病理科管理制度

病理科管理制度（共9篇）

篇1：病理科管理制度

一、病理科工作制度

1、病理科按《规范》配置科内职责人员，分为技术组、诊断组等。

2、病理科工作的目的是要确保病理诊断的准确性、完整性、及时性，必须按《规范》及质控要求进行工作，并有规范的登记及书面记录。

3、病理科工作责任非常重大，每位工作人员均应认真负责，严防差错。

4、建立各项规章制度，并认真执行。

5、病理报告时间，在一般情况下，活检小标本为4个工作日内，手术标本为6个工作日内，需重新取材、深切片或做特染、免疫组化、脱钙、固定或会诊等原因而延长报告时间的，电话或口头通知临床医师或病人(家属)。

6、取材结束后，标本一般保存3周时间，丢弃标本一律焚烧处理。

7、尸检按《尸体解剖规则》执行。

8、奖罚制度按医院规定执行。

9、每季度一次检查各室工作制度以改进、提高工作。

二、科室安全保卫制度

1、物品专人申领、专人保管，建立出入库领用制度。

2、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆化学试剂严禁在烤箱内加热操作。试剂应避光存放，避免阳光直晒。

3、实验室禁止吸烟，不存放与实验室无关的物品。

4、实验室必须安装通风排气设备，配备相应的灭火器材及安全员。

5、注意用电安全，对于时间长或性能差的电器应及时检修。

6、接收标本或应及时编号及保管，防止丢失、被盗。

7、妥善保管个人财务及科室公共财务，下班前应检查门窗是否关闭，发现可疑不轨人物应及时举报。

三、病理科仪器的使用和保养制度

1、leica———lb显微镜：一人一台专用，平时应加罩，放置于干燥少灰的房间，勿暴露在日光中;电光源显微镜使用前应先接通电源，打开电源开关，调整好眼距、光圈、滤光片后，放上组织片，调好亮度，移动推进器来观察整张组织片，观完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源(目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用擦镜纸由内向外擦拭;物镜应用擦镜纸擦拭);每次用完后须盖好，由专业维修人员每季维修保养一次。

2、leica———20xx切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油;每月请设备科维修人员来维修、保养一次。

3、leica300自动脱水机(全封闭式)：用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧，浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净;根据工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。

4、leica———2135切片机：切片前应调整好刀的.角度及切片的厚度，固定好

蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油;每月请设备科维修人员来维修、保养一次。

5、leica1900泠冻切片机(恒温冷藏式)：为保证压缩机正常工作，不经常开关，以24h恒温(零下15度———零下20度)为佳;夜间应设定自动除霜功能，并定期停机清洗，以保持冷冻切片机工作窗的清洁;每月请设备科维修人员来维修、保养一次。

6、leica————1160包埋机：预先设定好程序(开、关机时间及蜡虹、操作台的温度)，用前应检查蜡虹里的蜡是否完全融化及量是否足够，喷头是否通畅，用完后应检查蜡虹里的蜡是否足够下次用，如不足应及时补充，同时清扫操作台上多余的石蜡，保持机器的清洁，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。

7、病理计算机管理：平时应加盖防尘布，上班开机，按给定的路经进入病理资料管理系统，输入相应的资料和一些图像后保存，并备份一份，根据需要(是否要彩图)打印报告，每半年做一次明细，打印出来装订成册以备查，下班时关机;不准随意在电脑上使用光盘、软盘及打游戏，以防病毒入侵破坏整个系统，每季请信息科专业人员来维修、保养一次。

四、病理科的医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、胶鞋;

2、取材或制片结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒;

3、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌);

4、保持室内清洁卫生;每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒;在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告;

5、相关实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。

篇2：病理科管理制度

2、取材或制片结束后应准时洗手,毛巾专用,天天消毒;

3、各种器具应准时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理;

4、保持室内清洁卫生;天天对空气、各种物体表面及地面举行常规消毒;在举行特别传染病检验后,应立刻处理,防止蔓延,并视污染状况向上级报告;

篇3：病理科管理制度

1 一般资料

1.1 基本情况

2008年5月12日14时28分四川省汶川发生里氏8.0级特大地震,其破坏性为极其罕见的。绵阳市的下属各县(特别是北川县)因与汶川同处于龙门山地震断裂带而受到极大的破坏,特别是北川县城因山体滑坡,造成大部分县城被掩埋。绵阳市死亡2万余人,大量人员受伤。面对众多的伤员,绵阳市中心医院,作为重灾区中的三级甲等综合医院,承担了约16.9%(1426人/8400人)的灾区重伤员的治疗工作。

1.2 病理科人员结构

绵阳市中心医院病理科共有医师5名,技术员4名。

2 结果

2.1 疏散及处理

地震发生在下午2时28分,正是上班高峰期,当时病理科门诊有二十多病员及家属,科室立即启动紧急预案,马上组织病员及家属有序地转移到门诊部前方的广场,病理科9名工作人员也随后全部安全转移出门诊大楼,然后组织人员到达住院部病房,协助住院患者转移。

2.2 紧急救治处理

我院是绵阳地区最大的一所综合性医院。地震后10min,就有大量的伤员涌入我院门前广场。当天下午病理科的5位医师投入到救治伤病员的工作中,参与对伤员的清创缝合、固定骨折患者肢体、协助手术等。4位技术人员加入到搬运、安置、照顾伤员的工作中。全科人员都根据自身条件在院前急救中找到了合适的位置,积极救治伤员和参与相关救治工作。

2.3 支援外科

地震伤害主要是外伤,骨科、脑外科是重点科室。但骨科、脑外科的医师应付如此多的病员却是第一次,医师严重缺乏。病理科9名工作人员,除留下1位在科室留置守外,其余8名医师及技术员全部支援外科。参与管理病员、书写病历、协助手术、清创缝合、换药、处方等工作。2008年5月12日至2008年5月22日我科人员共参与处置患者100余人次。

2.4 转运伤员

由于余震未断,为了使地震患者得到及时救治,中央决定将部分患者转移到省外就医。病理科积极组织科室人员参加转运伤员的工作,转运伤员要求既迅速又安全,每一个伤员均要有一名医师点对点地运送。我科人员认真做好伤员资料的准备、查对,途中细心照顾伤员,保证运送过程患者生命体征正常,确保不发生意外。我科人员共参加转运伤员300余人次,未发生一次失误。

2.5 科室资料的整理

病理科保管着的近20年病理资料,石蜡块、病理切片;还有各种病理设备,地震中都有不同程度的损坏。特别是旧的病理切片,由于病理切片柜陈旧老化,受损更严重些。科室积极组织人员对散落的资料进行整理归档,仪器设备调试完好。

2.6 保持正常工作状态

地震后1周,病理科在保证支援外科的情况下,日常工作正常开展。地震后1个月时间,先后接收本院标本600余例和地震中受损无法正常开展工作的基层单位病理标本100余例,满足了临床工作的需要。

3 讨论

本次大地震达到里氏8.0级,烈度11度,远远超过震区建筑物的设计烈度8度,因此造成的损害也是前所未有的。绵阳市伤员达10余万,其中我院住院重伤员1426例,骨折872例,占61.2%(872/1426);软组织伤员213例,占14.9%(213/1426);脑外伤106例,占7.43%(106/1426)。本组分类与文献报道类似[1]。由此可见,地震中伤员主要是外伤,尤其是骨伤。病理科在急救活动中应主动配合外科医师工作,发挥医学专长,进行协作。

病理科在救治伤员过程中起到协助作用。科室人员合理调配,积极配合外科工作,适时支援外科。医师在早期急救中对简单的损伤进行适当的处理。在后期的工作中更多地发挥协助作用,配合外科医师做好病员的管理、病历的书写、伤口清创缝合、换药等。组织科室人员对本科设备、资料进行调试、整理,保证日常工作的正常开展。做到有急有缓,合理分配,统筹管理。

病理科经历汶川特大地震后对应对突发性灾害事件有如下经验:灾前要适时地制定突发性灾害事件应急预案;组织科室人员进行应对突发性灾害事件演习,使人人都知道灾害来临时应如何避险,如何参与灾害的救治;科室人员进行灾害事件救治培训,加强“三基”培训,力求达到每个人掌握灾害急救知识及操作;病理科内要成立应急指挥部,应对突发事件;病理资料柜应进行抗震设计,减少病理资料的损失;定期对病理科工作人员进行突发性灾害事件自救培训;加强协作,积极配合临床医师工作。

由于目前人们对灾害事件的认识不够,特别是灾难医学知识的普及培训不够[2],面对突如其来的巨大灾难,部分医务人员因专业不对口,人员显得束手无策,因此,应特别加强这方面的培训。特别是经历这次特大地震灾害后,人们对于处置突发性灾害事件的意识将大大提高。非灾区医院病理科应该以我科的经验为借鉴,及早制定突发灾害事件外置应急预案,加强防灾、抗灾培训,更好地适应突发灾害事件的发生。病理科在灾难发生后,合理分配科室人员,积极处置伤病员,提高了医院应对大规模灾害事件救治效率。

参考文献

[1]徐家相．地震灾害的紧急医疗救援[J]．中华急诊医学杂志，2005，7(14)：588．

篇4：走近医院病理科

外科陆辉主任说：“病理科是外科医生的坚强后盾，病理诊断作为疾病诊断的‘金标准’，对我们选择手术方式、判断疾病的愈后起着非常重要的作用。”肿瘤科殷咏梅主任说：“肿瘤病人的疾病分型和个性化治疗方案都有赖于病理科的报告。”

一张病理切片的诞生

病理科的医务人员每天都在无数次重复着同样的工作程序：为病理标本脱水、封蜡、快速冰冻、切片、染色、免疫组化、基因测序，每一道工序都有不同的规范和标准。

早上9点，病理科登记室就开始热闹起来，手术室、胃镜室及各个病区病人的标本纷至沓来。从登记开始，这些标本就有了属于自己的身份证号。一个标本可能会被制成几十张甚至几百张的载玻片。

1.取材取材台上，被手术切下来的组织标本装在福尔马林袋子里浸泡着，取材是病理诊断的第一步，如果做不好，后面的工作全部白搭。取材医生通常是一层一次性手套、一层乳胶手套、一件工作服、一层防护衣、两层口罩。干一天活下来，身上什么味道都有，不洗澡都不敢回家。

2.切片染色技术员宋国新正在聚精会神地将脏器标本切成“薄如蝉翼”的切片，然后进行染色。在不同染液的作用下，细胞结构清晰地显示出来。细胞核着蓝黑色，细胞浆着粉红色，软骨着蓝色等。

3.免疫组化染好色后的切片送到诊断室供医生镜下观察诊断。但有些特殊的切片，根据患者病情需要，还需经过免疫组化或更高一级的基因测序检测，帮助医生进一步了解病情和做出诊断。

4.基因测序近年来，基因测序已普遍应用于临床辅助诊断。例如，乳腺癌检测的最新指标HER-2、肺癌检测中的EGFR等。这些病理诊断中最前沿的技术可以为肿瘤患者提供更为准确的诊断，帮助患者和医生根据肿瘤的特性制订个性化治疗方案。

快速准确的术中诊断

病理诊断中，最富有挑战性和难度的就是“术中快速冰冻病理诊断”。即与外科医生配合，在手术中取出病人的疾病组织，在最短的时间内，做出明确诊断。跟在做快速病理诊断的医生身后，你会感觉他们走路不是走而是跑，奔跑于取材室、冰冻机旁和显微镜下。

从取材到出报告，全部时间也就半小时左右。手术台上的病人不能等，手术医生也不能等，要根据病理报告，以便决定是进一步手术还是保守手术甚至停止手术。人命关天。

术中组织标本快速切片和常规切片不一样。由于标本放在零下24度的快速冷冻机中，细胞往往会变形，需要反复切片，反复观察。例如一个高度怀疑甲状腺癌的病人，病理诊断结果不一样，手术方式就会完全不同，病人手术后的治疗和结果都会大不相同。对于医生和病人，此时最盼望听到病理医生说，你的病理诊断是良性的。

用显微镜看病的医生

病理科医生每人每周要看大约三四百张切片。发报告的时候普遍感觉“如履薄冰”，责任大、压力大。写报告的时候，逐字逐句推敲。遇到疑难杂症，都是给主任过目或者大家一起看片之后才会发报告。

被称为“活字典”的范钦和主任已经从事病理诊断34年了。有时候肿瘤细胞处于良恶性之间，报告非常难下。做诊断的时候要慎而又慎。他说，每次病理诊断就像一场考试，必须要考100分，差1分都是不及格。当最终读懂每张片子显示的各种细胞，判断出良性或恶性，为病人的疾病性质做出准确诊断的时候，那种成功的喜悦只有病理科医生才能品尝到。

（作者为江苏省人民医院宣传科干部）

篇5：病理科加班管理制度

1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。

2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员饮食来往的交通问题，保证其安全。

6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。

7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的安全。

篇6：病理科制度

一．病理科各岗位工作人员应恪尽职守，做好本职工作。

二．病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。

三．病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片，特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

四．妥善管理普通活体组织病理学检查的资料，术中快速活检病理学检查的资料及细胞病理学检查的资料，并严格执行各项资料的保存，查询，借用规定。

五．疑难病例严格执行三级会诊制度(既院内，院际，质控中心)。

六．病理科工作人员在进行工作流程时要做好自我防护，免受污染和伤害。

七．病理科工作人员每人使用的仪器，设备要负责保养，按使用规范操作，并定期保养，维护。

八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒试剂，药品。电器用品下班前要进行巡查，确保电源处于安全状态，做好防火，防爆等安全工作。

九．保持室内清洁，严格划分污染区和清洁区，对污染区要定期消杀。

病理会诊制度

病理学会诊是院际间的一种病理会诊形式，其目的是为了进一步确立诊断或解决疑难病例的确诊，使病员得以进行正确、及时的诊治。

一、病理学会诊的目的 1.因患者转院诊治需要，借用原有单位病理学资料于另一就诊单位病理医师进一步复阅确认诊断的正确性。

2.因疑难或罕见病例难以肯定诊断，主动请求其他医院有经验的病理学医师协助诊断。

3.因本单位技术条件有限，需外送其他就诊医院进行相关免疫化学、分子技术诊断等特殊技术检查的病例。

4.患者或家属方要求借用病理学资料请求上级医院或有经验的外院病理学医师会诊。

二、病理学会诊过程中应注意的事项

1.病理科应有专用的会诊登记本，详细登记会诊病人姓名、会诊片编号、原会诊单位意见及本科会诊结果等项目，以便查对。2.病理科应指定有经验的诊断医师进行会诊。3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

4.会诊医师的诊断意见与原诊断意见相似或无原则性差别时，在书写会诊意见时应注意用词，尽量保持与原诊断一致。如确需有所变动应向病人口头说明，以避免因文字书写的差异而导致病人或家属的误解。

5.若科室诊断意见与原单位诊断意见有原则性的分歧时，应尽可能与原诊断单位的病理科取得联系，加强沟通。

病理科实验室设备检测、维护制度

1.实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。

8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

病理科与临床沟通制度

为 了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思 考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：

一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：

（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；

（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；

（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；

（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；

（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；

（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；

（七）其他。

二、在该患者标本诊断需要：

（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；

（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；

（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；

（四）做特殊染色，需补交费；

（五）做免疫组化染色，需补交费；

（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；

（七）其他。

出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。

三、术中冷冻切片：

术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。

（一）适用范围

1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。

2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。

（二）慎用范围

1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

（三）不宜应用范围：

1、疑为恶性淋巴溜。

2、过小的标本（检材长径≤0.2cm）。

3、术前易于进行常规活检者。

4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。

（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。

（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。

（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。

四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。

病理科医疗废物管理制度

（一）分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内 2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。7.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

8.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

（二）医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别 放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

（三）医疗废物对外交接、登记制度

1.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

2.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理科消毒与核查制度

1.目的：

1.1确保病理工作的顺利完成；

1.2保护病理工作人员免受污染和伤害； 1.3防止环境污染。

2.范围：病理诊断部内部环境的控制和消毒。

3.职责：主班病理技术员负责对工作区的消毒和控制；病理质控组负责对消毒

情况的核查。

4.定义：

4.1污染区：包括标本取材室和TCT标本制片室等； 4.2相对清洁区：包括组织切片室、染色室等。4.3清洁区：包括病理诊断室等。5.流程说明： 5.1污染区：

5.1.1污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；封闭式高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。5.1.2工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。

5.1.3每 天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内消毒30-60分钟；取材器械如手术剪、取材刀、镊子等应用新洁尔灭消毒液浸泡过夜。新洁尔灭溶液 的配法为取5%的新洁尔灭液一份，加水1000份，混合即可。取材的工作台也应用紫外线灯消毒。同时在《消毒记录表》中记录。5.2相对清洁区和清洁区：应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。

5.3值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。

病理科安全防护制度

1、实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾 桶中。

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手。

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

篇7：病理科生物安全管理制度

(1)在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。

(2)一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话(如火警等)，同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。

(3)立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。

(4)做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。

2、紧急情况应急预案：意外刺伤、割伤和擦伤

1)工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。

2)立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗;如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。

3)科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。

4)将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。

3、打碎或溅出传染性物质

1)如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。

2)玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿;污染区域应用消毒液擦拭干净。

3)将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。

4)上述操作均应戴手套进行。

4、离心管碎裂

1)当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。

2)通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。

3)必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。

4)所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里(10%“84”消毒液)浸泡消毒或高压处理。

5)离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。

5、危险化学药品溢出

1)向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的`人员撤离现场。

2)照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。

3)如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。

4)避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。

5)将溢出物清理干净。

6、实验室火灾

1)实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员(值班时报告保卫科和总值班)。

2)如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火;如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组(护理部)进行疏散。

3)在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。

4)被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。

5)在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。

6)离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。

7、实验室断电

1)实验室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。

2)如发生瞬间断电，对实验室正常工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施;如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组(夜班通知总值班)。

篇8：品管圈在病理科质量管理中的应用

1 品管圈实施

1.1 成立品管圈：

病理科的品管圈通过自愿报名共有10位科室成员参加。投票产生圈长1名、副圈长1名，通过头脑风暴法确定了病理科的品管圈圈名为镜界圈，并制作了精美的圈徽，两个圈的形状代表显微镜的目镜，寓意诊断组；两个圈的颜色-红、蓝代表HE染色，象征技术组，二者相辅相成，紧密结合，共同努力；两片绿叶象征着生命力，代表无穷的希望，只要有希望，希望不灭，生活就会处处是春天。药剂科派1人为辅导员。

1.2 主题选定：

全体圈员通过头脑风暴法，提出需要改善的7个主题，圈员按照级政策、可行性、迫切性、圈能力四个项目进行打分，按照1～5分评分取平均值，最后选定得分最高的项目“提高常规病理切片的质量”为本期品管圈的活动主题。

主题评价表题目依次顺序为：(1)提高常规病理切片的质量：上级政策3.5分，可行性4.2分，迫切性4.0分，分圈能力4.0分，总分为15.分。(2)提升免疫组化的制片、诊断质量：上级政策3.5分，可行性3.分，迫切性3.5分，分圈能力3.0分，总分为13.8分。(3)缩短术中冰冻报告时间：上级政策3.2分，可行性3.2分，迫切性3.0分，分圈能力3.分，总分为12.4分。(4)细胞学中的阳性率的提高：上级政策3.8分，可行性3.5分，迫切性3.0分，分圈能力3.0分，总分为12.3分。(5)精简流程提高借换片患者及家属的满意度：上级政策2.5分，可行性3.0分，迫切性2.6分，分圈能力3.5分，总分为11.6分。(6)规范流程提高档案管理的工作效率：上级政策2.4分，可行性3.2分，迫切性2.0分，分圈能力4.0分，总分为11.6分。(7)降低病理科成本：上级政策3.5分，可行性3.2分，迫切性3.0分，分圈能力2.0分，总分为11.7分。

1.3 拟订活动计划表：

开展品管圈活动强度目的性、规划性，需要制定一个好的计划书，活动计划书必须贯穿活动的整个过程，并有效监督活动的进程，保证活动的顺利的开展。经过圈员的集体讨论，此次品管圈活动的时间为2013年4月至7月，为了使选定的主题能顺利的开展，对本次品管圈活动拟定一份活动计划，用甘特图列出各个步骤所需时间以及主要负责人，以便在今后的工作中可以按照计划的时间逐步实施。

1.4 现状把握：

现状把握最主要的目的是掌握事实，了解问题的现状，严重程度，为设定目标提供依据，主要使用手段为查检表。根据常规病理切片的操作制定了流程图，具体如下：接受标本，标本登记编号，标本固定，取材记录，脱水浸腊，包埋，切片，HE染色，显微镜下阅片，免疫组织化学染色，图文病理报告。

利用查检表对2013年4月1日至4月30日数据进行了一次统计，影响病理常规切片质量的原因平均为55件/天，主要项目有皱折、切片偏厚、染色不佳、刀痕、胶水外溢、钙化等。

1.5 目标设定：

主题选定和现状把握后，必须拟定改善的目标。目标值设定合理与否和后期改善项目的多少以及最终的效益有关。依照80/20原则，确定改善为82.62%（重点皱折占39.33%、切片偏厚占29.26%、染色不佳占14.03%），因为第1期活动圈能力设定为60%，通过计算，目标值=现况值-改善值，55-(55×82.62%×60%)=2件/天。

1.6 解析：

为了达到设定的目的，根据现况把握中找到的改善重点进行对应分析，展开解析。通过全体圈员对问题产生原因的分析，主要有以下内容：皱折、切片偏厚、染色不佳。其中产生皱折、切片偏厚的原因主要有室温过高、腊块过冰、脱水时间过长、刀片不及时更换、切片机老化。产生染色不佳的原因主要有室温过高、室温过低、脱水时间过长。

1.7 对策拟定：

针对以上原因，通过全体圈员的集体讨论，并对对策进行了现场评分，根据所得分数高低选出了需执行的对策：缩短无水乙醇的时间为2.5 h，每20 d更换试剂；及时更换刀片；购买新切片机台；购买放置腊块的合适冰盒。

1.8 对策实施：

对策拟定以后，需要对选定的对策进行实施。对实施过程中，负责人要担负起教导的责任，密切注意实施状况，收集相关的数据。如果发现效果并不理想，需及时与圈长及各位圈员讨论与沟通，必要时停止此对策，改用其他对策。(1)缩短无水乙醇浸泡的时间：无水乙醇浸泡太长导致脱水过度组织过硬，时间太短导致脱水不够难以控制，通过多次试验，从原来4 h改为2.5 h，按无水乙醇浓度比20 d更换试剂。(2)及时更换刀片：发现刀口钝或有刀痕马上更换。(3)购买新切片机：旧切片机磨损比较多，新购买新切片机1台。(4)购买放置腊块的合适冰盒：原来泡沫冰盒的表面不平整，腊块容易热，新冰盒比较平整不容易发热。

1.9 效果确认：

(1)有形成果：经过近3个月的对策实施后，影响常规病理切片原因件数从活动前的55件/天，下降到活动后23件/天，目标达标率106%，超额完成了任务。(2)无形成果：品管圈活动的价值更多在于其无形成果，本次所取得的无形成果，例如圈员的解决问题的能力从3.4提高到4.6，责任心从3.2提高到4.4，沟通协调能力从3.1提高到4.5，自信心从2.9提高到4.3，团队凝聚力从3.0提高到4.5，积极性从3.1提高到4.2，品管手法从2.4提高到4.3，和谐度从3.2提高到4.2，每一项均有很大的进步。

1.1 0 标准化：

通过全体圈员讨论通过，修订了病理科切片、出片的标准操作常规；制定了每月进行常规切片的质控检查操作常规。

2 结论

本次品管圈活动作为病理科第一期品管圈，在开始推行时就得到了上级领导的支持与关注，成为顺利开展的基石；其次，兄弟科室的帮助也非常重要，特别是药剂科的帮助；最后，圈员们积极主动地为品管圈活动献计献策，充分发挥了每一个圈员的主人翁作用，也是此次品管圈活动顺利完成的因素。总体来说，通过品管圈的活动提振了圈员的信心，增强了团队荣誉感，促进了圈员之间的合作与交流，不断提高病理科质量管理，更好为患者服务。

品管圈活动的开展对于医院能提高患者满意度，提升医疗质量、节约成本等；对于管理层使工作容易开展，减轻工作成本；对于个人可获得机会培训、进修，体现个人价值获得成就感，在医疗质量持续改进中有非常大的作用。

摘要：目的 通过在病理科开展品管圈活动,提高常规病理切片的质量,保障患者的安全。方法 利用品管圈的各种手法,进行原因分析,提高工作质量。结果 影响常规病理切片原因从活动前的55件/天,下降到活动后23件/天。结论 通过推行品管圈的活动,不断提高病理科的质量管理,更好为患者服务。

关键词：品管圈,病理科,质量管理,应用

参考文献

篇9：病理科管理制度

【摘要】目的：病理科医务人员每天接触不同的传染性标本，如：腹水、胸水、痰液、宫腔刮出物、手术切除物、胃镜、肠镜取出物…内含致病细菌、霉菌、病毒如：肺炎双球菌、结核杆菌、乙肝病毒…每天接触化学物质：甲醛、二甲苯、丙酮…对病理科医务人员的身心构成了极大的威胁、应引起高度重视，不断加强病理科医务人员的自我保护意识，建立健全各种机制，从而达到保护医务人员的目的。

【关键词】医务人员、威胁因素、自我保护、病理科

病理科医务人员每天接触不同的传染性标本，如：腹水、胸水、痰液每天接

触化学物质：甲醛、二甲苯、丙酮…对病理科医务人员的身心构成了极大的威胁、

应引起高度重视，病理科低年资的医师，由于工作经验不足，重视程度不够，易

导致职业危险。我们采取了以下方法加以避免。

一.病理科所收标本

1、标本用密封袋装好，袋上贴有标签，填写患者姓名、取材部位、送检医师、送检日期。袋内盛有10﹪中性福尔马林和活体组织。（肝、脾、胃、肺、肠…）

2、由患者体内抽出的胸水、腹水约200-500 ml，尽快送交病理科。在标本中加入40%的甲醛，加入量为送检胸水、腹水量的1/5。

3、痰液，清晨空腹时，肺内深咳出的第一口痰放入保存液Dellsen system内。

4、液基细胞学检测取材是：子宫颈外口上皮移行带刷取细胞放入保存液Dellsen system内。

二、取材：

1、进入取材室，打开室内高效通风设备，灯光照明。病理科医师穿上隔离衣、戴上口罩、戴上一次性医用橡胶手套，集中注意力，认真取材，预防割伤手。

2、取材后用流水冲洗干净，用具放入防锈戊二醛浸液盘中消毒。

3、取材所剩标本装回标本密封袋，放入储存柜妥善保存一月，尸体大标本保存数月。

4、取材医师脱去手套和隔离衣后立即洗手，洗手时间不得少于二分钟。洗手后用安立久消毒。

5、按照《医院空气净化管理规范》，加强环境的通风，按照要求进行空气消毒、紫线消毒。按照《医疗结构消毒技术规范》做好对污染的操作台面、地面等清洁与消毒。

6、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定，每月对标本进行处置。

7、病理科技术人员切片厚度一般是3-4um，石蜡和组织的碎末多，应该戴口罩，防止误吸入肺内。

三、脱水

1、取材后的组织块，放入全封闭自动脱水机内处理15小时，历经冰醋酸、福尔马林、 乙醇组成的固定液内固定、乙醇脱水、二甲苯透明、石蜡浸泡。

四、制片

1、病理科技术人员再经石蜡包埋、切片、HE染色、中性树胶封片，制片完成。

2、一次性切片刀片是：日本羽毛牌、德国莱卡牌，異常锋利，切片人员应细心操作， 防范被切片刀具割伤。割伤后的紧急处理：伤后要保持冷静，立即挤出受伤部位的血液，同时要流水冲洗伤口，然后用碘伏彻底消毒伤口……

3、取材室、标本放置室、全封闭自动脱水机里，含甲醛、二甲苯等化学物质，空气 质量不好，属污染区，有独立的房间，远离其他工作室。室内有高效通风设施，紫外线消毒设备……保护病理工作人员免受污染和伤害，有利于病理工作任务的完成。

五、常用药品

1、医用甲醛为无色有刺激性气味的液体，易溶解于水，长期接触，引起常见的病症为眼粘膜发炎、皮肤炎、鼻炎、支气管炎。可引起喉头水肿。4﹪甲醛溶液可使皮肤粗糙，有腐蚀作用。

2、冰醋酸是一种无色液体，有刺激性气味，慢性中毒常见为胃部发炎、牙齿损伤、面色苍白、气管刺激现象，身体消瘦、无力、贫血等。

3、丙酮是一种无色液体，有刺激性味道，毒性很小，如果长期吸入小量丙酮，可引起眼粘膜刺激现象，以及呼吸道刺激现象，又能引起头痛、头昏。

4、二甲苯是一种无色澄清液体，具有特殊的芳香。二甲苯经呼吸道进入人体，在人体内分布以脂肪组织和肾上腺中最多，后依次为骨髓、脑、血液、肾、肝。吸入高浓度的二甲苯，可使食欲丧失，恶性、呕吐、腹痛，有时可引起肝、肾可逆性损伤，长期接触可使神经系统功能紊乱。

5、甲醇、升汞、盐酸、硝酸……

六、苯被国际癌症研究中心确认为高度致癌物质。医疗机构应当重视和加强防护工作。病理科医务人员除了积极预防有毒有害物体侵袭外，还应加强锻炼身体，加强平衡膳食，适当补充铁、维生素B12、叶酸。补充蛋白质、维生素B族、维生素C、补充硒、钙等矿物元素。多吃水果蔬菜，适当限制脂肪的摄入。加强机体的解毒能力，提高机体对毒物的耐受和抵抗力。

参考文献