三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)（精选6篇）

篇1：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

卫生部《三级综合医院评审标准 》

目 录

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、积极探索科学规范的公立医院管理机制

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、临床医学教育

五、科研及其成果

第二章 改进医院服务管理

一、开展预约诊疗服务

二、优化门诊流程，落实便民措施

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

五、完善基本医疗保障服务管理

六、维护患者的合法权益

七、加强投诉管理

第三章 患者安全目标

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、主动报告医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

第四章 医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径管理与持续改进

五、单病种质量管理与持续改进

六、门诊管理与持续改进

七、急诊管理与持续改进

八、住院诊疗管理与持续改进

九、手术治疗管理与持续改进

十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

十一、重症医学管理与持续改进

十二、传染病管理与持续改进

十三、康复治疗管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验质量管理与持续改进

十六、病理质量管理与持续改进

十七、医学影像质量管理与持续改进

十八、输血质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊疗质量管理与持续改进

二十一、血液净化质量管理与持续改进

二十二、临床营养质量管理与持续改进

二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

二十四、放射治疗质量管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

二、护理人力资源管理

三、临床护理管理

四、护理质量与安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、应急管理

六、信息与图书管理

七、财务与价格管理

八、医德医风管理

九、后勤保障管理

十、医学装备管理

十一、院务公开管理

十二、社会评价

第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）

五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）

六、医院感染控制质量监测指标（试行）

三级医院分等标准

本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室

1.一级专业科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科

（1）内科 ：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。

（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。

（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）医技科室及其他业务科室

应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

（三）重点专科

1.全院应有2个以上重点专科。

2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；

（2）专业水平居国内先进行列；

（3）专业人才形成梯队；

（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

二、人员结构

医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：

1.医师与护士比为1∶2

2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。

3.临床营养师以上职称人员≥2人。

4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。

5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。

医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。

三、管理水平

三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。

2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。

3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、工作计划，并能组织实施。

4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。

5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。

6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。

四、技术水平

三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。

（一）临床科室

（二）医技科室

（三）重点专科

1.学科带头人在国内具有一定的知名度。

2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。

3.能开展实验室研究。

4.有部（委）、省级以上科研成果。

5.有国际间的学术交流。

6.每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实验。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、教学、科研

（一）教学

按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：

1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。

2.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。

3.教学经费使用合理。

4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要

（二）科研

1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。

2.在统计内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参加或国际学术交流≥1次；主持全国性学术讲座≥1次。

3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。

4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数≥30%。

六、医疗设备

1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.抢救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。

3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。

七、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。

1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。

3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中外文化情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.能应用电子计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊。

八、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2.手术前后诊断符合率≥90%

3.临床诊断符合率≥90%

4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95%

5.CT检查阳性率≥60%

（附有病例分析报告）

6.大型X光机检查阳性率≥50%

7.核磁共振检查阳性率≥70%

8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80）

9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内

10.细菌质控 参考

11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）

12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平

13.危重病人急诊抢救成功率≥80%

14.危重病人病房抢救成功率≥84%

15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%

16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水平

17.单病种病死率低于同级医院平均值

18.住院产妇死亡率≤0.02%

19.活产新生儿死亡率≤0.5%

20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平

21.麻醉死亡率≤0.02%

22.门诊处方合格率≥95%

23.门诊病历书写合格率≥90%

24.甲级病案率≥90%

（无丙级病案）

25.X光摄片甲片率≥40%

26.五处护理表格书写合格率≥95%

27.护理技术操作合格率≥98%

28.基础护理合格率≥90%

29.特级、一级护理合格率≥90%

30.常规器械消毒合格率100%

31.开展责任制护理≥20%

32.陪护率≤5%

33.治疗饮食就餐率100%

34.住院病人就餐率≥90%

35.院内感染率≤10%

36.无菌手术切口感染率≤0.5%

37.医疗事故发生次数0

38.医疗事故、严重差错定性处理正确100%

39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0

40.年意外事故发生次数0

（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）

41.病床使用率≥85%-≤93%

42.平均住院日≤20天

43.病床周转次数≥17次/年

44.副主任医师以上人员出普通门诊≥2次/周

45.完成指令生任务100%

（含抢救、援外、支边等）

46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周

48.医务人员三基考核合格率100%

49.急救物品完好率100%

50.一个一针一管执行率100%

初始1989《医院分级管理办法（试行草案）》

【分类号】 ４０７１０９８９０７ 【标题】 医院分级管理办法（试行草案）【时效性】 有效 【颁布单位】 卫生部 【颁布日期】 ８９１１２９ 【实施日期】 ８９１１２９ 【失效日期】

【内容分类】 编制与机构 【文号】

【名称】 医院分级管理办法（试行草案）【题注】

第一章 总 则

第一条 为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体 系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好 地为保障人民健康服务，特制定本办法。

第二条 建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。

第三条 医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。第二章 医院分级与分等

第四条 医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层 医院、卫生院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的 地区性医院。

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科 研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

第五条 各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三 等，三级医院增设特等，共三级十等。

第六条 在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完 善双向转诊制度和逐级技术指导关系。第三章 医院评审委员会

第七条 医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的 专业性组织。

第八条 医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地（市）级 评审委员会三级。

１．部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医 院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。２．省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。

３．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。第九条 评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉 公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。评审委员会下设办公室，负责日常工作。

第十条 各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守 国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。第四章 评审程序

第十一条 自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合 标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。第十二条 资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确 认参加评审的资格。

第十三条 考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评 审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据 评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医 院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和 情况。

第十四条 评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并 提出正式报告呈报同级卫生行政部门。

凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然 后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等 医院的评审。

第十五条 审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政 部门审定批准。各级医院的审批权如下： １．三级特等医院，由卫生部审批；

２．

二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批； ３．一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。第十六条 申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式 通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。第十七条 评审费。申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费标 准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。

第十八条 评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个 月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成 评审。

第五章 评审结果

第十九条 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证 机关按公布评审结果。

第二十条 实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根 据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近

一、两年内 可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各 省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。

第二十一条 各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提 出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医 院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至 停业。第六章 附 则

第二十二条 各省、自治区、直辖市卫生厅（局）可根据本办法制定实施细则。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性 标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。

第二十三条 中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评 审。

第二十四条 本办法的解释权在国家卫生部。

篇2：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.16.3.1

有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

【C】

1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。

【B】符合“C”，并

1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

【A】符合“B”，并

科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.16.3.2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 适当授权。

【C】

1.不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

【B】符合“C”，并

1.对授权工作实行动态管理。

2.有主管部门监督检查，评价培训效果。

【A】符合“B”，并

篇3：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

本次检查所依据的标准是《三级综合医院评审标准》,评价指标分为评审标准与要点和评价要素与方法两个部分。信息与图书部分的评审标准与要点强调,图书馆设置和藏书数量能满足临床科研教学需求,支持网上预约、催还、续借和馆际互借,能提供网络版医学文献数据库检索服务。在评价要素与方法中要求,达到“C”级的医院图书馆要满足:(1)有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度;(2)藏书数量符合要求,(包括电子图书)不低于3000册/百名卫技人员;(3)提供网络版医学文献数据库检索服务(中文、外文)。达到“B/A”级的医院图书馆,除要达到“C”级要求外,还应达到:(1)有网上图书预约、催还、续借和馆际互借,能体现持续改进,并有事例说明;(2)开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报导等信息服务工作。

结合中国图书馆学会医院图书馆专业委员会2008年度科学研究基金课题(YTWZZ08002)北京[2]、上海[3]、广州[4]三地医院图书馆调查数据,并参照《广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)》[5]《江苏省三级综合医院评审及基本现代化医院考评细则》[6]以及美国医院图书馆协会制定的《Standards for hospital libraries2007》[7],对《三级综合医院评审标准》中信息与图书管理部分与当前医院图书馆实际工作不相适应的部分做了探讨,为今后该标准的进一步完善提供参考。

1 图书馆建设方面

1.1 馆藏建设

《三级综合医院评审标准》中信息与图书管理部分要求医院图书馆藏书数量(包括电子图书)不低于3000册/百名卫技人员,但是对每年新购图书数量没有做具体要求,这样不利于医院新技术的开展和医务人员知识的更新。据新闻出版总署统计,我国2009年出版生物科学类图书1618种(初版1038种)、医药卫生类图书14584种(初版9507种)[8]。建议达到“C”级的医院图书馆每年新购中外文生物医学图书数量(含电子图书)不得低于100册/百名卫技人员。

1.2 馆舍面积和电子阅览室设置

医护人员每年要参加很多考试,还要撰写科研论文、准备教学课件等,仅仅依靠回家或者是在科室里面学习是不够的,有很多因素会分散其注意力。图书馆是一个学习场所,不仅要有充足的馆藏,还要为读者创造一个良好的学习环境。医院图书馆要设立在一个安静、方便读者光顾的的区域,建筑标准要符合图书馆建设要求,通风良好、光线充足。中国图书馆学会医院图书馆专业委员会2008年调查数据显示,北京、上海、广东三地二级以上医院图书馆之间馆舍面积差距明显,最大的为2500平方米,最小的只有10平方米(见表1)。其中北京地区47家三级医院图书馆平均为570平方米,不足100平方米的有4家[2]。建议达到“C”级的医院图书馆面积不低于50平方米/百张病床。

近年来各馆电子资源种类不断增加,有的图书馆建立了电子阅览室。北京地区79家二级以上医院图书馆有58家设立了电子阅览室,占总数的73%,其中三级医院有43家,占三级医院总数的97%[2];广东地区270家二级以上医院图书馆有193家设有电子阅览室,占总数的71%[4]。建议达到“C”级的医院图书馆设立电子阅览室,并在馆内提供充足的网络接口或者提供无线网络接入服务,方便读者利用馆藏电子资源。

1.3 工作人员结构和数量

由于近年来计算机和网络技术在图书馆中的应用,医院图书馆从业人员的结构也有了大幅度的提高,陆续有图书馆专业的本科生、研究生进入到该领域(见表2、表3),为医院图书馆的可持续发展注入了生机,使得各馆有条件开展一些诸如参考咨询、读者培训、定题检索、学科馆员等服务。但是各馆工作人员数量差距明显(见表4),北京地区三级综合医院图书馆的工作人员数量从2~19人不等,有些三级专科医院图书馆只有1名工作人员[2]。美国医院图书馆协会制定的《Standards for hospital libraries 2007》要求,每700名服务对象至少配置1名有资质的图书馆员。鉴于目前我国还未实现图书馆职业资格认证制度,医院图书馆专业人员比例比较低的实际情况,建议达到“C”级的医院图书馆每400名服务对象需要配备1名图书馆员,其中专业人员比例不得少于70%。

1.4 图书馆年度经费

经费是图书馆资源建设的保障,只有经费充足,图书馆才能按照医院各项工作的实际需求合理配置馆藏资源。从三地调查数据来看,地区之间和同一地区不同医院之间图书馆年度经费差距明显(见表5)。北京46家三级医院图书馆年度经费平均为52.75万元,其中23家三级综合医院图书馆平均为77万元[2];上海三级医院图书馆年度经费平均为41.15万元[9]。建议在《三级综合医院评审标准》中规定,三级综合医院图书馆年度经费不得少于60万元,没有参与资源共建共享的图书馆可适当增加经费。

2 服务方面

2.1 课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报导等信息服务工作

为了进一步加强对科技查新工作的管理,规范查新机构的行为,保证查新工作的质量,国家科技部、教育部和卫生部先后出台了管理办法,对查新机构的审批和资质认证都做了详细的规定。目前绝大多数医院图书馆并没有取得三部门科技查新的资格,部分医院图书馆取得了上一级查新机构的授权,开展查新工作,但查新报告需要经过上一级查新机构的审核,并加盖上一级查新机构的专用章。此外,一些图书馆收集与医学相关的新闻、会议信息、到馆新书、数据库使用等信息,开展信息的编译报导工作,但是对于信息的分析研究,特别是有价值的分析研究,目前大部分医院图书馆还不具备这样的实力。因此不建议将课题查新和信息分析研究列为医院图书馆的考核项目。

2.2 读者培训工作

目前医院图书馆的电子资源日趋丰富,为了帮助读者更好的利用这些资源,最大限度地开发这些资源的潜在效益,许多图书馆利用电子阅览室,定期开展读者培训,介绍数据库的检索技巧的讲座。还有的图书馆深入临床科室进行培训,取得了一定的经验,受到读者好评。建议将读者培训列为“B”级考核项目。

2.3 图书馆网站建设和虚拟参考咨询

近年来许多医院图书馆建立了自己的网站,利用网站将图书馆电子资源进行分类整理,将图书馆的规章制度、目录查询、远程预约、催还和续借服务、网站导航等服务通过网站发布出来,便于读者查找利用。同时还利用网络开展虚拟参考咨询服务,随时解决读者在利用各种资源时所遇到的问题。建议将这两项服务纳入“B”级考核项目。

2.4 数据库远程访问、全文传递服务和电子期刊导航

医院图书馆由于受到经费的限制,不可能购买很多的电子资源,即使和高校图书馆实现电子资源共建,由于学校和医院的工作重心不同,文献信息资源建设侧重点也不一样,难以满足医院的所有需求,特别是一些专科医院。因此利用NSTL、CALIS、BALIS等文献保障体系,开展全文传递服务显得尤为重要,既可以节约经费,同时也可提高图书馆文献保障能力。卫生行政主管部门应该大力提倡在本地区医院之间开展资源共建共享和全文传递,每年投入一定的经费作为支撑,也可以鼓励这些医院参加其他现有的文献传递系统。

目前一些医院图书馆相继开通了数据库的远程访问服务,通过VPN技术,帮助读者在院外利用本馆所购买的电子资源。此外,医院图书馆还应该建立电子期刊导航服务,方便读者查询本馆所购电子期刊。建议将此三项服务列入“A”级考核项目。

2.5 鼓励有条件的医院图书馆对患者、社区卫生服务机构的医务人员以及周边居民开放

医院图书馆是医学文献中心,应该利用自身优势,对来院就医的患者和周边有需求的百姓开放,一方面扩大医院的影响力,另一方面也可以普及防病治病的知识,提高广大人民群众的健康水平。同时还要对社区卫生服务机构的医务人员开放,弥补社区卫生机构医学文献信息资源的不足,提高社区医务人员的业务水平和服务能力,为医疗体制改革的顺利进行提供保障。建议将此项服务作为可选项目对医院进行考察。

医院评审不仅是卫生行政主管部门对医院进行监督管理的手段,还是医院可持续发展、不断改进服务水平、提高信誉的一种途径。对于医院评审标准的制定,一定要在现有条件的基础上,对目前存在的问题加以深入剖析,结合改革的方向和医疗行业的发展,制定出既符合目前行业的现状,又能够促进、规范和引导其发展的标准,使医院通过评审切实提升自己的能力,也使评审标准更具有生命力和带动力。将医院图书馆的管理纳入到医院评审工作中,对馆藏、馆舍、经费、人员、管理、服务等各方面做出明确规定,提升医院文献信息资源的保障力,缩小各医院图书馆之间的差距,带动医院核心竞争力的提升和品质内涵建设,使医院图书馆真正成为医院及社区卫生服务机构的文献信息服务中心和医学知识保障中心,使评审真正成为医院品质提升的方向标。

[收稿日期2011-05-13]

参考文献

[1]2010年度北京地区十八所三级甲等医院例行检查评审员培训在京举办[EB/OL].(2011-03-10)[2011-04-15].http://www.cha.org.cn/GD/GeneralDocument/GDContent.aspx?ContentId=2523&ChannelId=45.

[2]吴晓海.北京地区医院图书馆(室)发展现状调查[J].中国病案,2010(11):41-43.

[3]刘礼德.上海市医院图书馆调查与分析[J].图书馆,2011(1):72-73.

[4]陈励和.广东省医院图书馆情况调查及对策研究[J].图书馆论坛,2009(1):61-63.

[5]广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)[EB/OL].(2010-01-06)[2011-04-05].http://wenku.baidu.com/view/2ec2f4030740be1e650e9ac0.html.

[6]江苏省三级综合医院评审及基本现代化医院考评细则[EB/OL].(2006-07-27)[2011-04-15].http://www.docin.com/p-549192.html&pageType=.

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篇4：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

近日，国务院法制办公室公布《中华人民共和国食品安全法实施条例（修订草案送审稿）》，再次明确了保健食品的定义，规定保健食品不得与药品或者普通食品混放销售。

北京体检统计报告：超重肥胖成最大健康问题

日前，北京市体检中心发布《2015年度体检统计资料报告》。该报告对全市473.7万体检人次的数据进行采集、整合、筛查以及统计分析，体检结果显示，与往年不同，超重肥胖取代血脂异常成为北京民众的最大健康问题。

人社部：要从这些方面提高医务人员待遇

近日，人社部日前下发通知，要求加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，合理提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。通知指出，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。医疗卫生机构要合理确定编外人员工资待遇，逐步实现同岗同薪同待遇。

保监会一日连发五文补大病医保漏洞

日前，大病保险的快速发展难掩定位不清、统筹层级低、医疗管控力度小、保障政策不统一、经办险企能力不足五大症结。保监会日前一连下发五个文件，在投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出五个方面出细则来围堵漏洞。

上海纳入国家“长护险制度”试点城市

近日，国家卫计委和世界卫生组织开展一项合作调查显示，中国老年人的健康状况不容乐观，专家指出，上海纳入了国家长期护理保险制度试点城市，相关配套制度正在细化研究。

浙江：基层非基药比例率先提至50%

近日，浙江省卫计委发布《关于进一步巩固完善基本药物制度工作的通知》，指出按临床路径管理要求实施慢病管理和治疗的基层医疗卫生机构，可以从省基本医疗保险药品目录中选择使用除国家基本药物和省常用药品外的药品，由原不超过该基层医疗卫生机构药品采购总金额的30%提高至50%。

篇5：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

1.本文档为《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》中涉及“制度”、“机制”、“办法”、“规范”、“流程”、“计划”、“预案（方案）”等关键词的条目筛选，详细内容可按照本文档表明的章节数字参照《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》并予补充与完善。

2.黄色背景的数字为《山东大学第二医院制度汇编》电子版中相应参考章节的页数；红色背景表示该内容在《山东大学第二医院制度汇编》中没有或体现不明显。

第一章 坚持医院公益性

三、急诊绿色通道管理 6-16

七、投诉管理 172 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点）

【Ｃ】有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【Ａ】建立发言人制度。2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序

二、医疗质量管理与持续改进

4．2．1．2 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

八、急诊科管理与持续改进 6、96 4．8．1．4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

十八、医学影像管理与持续改进 二

十一、介入诊疗管理与持续改进 48 4．21．1．1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。

4．21．1．2有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。4．21．2．1 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。有相关人员培训计划、培训方案并考核。

4．21．3．1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。4．21．3．4 有消毒隔离制度。

4．21．4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。4．21．5．1有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。

4．21．6．1 有保证医疗服务质量与安全的相关制度。根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。

四、人力资源管理 417

篇6：三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分)(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。