浅析医疗纠纷及其举证责任

浅析医疗纠纷及其举证责任（精选6篇）

篇1：浅析医疗纠纷及其举证责任

浅析医疗纠纷及其举证责任

论文摘要

随着医疗事业的发展和人们维权意识与法律意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐年上升之势。近年来, 由于患者和医院之间的信任关系日趋紧张, 由医疗争议引发的暴力事件时有发生, 令人触目惊心。2002年4月1日起实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称〈规定〉）确立了医疗侵权纠纷中适用举证责任倒置规则，《规定》抓住了医疗诉讼的关键，既体现了法律的宗旨，又体现出法律严肃、公平、公正的震慑力量。这种举证责任规则从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上的不对等地位，部分免除了患者的举证责任，扩大了对患者的保护范围，加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。医疗行为本身就具有高度风险性和高度未知性，如果医疗机构为避免医疗纠纷，不敢大胆尝试新的医学领域和医疗方法，将会严重阻碍医学科学的发展．因此，本文从医疗纠纷的含义及特点着手，对举证责任及其法律特征、举证责任倒置及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨，并与国外医疗事故的举证责任相比较，正确认识医疗纠纷中的举证责任倒置问题，努力构建相互信任的医患关系，依法保护医患双方合法权益，维护社会安定秩序，促进医疗事业健康发展.关键词：医疗纠纷、举证责任、举证责任倒置

一、医疗纠纷概述

医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中有广义和狭义两种；狭义的医疗纠纷单指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的诊疗康复服务过程中，出现了不良后果，由此产生异议引发的争议。广义的医疗纠纷还包括医疗方与要求健康检查、免疫接种及其他特殊服务（如美容、接受绝育手术等）的就诊人之间因对医疗服务及其后果和原因产生分歧引起的纠纷。医疗纠份有其自身的特点:

1，医疗纠纷特指发生在医患双方间的纠纷。这里的“医方”主要指依法设立的各级、各类医疗机构及其工作人员。医疗机构的工作人员不仅指医护人员，还包括医疗机构中负责管理和后勤的工作人员。这里的“患方”不仅指患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者，还包括并未患病或受伤，只要求医疗机构提供健康检查、免疫接种及其他特殊服务（如美容、接受绝育手术等）的就诊人员，以及当上述就诊人员发生残疾或死亡时，与他们有抚养或赡养关系的利害关系人，如患者的配偶、子女或父母。

2，医疗纠纷的客体为生命权或健康权。在医疗纠纷中，医患双方的分歧总是围绕着在医疗活动中患者的人身健康是否受到医疗行为的损害，以及这种损害是否是合理、合法展开的。也就是说，医疗纠纷是围绕该医疗行为是否实施了错误的诊断、治疗和操作等医疗行为，并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。比如，医疗事故纠纷就是比较多发的一类医疗纠纷，而医疗欠费纠纷和患者的肖像权侵权纠纷就不是医疗纠纷，因为后两者不是人身损害纠纷，而是财产权和肖像权侵权纠纷。

3，引起医疗纠纷的是医疗机构及其工作人员的医疗行为。也就是说，引起纠纷的是各级、各类医疗机构提供的诊疗康复、预防保健及其他应就诊人的要求所采用的医学方法而实施的针对就诊人的人身健康的特殊服务行为，而不是其他行为。比如，利用医疗手段对患者实施的故意伤害行为引起的纠纷就不是医疗纠纷。4，医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识。以患者的人身为行为对象的医疗行为本身具有较强的专业技能要求，因而判断医疗行为是否造成人身损害更需要具有医学专业和相关专业知识背景的组织介入，比如由医学专家和法医学专家组成的医疗事故技术鉴定小组等。

5，医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果。虽然从事疾病诊疗活动的是医务人员，但其诊疗活动属于职务性活动，因此，由此产生的法律后果应由医疗机构来承担。

二、举证责任及其法律特征

举证责任又称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。在大陆法系中，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务，二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。

根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以理解为；举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括；当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。

举证责任的法律特征；

第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证明事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担。

第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中，只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；

第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。

换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为四个方面；第一，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人；第二，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色；第三，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑；第四，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任，也就是说，只有在待征事实真伪不明时才适用举证责任。

三、医疗纠纷中举证责任的适用

1，举证责任倒置；所谓举证责任倒置，就是按照举证责任分担的一般原则，将本属于原告方的举证责任转移给被告方来承担，当被告不能完成举证责任时，将承担败诉的法律后果。对于医疗纠纷案件，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定；“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，实行的是举证倒置原则，即先由患方就医疗行为、医疗损害承担举证责任，而后由医疗机构就其无过失和医疗行为与损害后果间无因果关系从而不构成医疗事故承担举证责任。据此，必须注意两点；（1）举证责任倒置仅适用于因医疗行为所引起的侵权诉讼，对于非医疗行为引起的侵权诉讼和因医患合同违约的诉讼适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则；（2）举证责任倒置仅适用于就医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错的范围内。对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。

2，医患双方的举证责任分配

2002年4月1日开始实施的最最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》确立了医疗侵权纠份中适用

举证责任倒置规则，对医患双方举证责任的分配做出了较为合理的规定，即由医疗机构负责就原告提出的由医疗机构承担医疗侵权责任的主张提供相反证据，否则将承担由于举证不能所带来的承担侵权责任的不利后果。这对医患双方均是有利的。在司法实践中，对于因医疗纠纷而引起的侵权诉讼所需要通过举证来说明的问题及举证责任的分配情况，主要有以下几项，列表示意如下；

争议问题 举证责任分配 适用原则

当事人身份 各自自行举证 谁主张，谁举证

存在医疗行为 患方（原告）谁主张，谁举证

不存在医疗行为 医方（被告）谁主张，谁举证

医疗行为与后果关系 医方（被告）举证责任倒置

损害结果存在 患方（原告）谁主张，谁举证

损害结果不存在 医方（被告）谁主张，谁举证

损害结果的程度 患方（原告）谁主张，谁举证

医疗行为无过错 医方（被告）举证责任倒置

患者存在过错 医方（被告）谁主张，谁举证

第三人过错 医方（被告）谁主张，谁举证

法定免责事由 医方（被告）谁主张，谁举证

从上表可以看出，实行举证责任倒置，实际上是证明责任分配原则的例外，是指在一定情形下，对特定的待定事实，不按民事证明责任中“谁主张，谁举证”的一般原则分配举证责任，将一般情况下由原告负担的证明责任予以免除，而将该待证事实的反面事实，由被告负证明责任。但其他的待证事实，仍需按“谁主张，谁举证”的规则进行举证。

四、中美医疗纠纷举证责任立法比较

（1）差异——责任负担的分配不同。在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定 》（以下简称《规定》）实施前，我国医疗侵权诉讼一直适用的是“谁主张，谁举证”的原则，《规定》实施以后，我国医疗事故诉讼的举证责任由医院承担，因此，在这类诉讼中，患者只须证明曾在医疗单位就医并存在损害结果，而医疗机构则应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一变化调整了以前诉讼程序中的不平等因素，更大限度地维护了“公平”原则，更好地体现了法律保护受害人的立法宗旨。美国法院在审理医疗诉讼案件时，作为原告的患者必须提交证明医师存在过失的初步证据，一般需要提供专家证言，尔后才能将案件提交陪审团进行审理。因此，在通常情况下，美国对于医疗行为引起的侵权诉讼仍是采用“谁主张，谁举证”原则。

（2）相同——立法目的与思想的一致；虽然从表面看来，中美两国对这类诉讼举证责任的法律规定是相反的，但从立法思想来看，都是为了同时保护医生和患者的利益，都是把患者和医生的关系看成服务和被服务的两个平等主体之间的法律关系，他们的合法权益同样受到法律保护。

在医疗行为引起的侵权诉讼中，在美国规定由诉讼提起方承担举证责任是与其公民知情权受保护的程度，法律意识及基本医疗知识的水平分不开的，在中国，由于对患者知情权保护不充分，加之患者法律意识较差，基本的医疗知识也有所欠缺，为了保证作为平等法律主体的医患双方的最大利益，必须由医疗机构承担举证责任，才符合法律所要求的公平原则。两个看来截然不同的规定，其实是建立在相同的立法思想基础上，其保护医患双方的共同利益的实质确是相同的，即；把医患双方看成是处于平等法律地位的两个主体，受到法律的同等保护，以最大限度地去实现公平。

五、正确认识医疗纠纷中的举证责任倒置

1，举证责任倒置在医疗纠纷中适用的合理性

在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双

方的信息不对称，导致患方举证困难。根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任的一般原则；即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍，为平衡当事人利益，更好地实现保护受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上的不对等地位，加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为；其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面。

第一、医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患者及其亲属不可能具备医疗方面的知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。

第二，诊疗护理虽都有病历记载，是认定医疗过失的重要依据。但这些病历记载都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取，难以在事故发生后立即保全证据，而医方却有充分时间补强证据，甚至可能将对其不利的证据予以毁灭。

第三，患者在死亡的情况下无法举证。即使没有死亡，处于昏迷、病情危重状态中的患者和在治疗过程中处于麻醉状态的患者也不可能举证，而患者家属不可能参与治疗的全过程，由他们举证也是不切实际的，这使得患方在医疗纠纷案件的审判中处于非常被动的地位，导致了患方往往在诉讼中败诉的结果。

综上所述，考虑到医疗纠纷中医患双方当事人接触并提供证据的难易程度，也考虑到双方当事人的举证能力，因此，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。

2，如何正确认识“举证责任倒置”。

（1）虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。

举证责任倒置原则对于缺乏医学专门知识和病历记录的患难者来说无疑是免去了寻找证据的痛苦经历，但并不是作为一方当事人的患者就要以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人仍要有强烈的证据意识和风险意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。具体来说，患者应该积极收集和保留就诊事实、损害后果以及损害程度方面的证据，如保留好有关挂号证、收据、主动从医疗机构复制记录了患者的症状、体征、病史、辅肋检查结果和医嘱等客观情况的资料，这些资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料等。

（2）医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可，其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体，有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的，在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系，但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。具体来说，作为医疗机构可从以下几个方面提供证据，完成举证：A、证明医疗行为的实施符合有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的操作规程的证据；B、患者事前明确作出自有承担某种损害后果且不违背法律和公共道德的意思表示，如患者在术前签署的手术同意书：C、紧急情况下，为使患者的生命健康免受更大损害而采取的非常规治疗手段的原因和事实，如对急救实施六小时内补记的病历、对患者实施多种药物治疗的医嘱单与配伍禁忌表等：D、患方对损害后果的发生或扩大具有过错，如患方拒绝或不予配合采取某种治疗措施时留下的记录：E、除医方和患方之外的第三方对患方损害的发生或扩大具有过错，如就诊时伤者的体征记录：F、损害后果是由于不能预见、不

能避免并不能克服的客观情况所造成的，如患者病程的自然转归病程记录：G、发生了不能预见而不能避免的情况，如患者的体质特殊等。总之，医疗机构要有效维护自己的合法权益，就要从医疗行为中注意以上资料的完善。

（3）有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，影响医务人员对医学新知探索的积极性。近两年出现了一些医生为避免医疗风险带来的医疗纠纷以及各种损失, 开始避免或拒绝提供部分高风险的医疗服务项目，越来越多的医务工作者也因害怕自身权益得不到保障而采取自卫性医疗行为，如让病人做许多原本没必要的收费昂贵的高科技的检查，增加了各种医疗会诊、转诊、化验检查程序，从而导致医疗费用的大幅度上涨，也给有限的医疗卫生资源造成了浪费。再有就是一些医生不愿做难度高风险大的手术, 变手术治疗为保守治疗，使医生对新的医疗技术不能勇于追求和探索，这也将影响医学科学的发展。同时也更加深了医患之间的矛盾。

医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益有着重大意义。因此，构建相互信任的、和谐的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解。与此同时，还要加快制度建设，用制度和法律来规范医患行为。必须加强医护人员技术和职业道德培训，培养其法制观念。充分尊重患者的知情权、履行治疗告知义务、提倡诚信服务、增加医患沟通，在医疗费用、医疗质量等环节规范操作。患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差，尊重事实和法律。在此基础上建立起和谐的医患关系，更好地化解医疗纠纷。

参考文献

「1」 2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。

「2」 2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》。

「3」 王喜军、杨秀朝：《医疗事故处理条例实例说》 湖南人民出版社2003版，「4」 金大鹏：《医患纠纷与医疗事故赔偿》 北京出版社2004版

「5」 史会明：《医疗事故索赔指南》 中国法制出版社2005版。

篇2：浅析医疗纠纷及其举证责任

中可能出现的潜在缺陷和弊端却为我们所忽视。本文在借鉴保险理论和对国内外有关医疗责任保险实践分析的基础上，总结了医疗责任保险存在的缺陷，并提出了相关的应对措施。

【关键词】医疗责任保险；损害赔偿；保险费

【

中图分类号】 f840．684； r0

5【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)04—0260—0

4the drawbacks and improvements of medical liability insurance．chen shao-hui． economy and ~ ement department，jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006

【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical profession．

its function and value have been recognized，but its drawback which may occur during operation has also been ignored．on the

basis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility in—

suranee，and suggested measures to cope these problems．

【keywords】medical liability insurance，compensation for damage，insurance premium

医疗行为的特殊性、疾病的复杂性和人类认识能

力的有限性以及医学技术的局限性，必然造成医疗职

业具有其他职业所没有的高风险性。过高的职业风险

会促使人们采取过度的预防措施。或者干脆放弃某种

危险活动—— 尽管这种活动对社会是有益的、必不可

少的。在实践中，医生为规避风险越发倾向于采取保守

治疗或预防性治疗措施，做各种昂贵、复杂，有时甚至

是不必要的检查，从而导致医疗资源的浪费，也阻碍医

疗技术的发展。因此，不管从医生的利益还是从公共利

益出发，建立医疗职业风险防范和化解机制具有紧迫

性和必然性，而医疗责任保险无疑是较好的制度选择

之一。

医疗责任保险具有分散责任的功效。即将集中于

一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿

社会化，以降低医院的赔偿压力。同时．责任保险以收

取廉价的保险费而不过分加重医生个人或医院财务负

[作者简介] 陈绍辉，助教，主要从事卫生法研究。曾在<中国卫生政策>、《中国卫生法制>、<江西中医学院学报>等杂志发表论文数篇。

te1：+86—791—7118861 e-ma11：1 aowe1 3375@s1 na．com．cn

[基金项目] 江西省高校人文社会科学研究“十五”规划课题(04fx13)。

法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)

担的形式，使得受害人获得补偿，将损失分散于社会，消化于无形，对双方当事人、对整个社会都是非常有利的【n。同时，我们也有必要认识到医疗责任保险在运行

过程还存在一些潜在的弊端，如果不采取相应的应对

措施，其必将影响医疗责任保险制度功能的发挥。本文

通过借鉴保险理论和国内外有关医疗责任保险的实践

分析，尝试对医疗责任保险制度的潜在缺陷进行分析，以引起理论和实务界对该问题的关注。

一、医疗责任保险可能会引起的道德风险及其弥补

医疗机构在诊疗过程中因其过错致患者人身损害的，应承担相应的法律责任，这种责任的性质属于侵权

责任。在医疗诉讼中适用侵权来解决责任的承担问题，首先在于该责任形式能够更好的弥补受害人的损失和

维护受害人的利益：同时侵权责任是以责令责任人支

付赔偿金的方式威慑行为人，使之采取更为谨慎的行

动，防止损害的发生，从而起到预防事故发生之作用。

具体到医疗实践中，医院

为避免承担损害赔偿责任必

然会采取诸~n／jtj强内部管理措施、提高医疗技术水平

等措施以减少和避免医疗事故的发生。在责任自负的情况下．侵权责任的这种威慑作用还是能得以发挥并

在一定程度上促使医院和医生恪尽职守、谨慎行为以

防止事故的发生。但是，医疗责任保险制度的存在却在某种程度上削弱了侵权

责任制度的这种预防作用。因

为，责任保险的实施，使加害人的赔偿责任转由保险公

司承担．行为结果对加害人而言．仅仅意味着增加一定的保险费支出：而且对被保险人而言这笔费用不论事

故发生与否都要支出，因而也不会把它看做责任压力。

侵害人对自己的侵权行为不直接承担后果，致使侵权

责任的道德评价和警示教育作用也就失去了依托。具

体而言，如果医院购买了责任保险，医生和医院因赔偿

压力的减轻，可能就不会去努力避免医疗事故的发生．

因为即使发生医疗损害事故，医院也并不直接承担赔

偿责任，而是由保险公司代为赔偿。这就使得医疗责任

保险制度在运行过程中可能面临着一定的道德风险。

对于医疗责任保险可能引发的道德风险并非杞人

忧天。我们不排除的某些人在缺乏外在压力和内在约

束的情况下，疏于其注意义务和勤勉忠诚义务。不去防

范和避免损害的发生。但我们也不应夸大这种负面作

用，对于医疗责任保险可能引发的道德风险我们应如

此认识和解决：

首先，侵权责任的预防作用也并不是我们想象中

那样大，尤为特殊的是医疗风险是客观存在的。即使医

生再为谨慎也不能完全避免某些不利后果的发生。更

何况医护人员在行为过程中难免会因为失误、疏忽、缺

· 261 ·

乏注意和不能预见等原因而出现错误，导致事故的发

生。损害赔偿责任存在并不会防止所有侵害行为发生，因而侵权责任的预防作用是有限的。而且过高的损害

赔偿会导致过度防范行为的出现，如医疗领域内出现的预防性医疗和保守治疗等，这从根本上并不利于保

护患者的利益

其次，事实和经验也表明侵权责任只是整个事故

预防体系中的一个因素。还有许多其他机制起着更为

重要的预防事故的功能，其中既包括道德规范、对个人的安全考虑和经济压力等非法律因素．也包括刑事制

裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我们不能忽视职

业道德在医疗事故预防中的作用。医生、律师、会计师

等专业领域的职业荣誉感和价值认同感远远高于其他

职业。对医生而言，他们最担心的就是其执业形象和名

誉被毁坏，而医疗事故的发生对一个医生的执业形象

和社会评价的影响将是致命的。因此，医生一般都会倍

加珍惜自身的职业荣誉和社会形象，而最基本就是要

尽可能地避免医疗事故的发生。可以说，加强医生的职

业道德建设是防止医生出现道德滑坡的根本手段。

最后，责任保险制度本身还能起到预防事故发生的作用，如保险公司可以将保险费与事故记录相联系．

依投保前的事故率来确定保险费率。即保险公司可以

依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以

促使被保险人提高注意义务减少事故的发生。

因此，只要建立相应的机制减少和遏制医疗责任

保险在运行过程中可能带来的弊端，该制度的优越性

还是能充分体现出来。

二、医疗损害赔偿与保险费的互动关系与恶性循环

医疗责任保险重要功能就是将医院的赔偿责任转

移给保险公司，由保险公司赔偿患者因医疗损害行为

所造成的损失。因此，医疗责任保险在很大程度上增强

了医院的损害赔偿能力。从而增加了患者获得高额赔

偿的可能性，其必然提升了患者胜诉和获得赔偿的预

期。从这个角度而言。医疗责任保险将推动侵权责任的赔偿范围和数额在医疗诉讼中的扩张和增长．促使医

疗侵权诉讼朝着更有利于受害人的方向发展。

从理论上说，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)的障碍。只要医院的医疗侵害行为构成医疗事故且符合保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付

损害赔偿金。尤其是随着责任保险的普遍化，在诉讼

中，法官也越来越积极的看待责任保险的作用，把它看

做是受害人获得赔偿的保障．从而在判决中做出更有

利于患者的判决；甚至将侵害人是否购买责任保险作

为确定损害赔偿金的因素之一。[21可见，责任保险的存

· 262 ·

在降低了患者获取赔偿的成本，也增强了其通过诉讼

解决争议的信心。

医疗责任保险的以上功能，将共同促使医疗诉讼的增长和医疗损害赔偿数额的增加。赔偿的增加当然

有利于保护受害人的利益，但其弊端也不容忽视。首

先，医疗损害赔偿的增加将直接导致保险费率的上升，并进一步影响整个医疗责任保险市场。医疗损害赔偿

金额的攀升，使得保险公司的赔付率和赔付金额直线

上升，保险公司为追求经济效益，在该险种面临亏损的情况下，要么退出市场，要么减少保险的覆盖范围和提

高保险费率。例如，20世纪70年代美国医疗事故诉讼

大量增加，保险公司大幅度提高保险费，使许多开业医

生无力投保，引发了“医疗事故危机”。在70年代之前，医疗损害赔偿的数额有限，保险公司没有机会获取制

作调整保险费所必需的可靠统计数据．从而导致保险

公司在后来面临巨额赔付时十分被动。在这种情况下，到1972年底，保险公司每收取100美元保险费，就需

赔付超过150美元赔偿金，整个责任保险市场处于巨

额亏损状态，这就动摇了整个医疗责任保险市场。以当

时美国加利福尼亚州的情况为例，在巨额赔付的压力

下，1975年1月，两家主要保险公司宣布放弃南部加

州的医疗保险市场．另外一家保险公司将加州北部医

疗责任保险费提高了380％。由于保险费用的增加，数

千名医生宣布停止执业，医疗责任保险市场也遇到了

寒冷的冬天。f3】尤其是对于产科和神经外科等职业风险

十分大的医生，保险公司为了规避风险都不愿承保。其

直接导致这些医生由于无力承担保险费或找不到保险

公司，而不得不放弃执业。其次，致使医疗成本和医疗

费用的增加。损害赔偿和保险费用的无疑是医疗成本的组成部分，而这些成本最终都要以医疗费用的方式

转嫁到患者头上。医院作为理性人，为减少医疗成本实

现利益的最大化，提高医疗费用是必然的选择。如果医

院或医生不能够通过提高医疗费来转移高额费用，那

么医生会选择放弃某些类别的医疗服务。例如，在以

前，美国大部分家庭医生把产科作为他们服务的一部

分，但由于产科医疗诉讼的泛滥，很多家庭医生放弃了

这一部分服务。到1985年底，有10％的产科医生放弃

了这一职业，导致农村地区缺乏助产医疗。f2】不管是医

疗费用的增加，还是医疗服务的放弃．最终受害的还是

公众。

可见，医疗损害赔偿和保险费的关系，如果处理不

当，很有可能形成一种恶性循环。一方面，医疗责任保

险的存在会或直接或间接的推动医疗损害赔偿范围和

数额的增加；另一方面，医疗损害赔偿数额的增加也将

法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

直接导致保险费用的提高，而这进一步导致医疗成本

和医疗费用的高涨或出现医生无力投保的局面，并间

接推动患者索赔金额的提高。因此，我们要慎重处理好

损害赔偿与保险费之间的关系，尤其是要防止两者之

间形成恶性循环，而美国医疗损害赔偿和医疗责任保

险的困境则是我们的前车之鉴。

从我国的情况看，医疗责任保险刚刚处于起步阶

段。200o年1月，中国人民保险公司在全国范围内推

出医疗责任保险，之后平安、太平洋、天安等保险公司

也相继开办了此项保险。尽管该险种推出近四年，从其

实际运营情况看，效果并不十分明显，医院投保的积极

性不是很高。其存在的突出问题是保费偏高，影响了医

院投保的积极性。值得注意的是，在中国导致保费偏高的原因不是由于医疗损害赔偿金和赔付率过高所导致的，相反是由于保险公司收费标准过高所致导致医疗

保险保费过高的原因主要是：第一，我国医疗保险市场

缺乏竞争，保险公司在很多地区仍处于垄断地位，垄断

性的经营导致保险公司有能力单方面的决定和维持较

高的费率水平：第二，医院对医疗责任保险的冷淡反应

和投保的不积极导致医院没有兴趣和能力与保险公司

谈判，从而出现由保险公司单方面厘定保险费率，而不

是由市场决定费率的现象。现在，许多医院对自己的医

疗水平比较自信，认为不太可能发生医疗事故，即使发

生纠纷被判定为医疗事故的概率十分小，而且对于数

额不是十分巨大的赔偿，医院还是有能力承担．因而没

有必要白白花这么一笔冤枉钱。当医疗责任保险还没

有成为医院或医生的普遍需求时．作为该保险产品的需求方也就难以形成市场抗衡力量与供给方共同决定

该产品的价格及相关因素；最后，作为一种新的保险产

品，由于缺乏确定保险费率及其标准的有关实证资料

和统计数据，保险公司从经营的安全性、稳健性角度出

发，厘定偏高保险费率也是可以理解的。当前，保险费

率和赔付率的严重失衡，赔付率基本上不超过20％(在美国，保险公司的赔付率达80％)，保险公司的利润空

间十分巨大。以中国人民保险公司某分公司的统计为

例，2000年医疗责任保险保费收入l1 1．34万元，赔款

支出0．22万元，赔付率0．20％ ；2001年医疗责任保险

保费收入107万元，赔款支出19万元，赔付率17．7％。

可见，保险公司的这项业务收入和支出严重失衡。过

高保险费率抑制了医院投保的积极性，从培育市场出

发，保险公司适当降低保险费率也是符合其长期利益的。

从我国目前的经济发展水平和医疗诉讼实践．尤

其是医疗责任保险发展的实际出发，短期内．我国医疗

法律与医学杂志2004年第l1卷(第4期)

领域内还不会出现类似美国等西方国家所面临的困

境。但是，随着侵权责任在医疗诉讼领域的扩张以及法

律和司法越发倾向于对受害人的保护，医疗损害赔偿的范围和数额必将大为扩张，而损害赔偿的增加必然

引起一系列的连锁反应．如医院负担的增加、保险费率的提高等。如果处理不当，我们也会陷入医疗损害赔偿

与保险费之间的恶性循环。因此，我们必须未雨绸缪，事先采取有效措施防止该问题的出现。

为了防止保险费用过快的增长，我们应在源头上

限制医疗损害赔偿金额的过度增长，尤其是要防止层

出不穷的巨额赔偿。鉴于医疗的公益性、医疗侵权行为的特殊性和损害赔偿费用的转嫁性，应对医疗损害赔

偿实行限额赔偿．尤其是对于精神损害赔偿的数额应

有一个明确的上限。从实践来看，限额赔偿是遏止保险

费用过快增长的有效措施。因此，这项措施也为美国等

西方国家改革医疗损害赔偿制度所采纳并将之作为改

革的方向．即通过对非财产损害赔偿金额的限制来防

止医疗损害赔偿和保险费无限制的上升以及两者的恶

性循环。[

31三、医疗责任保险作用的有限性

医疗责任保险作为一种保险产品．保险公司必须

事先确定该险种的承保对象、保险范围、赔偿限额、除

外责任等，保险范围决定了医院投保范围和发生损害

时请求赔偿范围，赔偿限额决定了保险事故的最高理

赔金额，而除外责任规定了不赔事项。这些要素都是保

险公司在险种设计中根据特定保险的性质、风险系数、损失额度、赢利水平等因素予以确定，因而具有一定的科学性和合理性。但正是这些要素决定了医疗责任保

险的保险范围和赔偿数额不可能囊括医疗机构在提供

医疗服务过程中发生的一切的损害赔偿．从而导致医

疗责任保险在责任分担方面效果的有限性。

从现有情况看，医疗责任保险的范围一般仅限于

医疗事故和医疗差错，对于医疗意外所造成的损失，如

被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其他

设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之

意外事故所造成的损失，一般都不在承保范围内，对于

这些损失医院仍然要单独承担责任。同时，责任限额的存在也使医疗责任保险在抵御风险方面的作用大为降

低，对于责任限额之外的赔偿和费用，尤其是动辄几十

· 263 ·

万甚至上百万的赔偿，保险公司的理赔并不能从根本

上缓解医疗机构的赔偿压力。

为提高医疗责任保险的运行效果，保险公司当然

可以扩大医疗责任保险的范围和提高责任限额，但这

也只是在相对程度上缓解矛盾而不可能从根本上解决

问题。可以说，这种矛盾的出现是由保险这种制度的内

在性质所决定的。作为一种保险产品其承保对象和承

保范围是特定的，而不可能无限制的扩张；同时，保险

公司为实现其赢利也必然对其保险产品的承保范围和

赔偿金额进行限制。

因此．医疗责任保险内在局限性决定了其功能和

作用是相对有限的．尤其是在化解决医疗职业风险方

面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一

个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于

其他配套制度的建立。如医院与医院之间可以建立医

疗赔偿基金或开展互助保险以弥补医疗责任保险在损

害赔偿方面的不足，以进一步建立健全医疗责任的分

散机制：完善医疗责任的分担机制，包括建立医疗赔偿

限额制度、举证责任的合理分配以及责任豁免制度的完善等，以减轻医院的赔偿压力。总之，应建立一整套的医疗职业风险的防范和化解机制．从而在制度层面

上防范和降低医疗职业风险．从而为医疗活动和医学

创新创造良好的制度环境。

任何一项制度都不可能完美无缺，医疗责任保险

也不例外。揭示和分析医疗责任保险制度缺陷的目的．

并不在于否认该项制度的价值．而恰恰是为了更好的在实践中通过对该项制度缺陷的弥补来实现其价值的最大化。国内外的实践已经证明医疗责任保险是防范

和化解医疗职业风险、减轻医院赔偿压力的有效制度．

但其存在的弊端也不容忽视．我们有必要采取有效措

施防范促使该项制度在运行过程中发挥最大效用．这

就是我们研究该问题的出发点。

参考文献

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[2】薛虹．演变中的侵权责任和人身伤亡事故问题的解决[a】．见：梁慧星．

民商法论(第5卷)[m】．北京：法律出版社．1996． 718

[3】杨立新，袁雪石．论美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义[a】．见：

侵权行为法评论(第2辑)[m】．北京：人民法院出版社，2003．154

[4】胡海滨．对医疗责任保险的分析与建议[j】．保险研究，2002，(8)：53

篇3：浅析医疗损害责任

一、医疗损害责任的类型

医疗损害责任可以分为三种类型:医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。

第一, 医疗技术损害责任。指医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中, 没有尽到或没有最大程度地尽到医疗技术上高度注意的义务, 具有违背当时医疗水平的技术过失和造成患者人身损害的医疗损害责任。《侵权责任法》第54条规定:“患者在诊疗活动中受到损害, 医疗机构及其医务人员有过错的, 由医疗机构承担赔偿责任。”第57条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。”《侵权责任法》第58条规定:“患者有损害, 因下列情形之一的, 推定医疗机构有过错:一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;三是伪造、篡改或者销毁病历资料。”以上三条是侵权责任法对医疗技术损害责任的规定。

第二, 医疗伦理损害责任。它主要是由医疗机构及其医务人员违反医疗良知和伦理义务上造成患者的权益损害所引发的。而医疗伦理过失是指医疗机构及其医务人员从事医疗行为过程中, 有违反医疗职业良知或医疗伦理应遵守的告知、保密等法定义务上的疏忽和懈怠。《侵权责任法》第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意;不易向患者说明的, 应当向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。”《侵权责任法》第62条规定:“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料, 造成患者损害的, 应当承担侵权责任。”

第三, 医疗产品损害责任。是指医疗机构在医疗过程中由于使用了有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液及其制品等医疗产品, 而造成了患者人身损害, 医疗机构或者医疗产品生产者、销售者因此应该承担的医疗损害赔偿责任。《侵权责任法》第59条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格的血液造成患者损害的, 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的, 医疗机构赔偿后, 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

二、医疗损害责任的归责原则

第一, 医疗技术损害责任适用于过错责任原则。此原则是指以医疗机构及其医务人员的过失过错为承担医疗技术损害责任的依据办法。《侵权责任法》明确规定了医疗技术损害责任适用过错责任原则以确定侵权责任。在确定证明责任上, 采取一般举证责任规则, 即为“谁主张, 谁举证”。所以, 受害患者必须对医务人员的违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失等方面承担相应的举证责任。医疗技术损害责任的分担形式为替代责任, 即为医疗机构对医务人员的损害承担相应责任, 受害患者一方应该直接向医疗机构提出请求赔偿。医疗机构承担了侵权责任之后可以向有医疗过错的医务人员追偿, 要求他们赔偿自己因承担相应赔偿责任而造成的相对损失。

第二, 医疗伦理损害责任适用于过错推定责任原则。过错推定责任原则即只要患者证明自己的损失和医疗行为的违法性以及违法行为与损害结果之间的因果关系, 就推定医疗机构及其医务人员具有过错, 除非医疗机构及医务人员能举出相反的证据证明自己不存在医疗过错。在医疗过程中, 医疗机构及其医务人员需要遵循一定程度上的医疗伦理道德, 如果违反了该伦理致使患者遭受损害, 医疗机构及其医务人员同样需要承担损害赔偿责任。对此, 杨立新教授认为, “应当借鉴法国医疗伦理过错的概念, 确定医疗伦理损害责任实行过错推定原则, 直接推定医疗机构的过失, 除非医疗机构能够证明自己的医疗行为没有过失, 否则应当就其医疗伦理过错造成的损害 (包括人身损害和精神损害) 承担赔偿责任。”

第三, 医疗产品损害责任主要适用无过失责任原则。无过错责任适用于损害后果的发生为不可归责于双方当事人所导致的场合。适用无过错责任原则的前提是任何一方当事人在主观上并不存在故意或过失。《侵权责任法》第59条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格的血液造成患者损害的, 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的, 医疗机构赔偿后, 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”因此, 损害赔偿责任的构成要件不要求有过失, 只需具备违法行为、人身损害事实和行为与损害之间有因果关系这三个要件, 即构成侵权责任。

三、医疗损害责任的构成要件

(一) 医疗损害责任的主体

就一般情况而言, 侵权行为主体和侵权责任主体往往是一致的, 但在特殊情况下, 侵权行为主体与侵权责任主体也会两相分离。医疗损害责任的主体也可以划分为行为主体和责任主体。

1.医疗损害责任的行为主体。医疗损害责任的行为主体是在医疗活动中, 直接实施医疗行为的行为人, 即医疗机构的医护人员, 具体包括医师和其他医务人员。依照《执业医师法》第二条的规定, 医师包括执业医师和执业助理医师, 是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格, 经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。尚未取得执业医师或者执业助理医师资格, 经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生, 也视为医务人员。依照《执业医师法》第三十条的规定, 执业助理医师应当在执业医师的指导下, 在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。执业助理医师独立从事临床活动, 也属于医务人员, 发生医疗中的人身损害事故, 构成医疗损害责任。对于不具有医务人员资格却实施医疗行为的人员而言, 由于其主体不适合, 因此不能将其作为医疗损害责任的行为主体, 若在非法行医的过程中发生了损害, 该行为人除了需要承担行政责任和刑事责任之外, 还应当承担一般性的侵权责任。另外, 对于取得医师资格但未经执业注册的人员私自开设家庭接生造成孕妇及新生儿死亡的有关人员, 尽管其具有医师资格, 但由于其未经执业注册, 仍应视为非法行医, 造成医疗损害的, 也应当按照一般侵权行为处理。对于未取得医师资格的医学专业毕业生 (包括本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生) , 应当区分情况, 违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的, 不属于非法行医, 可以构成医务人员, 成为医疗损害责任的行为主体。

2.医疗损害责任的责任主体。医疗损害责任的责任主体必须为合法的医疗机构, 其他主体不构成医疗侵权责任。依照1994年2月26日国务院《医疗机构管理条例》第2条规定:医疗机构应当是从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所 (室) 以及急救站等机构。除此之外, 不属于医疗机构。

(二) 医疗损害责任的损害事实

侵权法体系中的损害事实, 又称损害后果, 是指由于侵权行为而导致的一种不利、负面的结果或者状态。“医疗事故的损害后果是指医疗机构违反义务的行为给病人造成的不利后果。违法的医疗行为造成的损害后果从内容上可分为财产上的损害后果与非财产上的损害后果。在医疗事故民事责任中, 财产上的损害后果主要是指因医疗过失造成医疗事故而使病人医疗费用的增加, 或导致其他可以用金钱进行计算的损失;非财产上的损害后果, 则通常不伴有财产上的确定损失, 它既包括对他人身体健康所致的非财产上的损害, 如使他人致残, 也包括侵犯他人权利而造成他人精神上的痛苦。”人身损害和精神损害等非财产性损害是表征, 而财产损害是结果, 即因为患者受到人身损害和精神损害之后, 还需要花费一定的金钱进一步诊疗, 所以人身损害和精神损害的结果往往表现为财产上的损失。不过, 患者遭遇的人身损害和精神损害的某些方面, 是金钱赔偿所无法弥补的。

(三) 医疗损害责任中的主观上的过错

法学理论上, 过错可被划分为故意和过失。医疗损害责任的主观上的过错表现为行为人在诊疗护理等医疗行为中的过失。医疗过失的判断标准是医务人员是否尽到了法定的“注意义务”。医务人员的法定注意义务指在诊疗过程中应该尽到合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的所具备的医疗技能, 履行相同的照护义务, 否则, 医疗行为就具有可责难性, 被视为 (推定) 有过失。《侵权责任法》第58条规定:“患者有损害, 因下列情形之一的, 推定医疗机构有过错:一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;三是伪造、篡改或者销毁病历资料。”

(四) 过失行为与损害事实之间的因果关系

医疗损害赔偿责任中的因果关系指的是存在于医疗违法行为与医疗损害后果之间的引起与被引起的关系。因果关系不仅是承担责任的前提, 还是确定承担责任比例和赔偿数额的重要因素。我国理论界存在着必然因果关系说、相当因果关系说、一元论和二元论。必然因果关系说认为, 只有当医务人员非法的医疗行为与患者的损害之间具有必然的关联性时, 才认为医疗行为与患者的损害结果具有法律上的因果关系。相当因果关系说认为, 如果医务人员的非法医疗行为增加了患者损害结果产生的可能性, 即认为两者之间有因果关系。一元论主张, 医疗侵权行为与患者的损害后果之间具有必然性。二元论主张, 在认定某项加害行为与损害后果之间是否存在因果关系时, 应首先认定二者在事实上是否存在因果关系, 如果确实在事实上具有因果关系, 再认定法律上是否存在因果关系。

笔者认为相当因果关系说较为合理。由于医疗行业具有高技术、高风险的特点, 医疗损害赔偿纠纷中的因果关系也有其特殊性。医疗过程中, 医生的医疗行为、医疗器械和药品、患者的病情、第三者的行为等都可能成为导致损害后果发生的原因, 因而直接将责任归咎于医护人员身上是不公平的。而相当因果关系说认为, 如果某项事件与损害之间具有相当因果关系, 则必须具备以下两个条件:一是该事件是损害发生所必不可少的条件, 即条件关系;二是该事件实质上增加了损害发生的客观可能性, 即相当性原则。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平, 去追求所谓客观、本质的必然联系, 只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性。在医疗损害赔偿案件中, 采用相当因果关系说比较合理, 这也是由医疗行为的特殊性所决定的。

参考文献

[1].杨立新.中华人民共和国侵权责任法精解[M].知识产权出版社, 2010.

[2].周立胜, 朱玉明.论我国医疗损害民事责任的归责原则[J].河北法学, 2000 (1) .

[3].张雪, 王萍.医疗事故民事责任的性质、构成要件和损害赔偿分析[J].中国卫生经济, 2008 (7) .

篇4：浅析医疗纠纷及其举证责任

关键词：民间借贷；举证责任分配

民间借贷，又叫做“个人信用”或“民间信用”，一般是指非金融机构的自然人之间、自然人与法人或其他组织之间的借贷。目前我国在立法上还没有这方面完善的规制体系，因而各地也是根据本地区的实际情况出台相应的法律法规。笔者认为，在民间借贷的纠纷案件中，最困扰法院的往往就是对于案件事实的认定问题，因为民间借贷的自由度高，又缺乏法律法规规定的形式程序，加上我国传统的借贷文化和熟人社会的观念影响，民间借贷各方所能举出的证据往往都带有一定瑕疵，难以直接据以认定案件事实，导致法官时常不得不运用自由裁量权来衡平当事人间的举证责任分配问题。因而为了解决这一问题我们要从立法的角度来考察如何确定民间借贷纠纷中举证责任的分配。

一、对于借贷关系成立与否的举证责任分配

根据我国的法律和司法解释规定，对于民间借贷纠纷，实践中都是以合同纠纷的方式来处理的，根据笔者的阅读总结，常见的问题有如下几种。

（一）借条的真伪

根据民诉法的规定，对于借条的真实性存有疑问的，当事人可以通过申请鉴定等方式来确定，但是这里存在的第一个盲区就是部分虚构的问题，例如出借人以借据主张债权，借款人却抗辩称借据载明的数额包含利息或仅为利息，或者是借据中的关键内容如日期不合常理等。在这些问题中，司法实践倾向于由债务人做出初步举证后确实能够使法官对于借据的真实性产生怀疑的，再由被债权人补充举证，由法官综合考量当事人的交易习惯、亲疏关系、法庭上的言辞辩论等情形来确定。

（二）合同中约定的债权债务人不明

这也是实践中比较常见的一个问题，借据等债权凭证并未写明出借人，这时如果被告辩称持有债权凭证的人不是出借人，因而不具有诉讼资格。相对应的，在借据等债权凭证上签名的借款人辩称自己并非债务人。对此，实践中目前有两种主流的做法，第一是借款人与实际收款人不一致的，借款凭证上记载的人推定为借款人，若在审理中查明被告人确实是被冒名的，则免其责任，通知原告变更被告。第二种是持有债权凭证的人也推定为出借人，具有原告主体资格。①但是，这里的推定资格我认为并不符合我国《民事诉讼法》以事实为依据、以法律为准绳的原则，或许此处根据由双方当事人各自举证，由法官根据双方的交易习惯、财务收支等情况进行高度盖然性的证明更为合适。

（三）借款合同为合法形式掩盖非法目的

我国《合同法》第52条明确规定以合法形式掩盖非法目的的合同无效，按照法律规定，这由被告举证本无疑问，但是实践中的问题在于债务人在借款时通常是承认高利贷等行为的，而为了掩盖这种非行为，出借人通常也是将利息计入借款数额的，对于这一情形，我们说被告人往往无证可举。更有甚者，如若触及到非法集资等刑事责任，被告人通常作为涉案人员自身也不敢举证。②目前我国的实践偏向于由原告举证出借款项的具体细节来认定事实，但是我认为这里应当要重视法院调查权的介入，或者法院认为有可能涉及刑事犯罪时，可以通知检察院或者公安机关介入。

（四）其他问题

例如借款来源不明是否能作为被告方否认出借人具有出借能力的理由、并未约定履行期限时诉讼时效的计算等等，目前我国法律都没有明确规定，学说和判例也只能是在面对实际情况时进行探讨与衡平，这些都需要我们在立法上进行规定和指导。

二、对于借贷关系生效与否的举证责任分配

履行合同权利义务关系的前提是合同的生效，民间借贷合同的生效要件便是给付事实的认定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第5条规定，这里的举证责任应当属于原告方。这里涉及的问题是证明的程度问题，也就是原告方是否需要完全正确无误的证明出交付款项的举证后才算举证完毕，显然这一要求是不合理的，实践中更可能的情况是有可能原告没有直接证据证明交付了款项。这时如何保护合法的债权债务关系，根据阅读大量的司法判例，我总结的是对于原告主张的债权，被告的举证若能够使法官对于借款事实产生合理怀疑的话，这时则由原告来补充举证，必要时，人民法院可以根据出借的金额、当事人的交易习惯、借贷双方的亲疏关系结合庭审的言辞辩论情况综合审查借贷事实是否发生。③

三、对于举证责任分配的其他问题的考虑

（一）举证责任转移

通过以上的梳理已经不难看出我国司法实践中对于民间借贷纠纷案件，并不是单纯的根据《民事诉讼法》等法律法规来分配举证责任，在很多的地方立法和判决中我们都可以看到法官在审判过程中都可以根据自由裁量权来确定举证责任在当事人之间发生转移。但是这里涉及到的就是转移的情形问题，即对于发生了何种情形或者一方当事人的举证已达何种程度，这时证明责任才能发生转移。

（二）拒证推定原则

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条规定：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”这也是对举证责任分配的一个补充原则，但是同样是从案例中，可以得出对于该项原则的适用，法官总是持审慎的态度。

民间借贷作为一种古老的、重要的民间融资方式，它弥补了正规金融的不足，也拓宽了中小企业的融资渠道，对于发挥市场经济的活力具有重要意义，但是，通过以上的探讨我们也知道目前我国对于这方面的立法还很不完善，这一行业在缺乏法律的规制下成为了滋生违法犯罪的泥潭，因而从立法的角度来看，我们要探索制定一部专门的法律来调整这一法律关系，确定民间借贷的法定形式，明确纠纷中举證责任的分配，将民间借贷引入合法有序的道路。

注释：

①闫谦逊.《关于民间借贷纠纷审判实务若干问题的探讨》.《学术交流》，2012年9月

②孟庆，张栋志.《浅谈民刑检察工作中民间借贷申诉案件的审查重点》.《中国检察官》，2013年第2期

篇5：浅析医疗纠纷及其举证责任

关键词: 医疗纠纷;法律适用;举证责任;医疗责任保险

内容提要: 目前，全国的医疗损害纠纷继续呈上升态势，而纠纷处理的法律依据要么欠缺，要么存在冲突，为此，《侵权责任法》设立了“医疗损害责任”专章予以统筹解决。对于救济的渠道，《侵权责任法》应当新设医疗损害纠纷仲裁制度。对于救济的法律依据，《侵权责任法》应当在过错的认定、因果关系的证明及司法鉴定与医学会鉴定之间的法律效力协调等方面作出权威性的规定。《侵权责任法》生效后，可以修订《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定方式、赔偿标准等规定相协调。也可以将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。对于举证责任，《侵权责任法》生效后，需要具体规范来细化“不必要的检查”的认定标准。对于赔偿资金的来源，可借鉴北京等地的医疗责任保险经验，建立赔偿责任的社会化机制，提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。

2009年年底颁布的《侵权责任法》设立了第七章“医疗损害责任”，对医疗纠纷的处理予以规制。针对条文设计的科学性，本文从以下方面予以研究。

一、《侵权责任法》调整的可行性

《侵权责任法》一颁布，便引起卫生法学界的广泛讨论。有的学者提出，医疗行为本身属于对人体的干预行为，其产生的损害和传统的侵权损害是不同的，主要的表现是：第一，医疗干预行为是为保障公共的福利和患者的健康而进行的，具有合理性与合法性;而传统的侵权行为一般是以非法的方式侵犯法律所保护的私法权益，大多不具有合法性。第二，医疗行为本身是一种对人体有伤害或者副作用风险的干预方式，[1]其目的是保护、改善人体健康;传统的侵权行为，除了不当的紧急 避险和不当防卫等少数情况之外，目的就是损害。第三，医疗行为大多是因患方的请求而启示，即患方的请求导致医疗伤害风险的发生，这与传统侵权损害的“不请 自来”的特点不符合。[2]本文认为，用《侵权责任法》解决医疗伤害纠纷既可以满足现实的需要，也可以从法理上找到一些根据或者启示。

从现实需要看，全国医疗纠纷目前继续呈上升态势，平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷的数量在40起左右。仅2008年一年，全国的医疗纠纷数量达到 100万起以上。[3]以上海为例，每年发生的医疗纠纷多达6000-7000起，86.5%的医院经常发生各类医疗纠纷，70%以上的医院遭到过聚众围 攻，医务人员中有62%被骂过、17%被打过。2007年以前，上海每年发生的冲击卫生行政机关、滞留过夜、群访群闹的事件多达100余次。之所以发生上 述现象，主要的原因在于救济的渠道、法律条款的适用、举证责任的分配和救济资金的来源等方面出现了一些问题，使处理过程和处理结果都无法令双方当事人满意。医疗纠纷作为已演变为影响社会稳定的一个重要问题，需要新的法律规则予以协调解决。而《侵权责任法》专设第七章“医疗损害责任”，正好为这一立法需求 提供了契机。

从发展的角度看，需要制定专门的法律解决医疗伤害纠纷。还必须等到卫生法学发达到一定阶段，特殊的医疗纠纷处理法律机制得到传统法学界的普遍认可时才可实现。就医疗伤害纠纷处理法律规则发展的阶段性看，目前，需要《侵权责任法》设立基本的私法规则，对医疗伤害纠纷的解决予以规范和阐释。

从立法借鉴的角度看，中国环境侵权责任法律规则经过30年的发展，可以为医疗伤害纠纷处理法律规则的发展提供一些启示：第一，污染排放和生态开发行为一般是为了满足国家和社会的需要而进行的，具有社会正当性的特点，这与医疗行为开展的目的正当性类似。第二，在现代科技条件下，环境污染和生态破坏具有发生的 高风险性，与现代医疗伤害的高风险性具有一定的类似性。第三，环境侵权纠纷处理所依据的法律规则，如无过错责任原则、因果关系间接反证原则、举证责任倒置原则等，都是在传统部门法律的框架内创新民事法律规范实现的。为了体现这些创新性，各国现代民法都把环境侵权规则体系纳入特殊侵权法予以对待。基于此，医 疗伤害纠纷处理法律规则的发展也可以采取这种模式，把医疗伤害作为《侵权责任法》所认可的一种特殊损害对待，把医疗损害责任作为《侵权责任法》所认可的一种特殊侵权责任予以调整。这种模式，是有利于医疗伤害纠纷处理法律理论和法律体系的发展的。

实际上，《侵权责任法》已经考虑了上述要求或者期望。例如，在过错方面，《侵权责任法》尽管沿袭了传统侵权法的过错原则，却为医务人员设立了系列注意义务，采取了客观过错的归责方法。例如，《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错„„”在推定过错的立法确认方 面，《侵权责任法》第6条规定：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”把推定过错和过错损害的间接反证原则结合起来了。这些创新，和环境污染侵权责任的规则创新一样，都是在现代民法框架内进行的。基于此，可以认为，《侵权责任法》把医疗伤害纠纷纳入调整范 围，是符合现代法治科学性、发展性和阶段性要求的。《侵权责任法》在有机会修订时，如果把第一章至第四章纳入第一编“总则”中，把“产品责任”、“机动车 交通事故责任”、“医疗损害责任”、“环境污染责任”、“高度危险责任”、“饲养动物损害责任”、“物件损害责任”七章纳入第二编“特殊侵权责任”中，则有利于对医疗损害侵权责任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救济渠道的拓展问题

目前，我国解决医疗纠纷主要有当事人直接和解、行政调解和司法诉讼三种方式。[4]其中，以当事人之间直接自行和解纠纷的案件数量最大。好处是当事人能够 直接地表达观点和意见，局限在于：第一，和解的双方在协商过程中直接接触，医患之间缺乏隔离带，患方在谈判中容易出现情绪不稳的现象，容易引发冲突，或者使冲突升级。第二，和解的目的是平息纷争，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事实不清、责任不明的情况下达成，无须也无法坚持法律规则。第三，部分和解是在患方面对巨大的经济压力及医院面对巨大的社会压力下进行的，存在很多当事方被迫接受和解协议的情况，容易为其他医疗纠纷的和解所仿效。

行政调解属于形式上的公力救济，医疗卫生行政主管部门在调解中担任主持人。但成功率一般比较低，主要的原因在于患方容易产生医疗卫生行政管理机构偏袒其管辖的医疗机构的印象，容易怀疑医疗卫生行政管理机构的中立性。相对而言，患方如果选择公力救济，他们倾向于到法院起诉。但是要提起司法诉讼，患方要支付相 应的案件受理费，需要聘请律师，另外，面对通晓法律知识的法官，谈判要价的回旋余地较小。因此，一部分患方虽然倾向于信任司法救济，但出于利益博弈的考量，一般也不轻易地提起民事诉讼。医疗纠纷的司法诉讼目前存在两个方面的不足：一是法官一般不具备医疗方面的专业知识，缺乏审判公正性的专业基础;二是医 疗纠纷的司法鉴定和医学会的医疗鉴定关系目前还没有理顺，两者存在法律依据上的矛盾和鉴定结果的可能不一致性，使得重新鉴定经常进行，既浪费司法资源，又增加诉讼当事人的诉讼成本，延长诉讼时间。另外，对一审判决不服的上诉率也较高。基于这两项不足，一些学者建议，一是中级以上人民法院可以设立专门审理医 疗损害案件的医疗纠纷处理法庭，该法庭的法官或者人民陪审员应熟悉医学知识。[5]如果存在法官编制、案源不足等条件的限制，中级以上人民法院也可以成立 专门的合议庭。二是把医学会的鉴定纳入司法鉴定的序列之中，并排除卫生行政部门对医学会鉴定的干预，维护医疗事故鉴定的独立性。在双方协商一致的前提下，也可以选择异地鉴定。

相对司法诉讼而言，医疗纠纷仲裁不必委托另外的机构做医疗事故鉴定，即可迅速作出裁决，节约了医患双方的时间成本和经济成本。加上医患双方可以挑选自己信得过的仲裁员，一些担任仲裁员的医学专家比较重视自己的名声，社会信用比较高，因此仲裁结果比较容易为医患双方所接受。例如，按照1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA)的规定，医疗损害纠纷仲裁委员会由有处理医疗过失损害赔偿案件的丰富经验的律师和退休法官组成。[6]但是，我国目 前的法律、法规对这一方式却缺乏规定。目前，许多国家把仲裁作为与诉讼制度并行不悖、相互补充的重要纠纷解决渠道，例如，1960年日本东京医师会设立的 医疗纠纷处理委员会就是专门处理医疗事故的医事仲裁组织，1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》(MICRA)特别强调仲裁在医疗纠纷处理机制中 的重要性。[7]

我国的《侵权责任法》属于实体法，不可能对程序性的责任追究渠道作出专门规定。但从性质上看，既然《侵权责任法》把医疗纠纷作为民事性质的侵权责任来规定，说明该类案件是可以通过仲裁解决的。因此，建议修改《仲裁法》或者制定专门的《医疗纠纷仲裁条例》，明确医事仲裁的法律地位，在卫生行政部门内或者专 门的仲裁机构内设立医事仲裁庭。仲裁员可以由知名医学专家、法学专家等公信度高的专业人士组成。[8]

三、法律条款的适用问题

目前，通过行政调解的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》等配套的文件。通过司法诉讼的途径处理医疗纠纷的常用法律依据，主要有 《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通 知》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》没有协调好，现实中出现了赔偿依据二元化的局面。按照《医疗事故处理条例》第2条的规定： “本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”也就是说，过失是构成医疗事故的前提条件，无过失则不构成医疗事故。构成医疗事故的，患方按照该条例第49条的规定向医疗机构索赔。但是，《最高 人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院 的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”也就是说，医疗机构非过失造成医疗损害事故，损害患者 的人身的，如果患方提出诉讼，法院不应当按照《医疗事故处理条例》来处理，而应按照《中华人民共和国民法通则》来处理。由于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的制定以《中华人民共和国民法通则》为依据，且其第1条规定的“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿 义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理”并没有把有无过错作为人民法院是否受理的前提条件，加上《中华人民共和国民法通则》的法律效力高于 《医疗事故处理条例》，因此，在审理医疗纠纷案件时，只要当事人以“人身损害”为由提起诉讼，不管医疗机构有无过错，损害是否构成医疗事故，人民法院便可以按照《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定审理案件。由于《中华人民共和国民法通则》和 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿标准远高于《医疗事故处理条例》第49条规定的赔偿标准，因此，在医疗纠纷审 判活动中，一些法院在社会压力之下，往往倾向于适用《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，给经济上处于弱势的患方在法律适用上的倾斜。这就导致二元化赔偿的局面出现。[9]另外，“二元化”赔偿机制还存在一个问题，即按照《最高人民法院关 于参照<医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定;而因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。也就 是说，同一起医疗纠纷案件，以医疗事故为由提起诉讼的，医疗事故司法鉴定交由条例所规定的医学会组织进行;以侵犯人身权为由提起诉讼的，则按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该规定既导致了究竟是适用医学会鉴定还是适用司法鉴定的混乱，也导致了对鉴定报告采信的混乱。[10]现行两套鉴定体制和赔偿标准，是导致目前医疗赔偿案件难以处理的核心问题。

虽然《侵权责任法》第7条规定：“行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。”但是该法对于医疗损害的处理，却明确设置了医务人员或者医疗机构有过错的前提条件。也就是说，医务人员或者医疗机构因过错造成患者损害的，医务人员或者其所属的医疗机构须承担赔偿 责任。耐人寻味的是，医务人员或者医疗机构无过错却造成患者损害的，《侵权责任法》既没有规定损害赔偿责任，也没有否定其他责任的发生。也就是说，如果《中华人民共和国民法通则》在《侵权责任法》生效时失效，那么，医务人员或者医疗机构无过错造成患者损害的，患方将难以获得损害赔偿。[11]

如果《侵权责任法》在有机会修订时，能够针对无过错医疗损害设立相应的法律后果，则可弥补现有的立法不足。当然，《侵权责任法》由于太原则，还需要发挥条例的实施协助作用。《侵权责任法》生效后，建议进一步修改和完善《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定、赔偿标准等规定 相协调。如果可能，可将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。

四、举证责任的分配问题

举证责任的科学分配与否，直接影响医疗损害案件审理的公平性。2001年的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”一些学者称之为“举证责任倒置”。由于媒体对“举证责任倒置”采 取了片面宣传的方式，医疗机构不能正确理解医疗侵权的举证责任分配，给广大医务人员造成了极大的心理压力。90%的医疗机构和医务人员认为，在“举证责任 倒置”的压力下，为了免责，有必要加强医生的自我保护，把本来无须做的检查全部做完，把没有必要做的手术做了。[12]这种“辩护性医疗手段”会增加患者的负担。[13]前几年一些医院发生的天价医疗事件，有的甚至达到550万元，就是典型的例子。[14]

对于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关医疗侵权案件的举证责任分配规定，一般的理解是：患方在向人民法院提起诉讼时，应当承担表面举证责任，即应当对其与医疗机构或者行医人员之间存在事实上的医疗服务关系、其受到人身损害、损害的金额等承担举证责任。如果患方不能提出这些证明，其请求权是 不能得到人民法院支持的。如果患方对损害救济请求权达到了表见真实的程度，得到法院的初步认可，医疗机构或者行医人员就负有下一步的举证责任。也就是说，举证责任发生转移了。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗机构或者行医人员应当提供证据，证明其医疗行为与患者所受损害之间不存 在因果关系，且其医疗行为没有过错。如果医疗机构拿不出具有合理说服力的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。这一组规则具有合理性，因为举证责任应当由距离证据最近或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。[15]对于这一套逻辑规则，《侵权责任法》正式公布时，只继承了草案设立的主观过错、过错推定和过错损 害举证责任倒置相结合的过错认定模式，却摈弃草案设立的过错责任因果关系推定制度，即“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反 证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，显然是一种立法倒退。为了防止医疗机构和医疗人员过分害怕承担责任，采取过分检查和医疗的行为，《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范，实施不必要的检查。”什么是“不必要的检查”、什么是合理的检查，还需要卫生部颁布有关规范予以细化。

五、赔偿资金的来源问题

医疗损害区别于其他侵权行为主要在于以下三个方面：一是医疗人人都需要，是公益性的事业，具有活动的社会正当性特点。二是医疗具有高风险，这种风险既来自病人的特殊体质，也来源于自然环境条件和医疗方式的固有风险。而且这种风险演变为现实，一般不需要有大的过错。三是医疗服务不同于其他民事服务，它一般不 是等价服务，往往建立在政府的补贴之上。基于此，一些学者目前反对将医疗损害纳入《侵权责任法》之中。本文认为，《侵权责任法》关于医疗侵权的规定是以过失的存在为前提条件的，而过失的行为肯定是侵权行为。尽管这种侵权行为属于特殊的侵权行为，但它毕竟属于侵权行为，仍然可以作为侵权行为的一个特殊现象予 以规范。

无论古今中外，医疗机构和医务人员从事的都是一项高风险的工作。一方面，社会要求每位医务人员在业务上精益求精、优质高效。另一方面，也要关心和爱护这支队伍，减轻他们的心理压力和后顾之忧，鼓励他们进行医学创新，减轻国家和社会的医疗负担。但是，现在的立法，包括《侵权责任法》的制定，都给医疗机构施加 严格的注意义务，施加很大的举证负担和经济上的赔偿责任。而医疗机构的经营具有社会正当性的特点，我们不能因为医疗机构具有一两次重大过失而使其陷入运转困难的境地。医疗机构一旦陷入困境，最后受损的还是广大的就医人员。最好的分散赔偿责任风险的办法是实现责任的社会化，集万家之财，保一家之难，提高单个 医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。社会化的手段包括建立赔偿基金和医疗事故责任险两种方式。如果建立赔偿基金，医疗机构必然根据一定的标准向基金管理机构缴纳费用。这需要额外成立一个管理机构，在市场经济社会里，难以得到国家、社会和市场的有效响应。另外，赔偿基金的保障力度和范围都太小，在针对重大 医疗事故赔付上相对捉襟见肘。[16]基于此，全面推广医疗事故责任险成为社会的必然要求。一旦建立医疗事故责任险，保险公司作为责任承担方，不仅参与医 疗机构平时的运转监管，也参与医疗纠纷的处理，这会有利于医疗机构运转的规范化。另外，由于有赔偿实力雄厚的保险公司的参与，使得患方获得的赔偿额度有了充分的保障。规范地解决了问题，患方也不会到医院闹事，也保证了医院的正常工作。

但是，一些条件好的大医院和医患关系较好的基层卫生院，因为很少发生医疗纠纷，普遍抱有“赔付成本有可能低于保险成本”的侥幸心理，不愿意参加医疗事故责 任保险。而这类医疗机构又是保险机构竭力争取的对象。另外，一些条件差的小医院和医患关系较差的基层卫生院，因为经常发生医疗纠纷，有的已经难以继续有效运转，普遍希望加入医疗事故责任保险来分担自己的医疗损害赔偿负担。可是，这类医疗机构又是保险机构竭力远离的对象。面对大医院和好医院对医疗责任险的冷 淡，因这项保险业务没有保险规模效应的保障，保险公司也就渐渐失去了兴趣。[17]但在政府的协调下，一些地方已经制定了相关的措施，例如，2004年 11月4日，北京市卫生局发布了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从2005年1月1日起北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任险。[18]

只有科学地设计理赔制度，才能有效地克服上述矛盾。由于医疗事故责任保险涉及保险公司、医疗机构、医务人员和患方等各方利益，必须对保险方案的可操作性和各方的接受度进行充分的调研和评估。科学预测保险限额和费率，制定一项稳妥的、社会各方均能接受的方案。[19]在保险政策的基本框架初步确定后，选择一个或者几个管理规范的保险公司 [20]制定初步的实施方案。方案运作之前，卫生行政管理部门和保险监督管理部门联合组织力量，对初选方案进行综合评估，从保费计算合理、保障程度高、具有前期运作经验等方面综合评估。例如，《关于北京市实施医疗责任保险的意见》要求医疗责任保险费率要按照医疗风险的大小、保 险经营的大数法则和微利原则进行设计和调整。

医疗事故处理是一项专业技术性很强的工作，为提高处理的效率、水平和公正性，承担医疗损害责任保险业务的保险公司应成立一个专门的医疗责任保险处理部门，聘请一些相关的专业人员，承担定损、定责等处理和索赔工作。此外，医疗事故责任险是一个特殊的险种，外国的长期实践表明，其运转需要政府的协调、监管、适 当干预和补贴，因此，为了确保我国医疗机构的参保率和保险的良性运行，有必要建立政府推动、政府补贴和市场运作的良性机制。这些措施需要《侵权责任法》在有机会修订时予以采纳。

注释:

[1]如为病人开刀、为病人开含重金属的中药、药对人体的副作用等。

[2]少数情况是依医生的职责而启始。

[3]《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》，http://,最后访问时间：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》，http:///text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后访问时间：2009年11月4日。

[16]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

[17]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

[18]黄蕾：《强制医责险对决“医院风险基金”》，载《国际金融报》2004年11月12日。

[19]王正荣：《探索建立医疗事故主任保险制度》，http://www.m-lawyers.net/Article_Print.asp?ArticleID=9156，最后访问时间：2009年11月5日。

[20]如2004年北京市卫生局以招标方式，组织医疗机构公开商议决定承担医疗责任险的保险公司。

篇6：浅析医疗纠纷及其举证责任

远程医疗技术演变过程及其发展趋势浅析

远程医疗技术是在第三次技术革命浪潮下发展起来的一门全新的应用技术,它的.应用给传统医疗模式带来了革命性的变化,也给人们带来更多的便利.这里拟从技术历史的角度对远程医疗技术进行研究,追溯远程医疗技术的历史演变过程,同时介绍中国远程医疗技术的发展状况,分析其与社会的关系,最后展望其发展趋势.

作 者：农智红 刘郦 覃丽群 NONG Zhi-hong LIU li QIN Li-qun  作者单位：中国地质大学,湖北,武汉,430074 刊 名：广西民族大学学报（自然科学版） 英文刊名：JOURNAL OF GUANGXI UNIVERSITY FOR NATIONALITIES(NATURAL SCIENCE EDITION) 年，卷(期)： 13(2) 分类号：N1 关键词：远程医疗   技术   历史