护理十四项核心制度

护理十四项核心制度（精选5篇）

篇1：护理十四项核心制度

十四项护理核心制度

1、护理质量管理制度

2、病房管理制度

3、抢救工作制度

4、分级护理制度

5、护理值班、交接班制度

6、查对制度

7、给药制度

8、护理查房制度

9、患者健康教育制度

10、护理会诊制度

11、病房一般消毒隔离管理制度

12、护理安全管理制度

13、护理不良事件报告制度

14、患者身份识别制度 —1—

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

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2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进

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行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级护理原则 特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

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（二）生活部分自理的患者。三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点 特级护理：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。一级护理：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。二级护理：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。三级护理：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

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四）提供护理相关的健康指导。

五、护理值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

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9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

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（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

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七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

㈠、护理部主任查房

1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

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㈡、科护士长查房

1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

㈢、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

㈣、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

九、患者健康教育制度

㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

㈡、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行

㈢、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

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十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

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10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

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11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

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10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

十四、患者身份识别制度

一、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

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篇2：护理十四项核心制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清

扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提

交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

分级护理制度

住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理及一、二、三级护理四种。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

护理要求：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导

3.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

患者身份识别制度

1.为了执行各种查对制度的准确性，在执行各种诊疗操作前使用三种以上的识别方法，不得仅以床号作为识别依据。

2.对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。对进入ICU抢救的危重患者、新生儿、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。3.护士在执行各项护理操作时应严格执行三查七对制度，为患者实施操作前（如执行抽血、口服给药、静脉注射给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、灌肠等各项护理操作）必须同时使用床号、姓名、诊断、性别等对患者进行识别，确认无误后才能实施操作。

4.查血型，抽血的病人必须执行“一人一次一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查七对及双人查对制度。5.为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前，执行者主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行。

6.对于手术病人，医生应在手术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除了给患者做好其他术前准备外，必须为患者佩戴腕带，与主管医生、麻醉医生一道对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等进行确认。手术当

日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。

7.急诊、病房、手术室、ICU之间的患者识别措施主要有：护送病人到相关科室时，要交接病人的病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道、腕带等。

护 理 核 心 制 度

(十四项)

篇3：护理十四项核心制度

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0614-01

血液净化过程中要杜绝失误，最重要的是预防，在实际工作中确保各项规章制度的有效实施，从根本上减少以及杜绝失误的发生，制度是护理安全的有力保证。在我们血透室，如果不严格执行查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范、操作流程等规章制度，就有可能发生差错事故，给患者带来痛苦，引发医疗纠纷。我院多年来通过对核心制度在血液透析实际操作中的落实，最大程度的减少了护理差错和护理纠纷的发生，科室护理质量和患者满意度提升，收到了很好的效果。现介绍如下

1 查对制度的落实 严格执行查对制度是保证病人安全和护理工作正常进行的根本保证。这要求我们要有高度责任心，层层把关，一丝不苟，认真查对，这是我们血液透析中心工作极为重要的环节，也是我们血液透析中心护士职业道德的具体体现。因此我认为在我平时工作中，除了做好常规护理工作中的“三查七对”、输血查对等制度外还应做好以下的具体查对工作。

1.1 透析前准备 准备时要认真核对病人姓名，机位号，治疗模式。透析管路包装是否完整，有效期等。透析器姓名，消毒液是否灌满，透析器型号，使用次数，复用时间，容量等透析器各项内容。

1.2 预冲时 开机后预防A.B液接头误接，应在前一次透析结束时，A、B液吸管的正确复位，在本次开机时，再次校对各管路标识。预冲管路时再次核对以上内容，检查管路的完整性等。连接旁路时，注意连接标识，透析正常进行后，再做一次检查。避免旁路接反，因透析过程，血液和透析液在透析器的膜两侧反方向流动，才能达到最大限度地发挥整个透析器的弥散效能，才能使水和溶质通过半透膜孔进行充分交换。所以，血液和透析液同向流动将直接影响透析效果。

1.3 透析开始至结束前 治疗前连接患者要认真核对患者姓名、性别、床号、住院号、治疗方案、透析器各项内容、弥散是否完成、测定残余浓度、旁路及管路连接等详细情况。连接血路时，注意先接动脉侧穿刺針再接静脉侧，启动血泵后，检查一次，再盖好治疗巾。常规注入基础肝素量，透析开始后根据患者需要，再持续追加肝素至结束前30 min。上机完成后再次核对肝素使用情况，确保透析过程无凝血现象。

1.4析开始阶段，应对机器控制面板上透析各项治疗模式及参数予以确认；主动询问并满足患者对温度的需求；病情变化后又稳定时，须再次检查，确认各项数值，而血流速度应在透析开始后20 min内逐渐增加，直至个体所适宜的速度。检查穿刺针→管路→透析器连接时，丝扣有没有正常对位或管路与穿刺针有没有拧紧丝扣，连接端口是否密闭。上机后确保机器处于工作状态，各指示灯显示正常后才能离开。

1.5 透析过程中加强巡视，至少每小时一次，掀开治疗巾，直接查看穿刺部位，如果有内瘘的患者，应根据内瘘情况，合理选用穿刺方法，以保护内瘘，减少出血，延长内瘘使用寿命。穿刺后应在针柄处交叉粘贴胶布。粘贴时稍加用力按压，边角处不要有翘起，使之更加粘贴牢固。整个治疗过程中应注意密切观察，勤问、勤看、勤检查，及时发现问题，随时消除不安全因素。

1.6 透析过程中使用任何药物，均应执行查对原则，护士同医生共同核对药名、剂量、浓度，瓶签脱落、字迹不清或有疑问，一律不用。输血时必须有两人或两人以上核对患者姓名、血型、交叉配血实验结果，并与病历内记载的血型核对。

1.7 透析结束后 下机时核对患者目标超滤量是否完成，治疗模式是否正确等内容。对机器进入消毒程序消毒，机器消毒前，先查看消毒液存量及种类，再确认消毒。若清洗及消毒不完全，容易使机器内管路完全或部分堵塞而影响透析正常进行。

2 消毒灭菌隔离制度 血液透析室是医院的重要科室，是急、危重症患者积聚的场所，同时也是医院感染的高危科室，因此在血液透析室必须落实消毒灭菌隔离制度，加强血液透析室医院感染的管理，有效预防血透病人及医务人员感染的发生。在我的工作中要切实做好以下工作：

2.1工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，不留长指甲，不染指甲。病人的管理：病人入室须更鞋方可进入；非病人用品不能带入室内；一般不允许病人家属及其他人员进入透析室。

2.2新入血液透析患者要严格询问病史。协助医生进行乙肝，丙肝及艾滋病等感染的相关检查，对阳性感染病人严格进入阳性区域透析，并使用一次性透析器，专人分管。对无检验报告的病人安排在过渡区透析，透析器不复用。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者宜给予乙肝疫苗接种。每半年应对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。

2.3 血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面、物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒。协助同事每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养，发现问题及时解决。

2.4 操作时，严格执行无菌技术操作规范、标准预防和医务人员手卫生规范要求洗手、戴手套、对不同病人进行操作，必须更换手套。每次透析结束更换床单、被套，对透析治疗区内所有物品表面及地面进行清洁或消毒。透析机使用后进行有效的外部消毒和内部消毒。严格执行一次性使用物品的规章制度。医疗废弃物管理按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

2.5透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。重复使用的消毒物品应在消毒有效期限内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。浓缩透析液在规定的有效期内使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

3 在实际工作中我们必须同时做好分级护理制度，抢救工作制度，值班、交接班制度，医嘱执行制度，护理查房、病例讨论制度，差错事故报告制度，护理文件书写要求等核心制度。

讨论 护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。作为临床一线的护理工作者必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并真确运用，严格落实，善和提高护理技能，加强责任感不仅提高了护理质量，减少或避免了各种纠纷的发生，更重要是保证了透析患者的安全治疗。

参考文献：

[1] 李梦萍,徐珍荣. 加强核心制度学习有效提高护理质量. 临床合理用药杂志,2011年04卷 第28期

[2] 胡爱娣.护理核心制度的落实在压疮防护中的应用.中国误诊学杂志,2008年12月08卷第35期

[3] 张红. 护理核心制度执行缺陷与防范.中国误诊学杂志,2010年第10期

篇4：护理十四项核心制度

X中字﹝XX﹞X号

XX县中医院

关于印发《护理质量管理制度》等十四项护

理核心制度的通知

各科室：

根据中医医院临床护理工作指南，结合我院实际，将修订后的《护理质量管理制度》、《病房管理制度》、《抢救室工作制度》、《分级护理制度》、《护理交接班制度》、《查对制度》、《给药制度》、《护理查房制度》、《患者健康教育制度》、《护理会诊制度》、《病房一般消毒隔离管理制度》、《护理安全管理制度》、《护理不良事件报告制度》、《术前患者访视制度》等十四项护理核心制度印发给你们。望各科室认真遵照执行，以便更好的为患者服务，防止差错事故发生。

XX年X月X日 十四项护理核心制度

一、护理质量管理制度（护理核心制度）

（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

2.护理部护理质量管理委员会（II级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）护理质量管理委员会每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（六）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度（护理核心制度）

（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得任意搬动。

（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事等与工作无关的事情。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

（六）患者用具按基数配给给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（九）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

（十）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度（护理核心制度）

（一）提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）各种急救药品、器材及物品定数量品种、定点放臵、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修，使其处于备用状态。

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

四、分级护理制度（护理核心制度）

特级护理：

（一）病情依据：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。一级护理：

（一）病情依据：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

二级护理

（一）病情依据：

1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。

（二）护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。

三级护理：

（一）病情依据：

1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般 不超 过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布臵当天的工作。

（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

（七）交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

（八）交班方法 1.文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2.床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3.口头交接：一般患者采取口头交接。

六、查对制度（核心制度）

（一）医嘱查对、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

（二）操作时查对

1.护士在各项护理操作中严格执行“三查”、“八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

2.到药房取药时，必须当面核对，校对无误后方可取药。清点药物时和使用药品前，要注意检查药品质量，注意有无变质、有效期、批号不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.输液时，严格按照治疗单配臵药液，持治疗单、药液与患者校对，无误后方可执行。

4.易致过敏药物，给药前注意询问有无过敏史，给多种药物实施要注意有无配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿备查。

5.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可 执行。

（三）输血查对：

1.当班护士收取血时，持病历、血袋、输血登记本核对血袋上供血者姓名、血型、编号及血量是否相符，并查对交叉配血报告、有无凝集、采血日期等。

2.查看血液有无凝血块、溶血，无误后签全名。3.输血前查对

（1）由两名护士持病历、血袋核对献血者及患者的姓名、床号、住院号、血型、血量、交叉配血结果等（夜间可一医一护）。

（2）由两名护士（夜间可一医一护）持病历到患者床前，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及血量等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，方可输入，并在输血单上签两人全名。

（3）输多袋血时，两袋血之间应用生理盐水冲管，护士更换血袋后，需在输血单的相应血袋后签输注开始时间并签名。

（四）手术查对制度

1.六查十二对：六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所 带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2.手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

（五）供应室查对制度

1.回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3.包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7.随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8.一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9.及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度（核心制度）

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗、消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取 补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度（核心制度）

（一）护理部主任查房

1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）护士长查房

1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

九、患者健康教育制度（核心制度）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

（一）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

（二）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理会诊制度（核心制度）

（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小时内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消 毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

（十二）特殊疾病和感染者按相关要求执行。十二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放臵，瓶签清晰。

（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理不良事件报告制度

（一）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务 职业道德。

（二）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

（三）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

（四）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

（五）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（六）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长和科领导，科护士长当日报护理部，并交书面报表。

（七）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

（八）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（九）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（十）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

（十一）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

十四、术前患者访视制度

（一）为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

（二）了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

（三）做好术前宣教工作：

1.向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2.介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3.介绍手术室环境、手术时注意事项等。

（四）访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

篇5：十四项核心制度

1、首诊负责制

一、门诊病人挂号后，接诊医师应对病人高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难

时，应及时请上级医师协助诊查。

二、对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊医师应首先完成病历记录和体格检查，经本科主治医师复查后方可邀

请有关科室会诊或转科。

三、会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊

科室进一步检查处理。

四、病情涉及到两科以上的病人，如需住院治疗，应根据病人的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任根据病情

决定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错，事故，由拒收科室和当事人承担责任。

五、凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推委，而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。

六、病人挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病人说明，下次到有关科室诊治，如有诊治困

难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。

2、三级医师查房制度

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工

作负责，副主任医师，主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医

师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处

理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

3、分级护理制度

一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为1、2、3级护理及特别护理四种，护理人员要在病人床

头牌内加放护理等级。标记。

二、特别护理

（一）病情依据

1、病情危重，随时需要抢救和监护的病人

2、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3、各种严重外伤、大面积烧伤等。

（二）护理要求

1、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3、认真，细致的做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人安全三、一级护理

（一）病情依据：

1、病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1、绝对卧床休息，解决生活上的各种需要。

2、注意思想情绪的变化，做好思想工作，给予细致周密的护理。

3、严密观察病情，每15~30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察

用药后反应及效果，做好各项护理记录。

4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤护理，防止并发症。

5、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

（一）病情依据

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需要卧床休息，生活不能

自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术或轻型先兆子痫等。

（二）护理要求

1、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药的反应及效果，每1~2小时巡视一次。

3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

（一）病情依据

1、轻症、一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理。

（二）护理要求

1、可以下床活动，生活可以自理。

2、每日测体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情况。

3、督促病人遵守院规、保证休息、注意饮食，每日巡视二次。

4、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5、进行卫生科学普及宣传教育工作，提高病人自我保健水平。

4、疑难病例讨论制度

疑难病历讨论由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断提出治疗方案，讨论前应将有关检查结果备齐。

5、会诊制度

（一）涉及本专业以外的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意时，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写出

会诊记录，如需要专科会诊的轻病员，可到相关专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请人员，必须随请随到。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内大会诊：由科主任提出，经义务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任

主持，义务科要有人参加。

（六）院外会诊：病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联

系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师以上职称的前往会诊。会诊由申请科科主任主持。若病情

允许可由医护人员携带病历，陪同病员到院外会诊。

（七）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史。做好会诊前准备和会诊记录，会诊中，要认真

查看病人，充分发扬技术民主，提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

6、危重患者抢救制度

一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工，由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责

任感，全力以赴，紧密配合，遇重大抢救应根据病情，提出抢救方案并报告领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关

部门。

二、抢救器材和药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握多种

器械、仪器性能及使用方法。做到长备不懈。抢救室物品一律不外借，以保证应急使用。

三、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。

四、严密观察病情变化，详细做好病情记录，并注明抢救时间，对病情复杂，疑难病例立即请上级医师或专业医师协

助诊治。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，护理人员执行口

头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，使用后的空安瓿经二人核对方可弃去，以防差错事故的发生。

六、多种抢救物品、器械用后及时清理，消毒，补充，物归原处以备再用，房间进行终末消毒。

七、及时向病员家属或单位讲清病情，以取得家属或单位的配合。

八、抢救结束后，医护人员应写出抢救记录及抢救小结，总结经验，促进工作。

7、术前讨论制度

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。讨论情况记入病历，必要时上报医务科批准。

8、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在死后1周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待发出病理报告后进行，但不应迟于2周，由科主任，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加，谈论情况记入病历。

9、查对制度

一、开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员姓名，性别，床号，住院号。

二、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服

用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

四、给药前，注意询问有无过敏史，使用“毒、麻、精神药”时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有

无松动、裂缝，给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

五、输血前，需经两人核对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

六、给病人配血或检验抽取血标本时，先在试管上贴好病人姓名、床号和号码后再抽血。

10、病历书写基本规范与管理制度

11、交接班制度

一、病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格执行医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者来之前，交班者不得离岗。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开，必

须写好交班报告及各项文字记录，处理好用过的物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交接班中发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后因

交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、交班报告白班的由主班护士写，小夜、大夜、则各由其值班护士书写，要求字迹整齐清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护生填写时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

六、医护人员每周开1~2次短时间晨会，共同听取护士和医生的交班报告，护士长或科主任传达院周会内容或上周工

作情况，并提出本周工作要求。

七、护理晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要

讲清、病人床头要看清，中午班、小夜及大夜下班前均应进行床头、口头及书面交班，如交待不清不得下班。

12、技术准入制度

一、凡新开展的项目和技术一律实行准入制度，不能准入的项目和技术不允许开展。

二、新开展的项目和技术必须进行可行性论证，包括安全性，可靠性，持久性和经济效益。

三、对新开展的项目和技术必须作好各种准备和预案，不具备条件不能开展。

四、新开展的项目和技术必须向医务科申报，经院长同意批准后方能开展。

五、各科对新开展技术和项目要认真进行总结，条件成熟后可进行推广。

13、手术分级制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，我院实行科主任指导下的手术医师分级负责制。所有依法取得执业医师资格的手术医师根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以

上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四、类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师的指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完

成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或是引进新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后、报医务科备案，必要

时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机力断，分秒必争，积极抢救，并及时向上级医师或总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨、港、澳、台同胞，手术人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

14、临床用血审核制度

根据《中华人民献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理使用、避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自

体输血等。

三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学，合理用血措施的实行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送

交输血科（血库）备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000

毫升以上）》，并经科主任签字同意后，报医务科批准，申请单必须由输血科（血库）留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播的疾病的可能性，征得患者

或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重患者抢救紧急情况下需要输血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医或医务科签名，医务科备案。

七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门

急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误后方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血液应尽快输用，不得自行贮存。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一代输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一代血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时上报医师，在积

极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2、核对受血者及供血者A B O血型、R H（D）血型。用保存与冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者

血样、血袋中的血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋

白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，硬作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性数学反应，抽取血袋肿血液做细菌学检验

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生喉5-7小时测血清胆红素含量。