统计在体外诊断试剂临床试验中的应用-李卫讲解

2024-07-27

统计在体外诊断试剂临床试验中的应用-李卫讲解（精选3篇）

篇1：统计在体外诊断试剂临床试验中的应用-李卫讲解

统计在体外诊断试剂临床试验中的应用李卫

阜外心血管病医院内容 n基本概念

n设计过程中需要考虑的统计学问题n体外诊断试剂临床试验结果报告 2 基本概念 3 医疗器械(Medical Devices n治疗器械(体内/体外;有源/无源治疗疾病 n诊断器械(体内/体外诊断疾病体内诊断器械

(在人体上做诊断•可植入的心脏起搏器 •植入性血糖仪 •骨密度测量仪

•体内摄影机(间接喉镜

体外诊断器械(试剂在实验室样品上进行诊断 n胆固醇 n凝血时间 n BNP n Glucose n HPV 监测器械(也属于诊断器械 n心脏起搏器 n婴儿监测仪 n呼吸监测仪 n连续血糖监测仪诊断器械

成像(或显微胶片器械 n需要人进行专业解读 n变异:-读者不同-阅读时间不同

-操作者和读者的技术水平不同

n读者变异(读者本身,读者之间是个大问题n学习曲线试验设计时应考虑的统计学问题 9 5号令及

SFDA诊断试剂临床试验指南(2007年6月1日施行 10 满足统计学要求(5号令针对受试产品的具体特性,确定:-研究方案

-研究目的和试验设计类型(研究假设-主要疗效/安全性评价指标-研究人群的选择(适应症-偏倚的控制措施(随机、盲法-对照组的选择-随访时间-试验例数(样本量

-检验效能(把握度 11 满足统计学要求(结合指南诊断试剂:-研究方案

-诊断的准确性评价指标及评价方法(定性/定量指标-研究人群/研究对象的选择-偏倚的控制措施(随机、盲法-试验例数(样本量 12 临床试验方案

n满足SFDA要求的方案? 研究目的、评价指标、评价方法、样本量及计算依据、具体实施过程、数据收集、数据管理、质量控制、风险评估、统计分析方法等 14 临床试验方案

经过伦理委员会批准(批件?n

研究者应考虑临床研究用样本,如血液、羊水、胸水、腹水、组织液、胸积液、组织切片、骨髓等的获得或研究结果对受试者的风险性n 应报伦理委员会审查,并有受试者的知情同意n 例外: 如客观上不可能获得知情同意,或临床研究对受试者几乎没有风险:-可不报伦理委员会

-不需要受试者的知情同意书,但是:-研究者应提供有关伦理事宜的说明临床试验方案

经过伦理委员会批准(批件? n必须符合赫尔辛基宣言的伦理学准则,研究对象的权益、安全和意志高于研究的需要

n为研究对象保密,尊重个人隐私

n防止研究对象因检测结果而受到歧视或伤害 n临床前研究结果支持进行临床研究 15 临床试验方案

n各中心按照统一的方案进行临床试验? n一般情况下,不宜更改方案 n对于研究中的任何修改均应说明(修改时间、理由、对结果的影响等 16 诊断的准确性评价指标及

评价方法 17 偏倚

•两个偏倚来源:-参照标准的错误

-错误的报告评估测试后的结果 •如何在研究设计和数据分析中尽量减少偏移、控制试验误差、提高研究质量并对研究结果进行科学合理的分析? 18 诊断结果为定性变量(+/—;有病/没病 19 金标准的选择(标准诊断方法

n目前公认的最可靠、最准确、最好的诊断方法

n临床上常用的金标准有组织病理学检查(活检、尸检、手术发现、影像诊断(CT、核磁共振、彩色B超、病原体的分离培养以及长期随访所得的结论

n金标准一般是特异性诊断方法,可以正确区分“有病”和“无病” 20

新诊断试剂产品

与诊断该疾病的金标准(Gold Standard 进行盲法同步比较!21 “已有同类产品上市”的诊断试剂产品

n可采用已批准上市产品作为对比试剂 n选择目前临床普遍认为质量较好的产品

n最好:对比试剂曾做过与金标准对比的临床试验(一次传递 22 参照标准的选择

•开始临床试验前,认真设计研究方案•确定是否要报告诊断的准确性或检测的一致性(device agreement •如果想要报告诊断的准确性,则必须包括参照标准(对比试剂/金标准 •试验开始前认真讨论研究方案可节省时间和经费 23 研究人群/研究对象的选择研究人群

n除了选择合适的比较基准,评价一个新检测还包括选择一个恰当的: •被测试的受试者或标本(应先明确诊断

•在何种条件下进行检验 25 研究人群

n有明确的入选/排除标准? n定义研究人群的特征,以便确定诊断试剂的用途 n由精通诊断试剂研究领域的临床专家来制订 26 研究人群入选标准

(1符合XXX疾病临床诊断标准者;(2年龄在18-65岁的患者;(3性别不限排除标准

(1合并高血压、心脑肝肾等重要器官严重疾病者;

(2肝、肾功能损害,其值超过正常值上线150%者;(4严重凝血功能障碍者;(5精神病患者;27 研究人群

n多适应症临床试验? n每一个适应症均要进行符合统计学要求的临床试验 28 研究人群 n应包括两组:(1一组是用金标准确定为有某病的患者(病例组

(2另一组是用金标准证实无该病的患者或正常人群(对照组 29 研究人群

n病例组:应包括该病种的不同病例-症状典型和非典型的-病程早、中、晚期的-病情轻、中、重型的-不同年龄层次的等

n以便能反映该病的全部特征

n对照组:应包括确定无该病的患者,且易与本病相混淆疾病的病例 30 研究人群

n当检测中的研究对象不能覆盖完整的病人的特点时(丢失重要的病人分组 n例:某试验仅包括-非常健康的受试者-有严重疾病的受试者

-忽略了中间疾病状态的,及难以诊断n人群代表性? n诊断的准确性受到质疑 31 研究人群

n忽略病情较复杂的受试者人群可导致高估诊断器械在实际使用的情况 n建议:进行诊断的受试者/标本包括:•所有疾病状态人群(轻、中、重•不同医疗条件人群

•非同质人群(年龄别、性别•“正常”人群 32 研究人群

n对用于早期诊断、疗效监测、预后判断等的诊断试剂产品,在进行与金标准比较研究的同时,还必须对研究对象进行跟踪、报告

n数据分析时,无诊断样本(个体资料不全、诊断无效、“不应答”等,均应视为诊断错误

存在金标准

•纯粹从统计角度看,最好的办法是指定一个金标准 •把被测器械和指定的金标准相比较 •建议

研究设计阶段咨询SFDA,确保指定的参考标准满足专业行政机构要求 35 金标准存在

诊断结果为定性指标准确性评价指标及评价方法 36

诊断的准确性评价指标

(定性结果

n阳性预测值(P ositive P redictive V alue检测结果为阳性情况下,有病的概率 n阴性预测值(N egative P redictive V alue检测结果为阴性情况下,不发病的概率有价值的诊断器械 PPV + NPV > 1

诊断的准确性评价指标(定性结果

n阳性检测的似然比(LR+: LR+= 灵敏度/(1 –特异度 = 真阳性率/ 假阳性率

LR+越大诊断能力越大 n阴性检测的似然比(LR-: LR-=(1-灵敏度 / 特异度 = 假阴性率/ 真阴性率 LR-越小诊断能力越大 47

金标准不适用/不存在但可构造(定性指标 49

金标准不适用/不存在但可构造

•如果金标准对您的适应症人群是不具备或不能接受的

•是否可以构造一个参照标准(类似金标准的标准? 50

篇2：触诊在推拿临床诊断中的应用

关键词触诊推拿诊断方法应用

早在清代，吴谦就在《医宗金鉴》中提出了以"摸"为先的正骨手法，阐明了"手法者诚正骨之首务"的系统理论。现代尽管普遍使用各种先进检查仪器，但注重触诊，依据"手感 "来进行疾病诊断和鉴别，乃至指导治疗，仍为广大推拿工作者所推崇，下面对"触诊"在推拿临床诊断中的应用作大致的论述。

1寻找压痛点

压痛点即是用手指触按有疼痛或酸胀感觉的地方，最敏感的压痛点，往往在筋膜、肌肉的起止点、两肌交界或交错的部位。这是因为筋膜处神经末梢比较丰富，而肌肉的起止点、交界或交错部位所承受的力较大，长期摩擦后容易发生损伤。检查压痛部位大多可发现肌纤维断裂、韧带剥离、软骨挫伤等，也有因创伤性炎症所造成的软组织粘连、纤维化、疤痕化等病理变化，因此，找压痛点是寻找病灶最直接的方法。寻找压痛点一般以触按手法为主，急性损伤如急性腰扭伤时，压痛范围较局限，触按时痛点明确，压痛敏感，常为剧痛或撕裂样疼痛；慢性损伤如慢性腰肌劳损时，压痛范围较广泛，常需反复触按才能找出其压痛点或压痛区域，且程度较轻，多为酸痛、钝痛。压痛的深浅，常能反映病灶的深浅，所以触按时用力要适度，先轻后重，避免突施暴力。而压痛部位的不同，也常提示损伤的组织不同，如同样是网球肘，肱骨外上髁上方压痛，提示桡侧腕长伸肌起点损伤；外上髁压痛，提示腕短伸肌起点损伤；若桡骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤；若桡侧伸腕上部广泛而明显的压痛，则可能有血管、神经束的受压。在神经损伤时，还常会出现放射痛，如腰椎间盘突出压迫神经根时，除病变腰椎棘旁、环跳、委中、承山等部位有压痛外，且多伴有下肢的放射痛。因此，寻找压痛点要认真仔细，力求定位准确，不要被大范围的扩散感和传导感所迷惑。

2触摸肌肤

《医宗金鉴》云："以手摸之，自悉其情。"触摸肌肤可分以下几点：①触摸肤温、搏动。我们经常用手背测试患肢或损伤局部皮肤的冷热以此辨别热证还是寒证，并通过触摸动脉搏动来了解患肢血运状况。肤温较高一般提示新伤或局部瘀热感染，肤温较低则提示寒性疾患，伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则大多说明血运障碍、血管受压迫。以前斜角肌综合征为例，由于臂丛神经及血管受到前斜角肌的压迫，常出现患肢放射痛和麻木触电感等神经症状，或出现患肢冰凉、苍白，桡动脉搏动减弱或消失等血运障碍的症状，且症状常会伴随按压前斜角肌而加剧。②触摸肌肉肌腱。正常的肌肉触摸时有一定的柔韧，但病态的肌肉却可表现为紧张、痉挛、弛缓、萎缩、震颤、条索状硬结等。紧张、痉挛多是急性肌肉损伤或上神经元病变的表现，如急性腰扭伤；弛缓、萎缩则是下神经元病变或肢体长期废用的表现，如周围性瘫痪；条索状硬结则多因外力损害或损伤性炎症而发生变性、增生肥厚或纤维化；肌纤维震颤则多见于甲状腺功能亢进症、震颤麻痹等病。触摸肌腱时，可令患肌作主动运动，同时用手指触摸相应肌腱滑动是否正常，若在肌腱处有疼痛、且能触及条索状隆起则多为肌腱滑脱，而当手足部的一些长肌腱劳损、炎症时，则触摸该肌腱腱鞘时常有触痛、增厚、结节或波动感等等。③触摸肿胀。在推拿临床中，常可见外伤性血肿、关节积液、囊肿等肿胀。外伤性血肿，触摸时要注意其范围、肤温、张力大小、是否随心跳而搏动，以估计有无较大动脉出血及出血量。浅表较大关节的积液，可触得囊性感、波动感、或浮动感，如膝关节积液达10ml时，触摸髌骨常有浮动感。浅表较小关节的积液时，亦能触得一种弹性感。在慢性滑膜炎时，可触摸到由炎症浸润而产生的关节囊增厚。囊肿可分滑膜囊肿和腱鞘囊肿两种。正常的滑膜囊一般不易触及，但滑膜囊炎症时，能触得滑膜囊的增厚、积液及触痛，如尺骨鹰嘴滑囊炎，尺骨鹰嘴部常呈椭圆形肿胀，可移动、质软，有轻度波动感；腱鞘囊肿一般表面光滑皮色不变，与皮肤不相连，囊肿基底固定或推之可动，触之橡皮样硬或有囊性感，无压痛或轻微压痛，多发于腕背、手指背面掌面、足背部等处。推拿治疗囊肿，一般将之压破，用绷带加压包，再用按摩手法散肿活血即可。

3按胸腹及穴位

胸腹常用的触诊法有深部滑动触诊法、插入触诊法、双手对应触诊法。脏腑有病时，除在相应解剖区域能触及异常外，在特定的俞、原穴也可出现压痛、结节或条索状的组织变化。如肺病者常可在肺俞摸到结节或中府穴有压痛；胆病者除在肝胆区有压痛外，还可胆俞或胆囊穴有压痛。《灵枢·背俞》云："欲得而验之，按其处，应在中而痛减，乃其俞也。"当熟悉各脏器的生理解剖并对经络穴位有了全面了解后，我们常可通过按胸腹及穴位来诊断一些内脏疾病。

4触摸脊柱

《仙授理伤续断秘方》指出："凡左右损伤处，只相度缝，仔细捻捺忖度，便见大概。"患者病变若在颈椎，一般由下向上触按，病变若在胸腰椎，患者可取坐位(也可根据病情取俯卧位)，塌腰低头，使脊柱后突，以拇指面沿棘突两侧自上而下逐节触摸，注意有无阳性体征：棘突有否压痛、凹凸畸形；棘上韧带有否剥离；项韧带拿捏时有无响声；棘间隙是否等宽；关节突关节、脊肋角、横突上、腰骶关节等有无压痛；棘旁肌张力如何等等。比如腰椎小关节滑膜嵌顿症与急性腰扭伤两者都有骶棘肌痉挛，但前者压痛点局限于棘突或棘旁，且是深压痛，腰前屈尚可，而后者压痛点相对较广泛且表浅，腰活动各方均受限，其疼痛程度较轻。

通过触诊，我们可以进行多种疾病的诊断及鉴别。只要我们对正常生理解剖及经络穴位有了相当的了解，经过长期实践便能达到"知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出"的境界。

参考文献

［1］俞大方.中医推拿学.上海：科技出版社，1985

［2］邓铁涛.中医诊断学.上海：科技出版社，1984

［3］费北馥.中医诊法学.上海：科技出版社，1987

［4］刘润田.脊柱外科学.天津：科技出版社，1989

［5］田纪钧.骨错缝的诊断与治疗.太原：山西科学教育出版社，1987

［6］曹贻训.腰椎小关节滑膜嵌顿症.中医骨伤科杂志，1987；(3)：3

读者桥

张爱军，32岁，自学针灸推拿10余年，后又跟两名师学习3年，擅用针灸推拿治疗各种颈肩腰腿痛，愿向同行学习。通讯地址：辽宁省大洼县第一人民医院针推科，邮编：124200

篇3：超声诊断技术在临床中的应用

超声医学是将物理学、医学和电了工程技术相结合的一门新兴科学，由于超声诊断技术采用的超声波是频率在20KHz以上的机械波，具有频率高、波长短、能量集中、方向性强、贯穿本领大等优点，且超声波与人体组织相互作用时，不像X射线具有累积效应，与X射线不同，超声能量还不足以引起危险的电力损害。因此，超声诊断具有安全、价廉、可实时动态成像的优点。超声影像对人体软组织的探测和心血管脏器的血流动力学观察与X-CT,MRI,RN I相比有其独到之处。

1超声诊断技术发展简史

超声诊断技术的每一步发展，都与超声成像设备的进展密不可分。1942年，奥地利K.T.Dussik使用A型超声装置，用穿透法探测颅脑;1954年，B超应用于临床，同年M型用于检查心脏;1955年，PPI型作直肠内的体腔检查;1956年，多普勒效应原理用于超声诊断并在1959年研制出脉冲多普勒超声。到1990年，超声成像先后采用了扇形扫查法、电了扫描法、相控阵扫描法以及灰阶显像、BSC技术的图像后处理，同时实现了超声实时现象，使超声图像质量得到了明显的改善。特别是1983年彩色血流图,1990年3D扫描器的研制成功，使超声成像进入了一个划时代的发展阶段。1991年美国ATL公司推出世界第一台全球数字化超声诊断系统后，使超声诊断的水平跨上新台阶。

2临床上应用的主要超声诊断仪器类型

目前临床上应用的超声诊断仪器繁多，互有交叉。但从接收信号的特点上看，应用的都是回波法。

2.1回波幅度法

回波幅度法接收的是生物组织声学界面形成的反射回波，回波频率与入射波相同。按成像方式可分为一维A型和M型，二维B型、C型、F型、伪彩，三维3D立体图。

2.2多普勒法

多普勒法接收的是运动物体反射成散射所产生的多普勒频移信号，该信号不再是超声频率而为音频信号。多普勒法可分为一维D型(包括CW,PW两种)，二维CDFI,CDTI,CDE,DPA，三维立体透视图或立体图。

2.3HI法即频率成像，是一种非线性超声成像。

其中CHI显示一次谐波所传递的信息，THI显示高频和一次谐波所传递的信。

3各类超声诊断仪的应用现状

随着计算机技术在超声成像中的广泛应用，超声诊断越来越具有强大的信息处理能力、高速运算能力、灵活的软件控制能力及精细的的测量功能。因此，许多超声诊断仪都具有一机多能的功用。

3.1A型、M型和B型超声诊断仪的应用现状

A型超声诊断仪提供仅是体内器官的一维信息，而不能现实整个器官的形状。M型超声诊断仪一般用于观察和纪录脏器的活动情况，特别适用于检查心脏功能。B型超声诊断仪能得到人体内部脏器和病变的二维断层图像，并目能对运动脏器进行实时动态的观察。由于A型功能单一，日前在临床上以极少应用，但医学影像物理学教学中仍有广泛应用。自二维实时超声显像诊断仪(B型)开始使用后，目前己无单纯的M型超声诊断仪生产和销售，对M型超声心动图的检查，都是以二维超声图像为基础，调节取样线来选取能需要的M型超声图像，而单纯的B型的超声诊断仪也不常见，取而代之的是脉冲多普勒型和B型的结合，组成双功能超声诊断系统。

3.2超声多普勒系统

一维连续波多普勒(CW)血流仪，发射的是连续的、接收也是连续的，因而失去了距离分辨能力，但可测高速血流。一维脉冲波多普勒血流仪发射脉冲波，能确定目标的深度、位置。但可测最高血流速度受脉冲重复频率限制。彩色多普勒血流成像仪(CDFI)属于实时二维血流成像技术，可以实现解剖结构与血流状态两种显像，彩色血流信号显示在相应的一维黑白图像的液性暗区内是诊断心脏病的先进工具之一。

3.3CDFI在临床中的扩展使用

CDFI作为一种先进的诊断工具，己不仅仅局限于心脏病的诊断。如临床上己成功地将二维彩色多普勒超声应用于腮腺肿块的诊断，利用高频超声图像结合彩色多普勒血流检查诊断乳腺肿块，还有将一贯是放射影像检查的专利部位应用于超声影像中，利用高频超声全面显示股骨散软骨以进行疾病诊断。

除用于疾病诊断，经食管超声心动图TEE技术是近年心血管外科围术期心脏功能，监测的重大进展，可在心血管外科围麻醉手术期持续监测心脏功能、心肌缺血和心肌梗死，能即时对手术进行指导和评价。

4超声诊断新技术及其发展

超声诊断技术是一种不断发展、创新的技术。目前新的诊断技术有:

4.1高频细微结构成像

利用15-60MHz二维超声成像设备，进行有关浅表现供脏器的成像，其中50-60MHz超声作眼球角膜仪成像是，可分出其上皮层、角膜全层及内层。

4.2数字编码高频成像

数字编码高频成像，采用低频脉冲用于穿透，高频脉冲用于深部超声成像，可获得深部脏器的高质量、高频声像图。

4.3其它超声新技术

其它新技术诸如绕射栅探头多普勒超声、分区环面积——流速剖面相乘叠加法计算血流率、多种超声血流造影技术、次谐频超声成像、正反脉冲谐频成像、静态三维成像、实时三维成像等，都己在临床研究和诊断上得到不同程度的应用。

5结语