临床诊治

临床诊治（精选8篇）

篇1：临床诊治

犬难产的临床诊治

近年来,人们生活水平逐渐提高,宠物热也在不断升温,犬作为人类的伴侣动物已经广泛进入普通家庭,其养殖数量日益增加.由于饲养者缺乏经验等各种原因引起的难产也越来越多.犬难产主要表现在犬产程过长,胎儿娩出困难,如不采取预防和治疗措施将导致胎儿甚至母犬死亡.本文从不同原因的难产病例论述难产的.临床治疗方法.病例一为产力性难产,采用药物催产的方法治疗;病例二为胎儿性难产,采用阴门上联侧切扩大产道,人工助产;病例三为胎儿性难产,采用剖腹产手术进行治疗,预后均良好.

作 者：宫江 柴方红 李淑梅 王海洋 李春花  作者单位：宫江,柴方红(吉林省兽医科学研究所,吉林长春,130062)

李淑梅(磐石市宝山乡畜牧兽医站,吉林磐石,132327)

王海洋,李春花(吉林农业科技学院,吉林吉林市,132101)

刊 名：吉林畜牧兽医 英文刊名：JILIN ANIMAL HUSBANDRY AND VETERINARY MEDICINE 年，卷(期)： 30(4) 分类号：S8 关键词： 

篇2：临床诊治

摘要：目的 探讨腹股沟斜疝的临床诊治方式以及治疗效果。方法 我院选取了2012年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，利用计算机软件把30例患者随机分成两组，观察组和对照组，每组分别15例患者。给予对照组传统开放手术治疗，观察组无张力疝修补术治疗，比较观察两组患者手术情况和手术后不良反应。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显优于对照组。观察组复发率为7%，对照组为20%。两组差异（P<0.05），存在统计学意义。结论 对腹股沟斜疝患者实施无张力疝修补术治疗创伤小、利于患者术后恢复。

关键词：腹股沟斜疝；临床诊治；研究

腹股沟斜疝是外科临床治疗中常见性多发疾病，发病人群广泛，目前临床治疗中多采取手术治疗方式[1]。传统手术治疗使用疝囊切除，高位结扎，将联合肌腱与腹股沟韧带缝合的方式，容易导致患者阴囊充血等不良病症，并且术后有较高复发率。近年来无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝凭借创伤小、术后恢复时间短等优势得到了广泛运用。我院选取了2013年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 我院选取了2013年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，男性21例，女性9例，年龄在1.2～79岁，平均年龄（43.21±12.65）岁。把所有患者随机分成两组对照组和观察组，每组分别15例患者。其中对照组男性10例，女性5例，年龄在3～79，平均年龄为（44.93±12.15）岁。观察组男性11例，女性4例，年龄在1.2～76岁，平均年龄为（41.52±12.17）岁。30例患者中左侧疝气14例、右侧疝气7例、双侧疝气5例，嵌顿性疝气4例。两组患者在年龄、性别、病情状况等方面均没有明显差异（P>0.05），具有可比性，差异不具有统计学意义。

1.2排除标准 在病例选择时排除中毒性休克腹股沟斜疝患者、严重心肺畸形患者，排除肺、肾、肝、心有疾病无法忍受气腹患者，排除严重呼吸道感染患者、患者精神疾病患者。

1.3方法

1.3.1对照组 给予对照组腹股沟斜疝患者实施传统开放手术治疗。对患者进行连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，在患者腹股沟处做4～6cm内的切口，经过外环将斜肌腱膜切开，对筋膜以及提睾肌分离，随后把疝囊找到，使用高位结扎加腹股沟管壁修补方式。

1.3.2观察组 给予观察组腹股沟斜疝患者实施无张力疝修补术治疗方式进行治疗。无张力疝修复所用的材料为华利康医疗器械有限公司使用医用聚丙烯[2]。在患者腹股沟韧带中点上方3cm到患者耻骨结节的外侧部分，把患者皮下腹外斜肌腱膜以及外环切开，在切口处要保护患者精索、髂腹股沟神经。把患者疝囊充分显露后，对患者疝囊高外结扎，把患者疝囊游离之后经疝囊颈恢复到患者腹腔内。随后把网状平片在患者精索后方推平，最后依次对患者的腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤进行缝合。

1.3观察指标[3] 观察两组患者的手术时间（min）、术中出血量（ml）、下床活动时间（h）、住院时间（d）。患者在接受手术6个月后对患者进行随访，观察两组患者的切口疼痛情况、切口感染情况、切口异物感情况以及复发率（%）。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件对收集的所有患者资料和数据，进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05两组患者资料差异存在统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术情况对比两组接受手术治疗观察组患者的手术时间（min）、术中出血量（ml）、下床活动时间（h）、住院时间（d）均明显低于使用传统开放手术进行治疗的对照组患者，见表1。

注：两组差异P<0.05，具有统计学意义。

2.2两组患者不良反应对比 患者在接受治疗6个月后，我们对患者进行了随访，发现观察组患者的切口疼痛情况、切口感染情况、切口异物感情况以及复发率（%）均优于对照组患者，见表2。

注：两组差异P<0.05，具有统计学意义。

3讨论

引发腹股沟斜疝的原因是腹膜鞘突没有关闭，但是根据相关研究90%以上的人群腹膜鞘突都呈半关闭状态。腹股沟斜疝在一定时间内如果不能及时回纳为嵌顿可致使患者肠梗阻，甚至使患者出现肠穿孔、肠坏死以及死亡等。

因为腹股沟斜疝的自愈力较低，所以目前治疗腹股沟斜疝的主要方式为手术治疗。传统开放手术需要在患者腹股沟管内进行解剖将疝囊摘除，对患者腹股沟内部有较大破坏性，在操作过程中会对患者提睾肌以及精索等造成损伤，会导致患者睾丸供血不足。所以此种手术方式在实施过程中有一定局限性[4]。

无张力疝修补术手术逐渐走进人们视野，其原理是在手术中使用人工材料把患者腹股沟管后壁加强，没有对患者腹股沟处的解剖结构造成破坏，修补治疗后不会形成张力。根据相关研究发现，使用无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者5年内的复发率为1～3%，而传统开放手术治疗腹股沟疝5年内的复发机率为8～14%[5]。无张力疝修补术使用的聚丙烯网孔材料有较好的组织相容性，有良好抗感染能力，在手术过程中使用一定宽度的修补材料对患者进行固定缝合可保持患者无张力，避免了复发机率[6]。

本次研究发现，观察组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显优于对照组。观察组复发率为7%，对照组为20%。两组差异（P<0.05），存在统计学意义。

综上所述，对腹股沟斜疝患者治疗时采取无张力疝修补术手术治疗方式可促进患者及时康复，术后感染率以及复发率小。

参考文献：

篇3：猪便秘的临床诊治

1 病因

猪肠便秘主要是由于饲喂谷糠、稻糠和粉碎不好的粗硬饲料, 以及饮水不足, 运动量少, 矿物质缺乏, 或因异嗜吃下毛发团等, 致使肠内容物停滞在某段肠管, 造成肠管阻塞或半阻塞。另外, 也常见于某些传染病和寄生虫病过程中。

2 临床症状

病猪不断努责作排粪姿势, 只排出少量附有粘液的干硬粪球。精神沉郁, 食欲减退, 饮水增多, 呼吸增数。偶尔见有腹胀、起卧不安, 病牛因腹部疼痛而回视腹部。后期排粪停止, 肠音减弱或消失, 伴有肠臌气时, 可听到金属性肠音。触诊腹部, 小型或瘦弱的病猪可摸到肠内干硬的粪球, 多呈串珠状排列。

十二指肠便秘时, 偶有呕吐或黄疸表现。结肠便秘粪块压迫膀胱, 会伴发尿闭症状。后期肠壁坏死, 可继发局限性或弥漫性腹膜炎的症状。

3 诊断方法

根据病猪的临床症状, 尤其排便努责而无粪便排出, 可怀疑本病。听诊蠕动音减弱或消失, 触诊肠中干硬的粪球呈串珠状排列。剖检病死猪可见肠梗阻, 多在结肠部位。

4 预防措施

应从改善饲养管理着手, 合理搭配饲料, 粗料细喂, 喂给青绿多汁饲料, 每天保证足够的饮水, 多饲喂青绿多汁的饲料, 给予适量的食盐及适当的运动。不用纯米糠饲喂刚断乳的仔猪。

由于猪瘟、腹狭窄、慢性结核、丹毒等传染病和寄生虫病也能继发本病, 所以, 在猪群中应经常预防这些传染病和寄生虫病的发生。平时对猪群经常观察, 发现便秘猪应及时治疗, 以减少损失。

5 治疗方法

首先解除病因, 在大便未通前禁食, 仅供给饮水。若肠道尚无炎症, 可用蓖麻油或其他植物油50~80m L投服。已有肠炎的可灌服液体石蜡50~200m L, 或用温肥皂水深部灌肠。若上述方法无效, 可在便秘硬结处经皮肤消毒后, 直接用针头刺入硬结部中央, 再接上注射器, 注射液体适量, 15min以后, 用手指在硬结处轻擀、按搓, 将硬结破碎开, 然后再肌肉注射硫酸新斯的明注射液3~9m L。

对于直肠便秘, 应根据猪体的大小, 用手指掏出, 先在手指上涂上润滑剂, 然后将手指插入肛门, 抵到粪球后, 用指尖在粪球中央掏挖, 待体积缩小后, 将粪球掏出。或手术切开肠管, 掏出阻塞物。

对病猪应停饲或仅给少量青绿多汁饲料, 饮以大量微温水。内服泻剂硫酸镁 (钠) 30~80g, 或石蜡油50~100m L, 或大黄末50~100g, 加入多量的水内服。并用温水、2%小苏打水或肥皂水, 反复深部灌肠, 配合腹部按摩, 一般均能奏效。如在投服泻药后数小时皮下注射新斯的明2~5mg或2%毛果芸香碱注射液0.5~1.0m L, 可提高疗效。

篇4：胸部创伤临床诊治分析

【关键词】胸部创伤; 诊治; 适应症

随着现代交通及高层建筑的发展， 严重胸外伤在创伤中所占比例日趋增多 胸部创伤在创伤中仍占有非常重要的地位， 不仅直接影响呼吸循环系统功能， 引起复杂的病理生理改变， 而且常合并全身多处复合伤， 往往病情变化快， 死亡率较高。 本文就2004 年10 月至2011 年12 月收治80例胸部外伤患者的临床资料总结如下

1 临床资料

1.1一般资料 本组共 80 例， 男 35 例， 女 45 例; 年龄 12～ 70 岁 其中胸部闭合性损伤15 例， 开放性损伤65 例 损伤原因: 道路交通伤35 例，锐器刺伤25 例， 摔伤20 例 。合并伤情况: 头部损伤20 例， 心脏损伤2 例， 右心房破裂1例， 心包破裂1 例; 躯干损伤40 例， 其中39 例合并有皮肤擦伤或皮下淤血斑 。腹部闭合性损伤15 例， 其中腹壁挫伤 71 例， 腹内脏器损伤 6例中， 脾破裂4 例， 肝破裂2 例， 胃破裂及膈肌破裂2例; 腹部开放性损伤10例， 其中网膜穿透伤， 胃及十二指肠水平部损伤2例。

1.2伤情分类 呼吸困难 胸痛32 例， 昏迷10 例。 胸痛伴头痛30 例， 腹痛10例( 其中 5例伴有恶心 呕吐) 肋骨骨折45 例， 其中单根骨折 15例， 多根 20 例， 多根多处骨折 10例， 浮动胸壁10例， 胸骨骨折2 例 、血气胸64 例， 张力性气胸20例， 合并有肺挫裂伤51 例， 创伤性窒息2例， 湿肺2 例，成人呼吸窘迫综合征1 例。

1.3治疗与转归 80 例中保守治疗 15例， 采用抗休克 、胸穿、 胸腔闭式引流等综合性治疗措施。剖胸手术70例， 其中行肺修补或肺叶切除40例， 胸壁胸内血管结扎或修补 20例，膈修补5例， 支气管修补 2 例， 胸内异物摘除 食管破裂修补 凝固血胸血块清除各 1例。重度肺挫伤2例， 连枷胸10例， 延迟性血胸 2例 。手术治疗的70例中死亡1 例， 死亡原因: 心房破裂1 例。

2治疗

2.1抢救措施 近几年交通事故和锐器伤在胸部外伤中为主要原因 呼吸和循环紊乱是胸部外伤后两个最严重的后果 最常见的问题是: 呼吸道梗阻 、连枷胸 、开放性气胸、 张力性气胸 、心包填塞、 维持呼吸道通畅清除口咽部和上呼吸道的血液、呕吐物等， 抬高下颌角、 改进呼吸通道， 在充分镇痛的基础上， 鼓励患者行有效咳嗽排痰， 是清除支气管内痰液和血液最简单的方法， 必要时行鼻导管吸痰和纤支镜吸痰， 严重者可考虑行气管切开术［1］。

2.2 保守治疗。 无明显开胸手术指征者可行穿刺引流术， 包括心包减压、 胸腔穿刺 、胸腔引流 、纵隔引流等 应注意选定位置的准确性 操作的规范性， 以避免损伤临近器官， 更要注意无菌避免感染。

2.3 肺挫伤的治疗 对于局部性肺挫伤不需特殊治疗， 一般7 ～ 10 d 可自行吸收。 严重的肺挫伤应保持呼吸道通畅， 鼻导管多次吸痰若效果不佳， 则及早行气管切开正压呼吸， 在组织充分灌注的情况下， 限制输液量， 给予利尿剂， 适量输入血浆或白蛋白以维持正常的血浆渗透压， 减轻肺间质水肿， 早期短期应用大剂量皮质激素 应用抗生素预防感染［2］。肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症， 当8 kPa( 60 mm Hg) ＞ PaO2 ＞ 6. 7kPa( 50 mm Hg) 肺内分流 25%时， 应及早气管插管行呼吸机辅助呼吸机治疗。

2.4气胸治疗：气胸一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

2.4.1闭合性气胸治疗：小量气胸不需治疗，可于1一2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。

2.4.2 开放性气胸治疗：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或繃带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。病人送至医院后，进一步的处理是:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。

2.4.3张力性气胸治疗：原则：立即排气，降低胸腔内压力。 可以行胸腔闭式引流术，必要时手术治疗。

2.5血胸治疗

2.5.1非进行性血胸：小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。

2.5.2进行性血胸：首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。如为肋间血管或胸廓内血管破裂，予以缝扎止血。肺破裂出血，一般只需缝合止血。如肺组织严重损伤，则需作部分肺切除术或肺叶切除术。大血管破裂，往往修补裂口困难，多需在体外循环下行人造血管移植术。

2.5.3凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块，亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。至于血胸并发感染，应按脓胸处理。

2.6肋骨骨折。1、闭合性单处肋骨骨折治疗：骨折的断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑较少错位、重叠，多能自行愈合。2、闭合性多根多处肋骨骨折 。主要是多根肋骨骨折形成连枷胸处理，创伤性浮动性胸壁又称连枷胸， 若胸壁软化范围较小，除止痛外尚需局部压迫包扎。大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道，病情危重，需采取紧急措施: 清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。

胸壁反常呼吸运动的处理有: （1）包扎固定法:适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料、沙袋压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定;或用多带条胸布包扎胸廓; （2）牵引固定法:适用大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，重量约2一3kg，使浮动的胸壁复位。固定时间为1一2周。此法不利于病人活动。另一种方法在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床;（3）内固定法:适用于错位较明显、病情严重的病人。是一种严重的胸外伤，大多数人认为胸壁固定是重要治疗措施［3］。切开胸壁，在肋骨两断端给予肋骨环抱器钢板内固定或分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。

2.7复合伤的治疗 对疑有肝 脾 肾 胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察， 如出现下列情况的应高度怀疑胸腹联合伤的存在: 胸部损伤后， 腹部出现内出血 、游离气体、 弥散性腹膜炎表现， 或腹部渐塌陷， 胸部能闻及肠鸣音; 经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物; 胸腹部 X 线片发现腹内脏器疝入胸腔; 如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查; 对有颅内血肿 脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者， 经头颅 CT 检查确诊后应行开颅手术［4］。

2.8剖胸探查适应证（1）脉搏逐渐增快、血压持续下降；

（2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;（3）血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低;（4）胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;（5）闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml。（6）张力性气胸与支气管断裂;（7）胸骨旁横行裂伤;（8）有多个或大块异物存留于危险部位。（9）膈肌破裂;食管破裂。

参考文献

［1］ 王玉阶.胸部创伤 1000 例治疗.中华创伤杂志， 1992， 8( 3) : 152

［2］ 田子补， 周清华.胸部创伤166 例临床治疗体会． 中华胸心血管外科杂志， 1990， 6( 2) : 102．

［3］ 顾恺时.胸心外科学.人民卫生出版社， 1998: 451．

篇5：临床诊治

徐文胜 王俊学 倪武 蔡雄 张瑞祺

摘要：以发热待查的诊治为例，介绍实习医生临床思维的培养方法。指出实习医生的正确临床来自扎实的基础和临床理论知识，详细、正确的病史询问和体格检查，严密的逻辑思考和不断的经验教训总结。提出学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，它必须根植于教学实践。

关键词：临床思维实习医生

临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。临床思维是临床医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题。除了正常的医疗工作，充分利用资源，发挥教学医院病人质量高、教师经验丰富优势，培养合格的临床医生也是教学医院重点之一。我科自1991年以来共诊治发热待查病人500余例，确诊率达98％以上。利用这一丰富的病例资源，我科教研室摸索了一套行之有效的提高实习医生临床思维能力的方法。

1正确的临床思维来自博学

发热待查是指以发热为主要临床表现，经门、急诊较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的诊断和治疗至今仍是内科领域常见的难题。作为临床上许多疾病的共同表现之一，发热的病因十分复杂多样，它包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。面对发热病人，由于基础理论薄弱，接触临床时间短，大多数实习医生较难对如此纷繁复杂的病因作出良好的反应。因此，没有扎实的基础和临床理论知识，临床思维则无从谈起。教学之初，我们并不忙于将病人交给学生，而是使用自行编写的“发热诊断思路”教材结合实际病例，向学生简要概述发热待查的诊断治疗思路，同时列出参考书目要求学生下力气复习，要求同学基本了解引起发热的常见病因，常见发热热型、伴随症状，常用辅助检查手段等等。当然，即使是有丰富经验的感染科专家也不可能掌握所有发热相关知识，对于刚接触临床的实习医生就更不可能。因此，在教学中，我们更着重于培养学生对疾病的敏锐的观察力，培养学生能一针见血指出疾病特征之处（也就是疾病特征临床表现）的能力。例如病人发热伴有心脏杂音，就应考虑感染性心内膜炎；病人发热，血像不高，而血沉快，则不能忘记有自身免疫性疾病可能；病人中毒症状轻而体温高，提示感染可能性较小等。这样，在复杂的病例面前，当不同种疾病表现出相同的发热症状时，不会因知识面狭窄而走入思维的死胡同，被表象所蒙蔽。

学问是知识的积累，要精通一门专业知识，不学不问是不可能的。过去课堂上多为传统的“灌输式”教学，学生作为“听众”处于被动地位。接触临床后，角色变了，学习的方式也应该相应改变。但有的学生很不适应，学习缺乏主动性，怕老师提问，有了问题也怕问老师。针对这些普遍存在于学生中的问题，我们在临床带教中结合实际病例，采用互动的启发式、问题式教学方法，老师和学生相互设问。针对实际病例，老师由浅入深提出问题，如发热病因、发热类型及其伴随症状、鉴别诊断、治疗方案、预后估计等。在启发思维后再由学生解答，引导学生对不同诊疗意见展开辩论，而老师不急于解答。学生普遍反映这样讨论过的知识内

容记得牢，并且有助于提高综合、分析、判断等能力，收益匪浅。

2正确的临床思维来自详细、正确的病史询问和体格检查

临床思维离不开学科知识的支撑，但绝不是仅靠学科知识体系所展开的推理过程，而主要表现为一种“情境—实用性思维”，一种对情境问题的洞察力。医生必须置身特定的临床情境中进行思考。临床问题不能完全照搬某种书本知识体系原理去分析、解释，也不可能待系统查阅各种文献资料、获得足够的信息后再去分析解决，而通常是在信息不周全的情况下迅速形成猜想并设法验证。因此尽量详细地掌握病人的所有疾病相关信息是进行正确临床思维的关键。尽管多普勒超声、螺旋CT、磁共振、PET等先进检查设备的确为临床诊断提供了可靠依据，但辅助检查只起着辅助诊断、印证结果的作用。只有详细的病史和可靠的体征，才能鉴别出个体表现的病症是共性还是特性，才是对疾病个体进行推理分析的主要依据。即使是病史或体征上的蛛丝马迹，也能给诊断带来莫大的帮助。

医学是一门实践的科学，如何学会与病人沟通，在询问中获取有效信息，剔除无效信息，教师的示范必不可少，但真正的主角是学生。学生必须经过反复地训练，同时教师要有足够的耐心运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助学生学会正确采集病史的方法。例如，在接诊一位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人时，教师作相关的提示，要求同学们在询问病史中注意病人发病诱因、起病姿态、热程和热型、伴随症状、既往病史、治疗经过等，在体格检查时除一般物理诊断检查外还应注意检查病人是否有皮疹、关节是否有变化，心脏是否有杂音等。一次问诊结束后，教师作简要评述，同时要求同学给出初步判断，以便在第二次、第三次询问过程中有目的地作相应的询问和体检。如此通过训练—讲解—训练，使学生不仅掌握了一般采集病史和体格检查技巧，还能针对怀疑疾病作特殊的病史询问和体检。有一位籍贯浙江的青年男性病人无规律高热20余天，病人表情淡漠，外周血红细胞和白细胞偏低，嗜酸细胞绝对计数2×103/L，在外地辗转多家医院均诊断为伤寒，先后给予氧氟沙星、头孢三嗪等抗菌药物治疗，病情不能好转，而且贫血日益严重。面对这样的病例，我们先与学生分析病情，从病人临床表现和一般化验检查看，诊断伤寒似乎正确，但为什么抗菌治疗无效呢？从而提示学生应该换一个角度考虑，是否能从病人的病史中获得一些新的信息以纠正临床诊治中的偏差。比如流行病学资料、血培养的资料、抗菌治疗效果资料等等。结合病人有贫血和无规律发热，追问病史获知病人发病的前2月在柬埔寨长期逗留。如此重要的流行病学资料被多家医院忽视，立即推血片查疟原虫，结果发现大量的恶性疟原虫。

实习生体格检查的手法和技巧不过关，我们不仅有的放矢地针对现场病人的阳性体征和与诊断相关的阴性体征作示范，手把手改正他们的错误。更重要的是，我们还强调了有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性，提醒他们，任何一个小的，毫不起眼的发现，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。一位畏寒发热一周男性病人，有发病前到南方山区旅游经历。学生在体格检查中发现病人右侧腹股沟淋巴结肿大，追问病人否认外伤，否认淋巴结引流区域皮肤破损情况，进一步体检腿部无异常。学生不能解释这些现象，提醒他们是否遗漏某些部位的体检，学生才想到生殖器未查，结果在阴囊皱褶处发现一0.5cm的焦痂溃疡，抽血查外斐反应及特异性抗体均阳性，病人确诊为恙虫病，给予多西环素治疗后治愈出院。

3正确的临床思维来自严密的逻辑思考

医学是实践的也是严谨的，为有效纠正死读书、疏于临床的不当习惯，必须要求学生与病人做适当的沟通与互动，就病史询问、体格检查以及辅助检查结果，对病人信息进行选择性编码，结合病人主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”整合起来思考，抓住问题的实质，有限度地寻找相关理论来解释，而最终获得正确的诊断和治疗方案。

我们整个教学的重心，旨在强调基本临床训练和实务应用，期待学生能在实际中加强逻

辑推理和整合能力。使学生学会如何逐步总结归纳病人所有信息，并寻找相关理论来解释病人的各种表现，尽量做到一元化解释。还是那位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人。如果收集到的资料是有先天性心脏病病史，发病前曾受凉，体检发现甲床下出血点，心尖部Ⅲ级收缩期杂音，则应考虑感染性心内膜炎可能性大，可行心脏彩超和血培养进一步明确。如果病人一般情况良好，治疗中体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，化验不支持感染，就应考虑是否存在药物热，可停药观察。如果治疗中病人体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，且一般情况恶化，化验仍提示感染存在，就应考虑是否存在耐药问题，必须换用其他类抗菌药。

在教学中，我们鼓励实习医生善于思考、勤于思辨，同时也纠正他们不科学、不严谨的“联想”，提醒他们，如果没有严密的逻辑思考，对病人的诊治将可能是南辕北辙。一位病人长期低热3月余，常常出现口腔溃疡、咽部溃疡、肛旁脓肿，偶尔有脓血便。在病例分析中，同学们的诊断五花八门，有阿弗他口炎、支气管炎、肛周脓肿、白塞病等。我们提示学生，病人表现都集中于消化道，能否对这些表现进行一元化解释，同学很快就想到了克隆病，要求了解纤维肠镜和病理活检报告。结果当然符合同学们的诊断。一个病例讨论不仅使同学对疾病分析有了理性的认识，还增强了他们的自信心。

4正确的临床思维来自失误后的总结

正如韩启德院士所说“任何预测都不可能完全成真。然而，有了预测，人们才会充满希望。”医学理论的研究是以医疗实践的终端结果来验证的。任何有经验的专家都是在无数次失误后成长起来的。好医生都是既有成功的经验，更有失败的教训。重要的是失误以后能不能再认真思考，汲取教训，总结经验。面对同学给出的错误诊断和治疗方案，教师给予更多的应该是鼓励，是表扬进步。教师应该帮助同学分析、总结为什么诊治发生偏差，在哪个环节出错，应该如何避免类似问题再次发生。

他山之石可以攻玉，我们还开展了深受同学的欢迎PBL（problem-based learning）教学模式，即以实际的临床误诊或漏诊病例为起点，带出相关的基础知识和临床技巧方面的问题。在其中老师只是一个引路人，引导提出问题，启发同学思路、给出学习目的等。学生在知道问题以后，分头查阅相关文献和资料，寻找答案。再次碰头时将得到的知识相互补充，最后得到满意的答案。对于我们不熟悉甚至从来没有遇到疾病，PBL显示了更大的优势。例如，有一位病人，畏寒、低热伴左下肢红肿2月余，多次检查外周血白细胞高于10×109/L、嗜酸细胞增高，血沉偏快。外院及我科误诊为左下肢丹毒，先后给予青霉素、红霉素、克林霉素、头孢三嗪等抗菌药治疗，均不能控制症状。那么可能是什么疾病呢？同学们通过查找资料发现寄生虫病、肿瘤、药物热、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表现。再复习病人的临床资料，排除了寄生虫病、肿瘤、药物热，诊断范围缩小到了自身免疫性疾病，再参阅相关文献，给出了与患处皮肤肌肉活检病理相符合、治疗结果证实的诊断，一种临床上罕见的疾病：嗜酸性筋膜炎。PBL的运用不仅增加了同学的知识和间接经验，而且让同学学会了解决问题的能力，值得我们大力推广。

正确临床思维的形成绝非一朝一夕之功，它来自刻苦的学习和不断的钻研。学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，它必须根植于教学实践。如何使学生在有限的实践中尽快完成学生向医生的转变，仅靠照本宣科远远不够。必须变传统的知识教育为创新教育，努力探讨新的认识规律，拓展教学中的知识创新功能，改进教学内容和方法，提高对教材的处理能力，自觉运用先进的教学技术组织教学，引导学生善于思考，开发思维，重视教会学生独立获取知识的自学能力。充分发挥学生的积极性和主动性，让他们在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。

【参考文献】

1.吴素香.21世纪医学思维方式的新特征[J].医学与社会, 2000, 13(4):1-2

2.倪武,缪晓辉,张瑞祺等.107例不明原因发热回顾分析[J].解放军医学杂志,2002, 27(10):922-924

3.韩雪.现代医疗中综合思维的实现方式[J].医学与哲学, 1999, 20(11): 40-41

篇6：临床诊治

丰育功 孟庆海（青岛大学医学院附属脑科医院神经外科）荆友斌 张书仁 王琦（平度市人民医院神经外科）

作者单位：青岛大学医学院附属脑科医院神经外科，青岛市江苏路16号，邮编：266003 我院自2004年8月至2008年6月，对来我院就诊的128例自发性蛛网膜下腔出血病人行3D-CTA检查，124例共发现动脉瘤共132个，均行显微夹闭手术，取得了良好的疗效，现将体会报道如下。

资料与方法

1.临床资料及方法：本组患者128例，男68例，女60例，平均年龄 56.7岁。对CT检查显示为SAH的患者，尽早行CTA检查，发现颅内动脉瘤者根据3D-CTA提供的信息直接进行显微手术治疗，未发现颅内动脉瘤者再行DSA检查。所有患者均应用美国通用公司生产的Light-speed 16排或64排螺旋CT进行CTA检查。

结 果

2、结果：128例患者中有124人共发现动脉瘤132个，其中前交通动脉瘤54例，后交通动脉瘤37例，大脑中动脉瘤31例，眼动脉瘤4例，脉络膜前动脉瘤 6例。其中多发动脉瘤7例，6例为2个动脉瘤，1例为3个动脉瘤。最小瘤径为1mm，最大瘤径为20mm。8例首次CTA检查为阴性者，行DSA检查4 例发现有动脉瘤，4例未发现动脉瘤。124例132个动脉瘤均行显微手术治疗，术中所见动脉瘤的部位、数量、大小、瘤体指向、与载瘤动脉及周围骨性结构的关系均与CTA影像相一致。

讨 论

1．3D-CTA的优点及临床应用价值：与其他脑血管造影技术相比，CTA具有以下优点：⑴安全：CTA检查是经肘前静脉注入造影剂，几乎无创伤，也没有发生并发症的报道。⑵快速：螺旋CT扫描速度快，多在30秒内完成，扫描后的数据处理和3D重建均在计算机工作站完成。⑶准确：可清楚地显示动脉瘤的形态、部位、数量及与载瘤动脉和周围颅骨的解剖关系。⑷有利于制定手术方案：三维重建图像可从多角度进行旋转观察，显示动脉瘤的大小、瘤体指向、瘤颈情况及与周围血管、颅骨的毗邻关系,有利于制订手术方案。CTA可同时显示颅内多发动脉瘤与周围组织以及各个动脉瘤之间的位置关系，为决定手术入路提供依据。CTA是术后评估的首选方法。

本组CTA共发现124例132个动脉瘤，均直接行开颅显微手术治疗。根据CTA图像提供的信息，确定手术入路，制定手术方案，手术中所见动脉瘤的部位、大小、瘤体指向、瘤颈情况、与载瘤血管及周围颅骨的毗邻关系，均与CTA图像所显示的情况一致。

2．3D-CTA的优势：为三维图像，可以从不同角度旋转观察脑血管及其病变特征，可完整显示Wilis环、前循环1~4级分支和后循环1~2级分支。可同时显示动脉瘤特征及与周围骨性结构的关系，为手术提供的信息明显优于MRA和DSA。可同时显示多个动脉瘤，并确定SAH或血肿是由哪个动脉瘤破裂所致。还具有快速、无创、安全性高等优点，特别适合于年老体弱和急症危重患者，尤其对动脉瘤患者在基层医院的早期救治很有帮助。3D-CTA的不足：能同时显示动脉、静脉，但不易区分动脉、静脉。对前床突附近、海绵窦内血管病变显示不佳，对微小血管的显示仍不及DSA。不能同时进行血管内介入治疗。

综上所述：我们认为3D-CTA能准确地诊断颅内动脉瘤，清楚地显示颅内动脉瘤的部位、数量、大小、形态、瘤体指向、动脉瘤与载瘤动脉及周围骨性结构的关系。对于CTA诊断明确的动脉瘤，可直接进行手术治疗，而无须再行其它脑血管检查。CTA具有快速、无创、安全性好等优点，尤其适合于老幼体弱和急症危重患者，可作为基层医院颅内动脉瘤的首选诊断方法。

篇7：宫腔镜诊治规范

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证

可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。

1、异常子宫出血

2、宫腔内占位性病变

3、宫内节育器异常及宫内异物

4、不孕、不育

5、宫腔粘连

6、子宫畸形

7、宫腔影像学检查异常

8、宫腔镜术后相关评估

9、阴道排液和（或）幼女阴道异物

10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检

（二）禁忌证

1、绝对禁忌：无

2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证（一)适应证

1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望

2、子宫内膜息肉

3、影响宫腔形态的子宫肌瘤

4、宫腔粘连

5、子宫畸形

6、宫腔内异物

7、与妊娠相关的宫腔病变

8、子宫内膜异常增生

9、幼女阴道异物。

（二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估(一)宫腔镜检查

1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3、心电图

4、根据病情酌情增加相关辅助检查

(.二）宫腔镜手术

1、完成上述宫腔镜检查项目。

2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 项等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。

2、子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

1、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1、病情告知与知情同意。

2、宫颈准备：术前晚酌情放臵宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放臵，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3、术前禁食6h以上。

八、宮腔镜手术基本要求

1、体位：非头低位的膀胱截石位。

2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。

3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设臵为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。

根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、宫腔镜手术基本操作

1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道臵入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。

2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。

3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧

1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。

2、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

4、子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤 在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

5、子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离 或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫 产分娩时处理。隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。

6、宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

7、宫腔异物取出或切除术：(1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护：处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内>切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。

8、宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放臵输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。

9、宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。

十一、术中监测

1、生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。

2、灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量)，如该差值≥1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当 灌流液入量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

3、血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化。

4、B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。

5、联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。

十二、术后处理

1、观察生命体征，适时下床活动。

2、有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情选择预防宫腔粘连的方法。

5、酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。

十三、宫腔镜手术并发症防治

1、出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。

2、子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现：①官腔塌陷，视线不清：②B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：②酌情联合B超或腹腔镜手术：⑧培训与提高术者手术技巧：④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

3、灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+、K+、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。

4、气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放臵中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：①避免头低臀高体位：②手术前排空注水管内气体：③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。

5、感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。

6、治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。

十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术

1、宫腔镜检查术

2、宫腔镜定位活检(二)二级手术 1、0型黏膜下肌瘤、直径<3cm的1型黏膜下肌瘤切除术

2、子宫内膜息肉切除术

3、宫颈管赘生物切除术

4、宫内游离异物取出术

（三）三级手术

1、宫腔中度粘连切除及修复术

2、I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但<5cm)切除术

3、残留妊娠物切除术

4、宫内异物切除或取出术

5、选择性输卵管间质部插管术

（四）四级手术

1、重度宫腔粘连分离术

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术

3、直径≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除术

4、多发性黏膜下肌瘤切除术

5、先天性生殖道畸形矫治术

6、特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术

7、宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术

8、子宫内膜切除术

篇8：猪高热病临床诊治

1 发病情况

据调查, 2006年以来, 黑龙江省部分地区陆续发现猪高热病, 患猪共同特征是持续高热, 发病猪年龄大小不一, 1月龄以内猪发病率最高, 死亡率为80%~90%;2~3月龄病猪死亡率为50%~60%;4月龄以上的死亡率为14%;母猪也有发生, 但应用大量抗生素治疗, 并紧急接种疫苗, 90%病猪有可能康复。

2 临床症状

患病猪精神不振, 畏寒, 体温41℃以上, 步态蹒跚, 行走时两后肢呈交叉状, 接着后躯瘫痪不能行走, 无法进食或饮水, 以至于死亡;眼结膜炎, 两眼分泌物增多;出现便秘, 排出球状、带有粘液、脓血的粪块, 短期后转为腹泻, 泻出黄灰色的稀粪, 便秘与腹泻交替出现。有的急性病猪皮肤显著充血, 慢性病猪大腿内侧皮肤呈紫色, 重者胸腹两侧有血斑。小猪有呕吐、咳嗽现象。

3 剖检症状

多数病猪喉头和会厌软骨出血。肺脏部充血, 间质水肿, 有梗死及出血斑。脾脏边缘有大小不一的出血性梗死, 脾脏表面有丘状、点状出血。肝脏肿大淤血, 心脏松软, 轻微充血, 有的冠状脂肪有出血点。肾脏色泽变淡, 皮质上有针尖状以至小米粒状的紫色出血点, 重者如繁星状。膀胱充血, 在黏膜上有少数针尖状出血点。

4 实验室诊断

4.1 涂片镜检

无菌取肝脏、脾脏、淋巴结, 直接涂片, 革兰染色镜检, 发现有散在少量的球菌和杆菌。

4.2 细菌分离

虽然细菌学检查对猪瘟的诊断价值不大, 但也不能忽视。因为通过细菌检查能使猪瘟与一般细菌性传染病相区别。应注意如分离出病原菌还不能立即排除。

5 防制措施

发现病猪要及时隔离, 可疑和健康猪进行猪瘟疫苗等紧急接种, 病猪给予广谱抗菌素, 防止继发其他细菌感染。

加强猪舍的卫生管理, 及时通风, 更换垫草, 在天气突变时能够及时补充维生素, 增强仔猪的抵抗力。

有些无名高热猪早期接种疫苗, 用些广谱抗菌素, 效果很好, 中期可用猪血清进行连续4~5d的治疗, 但成本较高, 给养猪户增加一定的经济负担。

目前, 在猪群中经常出现温和型或非典型CSF, 其原因可能与疫苗质量、免疫剂量、疫苗接种时间、病毒毒力变化、疫苗株和流行毒株基因型差异等有关, 这也是近年来专家学者们一直在努力探讨的问题。

加强饲养管理, 针对当地疫病疫情, 制定相应切实可行的免疫程序, 减少养猪户经济损失;尽可能自繁自养, 这样母猪在配种之前可接种疫苗;如若在猪贩手中购买仔猪, 也要先隔离观察1周, 然后在仔猪状态很好的情况下方可接种, 做到一猪一个针头, 5~8倍量疫苗。生长到40~45kg时再用5倍量接种一次疫苗;仔猪出生20~25d可接种一次, 但有母源抗体的干扰, 免疫力不一定坚强, 建议满月后用5倍量进行第二次疫苗接种, 生长到40~45kg时再接种第三次疫苗;疫苗在运输、保管和使用上应严格按说明书上的要求操作。

6 用药注意事项

(1) 不能使用孕畜禁用药物或糖皮质激素类药物, 如地塞米松等, 因为糖皮质激素对免疫系统有破坏和抑制作用, 同时还可增强病毒的毒力, 可加速猪只死亡。

(2) 少用或不用免疫球蛋白、干扰素等被动型生物制剂, 因为本类药物必须连续大剂量使用方可见效, 低剂量短期内使用不但达不到治疗效果, 反而会干扰自身免疫力, 协同了病毒的增强和繁殖。

(3) 蓝耳病SOI株灭活菌无治疗作用, 不能用于紧急接种, 当发病初期和潜伏期使用该苗后, 往往由于应激因素或其他原因可引起本病的暴发。

(4) 继发感染温和性猪瘟时, 不要盲目接种猪瘟脾淋苗和组织苗等, 否则可使病猪加重或导致死亡的不良后果。

(5) 对于便秘者, 除采用常规办法治疗外, 还可投服或低聚木糖 (主要含双岐杆菌增质因子, 对便秘和腹泻有双向调节作用) , 一般大便畅通后体温和食欲就可恢复正常。