医院评审改革措施

医院评审改革措施（精选8篇）

篇1：医院评审改革措施

医院等级评审整改计划及措施

一、等级评审中存在问题

（一）科室开展中医护理技术较少

（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念

二、整改计划

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

三、整改措施

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；

3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训 2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理； 4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。

篇2：医院评审改革措施

整 改 措 施

各科室：

2002年12月8日至10日，省卫生厅专家评审组采取听汇报、看资料、实地查看、现场抽查、抽答问等形式，对我院创建二级甲等医院进行了评审。评审组对我院创建工作给予了充分肯定，同时对存在的问题和不足，分组分别提出了中肯的意见和建议。现将整改措施印发你们，请各科根据医院划分的责任，按照医院评审的标准认真整改落实。

二00二年十二月十四日

仪陇县人民医院

关于对省卫生厅专家组评审后通报存的问题的

整改措施

一、管理组

1、对各办公室合理布局进行整理，墙壁上不要钉钉子，挂本子，规范管理，使人进入办公室后有一种清爽的感觉。

责任科室：由办公室、总务科联合进行整治，各科室无条件配合。

2、各种创建资料，文件应按评审进行分类整理，各个科室的资料都要按照评审标准排列编号，行政后勤各科室应建立科室简介，科室人员花名册，有的有，有的在达标办应复印到科室，便宜于以后评委工作，能够迅速而很快了解科室情况。

责任科室：临床、医技、行管后各科。按照评审组的建议，各科立即行动，没有建立的尽快建立起来，由达标办督查落实情况。

3、为了加强财务管理，更好发挥财务科的功能，建议财务科与收费科合并，同时财务科应该进一步完善财务档案的管理。

责任科室：由党委副书记陈跃国负责落实。

4、总务管理：

（1）为了规范管理，建议洗浆房划给总务科管理。整改情况：根据医院的现状和实情，暂不动。

（2）洗浆房改道，增加清洁布类出口通道，以达到清污分流的目的。现在进出口都是一个，不符合卫生学要求，希望医院选择一个真正达到清污分流的出口。

责任科室：由总务科负责在近期尽快落实。

（3）各个病室没有床垫，我们从实际出发，建议棕垫和棉絮用布套罩住，昨天已与总务科余科长交换了意见。

责任科室：总务科。之前已研究，正在落实中。（4）办公楼和急诊科厕所急需改造。

责任科室：总务科。之前已研究，正在落实中。（5）增加环卫设施，适当添置果皮箱、污物桶。责任科室：由总务科牵头，保健科配合，近期落实。

（6）产房、手术、监护病人应增加纯棉的病员服，便于消毒。责任科室：由总务科负责。

（7）建议和完善一般物质的定额管理工作，这个工作稍微大一点，真正按照标准达到一般物质实行定额管理。

责任科室：总务科落实。

5、营养科

加强营养基础工作，尽快开展主要治疗饮食，如流汁饮食。建立治疗饮食食谱，如低脂、低盐、低糖饮食。开展治疗饮食的咨询工作，如病房开了治疗饮食的通知单以后，根据食谱咨询，要求营养饮食三餐送到病房，达到真正为病人服务，尽快落实营养技术人员。

责任科室：由阚院长牵头与李文学、余文章研究落实。

6、行政后勤科室 采取切实可行的措施，加强为临床第一线服务的意识，为临床排忧解难为宗旨。

责任科室：行政后勤各科。行管后各科组织本科人员学习，教育员工转变观念，树立一切围绕临床一线转的服务意识，坚决杜绝门难进，脸难看的现象。

7、阅览室的环境条件需要改善，档案室需要整理。责任科室：信息科落实，陈书记督查。

8、加强医院感染管理，组织学习宣传消毒技术规范，医院感染管理诊断标准，增加各级医务人员对医院感染管理意识。

责任科室：预防保健科，向科长负责落实。

9、医疗质量督查要加强，制度落实有反馈，有记录。责任科室：医务科

二、临床医疗组

1、一级科室设置方面，建议儿科及传染科的病人较少，建议作如下调整，将儿科纳入内科，成立内儿科，传染科并入内四科，内四科分三个专业组即消化专业、感染专业、中西医结合专业。调整后的专业一级科室为急诊科、内科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科含口腔科，麻醉科室手术室，康复科等七个一级科室。

责任科室：由业务院长曾吉林负责调整落实。

2、积极加强儿科建设，目前医院儿科没有一个单元的独立体，所以合并列内儿科后住院的儿科病人应该有儿科医生、护士、医疗管理工作，开展新生儿疾病的诊治。

责任科室：由曾院长负责调整落实

3、加强急诊科的建设，要充实急诊科医生，内外科24小在由医生应诊，要完善急诊入院制度和病历，设立分诊台，完善各种急诊登记的表格，重要的还有调整急诊科布局。

责任科室：急诊科、医务科负责具体事项，曾院长牵头督办。

4、调整完善门诊科室的布局和设备

责任科室：曾院长总体负责，医务科负责落实具体事宜，马科长负责所需设备到位。

5、增强医疗安全意识，尽快建立内科、外科、妇产科主要科室的二线值班，二线值班应该24小时在病室。第二门诊手术室条件太差，应该根据二门诊部外科医护人员的力量，合理调动他们的积极性，对所施行的手术类型要有所规定，保证医疗安全。

责任科室：由医务科具体负责

6、继续加强对医疗管理的力度，提高病历质量，这里已含了格式、内涵、病历的修改以及死亡讨论，手术记录，重危病人记录，查房记录等，规范二级查房，提高查房质量。

责任科室：由医务科具体负责

7、加强病室的教学工作管理，分组分庆应有带教老师的花名册，有评教评学的活动登记，教学讲课应有备科本，要安排教学查房和一些教学讨论，同时要增添一些必要的教学设备，如标本、模型等。责任科室：由医务科督促，临床科具体落实和建立。

8、各科室应根据医院制定的“三基”训练规划，结合专业情况，组织培训，配合医院要求，进行考试考核，记录在册。

责任科室：由医务科具体负责抓落实。

9、各科室完善制定科室发展规划，年计划、年总结工作，有的科室有，有的科室无，切实可行的制定一些发展规划。

责任科室：各临床科，必须按照医院的要求，按时报送院部。

10、规范医疗文件，提出下面几点：

（1）病室的各种记录本及登记册要进一步规范、清理，现在病房的记录登记本还比较多，需要随时清理，该精减的就精减，该合并的则合并。

（2）病历的整理要统一规范，在抽查的一些病历中装订不规范（3）处方及医师要规范，从临床和医技都发现有处方不规范现象，缩写字、简写字不符合要求。

（4）妇产科新生儿应该有新生儿记录单，做新生儿的观察记录。（5）妇科入院病历，是表格式的，印刷的是正反两面，填写后不利于翻阅，再次印刷时，需要调整。

责任科室：曾院长督办，医务科具体抓落实 苟书记在设备管理方面的补充：

1、一次性的卫生用品由设备科购买，供应室领取，统一发放。责任科室：由曾院长督办，马科长及供应室具体落实照办。

2、大输液有少量的毒药，化学试剂，建议划给药剂科管理。责任科室：药剂科统一管理保管，之前已落实。

3、进一步完善设备档案。责任科室：设备科负责落实。

三、护理组

1、整体护理工作目前仅在一级危重病人开展，应在全体病人中开展，整体护理质量评价资料不完善，未作统计分析。

2、在护理质量管理工作中，尽快建立手术室，供应室、急诊科的质量标准，要进一步完善护理部，病房两级质控方法，规范护理质量管理资料。做到有统计，有分析。

3、对国务院颁发的《医疗事故处理条例》，需进一步规范护理文件书写，提高其内涵质量。

4、应进一步加强护理专科人员及护理管理人员的培养，据我们了解，这几年来外出短期进修学习的仅有三名护士，ICU、CCU，腹腔镜，其它的各个专科均未派到上级医院进修学习，另外由于工作的需要，具体不知是在去年初还是今年初护士长进行了岗位轮换，所以我们建议各专科护士长尽快熟悉专科的护理业务，提高专科护理水平，因为医疗要分专科，护理一样要分专科，如果护士长轮换以后，不熟悉专科业务水平，好当护士长就有一定的困难，有好几个病房都存在这样一种情况，希望采取有效的方法，自觉或采取讲课，在评审中，我们对专科护理水平有一个评估，如果问到说自己才来，不知道，就不好了，同时建议近期组织护理管理人员外出参观学习，所以我们在考核中了解到，护理部护士长外出学习的机会很少，护理部三个人可能近两三年都没出去过，外面的情况发生了很大的变化，作为管理者要不断地了解护理管理新的形式，才能把管理做到科学化，以便按标准的要求进一步做好管理工作。

5、进一步加强门、急诊护理管理，需增高门诊手术室，门诊男、女注射室、换药室；这是一个基本要求，另外要进一步加强基础护理要求和规范管理。

责任科室：以上五条由曾院长负责，护理部具体抓落实。

6、因房屋建筑的原因，目前急诊科、手术室、产房、感染病区的布局还不合理，需要进行调整在现有条件下如何调整，我们在科室已提出建议，供参考。

责任科室：布局方面，由曾院长汇同护理部、预防保健科、医务科负责研究落实。房屋、建筑改造方面由总务科余科长负责。

7、消毒供应室日本品牌樱花牌，手工真空灭菌器已使用1年多，一直没有使用说明书交给使用单位，全是日文，已叫设备科翻译，按说明书使用，另外就是按医院感染规范和消毒管理规范，手工真空灭菌器必须作B-D试验，它的标准要求是每天一次，这样可能有困难，意见已反映到卫生部，等他们作修改后再说，那么至少应该每周都做，虽然品牌很好，但同样要检查，听说已经检修过，但也要做生物试验。但目前没有这方面的资料，另外一次性消毒用品由供应室发放，这有一个保管问题，设备科是一箱一箱地发给病房，病房又不能一箱箱地放在治疗室，只能放在库房，保管不符合要求，供应室领取后拆封包装，统一放在无菌柜里，就符合要求，各病房准备的换药碗、切开包、治疗包等物品，应该统一由供应室准备发放，因为病房洗涤的条件达不到，供应室是专门负责全院物品的消毒发放一个部门，我看供应室里什么都没有，就只有一些空针，了解后原来是这些情况造成的。

责任科室：由设备科马科长具体负责落实。

8、进一步加强护理教学管理带教工作，显得薄弱，积极开展新业务，新技术配合医生，同时撰写论文在护理杂志上发表，可能从“二乙”以来有公开发表的，但近几年没有，标准要求每年要有2篇。

责任科室：由护理部具体抓落实。

9、建议基础护理的设备按基础护理的要求进一步完善，如灌肠需用的水温计，无菌物品的存放保管，除一个不锈钢治疗桌，都是水泥台，又没有门，特别是手术室，供应室长期放无菌物品，还有急诊科，看你们下一步怎么解决，无菌物品的地方要求清洁。

责任科室：由总务科负责。

10、护理管理的达标资料进一步规范，完善归类。责任科室：护理部负责。

四、医技组意见

1、要进一步学习“二甲”医院的评审标准，进一步完善资料的整理与归类。做好标准要求的质控资料的检查记录及统计，个别科室做得较差。

2、整个医技科室比较大的问题是没有科研项目，作为医技人员应增加科研意识。

3、进一步提高检查质量，充分发挥仪器设备的功能，放射科、超声室应该与临床科室作好建议治疗。

4、增加质控意识，进一步落实质控方案，严格执行质控标准，病理室应该逐渐完善质控技术及标准，建立各项操作规程，中药房应该做好中药处方，饮片资料准备。

5、检验科要进一步提高细菌室、检查程序。

6、药剂科要进一步规范药品的存放，增设防鼠防虫设施。

7、医生的处方问题，随意书写，管理部门应该作好处方规范工作。

8、进一步做好为临床一线服务的工作，大输液送到病房。

9、增加必要设备，检验科细菌室需净化台，胃镜室目前消毒设施太简单，只有几个塑料桶，桶 上没有标签，病理室消毒设施。

篇3：医院评审改革措施

关键词：专业技术职务评审,改革,人才

专业技术职务评审工作直接关系到广大干部的切身利益,关系到人才建设质量和干部队伍稳定,关系到医院的长远建设和发展。为了更好地发挥专业技术职务评审在人才工作中的重要作用,解放军总医院着眼研究型医院建设目标对人才队伍提出的新要求,以加强人才能力建设和推进人才队伍可持续发展为重点,从制定考评体系、强化淘汰激励机制、改进评审组织形式等方面入手,改革专业技术职务评审政策方法,取得了明显成效。

1 完善考评体系

创建一流现代化研究型医院的建设目标对人才素质能力提出了更高要求。为加快高素质创新型人才的培养进程,医院紧紧抓住专业技术职务评审的关键环节,制定了完善的晋升考评体系,为选拔优秀人才提供科学依据。

1.1 设置晋升准入“门槛”

医院拟制了一套详细的指标体系,作为申报晋升专业技术职务的准入“门槛”,以此对干部能力和业绩提出需求导向,以“跳起来摘桃子”的理念激励干部努力进取。规定晋升对象除通过国家、军队的考试和考核外,还必须符合医院规定的各项晋升条件才具备参评资格。如晋升主任医师的科研业绩条件必须同时满足发表统计源期刊论著不少于7篇(第一作者),承担省部级以上课题(第一完成人)且获得省部级二等奖以上成果(前三名)等条件才视为合格。除此之外,还须满足相应的医疗、教学条件,且在理论考试、技能考核和日常业绩评价合格的基础上,方具备参评资格。对出站博士后等院外干部,也要求满足相应条件后方可参评,以提高培养人才的含金量。该项政策实施近三年来,医院各项业务工作得以显著加强,所获国家高等级科研成果、国家自然科学基金项目数等指标连年名列国内大型医院前茅,发表国内外论文数、国内论文被引用数等论文指标连续3年名列全国医院第一名。医护质量、医疗安全、医疗收入等各项指标也得以全面提升。在全面提升医疗、保健、教学、科研工作质量,推动医院建设快速发展的同时,一批中青年优秀科技人才开始脱颖而出。

1.2 强化基础理论和临床技能考核

为克服以往职称评审工作“重科研、轻临床”和“重答辩、轻技能”的不足,医院将基础理论考试和临床技能考核列为晋升的必要条件,制定了针对不同专业、不同等级的理论考试和技能考核。理论考试由医院组织题库,以笔试的方式对各专业基础理论和关键理论进行考核;技能考试由专家考核组按照拟晋升对象所应掌握的关键操作技术进行考核。例如对拟晋升中、初级医疗系列干部,主要考核接诊、查体、病历书写等基本操作技能的规范性和扎实程度;对拟晋升高职人员,重点考核疑难病例的分析、诊治能力和大项操作技能。以突出对不同层次干部的业务要求。理论考试和技能考核不合格者不能参加评审。此项措施对解决科技干部中存在的科研和临床对立、理论和实践脱节现象起到了很好的促进作用,一批基础理论扎实、临床能力较强、科研业绩显著的复合型人才开始脱颖而出。

1.3 注重日常业绩评价

干部的日常业绩是其能力素质的基本反映。以往的专业技术职务评审方法较多依赖于现场述职答辩结果,对干部的日常业绩不易进行评价。为全面、准确地反映干部的工作实绩,医院设立了业务工作日常业绩评价指标体系。该体系以计算机网络和医院信息管理系统为平台,针对不同专业岗位分别设置能够体现干部日常业绩的数量和质量指标,对干部任期内工作进行量化考核和评价,各级评委会可实时调阅比较,为人才评鉴提供了重要的参考依据。这项改革既提高了考评的科学性和准确性,也在广大科技干部中营造出重视日常工作,在点滴之中努力积累业绩的良好导向。

2 强化竞争激励机制

有效的竞争激励机制是人才成长的促进剂。医院着眼研究型医院对人才素质的新要求,出台多项举措强化竞争激励机制,确保人才培养和选拔质量。

2.1 严格执行淘汰率

经过资格审核、理论考试、技能考核、日常业绩评价等层层筛选,每年评审前资格审查的淘汰率都比较大。其中晋升正高职和副高职人员的淘汰率均超过50%。即便如此,医院仍对各级评审规定了严格的淘汰率。以晋升高职为例,要求中评委对晋升高职务人员的淘汰率不低于20%,高评委在此基础上再淘汰10%以上。通过确定和严格执行淘汰率,一方面保证了人才选拔质量,另一方面,增强了参评干部的危机感,在全院营造出一种争先创优的浓厚氛围。

2.2 实施全程外语评审

从2006年开始,医院在高职评审中实行用外语评审,要求所有参评对象和评委必须全程用外语进行述职、答辩和提问,对科技干部触动很大,增强了他们学习外语的积极性。2007年,医院进一步提高了将全程外语评审方式扩大到中职晋升。两年来的外语评审改革,激发了广大科技干部学习外语、应用外语的紧迫感和自觉性,极大地调动了科技干部的外语学习热情,外语实际应用能力得以较大提高,为推进研究型医院建设和为奥运会提供有效医疗服务保障奠定了坚实基础。

2.3 实行“一票否决”

在对医、教、研业绩等“硬件”指标做出明确要求的同时,医院在晋升政策中还增加了医疗安全、医德医风、服务态度等“软件”要求,将评审晋升政策的导向、约束作用扩大到医院建设的各个领域。如在任期内发生医疗事故或严重医疗纠纷,或违反医院《医德医风管理规定》的,以及由于工作失误、错误给医院造成损失或影响的有关责任人,实行“一票否决”,不允许参加评审,并按情节程度延缓1至3年晋升。

3 改革评审组织形式

为使评审晋升工作的每一个环节都在规范、客观、公正和人性化原则下有效实施,保证人才选拔质量,提高评审工作效益,医院对评审的组织程序也进行了改革。

3.1 优化评委会组织结构

为充分发挥各级评委会对人才选拔和评鉴的指导把关作用,医院对各级评委会组织结构进行了调整。要求各级评委组成中,55岁以下的专家人数不得少于总数的2/3,以充分发挥中青年专家在掌握前沿技术和外语应用能力上的优势。在新一届评审委员会中,既有院士和老专家坐阵把关,又有大批年富力强、业务精湛、外语应用能力强的优秀中青年专家。同时,还从国内知名医院、医科大学和科研院所聘请不少于执行评委总数1/3的院外知名专家担任评委,不仅优化了委员会结构,还带来了新鲜的学术空气和人才评鉴理念,增强了评审的客观性和公正性,为多维评鉴人才、准确选拔人才创造了良好的条件。

3.2 改进评审程序

在评审前一个月,机关将评审政策、标准条件、评审材料要求等有关文件在网上公示,以便于参评干部了解政策,准备材料。评审办公室对每名参评对象进行认真联审,加大论文成果、研究课题、日常业绩、考核成绩等的审核力度,将符合条件的参评对象的申报材料上网公示,接受群众监督,防止学术腐败。为保证评委有足够时间了解评审对象情况,将参评材料提前3天送交每位评审委员。涉及执行评委和提问专家等敏感问题均采取现场抽签确定的方式,杜绝了打招呼、人情票等不良现象的发生。由于评审工作做到了严格、规范、公正、透明,因而达到了晋升者服众、落选者服气的效果。在淘汰率较高情况下,三年来院党委和上级机关没有接到过一起有关反映或投诉,树立了各级党委和评审委员会的良好形象,促进了医院建设和发展。

3.3 实施无纸化评审

篇4：医院评审改革措施

【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。

1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识

1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。

1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。

2、对照标准，完善门诊护理工作

2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境

2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。

2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。

2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。

2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。

2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。

2.2 努力提升门诊服务品质

2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。

2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。

2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。

2.3 积极开展并推进预约诊疗服务

2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。

2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。

2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。

2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习

2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。

2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。

2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。

2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作

2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。

2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。

2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。

2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。

3、针对问题，积极开展自查工作

3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。

3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。

4、成效

篇5：医院评审改革措施

整改措施

受卫生厅以及喀什地区卫生局的委托与2014年8月7日至8月8日两天评审专家团对我院重症医学科进行等级医院评审的现场评审评价工作。对我科给予高度评价的同时也提出了很多宝贵的建议。针对重症医学科专家提出以下两点建议： 医疗组：

重症监护患者入住，出科符合指征≥90%，符合危重程度。评分的危重标准≥30%，达不到。

护理组：

院感职能部门监管责任分析评价反馈及整改措施未落实。重症医学科医护配置不足，配备足量的手卫生设施。

为此重症医学科维护人员在科主任组织下，认真反思，讨论，决心在取得优秀成绩的基础上，结合专家的建议：决定从现在起以下几个方面进行改进，以便更好的适应重症医学科和医院发展需要。

一、争取2014年—2015年引进重症医学方向的本科医师1—2名，护士1—2名。提升现有医护人员学历偏低，梯队不尽合理，医护人员不足的现状。

二、争取用3年时间逐步提升现有医护人员学历，通过在职继续教育或自学等多种形式，使具有中专学历的护理人员达到专科甚至本科水平，本专科医护人员学历力争达到本科

三、派医护人员去新疆医科大学附属医院等上级教学医院进行3—6个月进修学习，更熟练地掌握重症医学专业知识，逐步提高科室整体医疗和护理水平。

四、积极参加国内举办的重症医学方向短期培训班，学习先进技术，经验，并保持业务联系，以便全面提高我院重症医学科诊治水平。

五、在充分利用现有资源的基础上，力争增添手卫生设施，同时希望医院能够支持并指导改进。确保把院内感染控制在“手”中，把隐患消除在“手”中。针对科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定感染管理质控检查标准、检查办法，对院感质控检查中发现的问题及时整改。坚持每年至少一两次召开科室感染管理小组会议。做到真正确保各项措施的落实。

六、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。优先获得重症医学科诊疗是指当重症医学科的床位使用率较高，重症医学科刚成立时入住的患者大多数内科急诊而来，需要医院相关职能科室监管管理。因住院病人资料不足，故评价疾病严重程度和预

后的患者较少，入ICU病人必须经过ICU医师会诊同意，ICU医师必须严格按照ICU收治标准不得拒收病人或超范围收治病人。对收治的病人进行分类管理才能提高入住，出科指征，危重程度的评分标准的患者达到。

篇6：医院评审改革措施

根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排的通知》（国办发„2011‟8号）、及上级卫生工作会议精神，为进一步优化服务流程，提高服务质量，改善老百姓到医院就医的感受，让人民群众感受到医药卫生体制改革的成效，**医院推出了医院改革十项便民惠民措施。为确保十项便民惠民措施的顺利推行和取得实效，特制定本实施方案。

一、指导思想及总体目标

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实科学发展观，紧紧围绕缓解群众看病难、看病贵问题，通过简化服务流程、提高服务质量、增强服务能力、控制医药费用，使人民群众在看病就医方面得到更多的便利和实惠，真正享受到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的医疗服务，使医院改革进一步深化，公益性得到进一步体现。

二、具体措施

（一）实行“无假日医院”。医院根据群众需求和医院的实际情况开展。具体措施为：双休日及节假日出诊医师中主治医师以上职称的比例要达到50%以上，并有一定数量的高级职称医师出诊，确保双休日及节假日门诊质量；合理安排功能检查与医技科室的人员，确保双休日及节假日门诊的患者能及时检查，一般的影像、化验、B超检查能在当日完成；保障双休日及节假日期间医院的后勤服务。

（二）推行预约诊疗。医院根据医院实际，采取易被患者接受采用的方式如网络、电话预约等开展专家门诊预约诊疗，使专家门诊预约率达到20%以上；建立医院与社区转诊预约机制，努力使社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%以上，本地病人复诊预约率达到50%以上，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%以上。

（三）设立贫困医疗救助基金。对特困工人、贫困农民以及70岁 以上老人住院，凭相关证明减免医疗费用5-8%。

（四）缩短就医等候时间。医院门诊挂号等候时间不超过15分钟，交费、取药等候时间均不超过10分钟。具体措施包括：合理利用医疗资源，优化门诊布局结构，改善门诊设施和条件；挂号、收费、取药等窗口部门提前15分钟上班；动态测算就诊流量，了解患者就诊规律，根据就诊病人数量的峰谷，开展错峰服务和分时段诊疗，简化就医手续；实行弹性排班，病人就诊高峰时段增加窗口部门工作人员。

（五）实现新农合即时结报。医院全部实现医院管理信息系统与县级新农合平台无缝对接，新农合住院费用即时结报，实现参合农民“当天出院，立即补偿”。

（六）开展专家名医下基层。进一步落实医师晋升高、中级专业技术职称前到基层服务的相关政策，医院医师在晋升副主任医师前必须到基层工作；做好对口支援工作，通过开展“创先争优——党员下基层送健康”、“名医下基层，为民送健康”、“科技下乡”、“扶贫双联”等活动，让医院的专家名医走出去，帮助基层医院解决疑难病症；医院组建医疗小分队，定期为边远地区提供巡回医疗服务，更好地为广大基层群众服务。

（七）全面实施优质护理服务。医院积极开展优质护理服务，医院优质护理服务覆盖40%以上的病房；通过为患者提供与其病情及生活自理能力相适应的护理，完善陪检、转运、饮食供给服务等，逐步解决由家属或家属自聘护工承担生活护理及相关工作的问题；增加临床护士数量，医院病房实际住院病人数与病房护士数的比例须≥1:0.4，急诊科、重症医学科、手术室、儿科、消毒供应中心等部门按卫生部相关规定配备护士；加强探陪人员管理，落实优质护理工作措施，做到“二个减少”（减少陪护、减少无序探视），为患者创造一个舒适、安静的休养环境。

（八）控制医药费用。在医院推行临床路径管理试点，通过规范医疗行为控制医药费用，医院在卫生部印发的临床路径管理病种中尽可能多的选择病种开展临床路径管理；推行同级医院之间、有条件的 上下级医院间检验结果及影像资料互认；开展按病种付费管理试点；加强对药品使用的管理和监督，严格规范处方行为，控制大处方、滥用药现象，实行按药品通用名开具处方，严格执行不当处方院内公示点评、药品用量动态监测和超常预警等制度；认真落实费用清单和费用查询制度，严格执行医院财务制度和物价收费制度，实施成本核算与控制，提高资源利用效率；完善药品集中招标采购办法，推进医用耗材集中招标采购，在保证质量的前提下降低采购成本和采购价格。

（九）提高参合农民医疗保障水平。医院对参合农民政策范围内住院费用报销比例提高到75%，住院最高支付限额提高到6万元；农村五保对象在我院基本医疗费用全免；全面推行门诊统筹，将门诊常见病、多发病及特殊慢性疾病门诊费用纳入统筹补偿范围；农村孕产妇在我院住院平产分娩免费；按政策开展农村贫困白内障患者、小儿先心病、小儿白血病等疾病的救助。

（十）建立医疗服务行为公示制度。建立和完善信息发布制度，医院将本院的医疗质量、服务收费、平均药费、单病种付费情况和群众满意度测评结果、医疗服务投诉处理结果等人民群众关注的热点内容向卫生行政部门报告并将相关情况向社会公示；发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，进一步完善医药费用查询制度，推行平均住院费用、处方药品使用量、大型设备检查等项目的院内公示与警示制度；通过聘请行风监督员、向社会公开承诺等方式，主动接受社会监督；医院要开展第三方（群众）满意度测评，并做到公平、公开，加强对医院的服务质量、医德医风、医药费用的监管，及时公布相关信息。

三、组织机构及分工安排

1、领导小组 组 长：张良圣

副组长：申勇建、张潋、印吉瑞、李青、王德斌 瞿绍龙 成 员：侯水玲、郭世香、李文华、张清秀、钟梅花、张生荣

瞿英林、王 芳

2、分工安排

①实行“无假日医院”：杨丽珍副书记牵头，门诊部等部门落实。②推行预约诊疗：杨丽珍副书记牵头，门诊部等部门落实。③设立贫困医疗救助基金：颜和平副院长牵头，计财科落实。④缩短就医等候时间：杨丽珍副书记牵头，门诊部、计财、药剂科等部门落实。

⑤实现新农合即时结报：黄新国副院长牵头，农合办落实。⑥开展专家名医下基层：杨世炎副院长牵头，医务科落实。⑦全面实施优质护理服务：杨丽珍副书记牵头，护理部落实。⑧控制医药费用：颜和平副院长牵头，医务科、经管办等部门落实。⑨提高参合农民医疗保障水平：黄新国副院长牵头，农合办落实。⑩建立医疗服务行为公示制度：黄新国副院长牵头，院办、医风办 落实。

四、工作任务

1、提高认识。要充分认识到实施十项便民惠民措施是践行科学发展观、发展卫生事业的需要，是人民群众的需要，对公立医院改革有着重要的推进作用，对医院提高医疗服务水平、保障医疗安全、促进医院发展也将发挥重大效力。

2、明确责任。要将实施十项便民惠民措施作为“一把手工程”列入医院重要议事日程，院长亲自抓，各部门根据分工要制订周密的工作计划，明确工作职责，落实各项具体任务，强化各项保障措施，形成 领导组织有力、工作责任落实、分工配合协调、工作措施有效的局面。

3、抓好落实。要将实施十项便民惠民措施作为一项民生工程，抓好落实，要把握工作实质，突出重点内容，注重工作实效，工作的成效要让人民群众“看得见、摸得着、感受到、体会深”。

4、及时总结。要将实施十项便民惠民措施中的经验与体会及时进行总结，及时研究解决工作中遇到的问题，通过总结经验，指导下阶段的工作，使十项便民惠民措施能扎实稳步推进。

5、加大宣传。要通过新闻媒体和院内各种宣传工具，多措并举，及时宣传工作所取得的成效，通过广泛宣传，使广大人民群众了解公立医院改革和实施公立医院改革十项便民惠民措施的内容、工作步骤与具体措施，并通过宣传工作中涌现出来的典型人物与优秀事迹，激励广大医务人员积极主动参与实施公立医院改革十项便民惠民措施工作中来。

五、工作安排

（一）制订方案（5月下旬）。医院根据上级文件精神制订具体实施方案。

（二）组织实施（6月至12月）。医院按照实施方案与工作计划，具体组织实施。

（三）总结表彰（2012年1月）。医院对十项便民惠民措施实施情况进行考核评估，并认真进行总结，评选出优秀单位、单项工作先进和先进个人，对工作优异的单位与个人给予表彰奖励。

沅陵县中医院

篇7：二甲医院评审99个医院流程

1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室

2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科

3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科

4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科

5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科

6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科 7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科

8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科 10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部

11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部

12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科

13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。

14)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科

15)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科 16)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科

17)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科 18)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科

19)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

20)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

21)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科 22)3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。

23)4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。24)4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。

25)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科

26)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科 27)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科 28)4.4.2.1 临床路径的工作流程。

29)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科

30)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

31)4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。

32)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯钢医院医务科

33)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科

34)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科

35)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

36)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部

37)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科

38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。

39)4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。

40)4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。

41)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）

42)4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程 43)4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。

44)4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

45)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

46)4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程

47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

48)4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

49)职业暴露应急预案及流程。

50)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感

51)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

52)4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。54)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 55)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

56)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

57)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

58)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 59)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

60)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

61)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

62)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

63)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

64)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

65)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

66)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

67)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

68)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

69)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

70)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

71)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

72)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

73)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库

75)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

76)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

77)4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。

78)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。80)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科 81)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析科

83)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

84)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

85)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

86)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

87)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

88)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

89)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

90)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部 91)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

93)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

94)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

95)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

96)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

97)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

98)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

篇8：医院评审改革措施

关键词：医务人员,职业暴露,干预措施,医院评审

医务人员在医院工作期间面临着多种职业危害, 由污染锐器伤是导致医护人员发生血源性传播疾病传播的最主要的职业因素[1]。约70%以上的护理人员有过被针刺伤的经历[2]。等级医院评审当中针对职业暴露管理和防范专门有相关条款, 在我院评审过程中, 从职业防护开始, 落实标准预防, 使得医务人员职业暴露较评审前明显减少。本文就具体改进措施及职业暴露防范效果等方面做以下分析。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2012年1月至2013年12月期间发生职业暴露的医务人员, 暴露方式包括锐器伤和黏膜暴露。

1.2 方法

针对2012年1月至2013年12月期间的发生职业暴露的医务人员, 使用《医务人员血液体液职业暴露登记表》记录发生暴露者的姓名、年龄、工龄、暴露时从事的活动等内容。选取暴露者职业类别、暴露原因、暴露方式、暴露源污染情况四项指标进行比较。

1.3 干预措施

针对发生职业暴露的原因, 根据《三级综合医院评审标准及实施细则 (2011版) 》中与职业暴露管理相关的条款, 有针对性地提出改进措施, 如加强防护措施, 规范管理锐器等, 并利用等级医院评审所执行的PDCA循环法来落实具体管理措施。

1.4 统计学方法

使用Excel对原始资料进行录入, 采用SPSS13.0进行统计分析, 组间比较采用卡方检验, P<0.05差异具有显著性。

2 结果

2.1 职业暴露原因分析

结果显示2012年和2013年在原因分布上差异具有显著性。见表1。

注:χ2=20.683, P<0.001

2.2 发生职业暴露者的职别分析

结果显示2012年和2013年差异具有显著性。见表2。

注:χ2=8.775, P=0.032

2.3 职业暴露方式分析

结果显示2012年和2013年差异不具显著性。见表3。

注:χ2=1.043, P=0.791

2.4 暴露污染情况分析

结果显示2012年和2013年差异不具显著性。见表4。

3 讨论

本院职业暴露人数统计数据显示, 2010年发生职业暴露31人次, 2011年发生42人次, 由于之前的暴露后登记管理不够规范, 记载简单, 数据不能用以分析原因及制定改进措施。恰逢2012年初我院面临三级综合医院评审, 于是借评审契机, 针对职业暴露发生的原因, 从根源上进行防范。

注:χ2=3.531, P=0.619

《三级综合医院评审标准及实施细则 (2011版) 》4.10.3条款规定, 根据标准预防的原则, 采取标准预防措施, 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品, 并按照《医疗废物管理条例》处理废物。6.4.5条款规定, 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进制度, 上岗前有职业安全防护教育。

根据评审要求所采取的具体措施包括, (1) 制定医务人员职业防护制度, 制定职业暴露应急预案, 明确处置流程, 包括职业暴露后的药物治疗方案等。 (2) 针对制定的制度、措施, 对医务人员进行培训, 并组织演练。对新进员工 (包括实习生) 进行岗前教育, 力求职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 (3) 使用《医务人员血液体液职业暴露登记表》, 规范记录发生职业暴露的医务人员的基本情况、暴露发生原因、暴露方式、暴露源的严重程度、暴露后紧急处理及血清学检查等内容, 便于对暴露者随访和对资料分析总结。 (4) 指定专门的部门 (医院感染管理办公室) 负责职业暴露管理, 明确管理职责, 落实到人, 负责对制度措施落实情况进行督导检查。 (5) 配备合格的防护用品, 并保证配置完整、充足, 取用方便。如供应室清洗间配备防护面罩, 防滑手套、防水围裙等用品。 (6) 把锐器管理和防护用品合理使用列入绩效考核范畴, 针对锐器混放, 未按规定使用防护用品等行为处以扣除科室绩效评分等处罚。以上措施从2012年1月起逐步落实, 期间不断调整, 切实利用等级医院评审当中所贯彻的PDCA循环管理模式, 反复循环, 不断改进。

在2012年1月至12月期间, 我院共发生职业暴露38人次, 其中由于防护不足所引起的有4人次, 占比10.53%, 由于锐器管理不规范, 如针头回帽、锐器混放、锐器盒不加盖等原因所引起的有22人次, 占比57.89%。2013年职业暴露发生23人次, 由于防护不足所引起的职业暴露无一发生, 由于违规操作所致的暴露有2人次, 占比8.70%。针对原因分布做卡方检验, P<0.001, 差异具有显著性。研究表明, 在职业暴露发生的原因当中, 由于医务人员对职业暴露的防护意识淡薄, 标准预防原则的应用不规范所造成的职业暴露占比达65%[3]。在操作行为中, 给针头回帽是导致锐器伤的高危行为[4,5]。有研究显示, 加强环节质量管理能够减少临床护士污染针刺伤的发生[6], 在本研究中由于加强了职业防护措施的管理, 使得由于防护不足 (如未按要求佩戴面罩) 和违规操作 (如给针头回帽) 所致的职业暴露由2012年的64%下降至9%, 效果显著。这一结果与文献报道较一致:通过制定改进措施并组织实施使得临床护士污染针刺伤的发生率由86.7%下降至13.3%[6]。

对暴露者的职业类别进行分析, 2012年由于锐器混放入普通医疗垃圾或生活垃圾中, 致使保洁员 (医疗废物处理人员) 发生针刺伤3起, 加强了锐器管理, 针对针头混放入医疗废物中的行为一经发现, 立刻根据医疗废物包装袋上的科室、日期等标识查找来源, 落实到科室甚至个人, 并列入当月质量管理考核, 按比例对科室处以经济处罚, 经过反复督导检查, 2013年再未发生类似原因所致的保洁员职业暴露。另外, 由于强调了防护用品的使用, 减少了供应室、介入室、检验科等医技辅助科室职业暴露的发生。经卡方检验, P<0.05, 差异具有显著性。在实际工作中只有不到50%的医疗废物处理人员戴手套, 安全的防护用品和医疗废物管理技术对于减少和避免医疗废物处理人员发生职业暴露是迫切急需的[7]。针对锐器管理, 只有从源头做起才能够最大程度上避免后期处理人员的职业暴露发生。在发生职业暴露的人员当中, 护士占比较高, 2012年和2013年分别为45%和78%, 平均占比59%。这一结果和国内外其他研究所报道的护士针刺伤发生率在50%[8]到81%[9]较为一致。

职业暴露方式和暴露源污染情况, 两年之间的比较均无显著性差异。空心针所致的锐器伤占比59%, 高于Chaiwarith R等[10]所报道的35.8%。锐器伤和黏膜暴露的比例为11.5∶1, Mbaisi EM等[8]的研究结果显示该比例为2.6∶1, 这些差异有可能和国情不同有关, 同时也需要更多的暴露病例观察才能得到更可信的研究结果。

2004年6月1日开始实施的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 (试行) 》, 第四条规定“医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则, 对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质, 医务人员接触这些物质时, 必须采取防护措施”。第七条中提出“也可以使用具有安全性能的注射器、输液器以防针刺伤”[11]。