医院评审访谈——院长访谈内容范文

医院评审访谈——院长访谈内容范文（通用5篇）

篇1：医院评审访谈——院长访谈内容范文

院长访谈内容：

1．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。3．医院是否有总体发展规划？计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。4．如何确保科室计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：

(l)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？

(2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？(3)医院领导如何接受质量改进方面的培训？

7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？

8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。

(1)如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？(2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？(3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

(4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？(5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？

11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理／决策的？可跟踪至财务部门查看：

(l)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

(2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。

15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配臵情况，培训资料。

16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：

(1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？

(2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安臵？

18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。

19.医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？ 20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？ 21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？ 22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的？ 23.医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？

24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。

25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录？

26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。28.与员工沟通

(1)作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？

(2)您是如何与员工进行沟通与交流的？(3)员工又是如何了解医院的情况及发展的？

(4)医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。29.与病人沟通。(l)医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的？

(2)病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？

(3)除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？

(4)医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料。(5)如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。

(6)病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？

篇2：医院评审访谈——院长访谈内容范文

提高医疗质量 加强医疗安全

推动医院可持续发展

XXXX人民医院院长 XXXX（2012年9月13日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表XXXX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度

严抓医疗质量

我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150 余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以‚医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组‛为模式的四级质控体系。

我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

（二）抗菌药物专项整治活动

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测

为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全疆三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用ATP清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

（四）深入开展临床路径和单病种管理

2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。

卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综 合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量管理工作，通过分析我院近3年的诊疗病例数据发现，此11个单病种在我院涉及的科室有26个，由科室派专人负责科室单病种质量控制工作，医院对相关临床科室主任及单病种质量管理员进行了重点培训，截止目前，全院相关科室已陆续开始了单病种诊疗数据信息上报工作。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，新疆排名第一。今年我院心内科二病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

（六）危急值报告信息化

根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院PACS、LIS系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

（七）网络直报医疗安全（不良）事件

应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举

有效降低平均住院日

在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、医院信息化建设

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称HIS）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了‚一卡通‛HIS系统、电子病历系统、实验室管理系统（LIS）、全院的PACS系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、OA办公系统等信息化管理系统。

（一）信息管理 提高质量

我院在西北五省率先推广使用PDA护理移动查房系统，实现了HIS向病房的扩展和延伸，同时也实现了护理工作“无纸化、无线网络化”办公。我院现有PDA手持机350台，护士携带方便，通过PDA扫描患者腕带条码，可实现床旁护理信息查询、跟踪医嘱全程、护理管理等功能，有效降低了查对风险，简化了工作流程，提高了护理工作效率。据统计，推广使用护理移动查房系统的病区，护理差错同比降低8.23%，护理意外降低17.31%。

针对用药安全问题，嵌入医生工作站的安全用药、药品咨询、抗菌药物分级管理等系统，可以实时提示医生开具的处方是否配伍禁忌，用法用量是否正确，协助医生正确使用药品；通过对抗生素的计算机分级控制，限制了抗生素滥用的现象；影像存储传输系统（PACS）、超声信息系统、病理管理系统、检验信息系统（LIS）的应用，使患者的检查、检验报告通过网络快速传递到医生工作站，提高了医师诊疗效率，降低了患者诊疗周期，改善了医患关系，为加快病床周转提供了条件；放射治疗中心引进肿瘤信息管理系统，实现了对肿瘤病人放射治疗全过程的监管，通过对病人脸部影像资料的采集建立身份识别条形码，使治疗技师通过对条形码的扫描及影像资料的核对来确认患者身份，保证了放疗计划执行的准确性。

（二）电子病历 提高效率

电子病历的实施为临床医生提供了便捷的书写病历工具，电子病历系统改变了医生护士医疗文书的记录方式，医生可以直接在计算机上来书写病历，开具医嘱，可以提高医生的工作效率；可以更全面的、更有效的为医生提供病人的信息，帮助医生正确的决策。通过警告、提示、确认及危急值报警提示等手段，减少了医疗差错，帮助医护人员更有效、更全面地掌握患者信息，改进医疗质量，为医院的质量控制提供了支持。

（三）‚一卡通‛方便患者

‚一卡通‛系统的实施解决了门诊收费大厅患者排队长、门诊劳动强度大，病人流转慢，效率低等突出问题。从根本上解决了门诊就诊流程复杂的问题，解决了医院就诊患者‚三长一短‛问题。使日门诊量800人次的门诊楼负荷了近6000人次的日门诊量。

（四）远程会诊 服务全疆

我院于2009年11月成立远程会诊中心，率先在疆内开展远程会诊试点工作，2010年4月建立了集预约就诊、远程会诊和出院患者延伸服务为一体的“网络医院”。2011年6月，卫生部陈竺部长还专程来我院调研远程会诊工作，在我院启动卫生部远程会诊系统新疆建设项目，并对我院远程会诊工作给予了高度评价。2012年8月卫生部远程医疗管理信息系统应用培训会在我院成功举办，来自贵州、浙江、海南、陕西等11个省市近150人参加了此次培训。卫生部医疗服务监管司何红副司长对我院远程会诊工程也给予了高度肯定。

截止2012年6月，我院与117家医院签订了远程会诊协议，会诊内容涉及内、外、妇、儿、康复、重症、病理、影像、健康教育、继续医学教育等项目。网络医院专家库现有专家271名，累计远程医疗服务患者 21600 例，疑难危重比例达66.23%，转院率为9.2%，患者满意度达 99.20%，累计培训基层医务人员4212人次，开展远程专家门诊79例，与疆内5家医院开展远程病理会诊247例，同时还多次组织了突发公共事件远程指导。

另外，预约就诊服务中心设立全疆统一服务号码96811580，具有12个汉、维、哈服务座席，为全疆各族人民提供1-60天的预约挂号、住院、检查和体检等预约就诊服务。截止2012年6月，累计接听电话58万多次，预约各种医疗服务28万多次，预约挂号16万人次。同时，患者延伸服务中心利用优势医疗资源和现代信息化手段，为出院患者提供孕期保健咨询、产妇、婴儿保健回访等健康管理延伸服务。

（四）信息公开 方便查询

医院信息化建设通过计算机网络，将医院各种业务与管理统一到一个平台上，并通过就诊流程改造与规范，使各种诊疗收费信息共享，患者通过触摸屏系统随时可以查询收费标准及自己的就诊费用情况。使患者及时、方便、快捷地查询各种医疗信息。

三、医院绩效管理

我院绩效管理遵循公益性质和社会效益的原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革，从而建立规范的公立医院运行机制。完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。

医院绩效工资实行全院总量控制、分科室或单元核算（医护分开核算）、科内考核分配、财务直接打卡的办法。分配总额原则上占当月业务收入的10%左右。2011年医院累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的9.67%，2012年上半年医院进一步提高了医务人员的绩效工资水平，累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的10.4%。我院正逐步提高医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。

（一）绩效工资分配原则

坚持把社会效益放在首位的原则，遵循卫生部关于医务人员奖金分配不得与科室收入直接挂钩，不得与药品收入挂钩的原则，以科室收支结余为基础科学合理考核科室工作绩 效；坚持按劳分配、效益优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得的分配原则，并根据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同考核内容与分配系数，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，确保一线关键岗位和有突出贡献的医疗骨干得到与其劳务相适应的报酬；坚持绩效分配与科室质量考核和管理目标考核相挂钩的原则，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院绩效考核中的权重，逐步建立重学术和技术、重效率和贡献的奖励分配机制；坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，形成科学合理的效益增长机制；坚持正确处理积累和分配关系的原则，确保在国有资产保值增值的前提下，绩效工资的增长与医院业务收入增长相适应。

（二）绩效分配管理

1、临床医疗单元

临床医疗单元绩效分配由服务质量考核、服务效率考核、工作效能考核、成本考核、服务行为考核以及根据不同时期工作重点确定的考核内容等几部分组成。医院制定了临床科室医疗质量目标千分考核体系，分别从医疗服务质量、服务效率、核心制度落实、科室管理、合理用药、病案管理、院内感染、门诊管理、物价医保政策、医德医风、患者满意度、新技术新业务的开展情况等多个方面对科室进行质量考核并与绩效分配直接挂钩。

2、临床护理单元

临床护理单元以护理服务工作数量和服务质量考核为主，结合本科室成本考核、工作业绩及工作效率及病人满意度等指标，对各护理单元绩效工资进行垂直分配。主要分为护理服务质量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中护理工作量绩效分配是根据梳理出与护理操作有关的项目 进行权重赋分，而护理项目权重主要依据护理操作难度、技术要求、操作时间和风险程度来确定的，通过权重来体现护士的劳动和技术价值。

3、医疗技术类科室

医技科室绩效分配主要根据各科室绩效考核结余、检查人次或检查项目情况，同时结合综合医疗质量考核指标来确定，根据医技科室的服务特性，医技科室的绩效分配分为准全成本核算、绩效考核成本核算和绩效考核成本核算与工作量核算结合等分配办法。

医技科室综合质量考核标准（试行版1000分）从医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作、医疗规章制度执行、医疗沟通工作、资料管理、报告及时性、报告单质量、培训及继续教育方面进行考核。

4、行政职能科室

行政职能科室实行目标考核绩效管理模式，考核结合岗位、职称及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部门实行量化方式或参照行政部门相应标准。

以上是我院医疗质量和患者安全管理、医院信息化建设及绩效管理情况，敬请专家提出合理化意见或建议。

篇3：医院评审访谈——院长访谈内容范文

东莞东华医院是国内成立较早的大型民营综合医院,1993年12月批准筹建,1995年4月正式开业。2004年4月,总投资近10亿元人民币的新院区建成并投入使用。目前,医院核定床位1086张,年门急诊量125万人次,出院病人3.7万人次,是目前国内为数不多的业务量较大、综合效益较好、拥有国家级临床重点学科在建项目的民营三级甲等综合医院之一。

近年来,国家出台了一系列政策,鼓励、扶持社会力量办医,新医改方案对社会力量办医也持鼓励的态度,并有相关的规定与措施保障民营医院健康发展。然而,从政策层面,究竟该如何定位民营医院的地位和作用?如何引导民营医院的发展?从实践层面,如何评价民营医院在过去一个时期以来的作为?具体到某个民营医院,应该如何确立正确的经营理念,发展策略和管理模式?对于这些问题,恐怕很难有一个简单、统一的答案。

东莞东华医院历经17年平稳、顺利的发展,医院从无到有、从小到大,目前已跻身三甲医院行列,逐渐赢得了老百姓的赞誉,也得到社会各界的充分认可。他们的经验和体会,一定有许多值得思考和借鉴之处。

记者:李院长,从1994年开院至今,东华医院已经走过了17年的创业历程,现在已经成为三级甲等医院,应该说,取得这个成绩是非常不容易的。您能不能简单介绍一下东华医院发展的大致情况。

李镜波:谢谢您的褒奖。正如您刚才所说,东华医院一路走来,确实不容易。我们每年都会举办不同形式的研讨会,邀请不同层面员工座谈,总结回顾医院的利弊得失,听取大家对医院今后发展的意见和建议。对于医院的发展所走过的历程,医院员工已经形成了许多基本的共识。

医院发展方面,概括地说,我们大致经历了服务立院、科教兴院、品牌强院三个阶段。评定“三甲”以后,我们适时地提出了打造“百年老院”的口号。

记者:万事开头难,医院创建初期是最艰难的。您说的“服务立院”阶段,应该指的就是这个时期,想必您一定有很多的感慨。

李镜波:尽管我们自己常常说,东华医院的创办,占尽了天时、地利与人和。但回想起来,开业初期的确是最艰难的,因为医院未来的发展究竟会怎么样,当时我们的心里并不是很清楚。不过现在回想起来,有三点我们做得非常好,实践证明也是非常重要的。

第一,坚持公益性。在医院章程里,我们把公益、慈善作为医院发展的基调,并列入到医院中长期发展规划中。开院之初,我们举办了一系列公益活动,还有很多让利措施。很多老百姓一开始是持观望和怀疑态度来看我们的,这些活动和举措出来以后,效果相当好,反响很强烈,这就给了我们很大的信心,我们也坚信这个路子是对的。

第二,我们推出了一系列优质服务措施,譬如在当时的医疗行业里并不多见的“导诊制”、“首问负责制”等服务举措。同时,坚决杜绝“红包”现象,抵制大处方、过度检查,这也是老百姓非常欢迎的。我们推出的这些措施,令人耳目一新,让老百姓一下子就感觉到这个医院很亲近。有了这种信任感、亲和力做基础,通过老百姓的口耳相传,医院的口碑也很快树立起来。

第三,坚持走诚信办院的路子。我们一直坚持认为,诚信经营是民营医院生存发展的根本。

记者:得民心者得天下。可以想象得到,东华医院的开局开得非常好。公益、诚信、优质服务这三大措施推出以后,政府肯定支持,老百姓也一定是欢迎的。

李镜波:是的。政府和老百姓的认可,反过来更加坚定了我们的信心。在这种情况下,医院的发展思路变得越来越清晰了,发展方向也更加明确了。

建院不久,我们很快就把公益、慈善活动变成常规化、制度化的工作。而且,省、市卫生行政部门也很快把我们医院纳入到统一的公益慈善活动计划当中,这样我们就和公立医院一起,共同履行医疗机构的社会责任。这么多年来,复明工程、微笑列车、志愿者服务、义务献血每年都搞得有声有色,而且已成为我院的常规性公益活动。在抗击非典、抗震救灾、防治高致病性禽流感、手足口病收治等突发公共事件中,我们始终恪尽职守,坚定地践行医务人员救死扶伤的天职。

虽然政府放开了营利性医院的医疗收费价格,但我们一直严格执行东莞市统一的医疗收费标准,还数次降低大型医疗设备的检查费用标准,坚持不提高医疗挂号费和诊金。我们还设立了医疗救助基金,医院每年为无主病人垫付几百万元的医药费。在这个方面,政府部门给予了很大的支持,对我们的工作是非常认可的。

另一方面,我们还把优质服务做成了我院的特色,逐步建立、完善了规范化的优质服务制度与机制。譬如,通过多层次、全方位的服务培训,全面提升员工服务意识和服务技能,慢慢地形成了我院的服务特色,以至于东莞市卫生系统的服务礼仪培训中心也设立在我们医院。此外,我院还成立了客服中心,完善服务管理的组织机构,建立完善有效的医患沟通机制,零距离倾听患者的声音。我们还开通了就诊“一卡通”,通过运用技术手段,简化、优化服务流程,较好地缓解了“三长一短”问题。

记者:您刚才还提到,医院一直坚持诚信经营,这一点对于医院、尤其是民营医院来说,是特别重要的。有人甚至说,民营医院的所有者和经营者能不能意识到这一点,能不能做到这一点,是民营医院朝不同方向发展的分水岭,您对这种说法怎么看?另外,东华医院在这方面采取了哪些具体的措施,能不能也给我们介绍一下?

李镜波:我很赞成您刚才的这种提法。诚信首先是人与人交往的基础,“无信不立”。商业社会,没有诚信的话,一切都无从谈起。我们这个民族是刚刚从乡土社会脱胎出来的。几千年来,老百姓的心中,对诚信有一种宗教般的崇敬和特殊的情感需求。因为大家都相信“无商不奸”的古训。所以,民营医院能不能诚信经营,是他们会不会把你划归奸商行列的标准,这也是从老百姓朴素的情感中衍生出来的。医者父母心,对于一家医院,老百姓对诚信的要求,会更加严格。

基于这样的认识,我们在坚持公益慈善和优质服务的同时,特别重视诚信,讲究公德。譬如,这些年来,我们一直坚持不做医疗广告。2005年,中国医院协会向全国民营医院发出诚信经营倡议书,我们是发起单位之一。向广东省、东莞市的民营医院倡导诚信经营,我们是第一个发起单位。我们还面向全社会招聘服务监督员,组建医院诚信经营的外部监督群体。

这是对患者、对老百姓、对社会的诚信。这些举措,老百姓是非常欢迎和认可的,也取得了良好的效果,医院也因此成为全国首批百姓放心示范医院。

诚信的另一个方面,是对员工的诚信。能不能吸引并留住员工,这一点非常重要。

在求生存的阶段,由于我们选择的路子是对的,所以走得也比较顺。这个阶段如果从一建院就开始算起,大约经过了5年的时间,我们就在东莞这块土地上落地生根。到2000年前后,我们医院有了500多张病床,并一直保持很好的发展势头。发展最快的1998年,业务增长率达到60.8%。后来,我们的员工习惯地把这个阶段称作“超常规发展”。

记者:很为你们感到骄傲,也很钦佩你们的胆识。从有关资料上了解到,东华医院在经历了超常规发展、在东莞这块土地上站稳脚跟之后,发展的路子一下子就宽了,你们也开始了更长远的谋划和打算。您刚才也讲到,医院在第二个发展阶段,提出了科教兴院的口号。

李镜波:东华医院在完成求生存的战略任务之后,很自然地进入到谋发展阶段。当时我们提出科教兴院的口号,既是认识上的自然延伸,也有现实层面的推动力量,可以说是一个顺理成章的事情。对于一家综合医院来说,医、教、研相互促进,缺一不可。医院处于高速发展期,在提高医疗服务水平的同时,必须有教学、科研的支撑,这是规律,谁都躲不过去,否则就不能长久。

恰好在这个时期,随着病人越来越多,医院的专业越分越细,科室设置越来越齐全。作为影响医院发展的短板,技术水平提高的问题、学科建设问题、科研问题逐渐凸显出来。问题暴露出来并摆在你的面前了,能不想办法着手解决。

其实我们早在1999年就开始接受高等医学院校本科实习生。此后陆续成为中山大学、广东医学院、广州中医药大学等10余所高等院校的临床教学基地。2004年初,总投资近8亿多人民币的新医院正式启用,各方面的条件有了根本性的改变。同年,我们申报并通过了广东省高等医学院校教学基地的评审,并与中山大学合作,成为该院校非直属附属医院和临床硕士研究生培养基地。2005年,我们开始培养第一届研究生,成为东莞首家有硕士研究生培养资格的临床教学医院。目前,我院已经有5名硕士研究生顺利毕业,并有3个专业共6名研究生在读。

教学工作的深入开展,大大拓宽了医院发展的路子。对外联系多了,可以利用的资源也一下子多起来了,就像您刚才说的,技术交流和合作的路也宽了。这个时候,我们引进新技术新项目逐年增多,医疗技术水平迅速提高。相应地,科研工作的步子也迈开了,并逐步走上了正轨。

记者:从小医院到大医院,你们走的是诚信守法、公益慈善和优质服务的路子,这个路子成功了。把医院做大、做强、做长久,其实是一个更大的挑战。我特别注意到,进入第二个阶段以后,你们很注意借用外力,与高等医学院校合作,利用雄厚的智力资源,这是智慧。现在看来,东华医院发展的战略思路一直很清晰,节奏把握得很准,战略实施也很顺利,并且获得了很大的成功。那么。接下来,你们又关注并解决了哪些问题呢?

李镜波:我们把医院发展的第三个阶段叫做品牌强院阶段,这个阶段要解决的问题是技术进步和专科发展问题。树立专科品牌,其实就是医疗技术的深化问题,也可以说是人才培养和梯队建设问题,是消化“外在”的东西,“内化”成自身营养的问题。

记者:我非常赞赏您这个提法,强品牌就是强自身,就是融汇外面的各种资源,包括技术的、智力的资源,变成自己的营养,让自己强壮起来。这是医院发展上升到新的层次,进入新的境界的标志。

李镜波:这肯定是个相当漫长的过程,也是一个永无止境的过程。经过几年的积累,我们的品牌强院战略,已经取得了初步的成果。2010年我院消化内科成为国家临床重点学科建设项目,这对我们医院的发展意义非凡,也是我们品牌强院战略实施以来的标志性事件。2011年年底,我院的重症医学科成为广东省临床重点专科。随后,肾内科、泌尿外科相继成为东莞市的临床重点、特色专科。各级临床重点专科的评审使学科建设发展的重要性一下子凸显出来,对我们实施发展战略的调整,起到了很好的引领的作用。目前,专科建设是医院这一阶段发展的头等大事,这样的观念在员工当中已经深入人心。

记者:学科建设的重要性是不言而喻的。但民营医院把学科建设提到如此高的地位,在国内目前并不多见。从您刚才的介绍来看,医院的决策层对医院的发展战略,思路一直是非常清晰的。医院最近提出了打造“百年老院”的口号,您能不能也给我们简单介绍一下?

李镜波:您也看到了,东华医院发展的每一个阶段,都有一个核心任务,突出一个战略重点,从公益诚信、优质服务到医教研协调发展,再到做学科品牌,可以说是一环紧扣一环,按照医院发展的一般规律和基本要求,逐步地把医院往前推。到这个时候,已经建立了良好的基础,继续发展获得了一个更为宽广的平台。下一步的发展,上述几个方面必须全面兼顾,任何偏废都是不恰当的,这又是一次战略调整。但什么时候把战略调整的问题提出来比较合适,要很谨慎。单纯具备一定的硬性条件是不够的,还要等待某种机遇。

很巧的是,2010年广东省重新启动了等级医院评审,我们抓住了这个机遇,正式确立为三级甲等医院。对我们而言,等级医院评审的过程,其实也是一个很大的动员与促进、鼓励与推动的过程。我们全面回顾了医院发展取得的成绩,也找出了问题和不足,明确了目标与方向。正是在这样的背景下,我们提出了打造“百年老院”的口号。

口号的提出,意味着我们进入了又一个全新的发展阶段。尽管发展的平台更大了,但政府和老百姓的要求更高了,医院发展面临的压力也增大了。作为一家民营医院,坚持依法执业、诚信公益的同时,优质服务的良好传统不能丢,医疗质量与安全工作不能松懈,科研教学要时时跟进,学科建设更要常抓不懈。毫无疑问,这是一个比以往任何时候都更大的挑战。

记者:刚才您全面回顾了东华医院的创业历程,并对医院发展作出了展望,我感觉这是一次难得的思想交流和经验分享。我觉得,东华医院的发展经验,无论对公立医院还是民营医院,对医院管理者还是医院管理的理论工作者,都具有很好的典型意义。

在和一些民营医院院长接触的过程中,经常听到他们抱怨人才留不住,不知道东华有没有这种情况?我还想问一下的是,您对民营医院的人才建设问题是怎么看的,有哪些自己独到的经验?

李镜波:总体上说,东华医院的人才队伍是比较稳定的,我们的管理队伍是稳定的,技术骨干队伍是稳定的,流动相对比较多的是年轻的护士人员流失率一直低于5%。人才队伍方面,我们医院经历了三个阶段,最开始是以引进为主,后来经过了一段引进与培养并重的阶段,现在是以自己培养为主。

其实我们很早就注意到自我培养人才的重要性,医院很早就开始在大学本科毕业生中挑选人才并进行重点培养。目前,已经有一批大学一毕业就来到我们医院的员工成长为业务骨干。我们的体会是,自己培养的人才对医院有感情,留得住,用得上。

民营医院要留住人才,除了工资、福利待遇这些刚性的保障措施之外,个人发展的平台和机会更重要,譬如进修学习、个人升迁、学术交流,这方面我们一直很重视。在职工解决住房、户口迁移、职称晋升,协助解决家属工作安排、小孩上学等方面,我们都有专人负责。

目前我们遇到一个比较难的问题,是员工退休后的待遇问题。为此,我们也利用不同场合,呼吁政府能够参照一些城市对高新企业的做法,通过退税作为员工退休的专项基金,如果这个问题能够得到政府重视,员工的后顾之忧就没有了,民营医院吸引并留住人才的条件就会好得多。

记者:李院长确实想得很远,问题看得准,解决办法的思路很宽,也很有效。最后想问一个问题,您对目前的医疗纠纷和医闹现象怎么看?

李镜波:这是个复杂的问题,也是个令院长们非常头痛的问题。最近几年,医疗纠纷和医闹事件有愈演愈烈之势,有些甚至演变成恶性伤人事件,听了令人发指。我想很少有医院没有遇到过医疗纠纷或医闹,无论是公立医院还是民营医院,但到目前,大家都还没有很好的办法来应对。

医疗纠纷背后的成因很复杂,有道德观念、价值观念方面的,有社会管理方面的、也有新闻舆论方面的,当然也有医院和医务人员方面的。正是因为成因复杂,解决起来也难。最近广东省要求各个地级城市都要成立医疗纠纷第三方调节机构,说明政府开始重视并采取实在的行动来面对这个问题。对此,我们颇感欣慰并充满期待。

但反过来看,这个过程也是避免不了的,一些发达国家在社会转型过程中也遇到过类似的问题。所以,我相信随着医疗体制改革深入、社会价值回归,这个阶段终将会过去。

在目前的形势下,我很担心这个问题由医疗行业的问题演变成社会问题,如果这样的话,会是很可怕的。政府应该引起高度重视,社会舆论的引导也很重要。作为医院和医务人员,要不断修正自己的执业行为。我很赞赏钟南山院士的分析,当前确实要警惕医学人文精神滑坡的问题。加强人文精神教育,增强法制观念和对患者的人性关怀,这是医院自己可以做的。

最后,我想借这个机会强调的另外一点是,民营医院的发展,离不开政府的支持。到目前为止,在东莞,除了税收以外,公立医院享受到的政策我们民营医院差不多都享受到了,这对医院的发展是至关重要,也是不可忽缺的。可以想象,如果没有社保定点医院、不能参加三甲医院评审和国家级、省、市级临床重点学科评审,我们接下来的发展道路,会是相当艰难的。

链接东莞东华医院(中山大学东华医院)

东莞东华医院创建于1994年,是顺应国家医疗卫生改革形势、服务于东莞经济社会快速发展而创办的一所大型现代化民营综合医院。该院设有27个住院病区、15个医技科室、1个分院和6个门急诊单元;总建筑面积达19万平方米,目前拥有PET-CT、1.5TMRI、64排CT等大型医疗设备200多台(套)。该院现有员工1800多人(专业技术人员1400多人),其中正高级医务人员48人(含硕士研究生导师6人)、副高级医务人员150人,有博士5人、硕士90余人。

该院获国家临床重点专科建设项目1项,有广东省临床重点专科1个,东莞市临床重点、特色专科各1个,2011年被评为三级甲等综合医院。

东华医院秉持诚信立院、公益办院的宗旨,从筹建开始就将公益慈善活动列入中长期发展规划。多年来,一直坚持开展复明工程(免费为贫困的白内障患者手术)、微笑列车(免费为贫困的唇腭裂患者的修补手术)、志愿者服务、义务献血、对口帮扶等活动。该院严格执行东莞市诊疗项目收费标准,还长期坚持为本地65岁以上老人免收诊费等措施,并利用广东省和东莞市医院协会民营医院分会会长单位的条件,积极倡导全省及全市民营医院遵循诚信经营的办院理念。

该院于上世纪90年代中期开始,率先推行导诊制、首问负责制、满意度测评、出院后随访、贵宾服务等优质服务措施,在保障医院健康发展的同时,较好地促进本地区医疗服务水平的整体提高,先后获得“东莞市社会公德先进集体”、“全国诚信民营医院”、“全国百姓放心示范医院”、“大医精诚先进集体”等荣誉称号。

该院从1999年开始承担高等院校临床实习教学任务,2004年评为广东省高等医学院校教学基地。同年成为中山大学附属医院和中山大学硕士研究生培养基地,目前有6个临床硕士学位培养点,已有两届研究生顺利毕业。

该院在不断提高医疗安全质量的基础上,充分利用人才、设备和技术优势,积极开展临床科研,推动学科发展。截至2011年,先后有115项科研课题获得省厅级、市级科研课题立项,25项科研成果获得东莞市科技进步奖。2010年,该院消化内科被评为国家临床重点专科建设项目;2011年,该院重症医学科评为广东省临床重点专科,肾内科、泌尿外科妇女别评为东莞市临床重点、特色专科,另有4个专业成为东莞市社保局重点(特色)专科。

篇4：等级医院评审医疗组访谈内容

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列内容：

一、入院材料

1、在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员交流的？

2、询问病人如何入院？

1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里看得到？

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入院的?记录在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有无在门诊或住院治疗的？ 4）如何获取门诊病历，既往住院病历？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但无床位，门诊医生怎么办？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人转院期间的安全由谁负责？

9）你认为病人需要住院时，一般向病人和家属做哪些解释工作？ 10）病人有其他专科疾病，是否请其他科室会诊？ 11）什么特殊情况下可以转科？ 12）描述病人入院或转科流程？

13）病人转入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就诊记录或以前的记录、住院记录是否能及时获得？如何获得？ 15）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、专业人员间进行病人服务的协调？

4、医院对门诊和住院患者是否有2种以上的同意身份识别？

5、有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏？

7、你在工作中如何为有语言障碍的病人提供帮助，使其顺利的诊治？不识字的聋哑病人如何沟通？如何问病史？

8、病情评估

（1）对入院新病人进行评估时，你主要评估哪方面内容？在哪方面可以显示你已对病人进行了哪些方面的评估？

（2）首次评估在什么时候完成？

（3）医生为处于急性期的患者每天都要进行评估吗？

（4）医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU病人的评估频率。

（5）医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可以少于每天一次？

9、治疗小组医生在病人入院后多少时间内就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

10、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保存在病历中吗？

11、病人入院诊断、治疗计划是什么？

12、在制定治疗方案时病人及家属是否参与？

13、病人入院后第一天你开了哪些遗嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

14、新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人家属进行交流？

15、入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？

16、观察入院记录是否在规定时间内完成。

17、营养

（1）有没有对新入院的病人进行营养筛查?记录在哪里？筛查流程是怎样的？（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？（4）什么时候需要请营养师会诊？

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊。是否注明原因，记录在什么地方？

（6）营养师的会诊在哪里？（7）营养会诊的时间有何规定？

（8）营养液开封后，如不能一次用完怎么办？（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。

18、康复

（1）有没有对新入院的病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎么样的？（2）如果你发现病人有康复会诊的需求，由谁决定向康复师提出申请？

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否注明原因，记录在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何发现新入院病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？（2）对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

（3）在该病区的那些特殊病人需要对其提供个性化的评估？

（4）你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？ 20、出院计划

（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划安排。（2）出院计划包括哪些？

（3）是否与病人家属交流出院计划或所要转入的医院？

21、医嘱

（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理？

（2）医院对口头医嘱使用有何规定？（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？

22、药物

（1）是否询问病人食物、药物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

（2）医院内允许病人自备和自理药吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服降压片，这次入院后病人希望能继续使用降压片，作为病人的主管医生你该怎么办？

（5）描述你如何监测药物疗效。

（6）在第一次给病人用药时，你会对疗效进行监测吗？

（7）任何从外院由病人或他人为病人带入医院的药品时如何处理的？

23、知情同意

（1）病人家属知情同意的顺序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么办？（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？（3）对有交流障碍的病人家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得知情同意？

（4）病人及家属的健康教育由哪些人共同完成？给病人或家属提供健康哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？（7）查看知情同意书中是否表明病人享有隐私、保密和安全的权利？

（8）查看所在病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书是否包含以下信息：

1）给予知情同意的医生的姓名

2）知情同意书签署的日期。

3)预期治疗效果。

4）可能的不适和风险。

5）其他可供选择的治疗方案。

6）必须遵循的程序。

7）拒绝终止研究和继续治疗的权利。

24、检查

（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验黏贴单整齐、无缺损。

（2）请解释开出某项检查的理由。、（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？（4）检查科室能获得病人哪些信息？

（5）在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？

（6）检查结果送到病房后谁会去看这个结果？

（7）假如你经营的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办？

（8）那些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？

（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？

25、医生资质

（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？（2）具有什么资质的人员才可以开TPN（场外营养）医嘱？（3）具有什么资格的人员才可以开化疗医嘱？

（4）具有什么资质的人员才可以开三线抗生素医嘱？（5）值班医生资质如何规定？（6）主诊医生资质如何规定？

26、在工作中是否遇到同质服务方面的问题？

27、出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，他们接受到的服务是否受阻肿瘤科内分泌科的病人相同？

28、锐器刺伤后如何处理？

29、急救

（1）该病人是否发生了抢救情况（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，事件是否及时到分。（3）医院急救号码是多少？

（4）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？（5）病房有抢救设备吗？

（6）病人主诊医生是否参与抢救？

（7）在病人抢救过程中，你听从谁的指挥，病人主诊医生还是其他医生或麻醉师？（8）病人家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？（9）护士发现病人病情发生了紧急变化，传呼谁？ 30、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

31、你是如何将病人交给下一班医生？

32、安全不良事件的分类及上报流程。

33、值班期间医疗事务处理上报程序？

34、会诊

（1）会诊人员资质

（2）普通会诊在多少时间内完成？（3）急诊会诊在多少时间内完成？

（4）如医生未按时完成会诊，病人家属催医生会诊，你如何处理？

35、病例讨论

（1）那些是要讨论的疑难病例与危重病例？（2）死亡病例讨论规定在什么时间内完成？（3）若病人对死因有疑义，应如何处理？（4）所有择期手术都要有术前讨论吗？

36、高风险病人

（1）哪些是医院规定特殊/高危病人？

（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应该如何处理？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特殊的关注以确保他们的安全？

（4）有自杀倾向的病人应注意什么？

（5）病人记忆力下降，有那些特殊对待的护理要求？

37、重病人转运

（1）哪些是重病人转运？

（2）转运病人前按需要做好哪些准备工作？（3）哪些情况下禁止转运？

38、约束

（1）谁决定病人使用约束具，谁有权给病人使用约束具？（2）使用约束具的指征？（3）约束具主要有哪些/（4）使用约束具的主要注意点？

39、病人的权利和教育

（1）病人的隐私和信息保密，观察；

1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。

6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训/（3）医务人员如何意识到终末期病人的特殊要求？给予病人/家属什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办/（5）医院对病人有满意度评测吗？其中包括维护患方权益的内容，如何进行改进？

（6）医院开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方的隐私，如何维护患方权利？ 40、发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关相关制度？病人走失上报的顺序。

41、医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？

42、病人死完后，医生填写哪些资料？

43、血液及血液制品的管理

（1）谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名？（2）观察是否在病程记录中注明输血指征？

（3）有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊的替代方案？（4）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，该怎么办？

（5）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、病毒等传染病检查？（6）输血速度如何？

（7）哪些情况下血库不得发血和接受血？

44、医院那些规定为高风险医疗服务项目？

45、出院转院

（1）病人转院期间安全由谁负责？

（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？

（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？（4）出院小结要几份?怎么分配？（5）观察出院小结是否完整？

（6）病人转院或出院时，你是如何就病人治疗，护理信息与相关人员交流的？（7）如何与接受转院的病人的医院沟通转院计划？记录在哪里？（8）描述病人转院或出院流程。

（9）病人回家后发生药物不良反应怎么办？（10）病人可以复印所有病例吗？

（11）医院对出院病人提供哪些健康教育指导？

（12）出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊？医院有哪些措施？

46、危急值

（1）医院是否有临床危急值报告制度与相关流程？

（2）检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、內镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程？

（3）医务人员接到危急值报告后如何处理？重点是急诊科，手术室、ICU。

47、病人请假

（1）病人在住院期间可以请假吗？（2）谁批准病人请假？

（3）病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？（4）告诉病人哪些注意事项？

48、质量改进

（1）医院有无关于不良事件的上报制度？医院安全不良事件上报流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些级别？

（2）有否接受质量改进的概念和方法的培训？（3）如何对科室的临床医疗质量监控？

（4）科室有无质量改进，改进项目是什么？如何确定这个项目？选择该项目质量改进的理由是什么？具体改进措施、督查、整改的记录有吗？

（5）是否定期进行病历检查病根据检查结果加以改进？

（6）如何根据质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。（7）如何根据病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？

（8）如果病人发生了不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？（9）如何处理意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？

（10）医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？（11）描述医院如何组织和管理质量控制计划。

（12）质管小组如何进行活动？医院有否提供质量数据管理平台？医院是否下达质量管理目标？本科相关有哪些？是否对指标进行分析？

（13）上个月质控回忆，主人告诉了什么内容？危重病人有几个？是否分析？找出问题？

（14）质量管理工具知道吗？会使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？现场找一个项目5分钟描述PDCA的过程？

49、临床路径单病种

（1）临床路径有否专门的管理人员？有哪几个病种？从哪些方面抓临床路径管理？临床路径有多少例？入径率有多少？退出率?变异率？有否上报？多长时间进行质量分析？有哪些数据？每个月统计数据？是否上报？单病种路径做过和分析存在什么问题？

（2）上个月危重病人有多少？作为科主任如何进行危重病人的管理？危重症患者是否分析？（3）单病种有哪几个？有否汇总？有否专门的管理人员？如何上报？（卫生部规定副高以上人员上报）？分析评价哦由谁来做?多久一次？

（4）你关注哪些质量安全目标？

（5）深静脉血栓如何培训？那些做过深静脉血栓预防？（重点关注卧床病人）深静脉血栓是否做过分析？

（6）住院超过30天的病人大查房是谁查？大查房的目的是什么

（7）什么情况下开展多学科治疗？医院如何要求？与扩大会诊有何区别？ 50、手术

抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生：

（1）请解释某项操作手术的理由（如：为什么要给病人装起搏器？）

（2）在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动？（共同参与身份识别、手术部位确认）

（3）手术操作前，病人必须完成哪些准备？

（4）手术操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？

（5）手术操作前你给病人/家属哪些方面进行告知？在哪里可以找的到？

（6）手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的？

1）术前多重确认包括哪些？

2）术前核查由谁进行？

3）术前喝茶的内容有哪些？

4）哪些手术需要进行手术标记的？

5）手术标记有谁来进行

6）手术标记什么时候进行?

7）如何进行手术标记？观察手术病人的标记是否与医生的回答一致？

8）手术标记让病人或家属参与吗？

9）手术前要在病历中记录哪些内容？

10）手术/操作前有没有做过TIME-OUT？包括哪些内容？记录在哪里看的到？

（7）描述病人如何参与下列活动。

1）知情同意

2）预期结果（包括未预期的不良结果）。

3）参与治疗决定（包括家庭成员）。

4）决定复苏服务的中止。

（8）手术前在手术过程中是否输过血？输血病人给予知情同意吗？在哪里可以找到记录？

（9）病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？

（10）手术病人术中常规做冰冻切片吗？冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生？

（11）冰冻病理标本多久可以获得病理报告？

（12）哪些情况下病理科医生需电话告知医生病历检查结果？

（13）哪些病人手术后需要直接转ICU监护？

（14）术后疼痛

1）你关注病人疼痛吗？

2）记录在哪里？

3）有没有开止痛药？医嘱在哪里？

（15）术前预防性抗生素使用。

1）使用了什么预防性抗生素？理由是什么？

2）医嘱在哪里？由谁执行？

3）记录在哪里？

4）医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用？

5）是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。

（16）如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办？

（17）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？

（18）是否具有镇静操作的权限？如果有你得到了哪些操作相关的镇静培训？

（19）具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？

（20）是否根据要求将诊断性检查报告放入病例中？

（21）医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

（22）医师具有哪些资格方能方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

（23）描述病人术后评估流程。

（24）术后首次病程记录要求在多少时间内完成？手术记录要求在多少时间内完成？

（25）是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？

（26）在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？

（27）术前是否有麻醉计划？

（28）术前与病人及家属讨论有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？

（29）病人在进入和转出术后观察室有评估吗？

（30）病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的？

（31）麻醉及镇静药品的储存，发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？

（32）医院如何确保急救药品及时获得、使用管理并确保安全？

（33）描述你如何对术后病人进行监测？

（34）当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？

（35）你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进？

（36）有关部门会反馈监测指标信息吗？如果有，你如何利用这些信息？手机的资料对科室日常运作有什么影响？

（37）如何处理外科手术中出现的意外事件、不良趋势和偏差？

（38）科主任是如何实施病人安全计划的？

（39）员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？

（40）术前讨论如何进行？哪些人参加？本科室重点手术有哪些？重点手术目录有哪些？

51、消防

（1）你最近参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

（3）如果高楼发生火灾，为了避免肉体拥挤，最佳撤离顺序应该是怎样的？

（4）发生火灾时由谁负责关闭氧气阀？

52、病人在卫生间一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

53、病房里是否可以抽烟？

54、人力资源。

（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？

（2）如何确保来院实习、进修人员是身体健康而没有结核等传染病？

（3）你们科室有几名轮转医生？作为科主任您如何知道这些轮转医生是否称职（工作绩效）？

（4）可是对副主任医师以上的医生的工资绩效做哪些方面的评估和考核？

（5）如何评估员工继续教育的需求？如何培训?由谁提供培训？

（6）作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

（7）科室负责人如何规定下列事项？

1）员工资格和工作职责。

2）评估员工履行工作职责的系统。

3）完成科室任务所需的人工数。

（8）是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？

（9）每位员工参加参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

（10）部门负责人如何判断员工是否能胜任指派的工作？

（11）如何支持员工自身的发展和学习？

（12）如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？

（13）医院主办哪些医学教育活动?

（14）如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估？如何处理评估中发现的问题？

（15）有没有来自外院的进修生？如何评估具有资格在本部门工作？给予什么培训？

（16）有没有来自外院的专家、外籍专家？其行医资格和权限如何规定？档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？

（17）有没有经过CPR/ACS（心肺复苏/心血管急救）培训？

53、投诉

（1）如果住院病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待人员及部门统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

二、门诊

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：

1、如果病人来院就诊，医院有否提供此项服务，怎么办？

2、询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？

3、预约。

（1）门诊是否有预约服务？如何预约？

（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。

（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约？

4、节假日是否开展门诊，查节假日门诊开展情况。

5、对特殊人群就诊有和便民措施？

6、门诊评估。

（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？

（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？（3）描述初次评估的过程，包括那些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估？（5）病人初次评估中，如何确定病人有疼痛？

（6）对某些特殊人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们的自生特点进行？

7、门诊检查。

（1）如何获得病人的检查结果？能及时得到所要求的诊断性结果吗？

（2）询问门诊检查流程

（3）病人一般需要等候几天才可以做检查？

（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？

（5）病人需要等候几天可以拿到结果？

（6）病人来取检查报告时，何如核对病人的身份？

（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？

8、如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？

9、根据病人需要，如何制定病人的治疗计划？

10、有没有告诉病人，什么时候复诊？

11、如果病人需要手术，你如何进行术前准备？是马上收住病房吗？

12、门诊手术有哪些术前核对流程？

13、牙科有无实施TIME-OUT？

14、如果病人因经济问题拒绝住院怎么办？

15、操作前有否评估病人对操作的耐受力？如病人有没有心脏问题？凝血问题、其他系统疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建议到他科就诊

17、病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得？如何获得？

18、有没有需要开展镇静的操作？

19、使用什么麻醉药？常规使用剂量是多少？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否登记使用？ 20、给病人或家属提供那些健康教育？

21、有没有给予病人呢用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的处理要求终止和召回药物的？

23、有没有给病人提供有关持续治疗、医疗的信息，以及如何获得？

24、当病人需要抢救时，是否能及时的获得适合的医疗设备？

25、门诊有抢救设备吗？当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？如何呼叫抢救小组？

26、医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查急救车内药物不全？

27、哪里可以看出病人过敏史？

28、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

29、当病人拒绝做CT、MRI、治疗、用药时，怎么办？

30、医生如何开出CT、MRI，或辅助检查，检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31、病人权利和教育：

（1）病人的隐私和信息保密，观察以下情况：

1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。

6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

7）在各类有创操作治疗、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定？（共同身份识别、手术不为确认）

8）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

9）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

10）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

32、如何监测门诊病人的用药效果？

33、观察门诊诊室是否有洗手设备，观察医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴发感染，有无门诊报告和应对的流程？

35、门诊病人使用中度或深度镇静药物时、参与操作的员工、医生、医护人员是否根据全员性制度或操作程序为病人提供服务？

36、查双向转诊记录与慢病管理情况？

37、你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？

38、消防

（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾如何处理？

（3）如果高楼发生了火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

39、门诊冰箱有无检测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品应如何处理？ 40、病人在卫生间内一旦发生意外？医务人员如何能及时打开门锁并救护？

41、医院如何确认门诊病历质量？

42、投诉。

（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员同意接受、处理患者投诉，多投诉问题是否建立档案？（3）对投诉问题是否给予及时反馈并跟踪整改落实情况，是否参与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

三、急诊

评审员到达急诊室，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：

1、跟踪急诊入院或危重患者就诊流程

（1）查急诊分布、分区救治情况。

（2）查绿色通道是否清晰，运转是否流畅，病员在抢救室停留时间。（3）查急诊全天候连续服务情况。

2、预检

（1）有无区分病人危重程度的预检标准，依据是什么/（2）评估内容。（3）由谁负责？（4）记录

3、重大抢救和危重症患者如何分流？

4、在急诊如何做好初次评估和再次评估？

5、如何预检传染病？如果遇到传染病病人如何处理？

6、哪些病人通过绿色通道急救？

7、电话通知检验危急值，接电话者怎么处理？

8、如果病房没有床位时的处理流程？

9、急诊留观的病人如何享受享受与住院病人的同质服务？

10、如何制定留观病房的治疗计划？

11、如何保护病人的隐私？采取何种措施？

12、采用哪种方法核对病人病人身份？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚该如何核对？

13、对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？

14、急诊病人需要做特殊检查时，却无家属时，如何处理？

15、留观

（1）查看留观制度（2）留观时间

（3）查看病人病历质量，体现同质，包括对病人的评估频率及内容，病历书写频率及内容。

16、询问急诊病人入院流程

17、急救小组

（1）医院是否有急救小组？（2）如何呼叫小组人员？

（3）急救小组有哪些人员组成，由谁负责小组？（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？

18、抢救时是否有抢救设备？

19、是否有急救药品，如果已配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药品齐全？ 20、急诊检查

（1）处检查报告时间。（2）病人等候时间。

21、根据医院的制度，急会诊应在几分钟内到位？

22、急诊床单几天更换一次？

23、询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24、查看急诊洗手设备，以及医务人员洗手情况（6步洗手法）

25、紧急事件或重大突发公共卫生事件发生时的预按和抢救流程。

26、消防

（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处置？

27、化学药品若发生泄漏，员工如何处置？

28、如化学药品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

29、医院是否开展急救技术的全员培训？每隔几年培训？ 30、急诊药房。

（1）多久清点一次。

（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。

（3）冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

31、参与医疗、知情告知。

（1）对交流障碍的病人或家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？

（2）假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人无法履行知情同意手术又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

（4）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

32、急诊输液室

（1）那些病人进入ICU或留观室？（2）导诊流程（3）如何区分？

（4）同时来了三种病人，紧急、疼痛、一般三个病人如何分诊？（5）哪些病人进入绿色通道？科主任如何培训？（6）进入红区的病人如何核实？（7）110送入跌倒病人如何处理？

（8）医师看后，需紧急急诊手术如何做？

（9）急诊科做手术，病人如何做？医师在哪里开医嘱？如何运转？送哪里？（10）无名氏患者如何谈话？

（11）收到无名氏病人紧急手术如何处理？（12）备血权限？

（13）急诊一级手术有哪些？（14）深静置管与插管谁做？（15）医院如何授权？如何升权？（16）急诊抢救病人如何上手腕带？（17）气管插管如何做？谁做？（18）急诊有否麻醉处方权？

（19）患者疼痛厉害，需要打杜冷丁，如何处理？（20）全麻病人如何处理？（21）麻醉术前访视谁看？

四、手术室麻醉科

评审员到达手术室，对手术室场所，设施进行检查，询问手术室医生、麻醉医师等人员。

1、观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生回答是否一致？ 2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成?如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

（2）科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？（3）人员资质配备符合国家法律法规吗？

（4）是否有制度规定各级麻醉师权限，授权依据是什么？如何考核？

（5）对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

（6）麻醉药品如何管理，使用是否核对登记？（7）是否有麻醉前病情评估制度、程序？

（8）是否对病人进行了术前术后访视？访视率？

（9）是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？（10）麻醉过程记录是否规范？

（11）复苏室床位数对手术量是否合理，是否满足需要？（12）麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行？（13）麻醉复苏室的医护人员配置是否合理？

（14）对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等？

五、药学部

药物系统追踪，到达药剂科，与医院药剂相关人员座谈

1、医院的药物组织结构是怎样的？

2、科室有质量管理小组吗？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

3、全院使用药物年审包括哪些内容？审查方法？如何根据药物使用的安全有效性信息对存在的问题进行质量改进？

4、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

5、人员配备符合国家法律法规吗？

6、临床医师的岗位职责是否明确，如何参与ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务？

7、药物医嘱是如何进行核对的（包括化疗医嘱）？

8、如何对麻醉、精神药品进行管理？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否使用登记？

9、麻醉药由谁负责配制？（麻醉师）。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗？麻醉科有药剂师吗？

10、有药物召回制度吗？如何召回和安全地要求终止和召回的药物？

11、药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况？

12、如冰箱温度在控制范围之外如何处置？

13、冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内药物应如何处理？

14、发现冰箱停过电，冰箱内药物如何处理？是否继续使用？

15、开启药物如胰岛素、生理盐水封管液由无法注明开启的年月日？

16、医院因检查未在规定时间内服药，你怎么办？

17、住院病人的用药流程是怎样的？普通医嘱病人何时能用上药物？紧急用药怎么办？

18、如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱？药物接到紧急用药医嘱后在怎么处理？

19、医嘱的结构是怎样的？包括药物、患者年龄、过敏史等？ 20、医院对医嘱的规定时怎样的？

21、长期医嘱药物怎么发放？出院病人的长期药物怎么办

22、医院有常规用药目录（医院库存常备的）吗？制度依据是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常规用药目录以外的药品时，他的获取流程是怎样的？

24、药房如何知道某个病人要出院？

25、出现药物不良反应时哟啊如何处理？每年发生的ADR有多少例数？

26、针对如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液？

27、过期药物如何处理？

28、高浓度电解质（氯化钾等）在那里进行输液配制？病房可以存放高浓度电解质（氯化钾等）吗？

29、TPN（肠外营养）医嘱由谁开出？谁负责审核？对TPN（肠外营养）医嘱不符合要求的情况有没有资料统计？你是如何对资料进行统计分析并采取干预的？

30、病区一般储备哪些药物？允许病区储备的药物必须遵守什么标准？

31、药品送至病区的流程是怎样的？

32、医院内监督药物的使用流程是什么？

33、如何预防药物遗失或被偷窃？

34、当药房下班时，你如何得到药物？

35、谁有资格开处方或医嘱？

36、医院对处方（医嘱）有考评机制吗？对不合理处方（医嘱）如何干预？

37、医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物的使用情况？

38、放射性药品是如何储存、处理、运送和发放的，临床试验药物存放在哪里？周末有温度监测并记录吗？

39、放射性药品是如何存储、处理、运送和发放的？ 40、化疗药物的运送流程是怎样的？

41、在医院内允许病人自备和自理药品吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？

42、在医院诶允许使用药物样品吗？如允许，有书面制度和规程吗？

43、谁负责监督药品的储存、准备和分发？

44、医院是否有现成的工作规程来确保精确的清点控制性药品的数量？

45、你如何确保以最少的环节正确无误的分发药物？

46、发药前，你如何确认病人？

47、如何监控药物疗效？

48、解释记录给药情况的程序？

49、如何报告给药错误？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变？ 50、医院对不合理处方是否有干预机制？

51、谁有资格审核处方和医嘱？

52、医院的处方审核机制是怎样的？

53、如何对麻醉或精神药品镜像管理？

54、贮存在药房外的药物如何监控？所有药物和注射器是否贮存在可控制或可以上锁的区域？药物贮存的区域（包括抢救车和冰箱内），须确保安全用药，药物有没有过期，有没有药房检查记录？

55、从外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的？

56、病人回家后发生药物不良反应怎么办？

57、如何报告给药错误、接近差错？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息？你对给药流程做了哪些改变？

58、你如何收集药物不良反应？有没有做深入分析？是否只有一个部门做分析？出现药物不良反应是如何处理？

59、是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控？所使用药物的部门是否一致的执行这些制度和规定？

六、输血科

对数学的病人进行追踪，到达输血科，参看输血场所、设施，询问相关人员？

1、科室有质量管理小组吗？哪些人员组成？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

2、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

3、人员资质配备符合国家法律法规吗？

4、是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训？

5、对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

6、输血科功能局部划分是否合理，设施设备是否符合国家要求？

7、是否严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血？

8、是否定期对临床用血情况进行考核、反馈和通报？

9、是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？

10、储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测？

11、是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里？

12、出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案？

13、哪些情况下血库不得发血和接受血？

七、放射、放疗科室

对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员：

1、病人如何参与知情同意的过程？

2、医院如何体现尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隐私。（3）安全。

（4）投诉的处理。

3、为病人提供隐私保护的环境吗？

4、放射科医生作出放射诊断时，申请单上提供病人的信息是否足够？查看病人的确认方式。

5、描述放射使用的试剂和基本供应是如何储存、发放并保持标示清楚的？

6、当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得？

7、化学品若发生泄漏、员工如何处置？

8、如化学品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

9、你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务？

10、你如何知道病人对你所提供的服务是否满意？

11、科室存在同质服务方面的问题吗？

12、科室采纳临床实践指南吗？如果有，你选择指南的标准是什么？在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序？

13、你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性？

14、员工、科室如何与医院进行沟通？

15、你所在的部门有下列方面的计划和标准吗？（1）安全（2）保卫（3）有害废料和危险品（4）医疗设备（5）设施

17、多久进行一次防火演习

18、火灾发生时的处理步骤

19、多久进行一次有害物资储存、保管、发放、使用及处理方面的检查？ 20、可是对医疗设备进行常规维护、测验和检查吗？有预防性维护程序吗？

21、对科室公用设备进行定期检查吗？

22、采用并执行什么质控程序？如何记录质控程序？

23、描述放射安全计划的基本内容。

24、放射性同位素的订购流程？

25、放射源的储存要求？

26、放射性废料的处理。（1）液体放射性废料。（2）气体放射性废料。

（3）固体放射性废料。处理过程包括肥料的收集，暂时存放、运出和处理。

27、放射科为员工提供哪些放射性防护设备？为病人提供哪些放射防护设备？

28、在减少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故发生后的报告流程是什么？

30、对在放射科实习、锦绣的人员是否进行个人放射剂量监测？

31、个人剂量多久一次？记录保存在哪里？

32、如何规定放射出报告时间？

33、在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医生？放射室负责人。（1）防护设备（铅块、计量仪、累计计量等？）（2）计量仪超标了怎么办？（3）设备的维护保养？

（4）检查抢救车：药品的时限？是否有插管包，吸引器，除颤仪？（5）患者突然倒地如何处理？

（6）应急预案：放疗室断电的应急预案？（7）放疗室的门打不开如何处理？（8）放疗病人放疗前是否有授权？（9）患者放疗由谁来做决定？（10）出现了放疗辐射如何演练？

八、超声医学科

对病人进行追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施、询问相关超声学人员：

1、超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生？

2、当病人来做超声检查时，病历是否会随诊病人一起送过来？

3、开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告？

4、你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的？

5、你们做超声介入治疗吗？谁有资格做此类治疗？

6、你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调？

7、你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进？

8、病区会根据相关的质量监控指标手机的信息进行反馈吗？如果是，你如何应用这些信息？收集的资料对科室工作有何影响？

9、如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么？如何处理此类信息？

10、作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

11、你科室的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的？

12、科室负责人如何规定下列事项。（1）员工资格和工作职责。

（2）评估员工履行工作职责的系统。、（3）完成科室任务所需的员工数。

13、是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门的基本情况？

14、每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

15、部门负责人如何判断员工是否胜任制定工作？

16、描述。

（1）院感报告流程。

（2）降低或预防院感的措施。

17、有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗？

18、医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务？监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么/

19、对病人的陪同人员如何进行防护？（1）在病人不需要陪同的情况下。（2）在病人需要陪同的情况下。20、如何保证病人的防护安全？

21、员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体事项。

22、功能科主任

（1）作为科主任如何抓科室质量安全？具体抓了什么内容？

（2）影像检查的阳性率是多少电脑能否查到？是否分析过与临床的符合率？（3）是否进行随访，随访有否记录？（4）多久与临床沟通？是否有相关记录？

（5）科主任是否召集相关质量分析会？回答“是”，上个月的活动内容（对照上月活动记录本进行访谈）核实是否开展？

（6）脑电图的危急值有哪些？是否上包过？（对照科室危急值目录）访谈B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上报过？（对照科室危急值目录）

（2）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析？如何上报?现场模拟院内网络报告。（3）男医生给女病人检查时怎么做？（4）B超出诊机有几台？坏了咋办？ 访谈心电图室

（1）心电图的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值报告本？

（3）随机抽两个患者危急值登记，到临床核实。

（4）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析?如何上报？现场模拟上报程序。（5）病人突然倒地如何处理？

九、检验科

上述医技科室通晓的内容

（1）检验科危急值项目有多少？

（2）何为不良事件？培训否？科室是否上报？（3）患者十大安全目标有哪些？（4）标本如何转运？（5）洗手。

（6）血液标本打破了如何处理？现场模拟处理过程。

十、病理科

上述医技科室通晓的内容

（1）有否术中切片与术后诊断病理不相符，如何解决？（2）出现以上不符合，医院和科室如何去做？有否机制？（3）你如何发现病历报告与病理诊断不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相关的登记本？

（5）有否参与病理专业委员会？有何活动？如何互动？

（6）下级医院到我院做病理检查，有何程序？程序是否符合要求？医院有否干预？手术室的标本如何转运过来？

（7）病理科开展了哪些检查项目？（8）是否允许延迟发报告？

（9）有否接过肝炎、梅毒、艾滋病病人的标准？如何处理？你科如何帮助科里人员解决恐慌心理？（10）出现职业暴露如何处理？有否补救措施？是否培训过？（11）主任给予过什么培训？

篇5：二甲评审护理方面访谈内容

一．确立护理管理组织体系（1）实地访视至少2个护理单元。

1.医院内部机构设臵、部门职责与护理组织管理架构。

2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。

3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。

4.护理管理岗位人员配臵/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。

（2）访谈至少1名科护士长

工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。

（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。

提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。

（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

2.相关护士掌握上述内容并执行。

（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3.有专科护理质控措施。

（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。

对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训

（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。

（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）二．护理人力资源管理

（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（2）访谈至少5个护理单元

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）（4）实地访视至少2个护理单元

1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。

（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）

医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。

（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。

有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。(8)实地访视5个护理单元。主要内容：特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。

（9）调查访谈：1.至少5名住院病人；2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；3.实地访视至少3个护理单元；4.个案追踪至少6名住院患者。（按照医院的规模合理配臵护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）

（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；2.抽查考试：观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。

（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（12）调查访谈至少3名不同层级护士 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.护士由护理部门统一调配，效果良好。

（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；实地访视：至少3个护理单元；解释：绩效考核

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证

绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（17）实地访视至少3个护理单元

1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配臵 有开展培训的经费、设备设施等资源保障

（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；解释：在职继续教育培训。培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

3（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。

1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。（师资：各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材：《专科护士培训大纲》。经费：外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。场地：有示教室、学术报告厅。设备设施：各科室有仪器设备；示教室有模拟人。2.有专科护士培训方案和培训计划 三．临床护理质量管理改进

（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；问卷考核提供病例的护理级别确定 1.医院分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。）

1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%（3）实地访视至少3个护理单元 1.制定整体护理的实施方案。

2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据

5.优质护理服务病房覆盖率50%：内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。

（4）调查访谈医护人员与患者各6名

规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)、改进措施的落实与记录。

（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。4.抽查考4 试：观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。

工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。

（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处臵流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。

（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。

6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。

1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对 5 签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。4.个案追踪---电话回访10名出院患者。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。

2、护士知晓主要内容。

3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。

（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释---病历书写基本规范。3.实地访视至少3个病区护理单元。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释---护理会诊。

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。四．护理安全管理

（1）1.实地访视至少3个护理单元。1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。（2）调查访谈护理质量管理专职人员。1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视---不良事件报告单。

1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（4）实地访视医院网络报告系统。

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告。

（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。2.抽查考试---至少5名护士。1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。2.抽查考核---不同护理单元3名护士。1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

3.相关岗位护士均知晓。

（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特殊护理单元质量管理与监测

（一）手术室

（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。2.解释手术室布局合理。3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。2.名词解释---手术安全核查。有手术患者交接制度并执行。（4）抽查考核至少2名手术室护士。1.有突发事件的应急预案、有演练记录。

2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。

1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（6）调查访谈—至少3名手术室护士

护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求

（二）供应室

（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视—医院消毒供应中心。3.抽查考核—职业防护。4.解释—职业防护。实际屏障。缓冲间。

1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。

5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释—消毒供应集中管理 1.医院CSSD岗位设臵、人力资源配备及护士长资质材料。2.CSSD现实工作量统计。

（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。

1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（3）名词解释—可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（4）调查访谈--CSSD护士长及不同岗位3名工作人员

工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）

（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。1.对岗位培训有考核及效果评价。

2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

（三）新生儿室

（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员

1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员

1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（3）实地访视--新生儿室

1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。

（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。有医务人员手卫生规范的培训 患者安全

一．确立查对制度，识别患者身份。

（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。

2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。

对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。

（3）1.调查访谈：访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.个案追踪：2例标本采集核对过程。

有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】 1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。

至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。

2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。

患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。

（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。

2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。

3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、10 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。

(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。

1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。范本展示：1.“腕带”条形码图示。

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。二．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（1）实地访视：至少3个病区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。

个案追踪：1.6例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。

抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

11（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。2..患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

3..采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。（4）调查访谈：3名病区护士。实地访视：至少3个病区。

个案追踪：1.6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。

抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。名词释义：压疮。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。