4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

4462医疗质量、医疗安全管理及持续改（精选6篇）

篇1：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

2018年医疗质量目标及医疗质量持续改进方案.质量方针：

医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 的指导思想。开拓进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。

2.质量目标： 2.1.临床医疗：

1.病床使用率≥80％ ～ ≤105% 2.病床周转次数≥25 次/年

3.平均住院日≤15 天

4.入院病人三日确诊率≥95% 5.入出院诊断符合率≥95％

6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

7.急危重症抢救成功率≥85％

8.好转率≥90％

9.甲级病案率≥95％（无丙级病案）

10.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 11.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

12.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰；

13.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％

14.院内急会诊到位时间≤10 分钟

15.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％

16.法定传染病报告率 100％

17.门诊非药物中医技术治疗率≥10% 18.中医辨证论治准确率100% 19.中成药辨证使用率≥90% 20.病房的中医使用率≥80% 21.门诊中医饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方≥60% 22.中药饮片占门诊总处方数≥40% 2.2.急救：

23.急救物品完好率 100％

24.器械、仪器完好率 90% 25.病区留观时间≤48 小时

2.3.门 诊：

26.处方合格率≥95％ 27.门诊病历书写格式合格率≥90％

28.门诊与出院诊断符合率≥90％

29.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟

2.4.医 技：

2.4.1.共性质量目标（包括其他辅助科室）：

31.医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 32.检查报告误诊率≤3％

33.报告及时性≥95%

34.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤4 小时

35.检验、心电图常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2 小时； 特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时

36.B 超查完即发报告

37.影像科平片出报告： 急诊＜30 分钟；平诊＜1小时

38.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

39.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30 小时/周2.4.2.各专科质量目标：

2.4.2.2.影像科：

40.甲片率≥80％ 41.废片率≤1%

42.大型检查设备阳性率≥70％

2.4.2.3.检验科：

43.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ ≤80）

44.临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准 45.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数Ｄ Ｉ ≤２）

46.尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 47.报告单审核率达 100% 2.4.2.4.药剂科：

48.处方复核率达到 100％

49.调配处方出门差错率≤1/10000 50.中药处方饮片误差≤±5%

51.无假冒伪劣药品

52.药品供应满足率≥95% 53.药品收入占总收入比例≤40％

54.门诊病人人均医疗费用西药费所占比例≤40％ 55.出院病人人均医疗费用西药费所占比例≤45％ 56.每 100 张处方使用抗菌药物的比例≤15％

57.煎药合格率100% 2.5.继续教育与“三基” 培训：

58.医务人员参加继续教育≥90% 59.业务培训听课率≥80% 60.“三基”考试及格率100% 2.6.综合指标：

61.社会对医疗服务满意度≥90％

62.出院病人对医院综合满意度≥98%（其中食堂满意度≥95%； 保卫安全满意度≥95%； 保洁满意度≥95%；洗衣房满意度≥95%）

63.平时考核出院病人满意度≥98%

64.供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到 100％

65.职工对膳食满意率≥85％

66.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90% 67.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥98％

68.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥98％

69.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥98％

100.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥98％

101.职工对工作的满意度≥95% 102.完成政府指令性任务比例 100％

103.年意外事故发生次数（如： 火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 3.医疗质量管理与持续改进：

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。完善医疗服务质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

3.1.临床医疗质量管理：

制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。目标明确，重点突出，措施具体，责任到人。

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进：

3.1.1.1.核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房； 病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每周抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查特殊治疗及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院 72 小时谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日等待日，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周转次数，从而增加医院业务收入。降低药品比例，降低病人住院费用。

3.1.1.3.病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》 等有关规定。

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。基础质量，按照病历书写规范要求，甲级病历率≥95%。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每月抽查一次入院24 小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3.1.1.4.临床路径管理：

继续开展临床路径管理，并达到能实际应用。重点以卫生行政部门规定的前５位住院病种。

① 住院患者均有适宜的诊疗计划。

② 持续提高诊断、治疗质量，包括： 诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

3.1.1.5.医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.1.4.危 重症质量管理与持续改进：

3.1.4.1.值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立检查、入院、透析“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受急、危、重病人的抢救和诊治。实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。病区留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、住院、转诊等环节。

3.1.4.3.危重症抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

3.1.4.9.留观病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥95%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。3.2.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级医院评审标准。3.2.1.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.1.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２ ４ 小时急诊检查服务。

3.2.1.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3.2.1.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。

3.2.1.4.报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

3.2.1.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.1.6.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规CT诊断及相关放射的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。3.2.1.7.每天科主任直接主持常规诊断统一读片。

3.2.1.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

3.2.1.9.严格执行设备专人负责与维修保养制度。

3.2.2.11.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》 等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２ ４ 小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

3.2.3.6.室内质控： 开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控： 积极参加省临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

3.2.3.9.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.10.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.11.不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.12.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

3.2.3.13.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.14.每年更新项目大于总项目的 2%。3.2.3.15.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1.落实《献血法》 和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》 等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8.定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

3.2.4.9.定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

3.2.4.10.严格执行输血会诊制度（一次用血、备血 800 毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

3.2.4.12.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.14.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

3.2.5.药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》 和《处方管理办法（试行）》 等有关规定。

3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。3.2.5.10.每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。

3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。药品收入占医院业务收入≤40.0%； 抗菌药物占药品消耗的比例≤25%。

3.2.5.12.药剂帐物相符，特别是贵重药、麻醉、剧毒药。药库帐物相符率达 100%，窗口药品定期盘存，帐物相符，自查盘点更正后达 100%合格，药品年报损率： 中成药及西药＜0.2%； 饮片＜0.5%（金额）。每 2 月检查一次 帐物相符、药品五专管理情况。

3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1.B 超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。

3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

3.3.医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全和财物的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。

3.3.1.医疗服务安全：

3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗事故争议登记制度 各科应有专人负责进行医疗缺陷的登记（病区内医疗、护理应统一登记），登记项目完整，内容真实。使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件。（登记项目： 记录日期、病人姓名、住院（或门诊）号、诊断、缺陷发生经过、缺陷发生时间、发现人姓名、缺陷发现时间、科室讨论及定性意见、讨论定性日期、登记人姓名、科室负责人签名）。

② 医疗安全报告制度 各科室每月向医务部报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即报告医务部，医务部每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。③ 医疗事故争议处理 医疗事故争议定性时间： 一般争议≤1 周； 严重争议≤1 月。定性程序： 按《医疗事故处理条例》 程序，对患者有处理意见，已定性的医疗事故，对责任人员处理≤1 月。

④ 医疗差错事故防范措施 设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年 2 次，卫技人员听课率达到 90%，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价 统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例、医疗纠纷结案占投诉的比例、医疗赔偿占业务收入的比例。

3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6.有保护医务人员职业安全的措施。

3.3.2.建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。

3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。

3.3.3.危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3.加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

3.4.科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.3.继续教育与“三基” 培训质量管理与持续改进：

3.4.3.1.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

3.4.3.2.在职人员继续教育，按卫生局继续教育一、二类学分要求。

3.4.3.3.业务学习，院级业务学习每季至少 2 次； 科室业务学习每月至少 1 次。

3.4.3.4.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于 1 次。低年资住院医师“三基” 考试每年不少于 1 次。

3.4.3.5.建立健全专业技术人员技术档案。

4.行政质量管理与持续改进： 4.1.医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

4.1.1.依法执业

4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2.组织机构和管理

4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

4.1.2.5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

4.1.3.人力资源管理

4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％； 医师与护理人员之比为 1： 2； 病房床位与病房护理人员之比为 1: 0.4； 护理员占护理人员总数≤20%； 护师以上占护理人员总数≥30%。

4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。

4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。

4.1.4.医疗、医技、药事、输血和护理管理 4.1.4.1.建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.4.2.医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.4.3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

4.1.4.4.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

4.1.5.应急管理：

4.1.5.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.5.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

4.1.5.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.5.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。加强治安安全管理和检查，并与奖金挂钩。

4.2.医院服务： 坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。

4.2.1.维护患者合法权益：

4.2.1.1.能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3.适时发布有关医疗服务信息，如平均住院日、住院费用等。

4.2.1.4.建立并落实医患沟通制度。

4.2.1.5.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

4.2.1.6.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

4.2.2.医德医风，优质服务：

4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.2.2.3.切实贯彻“公民道德规范”，建立健全职业道德行为规范和约束激励机制，职业道德集中教育覆盖面≥90%，培养树立良好的医德医风。做到有计划、有措施、有检查、有评价，建立职业道德或医德档案。信访接待，4.2.2.4.严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

4.2.2.5.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.6.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.7.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.8.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.9.严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.10.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每 2 个月 1 次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.4.3.服务环境和服务流程：

4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，在保证各项检查报告准确性的基础上，按“示范文明医院”要求做到检查、报告及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。

4.2.4.严格价格管理，杜绝不合理收费：

4.2.4.1.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.2.4.3.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.2.4.4.不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。

4.2.4.5.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.2.4.6.费用结算方式便捷。

4.3.信息系统管理：

4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。4.3.3.医院信息系统（ＨＩ Ｓ）符合《医院信息系统基本功能规范》 的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

4.3.4.信息系统运行稳定、安全。

4.3.5.健全医院计算机综合管理系统。对医院的医疗质量、医疗工作数量、医疗工作效率、病案、财务、人事、药房、设备、仪器和图书馆情报等各方面的信息实行计算机统一管理。

4.3.6.所有系统软件具有合法性并经过卫生行政部门或有关部门认可。

4.3.7.医院档案管理： 健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。

4.3.8.病案管理：

4.3.8.1.建立病案管理制度并组织落实。

4.3.8.2.严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。病案统计按省卫生厅制订的统一格式，实行计算机管理。

4.3.8.3.为医疗、教学、科研提供相关服务； 按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

4.3.9.图书馆管理: 医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

4.4.后勤质量管理与持续改进： 4.4.1.建设、设备管理：

4.4.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

4.4.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心” 的服务...

篇2：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

（一）医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考

篇3：查找安全隐患持续改进医疗质量

1 活动开展的背景

近年来,卫生部曾通报了几起引起社会强烈反响的医疗安全事件,这些事件暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视,存在严重的侥幸心理和麻痹思想,医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。鉴于医疗质量安全对医院工作的重要性,我院召开专门会议,要求临床科室开展“查漏洞、补缺陷”专项活动,排查治理安全隐患,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念,落实医疗核心安全制度,做好医疗质量安全管理。

2 活动内容

在医疗质量安全制度建设、“三基三严”培训和医德医风建设、加强医患沟通、临床科室重点部位和关键环节的管理以及医疗安全事件调查处置等方面。各临床科室要按照查找出来的突出问题和典型案例进行分析评议,并提出切实可行的整改措施。

医院领导班子成员按照就近对口的原则,每一位成员分工联系2~3个科室,集中对负责科室的医疗质量、安全情况查找隐患、分析评议和整改措施进行全面督导。

查漏补缺工作分三个阶段。第一阶段:各科室查找问题,制订整改方案并以书面形式报医务处;第二阶段:各科室落实整改方案;第三阶段:医院组织验收。

3 活动开展情况

各科在院例会上接到医院通知后,分别召开科室会议,查找自身隐患,制定整改方案。院领导深入到各自的对口负责科室参加科室会议,督导隐患查找工作。各科室总计召开会议30余次,共查找出工作方面的不足和安全隐患101条,提出179项整改措施。(详见表1)

4 问题

4.1 手术科室存在的主要问题

4.1.1 个别科室术后对患者的观察、监护和处置不到位。

在未结投诉纠纷中,因为术后并发症处理不当、抢救不及时、发生意外情况等原因而引发的纠纷有10例,占全部未结案件的36%。

4.1.2 手术方式、方案的选择上不够谨慎。

未结案件中有3例是因为患者或家属对手术方式、方案的选择有疑问而引起的。

4.1.3 术前准备和应急处置需要进一步完善。

未结案件中有2例是由于术前的意外而引起。

4.2 非手术科室存在的问题

4.2.1诊疗常规的把握和运用不到位。

4.2.2患者出现危重情况时的抢救问题。内科、放疗科等科室的患者出现危重情况的可能性较小,但是在患者出现危重情况时如何及时有效进行抢救,是今后工作中需要着重加强的地方。

4.2.3医技辅助科室,有2例投诉患者是和检查前药物注射有关,这提醒我们加强有关方面操作技能的培训,提高操作水平,防范事故的发生;另外,在进行有关诊断时如何按照诊疗常规正确进行,也是我们应当着力提高的方面。

4.2.4个别科室存在质控指标未达标情况。

另外,有的患者对医疗服务流程有改进要求。

5 整改措施

加强术前讨论制度,充分评估患者的病情、合并症、并发症等手术风险。

建立并强化知情同意制度,采用图示、通俗易懂的语言使病人充分了解手术的必要性、手术方式、范围、化放疗的原因、可能出现的风险、并发症及处理方法。

知情同意书具体化、个体化,在条款式知情同意书基础上增加针对病人个体会出现的情况,尽量把可能的风险、并发症告之病人及家属,同时充分了解病人及家属的想法,加强相互之间的沟通。

加强医疗规章制度特别是核心制度的学习,并狠抓落实,以规章制度规范医疗行为。强化三级查房制度,加强对头颈外科、胸外科、腹外科、妇瘤科、泌尿外科、淋巴瘤中心综合查房的监督,对查房内容、查房形式、到岗人员进行考核,督促诊断科、病理科、内科、放疗科医生积极参加查房,提高我院综合查房的质量。规范危重及死亡病人讨论、交接班等工作记录的书写,使日常医疗工作规范化、制度化,并在技术水平和安全质量上保持可持续发展。

医院定期组织医护人员参加医患关系培训讲座,分析具体案例,科室进行考核,提高医护人员的责任心,端正服务态度、增强服务意识。

将医疗服务投诉纳入科室绩效考核,对出现问题的医护人员依照规章制度严格处罚。

改进医疗流程,缓解病人就诊、交款、取药、检查等候时间及就诊环境拥挤的情况;修订医生出诊制度、特需专家标准,满足各类病人需求;细化标识指示,设置医疗服务信息公式电子屏幕、触摸屏,对服务项目、药品价格、入院指南、出入院流程、医保注意事项、医院设备、知名专家进行公示,方便病人就医。[1]

6 效果

各科在总结报告中,对前期提出的整改措施的实施落实情况和整改结果进行了总结,共有97项隐患通过整改得到落实。(见表2)

通过查漏补缺专项活动,医院的潜力得到发挥,劳动生产率、医疗质量和治疗水平得到提高。2009年12月-2010年5月,全院医疗工作从工作量到主要质控指标都比上年同期取得进步,医疗安全得到加强,医疗纠纷、投诉数量明显下降,受表扬人数增加(见图1、图2、图3、表3)。

7 体会

通过“查漏洞、补缺陷”专项活动,使我们认识到,服务质量是医院的生存之本,是患者选择就医的重要标准,医院不仅要为患者提供科学、合理的诊治方案,也要努力提高患者的满意度;坚持社会效益第一的原则,进一步完善便民、惠民服务措施,推进全程、全员优质服务;规范执业行为,保障医疗安全,合理检查、合理用药,提高服务质量。[2]

参考文献

[1]李迎军,李媛媛,张宏,等.关于构建和谐医患关系的可行性探讨[J].中国医院管理,2009,12(29):87.

篇4：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

篇5：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

篇6：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

50、3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。51、3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。52、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。53、3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。54、3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。55、3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。56、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。57、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。58、3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。59、3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。

60、3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.5.1.2 有高浓度电解质，化疗药物等特殊药品的存放区域、标示和贮存方法的规定。62、3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。63、3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。64、3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。65、3.6.2 建立“危急值”评价制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。68、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。70、3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3.10．1．1 有医务人员履行患者参加医疗安全活动责任和义务的相关规定。71、4.1.1.1

1、医院质量管理构架图

2、《制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》。院领导分工负责监管、督导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。72、4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。73、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。4.2.1.2

一、有医疗质量关键环节管理标准和措施（危重症患者管理，围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗操作等）

二、有重点部门（急诊室，手术室，血液透析室，重症病房，新生儿病房，内窥镜室，产房）的管理标准与措施。74、4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。75、4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。76、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。77、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。78、4.2.4.1 有医疗风险管理方案。针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。79、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1 标准条款要求）

80、4.2.4.1 有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。81、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。82、4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。83、4.3.2.1 有医疗技术管理制度。

4.3.3.1

有可能影响到医疗质量安全的条件（技术力量设施设备）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。84、4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。85、4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。86、4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。87、4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。88、4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。89、4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。90、4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。91、4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。92、4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。93、4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。94、4.5.2.3 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。95、4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。96、4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。97、4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。4.5.6.3 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确规定。98、4.5.7.3 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。99、4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。100、4.5.9.1 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。101、4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。102、4.6.1.1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。103、4.6.1.2 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。104、4.6.2.1 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。105、4.6.2.1 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。106、4.6.3.1 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。107、4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。108、4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。109、4.6.5.1 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

110、4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。111、4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。112、4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。113、4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。114、4.7.1.1 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。115、4.7.1.2 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。116、4.7.1.2 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。118、4.7.2.1 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。120、4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。121、4.7.8.1 术后随访制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件无责上报制度。123、4.7.8.1 手术安全核查与手术风险评估制度。124、4.7.8.1 麻醉药品管理制度。125、4.8.2.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。126、4.8.3.1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。127、4.8.3.2 有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留至导尿管相关性感染等相关制度及措施。129、4.8.5.2 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

130、4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，有完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。131、4.9.1.1 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。133、4.9.2.2 1.有关传染病防治的法律，法规、部门规章、工作制度。有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。135、4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。136、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。137、4.9.4.1 落实传染病报告责任奖惩制度。138、4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。139、4.10.2.2 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。140、4.10.2.2 有体现中医特色的分级查房制度。141、4.10.3.1 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。142、4.10.3.1 落实药物不良反应监测报告制度。143、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

4.11.1.2 有住院患者康复治疗的相关规定。

4.11.2.2 有康复相关医疗文书书写要求和质控标准。

4.11.2.3 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。144、4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

4.11.31

有对患者病情及所能承受能力确认的规定与流程。

4.11.4.1 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。145、4.11.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

4.12.1.1 有疼痛科工作制度，岗位职责，诊疗范围，诊疗规范。

4.12.2.1 建立疼痛的评估、再评估制度与程序。对疼痛强度进行量化评估。

4.12.4.1 有疼痛治疗风险防范与处置预案。

146、4.14.1.1 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。147、4.14.2.1 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。148、4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。149、4.14.2.1 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。150、4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。151、4.14.2.2 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。152、4.14.2.2 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。153、4.14.2.3 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。154、4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。155、4.14.2.4 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。159、4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

160、4.14.2.6 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。161、4.14.2.7 有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员 162、4.14.2.7 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。163、4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。165、4.14.2.9 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。166、4.14.3.1 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。167、4.14.3.2 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。168、4.14.3.6 发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。169、4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

170、4.14.5.1 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。171、4.14.5.3 有措施保证分级管理制度的落实。172、4.14.5.4 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。173、4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序。174、4.14.5.7 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。175、4.14.6.1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。176、4.14.7.1 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。177、4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。178、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。180、4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。181、4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。182、4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。183、4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。184、4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。185、4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。186、4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。187、4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。

190、4.16.3.1 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。191、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。192、4.16.4.1 有上级医师会诊制度，并有相应记录。193、4.16.4.1 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。194、4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。195、4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。196、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。197、4.16.4.4 有完整资料证实上述制度得到有效执行。198、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。199、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

200、4.16.6.1 有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。201、4.16.6.1 有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。203、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。204、4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。205、4.16.6.3 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。206、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。207、4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。208、4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）209、4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。210、4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。211、4.17.2.1 建立各项规章制度和技术操作规范。212、4.17.2.1 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。213、4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。214、4.17.3.2 有重点病例随访与反馈相关制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相关制度与落实措施。216、4.17.4.1 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。217、4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。218、4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。219、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

220、4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。221、4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。222、4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。223、4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。224、4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。225、4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。226、4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）227、4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。228、4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。229、4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。230、4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。231、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。233、4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。234、4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。235、4.19.1.1 有上述组织（医院感染管理部门、医院感染管理组织）的工作制度与职责。236、4.19.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。237、4.19.1.2 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。238、4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。239、4.19.1.2 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。240、4.19.1.2 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。241、4.19.3.2 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。242、4.19.5.1 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。245、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。246、4.19.6.1 有抗菌药物合理使用管理组织与制度。247、4.19.6.1 有抗菌药物分级管理制度及具体措施。248、4.19.7.1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。249、4.19.7.1 有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。250、4.20.1.4 制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。251、4.20.1.4 有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。253、4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。256、4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。257、4.20.3.1 有医院感染管理的相关制度。258、4.20.3.1 有传染病患者隔离制度与具体措施。259、4.20.3.1 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

260、4.20.3.2 有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。