病历质量检查记录

病历质量检查记录（精选14篇）

篇1：病历质量检查记录

病历检查记录

2018年9月3日，质控科组织医院病历质控小组对全院病历进行检查，通过一下午的检查，各科室运行病历管理工作较前有所提高。上季度对出院不及时上交病历科室，院里给与相应经济处罚后，现患者出院一周后病历上交病案室及时性较前有很大提高，但检查中仍发现一些问题，检查情况如下：

共性问题：

1、病历未存放在病历车内，无病历夹。

2、患者出院后一周，科室病历书写不及时，不能按时归档上交病案室。

3、病历未按时限书写完，不及时打印签字，保存在电脑内。

4、需要签字的告知书、协议书、沟通记录等签字内容，患者或家属签字后，医生签字不及时。

5、沟通记录未写沟通人姓名及与患者具体关系。

6、医嘱单试敏结果“阴性、阳性”在电脑上不能操作，打印后护士手写，容易造成漏项。

个别问题：

1、患者入院后，未按照时限8小时内完成首程，24小时内未完成入院记录，24小时内未完成手术记录。

2、病历三级医师查房不规范，未体现三级医师查房制度，病程记录医师职称错误。

3、辅助报告单未按照时间先后排序。

4、病历上交病案室科室未进行排序。

5、病程记录内容欠详细、雷同，特殊用药、处置无分析记录，阳性检查结果无分析。

6、鉴别诊断欠详细，无分析。存在问题原因分析：

1、科室对运行病历缺少日常监督管理。

2、各科室患者量多，医生少，特别是手术科室，造成病历书写不及时。

3、由于年轻医生业务能力关系，病历内涵缺陷，科室未养成良好的学习氛围。

4、科主任及上级医师对下级医师病历书写不审核，下级医师病历书写不认真。

改进措施：

1、各科主任及病案质控人员，要加强运行病历质控，对发现的问题要及时纠正，下级医生亦要加强自我管理。

2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，严格 执行三级医师负责制，在医疗工作中要不断强化医疗质量安全管理的意识。

3、加强《病历书写规范》及《诊断学》的学习，拓宽思路，科室制定学习计划，由上级医师负责培训，重点学习病历内涵书写，逐步提高科室人员业务学习能力，从而力高病历书写质量。

4、我院要求患者出院一周后，经科室质控后病历及时归档并上交病案室，医院质控科检查病历归档时，发现未按要求上交的科室给予处罚。

5、科主任护士长要抓好质控工作，特别是对疑难、危重病例死亡病历的讨论应高度重视，以确保医疗安全。

Xxx医院质控科

2018年9月3日

篇2：病历质量检查记录

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

篇3：病历质量检查记录

1 分析方法

将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。

2 结果

836份病历中263份 (31.5%) 存在各种记录缺陷;各种缺陷851处, 其中漏项396处 (46.5%) , 记录不准确167处 (1 9.6%) , 涂改、粘贴、字迹不清8 7处 (1 0.2%) , 记录缺乏连续性和完整性86处 (10.1%) , 病历间记录不符5 3处 (6.2%) , 其他6 2处 (7.3%) 。

3 缺陷分析

3.1 漏项、漏记

检查中发现漏项非常多, 本组有46.5%。入院评估表中的漏项, 如漏填一般项目中的文化程度、电话号码等;体温单中的缺项如缺体重、血压, 体温测量次数不符合规定要求出现漏测;长期、临时医嘱执行后未及时签名, 皮试、输血未双签名等;危重患者护理记录中缺护理措施, 如上消化道出血禁食患者无口腔护理记录等;一般护理记录单中关键内容记录不全或无记录, 如早产儿患者吸氧无流量记录, 出院记录中无健康宣教内容。

3.2 记录不准确

护理记录中存在用词不准确, 书写内容不符合诊疗护理的实际过程, 所记录的数据不正确, 陈述欠清楚, 记录量化内容不具体。如“患者恶心呕吐1次, 量较多”, 没有对呕吐物的性状、颜色、具体的量进行记录;记录过程中常出现量多、量少、量可等模糊字眼。

3.3 涂改、粘贴、字迹不清

发生笔误、错写、漏写护理记录时, 未按规范要求的修改方法修正, 而是采取粘、贴、刮、涂等方法修正, 影响了病历的真实性, 这在病历书写中是绝对不允许的。同时, 字迹潦草难以辨认也影响了病历认读的准确性。

3.4 记录缺乏连续性和完整性

护理记录要体现护理工作的全过程, 着重体现对患者的病情观察、所采取的治疗护理措施及治疗护理效果, 使之体现护理工作的连续性和完整性, 有些治疗护理措施的效果不一定在本班中即出现, 而要等下一班护士观察并准确记录护理效果, 检查中发现没有按具体情况连续记录, 有护理措施缺少护理效果, 而有时是有观察效果而没有护理措施。如一发热患者17∶10T 39.5℃, 给予温水擦浴, 2 0分钟后白班护士下班后就没有降温记录和患者一般情况的记录了;又如一肺炎患者前面均无皮疹记录, 后面却记录“皮疹较前消退, 无搔痒”。

3.5病历中各记录不相符护

理记录中出现与其他记录不一致的现象, 主要表现为: (1) 与医生的病情记录不相符, 如一血小板减少性紫癜患者入院时医生记录为“有间歇性牙龈出血”, 而护理记录上则记为“无皮肤黏膜出血”; (2) 与医嘱不相符, 如一腹泻患者医生医嘱为“禁食”, 而护理记录上则记着“给予无渣易消化饮食”; (3) 护理记录间记录不相符, 如病情记录中记录患者大便未解, 而体温单中则记着大便次数为3次。

3.6 其他

护理记录中过分侧重医疗过程的记录, 忽视护理措施的记录。如一上消化道大出血患者除了按医嘱给予止血治疗外, 护士还给予了平卧位头侧向一边、清除口腔积血、更换床单、安慰患者及家属等护理;但护理记录中只记录了按医嘱给予注射用水5ml、蛇毒凝血酶 (立止血) 1U肌注的记录。应用不规范的医学术语, 如上呼吸道感染写为“上感”。只注重时段记录忽视了时点记录, 不在第一时间进行记录, 而是下班前进行回顾性记录。只注重因病施护, 不注重因人因需施护, 护理重点不突出, 照抄护理常规。记录时只注重操作性护理措施忽视了非操作性护理措施, 如心理干预、健康教育等内容欠缺。

4 原因分析

护理人员法律意识及自我保护意识不强, 存在侥幸心理, 认为书写病历只是为了应付上级检查, 对规范护理记录的重要性认识不足;护士缺乏责任心, 未按操作规程进行操作, 对病情观察欠仔细, 交接班不够清楚;护理人员不足, 工作量大, 护士忙于应付各种繁杂、琐碎的事务无暇顾及护理记录的书写;护士知识水平不足, 语言表达能力欠缺, 缺乏书写护理病历的基本功, 医护间缺乏沟通等。

5 改进建议

5.1 加强法律知识学习, 提高护士的法制观念

组织护理人员学习相关的法律、法规、规章、诊疗护理记录规范和常规, 使她们明白自己实际工作中可能存在的法律问题, 知道该做什么, 不该做什么, 以及怎样做。在尊重和维护患者合法权益的同时, 懂得用法律武器维护自身合法权益[1]。

5.2 进行职业道德教育, 强化责任意识

以“我是一个病人”为主题进行演说, 说自己的感受和需求, 培养护士敬业爱岗精神。护士长常与护士深入病房, 了解患者的需求, 细致观察病情, 养成以人为本、细心严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 发现问题及时解决、及时记录。加强医护交流, 鼓励责任护士主动参加医生查房, 特别是重危患者的查房, 了解和掌握患者的治疗方案, 准确及时地执行医嘱和签字, 避免医护之间记录不符。严格交接班制度, 特别加强危重患者床头交接班, 增强值班人员对患者的了解, 及时、准确、完整地记录病情变化及相应措施。

5.3 加强专科知识和相关知识的培训学习, 提高护士的业务水平

通过晨间提问的方式, 把具体的病历进行分析, 根据实际的病情讨论如何进行观察、描述, 以便及时准确地记录所观察到的病情变化, 熟练应用护理程序解决护理问题。体现因人施护、因需施护, 规范使用医学术语, 提高护理记录的书写质量。对年轻护士要求每月写一篇读书笔记或病情观察、护理病历书写, 加强护理相关知识和技能的学习, 练习文字应用技巧, 提高观察问题和解决问题的能力。

5.4 规范护理记录书写标准, 重视环节质量检查

护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[2]。统一护理记录的格式、内容、要求, 不片面追求美观、完美, 从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所采取的各项护理措施。

护士长每周2次检查在院病历, 针对检查中发现的问题及时与护士商讨, 如何进行改正的方法, 让护士主动参与修正, 从而加强规范病历书写的意识。病历质控护士对每份出院病历按照《护理病历评分标准》打分, 并将病历书写质量与考核挂钩, 责任到人, 以减少书写问题, 确保护理病历书写质量。

参考文献

[1]许艳玲.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中华护理管理学杂志, 2007, 18 (8) :499.

篇4：病历质量检查记录

黑龙江朱芹

答：卫生部《病历书写基本规范》中对病历文字书写有原则性的规定。但文字书写好坏的判断主观性很强，这不应当视为是医生的注意义务。医生让你进行B超检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，你可以根据自身的情况决定是否接受B超检查，你交纳B超检查费应当视为是你同意的。因此，你无权要求医院返还检查费。

2、孩子在幼儿园午休时死亡，幼儿园是否应当赔偿?

问：我侄女今年4岁，一个星期前，她在幼儿园里午休时突然死亡了。经法医鉴定，她的死亡是因为在睡眠中睡姿不端，急性缺氧所致。请问，幼儿园有赔偿的责任吗?

江苏孙菲菲

答：幼儿园存在没能及时发现和纠正你侄女睡姿不端的疏忽。我国法律规定，在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。因此，幼儿园应当适当承担赔偿责任。

3、刚出生的孩子在产房被抢时摔死，医院应否承担赔偿责任?

问：我生下孩子住院期间，孩子突然被陌生人抢，而且当场被摔死。案件至今没有破。请问，我可以要求医院赔偿吗?

广东赖飞虹

答：医院本应当履行必要的安全防范义务和提醒义务，但其因疏于履行此义务，结果导致孩子被抢，医院应当承担一定的赔偿责任。

4、保险公司为何未在交强险法定责任总额内全部予以赔偿?

问：我被一辆大货车撞伤，共造成医药费和财产损失2万元。经责任认定，大货车驾驶员负全部责任。我听说交通强制保险的法定责任总额为6万元，可保险公司只同意赔偿我l万元。请问，保险公司这样做合法吗?

陕西胡纹

答：根据相关规定，交强险实行分项责任限额制。交强险的法定责任总额为6万元，下含三个分项，其中死亡伤残赔偿限额为5万元、医疗费用赔偿限额为8000元、财产损失限额为2000元。因此，你只能要求保险公司在1万元内予以赔偿，其余的损失应当由大货车的车主负担。

5、家政工擦窗坠地身亡，房东应否赔偿?

问：我妹妹替人做家政服务。她站在阳台防盗窗上替一张姓夫妇家擦窗子时，由于防盗窗无法承受身体的重量而脱落，我妹妹随之坠楼身亡。请问，我父母、妹夫及孩子有权要求房东赔偿吗?

江西孙月清

答：你妹妹与张姓夫妇属于承揽合同关系。在承揽工作过程中所造成自身损害，承揽方自己应该承担主要的责任。但是，房东明知你妹妹站在活动窗上工作很危险，却没有禁止你妹妹实施该行为，也应当承担一定的过错责任。因此，你妹妹的近亲属可以要求房东张姓夫妇适当予以赔偿。

6、精神病人在医院摔伤，医院应否承担责任?

问：我母亲患有精神病，住进精神病院。我母亲发病时狂跑摔成了骨折，共花费医疗费5000元。请问，我们可以要求精神病医院赔偿吗?

山东朱晓花

答：精神病人在发病时属于无民事行为能力人，精神病医院对你母亲的人身安全就负有保护的责任。因此，你母亲在此期间所遭受的损害，应当由精神病医院予以赔偿。

7、乘坐公交车被小偷打伤，公交公司应当赔偿吗?

问：我在乘坐公交车时，因制止一个小偷偷我的钱包，被小偷打伤。请问，我有权要求公交公司承担赔偿责任吗?

河南王纯香

答：根据《中华人民共和国合同法》第三百零二条规定，承运人应当对运输过程中的旅客的伤亡承担赔偿责任。对于被小偷殴打，你没有故意或重大过失，因此，作为承运人的公交公司应当对你进行适当的经济赔偿。

8、我丈夫的精神病已经痊愈，我可以申请宣告婚姻无效吗?

问：由于丈夫隐瞒病史，我在结婚后才知其一直患有抑郁型精神病。丈夫目前已经治愈。请问，我可以请求宣告我与丈夫之间的婚姻关系无效吗?

广西韦四妹

篇5：病历质量检查总结分析2015

2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：

1、病案首页信息

2、病程记录及相关病案文书

3、三级医师查房制度

存在问题

1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、医患沟通病人及医师无签名。

4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施： 整改措施：

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。

4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：

篇6：病历质量检查考核管理制度

一、建立健全病案质量管理体系

（一）院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。

（二）各科病案质量控制小组，由科主任和主诊医师、护士长等人组成，主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。

二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核

（一）门诊病历处方考核办法

1、医务处每月抽查各专业病历和处方。

2、展示多次出现的不合格病历和处方。

3、申请单和报告单由医务处每月抽查。

（二）住院病历考核办法

1、各科质控小组每周自查在院病历，每月自查归档病历。

2、医务科每周抽查在院病历。

3、病历归档时间符合病历管理规定。

4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

5、定期展示多次出现的不合格病历。

（三）出现丙级病历处罚办法

出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚处，院内通报批评。

三、每周进行运行病历检查，每季度进行归档病历检查。

每周一下午由院行政部门组织行政查房，检查运行病历质量。每季度由院长室及医务科组织病历评审，并将评审结果通报各科室。

四、将进行每月的质量信息通报

以简报形式分发到各科室，对共性的问题进行点评，对优秀的做法进行表彰，同时，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。

篇7：病历质量检查记录

（征求意见稿）

为进一步提高我院病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《河北省病历书写规范（2013年版）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。

一、依据为《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。

二、检查方法：

1、对运行病历质量控制实行科室主任负责制，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为质控组组长，负责运行病历及出院病历质控。发现问题及时反馈给管床医师，并按要求记录在《科室质量管理记录册》中。归档病历必须由质控人员填写《河北省住院病历书写质量评估标准》，组长签字后方可入档。病案管理委员会成员每月每科随机抽查运行病历不少于2份，填写《河北省住院病历书写质量评估标准》。

2、每月由病案室随机抽取每科7天以上（最短不能少于3天）出院病历1份，病案管理委员会成员分成内、外科系统每月集中1天交叉检查病历质量，每份病历至少经4人检查，并填写《河北省住院病历书写质量评估标准》用表。

3、门诊病历实行科室主任负责制，门诊主任负责监督检查。病

案管理委员会每月抽查一次，并填写《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》用表。

三、考核结果的界定：

1、考核结果实行扣分制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。

2、门诊病历低于75分为不合格病历。

3、出院病历按检查用表平均分计算。

四、措施及奖惩：

1、每季度汇总检查结果，其后的院周会通报并将检查结果反馈到各科室。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内累计3次出现乙级病历的，予以全院通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；

（2）对病案管理委员会专家评审（至少3名以上专家，其中含有专业委员）认定的乙级病历和丙级病历的，由医教科反馈到科室，科室质控小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；

（3）每个科室每月准备甲级病历二份，并将所有死亡病历、疑难危重病历、手术病历、输血病历，其病案号必须在次月5日前上报

病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时归档的每份病历扣罚科室50元；

（4）每半年组织一次全院病历质量评比，随机抽取，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室及个人给予全院通报表扬。

3、对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。

5、对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。

篇8：病历质量检查记录

1护理病历记录质量控制系统设计思路

1.1质量控制系统的内容质量控制的对象为各类电子护理文书:体温单、医嘱单、护理记录单、电子交班报告、护士排班等。质量控制方式为程序自动质量控制和人工质量控制两部分相结合.护士长和护理部可以督查护理病历质量并修改信息, 并且符合《电子病历基本规范》 (卫医政发[2010]24号) 中规定病历修改要留痕迹以保证电子病历真实性的要求。

1.2质量控制分级管理护理病历记录质量控制实行“护理部-护士长-责任护士”三级质量控制管理。三级质量控制的标准相同, 但是权限不同。通过三级病历质量管理与督查, 每月定期组织电子病历书写质量讲评, 来提高护理文书书写质量。同时对于科室需及时上报护理部的危重病人登记表、跌倒、压疮评分表、管道护理登记表等表格直接在系统传输, 护理部和护士长都可以在电脑查看。

2质量控制系统的临床应用

2.1护士工作站提醒

2.1.1预警提醒新入院患者的姓名录入护士工作站以后, 系统会自动登录该患者的一般资料信息。护士录入体温单和护理记录单时, 系统能自动识别并采集数据, 在线持续进行跟踪, 将护理病历书写数据与标准进行对照并将结果提示给护士。

2.1.2操作中提醒根据当班护士检测的结果, 将生命体征等数值录入时设置非法数值提醒, 保证护士资料录入的准确。

2.1.3超时提醒如果护士未在护理部规定的时限内录入病人信息和实时数据, 系统会有超时提醒, 同时会自动算入护理文书录入延时。

2.2科室管理

2.2.1操作中管理护士长通过审阅护理电子病历中的预警提示和超时提醒功能做到及时督促当班护理人员改进护理工作并完善记录。取消纸质护理交班报告, 当班护士根据系统自动生成的需要交班病人情况在电脑上录入, 自动生成电子交班报告可以随时打印。护士长有权限修改本科室护士书写的护理文书, 并签名确认审阅。

2.2.2敏感指标管理与控制护理部根据每个科室的专科特点设计了适应本科室的敏感指标数据, 并做到每月上报与分析。比如:危重患者上报、管道脱落、压疮 (跌倒) 风险评估等等。护理电子病历记录质量控制系统运行后取消了护士手工登记和统计, 系统在护士工作站与护理部工作站设置提醒并根据各科室上报的信息进行数据分析, 节约了护士大量的时间。

2.3护理部监控

2.3.1数值范围设置护理部根据体温、脉搏、血压、呼吸等参数的正常值设置检测范围, 若输入的数据超过该范围则会给出非法数值提醒, 要求护士重新输入。

2.3.2护理病历实时审阅以往护理部只有到科室亲自翻阅纸质病历才能查阅护理病历信息, 而在使用护理电子病历系统后, 在办公室即可根据各种查询条件查阅到医院所有病人的医疗、护理病历信息。这样护理管理者利用护理病历系统可以在时限和缺项上客观查阅护理病历, 同时也可以及时主观地审阅和评价护理病历的质量。

2.3.3科室重点环节质量的监控对于危重病人、压疮或跌倒高危患者科室采用护理病历系统直接上报, 护理管理者可以及时在护理部工作站上查看各科室上报的病人信息与数据, 保证了护理部对科室重点环节质量的及时监控与指导的及时性。

3讨论

3.1保证了对所有护理电子病历的实时质量控制护理工作具有独立性、连续性、具体性、复杂性、隐蔽性等特点, 并且绝大多数护理活动都是在无人监督下完成的, 仅依靠抽查无法完成对护理工作整体监控。传统的护理文书质量控制方式主要为抽查式终末质量控制, 而护理电子病历记录质量控制系统将终末质量转变为环节质量实时控制。患者自入院到出院的所有电子文书记录都处于质量控制系统的自动监控之中, 无缝隙间隔, 避免了抽查的片面性, 局限性和滞后性, 提高了质量控制的效率及准确性[2]。

3.2规范了护士行为, 提高了护理管理质量自我院护理电子病历记录质量控制系统成功运行后, 解决了以往纸质病历字迹潦草、纸张摆放凌乱、页面不整洁等问题, 实现了护理病历的整体美观, 护理人员的书写水平和护理病历的内涵质量也有了很大的提高。

3.3护理电子病历记录质量控制系统运行以来, 护理部将患者入院评估、风险评估、临床路径等重要内容纳入质量控制系统。从每月各科室的敏感数据统计可以看出, 护理人员能够根据护理部设定的质量控制要求将科内特殊病人、危重病人进行重点关注, 上报并及时做好相关护理, 护理管理者也可以及时地进行审阅和指导, 提高了护理人员的专业水平和护理病历的内涵。护理电子病历质量控制系统的成功运行, 规范了护理行为, 促进了护理质量的持续改进与提高[3]。

4小结

结合临床护理特点, 逐步建立各种疾病的单项质量控制系统, 提高质量控制的智能化水平, 使质量控制实时指导临床工作, 将是电子护理病历质量控制的发展方向[4]。医院信息化建设以及从桌面延伸到了床旁, 今后我们将对护理电子病历质量控制系统作进一步的深入研究和功能开发, 使护理质量控制系统更加高效地服务于临床护理中, 提高护理工作的质量和安全。

参考文献

[1]冯运, 孙科芬, 缪薇菁.护理病历智能质控[J].中国信息化, 2010, 10 (20) :68-69.

[2]朱永健, 王爱敏, 闫赟.电子护理文书质量控制的研究[J].中华护理杂志, 2014, 49 (4) :445-447.

[3]陈君英, 章雅杰.信息系统促进护理质量持续改进的研究与应用[J].中华护理杂志, 2008, 43 (2) :151-152.

篇9：病历质量检查记录

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

1、长期医嘱混乱。

2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。

3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。

4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。

5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。

6、希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

篇10：病历质量检查记录

2015年3月16 17 18日下午，由业务副院长，医务科主任，护理部主任组成病历质量，护理文书检查小组，分别对外科、内儿科、妇产科的运行病历进行检查。总结如下：

一、住院病历存在优点：

1、住院医生能及时完成病历书写，字迹涂改极少，第一诊断思维和治疗措施基本吻合。病程记录较为规范，能按时记录病情发展和治疗转归。

2、相关的辅助检查在入院时基本都能开出，报告单和病历排列符合要求。医嘱书写较为规范。各类同意书签字完整，对病人的告知义务有明确记录和签字。

3、科主任和上级医师查房制度落实较好，危急重病人有诊断及治疗意见。首诊医生对病情基本都能掌控，用药和抗菌素治疗无违规现象。

4、病人的特殊情况、过敏史情况记录较好，无重大差错发生和漏记情况。

二、住院病历存在不足之处：

1、主诉过简，不能导致第一诊断。既往史，个人史、家族史记录不规范。体格检查漏项较多，特别是胸部、心脏、腹部的视诊、叩诊、触诊检查尤为突出。神经系统的检查基本都忽略做，大都一笔而过。

2、住院时间较长的病人，缺少辅助检查跟踪观察依据，如：三大常规、心电图、生化、B超等。C反应蛋白的检查除妇产科有，其他科室都缺少该项目。（此项目是感染灵敏度较高的指标之一）。

3、辅助检查给出的辅助诊断，在病程记录上不能及时记录，在治疗上存在许多忽略用药和告知义务。可能导致成主要诊断的诊断意见在病程记录里未做详细书写更改，上级医师对此缺少明确指导意见。

4、上级医师在病程记录上和医嘱上的签字不能及时完成（48小时内）。X报告单有漏写上级医师的签字。

5、需要会诊的病人没有及时会诊，治疗观念存在许多顾忌和不周全，病人的权益没有得到最大保护和享受。

三、检查考评及处罚

1、第一季度检查外科病历6份，甲级2份，乙级4份。内科检查病历7份，甲级1份，乙级6份。妇产科检查病历3份，甲级3份。

2、放射科存在2份报告单没有上级医师签字，分别给予李德东，周举荣每人罚款50元。

3、对病历检查存在的优点要继续保持，存在问题希望各科室认真对待，及时整改。特别要加强病历的法律意识，注重对患者安全的保护和医务人员的保护意识。加强患者权益的最大化提升意识。加强医院社会效益和及经济效益最大化的提升意识。科主任要多做病历作用及意义的教育，不断改进病历的书写，使下一季度的病历质量有较大提高。

勐腊县勐满口岸医院医务科

篇11：病历质量检查记录

持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

篇12：病历质量检查记录

随着GB 50300—2013建筑工程施工质量验收统一标准 (新版) 的发布和实施 (旧版GB 50300—2001同时废止) , 相对于旧版标准有一些修订、补充和完善, 必然带来对质量验收的新要求和资料记录方面的一些新规定。本次标准修订的本意在于提高检验批抽样检验的理论水平, 使抽样符合统计学原理, 满足样本分布均匀, 抽样具有代表性, 检查记录具有可追溯性等要求, 解决建筑工程施工质量验收中的具体问题, 丰富和完善标准的内容。

新标准已实施一年多了, 但笔者发现项目部主管技术、质量的人员对于新标准的理解并不到位, 对检验批的划分无所适从, 质检人员的检查记录和技术资料上填写的完全是两张皮, 没有对应性, 和现场实体质量更是无法追溯, 资料也就谈不上真实可信了。造成这一问题的关键就是项目部事先未制定《各分项工程检验批验收抽样方案》, 未明确抽样方法、检验批容量、样本容量以及最小抽样数量, 并且未与施工现场的实体形成对应关系。

下面, 笔者结合龙瑞苑项目质量验收及检查记录填写的部分实例与各位分享、交流。

1 工程概况

工程概况如表1所示。

2 以A座主体结构施工阶段为例, 填写检验批质量检查记录

1) 由项目工程师或技术员将工程各分部、分项检验批的划分方案传至质检员, 如表2所示。

2) 由质检员根据各检验批的划分情况和项目工程师或技术员共同编制《检验批验收抽样方案》。

3) 《检验批验收抽样方案》中要明确抽样方法、检验批容量、样本容量以及最小抽样数量 (需满足检验批最小抽样数量要求, 见表3, 表4) , 并绘制与实体的对应关系图, 或用表格轴线编号等给样本予以定位。A座标准层梁柱墙定位见图1。

说明:现浇结构外观及尺寸偏差检验批的抽样方法应在方案中注明。根据“新标准”3.0.9条及“解读指南”中的条文解读, 验收抽样应事先制定方案、计划, 可以抽签确定验收点位, 也可以在图纸上根据平面位置随机选取, 最好是验收前由各方验收人员在办公室共同完成, 尽量不要在现场随走随选, 避免样本选取的主观性。我们项目编制的抽样方案明确规定了分单、双数抽样, 即选用方法1抽单数或方法2抽双数后全检并记录, 同时作为考核施工队伍质量水平的奖罚指标。

4) 质检员按抽样方法验收并填写《现场验收检查原始记录》, 见表5, 表6。

5) 根据《现场验收检查原始记录》填写《检验批质量验收记录》。

3 经验总结及建议

从以上实例可以看出, 该抽样方案完全实现了三性:抽样具有代表性;原始的样本记录和检验批汇总记录具有对应性;记录和现场实体部位具有可追溯性。实现了新标准的意图, 解决了建筑工程施工质量验收中的实际问题。

根据以上需实现“三性”的原则, 技术、质量管理的同行们可以参考制定出其他分部、分项检验批的抽样方案。如屋面工程中的卷材防水, 土方工程中的土方回填, 抹灰工程中的室内一般抹灰, 见表7。

4 结语

《建筑工程施工质量验收统一标准》属于我国《工程建设标准体系》中“建筑施工质量专业”里的通用标准, 大约每间隔10余年修订一次, 每修订后的变化或者增加的内容必然有新的解读和一段时间内的各自理解的做法。笔者总结的这点经验和建议难免存在不妥之处, 只希望能够给同行们参考借鉴, 起到抛砖引玉之效用。

摘要：以国瑞企业总部基地龙瑞苑商务写字楼实际工程为例, 结合质量检验抽样方案的要求, 阐述并列举了新标准实施后检验批质量检查及相关记录的填写方法, 以提高检验批抽样检验的水平。

关键词：质量检查,检验批,抽样方案

参考文献

[1]GB 50300—2013, 建筑工程施工质量验收统一标准[S].

篇13：医疗质量检查记录

XX年XX月XX日

内容

XXXXX

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

Xx科室医疗质量管理小组成员

检查情况：

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

时间

X年X月X日

地点

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

篇14：施工现场质量检查记录

在记录表上一般一个标段或一个单位工程检查一次，在开工前检查，由施工单位现场负责人填写，由监理单位的总监理工程师验收。下面分三个部分来说明填表要求和填写方法。

一、表头部分

填写参与工程建设各方责任主体的概况。由施工单位的现场负责人填写。

工程名称栏。应填写工程名称的全称，与合同或招投标文件中的工程名称一致。

施工许可证（开工证），填写当地建设行政主管部门批准发给的施工许可证（开工证）的编号。

建设单位栏填写合同文件中的甲方，单位名称也应写全称，与合同签章上的单位名称相同。建设单位项目负责人栏，应填合同书上签字人或签字人以文字形式委托的代表——工程的项目负责人。工程完工后竣工验收备案表中的单位项目负责人应与此一致。

设计单位栏填写设计合同中签章单位的名称，其全称应与印章上的名称一致。设计单位的项目负责人栏，应是设计合同书签字人或签字人以文字形式委托的该项目负责人，工程完工后竣工验收备案表中的单位项目负责人也应与此一致。

监理单位栏填写单位全称，应与合同或协议书中的名称一致。总监理工程师栏应是合同或协议书中明确的项目监理负责人，也可以是监理单位以文件形式明确的该项目监理负责人，必须有监理工程师任职资格证书，专业要对口。

施工单位栏填写施工合同中签章单位的全称，与签章上的名称一致。项目经理栏、项目技术负责人栏与合同中明确的项目经理、项目技术负责人一致。

表头部分可统一填写，不需具体人员签名，只是明确了负责人的地位。

二、检查项目部分

填写各项检查项目文件的名称或编号，并将文件（复印件或原件）附在表的后面供检查，检查后应将文件归还。

1、现场质量管理制度。主要是图纸会审、设计交底、技术交底、施工组织设计编制审批程序、工序交接、质量检查评定制度，质量好的奖励及达不到质量要求处罚办法，以及质量例会制度及质量问题处理制度等。

2、质量责任制栏，质量负责人的分工，各项质量责任的落实规定，定期检查及有关人员奖罚制度等。

3、主要专业工种操作上岗证书栏。测量工、起重、塔吊等垂直运输司机，钢筋、混凝土、机械、焊接、瓦工、防水工等建筑结构工种。

电工、管道等安装工种的上岗证，以当地建设行政主管部门的规定为准。

4、分包方资质与对分包单位的管理制度栏。专业承包单位的资质应在其承包业务的范围内承建工程，超出范围的应办理特许证书，否则不能承包工程。在有分包的情况下，总承包单位应有管理分包单位的制度，主要是质量、技术的管理制度等。

5、施工图审查情况栏，重点是看建设行政主管部门出具的施工图审查批准书及审查机构出具的审查报告。如果图纸是分批交出的话，施工图审查可分段进行。

6、地质勘察资料栏：有勘察资质的单位出具的正式地质勘察报告，地下部分施工方案制定和施工组织总平面图编制时参考等。

7、施工组织设计、施工方案及审批栏。检查编写内容、有针对性的具体措施，编制程序、内容，有编制单位、审核单位、批准单位，并有贯彻执行的措施。

8、施工技术标准栏。是操作的依据和保证工程质量的基础，承建企业应编制不低于国家质量验收规范的操作规程等企业标准。要有批准程序，由企业的总工程师、技术委员会负责人审查批准，有批准日期、执行日期、企业标准编号及标准名称。企业应建立技术标准档案。施工现场应有的施工技术标准都有。可作培训工人、技术交底和施工操作的的主要依据，也是质量检查评定的标准。

9、工程质量检验制度栏。包括三个方面的检验，一是原材料、设备进场检验制度；二是施工过程的试验报告；三是竣工后的抽查检测，应专门制订抽测项目、抽测时间、抽测单位等计划，使监理、建设单位等都做到心中有数。可以单独搞一个计划，也可在施工组织设计中作为一项内容。

10、搅拌站及计量设置栏。主要是说明设置在工地搅拌站的计量设施的精确度、管理制度等内容。预拌混凝土或安装专业就没有这项内容。

11、现场材料、设备存放与管理栏。这是为保持材料、设备质量必须有的措施。要根据材料、设备性能制订管理制度，建立相应的库房等。

三、检查项目填写内容

1、直接将有关资料的名称写上，资料较多时，也可将有关资料进行编号，将编号填写上，注明份数。

2、填表时间是在开工之前，监理单位的总监理工程师（建设单位项目负责人）应对施工现场进行检查，这是保证开工后施工顺利和保证工程质量的基础，目的是做好施工前的准备。

3、填写由施工单位负责人填写，填写之后，并将有关文件的原件或复印件附在后边，请总监理工程师（建设单位项目负责人）验收核查，验收核查后，返还施工单位，并签字认可。

4、通常情况下一个工程的一个标段或一个单位工程只查一次，如分段施工、人员更换，或管理工作不到位时，可再次检查。

5、如总监理工程师或建设单位项目负责人检查验收不合格，施工单位必须限期改正，否则不许开工。

档案的资料员的基本职责是要在项目部经理的领导下，负责接收、发放及保管工程部的书函文件、合同、招投标文件、设计图纸与设计变更，以及书籍等资料的收集、借阅和管理；签发、分发的工作要做到及时、到位，并注明收发时间。管理施工现场的各种文件、资料、设计图纸等，建立项目施工图纸和设计变更的工程档案；负责与总包公司、监理方及公司有关部门的资料收发、借阅，并办理签收手续。及时处理工程往来的报告、函件，并按工程项目与类别进行整理归档、列清目录；对资料、文件往来做好编号登记，经项目经理阅批后归档。收集、建立与工程建设有关的标准、文件、建筑材料与设备等资料。

同时档案的资料员还要去负责工程部档案归类管理，对所有的档案认真做好合同编号、归档、分发，统计工程付款情况。负责工程部工程预算、决算、结算、工程量计算清单等资料，以及招投标档案、技术、经济方面的签证资料的保管。