医保报销证明

医保报销证明（精选8篇）

篇1：医保报销证明

兹有我公司员工———，因其———在———照顾———期间，突发———住院治疗，现已痊愈，为此产生了医疗费用。

特此证明

XXX年9月10日

篇2：医保报销证明

***市中心医院、市医保局：

兹有我居委会居民***同志，长期体弱多病，股骨头严重坏死，****年**月**日前后，在外出及回家上下楼梯途中摔伤，****年**月**日送入**市中心医院住院治疗，现办理住院费用报销事宜，请予以关照为感。

特此证明。

篇3：医保报销证明

未来,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度将整合。中国劳动学会副会长苏海南认为,统一城乡医保正是为了建立更加公平的社会保险体系。同时,未来我国多地将推动异地医保结算,城乡统一后,城市居民和农民在同一制度下,更有利于实现医保异地结算。

具体到医保的报销比例,《纲要》明确,职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

篇4：职工医保如何报销

个人帐户和使用方法

职工办理基本医疗保险后,医疗保险经办机构为职工建立个人帐户,并制发IC卡。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的保险费全额计入本人个人帐户;用人单位缴纳的保险费按比例(一般为人均缴费基数的1.5%左右)划入个人帐户。

个人帐户资金归个人支配,可用于门诊医疗费、医保定点药店买药等的支付,可跨年度结转使用,可随职工工作调动转移,可依法继承。

统筹基金的使用

首先,城镇职工医疗保险有一个起付标准,即所谓的“门槛费”,只有超出起付标准的部分才能报销。

统筹基金的起付标准是:

在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%;

在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%;

在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%;

1年内多次住院治疗,起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

医疗费在起付标准以上至5000元以内(含5000元)的部分,45岁以下的在职职工按70%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按75%报销,退休人员按85%报销;其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内(含10000元)的部分,45岁以下的在职职工按75%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按80%报销,退休人员按90%报销;其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分,45岁以下的在职职工按80%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按85%报销,退休人员按95%报销;其余部分自付。

城镇职工医疗保险的最高支付限额,不同省市的标准不一,目前一般为当地年平均工资的6倍以上。

篇5：医保报销单位证明

南昌市医疗保险事业管理处：

兹证明同学为我校 系 专业 级 班级在校学生，居民身份证号为 ，已按规定办理了 年度南昌市城镇居民基本医疗保险，前往贵处办理居民医保报销事宜。

特此证明。

学校(盖章)

篇6：医保报销工作证明模版

兹证明XXX，身份证号码XXXXXXXX，在XXXXXX有限公司工作，因XXXX年XX月XX日在锻炼身体时不慎摔伤，造成骨折；特此证明。

XXXXXXXXX有限公司

篇7：医保报销证明

2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。

1、职工医保新政策的缴费有何变化？

答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。

2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销？ 答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：（1）起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；（2）报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；（3）报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

3、职工医保慢性病政策有何变化？

答：新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，支付限额就高计算，限额不累计。

4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？

答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。

5、职工医保大额医疗保险有何变化？

答：职工医疗费超过基本医保统筹基金支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。

6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？

答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。

7、职工医保的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医保统筹基金最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。（2）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：

退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。（3）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。

8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？ 答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。

9、居民如何选择普通门诊？ 答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

10、居民医保新政策的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医疗保险统筹基金支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。

（2）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。

11、居民医保大额补充医疗保险有何变化？

篇8：医保报销证明

关键词：药物经济学评价,医疗保险,报销决策,韩国

医疗费用过快上涨已成为一个全球问题, 不管是在欧美发达国家还是在发展中国家, 都是困扰各国卫生事业持续健康发展的一个重要问题。经济合作与发展组织网站数据显示, 美国2010年卫生总费用占国内生产总值 (GDP) 的比例已高达17.6%[1], 而同期我国卫生总费用占GDP的比例也已达到5.01%[2], 作为新兴市场国家的代表之一, 韩国也面临同样的问题, 1997年, 韩国国民健康保险运营首度出现赤字, 这一现象持续恶化并于2001年出现累积赤字[3]。与此同时, 韩国的卫生总费用逐年增加, 占GDP的比例从2000年的4.8%[4]上升到2010年的7.1%[1] (图1) 。过快上涨的医疗卫生支出给国家财政造成了重大压力, 政策制定者们开始考虑有限资源的合理利用 (resource rational utilization) 以及花在健康投资方面的每一分钱是否物有所值 (value for money) [5]。然而, 通过药物经济学评价 (pharmacoeconomic evaluation, PE) 来为医保决策提供证据, 已成为欧美一些发达国家 (荷兰、英国、加拿大、澳大利亚等) 的普遍做法, 并且显示出良好效果, 因此, 韩国也希望通过完善他们的医保报销决策方式来控制卫生费用的过快上涨。

注:数据来源于经济合作与发展组织和世界银行官方网站

1 韩国医疗保险系统简介

韩国医疗保险系统主要由四大机构组成[6] (图2) 。国家健康和社会福利部 (Ministry of Health, MOH) 负责对国民健康保险系统的总体运行进行监管;国民健康保险公司 (National Health Insurance Company, NHIC) 作为国民健康保险的保险人负责医疗费用的补偿报销;健康保险审查和评估机构 (Health Insurance Review and Assessment, HIRA) 负责评估医疗服务质量和审查医疗费用和保险索赔;卫生服务提供机构 (Health Care Institution, HCI) 负责为全体国民提供安全高效的卫生服务。四大机构之间的关系是:卫生服务提供机构在为居民提供医疗服务后, 向健康保险审查和评估机构提出保险索赔申请, 健康保险审查和评估机构对申请进行审查并将评估结果告知国民健康保险公司和卫生服务提供机构, 国民健康保险公司再根据评估结果决定是否予以赔付, 国家健康和社会福利部对这一过程进行宏观监管。

2 药物经济学评价在韩国医保报销决策中的应用

2.1 2006年以前的药物报销目录及其存在的问题

韩国的医疗卫生事业在过去的几十年中取得了巨大成就, 其中尤为瞩目的是建立起了覆盖全民的国民健康保险体系, 然而, 不断扩大的保险覆盖使卫生费用日益上涨, 其中表现最为明显的是药品费用 (表1) , 2006年, 韩国药品支出占韩国卫生总费用的比例已高达25.4%, 这一比例远高于经济合作与发展组织国家的平均水平 (17.3%) , 同期在所有经济合作与发展组织国家中也是最高的[1]。韩国人均药品支出也从1995年的137美元上升到2006年的381美元[7]。在2006年改革前, 韩国国民健康保险的药物报销目录存在两大问题:一是目录中的药物种类太多, 比如韩国有超过21 000种药物被列入报销目录, 而同期经济合作与发展组织国家中平均列入医保报销目录的药物种类为3 000~8 000种;二是各种新药引入药物报销目录的速度太快, 比如2003年, 韩国批准了申请进入报销目录的61种新药中的25种 (41%) , 这一比例在当时位列全球第二[3]。几乎所有通过韩国食品药品监督管理局 (FDA) 批准进入市场的药物都会被列入药物报销目录, 而且在制定药物报销目录时很少考虑成本效果和对预算的影响等药物经济学因素[3]。药物报销目录中药物种类太多不但不利于合理用药, 而且还会加大监管部门的市场监管难度。同时, 由于众多替代药物都是由中小药品生产企业生产, 这些中小企业为获取利润和抢占市场份额, 可能会采取一些不正当甚至是非法的手段来参与竞争, 因此可能会严重扰乱市场秩序并可能威胁到药品的安全性[8]。

注:数据来源于韩国国民健康保险公司2005年统计年鉴

2.2 医保报销决策机制改革和积极的药物目录系统 (positive list system, PLS)

快速增长的卫生费用和健康保险覆盖范围的日益扩大使政策制定者们在决定是否批准和补偿一项卫生技术时迫切需要证据来证明他们所做决定的科学合理性。于是, 在2001年的11月份, 韩国政府通过了健康保险法修正案, 宣布在决定一项卫生技术是否纳入医保报销时要把成本效果作为一项参考指标加以考虑, 这是韩国首次提出把经济学证据引入卫生决策[9]。虽然法案获得通过, 但由于缺乏具有丰富经验的药物经济学评价专业人员、评价方法和评价指南不完善以及政府机关没有足够的能力判断递交的经济学数据是否真实有效等原因, 法案并没有最终实施。情况在2004年底有了改观, 几个新的成员和一个经济学家加入了国家健康和福利部的报销决策机构——药品定价和报销的委员会 (Drug Pricing and Reimbursement Committee, DPRC) 。新组成的药品定价和报销的委员会在做决定时会重点对申请纳入报销药物的经济学证据进行审查[9]。与此同时, 为了更好地开展药物经济学评价, 健康保险审查和评估委员会于2005年着手开始制定药物经济学评价指南 (Korea Pharmacoeconomic Guidelines, KPEG) 并在2006年6月份由官方公开出版[9]。药物经济学评价指南可以为药品企业在如何准备和提交经济学证据以便药物能纳入国家药物报销目录方面提供帮助和指导[10]。随后在2006年5月份, 政府又宣布了一项称之为“药品支出合理化计划” (Drug Expenditure Rationalization Plan, DERP) 的新政策, 这项政策要求新药要想纳入医保补偿范围必须提供经济学评价数据[11]。这项政策的最大亮点是韩国于2006年11月29日把药物报销系统由原来的消极的药物目录系统 (negative list system, NLS) 变为了现在的积极的药物目录系统 (positive list system, PLS) 。新的政策还要求除了新药必须接受经济学评价外, 目前已经存在于目录中的药物也要按规定在接下来的5年 (2006—2011年) 也要接受同样的评价, 如果评价结果证明不具有临床和经济价值, 那么该药物仍将被从目录中删除[10]。这些改革, 使韩国成为亚洲第一个将规范的药物经济学证据应用于医保报销决策的国家, 也是目前亚洲唯一一个强制执行药物经济学评价的国家[3]。

与消极的药物目录系统通过排除哪些药物不能进入报销目录不同, 积极的药物目录系统是通过筛选符合条件的药物来制定报销目录。其中最大的变化是积极的药物目录系统规定只有那些被证明同时具有经济和临床价值的药物才能被列入报销目录[3]。申请人如果想让他们的药物进入药物报销目录, 则必须提交经济学评价数据证明他们所申请的药物具有良好的成本效果, 但是否提出申请是自愿的。然而如何判别药物是否具有成本效果以及如何确定一个合适的判断标准成为一个急需解决的问题, 从目前药品报销评估委员会 (Drug Reimbursement Evaluation Committee, DREC) 的决策实践来看, 增量成本效果比 (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) 被看作是决定是否报销的关键因素, 尽管确定一个ICER阈值存在许多困难。但遗憾的是, 目前对于如何确定一个合适的ICER阈值还缺乏充分的研究, 而且HIRA也没有颁布一个官方的ICER阈值[9]。鉴于过去几年的决策实践, HIRA考虑用人均GDP作为ICER的参考阈值并根据疾病的严重性、社会负担、对生命质量的影响等因素进行灵活判断[7]。例如, 考虑到对生命质量的影响和疾病的严重性, HIRA还是会推荐某种抗癌药物进入目录, 即使这种药物的ICER高于人均GDP。在实行PLS后, 由于药物进入报销目录的审核更加严格, 因此, 新药进入报销目录的数量和速度都明显降低 (图3) 。同时, 药品费用的增长速度也明显降低, 从2006年到2011年间药品费用占NHI总支出的比例一直维持在30%以下。年均增长率从2001年到2005年的14.6%下降到2007年到2009年的11.5%[12]。

2.3 药物纳入报销目录的程序 (图4)

在药物进入报销目录的整个过程中主要涉及4个部门:药品生产商、国家食品药品监督管理局、健康保险审查和评估委员会以及国民健康保险公司。首先由药品生产企业提出申请, 然后国家食品药品监督管理局通过评价它的安全性和有效性后决定是否批准它进入市场。如果被批准, 则接着向健康保险审查和评估委员会提出纳入报销范围的申请, 健康保险审查和评估委员会对它进行临床有效性和经济学评价。一旦申请通过了健康保险审查和评估委员会的审查, 则由国民健康保险公司与药品生产企业进行议价, 如果双方就价格达成协议, 则将其纳入报销范围并最终由国家健康和社会福利部向社会公布药品价格并将其列入药物报销目录。此外, 还有一个专门的药品报销协调委员会, 来协调那些必需的药品 (没有替代药或治疗某些严重疾病的药品等) 使其在某些条件不具备的情况下也可以被纳入报销范围[12]。

2.4 申请药物是否纳入报销目录的决策过程

HIRA负责对申请的药物是否适合纳入报销目录进行评审。首先药品厂商向HIRA提供的经济学证据, HIRA对药品企业提交的证据进行审查, 检查所提交的资料是否完整以及符合要求, 此外还通过其他各种途径获取更加全面的评审资料。在资料收集结束后, 则由HIRA下面专门的评估委员会来对其进行全面的评价, 根据评价结果决定是否推荐其纳入报销目录。HIRA在做评价时主要参考以下指标:安全性、临床有效性、成本效果指标、对预算的影响、可用替代药物情况、针对疾病的严重性和其他国家同种药物的价格及报销情况[12]。为了保证决策过程的可信、客观和专业, HIRA在做决策时还会听取药物福利保障评估委员会 (Drug Benefit Coverage Assessment Committee, DBCAC) 的建议。药物福利保障评估委员会由18个具有多学科专业知识和技能的成员组成, 这些成员在医疗实践、临床药理、卫生经济、药物流行病等学科方面具有很强的专业知识。此外, 为了保证决策的公开透明, HIRA在它的官方网站上公开了评估标准、评估过程的细节和最终的评估报告[7]。药品生产企业可以在药物福利保障评估委员会的会议上提出他们的不同观点, 如果他们对HIRA的评估结果有异议, 可以上诉申请重新评估。

3韩国药物经济学评价应用于医保报销决策存在的问题

3.1药物经济学评价专业人才不足

韩国目前在进行药物经济学评价过程中面临的最主要问题是缺乏熟练掌握药物经济学专业知识并能够进行相应理论研究和评价实践的人才。自从实行PLS并强制要求进行药物经济学评价之后, 药物经济学的学科地位和影响力有了进一步提高, 但能够进行这方面研究和评价实践的专业人才仍然不足。

3.2 药物经济学评价应用于医保报销决策的研究有待进一步深入

比如韩国在决定一种新药是否纳入医保报销时强调成本效果这一经济学指标, 然而药品生产企业可以通过人为降低药价来满足这一条件, 那么就可能存在药品企业为维持利润而降低生产成本问题, 因此可能威胁到药品的质量, 同时也会造成药品企业采取不正当手段来牟利, 从而扰乱药品市场秩序。再者, 采用成本效果作为决策的重要依据, 该用什么指标来衡量成本效果以及如何确定这些指标的参考值也是问题。这些都需要进一步的深入研究。

3.3 缺少所需的评价数据

全面掌握一种药物运用于临床以后的各项结果数据和经济学方面的资料是进行科学客观评价的基础。在评价时不仅存在数据的可得性问题而且还存在数据的真实性问题, 这两方面直接关系到评价是否可行和是否可信。即便是在拥有完善的卫生信息系统的西方国家, 也存在这两方面问题, 所以韩国也不可避免会遇到同样问题。比如韩国在决定药物是否纳入报销目录和进行药物定价时会参考其他国家同类药物的情况, 那么系统搜集其他国家该类药物的价格和报销方面的数据必然是一个首要解决的问题。

4 经验和启示

中韩两国在历史传统、文化背景、流行病学等方面都有诸多相似之处, 而且在药品政策方面也都实行医药分业, 同样也都面临医疗费用过快上涨等问题, 因此, 韩国药物经济学评价应用于医保报销决策的经验对我国有一定的借鉴意义。首先要充分认识和肯定药物经济学评价的作用, 尤其是决策者和卫生行政部门要对它的这一作用有一个全面认识和充分肯定, 并以此作为循证决策的重要依据。其次, 要加强政府、企业、学术界和其他利益相关方之间的交流与合作, 通过各方共同努力来促进药物经济学的学科发展建设和药物经济学评价的实践应用。第三, 不断提高评价过程的公开透明性和评价结果的真实可靠性, 使评价结果被利益各方所认可。第四, 政府部门牵头制定相关评价方法和评价指南, 加强药物经济学评价专业人员的培训, 以利于评价的开展。第五, 广泛开展国际合作, 学习他国的有益经验, 增强本国在开展药物经济学评价的能力。药物经济学评价虽然是一门年轻的学科, 但作为卫生决策的基础工具, 它越来越多地被用来为科学决策提供循证信息。当前, 我国也同样面临着药价过高和药品支出过大等问题, 学习他国的有益经验, 将规范的药物经济学评价应用于医保报销决策, 对于合理配置卫生资源, 提高卫生资源的利用效率, 控制卫生费用的过快增长以及更好地满足群众的卫生服务需求等都能起到重要作用。

参考文献

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[2]卫生部.中国卫生统计年鉴 (2011年) [DB/OL].[2013-12-05].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

[3]Yang BM.The future of health technology assessment in healthcare decision making in Asia[J].Pharmacoeconomics, 2009, 27 (11) :891-901.

[4]Kim HJ, Ruger JP.Pharmaceutical reform in South Korea and the lessons it provides[J].Health Aff, 2008, 27 (4) :260-269.

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[7]Park SE, Lim SH, Choi HW, et al.Evaluation on the first 2 years of the positive list system in South Korea[J].Health Policy, 2012, 104 (1) :32-39.

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[11]Bae EY.Pharmacoeconomic guidelines and their implementation in the positive list system in South Korea[J].Value Health, 2009, 12 Suppl 3:S36-41.