非典型性肺炎经验（精选6篇）
篇1：非典型性肺炎经验
如何预防非典型肺炎
（2003年04月01日 报道）
http://.cn 2003年03月31日22:11 北京晚报
非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗菌素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎抗菌素无效。
根据香港大学医学院的最新研究表明，香港等地爆发的非典型肺炎是由一种冠状科病 毒引起的。由于已经肯定病原体，所以可以称之为冠状病毒肺炎。香港研究人员说，冠状病毒肺炎主要传播途径是间接接触传播，冠状科病毒可于体外生存数小时，用手接触眼、口及鼻，即会受感染。港大已发明出抗体测试及病毒基因测试，而其中基因测试可于数小时内知道是否染上非典型肺炎，并且可以将冠状病毒肺炎与其他类型的肺炎区分开来。非典型肺炎大多数人感染4天后发病，以发烧为首位症状，持续39℃以上数日。部分人可伴有头痛、畏寒、乏力、关节痛、全身酸痛、腹泻。呼吸道症状明显，干咳、少痰，偶有血丝痰，重则5天后出现呼吸加速、憋气等呼吸困难症状，极个别病人出现呼吸衰竭，如诊治延误可引起死亡。
上述症状像上呼吸道感染，因此高度疑似非典型肺炎还必须具备4个条件，即有近期到过该病流行区史或密切接触过病人；验血白细胞1万以内，甚至进行性降低；胸片有不同程度的阴影；抗菌药物治疗无明显效果。
该病有一定的传染性，可通过空气飞沫近距离传播，家属及医务人员有可能经接触病人的分泌物感染。该病经及时治疗可以痊愈，而且是能够预防的，建议广大市民采取下列措施：
1.保持工作、生活环境通风换气(特别是高档装修和使用中央空调的单位要定时开窗通风)，必要时可对室内环境进行消毒(使用15%过氧乙酸熏蒸，7毫升／立方米，每天1至2小时)；2.尽量减少到人群集中的地方活动；3.缩短探视病人的时间，接触病人须戴16层棉纱口罩，四小时更换一次。最好隔窗探视；4.注意个人卫生，经常用肥皂和流动水洗手；
5.注意增减衣物，加强户外锻炼，增强体质；6.一旦发生发热、咳嗽等症状，及时就医，早期诊断治疗。据广东经验，续发的第二代、第三代病人的病原、毒力减弱，病情减轻，因此不要随意服用预防药物。食醋熏蒸和服用板蓝根不能阻止该病传播，滥用药物有害无益。
篇2：非典型性肺炎经验
SARS主要传播方式是人与人的近距离接触。大多数SARS新患者都是SARS患者的照顾者或同住者，或沾有传染性液滴的他人皮肤或物体，然后接触自己的眼睛、鼻子、嘴巴。发生这种现象的原因可能是SARS患者咳嗽或打喷嚏时将液滴喷到自己身上、或邻近的物体表面。另一种可能性是SARS可以透过空气或目前不知道的其他方式被更广泛的传播。
传染源 目前的研究显示非典型肺炎患者、隐性感染者是非典型肺炎明确的传染源。传染性可能在发热出现后较强，潜伏期以及恢复期是否有传染性还未见准确结论。2003年5月13日，日本冲绳生物资源学院的科学家发现，导致严重性急性呼吸系统综合症的作用因子是一种鸟类病毒的变异形式。但动物是否是传染源，目前来说仍有争议。
传播途径 大量的流行病学调查结果已经基本证实，该病的主要传播途径是通过近距离的空气飞沫传播、接触病人的呼吸道分泌物和密切接触造成传播。
易感人群 因为SARS病毒是一种新型的冠状病毒，以往未曾在人体发现。所以不分年龄、性别，人群对该病毒普遍易感。发病概率的大小取决于接触病毒或暴露的机会多少。高危人群是接触病人的医护人员、病人的家属和到过疫区的人。
2003年5月17日，在WHO总部日内瓦召开了一次SARS流行病学专家会议。大会讨论认为SARS基本是通过大的飞沫侵入鼻或肺部的黏膜引起传播，而非粪（尿）——口途径传播。同时，专家们认为这一疫病已日趋得到控制。然而在中国仍有两个谜题悬而未决：病毒来源以及另一种可能的传播途径。
会议很大程度上确定了先前SARS的感染与控制模式，同时也传达出疫病爆发得以控制的信号。WHO全球预警反应项目组协调人Michael Ryan说：“我们在流行初期制定的控制措施已经奏效，现在我们已能切断传播的环节……而且我们已看到每个病例的二级病例大幅下降，疫病正在控制之中。”
香港特别行政区卫生署主任Margaret Chan也宣布SARS的传播途径是通过空气中的飞沫传染。她还表示香港淘大花园300人的感染主要由不完善的污水处理系统造成SARS患者粪便及尿液气溶胶化所致。加拿大卫生部，免疫与呼吸疾病分部主任，Arlene King也进一步证实了上述观点。她还指出：除了呼吸道飞沫，人们还能产生其它具有感染性的气溶胶，如粪便或尿液的气溶胶也会被吸入进而造成传染。这种传播不同于通常所说的粪-口传播途径，后者需要粪便污染的食品或水。
关于SARS病毒的动物源性宿主及其来源仍未确知，且相关研究进展甚少。但King认为，尽管这种病毒可在动物体表和体内检测出，目前没有证据表明动物或昆虫传播此种疾病。
另一方面，通过对猴子的研究证实SARS病原体为冠状病毒的研究小组表示，目前尚不能排除合并其它感染也会加剧SARS病情。来自Erasmus大学病毒研究所的负责人Albert Osterhaus也表示，尽管只有四只短尾猴用于试验，但其感染了冠状病毒后的病理改变与人非常相似，这些不能排除其它感染加重了SARS，但以目前有限的试验还不能妄下结论。非典型肺炎的症状 2011-9-5 20:44 满意回答
急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。
(1)发热及相关症状
常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效;进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
(2)呼吸系统症状
可有咳嗽，多为干咳、少痰，少部分患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。
(3)其他方面症状
部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
非典型肺炎的资料 2009-4-22 16:50 传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。2002年11月在我国广东省部分地区悄然出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后,扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、美洲、欧洲等32个国家和地区。截至2003年8月7日，全球累计发病例数为8,422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%。
【病原学】自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。2003年3月17日，WHO建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型（HcoV-229E, HcoV-OC43）, 是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此，作为一种新的冠状病毒，SARS-CoV可被归为第四群。SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120 nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20 nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120 nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养,病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106 pfu/ml左右。在RD（人横纹肌肿瘤细胞）、MDCK（狗肾细胞）、293（人胚肾细胞）、2BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养，但滴度较低。室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃ 条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。
病毒基因组为单股正链RNA，由大约30 000个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5′到3′端依次为：5′-多聚酶S-E-M-N-3′。5′-端有甲基化帽子结构，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架（ORF）1a/1b，编码RNA多聚酶（Rep），该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M和N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列（TRS）启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3′端有polyA尾。
病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量大约150 000~180 000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。
【流行病学】
一、传染源
现有资料表明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。
并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的其他因素还取决于患者同易感者的接触程度和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。
已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。有人检测发现，从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推测本病最初可能来源于动物。但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象。
二、传播途径
近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。
影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播的可能性大大降低。
尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV。
三、人群易感性
一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。
四、流行特征
1．地区分布：根据WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断病例8 422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。中国内地总发病数达5 327例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4 033例，占全国总病例数的75.7％。
2．人群分布：该病患者以青壮年为主。根据中国内地5 327例资料统计，主要发病年龄在20~60岁之间，占总发病数的85％，其中20~29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及构成逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。
3．死亡病例分布特点：2002~2003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%。老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%~14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高。【发病机制】
SARS是一种新近由SARS-CoV引起的传染病，人们对其发病机制的了解还不清楚，所得到的一些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARS-CoV检测和SARS患者的临床资料。认识的许多方面仍属推测，而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。
SARS-CoV由呼吸道进入人体，在呼吸道黏膜上皮内复制，进一步引起病毒血症。被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮细胞和淋巴细胞。肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性，同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。
机体对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎，且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞，增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说，主要为肺泡上皮细胞源（AE1/AE3阳性），少数为巨噬细胞源（CD68阳性）。巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关。因为体外实验证明，SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化，增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞，并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被SARS-CoV侵染，一方面可解释部分临床患者的消化道症状，另一方面也可能在疾病的传播途径方面有一定意义。
由于DAD和弥漫性肺实变致血氧饱和度下降，以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥漫性血管内凝血，常常造成多器官功能衰竭而导致患者死亡。
SARS患者末梢血淋巴细胞减少，特别是CD+4细胞数减少，而且有证据表明SARS-CoV直接感染淋巴细胞，可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。虽然SARS患者的体液免疫反应似乎正常，但从SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角度看，SARS-CoV感染也会不同程度地影响患者的体液免疫反应。SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用，至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的患者预后较差。【病理改变】
有关SARS活检和尸检的材料有限，故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检和少量支气管活检材料，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。
肺：一般均明显膨隆、肿大，重量增加。除继发感染者外，胸膜一般尚较光滑，暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀实变者居多，可累及全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期，色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓，部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。
脾：部分SARS病例的脾可肿大，而部分患者可见脾脏缩小。部分病例标本切面可见脾泥。显微镜下脾小体不清，脾白髓萎缩，淋巴细胞稀疏，数量减少;红髓充血，出血、坏死明显，组织细胞增多。
淋巴结（腹腔淋巴结及肺门淋巴结）：部分病例可见到淋巴结肿大。镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失，淋巴细胞分布稀疏，数量减少。血管及淋巴窦明显扩张充血，窦组织细胞明显增生。部分病例可见出血及坏死。
请问禽流感和非典型肺炎是否有疫苗可以预防？ 2011-9-15
2011-9-18 21:26 安格斯旺 | 二级
篇3：非典型性肺炎经验
1 大环内酯类抗生素
大环内酯类依旧是临床治疗的一线药物,肺炎支原体通常寄生在细胞外,其不仅拥有DNA和RNA,同时还拥有细胞壁,因此,患者支原体感染时采用抑制细胞壁合成的抗生素进行治疗效果并不理想,应该选择抑制干扰蛋白合成的药物[2]。由于小儿身体器官尚未发育完全,患儿免疫力、代谢能力低下,因此,治疗应该以安全为主要目标。
红霉素作为第一代大环内酯类抗生素,是最早应用在临床中的治疗药物,具有非常好的治疗效果。红霉素不仅能够抑制细菌复制,同时还能够促进呼吸道中分泌物排出,降低患儿气道高反应表现,但其容易引发静脉炎和局部疼痛。针对长时间使用的患儿来说,出现肝肾功能损伤的概率也非常高。
阿奇霉素是第二代大环内酯类抗生素,其药物半衰期比红霉素长,且药物治疗的不良反应要少于红霉素,在现阶段临床中的应用率非常高。目前采用阿奇霉素序贯疗法的患者较多,近年来研究发现,针对高烧持续不退的患儿来说,应该首选红霉素进行治疗,但由于红霉素不良反应发生率非常高,多以阿奇霉素、红霉素交替治疗,以减少红霉素用量[3]。虽然大环内酯类抗生素能够针对患儿进行治疗,但针对其不良反应发生情况还需要进行多中心研究,以明确药物的安全性。
2 早期联合用药治疗
重症非典型性肺炎的发病机制尚未明确,现阶段临床研究认为,针对存在混合性感染、大环内酯耐药、过度免疫反应的肺炎儿童来说,发生重症非典型性肺炎的概率更高。患儿出现混合感染的因素主要为黏液-纤毛系统受到支原体损害,清除能力下降,导致细菌入侵[4]。耐药也是导致非典型性肺炎转变为重症非典型性肺炎的主要因素,大环内酯类药物对非典型致病菌敏感度非常高,且耐药性非常低,但随着大环内酯类药物使用率不断升高,其耐药性也越来越高,导致疗效下降。
不仅在我国,在日本、儿童对大环内酯类抗生素的耐药性由原有的5%提升到39%,我国更是超过80%[5]。但在西方国家,儿童对大环内酯类抗生素的耐药性仍然较低。针对我国现有状况,研究人员认为,对于存在混合感染的患儿或对大环内酯类药物耐药的患儿要予以非大环内酯类抗生素进行治疗[6,7]。
头孢菌素:头孢菌素类药物也是常用的抗生素药物,其能够针对合并肺炎支原体、衣原体感染的患儿进行治疗,在采用头孢菌素治疗时也可联合大环内酯类抗生素进行治疗,联合治疗的效果也更为理想。有研究采用头孢菌素类药物联合大环内酯类药物进行治疗,结果显示,联合治疗的有效率超过90%,且患儿各项症状消失速度非常快[8]。
多西环素、米诺环素:儿童在生长发育的过程中牙齿的发育也尚未完全,多西环素、米诺环素会对患儿牙齿造成影响,导致牙齿发黄、牙釉质发育不良,因此,此类药物在临床中的使用普遍不高。但针对大环内酯类药物耐药的患儿来说,可以考虑采用多西环素进行治疗。日本在2004年批准多西环素可在8岁以上儿童中应用,且仅能应用在大环内酯类药物耐药或过敏的重症肺炎患儿中[9,10]。在我国,多西环素、米诺环素在临床中的使用率并不高,针对存在大环内酯类药物耐药、过敏的患儿也很少使用多西环素、米诺环素进行治疗。
利福平:近年来,随着大环内酯类抗生素的耐药性不断升高,导致其在临床中的使用率越来越低。有研究显示,采用利福平联合治疗能够进一步提升非典型性肺炎患儿治疗效果,且疗效要比单一使用红霉素、阿奇霉素更好。
喹诺酮:喹诺酮在临床中的使用率较低,其会对患儿的骨骼发育造成影响。儿童骨骼正处于告诉发育阶段,因此针对未成年的患者一般不采用喹诺酮进行治疗。
抗病毒药物:重症非典型性肺炎患儿多为细菌感染,因此抗病毒药物在临床中的使用率偏低,除非患儿存在合并病毒感染的症状,否则不会使用抗病毒药物进行治疗。
3 免疫治疗
患儿感染后,体内的支原体会与免疫系统共同作用,并产生异常免疫反应。因此,针对重症非典型性肺炎患儿来说,免疫治疗应该分为特异性免疫治疗和非特异性免疫治疗两种。特异性免疫治疗主要针对肺炎支原体,可采用特异性疫苗进行治疗。而非特异性免疫治疗则采用各种免疫调节剂进行治疗,例如丙种球蛋白,目的在于改善患儿体内的免疫能力,维持内分泌平衡。
4 糖皮激素
重症非典型性肺炎患儿疾病的发生与体内免疫机制有关,例如体液免疫、自身免疫、细胞免疫等。而在体液免疫的患儿中,存在大量的免疫球蛋白G和M特异性抗体。细胞免疫则会导致细胞免疫亚群出现功能紊乱表现,且肺炎支原体细胞膜也会与不同的宿主细胞产生相同成分,感染后会对相应的组织造成损伤,引发重症非典型性肺炎。
糖皮激素在临床中具有抗过敏、抗炎等作用,重症非典型性肺炎患儿早期使用糖皮激素的治疗效果非常理想。在早期联合糖皮激素进行治疗能够进一步确保治疗疗效,但其介入治疗的时机尚未确定。有研究认为,针对大环内酯类抗生素治疗超过1周但仍然存在高热的患儿来说,应该联合糖皮激素进行治疗[11]。多数研究在联合糖皮激素治疗后,均获得了理想的治疗效果。且现阶段,尚未发现糖皮激素引发的不良反应。
5 纤维支气管镜
纤维支气管镜是一种即可诊断疾病也可治疗疾病的方式,纤维支气管镜能够在直视下对气管黏膜状况进行观察,并能够明确患儿致病菌,局部进行给药,同时能够帮助患儿清除呼吸道内的分泌物。纤维支气管镜在重症非典型性肺炎患儿中的干预效果非常理想,尤其是针对肺不张、闭塞性细支气管炎患儿,治疗效果显著[12]。此种方式也能够缩短患儿治疗时间,降低患儿并发症发生率,大大提升了患儿疾病治愈率。在其他研究中针对184例重症非典型性肺炎患儿予以纤维支气管镜进行治疗,患儿病情好转率非常高,治愈率也非常高。目前临床中多采用生理盐水(37℃)灌洗,此温度与机体温度接近,对机体的刺激最小。
6 小结
总的来说,重症非典型性肺炎患儿病情危重,且多为常规非典型性肺炎恶化而来。医师在临床中要明确致病因,同时要对患儿的耐药情况进行监测,针对患儿不同的病情、状况选择不同的方式或联合方式进行治疗。在保证治疗疗效的同时,更要保证患儿的治疗安全性,避免出现脏器损伤表现,同时也要降低患儿疾病复发率。我们认为,随着医疗科技不断的发展、完善,针对本病的治疗方式也会不断更新,患儿在未来也能够获得更理想的治疗。
摘要：非典型性肺炎是全球发病率非常高的疾病,本病多在儿童中发病,也是导致儿童死亡的重要因素。近年来,环境越来越差,导致非典型性肺炎在儿童中的发生率越来越高,重症非典型性肺炎的发病率也越来越高。患儿病程进展非常快,疾病治疗难度较大,近年来,随着抗生素滥用情况越来越严重,病菌耐药性越来越高,一度导致疾病的治疗出现瓶颈。本文将对重症非典型性肺炎患儿疾病治疗进展进行讨论,为患儿临床治疗提供可参考依据。
篇4：号脉“非典型肺炎”
今年以来，一些国家和地区(包括我国广东、北京、山西等地)发生了“非典型肺炎”，广大读者非常关注，并希望了解有关的知识。为此，记者走访了我国卫生部有关专家。
专家介绍说，“非典型肺炎”是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。非典型肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，是一种呼吸道急性传染病。其临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有聚集感染现象。根据流行病学和临床治疗情况分析，本次疫情绝大部分病例经治疗后痊愈，愈后状况良好。概括起来主要有以下几个特征：①发病时间是在呼吸道传染病容易高发的冬、春季节。潜伏期为2～12天，通常是4～5天。②主要临床表现有发热、头痛和全身酸痛、乏力，干咳、少痰，部分病人有气促等呼吸困难症状，少数进展为呼吸窘迫综合征，早期白细胞数正常或降低，肺部影像学显示肺炎改变。在症状、体征和实验室检查方面不同于典型的肺炎。⑧从流行病学表现来看，本病主要以呼吸道飞沫传播为主。④此病是可以治愈的，绝大部分患者已经康复出院。此次非典型肺炎疫情的病原目前尚未最终确定，国内专家在5例非典型肺炎患者身上所取的标本中发现有衣原体样颗粒，而境外有专家认为可能是一种病毒，包括冠状病毒或副粘液病毒。国内专家已排除了鼠疫、肺炭痘、钩端螺旋体病、流行性出血热、军团病等病原，现正集中研究确证是否属于冠状病毒、衣原体等几个重点病原。
(据最新资讯：世界卫生组织负责传染病的执行干事戴维·海曼4月16日宣布，经过全球科研人员的通力合作，终于正式确定冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体。“非典”病原体的发现非常重要，这使科学家能够集中研究病毒，开发疫苗和新药，或者筛选现有药物。)
患者谈“非典型肺炎”
一位被非典型肺炎患者传染的医生，经过二十多天的治疗后痊愈。日前，他亲述患病和治疗经过时说，非典型肺炎并不可怕，不必盲目服用药物预防，重要的是要休息好，提高自身免疫力。
在某医院急诊科工作的白医生，今年年初收治了一名后来被确认为患有非典型肺炎的病人，当时这名病人病情很重。几天后，因无法确定病因被转去广州治疗，但就在这名病人转院三天后，白医生也病了!“最初的症状就是畏寒、高烧”，“冷得盖两床被子仍然浑身发抖，高烧烧到40度，没有打喷嚏、流鼻涕。”起初，白医生并未在意，只是按照普通感冒治疗，可用药两三天后这些症状仍未缓解。之后，白医生住院拍了X光片，结果显示右下肺出现阴影，接着出现干咳，显现肺炎症状。“当时不知道自己到底得了什么病，所以整天提心吊胆”，说起当时的情景，白医生现在仍然心有余悸。1月中旬，白医生转到广州陆军总医院治疗，此时他的两肺都出现了阴影，血象偏低。“早上烧退一些，傍晚又开始发烧，痰少，胃口不好。”从发病到痊愈，白医生的高烧大约持续了10天。住进陆军总医院的第三天，白医生的病情开始好转，高烧消退，肺炎症状也基本消失，期间，他一直进行静脉注射抗生素治疗。十天后再拍片时，两肺的阴影已被吸收，前后经过二十余天的治疗，白医生痊愈出院。现在，白医生除偶感疲惫外，身体跟得病前没什么两样。白医生说，他平时喜欢打篮球，体质很好。他估计自己患病的原因除了跟病人接触外，最重要的因素就是当时自己没有休息好，导致身体免疫力下降。“由于要搞科研，发病前我连续一个星期每天只睡两个小时，那段时间身体状况很差，要是我一直休息好也不至于这么容易染病。”他说，盲目服用板蓝根等药物，不如每天按时睡觉，“良好的身体状态比吃什么药都好。”他还说，对非典型肺炎不要过于恐慌，此病的传染也是有限的。白医生说，住院期间大哥曾在身边照顾过他，甚至还帮他接过痰，却一直安然无恙。白医生知道此病的传染性后，就没再让妻子、孩子来看他，家里熏了些醋做预防，家人也都没事。陆军总医院的专家说，白医生得以康复可能是抗生素起了作用，同时也不能排除这种疾病自愈的可能。白医生的大哥之所以没被传染，可能是他照顾白医生时，白医生的病已经过了传染期。专家说，这种病初期的传染性较强，医院有些医护人员就是在接触处于初期的病人时被感染的。由于目前非典型肺炎的病因尚不明确，所以这位专家说，他只是针对白医生的情况做了上述一些可能性的推断。
预防专家谈“非典型肺炎”
实践证明，“非典型肺炎”可防可治，预防措施包括：
(1)户内经常通风换气，促进空气流通，勤打扫环境卫生，勤晒衣服和被褥等。
(2)经常到户外活动，呼吸新鲜空气，增强体质。
(3)对出现一例或多例病人的家庭，应进行医学监测，并由当地疾病控制机构采取消毒措施。
(4)保持良好的个人卫生习惯，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干。不要共用毛巾。
(5)注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压力和避免吸烟，根据气候变化增减衣服，以增强身体的抵抗力。
(6)出现病例较多的局部地区要加强卫生宣传，还要在病人周围加强监测，避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所，减少群众性集会。
(7)要保持空调设备的良好运行，并经常清洗隔尘网，保证商场、超市、影剧院等场所中央空调系统的送风安全，必要时应对供送气设备进行消毒。
直面“非典型肺炎”
1997年，美国学者皮特·布鲁克史密斯在《未来的灾难——瘟疫复活与人类生存》一书中写道：疫苗、抗生素以及近年医疗技术的飞速发展，造成了一种我们几乎不受疾病影响的假象。然而，几乎与此同时，许多可怕的毁灭性新型疾病正在世界各个角落出现。
非典型肺炎的发生是否正被这位美国学者不幸而言中呢?这难道不应引起我们的警觉吗?长期以来，人们创造了一个抗生素的神话。伴随着某些商业利益的驱动，人们对于抗生素的依赖和滥用已经成为一个世纪难题。据世界卫生组织的一份调查报告显示，许多国家住院患者的抗生素药物使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58％，远远高于30％的安全水平。一些国家和地区由于特殊的地理位置和经济飞速发展，抗生素滥用的现象尤其值得警惕。
历史好像开了一个令人回味的玩笑。1978年，人类满怀信心地提出“限期消灭传染病”的乐观口号，联合国成员国并共同签署了《全人类健康2000年》的协议，郑重向全世界宣布，人类将在21世纪到来之前，彻底消灭传染病。然而协议签署不过20余年，越来越多的病毒和细菌就向人类发起了严峻的挑战。某些传染性疾病又有了卷土重来的势头。目前，全球已有17亿人感染了结核杆菌，约有2000万结核病人，现在每年新增加病例800万，死于结核病的达300万人，高居传染病死亡人数之首。再者，非洲大陆的埃博拉病毒的蔓延；就连禽流感这个过去仅在家禽内传播的疾病也开始肆虐人类；炭疽热恐慌；疯牛病报警；艾滋病推波助澜；人类到底出了什么问题?人类为什么如此虚弱，到了如此不堪一击的程度?
早在20世纪90年代，就有科学家一针见血地指出，传染病的死灰复燃归根结底是人类的免疫系统出现了故障，而这种故障的罪魁祸首竟是人类发明出来抵御细菌和病毒的某些药物。
其实，细菌、病毒和人类共存的现象是不争的事实，不仅细菌有致病菌和非致病菌之分，就是所谓的病毒也不过是人类染色体中的不同DNA片段而已。细菌和病毒与人类本身是在共存中发展的，我们不可能彻底消灭它们。任何药物都是一把双刃剑，抗生素尤其如此。当人类大量使用药物杀灭细菌和病毒时，其实人类的免疫屏障也被无情地破坏了。因此，我们不可能指望发明一种药物把细菌和病毒全部消灭，而人类却安然无恙。非典型肺炎的出现，使我们再一次受到启示，人类不要指望彻底消灭细菌和病毒，特别不要指望靠抗生素和“病毒灵”去与细菌和病毒搏斗。归根结底，人类的健康必须依靠自己，依靠健康文明的生活方式，依靠人类所处环境的平衡协调，依靠人类自身免疫机制和强健的体魄。除此之外，别无选择。
篇5：防范非典型肺炎工作通知
“非典型肺炎”是本世纪的一种新的疾病，在预防“非典型肺炎”的特殊时期，零售药店是除了医疗机构以外较易出现患者和疑似患者的场所，为了加强防范与控制工作，采取有针对性的措施强化对药店的场所管理，有效地防止“非”病在药店的传播，确保药店职工安全与健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定，特提出如下防范预案。
一、预防性措施
（一）通风换气，确保空气新鲜。
药店在正式营业后应尽量避免关闭窗门使用空调，在温湿度允许的条件下，店堂及生活区、办公区每天至少2—3次开窗通风，每次至少30分钟。
（二）空气、地面和柜台表面消毒
每天停止营业后用过氧乙酸熏蒸、戊二醛喷雾或紫外线灯进行空气消毒；店堂及生活区、办公区的地面可用0.1%的过氧乙酸或1000MG/L—2000MG/L的含氯消毒剂喷洒或湿拖，桌椅、柜台、电脑及其他设施设备等也可用上述消毒液擦拭，每日不少于2次，并做好消毒记录。
（三）确保营业员个人卫生和健康监控
营业员在饮水、用餐前一定要用流水洗手，不用脏手揉眼睛、清洁鼻孔，直接在柜台前销售西药和中药饮片的营业员应当佩带口罩和手套，药店要建立营业员每日健康检查制度，店长要对每天上班的营业员进行健康及相关内容的检查，及时掌握员工和其家属的外出史和其亲属的来沪探亲情况，发现可疑病症及早采取措施，杜绝带病上岗。
（四）加强“非典”预防知识宣传
在营业员中普及对该病的预防知识，提高职工个人卫生和疾病防护意识，有针对性地开展对营业人员和购药者防病、消毒知识的宣传，尤其要指导和劝告发烧病人去医院进行正规就诊。
二、应急性措施
（一）对员工与购药者
发现员工或购药者有发烧、咳嗽、肌肉酸痛等症状或自述接触了疑似或确诊病人及从疫区来沪的亲友，应立即进行登记，详细记录住址和联系电话，并劝其到医院就诊。症状严重的，药店可以直接电告区疾病预防控制中心（54959799），由区疾病预防控制中心上门接收病人。
（二）对店堂、设施设备及药品、直接接触与间接接触者
本药店员工或购药者被诊断为疑似或确诊病人，店堂、设施设备及药品应按照区疾病控制中心有关预案处置。药店应积极配合区疾病预防控制中心流行病现场调查人员，追查其他密切接触者的名单，调查其外出史以及与其他人员的接触史，必要时进行追踪、随访或按区疾病预防控制中心要求采取医学观察，解除隔离观察的时间要服从有关部门的规定。
（三）对社区居民
对周围的群众作好正面的宣传和解释工作，避免产生不必要的恐慌。在停业期间，药店不得以任何理由向顾客销售店内商品（含药品）。
（四）其他有效控制传播扩散的手段和急救手段
篇6：传染性非典型肺炎知识试卷
一、选择题(每题1分，共40分)
[A型题]
1．传染性非典型肺炎多以发热为首发症状，体温一般（）
A．<37.5℃B．>37℃C．>38.5℃D．＞38℃
E．>36.5℃
2．传染性非典型肺炎患者的潜伏期为（）
A．2～21天，多为14天B．12天C．14～25天
D．10天E．21天
3．医院如发现传染性非典型肺炎患者或疑似患者，应在多长时间内自有关卫生行政部门报告（）
A．12小时内B．6小时内C．24小时D．9小时
E．<10小时
4．接触疑似传染性非典型肺炎患者和临床诊断患者的医务人员，脱离隔离区后需进行医学观察的天数为（）
A．1周B．8天C．15天D． 10—14天E．6天
5．轻症传染性非典型肺炎患者用普通鼻导管上氧，流量为1～3 L／min，如面罩高流量给氧，流量应为（）
A．2—6L／minB．3—9L／minC．4—9L／min
D．10—15 L／minE．16—18 L／min
6．传染性非典型肺炎的病原微生物可能性最大的是（）
A．衣原体B．冠状病毒C．支原体D．军团菌属
E．立克次体
7．与传染性非典型肺炎患者密切接触者，隔离观察期限为（）
A．2天B．10天C．12天D．14天E．21天
8．进入传染性非典型肺炎病区，应戴多少层的棉纱口罩（）
A．4B．6C．2D．10E．1
29．传染性非典型肺炎病房患者所在的病区用空气乳酸加热熏蒸进行空气消毒，下列哪项正确（）
22A．面积为40m的房间乳酸用量为6mLB．面积为50m的房间乳酸用量为10mLC．面
2积为60m的房间乳酸用量为8mL
22D．面积为70m的房间乳酸用量为12mLE．面积为100m房间乳酸用量为18mL
10．多数SARS病毒感染者，可检出SARS病毒特异性抗体，一般在发病后（）
A．2天左右B．10天左右C．12天左右D．14天左右E．21天左右
11．传染性非典型肺炎患者进行治疗期间，应定期复查胸片，间隔时间不应超过（）
A．2天B．3天C．10天D．12天E．14天
12．医护人员进入传染性非典型肺炎病区必须戴棉纱口罩，每隔多长时间应更换口罩（）
A．2小时B．4小时C．8小时D．12小时
E．24小时
13．采集传染性非典型肺炎患者急性期血样，最迟不晚于发病后（）
A．2天B．4天C．7天D．10天E．12天
14．相当于SARS的几倍潜伏期的期间内，不再出现新的临床诊断病例，即可从“近期有当地传播”地区名单中除名（）
A．2倍B．4倍C．6倍D．8倍E．10倍
15．卫生部发布的《公众预防传染性非典型肺炎指导原则》指出，传染性非典型肺炎最有效的预防措施是（）
A．生活、工作场所通风B．不与传染性非典型肺炎或疑似传染性非典型肺炎患者接触C．注意个人卫生D．在人群密度高或不通风的场所内戴口罩E．服用中
西药物
16．传染性非典型肺炎病例出院参考标准中体温正常应为几天以上（）
A．1天B．2天C．3天D．4天E．7天
17．传染性非典型肺炎患者血清标本应带冰在几小时内运送至实验室（）
A．2小时B．4小时C．12小时D．24小时
E．72小时
18．诊断传染性非典型肺炎重症病例的标准下列哪项不正确（）
A．多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50％B．呼吸困难，呼吸频率>25次／minC．低氧血症，吸氧3—5L／min条件下，SaO2<93％，或氧合指数<300mmHgD．出现休克、ARDS或MODSE．具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁
19．下列哪项不属世界卫生组织撤销旅游限制建议的条件（）
A．目前医院SARS患者少于60人B．连续5天平均每天新增病例保持5人以下
C．本地区的患者均在控制之中D．没有向外地输出病例E．20天内不再出现新的临床诊断病例
20．传染性非典型肺炎密切接触者判定标准中，下列哪项不正确（）
A．乘坐未配备高效微粒过滤装置的民用航空器的舱内所有人员
B．乘坐全封闭空调列车，患者所在硬座、硬卧车厢或软卧同包厢的全部乘客C．乘坐全密封空调客车时，与患者同乘一辆汽车的所有人员D．轮船上与患者同一舱室的全部人员和为该舱室提供服务的乘务人员E．日常生活中，曾与患者自其出现症状前1周起有过接触的全部人员
[B型题]
问题21—2
3A．相对清洁区(更衣室)
B．半污染区
C．污染区
D．清洁区
E．非隔离区
21．换鞋、着工作衣裤、戴帽子口罩应在（）
22．再着专用隔离衣或防护服，穿鞋套、戴手套应在（）
23．人病房前加戴一次性口罩、帽子、防护目镜，加穿鞋套及隔离衣；继续诊疗护理临床诊
断患者换外层手套；诊疗护理疑似患者换外层隔离衣、外层鞋套及外层手套应在（）
问题24～26
A．一级防护
B．二级防护
C．三级防护
D．四级防护
E．五级防护
24．发热门急诊的医务人员应（）
25．进入传染性非典型肺炎隔离留观室和专门病区的，或接触患者身上标本的医务人员应
（）
26．为传染性非典型肺炎患者吸痰、气管切开或气管插管的医务人员应（）
问题27～30
A．通风
B．不与传染性非典型肺炎患者接触
C．在人群密度高的场所戴口罩
D．使用干扰素喷喉、鼻
E．露天场所戴口罩
27．最有效的预防措施是（）
28．部分场合有效的预防措施是（）
29．尚未肯定预防效果的措施是（）
30．无预防效果的措施是（）
[C型题]
问题31—
32A．严重中毒症状
B．明显呼吸困难
C．两者均是
D．两者均否
31．传染性非典型肺炎患者应用激素指征是（）
32．传染性非典型肺炎患者应用有创正压通气的指征是（）
问题33—3
5A．14天
B．20天
C．两者均是
D．两者均否
33．世界卫生组织撤销“近期有当地传播”地区中不再有新的临床诊断病例的连续天数为
（）
34．传染性非典型肺炎密切接触者隔离观察期限为（）
35．传染性非典型肺炎患者出院诊断参考标准中体温正常天数为（）
[X型题]
36．传染性非典型肺炎患者胸片检查可见（）
A．不同程度的片状、斑片状浸润性阴影B．呈网状改变
C．大片状阴影D．常为多叶或双侧改变E．阴影消散吸收较快，肺部阴影与症状体征相符
37．传染性非典型肺炎临床诊断病例的标准中下列哪项正确（）
A．发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域B．有发热(>38℃)和咳嗽、呼吸气促、ARDS等C．早期血白细胞计数不升高或降低
D．肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影E．抗菌药物治
疗无明显效果
38．传染性非典型肺炎患者应用糖皮质激素的指征是（）
A．有严重中毒症状D．48小时内肺部阴影进展超过50％
C．有急性肺损伤或出现ARDSD．患传染性非典型肺炎的儿童患者E．同时有糖尿病的传染性非典型肺炎患者
39．传染性非典型肺炎患者出院必须具备的标准是（）
A．体温正常7天以上B．呼吸系统症状明显改善C．X线胸片有明显吸收D．心功能恢复正常E．肝功能基本正常
40．传染性非典型肺炎的传播方式为（）
A．短距离空气飞沫B．接触患者呼吸道分泌物C．密切接触D．性传播E．血液传播
参考答案
一、选择题
1．D2．A3．B4．D5．D
6．B7．D8．E9．B10．B
11．B12．B13．C14．A15．A
16．E17．D18．B19．E20．E
21．A22．B23．C24．A25．B
26．C27．A28．C29．D30．E
31．C32．B33．B34．A35．D