三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料（精选2篇）

篇1：三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ 医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理

序号

目录

备 注

关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知账

医疗质量管理委员会制度

医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会职责

医疗质量教育制度

督导管理制度

医疗核心制度汇编（2007修订版）

医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9

医疗、医技质量管理方案

医院院区医疗管理方案

医疗质量奖惩考核方案

2008年医疗质量具体奖惩情况

2009年医疗质量具体奖惩情况

2010年医疗质量具体奖惩情况 15

医疗质量重点环节控制方案

医疗质量管理与考核细则

见医务处台

临床科室工作考核暂行办法

关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知

医疗质量责任追究制度

关于进一步规范医疗行为暂行规定

群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知

关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

手术室工作规范

见医务处台账 25

2007年医疗质量管理委员会工作计划

2007年医疗质量管理委员会活动记录

2007年度医疗质量管理委员会工作总结

2008年医疗质量管理委员会工作计划

2008年医疗质量管理委员会活动记录

2008年度医疗质量管理委员会工作总结

2009年医疗质量管理委员会工作计划

2009年医疗质量管理委员会活动记录

2009年度医疗质量管理委员会工作总结

2010年医疗质量管理委员会工作计划

2010年医疗质量管理委员会活动记录

2010年度医疗质量管理委员会工作总结

（二）中医特色医疗指标

序号

目录

备 注

中医（中西医）特色方案

见医务处台账 2

（三）序号 1

中医（中西医）特色专科门诊建设标准

关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求中医特色专病门诊一览表

中医优势病种数量

中医优势病种临床诊疗方案

现代新技术应用与中医药有机结合项目数

中医“治未病”试点工作实施方案

医疗技术管理

目录

备 注

医疗技术管理委员会

见医务处台账 医疗技术分级管理制度

医师资质及技术准入管理规定

手术及有创操作准入管理规范

新技术开展后的评估制度

2007—2009年开展的新技术、新项目

医疗技术标准

各科开展医疗技术目录

中医临床诊疗技术项目

各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范

医疗技术风险预警机制

开展新技术项目应急处置预案

医疗风险防范应急处理预案

急危重症患者处理应急预案

母婴保健技术服务许可证

放射诊疗许可证

辐射安全许可证

室间质评证书实验室认可证书

临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书

科研管理制度

见科教处台账 21

2007-2010年中标的科研课题列表

2004-2010年获奖成果列表

2007-2010年取得新药临床批件列表

2007-2010年申请取得专利列表

2007-2010年科技成果转化列表

2007-2010年科技成果验收列表

见科教处台账 27

2007-2010年承担药物临床试验列表

2007-2010年发表论文情况列表

（四）重点专科质量管理 序号

目录

备 注

国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国

中医药发〔2007〕57号）

见医务处台账 2

关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）

关于调整院学科建设领导小组的决定

院学科建设质控网络

学科建设工作办公室

学科建设管理办法

医院重点专科建设实施方案

学科建设检查与评估指标体系

重点专科建设经费使用暂行办法

各重点专科质量管理台帐资料

各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结

（五）门诊工作质量管理

序号

目录

备 注 1

门诊就诊流程图

见门诊部台账 2

门诊部紧急灾害处理流程

门诊工作制度

门诊部工作制度

门诊部例会制度

门诊部医疗质量管理制度

门诊处方点评制度

门诊处方质量点评分析

专家门诊管理制度

门急诊疾病诊断证明管理制度

“三首”负责制

门诊病人自主择医制度

门诊护理工作制度

体检中心工作制度

门诊消防安全管理制度

健康教育工作制度

治疗室工作制度

换药室工作制度

门诊日志登记及传染病报告登记管理制度

呼吸道传染性疾病预检分诊制度

关于门诊病人退费处理的规定

方便门诊管理暂行规定

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

院内突发猝死病人急救程序

群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

医技缺陷质控方案

医疗环节质量监控要点

预约挂号指南

预约挂号之专家停诊流程

见门诊部台账 30

门诊专科专病及特色门诊一览表

（六）急诊质量管理

序号

目录

备 注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

务处台账

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

急诊病人专科诊治细则

急诊工作流程

急诊会诊制度

急诊送住院交接流程

急诊工作汇总

见医 9

急诊应用中医药技术项目

（七）病房质量管理

序号

目录

备 注

患者病情评估及治疗方案修改制度

见医务处台账 2

关于合理用药的管理规定

关于抗菌药物临床应用的通知

常见手术预防用抗菌药物表

临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表

医院单病种质量控制方案

优势病种推广

病种质量控制检查表

关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知

医师告知书

拒绝诊疗告知书

手术及有创操作准入管理规范

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

医疗质量检查（围手术期管理）

广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动

关于建立院医疗资源共享分配有关方案

关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案

医患沟通

医患沟通细节

麻醉科医师工作程序规范

麻醉科医疗质量考核标准

（八）重症监护质量管理

序号

目录

备 注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

务处台账

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

（九）感染性疾病和医院感染管理

序号

目录

备 注

医院感染管理三级组织结构图

见院感科台账 2

关于调整医院感染管理委员会成员的通知

临床科室医院感染管理小组成员名单

医院感染管理科人员名单

关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知

见医 6

关于成立医疗废物管理领导小组的通知

医感染规章制度目录—详见规章制度汇编

医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存

2007-2010年医院感染管理总结

2007-2010年医院感染管理计划

2007-2010年医院感染病例监测结果统计

2007-2010年医院感染管理督查结果反馈

医院感染管理委员会活动记录—另存

医务人员院感知识培训—另存

环境卫生学监测结果---另存

医院感染病例监测原始记录---另存

医院感染管理考核原始记录---另存

重点传染病宣传教育资料

见防保科台账

（十）医技科室的质量管理

见医技科室台帐

（十一）药事质量管理

序号

目录

备 注

关于调整药事管理委员会人员的通知

见药剂科台账 2

2007药事工作计划

2007药事工作总结

2008药事工作计划

2008药事工作总结

2009药事工作计划

2009药事工作总结

2010药事工作计划

2010药事工作总结

医院药品质控小组人员组成名单

药剂科质控小组人员登记表

2007年药剂科药品质控计划

2008年药剂科药品质控计划

2009年药剂科药品质控计划

2010年药剂科药品控制计划

药剂科质控小组考核方案

十一.五药剂科专才培养计划

药剂科人员登记表

药剂科人员编制表

药剂科继续教育资料见科内台帐

药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐

药剂科人员体检表见科内台账

药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程

药品供货商资质文件见科内台账

药品采购计划单见科内台账

特殊药品的采购、管理见科内台账

药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账

药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账

药品质量查验记录见科内台账

见药剂科台账 30

药库药品盘点表见科内台账

效期药品管理见科内台账

医院制剂品种及管理见科内台账

调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账

药品调剂资料

现场考核

药学服务相关资料见科内台账

临床药学资料见科内台账

抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账

（十二）输血质量管理

序号

目录

备 注

输血委员会人员名单

见血库台账 2

2007-2010年输血委员会工作计划

2007-2010年输血委员会工作记录

输血管理制度

血库工作制度

ABO血型鉴定

Rh血型鉴定

输血管理委员会工作流程

血库工作量统计

临床用血审核制度

临床用血、备血流程图

血库应急预案

临床用血申请制度

安全输血措施及预防输血感染制度

（十三）病案质量管理

序号

目录

备 注

关于调整院病案管理委员会的通知

见病案室台账 2

广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知

关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知

广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知

关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知

关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知

死亡病例报告管理制度

病案管理委员会职责

病案管理委员会工作制度

病案管理人员职责

统计员职责

2007—2010年度病案管理委员会工作计划

2007—2010年度病案室工作总结

病案管理暂行规定

医疗机构病历管理规定

病案管理制度

我院病历存在的问题

运行病历检查方案（科主任、科秘）

运行病历覆盖检查方案

运行病历考核关键环节

病历记录书写药店

广西壮族自治区住院病历质量判定标准

运行病历环节质量评价表

住院病历质量考核表

住院病历质量评审表

中西医结合单病种质量水平评分表

（十四）护理质量管理

序号

目录

备 注

关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知

部台账

护理质量管理委员会章程（职责））

护理质量管理制度

护理质量督查制度

2010年护理质量管理委员会计划

2010年护理质量控制计划

护理质量考核指标及考核办法

广西壮族自治区医院护理工作评价标准

卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）

广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11

临床科室护理质量评价标准

重点科室护理质量评价标准 13

专业小组护理质量评价标准

重点护理环节关键流程

心电监护报警界限

护理质量委员会会议纪要

见护理

护理质量检查、评价汇总

护理工作制度与护理人员岗位职责

护理安全流程与护理应急预案流程

中西医结合单病种护理常规

中西医结合护理常规

临床护理技能操作流程及评分标准

护理工作制度与人员岗位职责）

中医护理常规 技术操作规程

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知

2009年护理质量管理委员会计划 27

护理部护理质量持续改进方案

护理部质控组工作职责 护理质量检查要求

2009年护理部质控组成员分工

见护理部台账 30

护理质量考核指标及考核办法

广西壮族自治区医院护理工作评价标准

护理质量评价标准

静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准

护理质量管理委员会活动记录

护理质量检查汇总 36

护理部督察汇总

2009年护理质量管理委员会总结

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知

护理质量管理委员会章程、职责

护理质量管理委员会工作制度 41

2008年护理质量管理委员会计划

护理质量持续改进方案

护理部质控工作职责、检查要求、成员分工

护理质量评价标准

护理质量分析会活动记录 46

护理质量检查汇总 47

护理文件检查反馈

综合目标管理护理部自查汇总

护理夜查房汇总

2008年护理质量管理委员会总结

护理质量控制网络图 52

护理质量管理流程图 53

护理质量指标

2007年护理质量管理委员会计划

2007年护理部质控计划

医疗机构保持发挥中医特色考评细则

护理质量标准及评分方法

全院死亡病历护理记录质量检查汇总

2007年护理质量管理委员会总结

见护理部台账 60

中国医院协会《2007年度患者安全目标》

院感检查反馈（2007年、2008年、2009年、2010年）

2009年CHA患者安全目标

护理缺陷、纠纷处理流程

护理事故及纠纷评定标准 65

护理安全目标考核评分标准

护理不良事件统计、分析、整改

护理不良事件上报表

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改

查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析 70

护理不良事件上报

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改

安全检查汇总 73

护理不良事件上报 74

危重症小组活动资料

静脉输液管理小组活动资料

糖尿病专科小组资料

护理查房（行政、业务）（2010年、2009年、2008年）

护理部主任任命文件

护士长任命文件

护理部主任、护士长职称证书复印件

护理部主任、护士长学历证书复印件

护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件2009、2010年护士在职培训计划

5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划

2009年西学中签到表

2009年及之前参加西学中护士名单

大专学历护士信息统计表

本科学历护士信息统计表

见护理部台账 90

2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划

2007年三基三严考核

全院护理人员花名册

护士统计表

2010年病区护理人员一览表

紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）

2010年护士长月备班表

关于下发《进修管理办法》的通知

2010年护理人员外出进修登记

2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记

护理部进修带教计划

2009来院进修登记2008、2007来院进修登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编

PICC证书

临床实习（见附六）

见护理部台账 111

2009年护理操作考核汇总材料

112

2009年护理操作培训出勤登记

113

2009年三基理论、操作考核成绩表

114

2009年奖罚记录

115

2008年护理操作培训签到单

116

2008年三基理论、操作考核成绩表

117

2008年护理操作考核汇总材料

118

2008年奖罚记录

119

2007年护理操作培训签到单

120

2007年三基理论、操作考核成绩表

121

2007—2010年护理业务学习安排表

122

护理实习生实习计划（2007-03-20）

123

临床实习护士管理制度（2009-07

124

2010年护理带教老师名单

125

2006-2009年病区带教台帐汇总

126

实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）

127

护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）

128

护理实习生轮转表（2007—2010年）

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅱ 医院安全

（一）医疗服务安全

序号

目录

备注

《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号

《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号

《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号

医疗纠纷处理制度

关于医患纠纷处理的管理规定

医疗纠纷接待与处理程序图

医患沟通制度

医疗不良事件报告反馈制度

突发医疗纠纷事件应急预案

总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图

医疗事故防范处理预案

医事办主任职责

医疗纠纷调解人员职责

医院院投诉管理办法（试行）

广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）

关于《2010 年度患者安全目标》的实施意见

处台账30

通知

关于《2007 年度患者安全目标》的实施意见

2008年患者安全目标实施方案

2009年患者安全目标实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

保障患者安全相关应急程序

医疗纠纷和医疗事故登记表

医疗纠纷专家听证会目录

危重病例报告表

关于《2007年度患者安全目标》的实施意见

见医务关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的

2009年平安医院创建活动计划

2009年平安医院创建活动实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

患者坠床/摔倒时的应急程序

压疮预警评估表

患者发生误吸时的应急程序

患者外出或外出不归时的应急程序

医院院内感染爆发应急程序

患者发生输血反应时的应急程序

医患沟通

医患沟通细则

医疗安全自查工作总结

（二）建筑、设备、设施安全

序号

目录

备注

医院总体规划及门急诊医技综合楼图

见基建办台账 2

综合医院建设标准（征求意见稿）

综合医院建设设计规范

院“十一五”建设发展规划

关于规划设计咨询的情况报告

施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）

建设工程规划许可证（基础）

建筑工程施工许可证（基础）

施工图审查合格书

建设工程规划许可证

见基建办台账 11

建筑工程施工许可证

关于基建材料设备的采购程序和规范

2009年度基建工作总结

工程建设自查情况汇报

115

配电维保计划

见总务科台账 16

配电运行记录

液氧检测记录

氧气运行记录

蒸汽运行记录

电梯维保计划

房屋维修改造

水电维修巡查记录

水电报修记录

（三）危险物品及要害部门安全

序号

目录

备注

安全管理制度

见总务科台账 2

电梯检测记录

工作人员上岗证

废弃物台帐

污水检测台帐

医用放射性物质安全管理制度

见医务处台账 7

放射防护管理制度

实验室生物安全制度

易制毒化学品管理制度

放射防护应急预案

放射事故和核事故的应急处理预案

检验科试剂的存放、分类保管方案

职业中毒的应急处理预案

试剂管理办法

关于实验室化学试剂管理规定

医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务

序号

目录

备注

关于领导干部廉政建设的规定

见纪检监察办台账 2

院领导班子党风廉政群众监督制度

院务公开工作制度

医院医德教育制度

关于廉洁行医的规定

医患沟通制度

行风建设督查制度

医院社会监督制度

院行风、职业道德建设工作考核制度

院工休座谈会制度

出院病人电话回访工作制度（试行）

院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书

职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书

2007—2009年度纪检监察和行风工作总结

2007—2009年度各病区行风满意度调查表

院行风查房登记本

院行风建设督查制度

院行风建设督查领导小组和分工

院行风督查领导小组会议记录

院行风督查、记录、登记

各病区出院病人电话随访情况

院对各病区出院病人电话随访情况抽查

院行风工作情况讲评

院行风工作情况通报

各病区住院病人满意度统计

院社会行风监督员座谈会记录

见纪检监察办台账 27

住院病人及家属代表座谈会记录

院行风查房登记本

关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动

省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定（谢林）

省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定（妇产科）

院召开党风廉政和行风建设大会

关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定

警示教育

开展“民主评议百家医院行风活动”

针对病人意见，开展行风大讨论

关于开展医德医风教育课件学习通知

行风工作情况通报

各病区开展出院病人电话随访情况通报

各病区病人满意度统计

基本文明服务用语

院医德医风规范

学习体会：利用典型事迹，强化行风教育

行风典型宣传文章

关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动

院简报

药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督

信访投诉、表扬与奖惩

医德医风（个人）档案（2007～2009年度）

（三）服务环境和服务流程 序号

目录

备 注

门诊一站式服务

见门诊部台账 2

门诊一站式服务管理办法

门诊一站式服务工作制度

门诊一站式服务导医护士工作职责

门诊一站式服务公共导医护士工作职责

一站式服务内科导诊护士工作职责

门诊一站式服务非护理人员工作职责

文明服务用语

文明服务忌语

门诊就诊流程图

行风投诉接待处理流程

门诊专家坐诊、宣传流程图

急诊送住院交接流程

急诊病人转运流程

总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效

（一）、社会效益

序号

目录

备 注

伦理委员会组成及相关文件

见科教处台账

关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知

见医务处台账

对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院

关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则（试行）

《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》

关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》的通知

关于对2005-2009年度“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知

2005-2009年度“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结

2007-2008年对口支援工作总结

2010年对口支援工作重申

江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表

关于上报支援基层卫生有关信息的通知

2009年对口支援工作总结

省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知

关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知

卫生支农派驻医师情况（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010年度上半年对口支援人员统计表

双向转诊协议书

转诊告知单

双向转诊登记本

医院健康教育领导小组

见预防保健科台账 22

医院健康教育组织网络

医院健康教育工作计划07—09年

健康教育经费投资发票（复印件）

病区、门诊健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）

户外健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）

健康教育处方目录

互力健康传媒播放

义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记（附有电子图片）

健康教育宣传册

健康教育资料发放签名登记

报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记

见科教处台账

2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表

2007-2009年来院进修人员列表

2007-2009年我院承担临床教学任务授课表

2007-2009年来院实习（轮训）学生轮转表

（二）、工作效率 见统计报表

（三）、经济运行状态 见统计报表

篇2：三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

2017年8月16日—17日，我院接受了江苏省中医药局组织的三级中西医结合医院复核评审，评审组分别由来自南京、苏州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西医结合专家组成，江苏省中医院章亚成副院长任组长。南京市卫生和计划生育委员会王静副主任、中医处蔡旭兵处长和操海明调研员，以及我院全体院领导班子出席了评审汇报会和反馈会。

在16日上午举行的汇报会上，专家组首先听取了刘万里院长对我院工作情况的总体汇报。王静副主任代表市卫计委讲话，她指出，南京市中西医结合医院是市属医院中唯一的一所中西医结合医院，也是南京城东地区唯一的三甲中西医结合医院，这“两个唯一”充分体现了这所医院的重要性，市卫计委高度重视本次复核评审，希望医院珍惜这次难能可贵的机会，诚心、虚心地向各位专家学习、请教，通过专家们的“望闻问切”和“联合会诊”，找到医院新时期发展过程中存在的问题和不足，以复核评审为契机，以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设，最终促进医院又好又快发展，把医院的综合实力提升到一个新的水平，为南京地区的人民群众提供更加优质的医疗卫生服务！

汇报会结束之后，专家们分组进行了实地检查。各组专家通过查阅台账、现场考核、对管理人员及员工访谈等形式，对我院在发挥中医及中西医结合优势上所做的管理、临床、重点专科、药事、护理、检验、输血、病理、影像、院感等方面的工作进行了认真的检查和评审。