等级医院评审护理自评

等级医院评审护理自评（共9篇）

篇1：等级医院评审护理自评

2012年护理工作自评报告

一、全面开展优质护理服务。1、7个科室开展了优质护理服务，占58.3 %。

2、在于院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《2012年优质护理服务工作方案》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.5%。

5、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

6、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

7、加强临床护士分层级管理工作，制定护士分层使用指导原则、岗位职责、工作标准，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

8、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理常规》及《临床护理技术操作规程》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对、交接班制度及输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《肃宁县人民医院护理人力资源调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

3、建立急诊急救护理质量评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

4、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，定期开展活动。

护理部 2012年10月16日

篇2：等级医院评审护理自评

一、全面开展优质护理服务。1、6个科室开展了优质护理服务，占54.5%。

2、在孙院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《护理服务病区工作指南》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定并执行院、科二级绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、下发《关于落实观澜人民医院医护协调级别护理的通知》，组织医师、护理人员培训、学习，对护士长、高级责任护士强化培训，并严格执行。

5、制定并执行《观澜人民医院护士从事非护理工作清理方案》，完善医院后 勤保障支持系统，无护士从事财务结算、医嘱录入、口服药摆放、物资运送等工作。

6、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.4%。

7、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

8、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

9、加强临床护士分层级管理工作，制定《新毕业护士规范化培训实施手册》、《护士层级培训手册》，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

10、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬，设置护理专业指标招考，留住人才，2011年1～8月护理人员流失率仅1.4%。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写，使用表格式文书，简明扼要，重点突出，不重复记录。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理工作手册》、《临床护理常规》、《临床护理技术操作流程汇编》及《护理工作指引》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，并落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、建立特殊药物使用指引及安全警示标识，严抓落实。

10、科室有针对性的开展专项质量指标监控，对基础与专科指标进行统计，发现问题及时查找原因，分析整改。

11、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《观澜人民医院紧急状态下护理人力资源调配方案》、《观澜人民医院机动护士人力资源库调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、建立静脉治疗安全指引，护理措施落实到位。

3、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

4、建立急诊急救护理质量指标评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

5、建立助产专科护理质量指标评价系统，助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及时发现异常情况，及时采取相应的措施。

6、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，护理质量管理与持续改进委员会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会、职业安全及护士维权委员会等分工明确，定期开展活动。

四、推出护理服务亮点。

永远把病人放在第一位，不断更新服务理念，提高服务意识，以技术为保证，以病人为中心，以病人的需求为起点，以病人的满意为终点，努力构建和谐护患关系，确保护理安全，提升护理管理内涵和服务质量，开创各种特色服务，尽努力做到让病人满意。2010年深圳市卫人委对出院患者护理满意度第一阶段评估中，我院荣获全市第一，满意度100%。

1、推行首问负责制，帮助病人解决实际问题。

2、出院病人发放“满意度调查表”，找出问题，持续改进。

3、手外科发放沟通联系卡，并提供活动室为患者进行功能锻炼。

4、骨科“延伸护理进家庭”服务：增加出诊次数，访视病人时带上体温计、血压计、年老体弱的病人还可带上床边心电图机，并与社康中心联系，建立出院病人家庭档案，让护士真正走出医院，走进社康，进入家庭。

5、心血管、呼吸内科针对高血压病人，开展了高血压患者家庭访视活动，为患者提供用药指导、健教宣传，积极帮助患者及其家属正确面对疾病，树立信心，降低了二次住院率。

6、儿科创立母爱式服务，鼓励家长参与护理，营造温馨住院环境，体现母爱式的护理。

7、妇科出院患者电话随访，使每一位患者及其亲人能得到她们生理及心理的健康指导。电话随访已推广至全院各住院科室。

8、产科：

（1）为每位产妇发放“爱心联系卡”，卡上有新生的婴儿的脚印，为每位宝宝留下永久的纪念。

（2）开展产后保健操让产妇早日恢复漂亮的体型，并每天为出院产妇集体进行出院指导及健康教育，取得了较好的效果。

9、脑外科昏迷患者实施“ 呼唤式护理”，对促醒患者起到了极好的效果。为更好地体现人文关怀，针对脑 外伤昏迷患者住院时间长、恢复慢的特点，推出了病床“呼唤式护理”，要求护士为昏迷患者每做一次操作时都要轻声呼唤，要把他们当成 清醒病人对待。同时为了更有效促醒昏迷患者，护士们还根据患者不同年龄、不同经历，征求患者家属的意见买来了不同的CD碟，放给患者听。“呼唤式护理”充 满了亲情，充满了人情，更充满了医护人员对患者的关爱。

10、急诊科每月进行“急诊护理服务之星”评选活动，调动了全科护士“比、学、赶、帮”的积极性，创造了良好的工作氛围。并开展了“勇敢小星星”、“亲情式输液”特色服务，11、为全面提升顾客满意度，护士长手机公示于宣传栏，24小时接受顾客来电建议。

护理部

篇3：等级医院评审对护理工作的影响

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段, 是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。通过等级医院评审, 可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化, 不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题, 更体现了依法执业与以病人为中心的内涵, 强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证, 是支持、促进、指导、提高医院的管理, 其宗旨是保障医疗护理质量, 提升医疗护理服务品质[2]。

护理质量评审是医院评审的重要组成部分, 随着医学科学的发展及护理内涵的延伸, 护理质量评价视野也越来越广阔, 现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量方面全面评价护理工作, 注重护理质量的持续改进[3]。2006年, 我省开展了第二轮等级医院评审及复审工作, 我院认真对照《甘肃省三级综合医院评审标准》, 结合实际情况, 采取了一系列措施以加强护理质量管理, 并在2008年5月省卫生厅组织三级乙等医院复审工作中得到了护理专家的好评, 顺利通过医院复审。现将经验总结如下。

1 医院概况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、职业健康检查和诊断、母婴保健为一体的市级综合性医院。1995年被评为国家三级乙等医院, 于2008年通过甘肃省卫生厅三级乙等医院复评。目前, 开放病床615张, 设有20个临床科室、8个医技科室、5个门诊部、21个护理单元。护理人员共330名, 其中副主任护师2名、主管护师70名、护师128名、护士130名;本科学历31名、大专学历86名、中专学历213名。

2 准备工作

2.1 领导重视, 宣传动员

2007年初, 全院召开了评审达标会议, 明确创建目标, 为迎评作全面部署。护理部组织护士长签订创建达标责任书, 各护士长将责任划分到每一名护士, 做到全体动员、人人参与, 并明确护理理念, 为迎评营造浓厚氛围, 调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

2.2 吃透标准, 正确指挥

我院护理人员反复学习《甘肃省三级综合性医院评审标准》, 请教省级护理专家, 咨询参评过的医院, 制定《评审护理管理自评标准》, 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。该自评标准模拟专家检查思路、评审办法, 并结合我院实际, 是指导性、操作性强的实用性手册。

2.3 严格自评, 寻找差距

根据《评审护理管理自评标准》, 我院安排了3次科室自评, 组织了3次严格、认真的全院性自评, 并邀请省级护理专家指导工作1次。经过自评, 我院又根据全院各科现状, 相继下发了《关于规范护理管理各类记录的通知》《迎评达标护理管理自评整改方案》《等级医院评审专家指导意见汇总整改》等文件, 为有效整改奠定了基础。

2.4 成立护理质控组, 完善护理质控体系

我院成立了6个院护理二级质控组, 即基础护理组、急救管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、护理技术操作考核组、满意度调查组, 并明确各组工作目标、职责及质控方法。为保证对护理质量达到连续、动态监测的效果, 护理部对质量检查频次、方法与形式进行了总体部署, 检查频次由每季度1次综合大检查改为每月分组和分项目检查。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查 (将上月检查中存在的共性问题作为本月的重点检查内容) 与平时随机检查相结合, 纵向检查与交叉检查相结合, 以及时了解和掌握各种质量信息。护理部每月召开质控分析会, 与质控组成员共同探讨, 根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。

2.5 加强目标管理, 使计划落到实处

年终将《护理部护理工作计划》下发给各科室, 各科室依据护理部总体目标, 结合本科室特点, 制订科室年度护理工作计划, 使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月及年底检查各护理单元计划实施情况, 保证护理管理工作成效。

2.6 健全制度, 规范管理

我院整理编写了《白银市医院护理管理制度》, 该制度在原有基础上进一步完善了岗位责任、工作职责, 新定“护理风险防范预案及应急程序”65项, “护理工作流程”15项, “护理管理制度”16项, 并人手1册。结合各专科特点, 修改完善专科护理疾病常规600余项。为提高护理人员知晓率, 在护理部及护士长夜间查房时针对各科室侧重点进行提问和讲解, 使护理工作行为有了规范, 工作有了标准, 评价有了依据。

2.7 完善资料, 规范记录

2.7.1 完善科室资料

首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱, 记录格式不一。为此, 护理部对科室护理资料进行分类, 统一格式、统一记录、统一印刷, 同时制定了《各类记录本填写内容及方法》粘贴于首页, 从根本上解决了我院各科室护理基础资料杂乱的问题。

2.7.2 规范护理部资料

我院根据三级医院评审标准, 完善了护理部质量监督和教学资料管理。将所有资料归类装册、装盒, 盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号, 封面打印详细目录, 各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理, 理清了管理者思路, 提高了工作效率, 也便于检查者查看资料。

2.8 加大护理记录质控力度, 提高护理病历书写质量

(1) 我院每月每科抽查2份危重病人的护理记录, 通过查看病历, 了解每科及全院记录过程中存在的问题并提出整改措施。每月评选出2份优秀病历, 7份优良病历, 7份合格病历 (低于90分者为不合格病历) , 作为年底考核的依据。

(2) 为了使护理记录既能体现护理人员的专业水平, 又能作为保证病人安全及护理人员自我保护的法律依据, 我院加大了对内容的真实性、连续性、客观性、医嘱及护理常规等制度执行情况、安全护理措施、护理安全教育签字制度等方面的检查力度。

(3) 护理部每月对护理记录中存在的问题进行整体分析, 并向科室逐项逐条反馈。同时, 针对共性问题制定并下发《护理记录补充规定》。

2.9 树立法律意识, 强化安全理念

针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状, 护理部制定并下发了我院《护理不良事件登记报告管理制度》。该制度规定了应上报的8种不良事件、上报程序及上报遵循原则等。护理部对各种不良事件进行归类分析, 寻找主客观原因, 提出有效整改措施, 将有价值的措施在全院推广。该措施的实施为加强医院临床护理安全管理, 及时发现护理隐患, 避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。

2.1 0 加强培训考核力度, 提高护理水平

(1) 为增强护理人员记忆效果, 减轻背诵压力, 我院举办了《护理知识500题》内、外、妇、儿专科知识讲座。安排专业知识扎实、临床经验丰富又善于总结记忆技巧的相关专业护理人员进行讲解。通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流, 引导护理人员在理解的基础上进行记忆, 增强护理人员的记忆效果。

(2) 护理技术操作以《护理知识500题》《全国卫生系统护士岗位技能训练50项》为蓝本, 分批对护理技术操作主考官、科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训, 培训结束后对护理人员进行分批考核。我院根据护理工作特点, 采用临床现场考核技术操作方法。由院领导、护理部主任、院基础护理考核小组成员组成的考核队按照科室现场抽考, 同时对考核情况进行现场点评与总结。这种新的考核方式既减少了考核对临床工作的影响, 又锻炼了护理人员应对检查的能力。

2.1 1 建立护理质量评价反馈制度

护理部严格按照《年护理质量考核标准》, 以新的《护理制度》为依据, 以环节管理为过程, 变每季考核为每月考核 (考核科室工作质量10项内容, 护士长工作质量6项内容) 。考核人员应做到每项考核扣分有原因, 重点问题紧急反馈。反馈制度体现了考核的科学性, 促进了我院护理质量的提高, 保证了考核的公平和公开。

3 体会

3.1 促进护理质量持续提高

护理管理和护理质量安全在新的医院评审标准中占有较大比例, 其中护理质量管理与持续改进更扩展了评审中衡量护理工作质量的空间[4]。护理管理组织体系的建立、明确的护理管理规定、护理人员资质与岗位技术能力要求、紧急状态下人力资源调配方案、护理查房制度、沟通机制与支持服务程序等都促进了护理质量的持续改进。新一轮医院评审中的护理质量评估指标更多体现在对病人提供的可及性服务方面, 如病人获得护理援助的难易程度, 护理人员提供护理的舒适程度, 护理人员技术操作的规范水平等, 新一轮医院评审使整体护理实施效果评价上了一个新台阶[2]。

3.2 建立健全规章制度

健全的规章制度使所有工作有章可循、有法可依、有记录可查。护理部结合医院实际情况并在原有基础上进一步完善各项制度及护理常规, 增加了“护理风险防范预案及应急程序”, 使各项工作在规范化管理方面上了新台阶。

3.3 增强依法治院和医疗护理安全意识

医院评审标准突出了依法治院, 如护理人员的执业准入资格及管理, 护理人员岗位职责管理等, 它强化了管理者的法制观念[5]。护理缺陷上报、分析和整改增强了各级护理人员的安全防范意识。以上举措使全院护理人员的风险意识、法律意识进一步增强, 为确保护理安全奠定了坚实基础。

3.4 进一步提高危重病人护理质量

新的医院评审标准要求护理人员熟悉病人情况, 能够正确回答一系列关于病人诊断、主要措施、疾病观察要点等信息;准确描述、记录病人情况;正确制订有针对性的护理措施并有效实施, 做到记录—措施—落实效果相一致。同时, 护理部每月质量检查及护士长夜间查房时加大了对危重病人护理质量检查力度, 对存在问题及时反馈, 以提高护理质量。

3.5 强化护理记录书写质量

通过月护理文书书写质量检查—分析—整改—反馈形式, 我院护理记录书写质量有了整体提高, 能准确反映病人病情动态变化, 护理措施得当, 效果评价及时, 内容详实, 达到了举证目的。

3.6 提高护理人员专科服务技能

护理技术操作培训及考核紧密结合临床工作, 既有基础操作, 也有专科护理, 如心电监护、心电图识别, 呼吸机、除颤仪操作等, 突出了专科需求。并且考核针对所有护理人员, 使各级护理人员的技术普遍提高。

4 护理管理工作中的不足

等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的大检验, 通过创建等级医院, 不仅规范了管理, 提高了护理质量, 而且也暴露出护理工作中的不足之处。

(1) 护理人员配置不足, 护理人员承担了大量的非护理技术服务工作, 使得等级护理措施难以实施。

(2) 护理制度、常规、流程更新后的教育与督察存在脱节现象。

(3) 对危重病人的病情观察能力有待提高。

(4) 需制定门诊、急诊科、手术室、产房、供应室、血透室等专科护理质量标准, 并加大督察与考核力度。

(5) 护理管理者虽具有丰富的临床护理经验, 但缺乏管理新理念及对各种异常信息的识别、分析技能与创新能力。

(6) 整体护理水平有待提高, 为此要充分发挥护理专业学术组织及护理专家的职能优势, 提高护理水平。

参考文献

[1]齐文中, 周乃忠.适应医疗市场, 促进医院发展[J].临床医药实践, 2004, 13 (3) :239.

[2]姚雅红, 杨瑛, 谢海英.从新一轮医院评审看护理质量持续改进[J].护理研究, 2006, 6 (20) :1667～1668.

[3]范德兰, 万长秀, 刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用[J].护理学杂志, 2007, 11 (22) :54.

[4]田巍, 赵晓光, 李华.医院评审对促进医院质量管理的作用[J].中日友好医院学报, 2006, 6 (20) :370～371.

篇4：等级医院评审护理自评

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

篇5：等级医院评审护理组检查流程

一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款

1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价；

4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪；

第五章：护理管理与质量持续改进：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款1条

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条

第四章：医疗质量安全管理与持续改进：4.10.2.3共计1个条款 共计68个条款

核心条款：3个：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、检查步骤

 查看部门文件、材料等

 依据标准及文件抽查临床科室  特殊科室检查  进一步检查核实  汇总检查结果

三、检查方法

传统法、访谈法、追踪法

（一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生

3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属

（二）各级人员访谈询问主要内容

1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。

2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等

3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。

篇6：等级医院评审护理自评

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

篇7：等级医院评审护理部工作计划

一、对照《江西省医院评审（二级综合医院）标准》（护理部分条款）逐条实施，进行自查自纠，补充欠缺材料。

二、督促各护理单元制定和完善相关制度，并严格按照《标准》要求组织实施。

三、进行全院护士护理技术培训（《标准》规定的十项）和考核，做到人人达标（80分以上）。

四、加强新护士的岗前培训和实习生的带教工作。

五、抽查前两年归档病历，对其中的护理文书严格按照《江西省〈病历书写规范〉实施细则》进行质量评价，找出存在问题，对正在运行病历进行把关；提高临床护士文书书写水平。

六、针对我院护理薄弱环节加大整改力度。（如病房管理、病区卫生、病人安全等问题）

七、检查各护理单元护士对自身职责熟悉情况。

八、按照标准要求对各单元护士健康教育水平进行评估，并考核护士对分管病人的知晓情况。

九、不定期进行住院病人暗访，了解病人对护士健康教育的知晓情况。

篇8：等级医院评审护理自评

关键词：医院评审,标准,责任制整体护理

2011年4月卫生部发布《二级综合医院评审标准(2011年版)》,2012年新一轮三级甲等医院评审陆续展开。按照广东省卫生与计划生育委员会“关于推进我省三级医院评审相关工作的通知”精神,我院于2014年10月—2015年6月进行了为期9个月的准备工作,共分为宣传发动、科室自查、自评申报、整改提高、迎接检查5个阶段,期间组织了各层级的模拟检查,取得了满意效果。我院于2015年6月顺利通过广东省卫生与计划生育委员会组织的三级甲等医院复审,本研究回顾在医院等级评审模拟检查中对“落实优质护理服务和实施责任制整体护理”的两条护理核心条款进行现场评审的实践与体会,以期取得提升专业内涵、提高病人满意度的成效,健全深化优质护理服务的长效机制。现将责任制整体护理现场评审的方法报道如下。

1 方法

1.1 组建医院等级评审内审员护理队伍,加强培训,职责明确

在医院评审办公室的统一领导下护理部建立护理内审员队伍,对护理内审员进行理论与实践培训,共计90学时,包括各条款内容的标准、评分、佐证材料、现场评审的方法、PDCA步骤、工具与应用、追踪方法学的基本理论和应用方法等。内审员的职责是负责本部门的模拟检查与持续改进、落实和推动本部门的自查自建,组织落实科内培训,促进会议、培训的上传下达、沟通协调等。

1.2 完善“落实优质护理服务和实施责任制整体护理”的佐证材料

医院等级评审护理资料是医院评审周期内护理工作的客观反映之一[1]。专家实施现场评审时对护理工作的评审重点其中之一是看与优质护理服务相关的文件及规定中的内容是否在医院得到具体落实[2],提供完善的“落实优质护理服务和实施责任制整体护理”的佐证材料是必不可少的环节。完善的佐证材料包括:各年度优质护理服务规划、目标与实施方案、《综合医院分级护理指导原则》、责任护士工作职责、考评标准、各班工作指引、流程、病人满意度调查原始资料、数据分析与持续改进资料、责任制整体护理实施方案、持续质量改进检查记录等。

1.3 应用追踪方法学对整体护理护理病例进行现场评审

采用现场查看、资料查阅、文件记录查阅、病案检查、理论与技术操作考核、人员访谈、病人追踪、系统追踪等追踪方法进行评审,护理部每月1次,科每月2次,病区每周1次。选择病例时注重选择急诊入院、大手术后或病情危重的病人,追踪病人从入院到出院整个过程,重点关注级别护理是否与病情、病人自理能力相符、分级护理的落实、访谈护士是否掌握病人病情、治疗与观察要点是否能发现主要的护理问题与采取的主要护理措施、访谈病人是否知晓责任护士、健康教育的知晓程度与满意度情况等。例如:1例髋关节置换术后病人,上午开始离床活动。现场评审时间是下午,现场查看时内审员询问责任护士此病人的护理级别,询问责任护士级别护理的依据是什么,此病人的自理能力等级,判断病人的级别护理是否与病情、病人自理能力相符;询问护士此病人的病情、治疗与观察要点、主要护理问题与采取的主要护理措施;同时访谈主管医生,询问责任护士与主管医生的沟通方式、内容,主管医生关注病人的要点;访谈病人及家属生活护理照顾情况、术后床上活动的方法、是否了解功能锻炼具体方法与注意事项、了解离床活动有无人指导、是否掌握使用助行架的方法、行走过程中的注意事项、病人的满意度等。同时,现场考核责任护士操作助行架的使用。最后,查阅此病人的护理文书、治疗护理执行情况;查阅相关的护理流程、规范、指引等佐证材料。全程采用看到什么问什么、查到什么追什么、追到什么考什么的方法。

1.4 实施“落实优质护理服务和实施责任制整体护理”存在问题的持续改进

针对模拟检查中发现的存在问题找出影响质量的主要因素,从人、机、物、法、环方面持续改进质量。例如,在要素质量中发现仍存在有辅助、功能班与责任护士当天负责病人数≤8人的要求不符,责任护士资历、职称、技术水平等与岗位不相匹配等情况。改进措施包括:全面修订责任制整体护理方案,取消辅助、功能班,调整各组管床,将药单、治疗单、注射单等执行单全部分组打印,归入各组,谁管床谁执行谁负责,全面实施责任制整体护理。再如,在环节质量中发现责任护士在落实临床护理中对重要环节、重要病人掌握欠缺,专科知识与技能掌握欠缺,反映优质服务与整体护理质量的评价欠科学,太多凭借经验和印象评价,无具体的评价指标反映质量。改进措施包括:①制定《晨间业务查房指导记录本》,每天由护士长或护理组长主持,注重上级护士对下级护士的业务指导。查房的对象选择大手术后病人、发生并发症病人、危重病人、病情变化需要调整护理计划者等。责任护士在了解病人资料的基础上进行床边交接班,实施评估,向上级进行汇报评估结果以及下一步采取的主要措施等。②制定“责任护士工作清单”,将责任护士负责的重点病人、重点项目进行指引。③实施基于数据的护理质量评价指标,包括基础护理质量指标与专科护理质量指标,以事实为依据,用数据说话,将级别护理与病情、病人自理能力符合率、分级护理落实率、病人“十知”知晓率、病情观察准确率、护理技能准确执行率、责任护士知晓率等纳入责任制整体护理现场评审考评。

2 效果

组织现场评审评价8个月,完善了制度、流程与标准12项,包括修订责任制整体护理实施方案与计划、病人自理能力评估制度与流程、各专科探视陪护管理制度等;级别护理与病情、病人自理能力符合率由检查前89%提升至97%;分级护理落实率由检查前98.5%提升至9 9.3%;责任护士知晓率由检查前8 9.5%提升至98.0%;病人满意度由检查前95.6分提升至97.8分。

3 体会

3.1 充分调动个体的积极性,全员参与,培养团队精神,提升服务意识

提高全员思想认识是迎接评审的第一步[3]。充分调动个体的积极性,通过全员培训与全面、全过程参与,使每名护士深刻认识到等级医院评审与每个人息息相关,强调人人都是检查者,同时又是被检查者,促进了护士的自我完善、自我提高,从而使各项管理制度更趋完善。通过实施岗位管理,让护士建立团队工作意识,根据护士的能力水平从病人的实际需求出发,使病人得到安全、同质、优质的服务。护士通过遵守规范、改善服务态度、认真履行职责,使各项工作落实到位,持续推进优质护理服务,促进病区护理工作的可持续发展。

3.2 深化全人护理的理念,实践人本位整体护理

责任制整体护理的中心思想是要体现“以人为本”的服务理念,实践人本位整体护理非常重要。人本位整体护理就是指在诊治伤病的同时观察、判断和处理病人伤病的反应,尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。对整体护理护理病例进行现场评审,重点是评价护士有无运用专业知识完成好对病人的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育和康复指导等各项护理服务。现场评审具有导向作用,让护士认识到人本位护理中如何关注个体,如何全程、全面、主动、专业、人性化地提供护理服务。

3.3 建立和完善了整体护理质量可持续改进的体系

护理质量的持续改进是护理管理的核心。通过责任制整体护理现场评审实践,按照等级医院评审的标准,使我们重新审视了近年来优质护理服务的薄弱环节,完善了相关制度、流程与标准,注重了问题的分析、改进的方案及落实。在评审中既重视护士工作完成如何(结果),也重视护士如何完成工作(过程),形成了质量管理的良性循环体系,体现了等级评审就是日常的工作、日常的工作就是等级评审的理念。

参考文献

[1]袁萍,马智群,张晓雪,等.医院等级评审中护理资料规范化管理的探讨[J].国际护理学杂志,2012,31(5):863-865.

[2]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化[J].中国护理管理,2012,12(8):18-19.

篇9：档案管理在等级医院评审中的应用

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.