个人意外伤害保险条款-新华保险

个人意外伤害保险条款-新华保险（共8篇）

篇1：个人意外伤害保险条款-新华保险

个人人身意外伤害保险

关键字

合同构成保险期间

内容变更

残疾程度与给付比例表

意外伤害事故烧伤保险金给付比例表

投保范围 保险金额和保险费 解除合同 保险责任 如实告知 责任免除 受益人指定与变更 地址变更 释义 保险事故通知 保险金申请 职业或工种变更的通知义务 争议处理

第一条 保险合同的构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。

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第二条 投保范围

一、投保人： 凡年龄在18周岁（含18周岁，下同）以上，具有完全民事行为能力的人，可为符合投保条件的本人或其配偶、直系亲属及其他有抚养、扶养关系的人投保本保险。机关、团体、企事业单位，也可作为投保人，为其在职员工投保本保险。投保时必须经被保险人书面同意。

二、被保险人：凡年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的个人，均可以作为本保险的被保险人。

被保险人本人可选择为其配偶及子女投保本保险.▲TOP

第三条 保险责任

在本合同的保险期间内，保险人承担下列保险金给付责任：

一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保单所载保险金额给付身故保险金。

二、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残的，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害导致多项身体残疾的，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若属于同一手或同一足的不同残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保险金者，按较高比例给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

三、被保险人因意外伤害导致烧伤的，保险人按照保险单所载保险金额及本条款所附的《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中该项烧伤所对应的比例给付烧伤保险金。被保险人因同一意外伤害造成多项烧伤时，保险人给付对应各项烧伤保险金之和。

本保险意外残疾及烧伤保险金给付互不冲减。

四、保险人对每一被保险人所负给付上述各项保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

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第四条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；

六、被保险人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；

七、被保险人精神错乱或精神失常；

八、被保险人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；

九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十、被保险人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

十一、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；

十二、战争、军事行动、**、恐怖活动或武装叛乱；

十三、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述情形，导致被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并退还该被保险人的未满期保险费，但发生第一款情形或已发生保险金给付的，保险人不退还未满期保费。

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第五条 保险期间

本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。

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第六条 保险金额和保险费

本合同的保险金额由投保人和保险人约定并于本合同中载明，保险金额一经确定，中途不得变更。本合同的保险费按所附职业分类表对应的费率计收。投保人应于合同成立前一次缴纳全部保险费。

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第七条 如实告知

订立本合同时，保险人应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。

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第八条 受益人的指定和变更

一、被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。未指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依本合同约定向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

二、被保险人或者投保人变更身故保险金受益人时，应以书面形式通知保险人，并由保险人在保险单上予以批注。投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

三、受益人先于被保险人身故，或受益人放弃（依法丧失）受益权的：

(一)若保险合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形处理；

(二)若保险合同中列明有其他受益人，按下列方式给付保险金：

1、受益方式为顺位的，保险人向其他受益人中受益顺序在前的受益人给付保险金；

2、受益方式为均分或比例的，保险人按保险合同中约定的受益份额向其他受益人给付保险金；已身故受益人、放弃（依法丧失）受益权受益人名下的保险金作为被保险人的遗产，由保险人依本合同约定向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

四、被保险人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被保险人身故。

五、除身故保险金外,其余各项保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定或变更。

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第九条 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

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第十条 保险金的申请

一、意外身故保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单或其他保险凭证；

2、保险费收据；

3、受益人户籍证明及身份证明；

4、公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明

5、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、意外残疾保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单或其他保险凭证；

2、保险费收据；

3、受益人户籍证明及身份证明；

4、保险人指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书；

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、如被保险人、受益人委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

四、保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

六、如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。

七、受益人或被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十一条 职业或工种变更的通知义务

被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面通知保险人。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，按其差额退还相应保险费；其危险程度增加时，保险人自接到通知之日起按其差额增收相应保险费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；但若属保险人拒保范围内的，保险人不负给付保险金责任。

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第十二条 地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

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第十三条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

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第十四条 投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、保险单或其他保险凭证；

2、保险费收据；

3、解除合同申请书。

二、投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期保险费。

三、已领取过保险金的，不得要求解除合同。

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第十五条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地或就近的仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地的人民法院起诉。

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第十六条 释义

保险人：指中国太平洋财产保险股份有限公司。

配偶：指事故发生时，与被保险人存有合法婚姻关系的夫或妻。

子女：指事故发生时，被保险人的出生100天后并已出院的亲生子女、有抚养关系的继子女和合法收养的养子女。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

给付比例：指本保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

爱滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。

爱滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒。

未满期保险费：“保险费×[1-（保单已经过天数/365）]×（1-10%）”。经过天数不足一天的按一天计算。管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

保险金额：保险人承担给付保险金责任的最高限额。

篇2：个人意外伤害保险条款-新华保险

境外旅行人身意外伤害保险

附加个人第三者责任保险条款

第一条 附加保险条款订立

本附加保险条款（以下简称“本附加条款”）须附加于保险人境外旅行人身意外伤害保险合同（以下简称“主合同”）。

第二条 保险责任

在本附加条款保险责任有效期间内，被保险人持有有效证件在境外旅行期间在主合同保险单或保险凭证中列明的旅游线路内，因意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，包括事先经保险人书面同意而支付的诉讼费用以及其他实际支出的费用，保险人在本附加条款相应的保险金额限额内负赔偿责任。

第三条 责任免除

因下列情形之一，直接或间接导致的被保险人第三者责任，保险人不承担赔偿责任：

一、被保险人履行雇主或合同约定责任；

二、被保险人所拥有的或在其监管、照料、托管或控制下的动物或财产;

三、被保险人故意、违法或重大过失行为；

四、贸易、商业或职业行为；

五、被保险人使用或拥有的土地建筑物及该建筑物之附属物、建筑物上之悬挂物、搁置物；

六、被保险人使用、拥有、租用或操作海、陆、空运输工具（无论有无营运执照）；

七、被保险人使用军火；

八、任何对被保险人的直系亲属，与被保险人有抚养、扶养及赡养关系的人，或被保险人的雇主、雇员或被保险人商业伙伴造成的人身伤亡或财产损失。

九、主合同规定的责任免除事项。

第四条 保险期间

本附加条款的保险期间必须同主合同一致。

第五条 保险金额和保险费

一、投保人必须在被保险人出境前投保本附加条款。保险期间开始后，投保人不得解除本附加条款。

二、保险金额由投保人和保险人约定，并于保险单或保险凭证上载明。不同被保险人的附加个人第三者责任保险金额可以不同，但一经确定，中途不得变更。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

三、保险费依据保险金额与保险费率计收，并于保险单或保险凭证上载明。投保人应于投保时一次性缴清保险费。

第六条 受益人指定和变更

本附加条款的受益人为被保险人本人。

第七条 保险金申请

一、由被保险人作为索赔申请人填写索赔申请书，并提供下列证明文件、资料通过投保人向保险人申请索赔：

1、保险单或保险凭证正本；

2、被保险人户籍证明或身份证明；

3、司法部门出具的保险事故发生的证明文件；

4、如通过诉讼程序解决被保险人与第三者之间赔偿事宜的，需提供判决书、裁决书或调解书；

5、如有赔偿协议，需提供；

6、赔偿给付凭证；

7、其他提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

二、以上资料和证明是保险索赔的重要依据，如索赔申请人未能及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负赔偿责任。

三、保险人收到索赔申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书。

四、保险人自收到索赔申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

五、被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

六、所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时，均折合人民币计算，并以人民币赔偿。有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇兑换价为准。

七、若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单给付赔偿的，被保险人应先向对方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款的保险金额限额内仅承担被保险人除前述赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

第八条 被保险人义务

一、如在本附加条款有效期间内发生保险事故，投保人或被保险人应立时通知保险人。除非在异常紧急的情况下，投保人或被保险人无法与保险人取得联系的，但最迟不超过保险事故发生后的二十四小时，保险人应得到事发通知，否则一切发生的第三者赔偿费用由被保险人自行承担。

二、未经保险人书面同意或认可，被保险人不得主动建议、许诺支付、或承认对第三者负有任何责任。

三、保险人有权自行或以被保险人名义抗辩及支付赔偿。保险人有权为维护自身利益自费向其他有关各方索偿赔款，被保险人有义务给予协助。

第九条 权益转让

本附加条款项下，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，取得在赔偿金额范围内代位追偿的权利。保险人向有关责任方行使代位追偿权利时，被保险人应当积极协助，并提供必要的文件和有关信息。

第十条 附加条款效力终止

本附加条款所附属的主合同效力终止，本附加条款效力即行终止。主合同无效，本附加条款亦无效。

第十一条 名词解释

直系亲属：指被保险人的配偶、父母、子女、兄弟或姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女。

本附加条款的未解释名词，以本附加条款所附属的主合同条款中的名词解释为准。

第十二条 其他条款的适用

本附加条款的未约定事项，适用主合同的约定。主合同与本附加条款相抵触

篇3：个人意外伤害保险条款-新华保险

按照《规定》, 对已参加天津市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人, 全部附赠意外伤害附加保险, 对于参保人因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的, 将给予理赔。此举将使全市960万名基本医疗保险参保人直接受益。

《规定》明确, 保险给付标准分别为:参保人因意外伤害发生的医疗费用, 6000元以下的, 给付70%, 超过6000元的, 按照 (城镇职工或城乡居民) 基本医疗保险规定标准支付;因意外导致残疾的, 按照身体伤残鉴定等级给付20000元至35000元;因意外导致身故的, 合法受益人可以一次性领取50000元补偿。

篇4：个人意外伤害保险条款-新华保险

关键词：工伤保险 意外团队 社会保障

中图分类号：F840.61文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2007）12-053-02

工伤保险作为我国的一项强制性保险，是社会保险体系的重要组成部分，关系到维护千百万职工的基本权利和切身利益，关系到企业的安全生产以及经济发展和社会安定。近几年，尤其是针对农民工的工伤保险，更是政府关注的重点，因为对弱势群体的保护，是保持社会成员中利益和风险的公平分配的重要环节。与此同时，各大商业保险公司亦在全力开拓团体意外保险业务，使职工在发生人身伤害时又多了一条保障渠道，增加了企业和社会的和谐因素。

一、工伤保险及其溯源

工伤保险又称职业伤害保险，指劳动者因工作原因负伤或患职业病导致残疾或死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，从国家或者社会获得法定医疗生活保障和必要的经济补偿的一种社会保险制度。从广义的角度讲，工伤保险还应当包括工伤预防和工伤康复。

工伤保险的早期形成是雇主责任保险。在工伤保险产生之前，工人因工负伤，由自己负责，有时可以求助于慈善机构救济。因为工伤事故的不可避免性和非个人性，所以单纯追究个人的责任是不合理的。而且随着社会化大生产的发展，工伤事故日益增多，慈善机构也难以解决问题，于是出现了国家立法。1884年7月6日，德国颁布了《工人伤害赔偿保险法》，依照此项法案，工人受到工业伤害而负伤、致残、死亡，不管过失出在哪一方，雇主均有义务赔偿工人的经济损失。这一法律彻底改变了在劳动关系中由工人一方承担工业伤害后果的历史，结束了对工人极为不利的局面。

我国的工伤保险制度始建于1951年的《劳动保险条例》和1953年的《劳动保险条例实施细则》。1996年原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》，推动了建立社会保障性质的工伤保险制度的改革。2003年4月27日，温家宝总理签署第375号国务院令，颁布了《工伤保险条例》，从2004年1月1日起施行。《工伤保险条例》的施行，标志着中国工伤保险制度进入了法制化、规范化的新阶段，对于中国社会保障制度的建设具有重要意义。

工伤保险的历史轨迹告诉我们：工伤保险法律制度是从传统私法转化而成的社会法，是公法与私法性质兼容的法律制度。工伤保险制度的形成是雇佣关系的法律调整向私法公法化的社会法调整的转变。

二、团体意外伤害保险及其溯源

团体保险是以团体为保险对象，以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同，保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险。它不是一个具体的险种，而是一种承保方式。团体保险一般有团体人寿保险、团体年金保险、团体意外伤害和团体健康保险等。

团体意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人，在保险有效期间内，如果被保险人遭受特定范围内的灾害事故而不幸残疾或身故。由保险公司给付身故保险金或残疾保险金的行为或合同。其灾害事故必须符合：外来的、非本意的、突发的、非疾病的。这也是意外伤害保险的认定条件。

1949年10月，经新中国中央人民政府财经委员会批准，中国人民保险公司成立。1959年，中国人民保险国内业务全面停办。1980年，中国恢复保险业务。1988年，平安保险公司在深圳成立，成为中国第一家股份制保险公司。1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过了《中华人民共和国保险法》，并于1995年10月1日正式实施。中国的保险业有法可依，走上了法制轨道。1998年平安保险公司开始尝试办理团体保险业务。目前，全国共有保险公司40家（其中国有独资保险公司5家，股份制保险公司9家，中外合资保险公司13家，外资保险公司13家）。一个以国有保险公司和股份制保险公司为主、中外保险公司并存、多家保险公司竞争的保险市场格局已初步形成。

三、工伤保险与团体意外伤害保险的异同

1.建立的目的和原则。工伤保险是社会保险之一，是境内各类企业、有雇工的个体工商户必须为与其形成劳动关系的劳动者（全体职工或雇工）缴纳的，主要保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。其目的是为了给在工业社会中因工致伤的劳动者提供稳定可靠的救济和保障，不会因为工伤使劳动者处于生活窘迫、甚至生活无着的境地。基于这样的目的，工伤保险遵循与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应原则、权利与义务相对应原则、无责任补偿原则，亦称无过失补偿原则、以支定收、收支平衡原则。这样的原则在于保证事故受害人能迅速得到赔偿，而且赔偿不涉及双方当事人，运行成本低，有利于劳资关系和谐，避免劳资冲突和纠纷。意外伤害保险是一种商业保险，境内各类机关团体、企事业单位、及其他合法组织中身体健康，能正常工作或学习的人员均可参保。由此可见意外伤害保险的保障对象和范围比工伤保险要宽，意外伤害保险遵循自愿、转移风险和量力而行的原则，其目的是为了发展保险公司自身，提升业绩；同时减轻用人单位的经济负担。

2.缴费形式和特点。工伤保险费全部由用人单位按月强制缴纳，劳动者个人无须缴纳。因此，具有强制性、共济性、固定性、非赢利性和长期性的特点。意外伤害保险费用由用人单位或用人单位与员工共同交费，要选择月交、季交和年交等多种形式，也可以续保或退保，因此，具有非强制性、合同性、固定性、赢利性、短期性的特点。

3.保险费率。工伤保险制度主要通过行业差别费率和单位费率浮动机制来促进用人单位改善劳动条件、减少事故发生、保护职工身体健康。工伤保险的险费比例是按企业所属行业的风险大小分为3类，在类别内可以支定收浮动费率；意外伤害保险主要是通过团体规模浮动费率、职业浮动费率、保险人行政管理品质浮动费率和行业差别费率来实现赢利以规避风险。

4.权利和义务。工伤保险的权利与义务是建立在劳动关系上，所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额，并不成正比例关系，因此其权利与义务不是对等关系而是对应关系；而意外伤害保险是建立在合同关系上，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是合同关系，也是一种等价交换的对等关系。

5.认定部门和认定条件。工伤由国家有关（一般是劳动保障行政）部门依据工伤认定条件认定，认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害。意外伤害由所签合同的保险公司依据合同约定的认定条件认定，意外伤害保险的认定条件必须是外来的、非本意的、突发的、非疾病的。

6.给付标准与项目。现代国家的社会职能加强，已经承担起保障社会成员免受意外损失的义务。许多社会和经济的风险应该尽可能地广泛地分散，不应由不幸者承担，对加害人的责任追究已经退居相对次要的地位。因此，当劳动者因工负伤或患职业病时，应在一年内向工伤认定部门申报工伤，只要是认定部门认定工伤的，由社会保险部门和用人单位给予基本补偿，工伤保险机构支付的待遇实际上既不是补偿，也不是赔偿，是国家依法建立的社会保障制度中的物质帮助之一，即社会保险机构根据工伤职工所受到的伤害程度，确定给予职工的物质帮助。严格地讲是工伤保险待遇的给付，包括有精神安慰的因素。当参保人受到意外伤害时，只要所签合同的保险公司，认定为意外伤害的，或获得合同事先约定的经济补偿以减轻损失。但必须在规定时间内通知所签合同的保险公司。

工伤保险和意外伤害保险在支付标准和项目上也有很大不同：工伤保险支付标准是按认定的工伤伤残等级支付，一次工伤支付一次，多次工伤支付多次。支付的项目分为两大类；第一类是用人单位支付的项目，包括：①停工留薪期内的工资福利和生活护理待遇；②工伤治疗住院期间的伙食补助费；③到医院就医的交通费；④伤残达到5至6级工伤职工的伤残津贴；⑤一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。第二类是由工伤保险基金支付的项目：包括：①工伤医疗费；工伤康复费；②劳动能力鉴定费；③一次性伤残补助金；④1至4级工伤职工的伤残津贴；⑤生活护理费；⑥配置辅助器具费；⑦供养亲属抚恤金；⑧一次性工亡补助金和丧葬补助金。意外伤害保险按保险合同种类事先约定的标准和项目给予，而且每一合同都有免责项。给付项目一般有以下3项：①被保险人在保险期限内，因意外事故造成身故，保险公司赔付保险金额的百分之百；②被保险人在保险期限内，因意外事故导致伤残，按保险单赔付约定按比例赔付；③保险期限内，不论发生一次或多次赔偿，赔偿责任以保险金额为限。

7.受益人。工伤保险受益人是被保险人和亲属；意外伤害保险的受益人是被保险人或指定受益人。

四、工伤保险与团体意外伤害保险的区别与关系

工伤保险缴费固定、强制，认定手续繁琐，但保障全面；意外伤害保险是商业保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，由保险人与投保人共同按照自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中赢利。意外伤害保险程序简洁灵活、自愿、效率高，尤其在发生大面积人身伤害事故后，能更迅速地获得商业保险的支持而深受企业青睐，且保障程度可高可低，主要由投保人根据自己的需要和能力确定。虽然工伤保险是必缴的，但意外伤害保险因有赢利空间也有其存在的价值。而且二者在认定条件上有较大的区别：工伤保险认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害，也就是说工作中发生的伤害；而意外伤害保险则可以扩大到工作时间以外以及非工作原因。如果企业给员工购买团体保险，除了可以使员工感受到企业对他们的照顾和关爱，还可以吸收优秀的人才，赢得员工的忠诚，增强企业凝聚力，避免人才的流失从而提升生产力。因此，它与工伤保险是一种功能互补关系，工伤保险保障劳动者基本生活，而意外伤害保险则可以锦上添花。两者不存在冲突，即使用人单位在缴纳国家规定的强制性工伤保险费之后，同样可以参加意外伤害保险以提高劳动者保障的水平，增进企业职工的福利。

五、结语

社会保险保基本，商业保险做补充，这一理念逐渐被人们所接受。工伤保险和意外伤害保险可以同时享受。工伤保险不仅限于对受伤害者的经济补偿，而重要的是避免和减少职业伤害；并且通过工伤康复，提高和最大程度恢复伤残职工的生活能力和劳动能力，帮助他们回归社会并实现再就业。意外伤害保险对受害者能起到“平时注入一滴水，难时拥有太平洋”的作用。在现代社会的今天，全社会的人们都希望生活在一个民主法制、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的环境中，只有国家的法制健全了，才能有很好的社会保障，希望才能成为现实。

参考文献：

国务院第375号令《工伤保险条例》2004年1月1日

（作者单位：煤炭科学研究总院太原研究院 山西太原 030006）

篇5：意外伤害保险条款详细解读

1.什么是意外伤害保险条款？

意外伤害保险条款指的是意外伤害保险合同上规定的关于保险人与被保险人的权利、义务以及其他保险事项的条文。人身意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指在保险有效期间内，如果被保险人遭受意外伤害而因此在责任期限内不幸残疾或身故，由保险公司给付身故保险金或残疾保险金。在购买保险时应仔细阅读具体险种的保险条款，弄清保险责任及相关约定。保险合同上都会印有保险条款，保险合同中事先印在保单上的条款称为“基本条款”，所有“基本条款”必须遵循相关《保险法》，同时保险法及其他相关法律规定的“法定条款”必须包含在保险合同中。保险合同中的条款具有法律效应。

2.意外伤害保险条款中的主要内容？

一般赔付你自己购买的保险金额，特定情况赔付双倍保险金额。除了以下的免赔责任，其它情况都在承保范围内：

1、不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤；

2、您或身故保险金收益人故意造成的；

3、因自身的犯罪行为或因拒捕而导致；

4、战争、军事行动、**、叛乱；

5、非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；

6、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

7、从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动

8、怀孕、流产或分娩；

9、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

10、因精神错乱或失常而导致的；

11、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射。

3、意外伤害保险条款中包含的保险责任

意外伤害保险条款中意外伤害保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

１．因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

２．因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

３．因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

４．因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

并且被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按意外伤害保险条款中的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

4、意外伤害保险条款中可除外的保险责任

在意外伤害保险条款明确规定中因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；

（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）恐怖袭击；

（九）被保险人犯罪或拒捕；

（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

意外伤害保险条款中被保险人因以上造成身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

5、意外伤害保险条款内容应如实告知投保者

作为投保者应清楚的知道保险合同中的保险条款，保险公司也应详细的说明，在订立保险合同时保险公司就应向投保人说明保险条款内容且明确说明责任免除条款及其它免除责任的内容，并有权就投保人被保险人的有关情况提出询问，投保人被保险人应当如实告知，如投保人被保险人故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任不退还保险费。投保人被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除本合同对保险事故的发生有严重影响的保险合同解除前发生的保险事故，保险公司不负给付保险金的责任，保险公司解除合同的向投保人退还未满期保险费。

6、意外伤害保险条款中受益人的指定与变更

一、被保险人或投保人在与保险公司订立合同时，可指定一人或数人为身故保险金的受益人，受益人为数人时应确定受益顺序或受益份额。未确定受益份额的受益人，按照相等份额享有受益权，受益方式为按均分或比例的已身故受益人，或放弃受益权的受益人名下的保险金，由其他受益人按照约定份额比例享有。

二、被保险人或投保人可以变更受益人，但需书面通知保险公司，经保险公司在保险单上批注后生效，投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人或被保险人的监护人书面同意，因受益人变更所引起的纠纷保险公司不负任何责任。

三、残疾保险金受益人为被保险人本人本公司不接受其他指定或变更。

四、被保险人与受益人，在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被保险人身故。

7、意外伤害保险条款中保险金的申请和给付

被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

１．保险单证及投保单位的证明；

２．被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

３．被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

申领各项保险金须提供保险合同保险单缴费凭证，以及下列证明和资料，提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担。身故保险金的申领主要包括以下几点：

由身故保险金受益人作为申请人填写的保险金给付申请书

受益人身份证明和户籍证明公安等有权部门出具的意外事故证明 公安部门县级以上公立医院或本公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明

如被保险人被宣告死亡须提供人民法院出具的宣告死亡判决书被保险人户籍注销证明 其他与保险事故认定有关的证明及文件

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

8、意外伤害保险条款中保险手续和保险费的缴付

一、投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

二、被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

三、在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

四、投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效，分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

二、推荐一：平安意外伤害保险条款中保险责任

在平安保险合同意外伤害保险条款保险期间内，平安公司将承担以下意外伤害保险责任：

（一）意外伤害身故保险金

被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故，本公司按其意外伤害保险金额给付“意外伤害身故保险金”，对该被保险人的保险责任终止。

（二）意外伤害残疾保险金

被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生后第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，本公司给付各对应项意外伤害残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤害残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目所对应的意外伤害残疾保险金。

该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外伤害残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤害残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付该项意外伤害残疾保险金）应予以扣除。同一被保险人的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金累计给付以保险单所载明的意外伤害保险金额为限。

（三）意外伤害医疗保险金

被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故，并在三天内接受治疗的，当该次治疗在三十天内实际发生的合理的医疗费用超过100元时，本公司就超过部分给付“意外伤害医疗保险金”。如在境外治疗的，医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的意外伤害医疗保险金额为限。若被保险人支出的医疗费已部分得到被保险人所在单位报销或社会医疗保险管理部门给付的，本公司可根据医疗费凭证复印件及单位、社会医疗保险管理部门出具的相关报销或给付金额证明，在意外伤害医疗保险金额的限额内承担其剩余部分的赔付责任。

三、推荐二：阳光人寿意外伤害保险条款保险责任

在本合同有效期内，本公司按照在投保时与投保人的约定，对被保险人遭遇的以下一类或几类风险承担保险责任：

（1）自驾（乘）汽车意外伤害：被保险人驾驶或乘坐非经营客货运业务的汽车在车厢内遭遇意外伤害事故；

（2）汽车乘客意外伤害：被保险人持有效客票乘坐合法经营客运业务的汽车在车厢内遭遇意外伤害事故；

（3）轨道车辆乘客意外伤害：被保险人持有效客票乘坐合法经营客运业务的轨道交通车辆（包括火车、地铁、轻轨、有轨电车、磁悬浮列车）在车厢内遭遇意外伤害事故；

（4）轮船乘客意外伤害：被保险人持有效客票乘坐合法经营客运业务的轮船自踏上轮船甲板时起至离开轮船甲板止遭遇意外伤害事故；

篇6：学生幼儿意外伤害保险附加险条款

1、学生幼儿意外伤害保险附加医疗保险条款

第一条 保险合同附加

本附加保险合同（以下简称本附加合同）是学生、幼儿意外伤害保险合同（以下简称主合同）的附加险合同。

第二条 保险责任

在本附加险保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害而诊疗，保险人依下列约定给付保险金：

（一）被保险人在诊疗地社会医疗保险经办机构指定医院诊疗所支出的、符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按90%的比例给付医疗保险金。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日（含第15日）为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日（含第90日）为限。

（三）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。第三条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：

（一）主险合同责任免除条款所列情形；

（二）被保险人健康护理等非治疗性行为；

（三）被保险人以家庭病床、挂床治疗等；

（四）医疗事故或任何与医疗有关的争议或纠纷；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

（七）被保险人投保前已有残疾或疾病的治疗和康复；

（八）未经保险人同意的转院治疗；

（九）被保险人在中华人民共和国境外（含港、澳、台地区）发生的医疗费用。第四条 保险金额

保险金额由本附加合同双方约定。第五条 保险费

保险费依据保险金额与保险费率计收，由投保人在订立本附加合同时一次交清。保险费率见附录。第六条 受益人

保险金受益人与主险合同残疾保险金的受益人一致。第七条 保险金的申请

（一）被保险人支出医疗费用的，由受益人作为申请人，填写索赔申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单正本；

2、受益人的户籍证明或者身份证明；

3、医疗费用收据原件、诊断证明及病历；

4、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（二）被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向保险人提交医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向保险人申请退还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

（三）医疗费用保险补偿原则

本附加合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的医疗费用金额为限。

第八条 合同效力的终止

本附加合同发生下列情况之一时将会自动终止：

（一）主险合同效力终止；

（二）保险期间届满；

（三）保险人按本附加合同的规定履行保险责任完毕；

（四）投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同。第九条 适用主合同条款

本附加合同未约定事项，以主险合同为准；主合同与本附加合同相抵触的，以本附加合同为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加合同亦无效。

释 义

挂床治疗：指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

2、学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险条款

第一条 保险合同附加

本保险合同是学生、幼儿意外伤害保险合同（以下简称主合同）的附加险合同。

第二条 保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害之日或者自本保险合同生效之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）因疾病而在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者本保险人认可的医疗机构进行住院治疗，本保险人依照下列约定给付保险金：

（一）对被保险人所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的合理且必要的医疗费用，本保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。

人民币100元以上至1,000元部分

人民币1,000元以上至5,000元部分

人民币5,000元以上至10,000元部分

人民币10,000元以上至30,000元部分

人民币30,000元以上部分

50% 60% 70% 80% 90%

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本保险人所负保险责任的期限可延长至被保险人出院之日止，但以上保险责任期限延长以90日为限。

（三）本保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到保险金额时，本保险人对该被保险人的保险责任终止。

（四）如果被保险人在本保险合同项下支付的住院医疗费用已经或者可以从其它途径获得赔偿或补偿，则本保险人在给付保险金时将扣除上述赔偿或补偿的金额。

第三条 责任免除

因下列原因造成被保险人住院医疗支出医疗费用的，本保险人不承担给付保险金责任：(一)主险合同责任免除条款所列情形；(二)被保险人健康护理等非治疗性行为；

（三）被保险人在家自设病床治疗；

（四）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

（五）被保险人患性病、精神病、精神分裂症；

（六）被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

（七）被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本保险合同生效之日起90日内患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；

（八）未经本保险人同意的转院治疗。第四条 保险金额

保险金额由投保人、本保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

第五条 保险金的申请与给付

索赔申请人应填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向本保险人申请给付保险金：

（一）索赔申请书；

（二）保险单及主险合同的保险单；

（三）索赔申请人的户籍证明或者身份证明；

（四）二级以上（含二级）医院或者本保险人认可的医疗机构出具的住院医疗费用收据原件或医疗费分割单、住院证明及病历；

（五）索赔申请人的代理人提出申请的，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

（六）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料； 第六条受益人

保险金的受益人为被保险人本人。第七条 适用主合同条款

篇7：个人意外伤害保险条款-新华保险

附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）

总则

第一条

本附加保险合同由保险单及所附条款、主保险合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第二条

本附加保险合同与主合同的关系

（一）本附加保险合同只附加于团体意外伤害类主保险合同；

（二）主保险合同终止时，本附加保险合同同时终止；

（三）若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突，则以本附加保险合同条款为准；

（四）本附加保险合同的未尽事宜，按主保险合同相应条款执行。

第三条

本附加保险合同的被保险人为主保险合同的被保险人。

第四条

本附加保险合同的投保人与主保险合同一致。

第五条

除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条

一、在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：

（一）若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

（二）若医疗费用大于免赔额：

1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：

A＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿

若A≤B，则保险金＝A

若A＞B，则保险金＝B3、免赔额和赔付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。

二、被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，在本附加保险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计治疗天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续

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承担给付保险金责任，并最长延续至本附加保险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。

三、本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。

责任免除

第七条

因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人、被保险人的任何故意行为；

（二）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（三）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的事故；

（四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；

（五）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、猝死、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗造成的伤害；

（六）被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）；

（七）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗；

（八）被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为；

（九）本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用；

（十）属于主保险合同的责任免除事项。

保险金额和保险费

第八条

（一）保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险单中载明。

（二）保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

（三）投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费。投保人未按约定交付保险费的，对于保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

保险期间

第九条

（一）若本附加保险合同与主保险合同同时投保，则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同；

（二）若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同，则本附加保险合同保险期间开始日自保险人同意承保并收取保险费时开始（以保险人的批注或批单载明的日期为准），本附加保险合同的满期日与主保险合同的满期日相同。

保险人义务

第十条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未

作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条

本附加保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。第十三条

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求及相关证明、材料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本附加保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本附加保险合同对保险金及给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

保险金的申请与给付

第十七条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单正本原件或其它保险凭证原件；

2、被保险人户籍证明及身份证明；

3、卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院出具的医疗费用收据原件、诊断证明、病历、医疗费用明细清单；

4、保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

（二）医疗费用收据：

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据原件。

如被保险人在社会医疗保险经办机构、其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，被保险人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。

第十八条

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第十九条

因履行本附加保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十条

与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

4、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

5、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

7、医院：

境外的医院：指符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。

（1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；

（3）有医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；

境内的医院：指二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。

被保险人须在本定义规定的医院治疗。意外伤害事故急救不受此限制，但在急救情况稳定后，须转入本定义规定的医院治疗。

8、必需的医疗费用：指符合以下条件的医疗费用：

（1）对治疗被保险人的伤害合适且必需；

（2）在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需水平；

（3）应由医师出具处方、诊断证明；

（4）与当地普遍接受的医疗专业标准相一致；

（5）非主要以为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他护理提供方的方便；

（6）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；

篇8：个人意外伤害保险条款-新华保险

1 基本情况

甘肃省位于中国中部偏北,面积45.4 万平方公里。辖7 个地区、2 个自治州、5 个地级市、8 个县级市、60 个县、7 个自治县。2011 年末全省常住人口为2 564.19 万人。其中,城镇人口952.60 万人,占全省常住人口的37.15%;乡村人口1 611.59 万人,占全省常住人口的62.85%。全年实现生产总值5 020 亿元,全年城镇居民人均可支配收入14 988.68 元,城镇居民消费性支出11 188.57 元;城镇居民家庭食品消费支出占消费总支出的比重为37.38%。农民人均纯收入3 909.4 元,农村居民人均生活消费支出3 664.9元;农村居民家庭食品消费支出占消费总支出的比重为42.2%。全省全年商业保费收入140.93 亿元,健康保险和意外伤害保险收入10.28 亿元,健康保险和意外伤害保赔付额3.11 亿元。参加工伤保险人数为150.19 万人,其中参保农民工人数为40.07 万人。

甘肃省于2003 年试点实施新型农村合作医疗制度,2008 年实现了全省86 个县市区新农合制度的全覆盖目标。2011 年全省参合农民19 182 720 人,参合率96.57%,人均筹资230 元/ 人,新农合基金筹资总额44.49 亿元。2012 年新农合政府补助达到240 元/人·年,全省新农合基金达到55 亿元。意外伤害导致的医疗费用不在新农合统筹基金报销范围之内,参合农民缺乏意外伤害风险社会保障机制。

2 意外伤害已经成为农村居民健康和生命的主要威胁之一

中国是一个农业大国, 农村居民占总人口的近70%,随着农村经济的持续快速发展和生活节奏日趋加快,意外伤害对农村居民健康和生命的威胁程度随之加大。第四次卫生服务调查数据分析结果显示,中国农村居民意外伤害人次发生率为2.47%[1]。2006 年第二次全国残疾人抽样调查主要数据,农村肢体残疾的农村人口40.8 万,20 年来增加了26 万人,因意外原因导致致残的人数比例0.0212%,估计无第三方责任意外伤害致残占40%[2]。据2008 年疾病监测数据,甘肃省伤害平均死亡率为59.75/10 万,农村高于城市,位居减寿率顺位第一位,是城乡居民第四位死亡原因。

根据新农合意外伤害保险项目基线调查数据,2008-2010 年,甘肃省农村地区发生意外伤害事件分别为52 442、58 747 和64 795 人次,造成致残人数分别为3 038、3 133 和2 965 人,致残率分别为5.79%、5.33%和4.58%,意外伤害死亡分别为870、1 007 和1 102 人,致死率分别为1.66%、1.71%和1.70%,总体呈现上升趋势。从意外伤害致残原因来看,参加农业生产发生的意外伤害和无责任方意外事故是主要的致死原因,总体上分别占38.49%和38.31%。意外伤害导致死亡的主要原因是交通事故,总体占死亡人数的74.46%,其次是从事农业生产中发生的意外伤害事件,占16.25%,再次是无责任方的意外伤害,占9.30%。“无责任方的意外伤害”指在农闲期间,因个人疏忽对自身造成的意外伤害,如盖房时从高处坠落,或不小心掉入废弃机井、水渠等,见图1 和图2。

从意外伤害导致的住院医疗费用来看,次均住院费用是2 276.67 元/ 次,2008-2010 年间,意外伤害住院医疗费用在5 000 元以上者占10%左右,次均住院费用为6 573.14 元/ 次,见表1。

意外伤害的发生不仅造成直接的经济损失、失去家庭劳动力,甚至导致人员伤亡,而且直接产生一定额度的医疗费用,尤其10%以上意外伤害导致的大额医疗费用,没有覆盖在新农合统筹基金补偿的范围之内,给受害家庭造成了沉重的经济负担。而在农村,以农户家庭作为农业生产和经营主体生产方式,普遍缺乏工伤保险。2011 年,甘肃省工伤保险参保农民工人数为40.07 万人,也仅仅是出外打工的参合农民在聘用单位购买,不覆盖从事家庭农业生产的意外工伤。如何因地制宜地为广大农村居民建立意外伤害风险的保障制度,是当前保障农村地区社会经济发展、加强社会管理,构建和谐新农村过程中面临的重大任务和挑战。

3 农村缺乏意外伤害风险意识和保障机制

与当前农村居民意外伤害高发状况形成鲜明对比的是,当前农民的意外伤害缺乏应有的保障。受经济收入、消费观念以及知识水平的制约,意外伤害商业保险在农村的普及率很低。同时,意外伤害不在新农合保障范围内,有些地方虽然把意外伤害纳入了新农合补偿范围,但仅限于住院医疗费用的补偿,并在伤害认定和补偿办法等方面有严格的限制,无法解决农村居民的意外伤害保障问题。

农民意外伤害事故高发与农民意外伤害保障不足的矛盾,容易导致一系列社会问题,伤害不仅给患者造成躯体上的残疾障碍和精神上的痛苦,而且造成经济上的巨大损失,尤其在低收入家庭,伤害给患者家庭带来沉重的经济负担,严重时更会导致家庭解体,破坏社会的和谐稳定。因此,为农村居民提供意外伤害保障,不仅有利于化解农民因意外伤害造成的医疗费用负担,而且有利于从源头上解决农村因伤、因残致贫返贫等诸多社会问题。

4 商业机构参与新农合经办业务的政策依据

新农合制度主要是由卫生行政部门进行统筹、规划、组织和亲自经办和监督管理。实践中这种“管、办、监”合为一体的制度虽然有其方便的地方,但也产生很多弊端,许多问题,如风险管理、精算技术、人员编制、经办服务能力、成本控制、基金管理等,难以在这种机制内部有效解决。早在2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出了积极提倡以政府购买医疗保障服务,探索商业保险机构经办各类医疗保障服务。2012 年卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等四部门联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》, 商业保险机构参与新农合经办服务,从积极试验参与,饱受争议到今天得到多政府部门共同的正式确认,经历了约10 年时间。这是商业保险参与新农合制度建设以及社会保障制度建设的新突破。不仅对商业保险公司是一个提升社会服务水平的好机会,更是对完善和有力推进城乡社会医疗保障制度建设具有重要意义。

5 引入商业保险机制,通过建立新农合意外伤害保险,是当前在西部欠发达地区实现农村意外伤害保障的最佳选择

在农村地区建立意外伤害保障,无外乎以下三种途径:(1) 商业保险公司提供的人身意外伤害保险产品:商业保险公司有各种各样的人身意外伤害保险产品。由于农村居民普遍缺乏人身意外伤害保险意识,无力承担较高的保险费用,商业人身意外保险只适合于农村极少数人群,仅可以作为农村意外伤害保障的补偿,难于实现全面推广。(2)建立农村社会人身意外伤害保险制度:由政府社保部门筹资和管理,通过农民缴纳一定额度的保险金,政府给予适当的财政补贴,建立农村居民意外伤害保险。这种模式适合于经济发达地区农村,而在甘肃这样的西部欠发达地区选择这种模式可能面临农村居民筹资和政府财政巨大的压力。甘肃农村居民个人纯收入增长缓慢,与全国平均水平相比存在较大的差距,在目前情况下,通过个人筹资建立意外伤害保险几乎注定会成为无源之水。从课题组调研的个人访谈结果看,试点市县领导、财政部门领导和农村居民在对新农合意外伤害保险制度给予高度评价的同时,对这种模式异口同声地持反对态度,反对的主要原因是地方财政和家庭经济困难,其次是普遍缺乏意外伤害保险意识。(3)政府主导,在新农合制度框架内引入商业保险,建立新农合意外伤害保险。2006 年以来,中国部分省市开始探索基本医疗保险参保人员的意外伤害保险制度,依托于职工医疗保险和居民医疗保险制度,采取社会医疗保险机构向保险公司投保的方式,成为完善多层次医疗保障体系的一种方式[3]。新型农村合作医疗是中央政府为农民建立的互助共济的医疗保障制度,已成为国家基本社会保障制度。新型农村合作医疗制度已建立了住院统筹、门诊统筹和限定几种重特大疾病补偿的医疗补偿机制。由于制度建立之初筹资水平偏低、商业保险机构参与新农合经办服务的政策不明确以及对意外伤害责任认定缺乏专业团队和风险管理机制等原因,对意外伤害医疗费用的补偿一直被排斥在新农合补偿范围之外。农民在农业生产和生活中发生无责任方的意外伤害占用的医疗和资金资源、因伤返贫形成的社会后果迫切需要合理的转移和转化渠道。随着新农合筹资水平的提高、保障水平不断提高和医疗服务覆盖范围不断扩大、商业保险参与新农合经办业务的政策被明确,为新农合开展意外伤害保障奠定了基础。商业保险公司参与新农合意外伤害保障,可以解决新农合经办机构在伤害责任认定、风险管理、缺乏精算技术人员、人员编制和经办服务能力不足的问题;同时,在筹资上,利用新农合结余或风险资金作为参合农民意外伤害保险金,不再向参合农民另行收缴保险金,不给参合农民增加额外的经济负担。因此新农合意外伤害保险不仅可以填补新型农村合作医疗在意外伤害保障的缺失和空白,进一步延伸了新型农村合作医疗制度的保障范围,而且提高了对农民的保障程度和水平,满足了农民基本风险的避险需求。可以说,引入商业保险机制,通过建立新农合意外伤害保险,是当前在西部欠发达地区农村实现意外伤害保障最实际的选择。

6 甘肃省引入商业保险机制建立新农合意外伤害保险制度

2011 年,甘肃省卫生厅合作医疗管理中心引入商业保险机制,由中国人民财产保险、中国平安保险和中国太平洋保险公司组成共保体,共同承保甘肃省新农合意外伤害保险。共保体组成了市场调查和保险精算专家组,通过农村参合农民意外伤害基线调查、筹资额度和补偿方案的设计、精算和专家研讨等过程,形成了以新农合参合农民人身意外伤害医疗保障为主的保险方案(条款),中国保险监督管理委员会批准了《中国人民财产保险股份有限公司自然灾害公众责任保险方案附加(甘肃省)新农合参合人员非责任方人身意外伤害救助金责任保险条款》。2012 年,在庆阳市和平凉市管辖的西峰区、庆城县、镇原县、庄浪县开展了新农合意外伤害保险制度试点。试点县新农合管理局(办)与中国人民财产保险有限公司当地分公司签订了“新农合人身意外伤害保险”服务合同;联合制定了“试点工作实施方案”,制订了相应的实施“细则”;成立了无责事故救助责任保险伤残等级鉴定委员会。试点县为了加强对意外伤害保险的监督管理,还制定了一系列规章制度,如新农合意外伤害保险审核督查人员岗位职责、合管局管理人员奖惩考核管理办法等。试点工作正在顺利推进之中。

摘要：由于新农合经办机构在意外事件调查和责任认定方面缺乏人员、技术能力和资质,农村居民因意外伤害而支出医疗费用一直没有纳入新农合基金补偿范围之内,农村居民的意外人身伤害风险一直缺乏保障。文章通过对2008-2010年甘肃省农村地区意外伤害事件发生情况、导致的社会危害和经济负担等进行分析,探讨在西部经济欠发达农村地区,通过新农合引入商业保险建立意外伤害保障制度的必要性和可行性,并以甘肃为例探讨了建立新农合意外伤害保险制度的基本思路。引入商业保险机制,通过建立新农合意外伤害保险,是当前在西部欠发达地区农村实现意外伤害保障的最佳选择。