《医疗质量与安全目标管理责任书》

《医疗质量与安全目标管理责任书》（精选8篇）

篇1：《医疗质量与安全目标管理责任书》

中心医院2014年

医疗质量与医疗安全目标管理责任状

根据《湖南省卫生厅关于实行医疗质量与医疗安全管理责任制的通知》精神，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，结合我院具体情况，由责任人向院长签订如下责任书：

一、成立科室医疗质量和医疗安全管理小组。

二、坚守工作岗位，尽职尽责，严格执行《医院工作制度》、《工作人员职责》、《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《湖南省医院护理管理工作规范》和《湖南省医院护理工作质量评价标准》。

三、门诊及病房首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有责任。急危重病人到院后，接诊医师必须立即处置，并迅速报告上级医师；应竭尽全力进行抢救。及时准备好各种抢救药品和必要的抢救器械，并定位放置，定期维修，及时消毒与补充。医护人员要密切配合积极抢救病人，要严格执行危重病人签字制度，危重病人、特殊检查、贵重药品等一定要告知家属知情并在病历上签字，门诊病人一定要有门诊病历本，并书写好门诊病历。危重病人入院转科，转送途中必须有医护人员陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有违反，引发差错、事故，当事人应负全部责任。

四、严格执行各项医疗技术操作规程和三级查房制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、查对制度、消毒隔离制度等。对诊断不明和疑难复杂病人应及时会诊，对不能解决的问题应及时请示上级医师。如果仍不能解决应及时向医务科汇报，请示业务院长进行处理。

五、严格执行手术及麻醉工作制度。

对急症手术和计划择期手术病人，都要认真做好术前准备。包括必要的术前检查、血源准备、麻醉选择及麻醉、手术同意书，对术中及术后可能出现的危险和并发症应向病人或家属说明，对重大手术或新开展的手术必须事先向医务科和业务院长请示汇报，同意后方可手术。

六、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。

七、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务科批准，方享受处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。

八、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发症及危险因素应交待清楚，并履行签字手续。术中需要更改手术方式，须向科主任请示，其次要再次向病人家属谈话，谈话内容须签字。输血前应作规定的检查，输血同意书应履行签字手续。

九、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

十、纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历封存上交。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。

十一、严格执行病例讨论制度。

每月组织一次临床病例讨论、一次医疗质量分析并记录、组织一次医疗质量小组活动，认真总结经验和教训。对死亡病例按要求及时进行讨论，其中对意外死亡或引起医疗纠纷的病例讨论必须有医务科、护理部、质控科和业务院长参加。

十二、加强业务学习和“三基”训练（基础理论、基本知识、基本技能）、努力提高专业技术水平，树立“三严”作风（严格要求、严密组织、严谨态度），加强法律知识的学习，增强法制观念和自我保护意识。

十三、严格遵守医德规范，忠于职守。

爱岗敬业，发扬救死扶伤、精益求精、开拓进取、乐于奉献、文明行医的行业风尚，严格遵守医保、农保等有关规定，做到合理检查、合理用药，特别是合理使用抗菌素，为病人提供安全、有效、价廉的优质服务，用真诚和负责的态度来赢得病人和社会各界对医院工作的支持和理解。

十四、所有进修实习人员必须经医院同意，到医务科登记并交清费用，由医务科开具介绍信后才能接收，各科室不得擅自接收进修实习人员。

十五、实行医疗质量与医疗安全一票否决。

凡违反以上规定，发生医疗纠纷，造成医院经济损失者，经医院专家委员会认定属医疗中的违章违规其经济赔偿按《中心医院医政、医疗、护理质量管理若干规定》责任到人。

1、一年以内发生两次以上医疗纠纷者加倍处罚。

2、由于违章违规造成医院重大损失的直接责任人将降薪、降职、停岗处理，特别严重者予以辞退处理。

本考核中，考核结果与评先、评优、晋级、晋升挂勾，发生医疗事故者实行一票否决。

本责任书一式二份，医院、科室各保存一份，自签之日起生效。

医院负责人签字：

年月日年月日

篇2：《医疗质量与安全目标管理责任书》

一、教学工作方面

(一)完善教学管理制度，促进我院教学制度化建设

今年，科教科结合实际教学工作开展情况，进一步完善教学管理规章制度，重新下发了《》，修订了《》、《》、《》等，进一步规范了医院教学管理制度，推进了医院教学管理进一步制度化、规范化和科学化。

(二)加强实习学生管理，不断提高临床教学水平

医院实习生管理工作在全院带教老师的共同努力下，严格按照教学工作计划，认真组织落实，各项教学工作有序开展，教学管理日益规范，教学质量显著提高。

1.开展规范化岗前培训，促进实习学生角色转变

今年，医院共接收*****等各医学院校专业实习学生共计**人，其中临床专业**人、护理专业**人、药学专业*人、检验专业**人，影像专业*人，口腔专业**人，中医康复专业**人。全部纳入为期*天的岗前培训。通过规范化的岗前培训，使实习学生快速转变角色，较好的保证了实习质量和医疗安全。

2.加强实习生理论学习，促进临床实践与理论学习有机结合

医院定期组织院、科两级的理论教学讲座，加强实习学生日常理论学习，促进临床实践与理论学习有机结合。今年共承办全院性理论大讲座8次。同时，各教研室根据教学工作安排，制定了详细小讲座安排计划并严格组织落实，每周定期开展1次小讲座，促进学生将理论知识与临床实践有机结合。

3.加强临床带教管理，不断提高学生临床实践技能

(1)制定实习轮转表，将临床实习带教任务落实到科室，分解到人头，每科固定专职带教老师进行带教，切实确保了带教质量。

(2)制定《带教目标责任书》，从带教计划、入科登记和入科宣教、学生考勤、基本操作技术、教学运行记录、教学实施任务、出科考试和集体评议出科鉴定、教学小结及总结等几个方面进行规范和要求，并分别与各科室负责人、带教老师签订责任书，以明确带教任务和目标，确保圆满完成带教任务。

(3)加强实习生临床技能训练，内容包括：技能操作、沟通能力、小讲座、教学查房等的训练，有效提高学生技能水平。

(4)认真落实学生入科教育、出科理论考试和技能操作考核。

4.加强日常教学质量督查，确保各项教学工作落实到位

(1)为不断提高科室教学工作质量，教学督导组专家深入临床科室进行教学质量督导5次，及时发现科室日常教学工作过程中存在的问题，并提出相关整改措施，限期予以落实整改。

(2)为不断规范科室日常教学工作，根据教学工作要求，每月对科室日常教学工作运行情况进行定期督查，确保各项日常教学工作落实到位。

5.积极组织召开教学工作会议和开展各项教研活动

组织教学工作会议3次，布置各项教学工作任务，落实各项教学工作安排，解决日常教学工作过程中存在的问题。同时，积极举办各项教学活动，如“示范性临床教学查房竞赛”“实习学生理论知识竞赛”等，丰富了日常教学活动，使教学质量有了进一步提高。

5.加强学生技能培训，突出院校联合的优势和特点

(1)严格按教学大纲及计划的要求，严密组织、统筹安排学生的临床实训和见习，实行床旁教学，加强学生的职业道德和专业技能的培训，并作好“实训记录”。

(2)除常规的见习安排以外，每周还分别安排不同的临床科室见习。各科室选派有丰富带教经验的老师带教。在见习过程中，为了督促见习带教工作高质量的完成，要求学生每天填写“见习情况记录表”、“每日小结”，使学生养成了良好的学习习惯。

(3)开展院校结合班学生临床实践责任护士的比赛活动，各科派出优秀的责任护士进行带教指导，从责任护士的工作模式、工作流程等方面进行学习，并从两个方面进行评比，强化学生“以病人的为中心的”优质护理服务的理念，为学习和临床实习打好了基础。

(四)加强学生安全管理，确保学生实习及人身安全，注重培养学生综合素质

1.严格执行《学生管理制度》、《学生安全管理制度》、《学生考勤制度》、《学生请假制度》、《学生宿舍管理制度》等，加强学生管理，要求学生必须严格遵守医院规章管理制度、学生守则规定的内容等。

2.进一步完善和实施学生班主任及安全员工作制度，促进学生管理规范化和制度化。3.院校结合班设置专职班主任，加强学生的各项管理和教学安排联络，并制定《班主任岗位职责和工作要求》，提高班主任的服务意识、工作效率和管理水平。

4.继续落实实施学生问题解决绿色通道及学生宿舍夜查房制度。每周至少1次对学生宿舍归寝情况、安全情况及清洁卫生进行夜查房学生宿舍进行夜查房，发现问题及时处理，并作书面登记。

5.加强安全宣教，提高学生安全意识，每季度(特别是节前)定期召开实习学生安全宣教大会，重点强调临床实习安全、院感安全、消防安全、水电气安全、人身安全、防盗安全及交通安全等各个方面安全防范措施及管理制度等，大大提高了学生的安全意识。今年全年，未发生一起学生安全不良事件。

6.组织学生观看“*县喜迎党的十八大文艺演出”、举办“迎中秋庆国庆文艺晚会”等活动，丰富学生课外生活，激发学生积极向上、文明有礼、奋发有为的动力，增强了学生的团队意识。

7.强化学生行为养成教育，要求学生每天及时完成“每日小结”，促进学生学习积极性;并充分发挥学生班干部的作用，培养学生自我管理、自我教育能力。

(五)逐步完善见习带教管理，不断提高临床医疗带教水平

各临床科室确定理论知识扎实、临床经验丰富的医务人员为专职见习带教老师，进一步规范《见习生管理制度》和《见习带教流程》，并按小组分散式进行见习指导，为见习学生创造了良好的学生氛围，取得了良好的见习效果。

二、继续教育工作

(一)顺利完成基层进修人员培训工作，为基层培养合格人才

1.认真落实乡镇农村卫生人员培训工作。根据县卫生局工作安排，严格按照国家卫生部《*年农村卫生人员培训大纲》内容，承担乡镇卫生院技术骨干临床合理用药知识培训，提高了乡镇卫生院业务骨干对常见病、多发病合理用药的能力;承担全县各街镇卫生院选派药学人员理论和临床实训任务。

2.加强基层医院医务人员进修培训工作。进一步完善了进修生管理的相关制度及流程，对规范进修生管理起到了积极的作用。

(二)加强在职职工继续医学教育培训工作

根据医院工作计划安排，医院继续加大在职职工继续医学教育工作，以不断促进医务人员专业知识不断更新，业务水平不断提高。

1.医院积极选送优秀医务人员到上级医院进修学习。根据医院学科建设需要和科室工作需要，有计划的选派各科室业务骨干赴三甲医院进修学习共**人次。

2.积极参加市内外各种学术活动、学术会议。本年内在职职工外出参加培训、会议共计***人次。

3.加大国家级、市级、县级继续医学教育项目申报工作。其中，申请国家级继续医学教育项目**项;申请市级继续医学项目**项;申请县级继续医学项目**项。根据继续医学项目获批情况，严格组织开展继续医学学习系列活动，已成功举办各类继续医学学习**场，学习人员达上万人次，学员反响良好。

4.顺利完成**年继教验审工作，认真按照《***市继续医学教育管理办法》和《**市继续医学教育授予办法实施细则》规定，顺利完成全院卫生专业技术人员**年继续教育学分统计、审核等工作。

三、科研工作方面

(一)进一步规范科研管理，提高科研管理水平

严格按照医院“十二五规划”总体战略发展要求，进一步规范日常科研管理工作，使科研论文发表、科研项目申报、科研资料归档等环节管理进一步规范化、制度化。结合实际科研工作开展需要，医院进一步修订了《科研课题管理及奖励制度》《科研课题实施制度》《论文发表管理制度》等制度，并根据科研工作管理规范，协助相关科室进行科研论文发表、收集、归档，科研课题申报、结题验收、科研奖励经费发放等工作，科研工作有条不序开展。

(二)科研成果不断丰富、科研实力显著增强

1.科研项目工作上新台阶。医院科研工作在医院领导的高度重视下，科教部狠抓落实科研项目申报工作，从科室积极宣传到各市、县级卫生局积极联络等各环节做好相关工作，使科研工作不断取得突破。

2.论文发表数量和质量显著提升。全院医务人员积极撰写论文，现已公开发表论文数**篇，其中国家核心论文数**篇、省/市级论文数**篇，经验交流*篇。

(三)重视学术交流扩大学术影响力

1.成功举办2015年“围手术期”片区城市会议。县域内及周边区县医院的手术室相关工作者近**人参加了本次学术研讨会。此次学术活动得到了各参会专家及代表的一致好评，同时也为我院医学专用专科的发展提供了良好的沟通交流平台。

2.积极邀请医学院校教授、上级医院专家举办专题学术讲座15次。为加强学术交流，吸取成功经验，搭建了一个良好沟通交流桥梁。

四、存在的不足及今后努力方向

今年，在全院医务人员的共同努力下，科教工作成果显著。为确保明年科教工作更上新一个台阶，2015年，科教工作还需从以下几个方面继续努力：

1.进一步增强医务人员教学意识，提高教学水平和管理质量。

2.进一步完善学生管理工作，促进医院教学工作向制度化和规范化迈进。

3.进一步加强在职职工教育工作。

4.进一步完善激励医务人员参与科研的有效措施，逐步提高医院科研水平。

篇3：《医疗质量与安全目标管理责任书》

1 技术规划和管理

技术规划和管理是一种用于确保设备有效合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效系统化方法, 它同时使医疗机构保持其竞争力。其要素包括内部维护管理, 外部维护供应管理和分析, 设备应用培训及审查设备更新要求和对新技术的实时评估。医疗设备质量的优劣直接关系到各项工作的可靠性和有效性, 关系到医院的医疗质量、服务信誉和经济效益及社会效益。

2 技术规划与临床规划

医疗技术管理人员要掌握技术规划和管理工作的范围与内容, 设定所在机构的职责与任务对资源进行有效分配, 将新兴的技术能力与临床要求相匹配, 加强现有技术的合理性和准备措施, 完善的技术规划与管理工作提供了一种系统化的方法。从需求分析的设备配置在各个时期控制技术相关性风险, 各种设备相关数据用于设备性能评估, 从中得到临床使用者对设备的定性判断, 通过故障分析程序使设备性能不断提高, 同时减少临床环境下的潜在风险, 顺利完成临床规划和技术规划指标。

3 风险管理与质量改善

有关设备的风险是一个动态因素, 伴随临床医疗设备安全应用的不断深入与紧密发展, 医院在医疗设备的风险管理工作也日趋重要, 包括应用安全、质量控制、计量检定、不良事件报告等多方面内容。医院需强化医疗专业设备应用方面的风险管理意识, 对医疗设备质控管理提高投入, 加强专业技术力量以确保医疗安全, 提高设备用于临床的可能性, 保证设备最佳状态消除设备的事故发生, 从而改善技术规划与管理工作的质量。

4 维护规划与维修服务

随着现代生物医学工程技术产业的发展, 医院的医疗设备也在不断增加, 做好医疗设备的维护保养维修工作, 保证其安全高效高质量的正常使用, 加强医疗设备应用安全与质量控制管理刻不容缓。医疗设备维护与保养管理是现代医院管理中的重要组成部分, 规划和管理是确保设备节省成本, 有效、合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效的系统化方法。

(1) 医疗安全是医疗质量管理的核心内容, 医疗设备管理是指在医疗环境下, 对医疗设备在整个生命周期中加以计划、指导、维护、控制和监督。从医疗设备应用安全与质量控制体系以及实施方法, 促进医疗设备使用率提高和医疗设备的安全运行, 使之安全有效地为临床服务。

(2) 随着医疗设备技术的发展, 科学的检查治疗手段离不开医疗设备的运用, 医疗设备在医院的临床检测、疾病诊断与治疗, 病情监护、功能康复与教学科研等方面得到广泛的应用。先进的医疗设备不仅和临床的诊断、治疗关系愈来愈紧密, 同时也是提高医院医疗技术水平的必备条件。在现代化医院设备中, 占有重要位置的呼吸机是临床最容易出问题且使用难度大的医疗设备之一, 呼吸机目前已成为临床最常用的急救和生命支持设备, 随着呼吸机在临床上的应用, 呼吸衰竭的死亡率逐渐降低。因此加强呼吸机应用的全面质量管理, 对提高其安全性及临床救治的成功率, 减少临床风险具有重要意义。

篇4：《医疗质量与安全目标管理责任书》

关键词：信息化；医疗保险；安全管理；参保率；医保制度；医保基金 文献标识码：A

中图分类号：F640 文章编号：1009-2374（2016）17-0185-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.17.090

现在我们生活在信息化迅猛发展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多安全管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前发展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的安全问题，之后又探究了解决对策，具体如下：

1 医保管理中潜藏的安全问题

1.1 欺报行为时有发生

首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。

其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。

最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一部分人员在各个地区进行重复的参保、多次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。

1.2 未进行规范的医疗服务

首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。

其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的项目进行了更改，将它们变成了报销项目，任意把众多基诊疗目标、医保药品、服务设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、故意犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。

1.3 药店进行违规售药

首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。

其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。

最后，未严格对医保进行管理。部分药店没有在医保药品方面建立单独销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相符合；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。

2 对医保进行安全管理的方案

2.1 对欺保行为进行处理

针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保服务行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有达到理想的效果。因此就可以利用指纹识别系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到保护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮助下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，那么用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹识别这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹识别方法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，防止多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的安全。

2.2 完善医疗服务系统

对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用下列两种方式进行管理：

首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要达到合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，例如诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此基础上制定合理的治疗方案，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加安全。

其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效区分开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以避免医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要开展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处罚，进而使监管效率得到真正提升。

2.3 对定点药店进行监督管理

想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员，进而使医保管理更加安全。

3 结语

总之，国内医保事业的迅猛发展及广泛应用在一定程度上使人们的生活得到了改善和保障、使社会变得更加稳定和谐，针对隐藏在医保运行中的问题，要对欺保行为进行处理；应该完善医疗服务系统；对定点药店进行监督管理，进而使医保的管理变得更加安全。

参考文献

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[2] 张晓燕，赵奕钧.农民工医疗保险关系转续过程中的成本控制分析[J].湖北社会科学，2013，（3）.

[3] 王海鹏，孟庆跃.应用匹配倍差法评估城镇居民医疗保险对医疗服务利用的影响[J].中国卫生经济，2013，（6）.

[4] 蒋云赟，刘剑.我国统筹医疗保险体系的财政承受能力研究[J].财经研究，2015，41（12）.

[5] 温劭君，宋世斌.医疗保险对我国农村老年人健康需求的影响研究[J].中国卫生经济，2013，（7）.

作者简介：李锋（1980-），男，河北唐山人，唐山市医疗保险事业局开平分中心中级经济师，研究方向：人力资源管理。

篇5：《医疗质量与安全目标管理责任书》

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。

一、认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。

3.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。

4.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。

（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中，值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。

（二）凡死亡病例，尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，对医疗组人员扣2分。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。

（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱”，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分。

十二、认真执行《手术知情同意制度》

（一）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上N项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的N项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”，医师在增加内容下边签名。需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，当事人扣10分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十三、认真执行《医疗证眀管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。

（三）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人扣2分，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。

（四）门诊患者病假诊断证明的休息时间一次不超过七天，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过一个月。违反此规定的，扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗

组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。

十四、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师扣2分。

（四）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务科审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

（五）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊副主任医师、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

（六）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（七）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（八）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（九）术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（ICU）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊副主任医师、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十五、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

十六、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”，缺一项者扣2分。

十七、认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用

药物，扣2分。

十八、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任，经治医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十九、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

（三）严格遵守无菌操作的原则，凡是进入治疗室的工作人员必须佩戴口罩帽子，进行无菌操作时也必须佩戴口罩帽子，非医院工作人员严禁进人治疗室，违者扣款50元。

二十、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核部门为院务部。没有处方权的医师不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人处罚：发生医疗事故时，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗质量管理委员会讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十一、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，每次扣10分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十二、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，给予一定的经济处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十三、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷每处扣2分。

２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷每处扣2分。

二十四、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，住院部主任、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务科负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务科保存。医师、医务科、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人扣2分。

二十五、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

二十六、认真执行《门诊工作制度》

（一）门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照处罚。

（二）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，扣2分。

（三）门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，遭到患者及家属投诉的，扣5分。

二十七、医技科室管理（含影像、彩超、心电、脑超、检验、胃镜、碎石等）

（一）患者未检查完医生不能下班，发现一次扣2分。

（二）检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。漏检、错检一个器官扣5分。

（三）按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分，内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣2分；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣2分。

（四）仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、发现一次扣2分。

（五）实行节假日急诊待令制和24小时急诊待令制，接到电话后应在30分钟内赶到科室。借故推诿、不接电话、每次不来者，扣10分。

二十八、药剂科管理

（一）严格审方，准确划（核）价，精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法，如有发药差错每例扣款5分，病人投诉一次扣10分。

（二）库房要做好通风排气，保证无虫咬霉烂变质、无过期药品，发现一例扣2分。

（三）科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作扣2分。

（四）严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣2分，登记不全扣2分。

篇6：医疗质量_安全_目标_责任书

2013年度医疗质量、医疗安全目标责任书

进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书：

一、医疗质量、安全目标

（1）“三基三严”考核合格率100%；

（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）门、急诊病历书写合格率≥98%；

（4）处方书写合格率≥98%；

（5）住院病历甲级率≥90%；

（6）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（7）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

（8）医疗废物集中处置合格率100%;

（9）门诊登记及门诊病历书写率100%

（10）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（11）清洁手术切口甲级愈合率≥97％，清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤8％。

二、医疗质量、安全责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《浙江省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥90%，有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗菌药物应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理处置规范；杜绝重大医院感染责任事故的发生。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱，认真落实护理安全目标。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）、一次性耗材等医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助，相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历妥善保管任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。当事医务人员、首席医生、科主任、护士长积极参与医疗纠纷化解，严禁推诿。

18、科室定期检查各种医疗抢救设备、仪器、器械，确保设施完好无损，以便应急抢救使用，同时做好维护登记记录；抢救物资、药品准备充分，能有效应对突发事件的发生。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。

2、凡考核不足90分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为年度考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉。

上述责任目标，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效。有效期为一年。

院方：（盖章）科室：

签字（代表签字）：负责人签字：

篇7：《医疗质量与安全目标管理责任书》

为了加强“院科两级负责制”的医疗质量与安全工作管理，有效强化科室与医务人员的质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，特签定以下医疗安全和质量工作目标责任书：

一、医疗安全和质量目标（1）“三基三严”培训和考核合格率100%；（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；（4）病房危重病员抢救成功率≥85%；（5）门、急诊病历书写合格率≥90%；（6）处方书写合格率≥95%；

（7）住院病历甲级率≥95%，无不合格病历；（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（9）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；（10）医疗废物集中处置合格率100%;（11）门诊日志登记率100%及门诊病历书写率100%；

（12）药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌药物使用率不超过65%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过22%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；

（14）临床路径不少于2个病种，符合标准的病历入组率不低于40%，完成率不低于60%；

（15）按时参加全院性业务学习，到课率≥90%，参加院三基理论和基本技能操作考核合格率95%以上；

（16）严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；（17）住院费用控制在比上增幅≤3%；药占比≤65%。

二、医疗安全和质量责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位。在岗时间不得干私活，嬉闹、玩手机、上网游戏等非本职工作事情(不从事医疗活动以外的任何事情)。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、卫生部2010版的《病历书写基本规范》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，病案质控员对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，签订患者知情同意书；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理规范。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱。护士长每周检查护理质量不少于2次。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合同意，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对实习人员的管理，实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助。因相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料及相关物品，如针管、残存液体、血液制品等;病历妥善保管，任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门按月考核，采用平日抽查和每月全面考核结果相结合作为评价依据。

2、考核结果每月与科室绩效考核制度挂钩。凡考核不足80分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉谈话。

上述责任目标，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效，有效期为一年。

院方：（盖章）科室：内科

院方代表签字： 科室负责人签字：

篇8：《医疗质量与安全目标管理责任书》

1 检验科分析前质量控制的重要性

1.1 分析前质量控制按照时间顺序,从临床医生开出检查申请单开始,到检验分析程序启动的一系列过程,包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传递等。据相关报道,临床反馈不准确的检验结果,最终80%可溯源至检验标本采集、接受程序的不规范。检验分析前质量控制已成为国内外医学实验室管理的热点,是我国医院检验科质量控制最薄弱的环节,是潜在因素最多,最易出现问题和最难控制的环节,该环节直接影响实验结果的准确性。

1.2 检验前标本质量管理是全程检验质量控制中的第一环节,也是整个检验科质量管理的前提[1]。包括患者标本来源、采集方法、采集时间、抗凝剂比例、采集容器的选择、保存条件,送检过程。标本质量直接影响检验结果的准确性,如尿液标本因采集容器不当,残留物引起多项结果假阳性或假阴性。尿标本未留取中段尿,导致尿液污染。标本时间超过2 h发生细菌生长,葡萄糖、蛋白质分解,细胞破坏,pH由酸性转为碱性,尿酮体乙酰乙酸变为丙酮而测不到,胆红素变为胆绿素,尿胆原变为尿胆素,红细胞形态发生显著变化,药物如氯丙嗪、维生素C及部分抗生素导致结果假阴性,产生对尿液结果的影响。如血液标本溶血、抗凝血、有凝块等,血液标本的采集止血带捆扎时间太长(超过40 s)导致溶血,边输液边同侧采血(输液完毕至少1h后方可采取血液标本)导致临床用药对检验结果的影响,一次采集几个血标本时应按以下顺序放置血培养管,无抗凝剂及添加剂管、凝血管、有抗凝剂(添加剂)管。应在用抗菌药物前留取临床标本,提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率。认真执行查对制度,严防标本张冠李戴。标本采集虽然简单,但要做到规范、准确,一是需要定期进行标本采集要求的培训,二是要医生、护士有高度的责任心,三是检验科认真执行不合格标本拒收、登记制度,四是需要检验科做好多部门、医生、护士沟通,定期参加临床科室的交班,及时对发现问题进行整改[2]。分析前质量保证是检验科重要的工作内容,是全面管理的关键环节,也是检验科保证医疗安全的前提。

2 检验科分析中质量控制的重要性

分析过程是指被测标本在实验室检测的过程,这个过程主要由检验人员通过检测仪器设备完成。近年卫生部临床检验中心及省临床检验中心对医院检验科检验过程中质量工作十分重视,特别是对室内、室间质量控制的重视程度超过以往任何时候。因此,检验中质量是各个医院检验科工作的核心,建立高标准的SOP文件,根据工作中发现的问题及时对SOP文件进行修改和补充,认真做好室内质量控制评价体系管理,特别是室内失控分析评价管理,保证了检验结果的准确性和真实性。但实验室也不能停留在一个标准的质量控制的基础上,应加上高值和低值的质量控制;同时,在检测过程的中和后随标本进行高中低值的质量控制来评价检验结果,一个不准确或不真实的检验结果将误导临床医生对患者的诊断、治疗和处理,影响医疗安全,甚至导致患者死亡。

3 检验科分析后质量控制的重要性

分析后过程指标本经过分析后检测结果报告给医生的过程,分析后质量控制也是质量保证的最后一环,是检验科质量控制的最后一道防线,也是质量控制最关键的一环,必须引起高度重视。检验报告是实验室工作的最终结果,高质量的检验报告应完整无缺项,每份检验报告应由两位专业人员检查审核后才能发出,重要和有疑问指标应通过实验室主管技师审核后方能发出。医院医务科要确定重要指标的危急报告制度,检验科对危急的结果应复查并立即与申请医生沟通情况,并有记录报告以便核查[3]。每日对仪器运作状态等情况综合分析,做到检验结果的最真实,确保医师为患者作出最佳的医疗决策。因此,分析后的质量控制是最后一关,要把好这一关,需要检验人员有高度的责任感和严谨的工作态度,要有很好的医学理论和专业理论知识以及专业技能和工作经验,并经常与临床沟通、交流,这样发出的报告单才能为临床提供有价值的诊断、治疗依据,更好地为患者服务。否则,有可能导致前期工作前功尽弃,甚至可能对临床造成误导、误诊,给患者造成无法弥补的损失。

近年来,我国因医疗活动中医疗安全问题引起的纠纷数量不断上升,得到有关政府部门、医疗机构和临床医务人员的重视,保障患者医疗安全工作已成为医疗活动的重点。虽然医疗安全涉及医疗机构各部门各环节,但检验结果准确性等直接或间接影响患者的治疗和处理过程,影响患者的医疗安全。临床检验质量问题直接引起患者损害甚至死亡也经常发生,是患者医疗安全的一个不容忽视的因素,应引起足够重视。有部分医学检验工作者对患者医疗安全方面尚无足够认识,一些医院检验科工作人员认为只要下大功夫保证实验过程中质量控制管理就能保证质量[4],而忽视了质量管理过程前和后的管理对检验结果影响与患者医疗安全的直接关系,使检验科的医疗安全存在了隐患。任何过程都能导致临床误诊,延误病情,致使临床医生对实验结果产生怀疑,引发医疗纠纷或事故,因此,希望能引起相关部门特别是医学检验工作者的重视。只有保证检验科质量管理的完整,提高检验科质量,才能真正彻底杜绝由检验质量问题引发的医疗纠纷和事故[5]。

摘要：检验科检验结果为临床提供诊断和治疗的可靠依据,因此,检验科质量是医疗安全不可缺少的部分。标本采集程序的规范执行,采集标本的正确等分析前质最控制是保证临床检验科质量的前提;执行严格室间、室内的检测是实验室质量控制的根本。检验报告单的分析、签发及急诊检验和危急值的重视,医疗安全知识的培训完善与临床科室的沟通渠道,保证检验报告质量,说明分析后的质量控制是保证检验质量的关键。因此,重视检验全过程的质量控制管理,才能保证服务临床,保证检验科医疗安全,保证患者的安全。

关键词：质量控制,医疗安全,检验科

参考文献

[1]李燕平.重视分折前质量控制提高检验质量[J].中华检验医学杂志,2005,28(2):219.

[2]秦晓光.分析前阶段的质量保证工作亟待重视[J].中华检验医学杂志,2005,28(2):219-220.

[3]刘冰.临床检验危急值报告临床管理的探讨[J].临床血液学杂志,2011,144(8):495-496.

[4]郭健.临床实验室的管理与发展[J].中华检验医学杂志,2004, 27(1):49-51.