医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续改进制度（精选8篇）

篇1：医疗质量管理与持续改进制度

一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。

六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。

医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。

(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前(应由麻醉师完成);9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。

(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。

(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式

可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。(二)在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,主管医生应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。

(四)如已经发生纠纷的病人,应由上级医生和科主任重点沟通。

(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,必要时报医务科或分管院长,统一认识后由上一级医生对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。

(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1 次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。

五、医患沟通的记录

(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通的评价

(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;(一)一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。

(二)两个技巧:多倾听、多解释,即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。

(三)三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。

(四)四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应,学会自我控制。

(五)五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

病案借阅制度 ,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下:

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。

二、病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过7天,如需继续使用,应办理续借手续。

三、借阅者必须亲自前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

四、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

本院医师调离或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度

一、病案是医务人员的工作记录,是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等,都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。

二、患者享有对其病案的保密权,包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。

三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后,并享有对其病情保密权。患者根据《医疗机构管理条例实施细则》有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。

四、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,由医务科审核后予以协助办理。

五、医务人员应严格遵守医院借阅制度,诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员,为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。

六、住院病历不外借。

七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历,需经病案管理员同意后方可借阅。

病案复印制度

一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

四、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

五、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

六、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

七、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

八、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

十、受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

十一、未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

十三、病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

十四、病案归档制度

(一)出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。(二)纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。

(三)实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时,均要逐份登记核对并在签收本上签字。(四)病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未归档病案,及时通知各科室未归档者按时交回病案,并做好催交记录。(六)要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案7日归档率纳入绩效考核。(七)任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天内回收至病案室。

二、严格执行院内病案交接制度,病房工作人员与病案室工作人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历,并登记于催缴登记本上。

三、病案室每月统计出院病案归档情况,及时向医务科反馈。

四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度

为了加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的要求,对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。

一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对,填写《病历档案销毁申请表》,上报病案管理委员会。

二、病案管理委员会讨论通过后,由主管院长提交院领导班子讨论。

三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案,报请上级卫生主管部门批准后,通知总务科和病案室。

四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查,总务科负责销毁。

五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。

六、销毁过程结束后,总务科和病案室共同在《病历档案销毁申请表》上签字。

七、未经鉴定和批准,严禁擅自销毁病历档案。

篇2：医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续性改进制度

一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。

三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

XXX卫生服务中心 2017年1月12日

凤岭北社区卫生服务中心

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。

医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。

中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。

中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强 手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（四）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术

期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（五）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。

（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

（八）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传

（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。

（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．中心质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

凤岭北社区卫生服务中心医疗业务科

篇3：医疗质量管理与持续改进制度

1 大型综合性医院医疗质量管理的特殊性

1.1 医疗工作量过饱和且长期超负荷运作

由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均, 加上医疗保障的广度和深度不断增加, 大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。

1.2 医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高

医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化, 分工协作需求不断加强, 而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外, 大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高, 疑难危重症多, 诊治难度大, 因而, 在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。

1.3 社会影响力和社会责任较大

大型综合性医院通常影响力大, 受到更多的公众和社会关注, 因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。

2 医院全面医疗质量管理与持续改进的实践

2.1 建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络

近年来, 医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能, 加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设, 积极搭建质量管理的信息化和智能化平台, 注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性, 并通过抓源头管理、过程控制和终末质量, 完善机制, 创新举措, 逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系[2], 为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。

2.1.1 完善医疗质量管理层级

强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作, 在原有临床医疗工作质量控制基础上, 不断扩大范围, 对各医技科室进行质量控制考核, 逐步加强医技科室质量控制, 以关键及重点环节为抓手, 做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制, 对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工, 进行环节质量与终末质量匝口管理, 以保证质量控制效果。

2.1.2 构建多级管理网络

建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络, 有针对性的进行管理和培训, 把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用, 严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提, 只有依靠这个网络的作用, 医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线, 制度的执行才能真正落到实处[3]。

2.2 实施医疗质量全程动态管理

2.2.1 结构质量管理

2.2.1.1 强化三基三严培训与考核机制

医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置, 采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施, 以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性, 使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育, 并将理论培训与真实场景模拟考核相结合, 注重临床医师实践能力的提高, 为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。

2.2.1.2 加强临床技术准入管理

医院严格执行和落实医疗技术准入制度, 狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关, 认真落实手术分级分类管理制度, 对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理, 并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展, 但均按规范及技术准入流程进行严格审查, 并实施动态监测管理, 在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。

2.2.1.3 实施医疗不良事件报告制度

进一步完善、实施医疗不良事件报告制度, 及早发现和消除医疗隐患。医院自2007 年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善, 通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件, 及早干预, 避免或减少不良事件的发生, 更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等, 使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源, 通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴, 为临床工作设置“防火墙”, 避免同类事件再次发生, 减少医疗差错和纠纷。

2.2.1.4 建立医疗安全风险金

医院于2010 年设立了医疗安全风险金, 由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集, 用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则, 化解了医疗风险, 促进了医疗技术发展, 激励了全员共同参与医疗风险安全管理。

2.2.1.5 强化人员培训及建立全面质量管理意识

医院定期举办各级各类人员培训班, 进一步明确各级医师的工作职责, 以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工, 同时不断强化员工质量管理意识, 发挥临床一线医务人员的积极性, 使其主动协助科主任做好科内日常管理, 做好与其他科室间的协调与联系, 并作为医疗管理部门的有力助手, 配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实, 并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作, 让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者[4]。

2.2.2 环节质量控制

2.2.2.1 利用电子病历系统实行病程质量无缝监控

医院自2008 年起, 全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求, 自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容, 保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站, 利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查, 包括各项医疗文书的完成时限, 各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等;对发现的问题, 即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息, 督促其及时修改纠正, 并在患者住院病历完成后进行自检和评价, 提醒医师完善相关项目[5]。

2.2.2.2 实施临床路径信息化管理

作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位, 医院自主研发了临床路径管理信息系统, 高起点、严要求, 以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统 (Electronic Medical Record, EMR) 、医院信息系统 (Hospital Information Systems, HIS) 、实验室信息系统 (Laboratory Information Systems, LIS) 、影像归档和通信系统 (Picture Archiving and Communiation Systems PACS) 等各种临床信息资源, 根据宽进严出的管理原则, 将后台自动处理与前台定时提醒相结合, 进行智能化的提醒与限制性管理, 在不增加临床医师工作量的前提下, 更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。

2.2.2.3 实施合理用药综合治理

医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用, 并于2009 年制订了《药品异动管理办法》, 实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度, 定期讨论、分析全院药品使用情况, 监控药品异动, 对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析, 并及时将调查结果反馈至委员会, 必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商, 由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话;对违规使用药品的科室, 按规定给予行政处理和经济处罚;对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012 年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》, 在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上, 逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。

2.2.2.4 加强危急值报告管理

重视和做好危急值报告工作, 采取多种举措保证重大阳性结果 (危急值) 能第一时间反馈至临床一线, 在电话反馈、复述、登记的基础上, 将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师, 确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录, 以保证患者得到及时有效的治疗。

2.2.2.5 强化疑难病例全院会诊与讨论

在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度, 定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析, 帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路, 提高基本理论和知识水平。 病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高, 每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言, 从各个学科的角度发表自己的观点和看法, 其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论, 比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵, 参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅, 认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。

2.2.2.6 推行多学科专家组 (multidisciplinary team, MDT) 协作诊疗模式

为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势, 加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设, 以患者为中心, 整合多学科资源, 开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊, 让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务, 同时提高了我院的诊疗水平与质量。

2.2.2.7 实行医、护、行政联合总值班制度

非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节, 我院自2006 年起实施了晚 (夜) 间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度, 由临床科室主任、护士长共同参与, 负责协调处理晚 (夜) 间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件, 确保患者能得到及时有效的治疗, 保障了晚 (夜) 间医疗工作的正常运行, 并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查, 确保了医疗安全。

2.2.2.8 完善床旁检验 (point-of-care testing, POCT) 的质量控制

POCT在临床得到了广泛的应用, 然而, POCT较易受外界因素的干扰, 如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性, 如果检测结果出现较大偏差, 将会导致临床医师的错误判断, 进而影响到诊疗质量。对此, 医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组, 负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导;同时建立各职能部门间的分工协调机制, 定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组, 协助管理小组开展工作, 制定便携式检测仪器的相关准入管理规定, 明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件, 明确质控方法, 及时处理失控, 做好质控记录, 确保检测结果的准确和可靠, 并进行追踪和考核。

2.2.3 终末质量管理

2.2.3.1 完善严重医疗不良事件调查处置办法

修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法, 明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件, 由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间, 当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议, 认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定, 认定有关诊疗活动存在过失的, 依照相关规定认真予以处理。

2.2.3.2 完善综合目标考核指标体系

搭建长效管理平台, 确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善, 科学、合理评价临床工作量和工作质量, 同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度, 以考核促进专科建设, 以考核促进医疗质量与安全。

2.2.3.3 执行个性化医师定期考核

成立医师定期考核委员会, 拟定定期考核积分管理办法, 科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式, 以医疗工作量和工作质量为主线, 合理评价临床医务人员, 并在考核中推出医院及分片对比参考模式, 重视指标增减率的比较, 尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响, 为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。

2.3 成效

通过以上各个方面工作的落实, 并紧密结合医院品牌化发展战略, 坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12 字工作方针, 推行精益化管理方法及发展思路, 促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步, 在业务量持续增长的情况下, 3 日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高, 平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降;病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖;在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评;医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。

3 讨论

随着医药卫生体制改革的不断推进, 医疗保障体系进一步完善, 人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整, 医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现, 所以, 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平, 是医院的首要任务。

专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科, 由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主, 全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施[6]。

在大型综合性医院, 信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障, 基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善, 因此, 开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。

目前, 质量管理中的制度化建设已经不是主要问题, 各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全, 今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。

摘要：医疗质量管理是医院管理的核心内容, 也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例, 梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性, 介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络, 实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施, 使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值, 但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。

关键词：全面医疗质量管理,安全管理,质量持续改进

参考文献

[1]王昕, 李乃奚, 李冬梅, 等.全面医疗质量管理理念概述[J].中国临床研究, 2010, 23 (6) :543-544.

[2]侯志宏, 封小林.医疗质量管理体系的完善与思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :77-78.

[3]易利华, 黄培, 胡敏敏, 等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵[J].中国医院, 2012 (9) :32-34.

[4]刘东国, 王莉, 薛文英, 等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设[J].首都医科大学学报:社会科学版, 2012 (4) :28-31.

[5]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (6) :92-94.

篇4：医疗质量管理与持续改进制度

关键词：高职图书馆    质量管理    持续改进

在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。

一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合

高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。

二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性

高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。

三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌

在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。

四、总结

本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。

参考文献：

[1]杜翠灵.如何构建图书馆全面质量管理体系[J].赤峰学院学报（自然科学版），2014，（18）.

[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.

[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.

[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.

篇5：医疗质量管理与持续改进制度

二、大题

1、（1）完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与医疗文书书写

规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

（2）加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，并组织专家督查（3）完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制度麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察，术后护送病人返回病房并向病房主管医师进行交接。

（4）缩短术前等候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

（5）严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

篇6：医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。（2）重点部门的管理标准与措施。（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(3)有主管职能部门监督。

(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

(3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。(4)指定部门或专职人员负责实施。

(5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％(6)在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1.医疗风险管理方案

（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。2.落实患者安全目标。

（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

1.全员质量与安全教育和培训。

（1）根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

（1）有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。（2）有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

篇7：医疗质量管理与持续改进

目 录

第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成 第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理计划及目标

第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录

附1 儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表

附2 儿科每月医疗质量与安全工作汇总表 附3 儿科住院时间超过30天的上报表 附4 儿科病历质量评价表

附5 儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告

第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施 第六部分：儿科医疗质量控制情况总结

第一部分 儿科医疗质量管理组设置及成员

组长： 副组长： 质控员：

下设管理小组：

1.医院感染监控小组

组长： 成员： 2.病案管理小组

组长： 成员：

3.应急突发卫生事件管理小组

组长： 成员： 4.护理质量管理小组

组长： 成员：

5.“三基三严”培训及考核管理小组

组长： 成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组

组长： 成员： 联络员： 7.行政管理小组

主任： 护士长： 科秘书： 8.药事管理小组

组长： 成员： 9.单病种质量管理实施小组

组长： 质控员： 11.临床路径管理小组

组长： 个案管理员：

12.住院医师规范化培训小组

组长： 成员： 13.不良事件及纠纷预警小组

组长： 成员：

第二部分 儿科医疗质量管理职责和制度

医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

一、儿科临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、质量控制管理体系和职责

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）儿科医疗质量控制小组

儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。1.儿科医疗质量控制小组职责

（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。

（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

2.儿科医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）儿科各级医师职责

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、CT和其他所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。

（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。

7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理和持续改进措施

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。

2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。

3、认真做好工作计划和工作总结，提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

五、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

（一）奖励

1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。

2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。

3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。

4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。

5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。（二)处罚

1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。

2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。

3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。

4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。

5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。

6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。

7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。

8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。

9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。

第三部分 儿科质量管理计划

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情况动态评估及改进措施

2013.10 学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。

2013.11 病案质量管理

篇8：医疗质量管理与持续改进制度

Author's address:Department of Medical Administration,Guangxi Health Bureau,No.35,Taoyuan Road,Nanning,Guangxi,530021,PRC

医疗结局的关注对全面提高医疗质量是不够的,病人安全也是没有保证的。因而提出构建住院病例医疗环节质量考评体系,目的是围绕每个住院病例(病人)在接受医、护、技人员提供的一系列服务的过程,开展质量的监测,引导各级医院在医疗服务管理过程中进行持续的动态模式的质量控制,通过抓过程质控,确保结局质量,从而全面提高病例医疗服务整体水平。

1 病例医疗环节质量管理的回顾

近年来,我区在抓医疗质量的监管工作中,重点在制度的建立、人员的准入等方面做工作,取得了一定的成效。卫生厅也试行了对全区三级医疗机构进行综合质量的评价[2]。但是这种评价更倾向于医疗服务质量结局的评价,属于一种事后控制。这对开展质量控制虽有一定的参考意义,但对服务的细化管理、过程质量的改进指导作用不大,许多医疗隐患仍然存在于各个服务的环节之中。通过2004~2007年5次的全区医疗质量的督查,收集和分析了5200份内、外系统病例环节质量缺陷统计表,4个年度的医疗质量督查报告表明,住院医疗服务过程质量的改进任重道远[3,4,5]。

2 病例医疗环节质量考评框架的构思

一个完整的病例环节考评体系的构建应包括:(1)病例环节存在的关键质量问题的提出和确认,以及导致这些问题的原因的分析(自下而上的方法征求相关人员的意见,寻找问题和确定原因);(2)针对关键问题确定考评指标;(3)选择评价方法;(4)考评人员的遴选和培训;(5)实施考评的管理;(6)考评结果的沟通。

2.1 采用病例回顾的方法发现问题并分析原因

第一步由各级医院把病例环节存在的质量问题,以及将如何更好地帮助解决这些问题的最佳方法一并提出来,采用匿名的方式上报卫生行政部门。第二步开展对相关利益人员进行访谈,选择3家有代表性的三级医院的重点人员进行访谈,他们是医院主管业务的院长、医务部长、临床科主任、质控医生、药师、病人代表各3人。访谈前设计好访谈提纲,主要围绕病例医疗环节质量管理的需要,重点对三级医疗核心制度的贯彻和落实的问题,如三级查房、如何做到合理诊疗、从何得到科学证据、诊疗措施的安排日程与落实情况、患者知情权落实的问题、病种质量分析会与重点病例、死亡病例讨论制、对质量缺陷的发现如何进行分析改进等焦点问题进行访谈。访谈中做好记录,便于访谈结束后整理汇总。第三步收集各地上报的数据及结合对重点人员进行访谈后的意见汇总,将出现频次最多或性质最为严重的问题罗列,以及访谈中得到的信息加以归类等,把多数医院认为能帮助解决质量问题的最佳方法择优备用。

经过收集统计,3家医院对抽取的病例回顾所存在的主要病例医疗环节质量的缺陷进行汇总、归纳,并针对这些问题设计质量考核的指标框架。

2.2 选择考评指标

很多因素都会影响病例医疗环节质量的考评效果,但选择合理的考评指标无疑是重要的一环。但如何选定科学合理的考评指标是一项比较严谨的工作,需要遵循一定的原则。

2.2.1 代表性:

病例医疗环节质量的考评应与病种质控一并进行。结合我区的实际,选择有代表性的1 0个病种的病例进行医疗环节质量的考评,引导医院抓疑难重症病例的质控。质控主要方式有现场抽查三级医师查房,对查房的发现进行分析改进,病史采集与病历书写,危重(疑难)、死亡病例讨论,大中手术术前讨论,会诊,麻醉前后访视,正确的诊断,适宜的检查,安全、有效、经济的用药,有无诊疗并发症、院内感染,诊疗及护理的科学证据,诊疗及护理措施的安排日程与落实情况,病人接受服务的感受意见等。主要围绕以上内容进行筛选有代表性、敏感性的指标进行考评。

2.2.2 可操作性和可比性:

建立评价指标体系的目的是为了有效应用。因此,选择的指标应具有可操作性,数据资料易于获得、便于量化,指标尽可能少而精。同时注意指标的可比性,明确指标体系中每个指标的含义和适用范围,尽量多使用相对指标,少使用绝对指标。

2.2.3 科学性:

选择指标时应注意指标的来源是否合理,围绕病例全过程医疗服务的信息源点进行寻找可预防性的指标,如医疗三级医师查房的水平的考评;医、护、技人员协作在病例诊疗关键点上的体现;病人感受等,这种医疗服务的组合指标更具有科学性。一个优级病例,应是诊断及时、正确,医疗服务安全,转归较好,费用合理,没有发生差错事故和医患纠纷,病人体验满意。通过病例评价项目检查后的汇总,可以得出同型病例危重病例率、平均费用水平、病人满意率、医疗纠纷发生率和优级病例率,用以综合评价医院、医生、护士和科室的病例质量,从病例环节质量评价表中可得予统计。2.2.4有效性:指标体系能够真实反映病例医疗服务的真实情况和客观实际,体现考评的本质和主要特征,达到考评的目的,即通过考评达到提高医疗质量和保障病人安全性的目标。

2.3 考评方法的选择

为了避免过于结构化的考评不适宜用于诸如高级技术人员的情况,可采取定性和定量相结合的方法进行考评,即多利用访谈相关人员的感受和体验,以及病例分析方法等进行考评。在考评方法的选择上遵循实践-理论-实践的思维路径,从实践出发,研究探讨病例医疗环节质量考评方法,再用以指导考评实践,引导医疗机构为确保医疗服务质量与安全的过程进行监控,通过在过程运行中及时发现并纠正偏差。病例医疗环节质量评价方法设计中要研究对质量效果如何度量。如在进行病人满意度调查了解时更要注意调查的科学性和可比性,起初我们采用由专家直接到病床边询问他们的感受意见,经过两年的实践证明,病人在未出院之前未必愿意讲出真实的情况,从2008年开始我们拟采用出院后病人的问卷调查法,征求病人在住院期间的感受意见,提高访问的准确性和有效性。

病例医疗质量评价的计分方法,以百分制比较符合习惯。运算时,先对各评价要素度量评分,再经调节系数与加权处理,最后进行加总运算,得出综合评分,而后转化为优、良、劣病例等级。值得注意的是优级病例率不能过高,我们在方案的设计上把优级病例控制在总病例数的30%左右,良级病例占大多数,控制劣级病例的发生。病例环节质量的评价不能像等级医院评审时,要求甲级病历率大于90%,事实上甲级病历中包括了大量的乙级病历,偏离了好中差比例常规,只能带来自慰的满足感。引导医院把危重病例率作为条件要素,通过相关与回归运算,做治愈率质控图,能更客观地评价质量效果。[6]

2.4 考评人员的遴选和培训

检查考评质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风和检查方法的把握,考评的有效性还需要合格的考核者作保障。所以培训质控人员和考评人员,对提高质控水平和评价水平、确保质控质量是非常有益的,也更有利于提高病例医疗质量控制的信度和效度。因此,我区从广西各级医院中挑选医疗管理的行家参与病例医疗环节质量的考评工作。这些专家在临床和医疗质量管理岗位上有多年的实际经验,参与过质量的考评,善于发现质量问题,同时敢于剖析发生问题的原因,提出质量改进建议。选择这些有代表性的各专业质量管理人员组成医疗质量考评专家库,每次执行病例医疗环节质量考评前,进行随机抽取人员组成参与考评的专家名册。

考评专家库建立后,分期分批举办培训班,统一考评的方法和标准,防止考评人员对标准掌握不一,造成考评结果的偏倚。培训内容包括相关的医疗规章制度、规范要求、相关专业的质控标准、考评的指标衡量、具体的考评方法实施等。让参与质量考评的专家掌握考评范围的有关技术要求和考评要点,以确保和提高考评质量。

2.5 考评实施的管理

考评工作应有统一领导和具体的实施及考评监管体系。考评实施前要做好各项考评项目的准备工作,拟订详细的考评工作计划和制定实施方案,包括发放考评通知,召集考评专家,做好考评工作流程安排等资料准备,以提高考评效果和效率。

2.6 考评结果的沟通

现场考评工作结束后组织者进行考评资料原数据的收集、核实、整理、分类统计汇总。有的统计资料还必须通过相应的统计软件,利用定量和定性的方法加以分析比较。尔后分别书写各个被检医院的病例医疗环节质量考评报告。经过自治区质量管理委员会主任审核签发后,发放到各被考评医院,沟通评价结果;同时要求各个医院要在收到质量考评报告后,认真组织相关人员进行学习讨论,对照检查质量的缺陷问题,提出改进质量的具体措施,并将整改的措施上报自治区医疗质量管理办公室,为下一轮的质量督查做好质量追踪的准备。通过收集3~5年我区病例医疗环节质量的的考评资料,作为我区病例医疗环节质量评价的一个“基准”数据,为开展持续质量改进打好基础。

摘要：长期以来卫生行政部门对医疗机构质量的评价重点放在结构和结局,忽略了过程-即环节质量的检查监督与考评。为了有效地减少医疗缺陷的发生,笔者认为病例医疗环节质量的监控在实际工作中显得尤其重要。因此,从卫生行政部门的角度提出如何构建住院病例医疗环节质量考评体系的方法。

关键词：病例,环节质量,考评体系

参考文献

[1]庞玉芳,梁远,谢苇,等.从医疗质量的督查看医疗质量管理的难点与对策[J].中国卫生质量管理,2006,(4):30-33.

[2]梁远,李曼,庞玉芳,等.广西三级医疗机构综合质量管理与评价方法研究[J].中国医院管理,2006,26(2):26-29.

[3]广西医疗质量工作报告2004[R].广西卫生厅,2004.

[4]广西医疗质量工作报告2005[R].广西卫生厅,2005.

[5]广西医疗质量工作报告2006[R].广西卫生厅,2006.