病理科各项规章制度（共6篇）
篇1：病理科各项规章制度
一、病理科总体工作制度
1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。
8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度
1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单：
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。
2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
8、下列情况标本不予接受：
（1）申请单与标本未同时送达病理科。（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。（3）标本过小，不能或难以制作切片。（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。
（三）冷冻切片
手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。
1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。
2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。
3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。
4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。
6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。
7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。
8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。
（四）细胞学检查
1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。
2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。
5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。
三、病理科医疗安全细则
1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则
2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。
3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。
4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5． 回答病理报告查询时，一般由病理报告签发人负责解答。
6、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。
7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。8．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。
10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本
四、病理科危急报告制度及应急工作预案
1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。
（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向负责人说明情况，及时调整。
2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。
3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。
4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有人值班，如有特殊情况，应向科主任及时汇报，以便及时安排。
五、病理科质量管理小组的组成和职能
一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。
二.质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。
4．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。
5．定期抽查病理报告完成质量。6．检查各类病理资料是否按期归档。
7．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。8．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。9．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。10．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。11．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。12．负责科室医疗安全方面的工作。13．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。14．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。
15．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。16．负责病理科档案的管理和指导工作。17．负责医疗设备购置安装和验收。18．负责病理科临床教学基地的各项工作。
19．负责对病理科医师和技术人员的考核及继续教育工作。
20．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。21．负责科室学习、科研、教学计划的制定。22．负责接待设备维修人员对设备的维护。
六 病理科消毒隔离制度
1.大体标本检查室、技术室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及手套等。注意自身安全保护。
3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、和大体标本检查台、需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一
七 病理科查对制度
1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、住院号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。
2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。
3.标本取材时，应在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误
后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。
5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。
7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标
八 病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊断报告要求主治主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
九 病理科会诊制度
1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师会诊，并可组织全科讨论。
2.若全科讨论意见不同，可请外院专家会诊。
3、具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。4接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应予以说明，并向患方适当解释。
十、诊断及制片质量考核制度
1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及发出是否按规范要求。
2)字迹清晰，有无涂改。
3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。
（2）抽取20份冷冻切片（半年），检查符合率是否≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。
（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。
（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。
2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。
十一、科差错事故登记制度
1病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。
2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。
3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。
4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。
6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，给予处罚。
7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。
8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。
十二、病理诊断审核制度
（一）病理诊断报告书的规范：
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。3）报告医师签字（盖章）、报告时间。
4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。
2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。
3、病理诊断报告应在五个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
6、病理诊断报告在五个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。
（二）病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序
1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。4）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。
5）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
（三）院际病理切片会诊的相关制度与流程
1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。
2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。
3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。
6、会诊收费必须严格执行物价规定。
（四）病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程
病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：
1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；
2、恶性肿瘤出现切缘阳性；
3、送检标本与送检单不符；
4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。
5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。定期召开临床病理讨论会。
十三、病理科档案制度
总则
1．为了加强对病理科档案的收集、整理、归档等项管理工作，有效地保护和利用档案，使病理科档案工作逐步实现规范化、制度化、科学化，推动病理科档案事业的发展，特制定病理科档案管理制度。
2．本制度所指的档案，是指病理科在医疗、科研、教学和科室建设中，所形成有保存价值的各种文字、实物、图表、等不同形式历史记录。
3．医院病理科的所有工作人员都有保护档案的义务，并在实际工作中不断建立健全和完善病理科档案管理。
4．档案工作实行分级管理，专人负责的原则，维护档案的完整与安全，便于档案各方面的利用。
（一）档案室制度
1．档案室建设要求
根据《临床技术操作规范》对档案保存期限的最低的要求，档案室建设规模应不小于医院病理科自然产生档案量的存贮标准。应建
立和完善病理科切片贮存室、蜡块贮存室、资料室、病理标本贮存室、病理大体标本陈列室等。
2．档案设备及档案安全设备
为了保证档案的安全，病理科应配备相应的档案贮存设备和档案安全设备。如病理凉片柜、病理切片存贮柜、病理蜡块存贮柜、病理资料柜、病理标本存贮柜、病理大体标本陈列柜等。有条件的病理科应尽量采用密集型档案柜的形式，并相应配备通风、除湿机、计算机，档案装订等设备。
3．档案工作的内容与要求
（1）对档案的统一管理，维护档案的完整与安全，作好档案的保管和利用工作，为本单位各项工作服务。（2）贯彻执行档案工作的原则和规章制度。
（3）对本单位形成各类档案进行收集、整理、归档，并对归档工作进行监督和指导。
（4）按照归档范围指导督促科室人员于当年12月及次年1月底前完成本档案的收集、整理工作。
（5）对归档文字类材料进行鉴定，分类、拟写案卷标题，填写卷内目录，以及案卷的装订和排列，目录的编制等，逐步实现采用计算机进行分类、编目、检索等文档一体化管理。
（6）编制适用的检索工具，如案卷目录、分类目录、专题目录、归档文件目录及机读目录等。
（7）建立档案统计台账，对档案的收集、移出、整理、鉴定、保管、利用情况进行统计。
（8）围绕本单位中心任务，提供档案查阅、复制、借阅服务。（9）按《临床技术操作规范》对保管到期的档案进行鉴定，判定档案存毁。编制档案销毁清册，并拟写销毁档案内容分析报告。（10）控制损坏档案的各种因素，采取积极的措施做好工作。（11）定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生
十四、档案管理（资料）人员的职责
（一）责任
1．负责病理科各类医疗文件材料的收集、登记、整理、归档、鉴定、统计、保管和利用。
2．负责对病理科档案工作的培训指导、监督和检查。3．负责档案的保管、检索、统计、提供利用服务工作。4．负责提出档案鉴定销毁的书面报告。5．负责档案库房的管理工作。
6．接受上级有关部门和档案管理部门的监督、检查及管理部门方面的指导。
（二）权限
1．有权向科室或个人收集应归档的医疗文书和实物档案资料。2．有权指导、督促科室或个人按归档制度要求完成档案的收集工作。
3．有权拒绝接受不符合归档要求的医疗文书和实物档案；有权要求按标准重新收集齐全完整。
4．有权拒绝不符合借阅规定及未办理借阅手续的档案。
5．有权对丢失、损坏档案和违反档案管理制度的人员提出批评及处罚意见，并及时向领导汇报。
（三）基本技能
1．遵守职业道德，确保档案和档案机密的安全。2．熟悉档案专业基本知识和文书处理程序。
3．掌握档案专业基本知识和档案管理的现行规章制度及有关规定。懂得档案及档案的形成、积累、收集、整理、保管、统计、鉴定、利用、等各项工作的概念、原则、方法并具有实际操作技能。5．熟练掌握档案的分类、编目、归档、保管的要求、方法和技能。6．负责档案室各种档案设备的维护和保养工作。7．负责档案室（资料室）档案的安全工作。8．负责档案资料的借阅和查阅工作。
9．按照病理科档案的归档要求，对档案进行归档。
10．做好档案室（资料室）及档案资料的安全工作和档案的保护工作。
11．定期对档案室（资料室）进行检查，发现问题及时处理和汇报。
12．督促科室相关人员对应归档的档案资料及时归档。13．对借阅、利用的档案资料及时归档、入库。14．做好各种登记簿的年终归档工作。15．做好档案保密工作。
十五 档案的销毁
1.销毁是指经鉴定对失去价值的档案作毁灭性的处理过程。2.根据《临床技术操作规范》的规定，对于已过档案保存期的档案进行销毁。并销毁清册，登录被销毁档案题名、数量等内容并由当事人签署的文件。
3.医疗类档案：患者查询病理学检查资料的期限，门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。活检大体标本的保存期限自签发病理学诊断报告书之日起保存2~4周。尸检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。涉及医患争议的尸检标本，按照尸检前有关各方签署的协议办理。细胞病理学检查：查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片保存30年。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，与诊断报告书发出后保存2周。所有病理学检查的文字资料保存30年。4.医疗设备及办公类档案：对超过使用期或故障医疗设备、不能正常使用，经医院设备科或相关部门确认。填写医疗设备报废登记表，其报废设备由设备科或相关部门处理。
十六、各类档案归档登记规格
一．病理检查申请单归档登记规格 1．病理标本检查申请单 2．尸体解剖申请单 3．细胞学检查申请单 4．TCT检查申请单 5．免疫组化检查申请单 6．病理会诊申请单
二．病理检查登记簿归档登记规格 1．病理活检登记本档案 2．尸体解剖登记本档案 3．细胞学检查登记本档案 4．TCT检查登记本档案 5．冷冻切片登记本档案 6．特殊染色/重切登记本档案 7．免疫组化染色登记本档案 8．会诊登记本档案
三．病理仪器设备档案登记规格 1．显微镜类
2．病理技术设备类 3．制冷、制热设备类 4．计算机类 5．病理辅助设备类 6．病理其他设备类 7．病理器械类 8．档案设备类
9．病理科医疗设备登记表 10．病理科医疗设备报废登记表。
十七、易燃易爆、剧毒物品、化学药品管理制度
一、管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，严于职守，自觉遵守有关法律法规及各项规章制度。
二、管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细帐册，使用登记，包括数量积时间。
三、按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。
四、必须做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒、防火、等各项工作，严格做好预防事故工作。
篇2：病理科各项规章制度
（一）常规标本送检制度
1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。
3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单：
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。
2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。
3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。
（三）冷冻切片
1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。
3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。
4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。
6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。
7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。
8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。
9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。
（四）细胞学检查
1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。
2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。
3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。
4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。
5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
三、诊断室工作制度 1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。
5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。
6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。
8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不
一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
四、活体组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。
2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。
4.配合医师记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医师。
5.病理医师，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。
6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。
7.技术员应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。
8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.病理诊断报告需及时发出。
10.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。
11.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。
12.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。
五、冷冻切片检查工作制度
1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。
2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。
3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。
4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。
5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。
6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。
8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。
9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。
八、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。应按时检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。
3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成。
6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发，并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。
8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。
9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。
十、免疫组化室工作制度
1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。
2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。
3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。
4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。
5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。
6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。
7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。
9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。
10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。
11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科相关规定进行清洗，并放回原处，以便下次使用。
12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。
13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知送检医师。
14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。
15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。
16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。
17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。
十二、档案室管理工作制度
1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。
3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。
4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。
5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。
7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。
8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。
9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。
10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。
11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。
12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。
13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。
14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。
15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。
16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。
17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。
十三、病理档案的借阅与查阅制度
1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。
2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。
3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。
4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。
6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。
7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。
8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。
11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。
13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。
14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。
十四、借阅病理切片须知
1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手
续，并按时归还。
2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。
3.申请借用切片的患方人员必须：
①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；
②填写借片申请单并签名； ③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。
④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。
4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。
5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。
6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。
十五、取材室工作制度
1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。
2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。
4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。
5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。
6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。
7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。
8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。
9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。
11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。
13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。
14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。
15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。
16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。
17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。
18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。
19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。
20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。
21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。
22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。
23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。
十六、病理科消毒隔离制度
1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。
2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。
3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。
十七、病理科查对制度
1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。
2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。
3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。
4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。
5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。
6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。
7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。
十八、病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。
4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。
7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。
8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。
9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
十九、病理科会诊制度
1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。
2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。
3.定期请外院专家会诊。
4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。
5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。
6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。
二十、病理诊断及制片质量考核制度
1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。
（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：
1)报告书写及及时发出是否按规范要求。
2)字迹清晰，有无涂改。
3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。
4)签发报告人亲笔签名。
（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查
是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。
（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。
（5）免疫组化染色结果评定。
2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。
二十一、病理科差错事故登记制度
1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。
2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。
3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。
4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。
6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。
7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。
8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。
二十二、病理科安全管理制度
1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。
2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。
3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。
5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。
6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。
7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。
二十三、病理科科会制度
1.每周开科会一次，在星期一下午1点，要求全科工作人员参加。
2.科会内容：
1)
传达院周会内容。
2)
报告一周的工作情况，以及存在问题。
3)
表扬好人好事，批评不良现象。
4)
讨论有关科室的工作。
5)
布置和安排下周工作。
6)
进行年终总结和下一主要工作计划。
7)
安排科室业务学习。
3.学习内容：
1)医生组：讨论北京市每月病理讨论会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。
2)技术员组：学习有关的新技术。
3.按内容事先组织有关人员进行准备。
4.指定专人做好会议记录。
二十四、病理科室工作量统计制度
1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。
2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。
二十五、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均参加考勤。
2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。
3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。
4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。
5.按时向医院上报考勤情况。
6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。
二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案
1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。
2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。
3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。
4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。
5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情 况，请按以下安排执行：
6.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。
7.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。
8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。
二十七、病理科质量管理小组的组成和职能
一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。
二.质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。
2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。
3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。
4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。
5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。
6．定期抽查病理报告完成质量。
7．检查各类病理资料是否按期归档。
8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。
9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。
10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。
11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。
12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。
13．负责科室医疗安全方面的工作。
14．负责医疗文件的收集、整理和归档。
15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。
16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。
17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。
18．负责病理科档案的管理和指导工作。
19．负责医疗设备购置和论证。
20．负责医疗设备的安装和验收。
21．负责病理科临床教学基地的各项工作。
22．负责对病理科医师和技术人员的考核。
23．负责科室人员的继续教育工作。
24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。
25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。
26．负责科室学习、科研、教学计划的制定。
27．负责接待设备维修人员对设备的维护。
28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。
29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
二十八、病理科总结和个人业务自传的规定
一．病理科总结
1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。
2．总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。
3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。
4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。
5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。
6．科室年终总结材料由科主任撰写。
7．年终个人总结以《事业单位工作人员考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。
二.个人业务自传
1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。
2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。
3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。
4．个人业务自传的规格见表1.二十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度
一．学术会议和学术论文管理规定
1．学术会议系指全国病理年会、病理学杂志主办专题学术会议、全国病理技术学术会议、全国细胞学学术会议。以及相关专题学术会议等。
2．科室及个人在收到上述学术会议征稿通知后，应及时通知科主任或病理科学术组，由科主任在科务会议上传达。
3．会议稿件应在会议截稿日期前一个工作，将稿件的电子版交科主任或学术组，由科室统一送稿，逾期不受理。
4．个人在收到会议通知后，由个人提出申请，科主任根据科室工作情况酌情安排参会人员。
5．参会原则：同一技术职称的人员原则上只安排一人参会，集体送稿者和自然科学基金的课题优先安排参会。
6．参会者将会议论文的全文和论文摘要以A纸打印并与会议通知的批准件（科主任及主管院长签字）的复印件各一份交档案室存档。
7．参会者应在回科上班后，二至三周内将会议精神及学习体会以书面形式打印文件交档案室存档，并在科务会议上传达和回报。
8．会议的《论文汇编》交档案室编号，由科室统一保管。
9．个人在各类学术期刊上发表的学术论文，交档案室编号，由科室统一保管。
二．科研课题管理规定
1．科研课题：科内申报的自然科学基金课题、科室内科研课题、协作课题、研究生课题等。
2．研究者须提交课题申报标书；课题简介（课题总数）、研究生课题开题报告。
3．利用病理科档案资料应提供“档案利用申请表”注明利用档案的类别和数量。
4．科室学术组的课题论证报告。
5．参加课题的人员及排名。
6．签订科研协作意向书。
7．课题完成后提交完整的原始实验记录。
8．提交撰写的科研论文。
9．参会论文。
10．发表论文（提交原始件）。
11．课题成果转换，申请专利、科研成果。
12．文件规格以A纸打印。
13．交档案室存档。
三
十、病理科医疗安全细则
1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则
2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。
3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。
4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。
5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。
6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。
7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。
8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。
9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。
10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.三
十一、病理科安全保卫工作制度
“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。
一、病理科安全负责人职责
病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。
二、安全责任内容 1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。
2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。
3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。
4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。
5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。
6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。
7．与病理科所有职工签订安全责任书。
8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。
9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。
10．制定病理科责任及安全预案。
三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。
三
十二、病理科加班管理制度
1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项技术和诊断工作都应安排在八小时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到第二个工作日。
2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。
3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。
4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。
5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。
6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间，需要接送人员的地点。
7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。
8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科室的时间，并注意科室和个人的 安全。
9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记，保证科室和个人安全。
10.此规定自2009年3月1日执行。
三
十三、病理科试剂采购与管理制度
化学试剂采购、保管及使用
1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。
2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。
4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。
5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。
6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。
7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。
8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。
免疫组化试剂采购、保管及使用
1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份免疫组化试剂定购表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。
2．定购范围参照《病理科常用免疫组化试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。
3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别 进行冷藏或冷冻保存。
4．常用免疫组化I抗试剂（即用型抗体），按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时 查找。
5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。
6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科《免疫组化操作常规》方法学的操作步骤进行染色。
7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。
8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。
9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。
篇3：病理科各项规章制度
1 对象与方法
1.1 调查对象
选取我市6家二级医院病理科作为调查对象, 其中综合二级甲等医院2家, 综合二级乙等医院3家, 二级乙等专科医院1家。包括科室工作人员61人, 科室负责人14人。其中男39人, 女36人, 年龄22~43 (30.26±5.23) 岁。
1.2 调查方法
结合查阅相关文献结果自制调查问卷, 问卷内容包括工作人员是否了解各项暴露危害因素 (包括生物因素、化学因素、物理因素、心理和生理因素) , 是否了解各项暴露危害因素对人体产生的危害, 是否在工作中采取职业暴露危害防范措施以及发生职业暴露后是否采取处理措施的认知程度4大项以及若干分支项[3]。
对科室负责人调查内容包括是否了解病理科生物分区及归口、病理科是否配置职业暴露危害防护设备、病理科职业暴露危害管理制度是否符合国家《病理科建设与管理指南 (试行) 》中的相关要求3项[4]。正式问卷由我院专家审定, 所有调查问卷均当面填写并收回。
1.3 统计学分析
本研究所有数据均采用数据分析软件SPSS17.0进行统计学分析, 使用百分率对统计结果进行描述。
2 结果
本次调查共计发放调查问卷75份, 回收75份, 有效率为100%。调查结果显示, 病理科工作人员对职业暴露主要危害因素了解程度较高, 其他危害因素了解程度一般, 仅有毒物质和机械损伤了解程度超过80%;62.30%的工作人员对各项暴露危害因素对人体产生的危害有一定了解, 但仅52.46%的工作人员采取了职业暴露危害防范措施, 仅57.38%的工作人员在职业暴露后采取了正确处理措施 (见表1) 。表明, 病理科工作人员职业暴露风险较高, 职业暴露后感染风险也较高。
对科室负责人调查结果显示, 71.43%的科室负责人了解病理科生物分区及归口, 病理科配置职业暴露危害防护设备达到78.57%, 病理科职业暴露危害管理制度与国家《病理科建设与管理指南 (试行) 》中的相关要求符合度为92.86% (见表2) 。表明科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高, 管理措施较为完善。
3 讨论
本研究结果显示病理科工作人员对职业暴露的危害因素认识程度不足, 对各项暴露危害因素对人体产生的危害了解程度不高, 并未引起主观上的重视, 在实际工作中约50%的工作人员不能有效保护自己, 忽视了职业暴露危害防范措施和职业暴露后正确处理措施的实施, 导致病理科职业暴露风险大大增加。对科室负责人调查结果显示, 各医院病理科职业暴露危害防护设备配置基本完善, 管理制度符合相关标准要求, 科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高。但也从侧面反映了相关管理制度落实程度不高, 管理现状不容乐观[5]。
因此, 病理科要加强工作人员的职业暴露相关知识培训和教育工作, 从思想上改变工作人员及科室负责人的观念, 重视职业暴露危害管理, 落实相关行为规范, 保护工作人员的自身安全。
摘要：调查我市6家二级医院病理科61位科室工作人员和14位科室负责人对职业暴露危害的认知情况。结果病理科工作人员对职业暴露主要危害因素了解程度较高, 其他危害因素了解程度一般, 各项暴露危害因素对人体产生的危害了解程度不高, 职业暴露危害防范措施和职业暴露后正确处理措施实施率仅为50%左右;科室负责人对病理科职业暴露危害认知程度较高, 管理措施较为完善。病理科工作人员对职业暴露危害的认知程度不高, 需要加强管理和培训, 实施有效防护措施, 各项管理措施要严格落实。
关键词：病理科,职业暴露危害,认知程度
参考文献
[1]万鸿飞, 周全, 刘红刚.病理科职业暴露的危害及其解决的对策[J].临床与实验病理学杂志, 2011, 27 (10) :1139-1140.
[2]祁水琴, 平金良.基层医院病理科职业危害的认知调查分析[J].中国农村卫生事业管理, 2013, 33 (5) :511-513.
[3]Frijstein G, Hortensius J, Zaaijer HL.Needlestick injuries and infectious patients in a major academic medical centre from 2003to 2010[J].Neth J Med, 2011, 69 (10) :465-468.
[4]杨文, 周凤英, 谢光雄, 等.东莞市人民医院职业暴露情况分析及防护研究[J].当代护士 (学术版) , 2011, 19 (6) :110-113.
篇4：走近医院病理科
外科陆辉主任说：“病理科是外科医生的坚强后盾，病理诊断作为疾病诊断的‘金标准’，对我们选择手术方式、判断疾病的愈后起着非常重要的作用。”肿瘤科殷咏梅主任说：“肿瘤病人的疾病分型和个性化治疗方案都有赖于病理科的报告。”
一张病理切片的诞生
病理科的医务人员每天都在无数次重复着同样的工作程序：为病理标本脱水、封蜡、快速冰冻、切片、染色、免疫组化、基因测序，每一道工序都有不同的规范和标准。
早上9点，病理科登记室就开始热闹起来，手术室、胃镜室及各个病区病人的标本纷至沓来。从登记开始，这些标本就有了属于自己的身份证号。一个标本可能会被制成几十张甚至几百张的载玻片。
1.取材取材台上，被手术切下来的组织标本装在福尔马林袋子里浸泡着，取材是病理诊断的第一步，如果做不好，后面的工作全部白搭。取材医生通常是一层一次性手套、一层乳胶手套、一件工作服、一层防护衣、两层口罩。干一天活下来，身上什么味道都有，不洗澡都不敢回家。
2.切片染色技术员宋国新正在聚精会神地将脏器标本切成“薄如蝉翼”的切片，然后进行染色。在不同染液的作用下，细胞结构清晰地显示出来。细胞核着蓝黑色，细胞浆着粉红色，软骨着蓝色等。
3.免疫组化染好色后的切片送到诊断室供医生镜下观察诊断。但有些特殊的切片，根据患者病情需要，还需经过免疫组化或更高一级的基因测序检测，帮助医生进一步了解病情和做出诊断。
4.基因测序近年来，基因测序已普遍应用于临床辅助诊断。例如，乳腺癌检测的最新指标HER-2、肺癌检测中的EGFR等。这些病理诊断中最前沿的技术可以为肿瘤患者提供更为准确的诊断，帮助患者和医生根据肿瘤的特性制订个性化治疗方案。
快速准确的术中诊断
病理诊断中，最富有挑战性和难度的就是“术中快速冰冻病理诊断”。即与外科医生配合，在手术中取出病人的疾病组织，在最短的时间内，做出明确诊断。跟在做快速病理诊断的医生身后，你会感觉他们走路不是走而是跑，奔跑于取材室、冰冻机旁和显微镜下。
从取材到出报告，全部时间也就半小时左右。手术台上的病人不能等，手术医生也不能等，要根据病理报告，以便决定是进一步手术还是保守手术甚至停止手术。人命关天。
术中组织标本快速切片和常规切片不一样。由于标本放在零下24度的快速冷冻机中，细胞往往会变形，需要反复切片，反复观察。例如一个高度怀疑甲状腺癌的病人，病理诊断结果不一样，手术方式就会完全不同，病人手术后的治疗和结果都会大不相同。对于医生和病人，此时最盼望听到病理医生说，你的病理诊断是良性的。
用显微镜看病的医生
病理科医生每人每周要看大约三四百张切片。发报告的时候普遍感觉“如履薄冰”，责任大、压力大。写报告的时候，逐字逐句推敲。遇到疑难杂症，都是给主任过目或者大家一起看片之后才会发报告。
被称为“活字典”的范钦和主任已经从事病理诊断34年了。有时候肿瘤细胞处于良恶性之间，报告非常难下。做诊断的时候要慎而又慎。他说，每次病理诊断就像一场考试，必须要考100分，差1分都是不及格。当最终读懂每张片子显示的各种细胞，判断出良性或恶性，为病人的疾病性质做出准确诊断的时候，那种成功的喜悦只有病理科医生才能品尝到。
（作者为江苏省人民医院宣传科干部）
篇5：病理科规章制度
二、病理科的工作范畴
三、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量
(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房
(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书
四、病理科规章制度
(一)病理科工作制度?10(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责??(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定期考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度
(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度?18(十二)病理科查对及工作交接制度???19(十三)病理科诊断工作制度及流程??19(十四)术中冷冻病理诊断工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊断制度与流程.21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22(十八)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程?24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程?(二十一)(二十二)临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度 病理科切片、涂片借阅制度 病理科工作量统计制度 病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 病理科设备管理制度 病理科设备使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)(三十八)(四十)病理科实验室安全与环境保护(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 病理科质量与安全管理培训教育制度 病理科质量与安全控制指标 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 病理科差错事故登记制度(四十九)病理科意外事件处理与报告制度(五十)病理科紧急情况处理规程及应急预案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火灾应急预案 病理标本处理意外紧急预案 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 病理科安全保卫制度 病理科服务承诺（便民措施）
五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定要求?(二)病理科申请单填写规范?(三)病理科诊断规范62(四)病理科技术操作规范??69(五)病理科标本检查和取材操作常规?(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序??(七)细胞学诊断规范???(八)细胞学标本采集规范?(九)病理科尸检操作规范??(十)参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序??(十一)尸体检验病理诊断报告(十二)特殊染色（组织化学染色）规范(十三)特殊染色技术员培训、授权的规定与程序(十四)特殊染色实验室操作规范和技术规程(十五)免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序(十六)免疫组织化学操作规范与程序(十七)本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程(十八)免疫组织化学染色和结果判读???106(十九)分子病理检测
(二十)病理科室内质量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室间质量评价 参加评价活动项目的目录/清单 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(二十四)参加国家级间质量评价计划或能力验证计划
一、病理科建设与管理指南 卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知
卫办医政发〔2009〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行）
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章 执业条件
第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。
第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章 质量控制
第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。
第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇二：病理科各项规章制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度
1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。
2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
8、下列情况标本不予接受：
（1）申请单与标本未同时送达病理科。
（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。
（3）标本过小，不能或难以制作切片。
（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。
（三）冷冻切片
手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如b超、x线、ct等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。
6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。
7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。
8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。
（四）细胞学检查 1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。
三、病理科医疗安全细则 1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则 2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。篇三：病理科各项制度
第四篇 病理科各项制度
一、病理科总体工作制度
二、病理标本送检要求
三、诊断室工作制度
四、活体组织检查工作制度
五、病理科实验室规章制度
六、病理科技术室工作制度
七、特殊染色室工作制度
八、档案室管理工作制度
九、病理档案的借阅与查阅制度
十、借阅病理切片制度
十一、取材室工作制度
十二、病理科消毒隔离制度
十三、病理科查对制度
十四、病理诊断复查、报告签发制度
十五、病理科会诊制度
十六、病理诊断及制片质量考核制度
十七、病理科差错事故登记制度
十八、病理科安全管理制度
十九、病理科室工作量统计制度
二十、病理科考勤制度
二
十一、病理科危急报告制度及应急工作预案
二十二、病理科质量管理小组的组成和职能
二十三、病理科总结和个人业务自传的规定
二十四、病理科医疗安全细则
二十五、病理科安全 保卫工作制度
二十六、病理科加班管理制度
二十七、病理科仪器的使用和保养制度
二十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度
二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度
三
十、病理报告审核制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
（四）细胞学检查 1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。篇四：病理科规章制度
一、病理科建设与管理指南（试行）
二、病理科的工作范畴
三、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量
(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房
(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书
四、病理科规章制度
(一)病理科工作制度?10(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责??(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定期考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度
(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度?18(十二)病理科查对及工作交接制度???19(十三)病理科诊断工作制度及流程??19(十四)术中冷冻病理诊断工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊断制度与流程.21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22(十八)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程?24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程?(二十一)(二十二)临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度 病理科切片、涂片借阅制度 病理科工作量统计制度 病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 病理科设备管理制度 病理科设备使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)(三十八)(三十九)病理科医疗废物管理制度及处置流程???44 病理科废弃有害液体统一回收制度与程序?45 病理科保密制度(四十)病理科实验室安全与环境保护(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 病理科质量与安全管理培训教育制度 病理科质量与安全控制指标 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 病理科差错事故登记制度(四十九)病理科意外事件处理与报告制度(五十)病理科紧急情况处理规程及应急预案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火灾应急预案 病理标本处理意外紧急预案 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 病理科安全保卫制度 病理科服务承诺（便民措施）
五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定要求?(二)病理科申请单填写规范?(三)病理科诊断规范62(四)病理科技术操作规范??69(五)病理科标本检查和取材操作常规?(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序??(七)细胞学诊断规范???(八)细胞学标本采集规范?(九)病理科尸检操作规范??(十)参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序??(十一)尸体检验病理诊断报告(十二)特殊染色（组织化学染色）规范(十三)特殊染色技术员培训、授权的规定与程序(十四)特殊染色实验室操作规范和技术规程(十五)免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序(十六)免疫组织化学操作规范与程序(十七)本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程(十八)免疫组织化学染色和结果判读???106(十九)分子病理检测
(二十)病理科室内质量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室间质量评价 参加评价活动项目的目录/清单 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(二十四)参加国家级间质量评价计划或能力验证计划
一、病理科建设与管理指南 卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知
卫办医政发〔2009〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行）
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章 执业条件
第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章 质量控制
第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。
第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇五：病理科规章制度
病理科规章制度汇编
一、病理科总体工作制度
二、病理标本送检要求
三、诊断室工作制度
四、活体组织检查工作制度
五、冷冻切片检查工作制度
六、尸体解剖检查工作制度
七、病理科实验室规章制度
八、病理科技术室工作制度
九、特殊染色室工作制度
十、免疫组化室工作制度
十一、薄层细胞室工作制度
十二、档案室管理工作制度
十三、病理档案的借阅与查阅制度
十四、借阅病理切片须知
十五、取材室工作制度
十六、病理科消毒隔离制度
十七、病理科查对制度
十八、病理诊断复查、报告签发制度
十九、病理科会诊制度
二十、病理诊断及制片质量考核制度
二十一、病理科差错事故登记制度
二十二、病理科安全管理制度
二十三、病理科科会制度
二
十四、病理科室工作量统计制度
二十五、病理科考勤制度
二
十六、病理科危急报告制度及应急工作预案
二十七、病理科质量管理小组的组成和职能
二十八、病理科总结和个人业务自传的规定
二十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度 三
十、病理科医疗安全细则
三
十一、病理科安全 保卫工作制度
三
十二、病理科加班管理制度
三
十三、病理科试剂采购与管理制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查
提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
篇6：病理科质控制度
一、质量控制与管理制度总则
全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。
（一）建立质量控制管理组织
建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。
（三）开展质量教育活动，树立质量意识
质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。
（四）坚持室内质控，实行标准化管理
室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。
（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展
室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。
二、质量管理小组的组成和职能
（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。
（二）质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。
2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。
4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。
5．负责科室医疗安全方面的工作。
6．负责医疗文件的收集、整理和归档。
7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
三、质量控制与管理会议制度
（一）规范科室管理制度
根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。
（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关
我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。
（三）做好病理诊断的质量管理工作
按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。
1.开展病理诊断的质量控制抽查工作
质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。
2.继续做好科室疑难病例会诊工作
定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。
3.科室医疗缺陷登记、总结和分析
对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。
（四）定期召开医疗工作会议
每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；
5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。