等级医院评审自查报告

等级医院评审自查报告（精选8篇）

篇1：等级医院评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门

篇2：等级医院评审自查报告

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

篇3：借助等级医院评审加强病案管理

1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题

1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧

在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。

1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才

由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。

1.3 病案管理人员紧缺

根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。

1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。

2 应对措施

2.1 院领导要加强对病案管理的重视

在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。

2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。

2.3 增加病案管理人员的配备

医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。

2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训

医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。

篇4：档案管理在等级医院评审中的应用

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

篇5：护理部医院等级评审自查情况汇报

按照《广东省医院等级评审标准》，护理管理与技术水平部分占总分的100分，护理部按照《评审标准与评价细则》对全院各护理单元进行自查自评，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：

一、履行对住院患者的基础护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得3.5分。存在问题：

（一）、尚未向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。该项要求基础护理服务项目和收费标准必须上墙。自评0分，整改后得1分。

整改措施：

1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将基础护理服务项目列出来交护理部。

2、护理部将临床各科基础护理服务项目汇总后交物价办审核。

3、物价办审核合格后集中制作并上墙。

（二）危重患者、大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护理和生活照顾。自评0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

1、人事科解决护理人员的不足，为基础护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理服务”试点，在试点病区优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

（三）病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或家属自聘护工承担。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院自聘助理护士或经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。共6分，自评3分，整改后可能得5.5分。存在问题：

（一）护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

2、人事科协助提供全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位的划分，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬。

（二）未能实现不同聘用方式间护士的同工同酬及缩小医护绩效工资剪刀差。自评分0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

人事科根据护士的岗位、专业调整护士的绩效工资，做到不同聘用方式间护士同工同酬，护士分层不分等。

三、以病人为中心，完善临床支持中心建设。共6分，自评1分，整改后可能得6分。

存在问题：

（一）尚未建立临床支持中心。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

人事科招聘临时护士7名，保证人员到位。

（二）未建立医生工作站录入医嘱。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

完善医院信息系统，建立医生工作站录入医嘱。

（三）未落实药师配药/对药。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、完善医院信息系统。

2、与药房沟通协调，口服、注射药物由药师配药及对药，建立安全给药流程。

四、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。共6分，自评3分，整改后可能得6分。

存在问题：

护士配备未能达到《护士条例》的要求。护士在岗率低于85%，ICU护士与床位比未达到2.5-3：1。自评1分，整改后可能得3分。

整改措施：

1、按要求及标准配备护士。

2、限制非护理岗位安排护士，制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配备。

3、补充护士人力，按要求补充ICU护士的人数。

五、落实工作责任，探索临床护士管理模式的改革。共6分，自评5分，整改后可能得6分。

存在问题：

未落实“护士床边工作制”。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

1、按标准要求落实护士整体护理责任制。

2、设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备。

六、简化不必要的护理记录。共6分，自评4分，整改后可能得6分。

存在问题：

护理记录未能进入流动护理站（车）。自评0分，整改后可能得2分。

整改措施：

设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备，每台流动治疗车约1900元。

护理部

篇6：妇幼保健机构等级评审自查报告

根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：

一、机构管理

1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。

2、组织机构管理：

（1）合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。

（2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。

（3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。

3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。

4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。

5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作；制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案；建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。

6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。

7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查，及时进行整改。

8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存；各种会计账目（账簿）设臵完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。

9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好；大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度；后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。

二、保健质量管理与持续改进

1、保健质量管理：（1）认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成；定期开展调查，及时进行分析，为上级决策提供科学依据；定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理；开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。（2）加强基层指导。制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。

2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。

3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。

4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。

5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外，还组织上街宣传，发放健教资料。

五、医疗保健服务

1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费；住院部设有单人间和双人间，供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。

2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。（1）廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。（2）实行首诊负责制。建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。（3）落实服务监督措施。定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。

篇7：寨河中心卫生院等级评审自查报告

寨卫发„2010‟75号

关于迎接乡镇卫生院等级评审

工作的自查报告

区卫生局：

按照甘肃省卫生厅2010年6月修订的《甘肃省乡镇卫生

院等级评审标准》文件精神，我院组织相关人员进行了周密仔细的自查自评工作，现将自查结果汇报如下：

一、基本情况

寨河中心卫生院位于寨河回族乡瓦赵村梨园街1号，全

乡12个行政村，75个合作社，15040人，居住较为分散，西接西阳、大秦乡，北靠宁夏彭阳县的红河乡，东临草峰镇、香莲乡，周边辐射1.5万人口。医院创建于1954年，经过56年的风雨历程，现已发展成为一所集预防保健、基本医疗服-1-

务、区域卫生管理为一体的非营利性规范化乡镇卫生院。

医院占地面积3200㎡，业务用房面积1500㎡，固定资

产83.7万元，现有专业技术人员13名，其中执业医师1名,执业助理医师4名,党员3名.设置床位17张，拥有B超、全

自动十二导心电图机等先进医疗设备20台件，设有内、妇、儿、中医4个临床科室和公共卫生、妇幼保健、药剂、护理、功能检查、财务5个辅助科室，承担着本乡及周边乡镇近3

万余人的基本医疗保健服务。年门诊人次1万人，住院人次

300人，为保障人民群众健康，服务当地经济建设发挥了重要

作用，曾多次荣获“全区卫生工作先进单位”“市精神文明建

设先进单位”称号。

今年，我院紧紧围绕“预防为主抓公卫,中西并重提质量,规范服务求精细，创先争优促发展”这一主线，突出“创先

争优,模范带动,加快建设北塬一流乡卫生院”这一争创目标，坚持以病人为中心，以医疗质量和安全为核心，认真开展“医

疗质量管理年”活动，促进医疗服务精细化，推动全乡医疗卫

生事业又好又快发展。我院根据全年工作安排，结合创先争

优活动，致力争取住院综合楼项目立项和“三进三建”人才

科室建设，大力实施“三名工程”和“护理示范工程”，积极

创建“百姓放心医院”，努力解决群众看病难、看病贵的问题，实现人人享有基本健康服务的目标。人才科室建设已着于落

实，目前已有两名医师分别在市一院、市二院进修神经内科

和妇产科，年底结束，随着住院综合楼项目的立项建设，我院将建成规范的公共卫生科和妇外科，设置中医科和中医诊

疗室，广泛推广中医适宜技术和妇幼保健服务，推进9项公

共卫生服务的全面落实，更好的保障人民群众身心健康。

二、存在问题

主要表现在以下几个方面：一是基本医疗条件有待进一

步加强，需补入一批必需的医疗设施；二是妇外科力量薄弱，能开展的业务较少，中医执业医师少，中医科建设滞后；三

是医院管理水平不高，经营粗放，离精细化要求尚远；四是

医疗质量控制活动机制和成效不灵，需进一步加强。

三、自查分值

经逐项逐条例进行自查扣分，自评总分值867分。

四、申报等级

按照评审分值，可申报一级甲等卫生院。

五、整改措施

针对自查寻找出来的问题和薄弱环节，对号入座、创造

条件、逐项改进，使之完全达到一级甲等乡镇卫生院的评审

标准，顺利通过专家组评审。

附件1：甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表

附表2：寨河乡卫生院医疗机构执业许可证副本

二0一0年十月三十日

主题词：乡镇卫生院等级评审自查报告

报送区卫生局办公室

篇8：如何使用新标准迎接等级医院评审

1学习标准, 吃透标准, 掌握标准, 应用标准

2012年版的《山西省二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) 页码有345页, 信息量是2010年版《山西省二级综合医院评审评价标准》110页的3倍。仅从这一点看, 新标准相较以前的旧标准, 内容更多、信息量更大、要求更高、涉及面更加广泛。

1.1我院参加完山西省评审培训后, 立即对新的《细则》进行了深入学习。护理部逐字逐条分析理解《细则》中的评审标准、评价要求、评审方法, 对第三章的“患者安全”和第五章的“护理管理与质量持续改进”加以认真学习和领会。同时, 也对实施细则中的其他章节进行了总体浏览, 以了解其他章节中涉及到护理工作的内容要求, 从而保证了重点内容重点学习, 其他内容不能遗漏。

1.2学习《细则》要通读、精读相结合。由于《细则》信息量大, 1遍、2遍, 5遍、10遍地读, 每一遍都会有新的发现、新的体会、新的收获和新的提高。在学习《细则》的过程中, 要紧密结合日常工作, 思考如何将《细则》中的每一条要求和日常工作相渗透、相吻合、相关联。

1.3组织护士长一起学习和理解。《细则》中很多内容涉及护理单元和护理专科, 每一条都由护理部具体去指导和安排难度巨大, 但由科室自行去实施又会出现因理解角度不同而出现五花八门的现象。护理部要组织全体护士长一起学习并讨论, 一方面让护士长了解其中相关要求, 根据要求去工作、去准备, 另一方面通过共同学习和探讨, 集思广益, 总结出护理工作中适合全院的好的做法并加以推广。如我院急诊科制订的表格式重症患者护理计划因其针对性强、内容适合而在全院得到推广。

1.4对《细则》中不理解的部分, 不会操作的部分, 一方面向上级医院的专家请教, 另一方面可充分利用现代化的手段, 如上网查询。网络上有很多上级医院在实施新标准中好的方法和做法, 可以起到开拓视野、梳理思路的作用。

2认真梳理, 有的放矢

《细则》涉及护理的条款共62款, 在这些条款中, 大多规定了对护理管理人员或护士的现场考核内容及要求。如提问护理人员对本岗位、本部门岗位职责的知晓情况;查看护士长每月护理管理目标的完成进度, 对存在的问题是否有评价、分析、反馈和改进措施;抽查护理管理人员, 对修订制度、职责、常规的相关规定与程序的知晓情况等等。这些要求散落在各个条款中, 护理部要认真进行梳理, 对应该由护理人员掌握的归纳出来;应该由护理管理人员知晓的汇总总结, 应该由科室在每月、每季完成的筛选归类。这样, 大家对于《细则》中的具体要求就会更加清晰和明了, 在准备过程中就会涉及到每个层面, 防止遗漏。

3做好日常工作是基础

医院评审工作和日常工作相互交融, 有时甚至有冲突, 如何使评审与日常工作两不误, 则需要在日常工作中正确引导。在迎接评审中, 医院也出现了因忙于考试而忽视了护理文书书写;因应对评审而服务态度差, 怠慢、冷落患者;因日常事务繁忙而将原有的服务举措流于形式等现象。护理部应积极引导广大护理人员, 深刻认识到评审其实是日常工作的一个反映, 一个侧面, 护理文书按时、高质量地完成, 既能保证护理安全, 又能提高护士观察危重患者病情的能力;健康教育有序开展, 在患者受益的同时, 也能促使护士了解患者的病情以及其检查、治疗、康复过程。日常工作扎实有效, 才能使评审工作取得好成绩。例如我院多年来坚持的护士进病房治疗、护理时敲门以体现对患者的尊重, 为新生儿洗澡时使用“交接卡”以保证新生儿安全, 病区为患者准备微波炉以方便患者等举措都在评审中吸引了专家, 受到了好评, 也无形中提升了医院的护理品质, 提升了专家对我院护理工作的良好印象。

4突出本院特色, 做出医院亮点