二甲评审解读外科

二甲评审解读外科（共6篇）

篇1：二甲评审解读外科

二甲评审外科系统评审要点

1、手术医师资格分级管理

1、手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。

2、各级医师不能越级实施手术（①、医士可担当一、二类手术的一、二助手。②、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。③、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。④、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。⑤、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。）

2、患者病情评估与术前讨论

1、由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。

2、明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。

3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

4、新入院患者还应在入院24小时内进行病情评估。

5、手术患者应在术前进行手术风险评估。

6、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。

7、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。术前讨论制度

1、凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。

2、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加

3、订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。

3、手术治疗计划

1、I类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，Ⅱ类及Ⅱ类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现

2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。

3、患者是否能耐受手术

4、手术方式选择是否合理。

5、麻醉选择及注意事项。

6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。

7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。

8、手术组人员安排。

4、知情同意

1、原则上应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

2、适用范围：1）各种手术。2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费、社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。

3、知情同意内容是否填写完整

5、急诊手术管理制度、流程落实情况

1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。

2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

6、手术相关记录

1、按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估

2、手术相关记录内容填写正确、完整

7、手术标本管理制度落实情况

1、手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随 意丢弃。

2、术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单

3、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取 下后立即送检。

8、术后患者管理相关制度与流程

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医

师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。

3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

9、手术后并发症的风险评估和预防措施

1、对手术后可能出现的并发症有无评估及有无采取预防措施

10、非计划再次手术

1、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写《非计划再次手术报告表》上报医务科（急诊手术应在术后2小时完成）。

2、各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

11、术中输血病例

1.术中输血的时机及内容应由麻醉医师依据术中具体情况和相关输血标准提出。遇有争议

时，麻醉科、外科、输血科的相关人员可进行商讨。

2.术中意外大出血时，由外科医师抽调一名人员负责医嘱下达、条码打印、填写大量用血申请书、送血标本、取血等工作。3.输血申请、审批符合规范；

4、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；

5、严格执行查对制度。

6、履行告知义务，签署输血同意书；

7、各种登记、记录齐全。

12、住院30天患者管理

1、作为大查房重点

2、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因

3、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录

4、阶段小结符合规范

5、是否上报医务科

13、常见肿瘤规范化诊疗指南实行情况

1、常见肿瘤诊疗是否按指南执行

2、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

14、患者出院时健康指导及出院后随访制度执行情况

1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

3、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

4、由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

5、病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

15、会诊制度

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；

2、急会诊及时到位；

3、会诊记录书写格式、内容符合要求；

4、院外会诊申请符合规定

16、科室执行住院诊疗质量管理制度情况

1、各诊疗小组经治医师对新入院病人要及时做好诊疗计划。普通病人入院48小时内要有主治医师及以上职称医师对诊疗计划的适宜性进行审核，危重病人12小时，抢救病人随时进行。审核意见记入病程记录。

2、疑难病人的诊疗计划必要时可进行全科室讨论，并记入病例讨论记录本。

17、激素类药物与血液制剂使用情况

1、是否有指针使用激素类药物及血液制剂

2、激素类药物与血液制剂的用法、用量是否符合规定

18、肠外营养

1、是否有适应症适应肠外营养

2、是否有肠外营养的禁忌症

3、肠外营养的用法、用量是否合理

19、有创技术操作技术

1、无明显禁忌症

2、是否有适应症

3、有创操作技术是否按操作规程执行

4、是否有知情同意书

20、技术资格许可授权程序及考评

1、严格按照依法执业执行

22、、医疗技术应用相关制度落实情况

24、新技术准入风险管理

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《 新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

2、《申报表》内容填写齐全正确

3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

4、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

25、、科室质量与安全、医疗质量关键环节质量管理标准与具体措施

1、是否按要求进行科内环节质量控制

2、是够进行医疗安全不良事件登记报告及持续改进

28、医疗核心制度

医疗核心制度落实到位

29、科室规范、指南执行情况

1、科室是否有本专科常见多发病的诊疗规范及指南

2、是否按诊疗规范、指南进行诊疗

30、科室医疗风险防范制度、流程、规范的执行情况

1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、质量第一、安全第一”宗旨完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据“资源共享、设备共享”原则，医务科调配临床急救需要的急救设备。

3、从维护全局出发，临床科室之间、临床与医技之间、医生与护士之间应相互配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人或他科以抬高自己。

5、禁止在诊疗、手术过程中谈论无关或不利于诊疗过程的话题。

6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7、加强重点患者的关注与沟通；

8、已经出现医患纠纷苗头时，科主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

9、各项检查必须具有严格的针对性。要重视对疾病的转归及预后有重要指导意义的检查，其结果要认真分析，妥善保管。

10、合理使用药物，注意配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老人、孕妇、儿童用药安全。严格把握药物适应症，严禁滥用抗菌素。

11、重视院内感染的预防和控制工作。

12、严格按照输血管理规范输血。

13、做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用。

14、急诊检查项目按规定的时间出结果。

15、严格按照病历书写规范书写病历，在规定的时间内完成各种病历文书书写，病历中要体现各种核心制度的落实情况。科主任为病历质量第一责任人。

16、严格按规定借阅、复印病历。

17、严格按规定书写门诊病历。

18、严格按病种收治住院病人。急症优先，专病专治。严禁拒收病人。

19、加强医患沟通，各种告之记录要及时签字。

31、科室患者安全目标落实情况

1、提高医务人员对患者身份识别的准确性

2、提高用药安全

3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

4、建立“危急值”报告制度

5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

32、患者身份识别

3.1.1.1 ①职能部门对（患者身份识别、并通过病历标识与身份证明进行检索）检查考核记录。

检查要点：门（急）诊病历和住院病历编号管理办法，为同一患者建立唯一的标识号码；已建立电子病历的，将病历标识号码与患者身份证明编号均能对病历进行检索；

3.3.2.1 ①职能部门对（手术科室手术部位标识管理、科室对手术标识的检查监督记录）检查、评价记录、整改意见和整改效果评估。◆

检查要点：患者对手术部位共同确认，不便在患者体表识别的，则在手术患者左腕加哟红色腕带标注：姓名、性别、临床诊断和手术名称、部位左右，护士并对其查对。

33、医嘱的相应制度、规范

3.2.1.1 ①职能部门对（开具医嘱的相应制度、规范，医嘱是否符合规范，有医嘱的复核、澄清、执行医嘱的流程与相关环节负责人）检查记录。检查要点：医嘱必须有医师手写签名、医嘱在护士校队后执行。

34、口头医嘱制度执行

3.2.2.1 ①职能部门对（紧急情况使用口头医嘱制度、执行流程，明确相关环节-人员责任）检查记录。

检查要点：口头医嘱执行条件、流程，执行情况、相关环节人员负责。

35、危急值管理

3.2.3.1 ①职能部门对（临床危急值报告制度，包括报告的项目、内容、流程和接收处置规范，以及各环节人员的责任）的检查记录、整改报告、处理意见。

检查要点：

36、手术患者术前准备

3.3.1.1 ①职能部门对（对择期手术患者术前准备的要求与择期手术审批、下达手术医嘱的条件，以及手术科室制订手术患者术前准备工作责任、与差错责任追究办法、对执行科室相关制度监督检查的记录）检查记录。

检查要点：完善术前各项检查、评估，例如心、肺、输血前常规等，签

定手术同意书、完善术前讨论、明确相应资质手术医师，如有违反规章制度，给予处罚。

37、手术安全、手术风险评估制度与流程

3.3.3.1 ①职能部门对（手术科室手术安全、手术风险评估制度与流程）检查记录。

检查要点：手术前，一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等；手术开始前，再次确认患者、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等；患者离开手术室前，确认患者、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等。手术风险评估表填写情况。

临床路径与单病种的质量管理与持续改进

4.4.2.1①职能部门（对临床路径与单病种）的检查记录与实施效果评价报告。

检查要点：临床流进流程的知晓率、执行完成/变异退出情况、科室管理小组管理情况。

4.4.6.2 ①查看单病种质量信息报表存档资料，单病种质量信息报表体现报送人签名、职能部门负责人审核签名。

篇2：二甲评审解读外科

参见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（临床各科）(P.27）

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。

2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（临床各科）(P.28）

【C】

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

六、保障患者合法权益

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。（临床各科）(P.30）【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（临床各科、手术室）(P.36）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（临床各科、手术室）(P.36）【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（手术室）(P.36）【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。（临床各科）（P38）

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。（临床各科）（P38）【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1 有危急值报告制度与处臵流程。（临床各科）（P38）

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。(临床各科)(P40)【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并

1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。(临床各科)(P40)

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）(手术室、麻醉科、临床各科)(P40)

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）(P.42)

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（手术室）(P.42)【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）（手术室）(P.42)【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（临床各科、手术室、麻醉科）

3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(临床各科、手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。(临床各科,手术室、麻醉科)(P43)【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(临床各科)(P43)

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。(临床各科)(P45)【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3.6.2 建立“危急值”评价制度。

【C】 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）(临床各科)(P45)

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(临床各科)(P46)

3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。（P46）

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(临床各科)(P47)

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。(临床各科)(P47)

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

十、患者参与医疗安全

3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。(临床各科)(P50)【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

一、医疗质量管理组织 第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

（临床各科）（P51）

【C】

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

措施。(临床各科)(P54)【C】 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。【B】符合“C”，并

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。(临床各科)(P54)【C】

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(临床各科)(P55)

【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。(临床各科)(P64)【C】

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。(临床各科)(P65)

【C】

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。(临床各科)(P65)【C】

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见

4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(临床各科)(P66)

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。(临床各科)(P66)【C】

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。(临床各科)(P67)

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(临床各科)(P68)【C.】

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并:根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）

4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。(临床各科)(P70)

【C】

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。【B】符合“C”，并

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。【A】符合“B”，并

1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。

4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。(临床各科)(P71)

【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）(临床各科)(P72)

【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。(临床各科)(P72)

【C】

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并

1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。(临床各科)(P72)

【C】

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。

4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(临床各科)(P73)

4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。(临床各科)(P73)

【C】

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(临床各科)(P73)【C】

1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并

1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。

4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。(临床各科)(P74)

【C】

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。(临床各科)(P74)【C】

1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。(临床各科)(P74)【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

七、麻醉管理与持续改进(麻醉科)（请参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第76页到81页）

4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

十、中医管理与持续改进：（中医肛肠科）

按《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第90页 至第91页“

十、中医管理与持续改进”的要求做。我院中医肛肠科除按上述要求做以外，还要符合对手术科室的要求。（P90、P91）

十四、药事和药物使用管理与持续改进

4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（临床各科）（P106）【C】

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。

【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，有监督机制。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）（临床各科）（P108）

【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。）（临床各科）（P110）

4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 【B】符合“C”，并

1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

十六、病理管理与持续改进

4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。（临床各科、手术室）（P127）

【C】

1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。

（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。

（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。

（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

十八、输血管理与持续改进（血库）

参见《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》第135页到第142页）

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（血库）

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（血库、临床各科）（P136）【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（临床各科）（P137）【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）（临床各科）(P140）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（临床各科）(P141-P142）

4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。（临床各科）(P141）

【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并该规定执行率100%。

4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。（临床各科）(P141-P142）【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。

篇3：二甲评审解读外科

关键词：双语教学,示范课程,评审指标

一、双语教学示范课程

2007年末,高教司根据《教育部财政部关于实施高等学校本科教学质量与教学改革工程的意见》,颁布了《关于启动2007年度双语教学示范课程建设项目的通知》,从而决定启动双语教学示范课程建设项目。按照分批建设的原则,从2007年至2010年共支持建设500门双语教学示范课程,每年将确定有关学科领域进行重点建设[1]。

双语教学是一种教育模式,用母语、外语两种语言教学,使学生在整体学识、两种语言能力以及这两种语言所代表的文化学习及成长上,均能达到顺利而自然的发展[2]。近年来,国家给予高校双语教学越来越多的关注。在中国这样一个政府具有高等教育管理相当权限的国度里,政策的影响作用带有决定性。因此,近年来提高课程的国际性,促进课程的国际化成为许多大学实施教育改革、提高教育质量的一项重要措施[3]。

通过双语教学示范课程的建设,旨在形成与国际先进教学理念与教学方法接轨的、符合中国实际的、具有一定示范性和借鉴意义的双语课程教学模式,为培养学生的国际竞争意识和能力发挥重要作用。

二、双语教学示范课程评审指标

从双语教学的定义我们可以看出,双语教学的目标主要包含两个方面。一是语言方面的目标,即学生通过学习,专业英语水平应该有一个切实的提高。二是专业知识上的目标,即学生在接受双语教学后,对学科知识的掌握以及所受到的相关发展的训练应该有较大提高,教学效果起码不应低于单语课的水平[4]。

(一)双语教学示范课程评审指标内容分析

从总体来看,评审指标层次结构内第一层次的各条指标即一级指标,反映了国家双语教学示范课程的主要属性和特征,它既是课程的评价指标,又是二级指标的评价对象。第二层次的各条指标即二级指标,是一级指标的主要属性的反映,也是三级指标的评价对象。

从2008年双语教学示范课程建设项目评审指标来看,评审指标主要包括教学队伍、教学内容、教学方法与手段、教学资源、教学效果、政策支持等6个一级指标、11个二级指标和主要观测点,具体内容如下。

1.教学队伍。教学队伍是课程基本建设的核心。第一,体现在课程负责人与主讲教师,主要包括学术水平、教学水平、外语水平与双语教学的经验水平等方面。具体的评估标准指课程负责人或主讲教师教学经验特别是双语教学经验丰富,学术造诣高,并且有一定的国外学习经历、外语水平高。因为双语教学不同于一般的专业课教学,它要求老师不但有扎实的专业知识,也要有相当高的英语水平。不但能使学生的专业知识得到提高,相对来说,也要在英语这个语言环境下掌握一定的文化和知识。

第二,体现在教学队伍结构及整体素质上,课程组(教学团队)人员相对稳定,课程组成员结构合理、外语水平较高、教学水平和教学效果好。鼓励聘请国外教师、专家来华进行双语教学工作。

对教学队伍的评价是一项对课程目标能否顺利实现的潜在的可能性的评价。通过评价教学队伍,确定课程的开设是否具备了必要的条件,能否保证课程目标的实现,这也是教学效果能否得到保证的首要条件。由于课程教学活动是由师生双方互动的活动,教师的素质和授课水平将在很大程度上制约着学生的课程学习,因此对教学队伍的评价成为首要的评价内容。

2.教学内容。教学内容是指课程自身的学术质量和组织结构,这是决定国家双语教学示范课程质量的核心要素,是整个评价指标体系的核心内容之一。

第一,体现在教学理念与课程目标上,包括教学理念先进、注重培养学生国际视野和竞争能力,课程目标定位合理。因为双语教学是提高外语教学效率和质量的需要。我们通过双语课程的实施,以期可以使学生在学好母语的同时实现一门外语(英语)的基本过关,使学生既能继承和发扬本民族的优秀传统文化,又能吸收、借鉴丰富多彩的世界文化,既具有爱国主义精神和民族自信心,又具有尊重、开放与平等的世界意识,成为具有跨文化意识的“世界中国人”[5]。

第二,体现在教学内容的选择与安排上,教学内容应该适合开展双语教学,使学生在双语教学的过程中,不仅收获了专业知识,而且通过对语言的习得,了解英语的思维方式,进而了解一种文化,这对于开阔学生的视野,增长学生的见识,提高他们的综合素质是十分必要的。

3.教学方法与手段。第一,教学方法、手段的使用上,主要指能根据课程内容、学生特征及双语教学需要选用适当的教学方法及手段,能有效调动学生学习积极性,促进学生外语水平提高和学习能力发展。

第二,考核、考试方法的使用上,主要指灵活采用多种考核形式,促使学生主动学习、注重双语教学实效。双语教学因为涉及到一门语言课程的学习,不能使用单一的笔试的考核方法。我们可以采用“多渠道”考核方法打破当前高校中百分制闭卷考试一统天下的局面,灵活运用笔试、口试、闭卷、开卷等考核方式,以考查学生的综合能力。但要注意的是专业考试不是英语考试,要侧重于考核学生对基本概念的理解和专业知识的掌握[6]。

4.教学资源。第一,教材及相关资料,主要是指课程教材的建设和选用,特别是指外文教材及参考资料的建设与使用。其评价的标准是选用优秀教材含国家优秀教材、国外高水平原版教材或有高水平的自编教材为学生的研究性学习和自主学习的开展提供了有效的文献资料或资料清单,实验教材配套齐全,满足教学需要。

第二,网络资源,主要指网络软硬件资源建设与应用。网络硬件环境通畅,网上教学资源丰富,在教学中发挥作用。

5.教学效果。第一,学生评教。从学生评价意见来说,学生评价材料真实可靠,结果优良。

第二,录像资料评价。课堂实录中,外语发音准确、表达流利、语速适当,讲课有感染力,能吸引学生的注意力。

6.政策支持。最后一点是学校有支持鼓励双语课程的得力政策措施。

(二)评审指标权重分析

从指标中还是可以明显地看出,在双语教学示范课程评审中,评审专家更注重教学队伍、教学内容,其次是教学方法与手段、教学资源、教学效果,最后是政策支持。具体分值比例如下图。

三、双语教学示范课程指标体系的启示

概括起来,评价基本上涵盖了四部分内容,即教学内容、课程基本建设、教学过程和教学效果。

对教学内容进行评价,目的在于确定课程需要完成的教学任务,即确定课程的教学目标。科学合理的教学内容是课程计划顺利实施的核心要素,教学内容的设计要符合课程目标的要求,课程结构的组织和编排要合理,并具有开放性和可拓展性。

课程的基本建设评价包括教材的评价、师资队伍的评价、各项教学条件的评价和教学环境评价等多个方面的内容。课程设计者编制有高水平的教材或者能选用国内外高水平优秀教材、课程实施的网络资源建设、网络教学硬件环境和软件资源等都比较完备,各项教学条件能够满足教学要求。通过对课程的基本建设评价,我们可以确定课程的开设是否具备了必要的条件,能否保证课程目标的实现。

关于教学过程的评价,实质上是一种形成性评价。它在于检查教学过程是否按照课程预定计划加以实施,是否体现了教学大纲的要求,是否有效地利用了各项教学条件、手段、资源,是否及时发现了问题,找出不足加以改进,是否满足了学习者的需求。任何一门课程,只有具有好的教学过程,才能取得好的教学效果。通过评价教学过程,发现修正教学过程中某些偏离预期教学目标的地方,从而保证教学目标更好地实现。

关于教学效果的评价,实质上是一种总结性的评价,这是对课程质量作出的全面的检查。不但将课程的教学内容和教学过程结合起来,也通过评价反馈信息改进教学,直接促进教育质量的提高。

国家通过双语教学示范课程的建设,旨在形成与国际先进教学理念与教学方法接轨的、符合中国实际的、具有一定示范性和借鉴意义的双语课程教学模式,为培养学生的国际竞争意识和能力发挥重要作用[1]。

所以,我们进行双语教学示范课程的评审时,教师要特别注重双语教学模式的改革与创新,提高双语教学水平;注重教学方法和手段的灵活运用;注重精心选择教学内容与教材;注重提高学生专业外语水平和直接使用外语从事科研的能力,从而促进学生专业知识、外语水平及能力素质的全面发展。

参考文献

[1][7]教育部．关于启动2007年度双语教学示范课程建设项目的通知[Z]．2007-8-23．

[2]任晓丽．“公共关系学”实施双语教学的探索[J]．太原科技大学学报，2006，(5)．

[3]胡建华．中国大学课程国际化发展分析[J]．中国高教研究，2007，(9)．

[4]刘国庆，盖云英，王勇．“双语教学”在数学教学改革中的实践与创新[J]．大学数学，2006，(4)．

[5]姜宏德．关于双语课程体系构建的几个问题[J]．教育发展研究，2002，(8)．

篇4：二甲评审解读外科

近日，《新理财》记者就“事前”评审较以往有何不同，在项目支出中遇到哪些难题等问题，采访了投资评审中心的有关负责人。

财政的钱花在刀刃上

《新理财》：首先请您简单介绍下“事前”评审，较比以前的评审，最大的不同点是什么？

投资评审中心：“事前”评审，通常是指在财政资金预算下达前，财政部门对项目预算进行的评审。它主要依据国家现行的对项目投资的法律制度规定、工程建设管理有关规定、基建财务管理有关规定、工程定额及收费标准等，由财政相关部门组织人员对项目建设程序、项目的工程预算、投资预算、待摊投资预算和其他投资预算等进行检查和审核，其对于合理确定项目预算，控制项目各项支出，有效“节约”国家投资资金具有重要的意义。这种事前评审和以前评审最大的不同，在于两者的作用结果不同。对于项目管理而言，一个是要达到“事前防范”的目的，而另一个则属于“秋后算账”。

和“事前”相对，我们以前所开展多是“事后”评审，“事后”评审虽然能起到一定的监管作用，但也存在局限性。

对项目单位而言，“事后”评审压力较小，其常常是“花财政的钱，办自己的事”，缺乏内在的投资控制和风险约束机制，而对财政部门，由于评审是“事后”才进行的，因而对项目实施中的资金支出常常是“被动买单”。

“事前”评审正好大大弥补了这个不足，它可以从源头上对资金的使用方向和总规模进行控制，使财政部门从“被动买单”转向对项目的“主动服务”。就是在项目开工以前、“钱花出去之前”实施财政评审，审核项目即将发生的支出合不合规、有没有漏洞，审核项目组织开工的程序是不是合理、项目工程采购价格是否适当，项目费用支出是否按规定等等。总之，就是尽可能促成项目每一项支出在实施前准确、可靠、细致，使国家财政的钱花在刀刃上，花的规范，花的合理。

《新理财》：要做好“事前”评审需要哪些方面的保障？要完善“事前”评审机制，还需要做好哪些工作？

投资评审中心：从几年实践看，建立“事前”评审机制需要一个过程。有效实施“事前”评审需要各方面的保障。一些地方对“事前”评审中财政内部各单位的工作程序和职责也形成了比较固定且较为高效的模式，增强了“事前”评审工作的计划性，缩小了评审衔接缝隙，拉长了评审的准备时间，对于增强评审工作实效大为有力。再次，这些地方对“事前”评审结论的效力和应用都比较重视，使“事前”评审的作用能够充分发挥。

今后，完善“事前”评审机制仍然有两点值得研究，一是介入的时点，要怎么样才适当、准确？既不能太早，在预算还没编好前就去评审，成了“审概算”，又不能太晚，项目开工一半才去审，失去了提前控制的意义，同时还要把握好评审时间，考虑效率与效果匹配的问题；二是评审结论怎么样应用好？就是财政部门和项目主管部门怎么样共同配合，既能发挥出项目主管部门作为项目计划、管理主体的积极主动性，又能满足国家财政在统一预算安排上的科学化、精细化管理要求，二者共同在“事前”把项目预算作“准”、做“细”、做“实”，使项目预算实实在在、具有可操作性。

预算编制阶段即引入财政评审

《新理财》：从目前财政评审工作实践看，控制项目支出存在哪些难题？

投资评审中心：财政评审的主要工作对象就是财政投资项目。从多年评审工作实践看，控制项目支出的主要难题在于两个方面。

一是从管理体制上看，我国财政投资项目的投资主体实际上不够清晰，项目的计划、管理主体是各部门，财政部门虽然对项目支出有监管权，但是更多的权限集中在项目主管部门，这使得财政部门控制项目支出并不容易。

从财政角度看，项目支出控制重点在预算。我们推行部门预算改革已有10年的历史，但是从多年来进入部门预算的项目支出预算看，许多项目预算编制都不太完善，出于多争取资金或者“谋求立项”的目的，一些项目预算明显偏高或者明显不足，财政要解决这些问题，需要做多方面的深入细致的工作。

从信息均衡的角度考虑，项目资金使用方总是处于一种优势的地位，其比财政部门更加了解自身的实际需求、项目投资等具体情况，因此在预算评审中，在认定一些“该不该支出，要不要支出”的工作时，财政部门与项目主管部门博弈明显乏力，特别是对于一些高要求、高标准支出的项目，在信息不对称的条件下，财政要做到有理有据、有条不紊地挤干项目预算申报水分是极为困难的。

我们现在努力推动评审，就是要尽力解决这种信息不对称的问题，通过努力树立服务意识、坚持评审质量为上、深入贯彻“不唯增，不唯减，只唯实”的理念，客观评审项目资金支出的需求，真实反映项目预算申报中的问题，使财政预算管理部门能够全面客观地了解和掌握项目的实际情况，进而实现科学决策，有效提高财政资金的使用效益。

二是从监管方法上看，现在财政对项目支出的监管并不轻松，一方面财政项目支出标准没有统一规范，各种不同类型的项目支出预算定额、定量的标准并不一样，各部门有自己的一贯做法，财政部门也没有统一的分类的项目预算支出标准，因而在评审项目支出的合理性、合规性的时候，经常面临各种质疑和争议。很多情况，不同项目支出之间缺乏比较，比如一个杯子到底是2块还是2块5，因为牌子不一样价格不同，是不是在不同的项目中都要用同一个2元的牌子？另外购买成本是不是也不一样，在办公室采购就2元、在项目工地采购就2块5？

总之，如果没有大家一致认可的权威的标准，而仅仅是单纯控制，就会使得控制的公平性和规范性都不强；另一方面受到专业的限制以及项目规模的影响，大量专业的工程支出、专业经费审核，需要财政人员投入大量精力去完成，同时项目预算安排时间集中、时限短，都给财政部门控制项目支出带来了难题。

《新理财》：针对控制项目支出的难题，哪些地方做的好，值得推广？

投资评审中心：目前，北京、河北、湖南、湖北、四川、云南等很多地方的做法都不错，成效比较显著。实际上对财政部门而言，所谓控制项目支出，主要是通过控制项目预算，而控制项目预算，很重要的一条就是要建立刚才提到的“事前评审”机制，其核心是要在预算编制阶段即引入财政评审。在项目总预算比较可靠的情况下，再分年度下达预算。

篇5：二甲医院评审须知

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。评审条款的等级、性质、含义： 评审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改 进，成效良 好

有监管有 结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准 项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

二级甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：

1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2 编制各类应急预案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。

4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。

4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

5.3.3.1 优质护理服务落实到位。

6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。

执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。传染病处置流程知晓率≥95%。

12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。二级综合医院指标参考值

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）

95%。ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院内急会诊到位时间≤10 分钟

特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。继续医学教育学分完成率90%以上

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。

术前准备制度落实，执行率≥95%。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。洗手正确率≥85，90，95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。不合理处方≤1%。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【B】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【A】

临检常规项目≤30分钟出报告。

明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

篇6：二甲评审必备材料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※

四、急诊绿色通道管理

（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。

（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。

（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历

※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历