医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

2024-08-04

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)（通用5篇）

篇1：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准

影像科质量管理相关目标及评价指标相关

（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。2.CT检查阳性率≥70％。3.MRI检查阳性率≥70％。4.大型X光机检查阳性率≥70％。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三）影像科质量考核标准

项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20

MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；分；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分；工作制度建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；

3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；质控会议每缺一次扣10分；

质量控制普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%； 2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；70％，CR阳性率≥50%。废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分；建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分；报告书写签(非正常工作时间除外)； 2.1份报告单书写不规范扣5分；报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。3.存在漏诊、误诊每例扣20分；建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分；溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分；

从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。介入管理范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准随访，定期进行质量评价；入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等）有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。务。机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及受检测并达到相应技术要求；人员未培训各扣5分；放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； 2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

量剂扣10分； 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；非受检人员无故接受照射扣10分； 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小科室质量管理组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染措施并指导实施；

管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

二、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分；重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）；感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目标管理

三、质量考核内容及标准评分方法目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标

二、提高用药安全药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

由此导致的差错扣每次扣30分；未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

和程序，且有文字证明品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良导反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣医嘱 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由重述，在执行时实施双重检查此导致的差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的每一环节不合要求扣5分；

手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度每一环节不合要求扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞包含项目不符合实际情况扣5分；

计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本每一环节不合要求扣5分；

采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分；目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；的持续改进目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前(或有创性操作)前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；

篇2：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分；组织管理知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。合理用血 3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分； 6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；未参加室间质评各扣20分；质量控制血液交接过程中，严格履行交接手续。2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、1.查看资料未制订方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分；预防感染良反应检测、登记、报告和调查处理。4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 2

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责科室质量管理及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染施并指导实施；管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理相关指标患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分

二、临床用血质量考核内容及标准评分方法 1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%；

每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率≥90%。每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；

三、医院感染管理 3

质量考核内容及标准评分方法 1.根据有关的法律法规、《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分； 7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否有相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分；重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）；感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分； 4

四、患者安全目标管理

质量考核内容及标准评分方法目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10

一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标

二、提高用药安全药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范由此导致的差错扣每次扣30分；未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；

5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

序，且有文字证明品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；

在执行时实施双重检查由此导致的差错扣30分； 5

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫每一环节不合要求扣5分；

生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度

每一环节不合要求扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、包含项目不符合实际情况扣5分；

血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、每一环节不合要求扣5分；

储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分；目标

八、防范与减少患者压疮发生 6 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；续改进目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；临床用血管理委员会职责

五、1.制定各种临床输血治疗用血的原则。2.评估输血科的统计资料。3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前九项检查，审核院内不正常用血情况。4.分析全血和成分用血的使用情况。5.估算输血科储备血或输血的比例。6.评估输血反应及输血后感染症。7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。

篇3：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

1、医学影像科布局、组织结构；

医学影像科布局医学影像科组织结构

科主任

质量控制小组

质量督查小组档

登

透

ＤＲ介

超

ＣＴ诊

更

断

衣案

记

视

拍

入

声

报

休

片

告

息室

室

医学影像科基本设施配置情况表；

放射基本设备配置情况表

Ｂ超基本设备配置情况表医学影像科医技人员配置情况表；（花名册）科主任、学历证书、专业证书、执业证书、培训证书、论文篇数主任医（技）师

-技士

--医技人员总数；名

其中；本院在编人员

名、外聘人员

名 45岁以下医师本科以上学历人数三级医师结构比

本学科带头人、职称、论文、奖项、科研课题、市重点专科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称人员取得继续教育规定学分率参加省市质控组织医疗控制活动情况记录参加省市质控上报信息情况记录、信息上报率

参加省市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠正偏差情况记录

2、医学影像科技术标准；

设备要求；

大型×线机、ＣＲ／ＤＲ胃肠造影机

螺旋ＣＴ影像诊断学要求；

全身各部位的×线摄影（ＣＲ、ＤＲ）床边摄影及相应诊断等

胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系统等影像学检查及诊断等

全身各部位的ＣＴ检查及诊断超声波诊断学要求；

表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断

泌尿系统器官的检查及诊断

妇产科疾病的检查及诊断

周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）

浆膜腔超声波引导穿刺治疗（心包、胰腺囊肿）（可选）

超声波穿刺细胞学和组织学检查

颅脑超声波检查（可选）

介入放射学要求；（有特殊医疗技术准入规定的项目除外）

全身各部位动脉及静脉造影术

各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术

消化道内支架放置医学影像科医疗质量控制标准医学影像科医疗质量控制措施医学影像科环境与防护标准、医学影像科环境与防护措施医学影像科专业技术操作规程医学影像科各种医疗设备操作程序医学影像科诊疗常规

医学影像科诊断、差错的识别、报告、调查、处理程序放射介入诊疗技术操作规范、放射介入诊疗技术防护、应急措施

3、医学影像科医疗质量管理工作计划

月计划、月小结季计划、季小结

4、医学影像科医疗质量管理实施方案

5、医学影像科目标管理措施

6、医学影像科医疗质量考评标准

7、医学影像科医疗质量管理考核与奖惩措施

8、医学影像科医疗质量管理工作总结

9、医学影像科工作人员值班排班表 10 医学影像科工作流程

11医学影像科质量控制小组构成；

组长

副组长；

组员；

专（兼）职质控员；

质控小组职责

质控小组工作计划

质控方案

目标控制措施

质量控制小组活动情况记录

质控小组每月学习、安全教育、三基训练培训计划、记录

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报原质管会

三基训练；

三基训练情况记录、时间、地点、参加人员、教材

三基训练考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院质管会

医疗质量安全教育；

安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质控小组质控检查自查、月查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

重要设备单击月成本效益的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况记录

质控检查自查、月查、季查、年查工作小结

奖惩与改进并报院质管会

12医学影像科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组问题小组

问题分析组

质量文化组

科全员参与

全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法、步骤

全员医疗质量管理与持续改进工作实施方案

全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准

全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施

全员医疗质量教育学习培训计划措施

法律法规规章制度教育

三基三严继续教育

环境防护个人防护

岗前岗位培训

考核奖惩小结

全员医疗质量管理与持续改进自查自纠情况记录

质量管理环节存在问题的分析

调查、收集质量改进的相关资料

质量改进活动过程的监测

质量改进效果的评价

质量改进成果的评估、确认

全员医疗质量管理与持续改进活动工作总结 13医学影像科医疗质量管理各项记录；

质评记录

整改纠正记录

法定检测记录

环境防护记录

体检记录

设备维护记录

检查检测记录

开关机记录

故障记录

检修记录

影像学检查登记记录

影像学诊断报告记录i 影像学诊断报告随访记录

耗材记录

介入病程记录

读片记录

检查工作记录

医疗投诉调查处理登记记录

学习培训考核记录 14医学影像科各项制度；

医学影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×线摄影常规

透视检查常规

超声波诊疗常规

接入技术诊疗常规

仪器管理操作保养维修制度

放射性同位数定购领取保管使用制度

查对制度

资料管理制度

放射卫生保健制度

安全管理制度

消毒隔离制度

质量记录制度

值班交接班制度

培训考核制度

不良事件监测报告制度、程序、预案 15医学影像科工作人员职责；

科主任职责

主任医师（技师）职责

副主任医（技）师职责

主管医（技）师职责

技师职责

技士职责

病理科医疗质量管理与持续改进材料目录

1病理科结构布局、组织结构；

病理科布局图

病理科组织结构；

科主任

质量控制小组

质量督查小组

标本监察室

常规技术是

病理诊断室

细胞学制片室

病理档案室

2病理科设备配置情况表

3病理科人员配置情况表、花名册

科主任

学历证书专业证书执业证书培训证书论文篇数主任医师、、、、、、、、、、付主任医师、、、、、、、、、、主管医技师、、、、、、、、、、医技师、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在编

人。

外聘

人

45岁以上医师本科以上学历人数

三基医师结构比

本学科带头人职称、论文、奖项、科研课题、市重点学科负责人

继续教育覆盖率

中级以上职称取得继续教育规定学分率 4参加省、市质控组织医疗控制活动情况记录

参加省、市质控上报情况记录、信息上报率

参加省、市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠偏查情况记录 5病理科工作计划月计划、月工作小结季计划、季工作小结工作总结、病理科工作计划实施方案

病理科目标管理措施

病理科技术标准

全身部位活检组织病理检查和诊断

全身部位活检组织冰冻切片或石蜡快速诊断、快速诊与常规诊断符合率达95﹪ 石蜡切片诊断的准确率常用的特色染色方法

能开展与临床结合的科研工作

切片优良率

快速诊断报告审鉴率

病理科质量控制标准

病理科质量考核标准

病理科过程质量控制程序、标准

病理科室内质量控制程序、标准

病理科室内质量评价程序、标准

病理科标本管理路径

病理科技术操作规范

病理科仪器、设备操作规程

病理科质量考核与奖惩措施

病理科诊断、差错的识别、报告、调查处理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科业务学习、三基训练、质量安全教育、学习培训计划

业务学习；

业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

学习考核情况小结

奖惩与改进并报院质管会

三基训练；

三基训练情况记录、、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

三基训练情况小结

奖惩与改进并报院质管会

质量安全教育；

质量安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材

考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率

质量安全教育情况小结

奖惩与改进并报院质管会 7 病理科质量控制小组构成组长、副组长

组员、专（兼）职质控员

病理科质量控制小组职责

病理科质量控制小组工作计划

病理科质控小组质控方案

病理科目标控制措施

病理科质控小组每月活动情况记录

病理科质控小组每月质量检查、季查、年查情况记录

质控检查结果的记录

质控环节存在问题的分析

质控措施及效果的评价

质控检查信息反馈情况的记录、病人投诉处理意见的处理情况记录

质控月查、季查、年查情况总结

奖惩与改进并报院质管会 8病理科感染质量监测小组构成组长

副组长

组员

专（兼）职质监员

感染质监小组职责

质监小组工作计划

质监小组质控方案

感染质量考评标准

无菌技术操作规范

消毒药械正确使用和标准预防准则病理科感染质量控制检查、监测情况记录

每月自查、月查、季查、年查、监测情况记录

定期检查、监测存在问题的分析

定期检查、监测效果的评价

信息反馈情况记录

月查、季查、年查、监测情况总结

奖惩与改进、并报院感会

9病理科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构

科主任

过程小组

材料调查组

问题分析组

科全员参与

病理科全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法步骤

全员医疗质量管理与持续改进实施方案全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施全员质量安全教育、学习培训计划、措施三基训练技术操作继续教育

危险品、生物安全岗前、岗位

法律法规、核心制度考核与奖惩

小结并报院质管会

全员质量管理与持续改进自查自纠情况记录质量管理环节存在问题的分析调查、收集质量改进的相关资料质量改进的效果的评价质量改进成果的评估、确认

全员质量管理与持续改进工作总结

10病理科的各项记录

标本接收记录储存记录处理记录病理诊断记录报告发放记录试剂耗材记录仪器使用记录

标准室内控制记录

室间质评结果记录

消毒灭菌效果监测记录 11病理科质控各项登记

交接班登记

综合质量管理登记

学习培训登记

活检标本登记

检查结果登记

查阅调用登记

肿瘤登记

差错事故登记

传染病报告登记

随访登记

科务会登记

投诉、来访登记医德医风登记

其他应登记的事项

12病理科各项制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理诊断制度

病理诊断与标本结果保存管理制度

病例报告签发与复核制度

核对制度

月会议制度

季临床联系会制度

存在问题及时整改备案制度

病理报告制度

值班交接班制度

消毒隔离制度

废物处理制度

培训考核制度

仪器管理制度

应急值报告制度

生物安全事故、危险品危险设施、意外事故预防措施、、、、、、、13病理科人员职责

科主任职责

主任医师职责

副主任医师职责

主治医（技）师职责

医师（技）师职责

篇4：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

一、依法行医，严格技术操作规范

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部

门核定的诊疗科目执业。

2.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术

人员从事诊疗活动。

3.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全

员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

4.完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。

二、超声检查质量管理目标

1.检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。

2.严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。

3.保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登

记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4.报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。

5.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业

务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

6.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。

7.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

8.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和 1

漏报。

9.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。落

实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

10.对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。

11.严格掌握超声介入诊疗技术的适应症，严格按超声介入操作规程，术前认真

介绍解释患者知情书，并让患者及家属按规定签字。

12.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

13.承担下级医院超声专业进修任务。

14.加强科质控小组作用，明确质控人员职责，质量管理小组成员：XX

三、医疗技术管理目标

1.开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。

2.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

3.建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

4.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实

施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

5.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研

过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

6.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪

器故障、试剂过期现象发生。

四、医疗服务管理目标

1.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

2.尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

3.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.严禁推诿、拒诊患者。

5.提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。

6.规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。

7.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

五、完善社会服务功能

1.认真完成政府指令性任务，积极参加社会公益性活动。完成卫生行政部门下

达指令性任务。

2.根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级

医院转诊的疑难病患者提供诊疗任务。

3.履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识。承担突发公

共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

一、质量管理小组成员：赵真、徐诗聪、栗建辉、邸桂新

二、质量管理目标：

1.报告诊断符合率达到≥95%。

2.事故差错率为零。

3.保证仪器设备运转正常。

4.按规定完成教学、进修生、实习生培训工作。

5.按规定完成继续教育工作。

三、质量管理措施：

（一）基础质量管理

1.严格执行各项规章制度及操作规程。

2.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故

障、试剂过期现象发生。

3.设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分

析，提高诊断水平。

4.当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候

诊及出报告时间。

5.做好病历资料登记工作。

6.定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

（二）加强环节质量管理

1.接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检查目的。

2.检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。

3.出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对诊断结果（尤其是左右

侧），严防错误报告；对检查所取的病理标本注明姓名、部位。

4.对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。

（三）终末质量管理

1.对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师会诊后出具诊断报告。

2.建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报登记。

3.每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及时召开科室质量管理会

议，研究改进方法。

（四）持续质量管理

1.建立医疗质量持续改进登记表，将每日发现的问题登记。

2.定期对工作中存在的问题分析汇总，制定整改措，施完善科室管理制度。

篇5：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想 

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室（质控科）、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责 

（1）在院长领导下，负责对全院的医疗质量进行监督和管理。（2）负责全院医疗质量与安全管理的年度工作计划和总结，制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（3）组织领导本院质量检查评比活动，每月进行全院性医疗质量检查，按照考评标准评定分数，通报全院。（4）协调各部门、科室及各个质量管理环节，指导科室医疗质量管理小组开展质量控制活动，督导各科室、各部门做好质量管理工作。

（5）指导科室主任组织本科室医疗质量的自查和拟定本科室质量标准、诊疗常规，严把质量关。

（6）负责调查分析本院产生的医疗缺陷原因，判定缺陷发生的性质，制定改进或控制措施。

（7）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，提高医疗质量管理水平。

（8）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

（9）按医疗质量标准规范医疗环节，定期组织相关人员进行医疗质量监督、检查、评价，并提出整改意见，不断提高医疗质量水平。

（10）定期召开全院医疗质量考评专题会，由各相关管理部门分析全院医疗质量管理情况，做出各种小结，提出改进措施，通报全院。

2、医务科质量控制办公室职责 

（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗操作常规，制定本科室具体医疗质量控制工作计划及实施方案。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开医疗质量与安全管理会议，对职能部门检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改、落实；对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容 

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照三级乙等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄。为病员煎药，有水服药，为病人导医，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、重症监护病房、内镜室、血液透析中心、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：