二甲评审对基层医院护理工作的促进

二甲评审对基层医院护理工作的促进（共10篇）

篇1：二甲评审对基层医院护理工作的促进

二甲评审对基层医院护理工作的促进

宜良县第一人民医院护理部 652100

【摘 要】新的《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则，在评审指标、评审形式等方面有了新的变化，不但突出质量、安全、服务、绩效等主题，更体现了依法执业与以病人为中心的内涵。等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度，涵盖各层次的评价体系。护理质量评审是医院评审的重要组成部分，现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量方面全面评价护理工作，注重护理质量的持续改进。

【关健词】二甲评审；基层医院；护理；促进

1994年我院通过了首批二甲评审，2 0 12 年，卫计委下发了新的复评审标准，我院认真对照标准，在标准的指导下，对医院护理工作进行全面的整改、规范，使护理质量得到了持续改进和提高。作为基层医院可借评审为契机，结合实际情况，采取了一系列措施加强护理质量管理，使我院护理管理规范化、护理质量得到真正提高，缩小与市级医院的差距。2013年顺利通过了复评，2015年在回头看的专家复审中取得了可喜成绩，现将经验总结如下。

1、领导重视，吃透标准，充分调动积极性：全院召开了评审达标会议，明确创建目标，为迎复评作全面部署。护理部组织护士长反复学习新标准，签订创建达标责任书，做到全体动员、人人参与，明确护理理念，营造浓厚迎评氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

2、积极查找问题：

2.1 护理组织体系不完善：由于长期以来基层医院护理工作处于从属关系，导致护理组织体系的不完善，护理管理制度不健全、护理管理质量标准滞后，特别是护理核心制度不健全，护理流程欠具体、急救物品管理欠规范。质量检查流于形式，各项制度执行不到位，致使护理问题连续出现，护患关系欠和谐。

2.2护士长管理科学化欠缺：我院的护士长从事临床护理工作较多，科学化管理知识和管理经验欠缺；后勤保障系统不完善，大量精力放于琐碎的行政后勤事务，抓护理质量的时间、精力和能力不足，导致护士长工作中重心偏移，整体护理工作状态欠积极，而影响了护理质量。

2.3士长执行力不足，护士长的管理理念滞后导致对新的医学模式下优质护理理解不透彻，管理力度不够，护理制度落实流于形式。如：查对制度、交接班制度等核心制度落实不到位。

2.4护理培训不完善，护理业务能力有限，护士忙于常规治疗和操作，护理部忽视对各级护士的岗位培训，对新知识、新技术不掌握，难以更新观念，致使业务能力有限，遇有突发事件时技术操作不过硬，应变能力及发现问题、解决问题能力有限。

2.5安全防范及法律意识淡薄，护士只注重患者的治疗相关问题，日常工作中忽视安全及法律问题，对护理风险认识不够，不能及时发现和正确评估各种风险因素。如：跌倒、坠床、压疮不良事件频发。

2.6 学历层次低，护理观念滞后护理人员中无学历人数占总数的14.5%，中专学历占70%，护理人员专业知识和业务能力相对低，护理工作停留于打针、输液等技术操作。服务意识淡漠，护理理念不强，与患者及家属沟通不到位。

3、原因分析

3.1地区文化差异及经济发展不平衡，制约了基层医院的医疗技术水平的发展和护理理念的更新。医院面对的多是新农合患者，在开展护理工作中，特别是优质护理存在一定的难度，不能得到患者的理解和认同。

3.2 现行医疗体制及人事制度等制约着基层护理人事的管理，长期在基层医院工作的护理人员大多安于现状，缺乏进取意识和竞争意识。3.3护理人员从业的心态和态度发生改变被动与被迫选择护理工作的人员占大多数，我院临聘护士占68%，普遍持观望状态，看护理工作的社会地位、福利待遇、工作条件能否在近期内得到改善，看社会上是否有条件更好且适合自己做的工作。

3.4护理管理人员与领导沟通不够，护理管理者没有让领导及时了解护理工作的现状及需求，致使护理工作的投入、支持力度、福利待遇、工作条件的改善受到影响。

3.5业务素质因业务范围局限，新业务开展慢，护理管理者外出进修培训机会少，学术交流只是纸上谈兵，不利于护士业务素质的整体提高。护理管理者对卫生部的相关条例了解欠缺，缺乏风险管理意识，管理理念陈旧，多数仍处于经验型管理的状态。

4改进措施

4.1进一步完善护理管理组织体系。根据《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则完善我院组织管理体系，质控体系，为保证对护理质量达到连续、动态监测的效果，护理部利用护理管理工具制定了PDCA循环检查单，用鱼骨图进行分析，科室开展品管圈活动，合理安排检查项目、检查时间和检查区域，互相交叉，互相配合，定期跟踪督导。

4.2更新管理理念：二甲创建初期我们处于懵懂期，通过细化、分解学习，并走访和参观了上级医院及其他先行的兄弟单位，借鉴他们的创建经验，结合本院护理工作实际，从中对比和发现了自己工作中的不足以及离二甲评审标准的差距，由此也深刻地认识到了二甲评审对我院护理工作的促进有着重大意义。牢固树立以患者为中心的服务理念，每月进行一次医护患座谈会，了解患者需求，把患者的安全作为管理的核心，把患者最关心和迫切需要解决的问题作为目标的重点，对住院、出院患者进行满意度调查，根据患者反馈的信息，查找原因进行整改，以增强服务意识，逐渐提高了患者满意度。

4.3完善后勤支持系统合理配置护理人员，成立临床支持系统，减少护士非护理性工作，让护士有更多时间与患者沟通。

4.4提高护士待遇，我院全院护理人员实行同工同酬，临聘护士与正规护士相同待遇，管理岗位实行全院竞聘上岗，全院护士着装整齐，规范护理人员行为，奖惩一致从而调动了大家的工作积极性。

4.5强化管理意识，提高管理水平

4.5.1护士长作为医院一个护理单元的组织者和领导者，除要加强自身整体素质外，在管理中要体现出人文关怀，在管理过程中，实行弹性排班；建立激励机制，权责分明，奖罚结合，充分调动护士的积极性；培养护士的团队协作精神，引导护士要相互提醒、相互监督，生活上的合理要求给予满足。

4.5.2加强护士长管理知识的学习，加强与市级医院的联动，2012年派出21人次、2013年派出33人次，2014年派出57人次，2015年派出104人次护理管理人员进修、参观学习、短期培训等方式，将他人的管理经验“引进来”，不断更新管理观念和方式，使护理管理步入规范化。

4.5.3提升护士长的执行力引导护士长明确人与制度、流程的关系，要求目标具有合理性，定计划或下达任务要实事求是，制度、流程要简单可行，有可操作性，护士通过努力可以达到，使规范化护理质量标准落到实处，质量管理有章可循，形成良性循环。

5小结

我院是一所综合的二级甲等医院，护理管理质量水平受各种因素的影响，但在二甲创建过程中，通过以上的改进措施，使医院整体护理质量有了一定的改善。使我院护理工作以创促发展，护理人员由原来的避检、躲检到主动迎检，积极向专家学习，请专家指导，把自己的薄弱点主动展示从而得到专家的帮扶，虽然还存在许多困难，需要不断地去完善解决，但只要坚持“以人为本”的服务理念，护理管理者和护理人员齐心协力，上下联动，采取积极有效的综合措施，从而会稳步提升二甲医院的护理管理整体水平。

参考文献：

[1]湖北医药学院附属太和医院护理部 442000 熊晓美

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[5]陆晓辉，王磊.浅谈临床心理科开放式护理管理[J].中国健康月刊，2011，30（9）：121―124.[6季梅华，赵学霞.护理单元急救车存在问题及管理对策[J].天津护理，2009，17（2）：101-102

[7]李美清，王晓丹，廖冰野，等.手术室贵重器械的管理实践[J].中 华护理杂志，2010，45（8）：封三

[8]刘永红，朱建军.基层医院护理管理现状分析与应对策略[J]西部医学，2011，23（7）：1381―1383.〔5〕 王凤娥，丁菊萍.标识腕带在手术病人中的应用[J].天津护理，2009，17（5）：298（2012-05-21收稿，2012-07-24修回）

篇2：二甲评审对基层医院护理工作的促进

存在问题的整改措施

问题一：护理人力资源配置不合理。

整改措施：院领导积极采取措施，千方百计招聘护理人员，补充临床护士的不足。充分利用大屏幕滚动宣传及有线电视招聘广告等方式。尽量能达到临床1:0.4，ICU1:2.5-3，手术室1:2.5-3，统筹护理人力资源护理人力资源配备不合理，护士配置不达标问题。护理部积极向院领导申请，在社会上招聘护士，以扩充护理队伍的人员配置，扩大护理部的专业技术力量，以保证临床护理安全。

问题二：全院无省级专科护士

整改措施：为了提高专科护理质量，加强专科护士培训，积极向院领导建议，抽调有一定工作能力、好学上进的护士到省城相关机构培训，并制定护士分层培训方案。

问题三：护理不良事件定义及分类不太明确

整改措施：护理不良事件定义及分类不太明确，主要原因是护理管理者与外界交流机会太少，知识老化所致。从现在开始，加强护理管理知识学习，不断更新护理管理知识，开阔视野，跟上护理事业发展的步伐，加强理论知识的学习，不断提高护理管理水平。

问题四：护士分层次培训不完善 整改措施：加强对护士的分层次培训，有计划、有重点，结合临床护理工作的需要，并且争取得到领导在经济方面的必要的支持，奖勤罚懒，以调动护士的学习积极性。我院近90%都是90后的年青护士，精力旺盛，但临床经验相对不足，专业思想不稳定。我们将制定一套符合我院实际情况及未来护理事业发展方向相一致的培训计划，对他们进行分层次培训。

问题五：护士绩效考核方案不完善

篇3：等级医院评审对护理工作的影响

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段, 是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。通过等级医院评审, 可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化, 不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题, 更体现了依法执业与以病人为中心的内涵, 强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证, 是支持、促进、指导、提高医院的管理, 其宗旨是保障医疗护理质量, 提升医疗护理服务品质[2]。

护理质量评审是医院评审的重要组成部分, 随着医学科学的发展及护理内涵的延伸, 护理质量评价视野也越来越广阔, 现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量方面全面评价护理工作, 注重护理质量的持续改进[3]。2006年, 我省开展了第二轮等级医院评审及复审工作, 我院认真对照《甘肃省三级综合医院评审标准》, 结合实际情况, 采取了一系列措施以加强护理质量管理, 并在2008年5月省卫生厅组织三级乙等医院复审工作中得到了护理专家的好评, 顺利通过医院复审。现将经验总结如下。

1 医院概况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、职业健康检查和诊断、母婴保健为一体的市级综合性医院。1995年被评为国家三级乙等医院, 于2008年通过甘肃省卫生厅三级乙等医院复评。目前, 开放病床615张, 设有20个临床科室、8个医技科室、5个门诊部、21个护理单元。护理人员共330名, 其中副主任护师2名、主管护师70名、护师128名、护士130名;本科学历31名、大专学历86名、中专学历213名。

2 准备工作

2.1 领导重视, 宣传动员

2007年初, 全院召开了评审达标会议, 明确创建目标, 为迎评作全面部署。护理部组织护士长签订创建达标责任书, 各护士长将责任划分到每一名护士, 做到全体动员、人人参与, 并明确护理理念, 为迎评营造浓厚氛围, 调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

2.2 吃透标准, 正确指挥

我院护理人员反复学习《甘肃省三级综合性医院评审标准》, 请教省级护理专家, 咨询参评过的医院, 制定《评审护理管理自评标准》, 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。该自评标准模拟专家检查思路、评审办法, 并结合我院实际, 是指导性、操作性强的实用性手册。

2.3 严格自评, 寻找差距

根据《评审护理管理自评标准》, 我院安排了3次科室自评, 组织了3次严格、认真的全院性自评, 并邀请省级护理专家指导工作1次。经过自评, 我院又根据全院各科现状, 相继下发了《关于规范护理管理各类记录的通知》《迎评达标护理管理自评整改方案》《等级医院评审专家指导意见汇总整改》等文件, 为有效整改奠定了基础。

2.4 成立护理质控组, 完善护理质控体系

我院成立了6个院护理二级质控组, 即基础护理组、急救管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、护理技术操作考核组、满意度调查组, 并明确各组工作目标、职责及质控方法。为保证对护理质量达到连续、动态监测的效果, 护理部对质量检查频次、方法与形式进行了总体部署, 检查频次由每季度1次综合大检查改为每月分组和分项目检查。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查 (将上月检查中存在的共性问题作为本月的重点检查内容) 与平时随机检查相结合, 纵向检查与交叉检查相结合, 以及时了解和掌握各种质量信息。护理部每月召开质控分析会, 与质控组成员共同探讨, 根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。

2.5 加强目标管理, 使计划落到实处

年终将《护理部护理工作计划》下发给各科室, 各科室依据护理部总体目标, 结合本科室特点, 制订科室年度护理工作计划, 使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月及年底检查各护理单元计划实施情况, 保证护理管理工作成效。

2.6 健全制度, 规范管理

我院整理编写了《白银市医院护理管理制度》, 该制度在原有基础上进一步完善了岗位责任、工作职责, 新定“护理风险防范预案及应急程序”65项, “护理工作流程”15项, “护理管理制度”16项, 并人手1册。结合各专科特点, 修改完善专科护理疾病常规600余项。为提高护理人员知晓率, 在护理部及护士长夜间查房时针对各科室侧重点进行提问和讲解, 使护理工作行为有了规范, 工作有了标准, 评价有了依据。

2.7 完善资料, 规范记录

2.7.1 完善科室资料

首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱, 记录格式不一。为此, 护理部对科室护理资料进行分类, 统一格式、统一记录、统一印刷, 同时制定了《各类记录本填写内容及方法》粘贴于首页, 从根本上解决了我院各科室护理基础资料杂乱的问题。

2.7.2 规范护理部资料

我院根据三级医院评审标准, 完善了护理部质量监督和教学资料管理。将所有资料归类装册、装盒, 盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号, 封面打印详细目录, 各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理, 理清了管理者思路, 提高了工作效率, 也便于检查者查看资料。

2.8 加大护理记录质控力度, 提高护理病历书写质量

(1) 我院每月每科抽查2份危重病人的护理记录, 通过查看病历, 了解每科及全院记录过程中存在的问题并提出整改措施。每月评选出2份优秀病历, 7份优良病历, 7份合格病历 (低于90分者为不合格病历) , 作为年底考核的依据。

(2) 为了使护理记录既能体现护理人员的专业水平, 又能作为保证病人安全及护理人员自我保护的法律依据, 我院加大了对内容的真实性、连续性、客观性、医嘱及护理常规等制度执行情况、安全护理措施、护理安全教育签字制度等方面的检查力度。

(3) 护理部每月对护理记录中存在的问题进行整体分析, 并向科室逐项逐条反馈。同时, 针对共性问题制定并下发《护理记录补充规定》。

2.9 树立法律意识, 强化安全理念

针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状, 护理部制定并下发了我院《护理不良事件登记报告管理制度》。该制度规定了应上报的8种不良事件、上报程序及上报遵循原则等。护理部对各种不良事件进行归类分析, 寻找主客观原因, 提出有效整改措施, 将有价值的措施在全院推广。该措施的实施为加强医院临床护理安全管理, 及时发现护理隐患, 避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。

2.1 0 加强培训考核力度, 提高护理水平

(1) 为增强护理人员记忆效果, 减轻背诵压力, 我院举办了《护理知识500题》内、外、妇、儿专科知识讲座。安排专业知识扎实、临床经验丰富又善于总结记忆技巧的相关专业护理人员进行讲解。通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流, 引导护理人员在理解的基础上进行记忆, 增强护理人员的记忆效果。

(2) 护理技术操作以《护理知识500题》《全国卫生系统护士岗位技能训练50项》为蓝本, 分批对护理技术操作主考官、科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训, 培训结束后对护理人员进行分批考核。我院根据护理工作特点, 采用临床现场考核技术操作方法。由院领导、护理部主任、院基础护理考核小组成员组成的考核队按照科室现场抽考, 同时对考核情况进行现场点评与总结。这种新的考核方式既减少了考核对临床工作的影响, 又锻炼了护理人员应对检查的能力。

2.1 1 建立护理质量评价反馈制度

护理部严格按照《年护理质量考核标准》, 以新的《护理制度》为依据, 以环节管理为过程, 变每季考核为每月考核 (考核科室工作质量10项内容, 护士长工作质量6项内容) 。考核人员应做到每项考核扣分有原因, 重点问题紧急反馈。反馈制度体现了考核的科学性, 促进了我院护理质量的提高, 保证了考核的公平和公开。

3 体会

3.1 促进护理质量持续提高

护理管理和护理质量安全在新的医院评审标准中占有较大比例, 其中护理质量管理与持续改进更扩展了评审中衡量护理工作质量的空间[4]。护理管理组织体系的建立、明确的护理管理规定、护理人员资质与岗位技术能力要求、紧急状态下人力资源调配方案、护理查房制度、沟通机制与支持服务程序等都促进了护理质量的持续改进。新一轮医院评审中的护理质量评估指标更多体现在对病人提供的可及性服务方面, 如病人获得护理援助的难易程度, 护理人员提供护理的舒适程度, 护理人员技术操作的规范水平等, 新一轮医院评审使整体护理实施效果评价上了一个新台阶[2]。

3.2 建立健全规章制度

健全的规章制度使所有工作有章可循、有法可依、有记录可查。护理部结合医院实际情况并在原有基础上进一步完善各项制度及护理常规, 增加了“护理风险防范预案及应急程序”, 使各项工作在规范化管理方面上了新台阶。

3.3 增强依法治院和医疗护理安全意识

医院评审标准突出了依法治院, 如护理人员的执业准入资格及管理, 护理人员岗位职责管理等, 它强化了管理者的法制观念[5]。护理缺陷上报、分析和整改增强了各级护理人员的安全防范意识。以上举措使全院护理人员的风险意识、法律意识进一步增强, 为确保护理安全奠定了坚实基础。

3.4 进一步提高危重病人护理质量

新的医院评审标准要求护理人员熟悉病人情况, 能够正确回答一系列关于病人诊断、主要措施、疾病观察要点等信息;准确描述、记录病人情况;正确制订有针对性的护理措施并有效实施, 做到记录—措施—落实效果相一致。同时, 护理部每月质量检查及护士长夜间查房时加大了对危重病人护理质量检查力度, 对存在问题及时反馈, 以提高护理质量。

3.5 强化护理记录书写质量

通过月护理文书书写质量检查—分析—整改—反馈形式, 我院护理记录书写质量有了整体提高, 能准确反映病人病情动态变化, 护理措施得当, 效果评价及时, 内容详实, 达到了举证目的。

3.6 提高护理人员专科服务技能

护理技术操作培训及考核紧密结合临床工作, 既有基础操作, 也有专科护理, 如心电监护、心电图识别, 呼吸机、除颤仪操作等, 突出了专科需求。并且考核针对所有护理人员, 使各级护理人员的技术普遍提高。

4 护理管理工作中的不足

等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的大检验, 通过创建等级医院, 不仅规范了管理, 提高了护理质量, 而且也暴露出护理工作中的不足之处。

(1) 护理人员配置不足, 护理人员承担了大量的非护理技术服务工作, 使得等级护理措施难以实施。

(2) 护理制度、常规、流程更新后的教育与督察存在脱节现象。

(3) 对危重病人的病情观察能力有待提高。

(4) 需制定门诊、急诊科、手术室、产房、供应室、血透室等专科护理质量标准, 并加大督察与考核力度。

(5) 护理管理者虽具有丰富的临床护理经验, 但缺乏管理新理念及对各种异常信息的识别、分析技能与创新能力。

(6) 整体护理水平有待提高, 为此要充分发挥护理专业学术组织及护理专家的职能优势, 提高护理水平。

参考文献

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篇4：二甲评审对基层医院护理工作的促进

【关键词】 医院评审;护理质量;方法

【中国分类号】 R197.3【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0312-01

卫生部关于医院评审《办法》，对反映医疗质量，医院运行效率和单病科诊疗水平的有关信息进行综合分析，排序比较的方式，更加客观全面地反映医院工作状态^［1］。我科从优质护理服务入手，认真抓好服务人性化、管理精细化、技术优质化、医德理念化，切实把“以病人为中心”的服务理念落到实处。评审促进了“护理质量工程”的建设，优质服务提高了医院的社会信誉。

1.服务人性化

妇产科是收治孕妇、产妇及新生儿的特殊科室，我们的护理服务不仅满足患者生活和生理需要，更要满足其心理和个性的需要，我们将人性化服务贯穿于护理服务的全过程。通过开展“三好一满意”活动的思想动员和优质服务理念培训，使护士、助产士尊重患者的生命价值、人格尊严、个人隐私，这是人性化服务的核心^［2］。并牢固树立人性化服务的理念。我们护士、助产士从妇科门诊到产前、产中、产后及新生儿的检查、治疗、护理，病情观察、生活照料、母乳喂养指导及心理护理等全面实施人性化服务，使孕产妇及家属真正感受到细致入微的关怀和亲情般的照护。病人及家属对医院的满意度显著提升。

2.管理精细化

管理的核心是保证护理质量。我科从“夯实基础护理”为切入点，将孕产妇及新生儿的基础护理服务项目予以公示，细化服务内容和工作流程，强化每个护士、助产士的职责。在妇产科，严格落实岗位管理，对护理岗位，助产士岗位进行量化考核。例如：手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素^［3］，因为各种诊疗护理活动离不开医务人员的双手。妇产科不同于其他科室，产妇入院前健康状况良好，分娩后有产妇和新生儿两个个体，分娩后产妇抵抗力降低，新生儿皮肤娇嫩，如果护理人员手卫生执行的依从性低，容易造成产妇及新生儿发生院内感染^［4］。所以，婦产科护理管理对护理人员的手卫生作了严格要求，我科把执行手卫生与年终考核、奖惩相结合，以提高产科护理人员卫生意识。由于管理精细化，及时发现护理、助产工作问题，及时采取措施，护理工作迈上一个新台阶。

3. 技术优质化

新时期病人对医疗的需求，更重视服务的质量，特别是孕产妇，又大都是80后的独生女一代，对护理技术提出了更高的要求。我科为了使护士、助产人员技术过硬，操作技术娴熟，使孕产妇及家属产生安全感和信任感，要求每个护理人员掌握55项技术操作。同时针对妇产科，新生儿的特点，要求护理人员学习心理学能够在孕产妇术前做好病人的心理护理，学会与病人及家属的沟通能力。保障母婴安全是社会的责任，更是从事妇幼工作者的神圣使命。因此，通过评建的契机，促进了优质护理服务的良好学习风气，树立了护理服务新形象。

4. 医德理念化

在迎接医院评审中，医院要求把医德医风和行风建设做到常抓不懈，作为一种精神，一种理念，一种文化来培植。良好的护士形象和人文护理行为是反映医院医德、医风、医貌的一面镜子，对提高医院的信誉度具有重要作用^［5］，我们的做法是：（1）加强医德教育，提高以人为本，以患者为中心的理念，以优质服务增强患者的满意度和信任度。（2）培养严谨的工作作风，我科面对的是孕产妇及新生儿童，要求护理人员除了有天使般的爱心，还应有高度的责任心。（3）培养慎独精神。众所周知，慎独是护士应具备的重要职业道德^［6］，一般说来，是要求护理人员在单独工作无人监督的环境中，所能严格按照科室，医院的规章制度办事，谨小慎微，一丝不苟。（4）营造良好的医院文化氛围。病人及家属走进妇产科，就被“关爱心灵，呵护健康”的宣传画所吸引，整洁舒适的休息座椅，生机勃勃的盆景花卉，护士粉红色的工作服和甜美的微笑，使患者感受到温馨舒适，家庭式的宽松氛围。

总之，医院评审促进了医院的建设和发展，加强了优质护理服务的内涵建设，通过以评促建，以评促改，改进工作，改变思想观念，切实为患者提供安全，方便，放心，满意的优质服务。

参考文献

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［5］ 贾艳玲 朱 丹 人文护理在护理工作中的应用 护理学杂志 2006.21（6）78—80

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篇5：二甲评审对基层医院护理工作的促进

普利院„2012‟31号

关于争创“二甲”医院评审工作奖惩办法的

通

知

各科室、各部门：

为推动和促进我院以争创“二甲”为目标的等级评审工作的全面开展，全面提升医院技术水平和管理水平；同时促使全体职工切实认识到创“二甲”工作的重大意义及深远影响，真正行动起来，承担责任，履行职责，保障我院争创二甲工作顺利进行，经院等级评审领导小组及院办公会议审核同意，特制订本奖惩办法。

一、奖惩原则

（一）以《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》（以下简称《评审标准》）中的标准为依据。

（二）经医院等级评审领导小组确认，属不可避免失分以及因医院布局、硬件设施不达标导致的失分，不在本办法的奖惩之列。

（三）奖惩方式

1.奖励：通报表扬、专项奖励。

2.惩罚：通报批评、罚款。情节严重的还可以根据医院奖惩条例规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职、调离原岗位等。

3.医院设立评审专项奖励，顺利通过评审，取得“二甲”医院资质，全院职工每人奖励3000元。在评审工作中有突出贡献的科室，按照评审工作承担的内容与完成情况，另行奖励相应科室，人均1000-3000元不等。凡是对科室进行的奖惩，科主任要根据实际情况，在科内进行二次奖惩，分配原则体现责任与贡献。

二、日常检查奖惩办法

（一）台账、病史及科室包干项目

按照《评审标准》和医院等级评审办公室的工作要求，由于科室未按要求认真准备，评审材料不完整、评审内容未体现持续改进等，经院长行政查房、院内专家组检查，对于相关台账、病史及科室包干的项目结果不合格或未完成者，经院考核小组讨论后扣罚相应科室;情节严重者同时扣罚科主任300-600元，并与科主任年度目标管理考核挂钩。

（二）“知晓率”达标

根据评审办下发的“知晓率”相关培训专册，全院员工须认真学习与训练，要求合格率达100%。医院将定期组织专题考核，不合格者，每人次扣罚当事人100元。

三、终末检查、评审奖惩办法

1.医院设立评审专项奖，具体见本办法奖惩原则。2.各职能科室要认真督促各项准备工作落到实处，发现督促不力的情况，评审办有权根据《评审标准》，提交等级评审领导小组与院考核小组讨论后对相应职能科室和个人实施奖惩。

3.发生或导致发生《评审标准》中的“一票否决”项目，全院通报批评，并落实当事人，必要时当事人低聘一级。相应科室及职能科室负责人应负管理责任,分管的主要领导应负领导责任。

4.正式评审中，由个人主观原因出现严重失分者，以及知晓率考核不合格者，视情节轻重每人扣罚500-1000元。经等级评审领导小组与院考核小组讨论后予以实施。

本办法最终解释权在医院等级评审领导小组与评审办公室。特此通知

上海市普陀区利群医院 二O一二年七月二十七日

主题词： 争创 评审 办法 通知 利群医院院办公室

篇6：二甲评审护理工作总结材料

近年来，在县卫生局和各级领导的关怀和大力支持下，我院全体护理人员恪尽职守、任劳任怨，以“三好一满意”为宗旨，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，争创优质护理服务品牌，抓住机遇，开拓进取，努力践行着南丁格尔博爱、奉献的誓言，使我院护理服务质量有了更大的提升，为促进医院的发展做出了积极的贡献。为迎接我院二甲评审工作，护理部统筹安排，精确分工和指导，全院各护理单元积极贯彻护理部的工作路线，在保证优质护理质量的同时，积极开展各项中医技术，现将护理工作总结汇报如下：

一、积极发展中医药文化，不断提高中医内涵

1、努力推进中医护理，树立医院特色品牌。为提高中医医院中医护理科学管理水平和服务水平，我院各优质护理示范病区全面开展各项中医护理服务项目，护理部专门成立了中医专科小组，对全院护理中医护理技术进行培训、指导、查房等，全院各病区全面开展中医操作技术，脑病科的耳穴埋籽、艾条灸法、中药足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治疗病人失眠，眩晕、便秘等方面取得了非常显著的效果，收到患者的意志好评； 家庭化产科病房通过耳穴埋籽治疗，帮助产妇分泌乳汁、调理气血、健脾补肾。为产妇免费提供一碗药膳，帮助产妇补充气血。帮助产妇中药洗头，清洁头发污垢，按摩头皮，促进头皮血液循环，加快新陈代谢，解除疲劳促进产妇身心健康，提高了产褥期妇女的生活质量。

2、发扬中医国粹精神，推动中医护理工作扎实开展。今年，医院为九个病区特别设立了中医综合治疗室，配备了所有中医操作所需的用具，为每个病区购买了人体穴位模型，同时还购置了人体经络图、足底反射图、耳穴分布图等中医经络穴位图谱，让患者在先了解，进而理解之后，再欣然接受治疗，在方便患者的同时营造了一个中医韵味浓郁、整洁、舒适的治疗环境，充分的将人文关怀体现在日常点滴的工作中，让患者感到身心愉悦，摆脱治疗的不安心理。

3、夯实中医理论基础知识，提高中医护理操作水平。为打造更加专业、优质、高效的中医护理队伍，我院经常开展中医技能竞赛活动。今年的“5.12”护士节，我院特别举办了一次别开生面的“一站到底”---中医知识竞答赛和“才艺大比拼”—中医技能操作大赛，经过一轮又一轮的激烈而又紧张的竞答和操作比赛，最后成功选出四名站到底的优秀选手；中医操作大赛则成功评选出六名获奖者。她们的精彩表现，给现场带来了阵阵喝彩和热烈掌声，同时也获得了院领导和专家们的一致赞扬!通过平时开展的各种竞赛活动，有效夯实了我院护理队伍的中医知识，提高了中医护理的操作水平。

二、落实“优质护理示范工程”，保证护理质量

1、深入推进优质护理。自2010年开展优质护理服务以来，我院骨科、脑病科及家庭化产科病房相继成立优质护理示范病区，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投资，在全院所有病区同时开展优质护理示范活动，全院护理人员认真学习优质护理服务理念及相关知识，更好的为病人提供服务，从实质上提高了医院的服务水平及病

人的满意度。

2、改变护理模式，落实责任制包干。2012年，我院脑外科、外一科、心内科等优质护理示范病区相继试点，改变原来的功能制护理模式，实行责任制整体护理模式，重新制定责任护士及各班次的工作流程，由责任护士负责病人地入院接待、病情观察，落实各项治疗和护理、健康教育、心理护理、生活护理等。将护士站前移至病房，有原来的病人呼叫转变作为主动巡视服务，大大提高了工作效率，实行以来取得了良好的效果，护士的工作连贯、顺畅，病人的治疗及时、安全。从根本上解决了以往一个患者的治疗和护理由多位护士来完成，质量无保证，连续性差得问题

3、多角度宣教，满足患者需求。我院各病区开拓思维、精巧构思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制发放健康宣教宣传单、录制播放健康宣教视频、定期召开健康宣教座谈会、制定临床宣教路径、病区墙面图文展示等多重方法，在全院展开健康宣教活动，宣教内容包含病人出入院流程、疾病相关知识及健康养生保健知识等各个方面，使我院的健康宣教无处不在，病人一进病区无论是对医院环境、治疗护理还是疾病知识都十分了解，减轻了病人的陌生感与恐惧感，病人满意度也随之上涨

三、存在的不足和改进措施

1、低年资护士较多，护士整体素质参差不齐。2011年，我院23层新大楼落成并投入使用，为适应我院护理工作发展的需要，我院积极引进护理人才，共招收护士110名，尽管我们每年都组织新近护士 的岗前培训，但仍有一部分护士的业务水平和自身素质有待提高。

2、中医人才匮乏，阻碍了中医护理工作的开展。我院多数护士毕业于西医护理院校，缺乏中医知识基础，给中工作的开展带来一定难度。针对这一薄弱环节，我们不断加强中医培训和业务学习，逐步提高大家的中医护理水平。

3、一些中医技术和设备不能被有效利用。护士的很多工作都是紧紧围绕医嘱执行的，所以，护理工作的有效开展，跟临床医生的有效配合是密不可分的。我们会加强与医生沟通，把中医护理工作落到实处。

篇7：二甲医院评审的总结

关于二甲医院评审的总结

自从2010年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。

通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。

在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。

在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。

其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。

制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，爆炸患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。

篇8：二甲评审对基层医院护理工作的促进

1 护理管理与质量持续改进的方法

1.1 调整护理质量管理组织, 修订护理质量评价标准护理部首先针对专家提出的专项组人员多, 护理质量标准条目较多、较杂的问题调整护理质量管理组织, 将原来的10个护理质控专项组调整为护理行政管理组 (包括护理组织体系及人力资源管理) 、临床护理质量管理组、护理安全管理组、特殊护理单元质量管理组共计4个质量管理组。并参考四川省护理质量管理评价标准, 结合我院实际修订护理质量管理评价标准。

1.2 全员培训, 加深护理人员对标准的理解及依从性下发《二级综合医院评审标准 (2012年版) 实施细则》和《护理质量管理评价标准》至每个护理单元, 并采取护理部、片区、病房逐级辅导培训的方式, 深刻理解医院评审和护理质量评价标准的内涵。使全院护理人员主动参与医院评审及护理质量管理工作, 知晓各标准条款的具体要求。

1.3 任务分解, 梳理适合本科室护理工作的评价标准医院评审标准的每个条款都能起到具体指导医院日常管理工作的作用, 每项工作都有明确的责任部门和责任人, 部分条款任务由多个部门共同协作完成。将评审标准进行任务分解后, 责任部门及责任人按照标准要求开展工作, 需要多部门协作的任务就组织召开协调会议决定解决的方案。护理质量管理评价标准分为通用标准和专科标准两个部分, 各科根据本科室护理工作特点选择适合的评价标准, 并将这些选中的标准进行任务分解, 指定责任人进行日常检查。

1.4 运用质量管理工具开展自我评价, 查找存在的问题并整改

医院评审要求医院在提交评审申请材料前应当开展不少于6个月的自评工作, 科室首先对照评审条款进行自查, 医院内审员再反复督导检查执行情况, 及时反馈存在的问题提出整改建议并限期整改落实。护理质量管理评价首先也必须要全院护理人员参与, 对照评价标准进行自查, 规范各项护理行为。护士长根据科室自身质量管理现状、护理质量管理中存在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及易造成伤害等因素决定检查内容和频率。每月收集质量管理检查数据, 明确护理质量管理项目及合格率并进行排序, 根据排序制定下月护理质量管理目标和计划 (P) , 采取什么方法和措施进行落实 (D) , 然后对实施过程的结果再次进行考评 (C) , 对存在的问题进行相应的处理, 然后将未能够完成的问题放到下一个PDCA循环之中 (A) 。病房护士长每月上报护理质量月报表给片区护士长, 片区护士长根据上报数据随机抽查是否与科室自评结果一致, 并收集片区护理质量管理检查数据, 对项目及合格率进行排序, 将月报表上报护理部。护理部组织护理质量管理组负责人随机抽查目标计划执行情况, 汇总全院护理质量存在的重点问题, 护理质量与安全委员会每季度针对护理质量管理中存在的问题及上报的护理不良事件及时做出原因分析, 并进行追踪督查整改, 确保各项措施的持续改进, 避免或减少类似事件再次发生。例如:护理部用柏拉图将2014年的护理质量问题按照严重程度和发生频率进行排序, 根据80/20抓质控的重点, 确定整改目标范围, 其中跌倒坠床列为2014年第一位的护理质量管理问题。接下来运用鱼骨图质量管理工具对跌倒坠床进行根本原因分析后, 提出并采取保持病区环境整洁和地面干燥, 厕所增加扶手及输液挂钩, 保证病区光线明亮, 护理人员加强患者入院宣教, 正确评估跌倒坠床的风险, 床头挂警示牌, 对高危人群及家属反复宣教增强安全意识等措施。经过质量监控, 2015年全院跌倒坠床发生率与去年同期相比下降了60%, 说明这些改进措施是有效的, 且均已落实到位。

2 效果

2.1 医院护理质量评价标准化

医院评审细则及评审方法让我们认识到护理管理工作中的不足, 认识到护理质量改进的重要性。护理质量管理评价标准科学、实用、操作性强, 是全院护理人员的行为准则, 是护理质控体系建设的基础。

2.2 医院护理服务行为规范化

通过医院护理质量评价标准在临床护理质量管理中的广泛应用, 促进了各项护理工作的扎实推进, 使全体护理人员逐步理解护理质量评价标准的具体内涵, 自觉参与到护理质量管理工作中。逐步规范患者身份识别、分级护理、护理文件书写、护理人力资源管理、围术期管理等护理行为。全院护理人员认真对照标准查找不足, 发现问题及时分析并加以整改, 保证护理质量和患者安全。

2.3 三级护理质量管理体系建设更加完善

通过标准的落实, 进一步明确了护理质量管理委员会以及临床病区、大科片区、护理部三级护理质量管理组织的职责和要求, 确立了目标明确、职责分明、分级负责的管理体系。在质量管理评价内容上既注重全院护理质量问题又体现了专科护理质量问题的特点;在质量管理评价形式上既重视发现问题, 更强调原因分析和质量持续改进, 形成了各级质量管理组织定期检查、追踪分析、持续改进的良性运行机制[2]。

3 体会

3.1 医院评审标准与省级护理质量管理评价标准的分类一致

医院评审标准分为必选和可选, 可选主要指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制, 或是由政府特别控制需要审批, 而不能由医院自行决定即可开展的项目[3]。护理质量管理评价标准的监控项目分A、B两类, A类为必选项目, 作为每一所医院必查的项目;B类为可选项目, 可根据医院的实际情况自行选取[4]。

3.2 医院评审与省级护理质量管理评价的检查方法一致医院评审和护理质量检查都是采用实地查看、现场访视、访谈及资料查阅等方式进行。

3.3 医院评审与省级护理质量管理评价的检查表达方式一致

医院评审采用A、B、C、D、E五档表达方式, 判定原则是要达到B档者, 必须先符合C档的所有要求, 要达到A档者必须先符合B档的所有要求。如果是卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, 或同意不设置的项目用E表示[3]。护理质量管理评价标准“√”表示正确 (或完整) , 各项完全相符;“×”表示不正确 (或不完整) , 有一项不相符均属;“NA”表示不涉及该项目[4]。

3.4 从要素质量 (结构) 、环节质量 (过程) 、终末质量 (结果) 三个方面进行评价的“结构—过程—结果”模式一致

医院评审强调建立健全医院管理各项规章制度、岗位职责、工作流程、操作规范、应急预案, 组织培训并有效执行, 科室及职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈, 有改进措施并体现成效。护理质量管理评价标准就是参考医院评审标准的要求, 紧密结合四川省护理质量管理的工作实际制定, 分为结构、过程、结果三个部分。结构面是指评价标准相对应的制度、流程、规范及预案;过程面是指执行制度、流程、规范及预案的具体内容;结果面是指达到的最终效果。

3.5 医院评审与护理质量管理的全局性和协同性一致医院评审是检查医院整体服务水平与服务能力, 检查医院整体管理水平和效果, 重视的不仅仅是某个人或某个部门的工作表现和工作质量, 因此医院评审需要全院各科室各部门齐心协力共同来完成。护理质量管理评价虽然检查的是护理服务水平与服务能力, 其实与医院除了护理以外的其他部门也密不可分, 比如:护理部与药剂科共同监管安全用药管理质量;输血管理质量评价标准中标本送检和取血的环节必须有输血科参与质量控制;仪器设备管理质量评价离不开设备科的协助和指导。

护理质量管理是一项长期而且艰巨的工作, 医院护理管理者应该站在医院系统管理和整体服务水平的高度, 全面掌握医院评审标准及护理质量管理评价标准, 全方位审视护理管理的重点与难点, 全过程梳理各项制度、流程和规范, 全面检查执行与落实情况。在临床护理工作中不断总结和发现护理质量问题, 针对问题加以分析, 采取切实可行的改进措施, 指导并监督护理人员落实达到成效, 使医院护理质量按照PDCA循环螺旋式上升, 每一次循环都达到新的高度, 从而推动护理质量的持续改进。建立和完善护理质量管理长效机制是医院护理质量持续改进的重要保证[5]。

参考文献

[1]王艳, 王加凤, 谢雯俊.以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进[J].护理学杂志, 2013, 10 (28) :1-3.

[2]皮红英, 魏畅.护理部在推动医院评审标准落实中的做法与体会[J].护理管理杂志, 2012, 12 (8) :548-549.

[3]中国医院协会.二级综合医院评审标准 (2012年版) 实施细则[M].北京:人民卫生出版社, 2012:11.

[4]温贤秀.四川省医院护理质量管理评价标准 (试行) [M].成都:西南交通大学出版社, 2014:8.

篇9：二甲医院评审涉及“督导”的条款

2、2.4.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者）。

3、2.4.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续）。

4、2.4.2.2A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供入院、出院手续个性化服务和帮助）。

5、2.4.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务）。

6、2.4.5.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度）。

7、2.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医）。

8、2.5.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目）。

9、2.5.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意）。

10、2.6.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务）★11、2.6.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录）。

12、2.7.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。）★13、2.7.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（妥善处理医疗纠纷）。

14、2.8.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供就诊接待、引导、咨询服务）。

15、2.8.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有保护患者的隐私设施和管理措施）。

16、3.1.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作）★17、3.1.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）。

18、3.1.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

19、3.2.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按规定开具完整的医嘱或处方）。

20、3.2.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程）。

21、3.2.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有危急值报告制度与处置流程）。

22、3.3.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术患者术前准备的相关管理制度）。

23、3.3.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术部位识别标示相关制度与流程）。

24、3.3.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程）★25、3.4.1.1B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）。

26、3.4.2.1B职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求）★27、3.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

28、3.5.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”）

29、3.5.2.1B.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认）

30、4.1.2.2B依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。（医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中各发挥各自作用）

31、4.2.2.2B院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

32、4.2.2.3B对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（有临床技术操作规范和临床诊疗指南）

33、4.14.2.6A职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。（落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性）

34、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

35、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

36、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

37、4.19.6.1B职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（用抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

38、4.23.4.2C职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（有病历质量控制与评价组织）

39、5.5.1.3B职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案）

40、6.2.2.3B对目标责任的落实情况有定期督导检查。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

41、6.4.3.3C有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。（实施卫生技术人员继续教育制度）

篇10：二甲医院评审须知

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。评审条款的等级、性质、含义： 评审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改 进，成效良 好

有监管有 结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准 项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

二级甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：

1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2 编制各类应急预案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。

4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。

4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

5.3.3.1 优质护理服务落实到位。

6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。

执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。传染病处置流程知晓率≥95%。

12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。二级综合医院指标参考值

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）

95%。ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院内急会诊到位时间≤10 分钟

特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。继续医学教育学分完成率90%以上

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。

术前准备制度落实，执行率≥95%。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。洗手正确率≥85，90，95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。不合理处方≤1%。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【B】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【A】

临检常规项目≤30分钟出报告。

明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。