急诊科实习常见病医嘱（通用3篇）
篇1：急诊科实习常见病医嘱
北京华科医院急诊科医嘱执行管理制度
一、目的
将医嘱转化为实际操作，并对医嘱执行质量进行检查，保证护理人员执行医嘱的质量。
二、适用范围
急诊科执行各类医嘱。
三、职责
1.注射班护士负责接医嘱并负责转抄，转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄的日期、时 间、签名。
2.转抄医嘱后，原医嘱及转抄后的医嘱一同交给治疗护士查对，并严格按照医嘱执 行。
3.执行医嘱护理人员负责对执行结果进行查对。
4.护士长每周参加总查对二次并记录，经常巡视病区查对医嘱执行情况。
5.科主任、护士长每月对医嘱的执行情况进行检查。
6.医务科、护理部每季进行一次全院性执行医嘱制度情况检查。
四、工作程序
1.急诊医嘱执行
(1)急诊医生开具急诊医嘱包括：注射单、换药单、检查单，由接诊护士负责执行。由当班护士护送患者做检查或护工协助护送患者检查。
(2)执行医嘱护理人员在执行前进行三查七对，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询 问，确认无误后方可执行。(参照《医护人员沟通管理制度》)
(3)急诊医嘱单保存一周，由护士长管理，当班护士负责点数并登记。
(4)危重患者以及抢救患者的医嘱接诊护士应立即执行，抢救患者 时，医生下达的口头医嘱，执行前须重述一遍，然后执行，并督促医生事后补开。一般急诊 患者及时执行。
篇2：医嘱单常见问题分析与对策
1 资料与方法
2006年1月—2007年12月, 每月从11个临床科室的出院病历或现病历中随机抽取55份, 共计1 320份。按照山西省卫生厅《病历书写规范》中医嘱单书写要求和医嘱单评分标准[2]进行检查, 对发现的问题进行分析。
2 存在问题
2.1 共性问题
存在的共性问题包括字迹潦草、涂 (刮) 改或缺项、执行时间与医嘱内容不符、未按要求签全名、未填写页码等。
2.2 医嘱下达环节
①医嘱内容不规范。如无疾病护理常规;手术病人术前术后医嘱缺如, 或仅在术前下达“今日手术”;术前用药或手术无具体时间, 如“明日上午在全麻下行某手术”;手术部位不明确, 如“定于明日上午在局麻下行肿物切除术”;简化内容, 如“痢特灵3片保留灌肠”;长期备用医嘱写在临时医嘱单上, 且没有用药间隔时间;隔离种类不明确, 如“肝炎隔离”。②医嘱时间不严谨。如入院日期、时间在后, 医嘱日期、时间在前。③医嘱书写不规范。如用“NS、NaCl、GS”代替药名;用“V.D”表示静脉输注;用“DC”代替“取消”或用红笔书写“取消”。④医嘱未签名或随意撤换, 如已招聘但尚未取得执业证的医学院校毕业生下达医嘱后, 未经本科室执业医生审阅签名即交由护士处理;已被护士处理执行了的医嘱, 因故被医生重新誊写并替换原件, 未及时通知护士补签, 造成护理记录不完整。
2.3 医嘱处理与执行环节
①执行过的医嘱未签处理或执行时间并漏签名;长期医嘱执行单眉栏缺项, 执行后漏签名。②医嘱执行时间不严谨, 如“今晚流食、明晨禁食, 今晚、明晨肥皂水灌肠”的执行时间签为医嘱下达的次晨;08:30手术, 术前30 min肌肉注射的执行时间却为07:30;皮试医嘱的执行时间晚于皮试药输液的执行时间, 如输液时间为10:00, 皮试时间却为10:30;医嘱执行日期笔误;同步医嘱的执行时间不一致;不可能在一个时间执行的医嘱签同一个时间;医嘱执行时间早于医嘱下达时间;即刻医嘱执行时间超过15 min;不是同一时间执行的医嘱执行时间用“〃”替代;在执行停止医嘱的时候, 误把医生没有停止的医嘱签停。③违规操作, 如执行医生未签名的医嘱及一般病人的口头医嘱, 擅自为病人拔除尿管、胃管等。
3 对策
3.1 强化法律知识学习, 提高自我保护意识
护理部和医务科要经常组织医护人员学习有关法律知识, 及时收集并通报医疗文书引发医患纠纷的典型案例等, 增强法律意识、证据意识和防范意识, 明确认识医嘱的法律意义, 知法、懂法、守法, 自觉地在医嘱下达和执行过程中规范自己的行为。
3.2 加强病历书写培训, 规范医嘱记录行为
医嘱下达和处理执行过程中出现的种种问题, 一方面是由于医护人员法律意识淡薄, 另一方面也说明医护人员对病历书写规范掌握不够[3]。因此, 护理部和医务科应分别组织医护人员参加病历书写规范培训。采用多媒体教学等多种方式对医嘱单存在问题进行纠正和规范, 典型事例进行曝光, 供大家讨论, 以起到警示作用。
3.3 加强监督检查力度, 确保医嘱单书写质量持续改进
要求每个护士认真执行医嘱查对制度, 接到医嘱后首先要查看医嘱是否有医生签名, 药名、剂量、浓度、医嘱类别等是否准确、完整, 确认无误后方可执行, 并且要根据一定的临床用药知识和本科室用药的特点, 对有疑问的医嘱或违背常规用药的医嘱及时向医生查问, 严禁盲目执行医嘱。护士长要重视质量控制, 及时发现医嘱执行过程中存在的问题, 查找原因予以纠正, 护理部和医院质量控制护士要在病历终末质量控制的同时, 定期深入科室对现病历中医嘱执行情况进行检查, 发现问题当场指正, 并及时进行书面反馈, 对出现问题的科室和个人, 给予一定的经济处罚。
3.4 重视医护沟通, 协调规范医护之间耦合性行为
医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令, 只有执业医生签名的医嘱才具合法性。同时, 医嘱的书写应符合病历书写基本规范, 医生开具医嘱后应及时签名以示负责。护士执行医嘱时须仔细核对医生签名, 对无医生签名或试用期医生开具的医嘱应负责督促医生进一步完善, 确保医嘱的合法性[4]。对于不符合情理的医嘱内容, 由护理部与医务科协调对院内的文书规范进行修订。医务科要重视对不规范医嘱的处理, 避免人为造成护士执行医嘱困难[5]。
参考文献
[1]陈雅利.医嘱签名中潜在的法律问题分析及对策[J].中国护理管理, 2007, 7 (6) :50-51.
[2]李和平.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社, 2003:232-254.
[3]王娟娟, 洪玲玲.护理记录引发医疗纠纷的原因分析及防范对策[J].护理研究, 2003, 17 (10B) :1230-1231.
[4]李华.护患纠纷发生的原因及防范措施[J].护理研究, 2006, 20 (11A) :2896.
篇3：急诊科搬运患者的常见问题与对策
【中图分类号】 R473
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0132-01
急诊科患者因病因、伤情未知成分较多，病情变化快，在诊断不明确的情况下，需送至相关科室进行诊断性检查及转送相关科室进行进一步治疗，搬运患者是必不可少的环节，虽然院内搬运患者时间短暂，但搬运是否得当对患者的生命、疾病的转归起着重要的影响。又文献报道院内转运能增加重症患者并发症的发生率，转运的患者并发症的发生率比普通患者高9.6%[1]。为保证患者的安全，减少医患纠纷，提高医院的服务质量，本文笔者就我科搬运患者的常见问题和对策探讨如下：
1 常见问题
1.1 医护人员问题 医护人员对病情的预见性判断能力不足，因患者病因不明，迫切需要检查协助诊断，如拍x光片、B超、CT等检查，在没有掌握搬运适应症、病情极不稳定时搬动；医护人员对病人的搬运计划不足，搬动次数过多；搬运过程中没有医护人员陪伴，导致患者行辅助检查过程中病情变化未能及时进行救治。医护人员责任心不强、粗心大意，在搬运过程中未严密观察病情变化，未及时发现危及患者生命的病情改变。
1.2 搬运工具问题 搬运工具单一，陈旧 医院内常用的搬运工具为平车、轮椅、担架，这些设备常年使用，缺乏定期保养维修，不符合搬运的要求；医院经费不足，科室缺乏搬运新设备如铲式担架、过床易等，医护人员习惯于使用平车、担架、轮椅，对新设备的认识不足，使搬运设备落后于临床，不能满足临床需求。
1.3 搬运人员问题 搬运工作主要由专职医生、护士共同完成，但由于急诊科医生需继续对其它病人看诊，未能承担搬运工作，护士由于需要完成对检查单等进行记账等工作及体力不足的因素，往往由护工及患者家属进行主要的搬运工作，此类人员对搬运概念不清或不知道，对病情轻重不了解，未接受过专业训练和培训，搬动方法、搬运体位不当，动作不规范，导致在搬运过程中对病人造成无法弥补的二次伤害；搬运人员随意与患者交谈病情，未执行保护性医疗制度，造成患者对病情的误解，引起患者恐惧、焦虑，不积极配合急救治疗。
1.4 沟通协调问题 搬运前未与患者及家属做好病情沟通，未告知搬运过程中可能出现的危险；未及时与相关科室沟通联系，延误诊疗时间，引发医患纠纷。
2 对策
2.1 加强医护人员急救技能培训，提高护士对疾病的判断和应变能力 随着医疗新技术、新业务的开展，急诊病人疾病的复杂性、特殊性和多变性，应加强医护人员专业知识的学习多渠道不定时的对医护人员进行业务培训和专科业务考核；加强搬运理论学习，做好合理安全的搬运。
2.2 加强医护人员的职业道德素质教育，提高工作使命感 督促科室医护人员参加医院定期举办的职业道德教育学习培训班，科室内定期召开职业道德教育座谈会，组织学习《医疗事故处理条例》，提高医护人员的风险、安全意识，增强服务意识，提高责任心，激发工作使命感、责任感和同情心，增强对搬运工作的认识，使之规范化、科学化。
2.3 完善搬运及急救设备，合理安排工作人员，做好科间协调工作，增强应急救治能力 做好搬运前的充分准备，配齐急救物品及抢救药品，搬运工作由医护人员共同协助完成，保证充足的人力资源，做到哪类病情哪种搬运方式及适当的搬运器具，制止非专业人员的不恰当搬运。搬运前及时联系相关科室做好接待准备工作，尽快做好各项检查、会诊，及时给予救治。
2.4 搬运过程中严密观察病情变化，将搬运的危险性降到最低 搬运过程中保持呼吸道通畅及氧气的吸入，保证有效的静脉输液通路，动态监测生命体征变化，生命体征极不稳定或血压测不到应就地进行抢救，待病情稍稳定后再进一步搬动。搬动过程中注意与患者进行交谈沟通，通过交谈可以观察患者的意识及心理状态，通过语言交流可以给予患者安慰及鼓励，以消除患者紧张、恐惧心理，使其积极配合搬运。
2.5 健全搬运环节的各项规章制度，防治法律纠纷 危重患者在转运、检查中存在很大风险[2]。因此，应建立搬运程序、注意事项，搬运工具维修及保养等制度，将搬运环节纳入质控内容，使搬运的有关工作做到规范化、标准化，有章可循。搬运前影响患者家属交代病情及风险，征得家属同意并签字，整个搬运过程中医护，急救物、药品齐全，防止医患纠纷的发生。
参考文献
[1] 黄赣英，沈小玲. 急诊危重患者院内安全交接转运的风险管理[J].中国现代医生，2010,48（30）：84-85.