二甲医院复审工作简讯第一期

2024-07-24

二甲医院复审工作简讯第一期（精选8篇）

篇1：二甲医院复审工作简讯第一期

二甲医院复审工作

简讯

第一期

二甲医院复审办公室

二0一二年五月四日 ————————————★——————————————

我院召开二甲医院复审工作动员会

2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。

会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。

活动分动员、自查自纠、评价验收、总结表彰四个阶段。要求利用院报、版报、会议、简讯、网络等形式，广泛动员，宣传此项工作重要性及重要意义。根据卫生部《2012年医院评审评价标准》、河南省《二级医院评审评价细则》，结合“质量万里行”活动，“三优一满意活动”、“争创优质医院”活动等要求，各科室首先应认真对照标准，学习标准、掌握标准，结合各科实际情况，查找管理、患者安全、技术、服务等方面的找差距与不足，迅速制定整改方案，高标准，严要求，积极落实整改措施，使我们医院各项工作借复审“二级甲等”医院等级之活动，再上一个新台阶。张大鹏院长在动员会上，要求全院干部职工高度重视、层层动员，层层分解标准，责任到人，进一步完善各项规章制度，切实通过此次复审达到医院内涵建设，医疗质量、医疗安全、管理水平、服务效率再上一个新台阶，保证我院的“二级甲等医院”复审顺利通过。对复审活动中工作突出，成绩优异的科室及个人给予物质及政策上的奖励。对于工作不努力，制度落实不到位，对自查督导出的问题整改不力或以种种理由不予整改，影响复审工作进度，给予复审工作造成严重后果的科室及个人，根据情节给予通报批评，取消年终评先、评优、晋升、晋职、诫勉谈话，科主任、护士长一票否决等处理措施。

篇2：二甲医院复审工作简讯第一期

一、名词解释

1、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2、医疗安全（不良）事件：是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

3、“危急值”概念：“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、填空题

1、传染病共分3 类，分别为甲类、乙类和丙类。

2、甲类传染病是指鼠疫，霍乱。

3、发现乙类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感时，需要按照甲类传染病进行预防、控制。

4、医疗事故赔偿争议有协商、调解（或卫生行政部门调解）和诉讼三种解决途径。

5、医疗事故共分四等级。

6、我院医疗纠纷预警制度将预警分为三级。

7、医师开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，精确到分。口头医嘱口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。

8、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

9、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书使用。

10、医疗安全不良事件上报具有自愿性、保密性、非处罚性特点。医务部、护理部等部门定期分析收集不良事件，对积极报告不良事件的科室和个人给予奖励。

二、判断题 1、2012年3月23日，哈医大刺医案。17岁的患者李梦南持刀冲进哈尔滨医科大学附属第一医院医生办公室，造成医务人员一死三伤的违法行为属于故意杀人。（√）

2、患者在医疗期间对医护人员进行侮辱谩骂应对其按照《治安管理处罚法》的相关规定进行处罚。（√）

3、在医闹事件中医护人员的人身自由受到限制，事后医护人员有权要求追究相关人员的法律责任。（√）

4、未按照条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。（√）

三、选择题

1、严格执行手术标示规定下列哪项是错误的（D）

A 涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，如：左右侧脑、眼、耳、鼻腔、颈部、胸壁、乳房、胸腔、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、脊柱、周围血管等，必须对手术侧或部位做规范统一的标记。手术部位标记执行率100%。B 手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“+”进行标示。

C 手术室工作人员接患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室，直至医师做好手术标示。

D若患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

2、以下实施手术安全核查流程项目中，哪项是错误的（B）

A麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录。B手术开始前：由麻醉医师宣布“暂停”并主持，三方共同核查并记录。C患者离开手术室前：由手术护士主持，三方共同核查记录。D经三方核查人确认，手术结束后分别签名。

3、实际工作中，鼓励患者参与医疗安全的措施哪项是错误的（C）

A为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案加深理解并做好选择。

B主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认。

C需要使用设备或耗材的，不需要为患者提供设备和材料的相关信息。只需让患者确认设备、耗材的费用及其对患者病情的适应性及必要性。

D药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，并邀请患者参与用药时的查对。

4、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容哪项是错误的(D)A医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。

B疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果。C诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等。D定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

5、疑难病例讨论范畴选项中哪项是错误的（A）A入院后不能确诊的病例；

B住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

C病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； D需要多科协作抢救的病例；

6、以下哪项不属于心电图“危急值”项目及范围（B）A心脏停搏 B肺心病 C急性心肌损伤 D急性心肌梗死

7、以下哪项不属于病理科“危急值”项目及报告范围（A）A病理检查结果是恶性病变的。B恶性肿瘤切缘阳性。

C常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。D送检标本与送检单不符。

8、手足口病属于（C）类传染病。A 甲类 B 乙类 C 丙类 D 丁类

9、发现甲型H1N1流感应在几小时内上报？（A）A 2小时 B 6小时 C 24小时 D 12小时

10、法定传染病共（C）种。A 35 B 37 C 39 D 40

11、按《侵权责任法》规定，患者有损害，什么情形，可以直接推定医方有过错？（A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 C.伪造、篡改或者销毁病历资料 D.以上都对

D）

12、遇到抢救生命垂危的患者等紧急情况，又不能取得患者或者其近亲属意见的，作为医务人员，您应怎么做（C）

A.多一事不如少一事，不管不问 B.生命是第一位的，要直接实施相应的医疗措施

C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施 D.直接报告民政部门代为管理

13、医务人员在诊疗活动中应当向（）说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向（）说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向（）说明的，应当向（）说明，并取得其书面同意。（C）A.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 B.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 C.患者——患者——患者——患者的近亲属

D.患者——患者的近亲属——患者的近亲属——患者的近亲属

14、尸检应当在死亡后（A）小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至（）日。A.48 7 B.24 7 C.48 10 D.24 10

15、关于封存的规定，以下说法错误的是（C）A.病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封 B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管

C.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由患方委托第三方机构保管；

D.疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

16、医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复印或者复制病历资料的申请？（D）A.只患者本人或其代理人 B.只死亡患者近亲属或其代理人 C.只保险机构 D.以上都可以

17、医务人员发现医疗纠纷隐患的，按我院医疗纠纷处理规定，首先应（A）A.高度重视，第一时间报告科主任 B.为防止挨打，第一时间躲起来 C.与我无关，让患者找领导去 D.以患者为中心，要多少钱给多少钱

18、关于《执业医师法》的适用对象以下说法错误的是（D）

A 本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员 B 在乡村医疗机构执业的执业助理医师 C 解放军医疗机构中执业的医师

D 在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的境外人员

五、简答题

1、医疗安全不良事件报告制度的特点。

答：（1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

2、请简述一下卫生部推动“平安医院”创建的9点要求? 答：（1）、要切实加强医德、医风建设；（2）、要强化医务人员的执业管理；（3）、要严格执行医疗安全规章制度；（4）、要增进医患沟通；（5）、要规范投诉管理；（6）、要做好预约诊疗服务；

（7）、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）、要建立医疗安全责任追究制度；（9）、要做好宣传工作。

3、简述医疗新技术准入管理制度。

答：（1）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（2）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》。（3）医务部组织学术委员会专家进行论证，报主管院长批准。（4）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书。（5）要有阶段性监控和总结。

4、《侵权责任法》规定什么情形推定医疗机构有过错？

答：《侵权责任法》第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

5、医务人员应当遵守哪些规定，预防医疗纠纷的发生？

答：

（一）严格遵守医疗卫生方面的法律、法规、规章和技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，保护患者的隐私；

（三）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；

（四）按照国家规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料；

（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，与患者共同对现场实物进行封存和启封。

6、紧急情况下口头医嘱处理流程是什么？

答：（1）口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。

（2）医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行。（3）保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。（4）抢救结束后即刻补记医嘱。

7、病房接获“危急值”如何处理？

答：（1）医生或护士接到“危急值”报告后，应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。（2）医生接获“危急值”报告后及时追踪、处置，并详细书写病程记录。记录时间具体到分钟，并与检查科室报告时间相符。

（3）如“危急值”与临床情况不符，重新留标本进行复查。

8、首诊负责制的核心含义是什么？

篇3：二甲医院复审工作简讯第一期

1 2012版三级医院评审标准与调剂室质量与安全的学习与理解

1.1 通过内部学习、交流及向上级医院学习和请教, 准确理解2012版三级医院评审标准相关条款。

1.2 组织调剂室全体工作人员认真学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规及我院的药品养护管理制度、药品陈列管理制度等规章制度。

2 以三级医院评审为契机, 加强调剂室药品质量与安全管理工作

2.1 药房面积与药品的使用需要相适应。调剂室环境整洁、明亮, 面积达标, 具有调温、调湿、通风、冷藏、避光、防虫、防鼠、防尘、洗手等设施, 把调配场所内的药品分类摆 (存) 放, 调配场所与办公室、药品中转库、休息室隔开;每天登记调剂室内以及冰箱的温湿度, 如有异常及时处理;每天登记冰箱、监控设备、空调、四防设备、电脑等设施运行情况, 如有异常及时处理。

2.2 定期对调剂室内摆放的药品特别是拆零后储存在容器内的药品进行检查, 发现有污染、变质和过期失效的药品应按规定及时处理, 严格规范的登记拆零药品的拆零时间、批号和使用等, 拆零后的药品用原包装保存。

2.3 对于高危药品, 在药品醒目处张贴高危药品目录, 把高危药品专柜存放, 并贴上专有标识, 调配处方时注意规格、剂量、浓度等;对易混药品 (看似、听似、多规药品) , 制定本调剂室的易混药品目录, 根据实际工作定期调整目录, 在专柜上贴上不同的易混药品专有标识, 调配时注意易混发生。

2.4 药房执行药品审方、配方、核对等标准操作规程, 严格四查十对, 发现处方书写不规范、严重不合理用药或用药错误等, 拒绝调剂, 使用与医生联系单书面及时告知处方 (或医嘱) 医师。调配时药袋上应注明药名、用法、用量等内容, 需特别说明的药品要交待注意事项, 确保调配发出的药品准确、无误。如发生差错事故 (外差) , 及时追回差错, 及时登记、报告与处理, 对于发生的内差, 也应认真登记, 按月、季度进行差错事故分析, 找出原因, 如果制度与流程有问题, 就要修改制度与流程, 如果是主观的认识不到位, 就加强培训与学习, 持续改进, 最大程度的减少差错事故的发生, 另外还应该开展沟通与交流等相关技能的培训与互动。

2.5 在工作中, 如发现不合格药品, 及时报告药品质量管理组织, 对于发出病区的药品应及时召回处理, 并详细记录;对于国家明令禁止的、厂家召回的药品, 积极组织召回;对于一些不适宜使用的药品, 及时办理报损手续, 并记录;对于药库发来的药品, 及时入库和检查外观质量;对于病区 (或者患者) 退药, 及时登记, 视同进货, 做质量验收记录, 有的病区可以做退账不退货处理。

2.6 严格药品效期管理, 遵守先进先出的原则, 按月填写近效期药品报表, 并在调剂室近效期药品公示栏上及时公示, 对于3个月内的近效期药品, 及时与采购员联系, 必要时做出退库处理, 过期药品按照报损程序进行报损。

2.7 加强特殊药品管理。通过创建三级医院规范本院麻精药品的三级管理工作, 批号管理, 五专管理。完善麻精药品的批号追踪登记, 在入库账册、出库账册、专册登记、交接班记录、专用处方、空安瓿和废贴的回收记录上均登记药品批号, 这样就能保证批号使用的可追溯性;严格执行五专管理, 专人负责方面, 专柜与周转柜, 严格交接班记录, 班班交接, 环环相扣, 专用处方方面, 编制专用处方序号等。严格按照处方使用限量使用, 定期开展自查, 发现问题及时记录、处理与报告。

2.8 配合病区做好急救等备用药品管理, 按要求给病区补充和调换急救等备用药品、并记录;按要求认真填写药品不良反应/事件监测报告, 杜绝漏报现象;学习药剂科突发事件应急处理预案, 并进行演练, 如遇突发事件, 启动应急预案;中级职称以上人员开展药物咨询工作, 记录咨询内容, 对咨询内容定期开展分析, 针对常见问题, 制定用药教育宣传单发放给患者, 提高用药依存性。

3 检查、督导、改进

3.1 针对调剂室药品质量与安全的一系列工作, 定期开展自查, 记录检查结果, 分析在检查中的问题, 通过改写我们的制度、调整我们的流程、培训教育全体人员, 不断改进。

3.2 请上级部门、上级医院专家对我院进行检查, 发现问题, 立即整改。

篇4：医院二甲复审核心制度

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册？？？【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序见补充材料【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有《手术安全核查制度及流程》《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施已下载见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有报告表下发各科室未收集【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

篇5：二甲医院复审动员大会的讲话

上的讲话

2012 年 8月 22 日

同志们：

为积极稳妥推进公立医院改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社会职责和义务，按照卫生部和省卫生厅的统一部署，市卫生局将于今年12月底前对全市二级医院进行等级复审，届时我院将接受市二甲复审组的复审，从现在起要认真做好复审的各项准备工作。

今天，我院在这里召开“迎接二甲医院复审动员大会”目的就是要充分发挥大家的力量，共同努力，积极投身于迎接二甲医院复审的工作中来。力争顺利通过“二甲”复审。刚才路主任宣读了二甲院领导组和奖惩办法，郑院长宣读了实施方案和标准任务分解表，并对我院二甲复审工作进行全面的部署。

下面，我就迎接二甲复审提几点要求：

一、统一思想，提高对二甲复审准备工作的认识。

开展“迎接二甲复审，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平。保持二级甲等医院称号和水平，关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。迎审工作是我院年底工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。顺利通过二甲复审是实现我院成为“县域医疗服务中心”战略目标的明确要求和必由之路，也是我院在十二五期间向三级医院目标的前提条件。因此，扎实做好二甲复审工作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。卫生部新出台的《二级综合医院评审标准》2012年以实施细则，以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，充分借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，在总结第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心工作，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在了改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况等工作上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，更加突出日常评价的比重，注重医院日常运行的监管。这就要求我们要改变旧有的思维模式和管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路，树立医疗行业的良好形象。

二、加强领导，精心组织，确保“迎接二甲复审，活动取得实效。迎接二甲复审工作是一项复杂的系统工程，涉及全院方方面面是我院年底之前工作中心和重心，全院各部门、各科室和全体员工要积极行动起来，认真履行职责，各负其责、各司其职，做好迎接二甲复审的各项准备工作。

（一）加强组织领导，精心组织实施

二甲复审工作作为当前医院的第一要务来抓。根据二甲复审工作任务需要，医院成立了领导小组及各工作组，各级干部要全力以赴、严格执行责任分工，落实措施任务，加强指导检查，增强横向交流，定期反馈意见，提高效率、加快进程，带领全院职工积极投身于医院等级复审的攻坚战中。各部门、各科室要按照这次会议的总体部署和要求，统一思想、提高认识、明确目标、履行职责，带动科室全体医务人员积极主动地参与到迎审活动中来，结合自身实际，在迎审活动中，建立健全组织机构，落实人员分工和职责，制定具体的实施措施，各部门、各科室要认真学习评审标准、逐条吃透弄懂其内涵要求及要领、责任到人、逐一落实。全面安排好各项工作。对因组织不力、工作松懈、发生问题人为丢分的部门和科室，医院依据奖惩办法将严肃处理相关责任人。

（二）坚持统筹兼顾，狠抓工作落实

迎接二甲复审工作是一个复杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，各科室要在准确理解和把握《评审标准》的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、软件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，坚持“回头看”原则，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目符合评审要求。内审组要坚持原则，要严格把关，决不能敷衍了事，心存侥幸，同时要求整改的问题要跟踪问效，改进是基础，落实是关键。全院上下要大力弘扬求真务实、真抓实干的精神，克服形式主义，切忌表面文章，认真抓好各项工作的检查、监督和指导，力求使各项工作的部署落到实处，保证各项工作有序、有效、快速推进。

（三）立足全局，步调一致

二甲复审工作关乎医院发展长远，且工作涉及面广，难度大，影响制约因素多，全院上下务必要树立一盘棋思想，干部与职工、党员与群众、部门与个人、临床与职能部门之间都要相互支持、相互配合，摒弃本位思想，服从、服务于当前大局，为二甲复审工作的顺利开展创造一切有利条件。各职能部门各项工作要认真履行职责，加强对临床、医技等科室的指导帮助。临床、医技科室要自觉接受各职能部门各工作组的指导和检查，认真落实核心制度、操作规程，完善医疗文书和科室软件资料，全院上下齐心协力，共同作好二甲复审的各项准备工作。

（四）加强整改落实，注重实际效果

在此次 “迎接二甲医院复审活动中，要针对以往“医院管理年”活动检查、“医疗质量万里行”、百姓放心示范医院创建活动中暴露出来医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位，既为二甲复审作好充分准备，更为医院长久可持续发展奠定坚实的基础。

（五）严明组织纪律，严格奖惩

二甲复审工作时间、任务重，必须要有严明的组织纪律，作为保障，确保迎接复审的各项准备工作有条不紊的进行，劳动纪律和岗位责任制，严格执行效能建设、PC管理，合理检查，合理治疗，合理用药，控制医药费用不合理增长的规定，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，规范医疗服务行为，进一步改进服务，确保在二甲复审准备阶段不发生医疗事故和纠纷。确保二甲复审工作和医院其它工作协调发展、共同提高。

同志们！此次二甲复审是对我院95年被授予二甲医院以来，特别是对近年来各项工作的检验，更是我院组织建设、能力建设、质量建设走向新的阶段以及三级医院迈进的主要一步，我们必须举全院之力、聚全院之智，努力打胜“保牌”攻坚战，从今天开始我院正式进入到迎检二甲复审工作的实施阶段，全院各级干部、全院员工要增强责任感、使命感、荣誉感，明确工作思路，调整精神状态、调整作息时间、转移工作重心，拿出新的举措，全力以赴投身于迎检二甲复审工作并以此次为契机促进医院管理再上新台阶，组织建设、医疗质量、服务水平进一步提高。

篇6：二甲等级医院复审持续改进问题

1．被针刺伤怎么处理 2．职业暴露怎么处理

3．传染病做手术怎么处理（如坏疽）外一科外二科内一科内二科 1.高危药品有哪些

2.抗生素怎么使用谁管理谁查查哪里

3.特殊抗生素怎么使用执政开药权限开药文件 4.本科时细菌送检率 5.本科室抗生素使用率 6.洗手时间及洗手指征 7.本科室的感染率

8.阑尾手术怎么使用抗生素 9.住院医授权做哪些手术

10.空气培养有问题怎么处理，怎么追踪怎么分析 11.三查八对怎么体现

12.病人突然需要抢救怎么办

13.空气培养有问题怎么处理怎么追踪怎么分析 14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的预防用药检验科

1．科室如何接收标本

篇7：二甲医院复审工作简讯第一期

1.血液供应紧张：如果市中心血站没有足够库存血液，则立即与血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。遇有特殊血型的血液（如Rh阴性）时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需输血时，可向市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要求血站与省血液中心或其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与市血站联系进行采血，血液采集和检验要求市血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。

2.发生停电时，首先与电工班进行联系，确定发生的原因和估计停电时间。若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源（UPS）进行配血试验，但不能融化血浆；如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。

3.配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。

4.当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸馏水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源，让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。

5.输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常，有需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。

中医院应急用血后勤保障管理委员会名单组长：

副组长：

组员：

篇8：二甲医院复审工作简讯第一期

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

1、目的

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。

2、适用范围

病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。

3、定义

患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

4、标准规范

（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时

尚未明确诊断的，应向其家属解释；

⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情

同意制度的有关规定，履行告知义务。

（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

5、相关文件

（1）《中华人民共和国侵权责任法》

（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》

投诉管理制度

1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。

2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。

3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。

4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。

5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。

6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理

条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。

（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

（1）给药前必须严格执行“三查八对”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。

（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度（1）手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。

③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

（2）手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：

1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。

4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。

（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。

高风险诊疗技术操作管理制度

1、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

2、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

3、定义