浅析美国医疗保障制度改革

浅析美国医疗保障制度改革（共6篇）

篇1：浅析美国医疗保障制度改革

浅析美国医疗保障制度改革

摘要 本文对美国医疗保障制度现状、美国医疗保障体制历时及至今改革的进程进行简要描述，分析该国医疗保障制度改革的必要性，并通过文献查阅、头脑风暴法分析美国新医改改革过程中面临的种种问题，围绕政治、经济、社会公众等方面进行阐述，从美国新医改中得到有关启示，并启发我国可以从中借鉴、取之精华，并创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。

关键字：美国医疗保障制度 医改 奥巴马 引子

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。[1] 2 美国现行医疗保障体制现状

美国现行的医疗保障体制是以私人商业医疗保险为主，由公共部门、私人部门和非营利性组织共同构成的，构成纷繁复杂，被公认为“不成体系”或“复杂多元化”，是全世界最复杂的医保体系。

美国现行医疗保障体制分为两大类。一是私人或社会组织举办的商业医疗保险，包括商业保险、雇主自保计划及双蓝计划。二是由政府承办的社会医疗保障，包括针对老年人、65岁以下的部分残疾人以及永久性肾功能衰竭需要透析或换肾的病人的医疗照顾计划和针对低收入人群、孕妇、失能者以及部分医疗照顾计划受益人的医疗资助计划。[2] 据美国统计局2007年数据显示，67.9%的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8%通过政府获得医疗保障，另外还有约15.3%没有任何医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买。[3] 美国医疗保障体制改革动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

3.1 没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。[4] 这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。[5]在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。[6]

3.2 医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，【7】高出同期平均消费价格指数2.9%左右。最新的完整数据显示，2008年，美国的卫生支出占GDP的16%，比在OECD国家中仅次于它的法国整整高出4.8个百分点。而人均卫生支出为3200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。在

2010年支出甚至约占到GDP的17.5%。[8] 这为美国政府带来了较重的财政负担。在美国现行体制下，虽然实际提供服务的为各种私人保险机构或盈利性医院，但美国政府通过直接或间接的方式负担一半及以上的医疗费用，造成沉重的财政压力。然而即便如此，根据兰德公司的调查显示，美国20%的家庭付不起医疗费，其中75%竟是投保者。

究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service）,医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。[7] 而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3.3 卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日

【4】本的15年和加拿大的9.4年。

3.4 参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

3.5医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

[4]

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

4.1 美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7] 1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9] 4.2 奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。[10] 5 简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。[3]

医改内容主要包括以下几点： 5.1扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按

规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。

5.2改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

5.3改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。[4] 6 美国医疗保障制度改革面临的问题

美国历年医改失败无非是两方面原因：一是意识形态问题，扎根于美国“市场主义”和“自由主义”并不愿让政府掌控医疗，害怕其可能会变成“社会主义”。二是利益集团问题，商业保险、医师协会等为了维护其自身既得利益，往往会组成强大的院外游说集团，使改革化为泡影。而新一轮的奥巴马医改也将面临以下的问题

6.1政治方面

号称世界上民主国家标杆的美国，新一轮医改面临的问题更多的是政治问题，医改法案更大程度上是一种政治考量。主要体现在：

一方面，政党利益的分歧与冲突明显。众所周知，美国的民主价值观的重要标识之一，便是实行两党轮流坐庄制度。这种驴象之争尽管有相互制衡、达到权力平衡、实现最大多数人的最大利益的功效，但与此同时，政党本身的利益往往成为首要的考虑与选择的因素。

共和党人抓住医改中最有争议的一点大做文章,即医改法案要求每一名美国公民必须投保,否则将面临罚款,在他们看来,这与宪法条款不符,明显违背美国宪法,侵犯每个州的主权，共和党的反对得到了许多州的呼应。

纵观历史，美国几乎所有社会政策和福利项目的制定和出台无不体现了以民主党为代表的自由主义与共和党为代表的保守主义两种政治势力博弈的结果，是干预与反干预两种价值观相互斗争的结果。奥巴马这次医改过程中，全体共和党一致投下反对票，这种现象难以“就事论事”，更大程度上可以归结为政党利益的分歧与冲突。而面对下半年即将到来的中期选举，两党之争将更加激烈。

另一方面，利益集团政治其害不浅。利益集团是通过对社会各种声音和利益的汇聚并集中表达，进而影响政府及决策，从而可以更好地制约行政权力。既得利益集团往往具有反转政治利益表达与偏好的能力，能够实现一种马太效应，在其强大的影响与压力之下，政府的政策将不断地强化和照顾部分集团的利益和诉求，而偏离了政府所应有的公平与公正的立场。1993年克林顿医疗改革就是被保险业游说团体给扼杀掉的。[3]

在这种政治环境下，美国医改能否顺利开展仍存在很多不定性因素。奥巴马为稳固来之不易的医改法案正着力加强医改法案的宣传解释工作，以争取更多共识和民意支持，避免在2010年国会中期选举及下届总统大选中被共和党利用和攻击。

6.2经济方面

据估计,奥巴马政府执行医改将面临巨大的工作量和成本,仅国税局可能就要为这项法案付出50亿-100亿美元的成本。也就是说,美国医改法案的大量成本负担将由卫生部和美国各州的医疗机构承担。[11] 对联邦财政而言，根据独立预算评估机构国会预算局的数据，医改法案在生效后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1．2万亿美元。但是共和党人及部分民众对此表示怀疑。他们认为，虽然长远来看医改有助于削减赤字，但在短期内医改仍有可能导致政府财政状况进一步[12]恶化。有报告显示，2009年美国社会保险和医疗保险负债已达到107万亿美元。现在这项法案又把3200万人加入到这个医疗保险计划中，从而使全美医保覆盖率升至95％左右，新法案会造成成本长期居高不下，再加上本来高企的财政赤字，这将会给美国政府带来非常沉重的财政负担。[13]

医改能否成功，问题的关键还在于经济形势。一方面,医改的诸多承诺的落实需要富足的财政支持,但如果财政赤字过大,政府捉襟见肘,则医改推进力度就

会受限。另一方面,对那些反对奥巴马医改的社会公众而言,只有美国的经济形势真正好转,才能对医改等问题保持比较宽容的态度。从某种意义上说,能否拉动就业,找到新的经济增长点,将决定医改成果的最终兑现。[11] 6.3社会公众方面 6.3.1反对者

医改在推行过程中的最大“绊脚石”是美国民意在此问题上的分歧。根据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45%和48%。[13]大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。

6.3.1.1 商业保险公司

因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘。

而此次奥巴马医改法案规定，保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限，同时除非发现欺诈行为，否则保险公司不允许以任何理由拒保或退保，要求小型的保险公司至少将保费的80%用于医疗服务，大型的保险公司至少将保费的85%用于医疗服务严重损害了以保险公司为首的利益集团的利益，将会受到其严厉的打击。[13]自此保险业不再是闭着眼睛赚大钱的好行当了，其赢利空间肯定将会被大幅压缩。

6.3.1.2 中产阶级和高收入人群

对富人来说，多缴税，为那些无保者和低收入者埋单，不可避免地增加了额外支出，更多的表示不情愿。除不得不缴纳更多税收来为穷人享受医保“埋单”外，富裕阶层还担心，大量穷人在获保后涌入医疗服务市场，富人们曾经享受的VIP式服务将可能不复存在。法案规定，到2013年，对收入高于20万美元的个人或25万美元的夫妇，对红利和利息收入征收3.8%的医保税。

对大多数中产阶级来说，医改法案对他们的负面影响日后会逐渐显现。医改法案规定要求大多数雇主为雇员买保险，否则罚款。到了2018年，为雇员提供个人保险金超过10200美元或者夫妇超过27500美元的雇主，将被征收高达保险金40%的额外税。[14]《洛杉矶时报》3月23日刊登的读者来信中就有人指出，政府的罚款比买保险的费用低，雇主情愿选择罚款，而再也不给你买保险了。那样，员工就会陷入没有保险的窘境中。

6.3.1.3 拒绝购买保险者

从2014年开始，绝大多数美国人必须购买医保，否则将被罚款。罚款额将逐步提高，第一年为年收入的1%。对此，有些收入偏低的中产阶级甚至是未达到其政府要求的提供帮助的低收入者将不得不购买医保，而有的人是不愿意购买的。这也与美国的宪法精神及美国人的“自由主义”精神相违背。

另外，共和党的极力阻挠和民主党内部的自由派、中间派和反堕胎集团在医改问题上分歧严重也让医改步履维艰。

6.3.2 支持者 6.3.2.1 药品企业

要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小;不过与其以往一贯反对医改的态度形成180度翻转的是：美国医药产业协会对本次医改却采取了谨慎支持的态度。这其中很可能是因为这次重大医改采取了一种“官督商办”的模式，保留了私营保险的角色，这总要比一个由政府全面接管的全民医保要强一点。另外，本次医改中对于老年人购买原研品牌药的50%补贴，以及规定保险公司对医疗费用不得设置上限等规定，至少在短期看来对医药行业都属于利好。[13] 6.3.2.2 奥巴马及部分民主党人

在美国民主共和二党之间，民主党一直是偏左的政党。医改对于奥巴马及民主党人而言无疑是一场政治豪赌。这次医改法将使美国人口的医保比例提升到95%，这增加的人群中多数应该是目前没有保险的低收入阶层（其中应该许多是少数族裔，如黑人与来自南美说西班牙语少数民族）。因此，这次医改法案主要是为民主党的基础选民带来最大的利益。而且此次医改一旦成功，奥巴马也将成为美国历史以来第一位实现全民医保的总统。

6.3.2.3 因健康状况被拒保者

政府将在6个月内为这部分高危人群设立一个医保项目，给与他们经济补助，享受该项目的人每年自掏腰包的医疗费用上限为5950美元。90天后，向那些由于先前存在健康问题而被拒保的人，提供高风险保险计划。6个月后，禁止保险公司将患病者和有先前存在疾病的儿童拒之门外；禁止保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不能取消生病保户的保险计划；要求保险公司允许父母的保险

可包括26岁以下的子女。[13] 医改推行后，这一部分人群可以避免由于自身疾病不能获得保险而必须独力承担高昂的医疗费用。也将正如奥巴马所说的“家庭再也不用担心一个人的疾病会给全家的财务状况带来毁灭性后果”。

6.3.2.4 没有医保的低收入者

从2014年开始，家庭年收入在29327美元以下的低收入家庭，或者年收入在贫困标准133%以下的人，都能获得社会医疗救助；对贫困线4倍以下的家庭，提供医保补贴。[13]显然，因健康状况被拒保者人及低收入者，是医改法案最大的受益者。小结

轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。而我国的医疗保障体制改革也应以美国的改革为启示，创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。

参考文献：

[1] 美医改案成功闯关惠及95%国民[EB/OL].(2010-03-27)[2010-10-14].http://news.dayoo.com/zhongshan/201003/27/73605_101446015.htm.[2]丁纯.美国医疗保障制度现状、问题与改革[J].经济论丛，2006，5：40-46.[3]美国医疗保障体系和奥巴马医改[J].保险监管参考，2009，41：1-8.[4]曹琦，王虎峰.观察美国新医保：根由、路径及实际[EB/OL](2010-6-25)[2010-10-14]

http://news.xinhuanet.com/observation/2010-06/25/c_12262051_4.htm.[5]王禄生.“世界银行贷款/英国政府赠款中国农村发展项目”德国医保考察报告[D].北京：卫生部卫生经济研究所，2010.[6]吴春明.医疗保险制度的国际比较[D].济南：山东大学，2007.[7]高连克.美国医疗保障制度的变迁和启示[J].人口学刊，2007，（02）：43-47 [8]Plunkett Reasearch,Ltd:Health

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http://.[13]姚鸿恩，蒋建平：半数美国人为何不愿“被医改”[EB/OL].(2010-3-27)[2010-10-14]

http://qnck.cyol.com/content/2010-03/27/content_3154825.htm.[14]奥巴马推动美国新医改，引发利益阶层之争[EB/OL].(2010-4-14)[2010-10-14]

http://www.chinavalue.net/Story/118.aspx.

篇2：浅析美国医疗保障制度改革

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。

一、美国医疗保障体制改革历史及动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。

2、医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3、卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。

4、参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般

占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。[4]虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

5、医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。

二、美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

1、美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7]

1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9]

2、奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。

三、简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。

医改内容主要包括以下几点：

1、扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。

2、改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

3、改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。

四、美国医疗保障体系改革对中国的启示

医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务

内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离，而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。

五、小结

篇3：浅析美国医疗保障制度改革

一、关于经济新常态

新常态(New Normal)是当前颇为流行的新名词,它不是经济学的理论定义,也不是一个特定的经济术语,只是对某种经济发展状态的描述,类似于新时期、新时代、新阶段。新常态一词最早出现于2009年,是国外一些经济学家用来形容2008年金融危机后全球经济增长放缓的状态,区别于以往对于危机后经济复苏或快或慢的讨论,意在说明全球经济将不可避免地进入一个特别的、持续的低速增长阶段,由于这个阶段的特殊性而赋予“新常态”特定的含义。我国经济在金融危机后,采取了包括四万亿投资在内的一系列强刺激政策,虽然继续维持了一段时间的高增长,但由于全球经济增长放缓和国内多年积累的各种深层次矛盾爆发,最终还是出现经济发展速度下降,经济结构失衡,企业生产经营困难,部分领域经济风险显现。之前,这个阶段被称为经济增长速度换挡期、结构调整阵痛期、前期刺激政策消化期的三期叠加阶段,并没有作为一个新的长期发展阶段来看待,大家还都寄希望于尽快渡过难关,重回两位数的增长阶段。2014年5月,习近平总书记首次用新常态描述了我国当前的经济发展阶段,指出要“适应新常态”“保持战略上的平常心态”,意在用新常态来统一思想认识,充分认识经济放缓是一个长期过程。中央经济工作会议进一步阐述了新常态的内涵,指出经济新常态的四大特征,即经济正在从高速增长转向中高速增长;经济发展方式正从规模速度型粗放增长转向质量效率型集约增长;经济结构正从增量扩能为主转向调整存量、做优增量并存的深度调整;经济发展动力正从传统增长点转向新的增长点。还从消费、投资、出口、产业结构、生产要素、市场机制、资源环境、宏观调控、经济风险等方面提出了经济新常态下的九大发展趋势,深刻地反映了我们所处的经济社会环境。

二、经济新常态对医疗保障制度的影响

充分发挥市场经济在资源配置方面的决定性作用是本届政府适应经济新常态、引领经济新常态的重要举措。市场机制的进一步完善必然要求社会保障配套推进,以缓解社会矛盾,促进社会公平,实现经济社会协调发展。中央经济工作会议强调了加强和改善民生保障工作的重要性,提出“坚持守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”的基本思路,要求“多些雪中送炭,更加注重保障基本民生,更加关注低收入群众生活,更加重视社会大局稳定”。因此,要认真分析经济新常态对医疗保险事业发展的影响。

(一)经济增速放缓可能影响到未来一个时期政府对社保投入的增长。

在多年的经济快速发展下,国家财力增强,对社会保障等民生事业的投入很大。以医疗保障事业为例,新农合和城镇居民医保在很短的时间里发展这么快,最主要的原因就是国家财政的直接扶持,城镇职工医保也离不开财政补贴的支持。据统计,截至2013年底,中央财政安排新农合医疗补助资金累计4142亿元,城镇居民医疗保险补助资金累计765亿元,而且分别以年均78.1%、121.6%的速度增加,远高于财政支出增长速度。2014年各级政府对城镇居民和新农合的参保缴费补助标准不低于人均320元。近五年来,中央财政安排解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入职工基本医疗保险资金509亿元。随着经济增速的放缓,公共财政收入增速降低,2013年公共财政收入增速10.20%,与2010年的21.28%、2011年的25.00%相比大幅下降。特别是地方财政在前些年的快速发展中收入主要来自土地出让和资源开发,由于增长方式的调整和变化,地方“不差钱”的年代已经过去了,而医保制度建设还处在初创时期。一方面,现有的待遇水平由于福利刚性难以下调;另一方面,现在的投入还远没有到位,所以各级政府面临着很大的社会保障支出压力。当然可以通过调整财政支出结构,加大医疗保障投入,但是包括其他社会保障项目在内的民生事业等缺钱的地方很多,需要统筹考虑。还要充分认识到,主要靠财政支撑的社会保险制度本身就缺乏可持续性,要合理确定国家、用人单位和个人的责任。

(二)结构调整时期部分困难企业参保缴费能力可能受到影响。

调结构必然产生阵痛。由于长期积累的结构性矛盾和问题集中暴露,目前一些企业生产经营困难,表现在规模以上企业经营成本上升、利润下降,部分行业大面积亏损,一些产能过剩和高能耗企业面临重组、破产;中小企业由于融资难、负担重,经营环境差。有人预测其程度可能不亚于1998年的国有企业大调整时期。企业生产经营困难直接影响到参保缴费的稳定性。据统计,2013年职工基本养老保险中断缴费人数达3064万人,比上年增长12.7%,中断缴费人数的增速高于参保人数增速7.1个百分点。估计未来几年社会保险的脱保、断保现象还会持续。医疗保险的断保情况没有统计,但问题也肯定存在。

(三)医疗消费水平的过快增长和医疗保险待遇水平的过快提高形成医保基金的安全隐患。

近年来医疗卫生费用增长很快,卫生总费用从2001年的5026亿元增长到2012年的27847亿元,人均卫生费用从2001年的394元增长到2012年的2057元,政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的数额都在快速上升。医疗消费水平的上升既有科技进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素,也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分,过快的医疗消费水平上涨给医保基金的运行带来了很大负担。2013年底,职工医保、城居医保和新农合在政策范围内的住院医疗费用报销比例分别平均达到81.9%、66.7%和75%,有些地方的报销比例达到95%以上。如果基金可以承受,国力可以支撑,提高报销比例甚至搞全民免费医疗当然好,但就我国目前的经济发展水平,还远远没有能力做到。那么局部实现“共产主义”可以吗?我认为是不行的。由于短期内过快地提高报销比例、增加支出项目,2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医疗保险统筹基金出现当期收不抵支,其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医疗保险基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。新农合的基金收支情况没有全国的统计数据,从部分省市的调研情况看,问题可能更加严重。这些问题不仅涉及到基金的安全,也关系到制度的可持续发展。

三、适应新常态,加快医疗保险制度改革

经济发展新常态使医疗保险进入了新的发展阶段。医疗保险新常态的特征是什么?我认为,最显著的特征是全民医保。据国家有关部门统计,到2013年底,职工医保、城居医保和新农合参保人数共达到13.72亿。进入了全民医保的新常态,应该有一些新思考、新政策、新措施。

(一)基金管理方式亟待完善。

从二十年来医疗保险运行的情况看,基金总体是安全的。各统筹地区的基金结余比较多,也正因为如此,有些地方放松了基金管理,出现了基金缺口。从今后看,由于大面积、成规模的扩面年代已经过去,靠扩面征缴增加基金收入已没有多大余地。目前,企业生产经营普遍比较困难,近期内靠提高缴费比例增加基金收入也不可行,所以迫使我们要改革和完善现行的基金使用管理办法,提高基金的使用效率,优化统账结合的基金结构,实行科学的基金精算管理。

关于提高基金使用效率。首先是要回归社会保险的基本属性,坚持保基本的原则,使基金真正用于疾病风险补偿,多做雪中送炭的事,少干锦上添花的活儿,更不要把社会保险变成阳光普照的社会福利。2014年下半年以来,通过到15个省、市、自治区调研社会保障工作,就医疗保险笔者注意到三种现象:一是有些地方领导把普遍提高医疗保险待遇当做政绩工程来抓,或者当作解决看病贵的唯一手段,对统筹基金的收支平衡重视不够;二是近年来各地调整医疗保险报销比例,普遍性提高多,结构性调整少,即无论大病小病同样调比例,对重大疾病、费用高的老年慢病等的倾斜支付政策不够;三是一些地方把门诊医疗费用包干到个人,年内不看病的话年底可以一次性拿药,将本来就很有限的基金当做“红包”发放,既不合理,又无效率。这次中央经济工作会议关于社会保障的论述有两个关键词,即“保住底线,雪中送炭”,笔者认为是点到了问题的要害。其次是要提高基金统筹层次,通过扩大基金池,增强资金调剂能力,实现基金使用效率最大化。这是从制度上提高基金使用效率的有效途径。

关于优化统账结合的基金结构,即调整医疗保险缴费划入个人账户的比例。个人账户的理论问题讨论已久,这里不再重复。从提高基金使用效率和解决一些地方统筹基金收不抵支的现实困难考虑,通过降低个人账户划入比例增加统筹基金的支付能力是一个可行的办法。据统计,截至2013年底,职工基本医疗保险个人账户结余资金3272亿元,占基金累计结余的40%。医疗保险基金是按照“以支定收、收支平衡”的原则设计的,也就是说单位和个人按照“6+2”的缴费构成的基金应该基本上用于当期支出才是合理的,个人账户划入过多并形成沉淀,降低了统筹基金的支付能力,直接影响了收支平衡。同时,统筹基金支付能力不足,医保机构就只能通过更加严格的支付范围如用药目录、诊疗项目等措施控制统筹基金的支出,再加上医疗机构利益驱动下的诱导消费,使得个人自付医疗费用居高不下。据有关部门的调查,尽管这些年医疗保险支付比例提高很多,但个人自付医疗费用占全部医疗费用的比例仍高达50%左右。当然,这和近年来医疗消费水平增长过快有直接关系,但“看病贵”和个人账户大量结余并存的现象值得认真研究。另外,按照目前国家规定的社保基金管理政策,医疗保险个人账户结余资金只能存入银行,不能实现保值增值,账户资金贬值严重,既降低了基金使用效率,也侵犯了个人账户所有者的权益。所以,比较稳妥的解决方案是减少划入个人账户的资金,相应地提高统筹基金的支付能力。同时,研究适当放宽政策规定的支付范围,如提高或取消封顶线等,这样不仅有利于实现基金的收支平衡,也有利于缓解看病贵的问题。

关于加强基金的精算管理。十八届三中全会以来,中央多次提出要加强社会保险的精算。作为一种保险制度,无论是商业保险还是社会保险,精算都必不可少。我国有多少统筹地区是用精算制度来确定医疗保险待遇标准和基金收支的呢?恐怕不多。近十年来,包括养老、医疗、工伤在内的社会保险待遇标准的调整,多半都是行政长官意志和经验判断的决定。每当基金出现紧张状况,只能通过加强扩面征缴或财政补助来弥补基金缺口。所以总体上看,我国的社会保险管理还是一种比较粗放的行政管理模式,和规范的、科学的保险管理模式相比还有很大的差距。二十年来,我们已经掌握了大量的基础数据,如收入增长、参保人年龄结构、健康状况、地方疾病谱以及和医疗费用相关的各项统计指标等,并积累了丰富的管理经验,这些宝贵的财富为精算管理提供了条件,现在的关键是要转变管理方式,这方面要向商业保险公司学习。

(二)不同制度引发的公平性问题将会越来越凸显。

目前三种制度(职工医保、城居医保、新农保)、三类人群(职工、城镇居民、农民),或者是两种制度、两类人群共存的局面可能还要持续一段时间,但公平性问题要引起高度重视。现在是一方面存在着三种人群之间的制度性差距,另一方面又存在着缴费水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在过去城乡分割和部门分别管理的体制下,这种矛盾冲突还不太明显,随着城乡统筹和管理体制的统一,这些矛盾就会集中显现出来。

调研中了解到,有些地方的城居医保和新农合的参保人员提出要“同城同待遇”“同地同待遇”,也有一些企业和职工为了减少缴费,提出要退出职工医保参加城居医保或新农合的要求。宪法规定了每个国民都有平等地获得国家给予的各项社会保障权利。理论上讲,既然社会保险是国家提供的保障基本水平的制度安排,这个基本水平在不同社会成员之间就不应该相差太大。从实际看,由于我国长期存在的城乡差别、地区差距以及社会保险制度建立初期采取的因地制宜、先易后难、地方统筹等政策,形成了以人、以地区划分的不同制度及待遇标准,即制度碎片化,这是制度建立过程中不可避免的,要承认它,更要逐步地解决。从近期看,要按照中央的决定和国务院机构改革的要求,尽快整合城乡医疗保险管理体制,统一城居医保和新农合制度,实现城乡居民医疗保障待遇的公平。从中期看,要逐步实现城乡居民和城镇职工大病保障待遇的统一,使患大病的人群无论参加哪种医疗保险都可以获得大致相同的保障待遇。从长远看,应该研究建立统一的覆盖全体国民的基本医疗保障制度,国民无论什么身份和地域,都享有同样的基本保障。在人人享有基本保障的基础上,建立符合不同人群需求的补充医疗保险制度,个人可以根据缴费能力自主选择,实现权利义务对等。

(三)改革和完善医疗保险行政管理制度。

“两定三目录”(定点医院、定点药店、基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)是自医疗保险制度改革试点以来一直实行的五个行政管理措施,被医保管理机构视为掌控医疗费用合理支出、实现医保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上医疗保险药品的定价、招标和基本药物、低价药清单等,就成为目前政府管控医疗保险的九大行政手段。“两定三目录”的管理措施在过去二十年里对保障参保人员的基本权益、掌控医保基金的合理支出、保证制度的稳健运行发挥了重要作用,进入全民医保时代后要进一步改革和完善这些政策措施。

关于定点管理。在医改试点和扩面阶段,参保人数分别只有几千万和两亿多。为了保证参保人就医和医疗服务管理,实行就近选择定点医疗机构是必要的。现在已经全民参保,从方便参保人的角度看,定点范围要足够多,以满足参保人在统筹地区范围内自主选择就医;从医疗机构的角度看,医院都是按照规定的资质和标准设立并经过国家卫生行政管理部门批准的,在全民医保下,如果不能被定点,还能为谁提供医疗服务、又如何生存和发展呢?从医保管理的角度看,过去的定点管理主要是准入管理,随着医疗保险管理的细化和服务内容的增加,仅有准入管理是不够的,还要有协议管理,如医疗费用结算协议等。定点药店也存在类似问题。所以,应当改革定点医疗机构以及定点药店的行政审批制度。可以把医疗保险定点医疗机构和药店的准入标准纳入卫生和药品监管部门规定的设立医疗机构和药店的资质中,将定点医疗机构和定点药店的行政审批制改为备案制,让参保人根据医疗机构的服务质量选择定点医疗机构,这样做有利于医疗机构脱离行政的保护,迫使其通过改善服务、提高质量吸引患者就医、购药。医疗保险经办机构把精力更多用于协议管理上来,细化医疗费用支出和服务项目管理。

关于医疗保险药品目录管理。过去按照不同人群分别建医保制度,形成了各自不同的用药目录,包括卫计委制定的基本药物目录、人社部制定的基本医疗保险药品目录和国家发改委制定的低价药品清单,还有各省市根据国家目录制定的地方基药目录和医保目录,军队用药目录和其他目录等。全民医保后,尽管同一地区不同参保人群的医疗保险基金支付比例不同,但他们的用药范围以及医疗服务项目等不应该有区别。另外,目前的目录审批办法使得医药企业常年忙碌于全国各地各种目录的申报、参加各种评审、疏通各方关系,负担很重,也容易滋生腐败。所以,要尽快整合各类药品目录。目录的范围要适应全民医保的用药需求,要改进定期评审的办法,使那些更加安全、疗效更好的新药尽早地用于患者。关于药品目录管理还有一种观点,即将现有的准入法改为排除法,理由是随着目录范围越来越宽,排除法更加简便易行,管理成本也低。至于哪种方法更科学,建议加强研究。

篇4：浅析美国医疗保障制度改革

一、医疗问题的症结所在

从1984年到今天，我国的医疗卫生改革已经历了23年。然而，2005年全国卫生工作会议称，中国内地有48.9％的群众有病不去医院就诊，有29.6％的病人应住院治疗而不住院。面对近一半的人“有病不医”的现象，不得不思索一下我们医疗行业改革的探索将走向何处?

(一)医疗费用上涨过快，市场化难免其责。医疗费用大体可分为基本医疗费用和医疗保健费用。基本医疗费用是指日常性医疗费用，即人们生病所进行的医疗消费。基本医疗本身是一种缺乏需求弹性的商品，即患者对基本医疗的需求量不会因其价格上升而明显减少，或因其价格下降而明显增加。随着我国医疗市场化，一方面，医院作为“经济人”要不断地追求自身效用的最大化，不可避免地会出现一些开大药方、使用昂贵的高利润药品、作不必要的检查的情况；另一方面，为了吸引患者，各个医院都竞相引进先进尖端的设备，使看病的价格越来越高。在需求量基本稳定的情况下,价格上涨，最终导致整体基本医疗费用的上涨。医疗保健费用是指为保持身体健康而进行的医疗消费。医疗保健从某种程度上讲是一种奢侈品，其收入弹性较大。每个人为健康支付的费用是其生命价值的函数。随着收入水平的提高，人们越来越重视自身健康，愿意为健康增加更多的投入，因而医疗保健费用上涨是一种正常现象，也是一种普遍的趋势。

由此我们可以看出，医疗费用的总体上涨虽然不能完全归因于医疗市场化，但是市场化造成医疗机构的逐利行为，使基本医疗费用的上涨是不可否认的。

(二)医疗保障领域公平性差，政府责任缺失。医疗保障制度作为一种制度，其实质是政府重新调整社会经济资源的配置，体现社会的公平性与互济性。而我国医疗保障领域的公平性问题是十分严重的。世界卫生组织(WHO)2000 年的世界卫生报告称，全球191个国家，中国卫生系统公平性指数评估排名为第188位。第三次国家卫生服务调查显示：我国城镇中44.18％的居民没有任何医疗保险, 而农村居民这一比例高达79.11％。这部分没有任何保险的群体一旦生病，所有的费用都将全部由自己承担。过低的保险覆盖率使得医疗保险丧失了它本应具有的功能，不利于疾病风险的分散。可见，在医疗保障这个本该由政府承担责任的领域，政府却严重缺位。

二、医疗领域的特殊性容易出现市场失灵

从经济学的角度来看，医疗市场是一个十分特殊的市场，容易出现“市场失灵”，医疗改革和医疗保障制度的建立必不可少地要考虑到这些特殊性。

(一)预期的不确定性。从整个人群的总体特征来分析，疾病的发生具有相当程度的可预见性。但是对于个人来说，会在何时生病，生什么样的病是不确定的。

(二)医患双方信息不对称。在医疗服务市场上，医患双方信息严重不对称。病人处于信息劣势。绝对占有诊疗信息的医生有可能鼓励病人“过度消费”。正如经济学家萨缪尔森指出的那样，医疗市场中医患之间信息不对称状态，使购买服务出现很大的风险和不确定性。

(三)公共产品及负外部性。基本医疗服务是一种公共产品或准公共产品，即一个人对基本医疗的消费不会减少其他人对其的消费，具有非竞争性与非排他性。此外，在某些情况下患者的疾病还具有负外部性, 即患者所患疾病不仅对其个人的健康产生影响，如果不及时治疗, 还会影响到他人的健康。例如，SARS等传染性疾病。

(四)医疗行业具有一定的垄断性。由于医疗直接关系着人们的生命健康，国家对医疗卫生行业准入资格有许多严格的规定，必须达到一定条件的机构和医务人员才能从事营利或非营利性医疗服务。医疗服务具有高度专业性和技术性，使得医疗市场具有一定的垄断性。

三、医疗改革和医疗保障制度的路径选择及政府与市场的角色定位

医疗费用的大幅度提高，医疗保障体制的不健全，使得人们对医疗的需求出于经济原因很难得到满足，而医疗困局的根源都直接指向了“政府”与“市场”。建立一个政府职责清晰、市场竞争有序的医疗服务和医疗保障体系，既是医疗行业健康发展的重要外部条件，又是从体制改革入手解决医疗困局的治本之策。

(一)加强政府责任。医改以来，一个总体倾向就是政府减少了对医疗保障的财政责任。2002年，政府财政卫生支出864.49亿元，占卫生总费用的比重从1978年的32.16％下降到15.21％；社会保险和其他卫生支出1503.62亿元，占卫生总费用的比重从1978年的47.71％下降到26.45％目前我国的医疗服务和医疗保障社会公平性差、医疗资源配置效率低，占我国总人口20％的城市人口享有全国80％的卫生资源，而占总人口80％的农民只享有全国卫生资源总额中的20％；医疗高新设备、高新技术人员都集中在城市，而农村地区，特别是贫困地区缺乏基本的、必要的医疗设备，且卫生服务技术含量过低。虽然城市中已建立起城镇职工基本医疗保险制度，但学生、儿童、城镇无职业者、农民工等广大群体仍没有任何保障。纵观世界各国医疗制度的建立和发展过程，都离不开政府责任。医疗体制的完全市场化与医疗行业的公共产品性质与公益属性相悖。社会事业领域或者公共服务领域和一般经济领域的目标不一样，评价标准也不一样。比如经济领域的评价标准就是微观经济效率，而公共服务领域的评价标准应是社会效益的最大化。而加强政府责任是社会效益最大化的内在要求。

提出加强政府责任，并非是重新回到计划经济时代政府全包的方式。政府的角色应定位于保障社会公平、财政支持、行业监管和信息披露等方面。

保障社会公平方面：①促进医疗资源公平配置。通过提高医疗服务的覆盖面和平衡医疗服务在各个社会阶层的利用率来保障医疗服务的社会公平。公平分配医疗卫生资源和服务，保障人们获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务, 促进健康公平。整合医疗资源，大力提高农村、中西部地区和基层公共卫生资源的比重。②加强医疗保障制度公平建设。公平是社会保障制度的应有之义，而我国目前医疗保险的低覆盖率无法充分发挥保险的“大数法则”效应，即风险分散功能。政府应该加强基本医疗保险的建设，扩大城镇职工基本医疗保险范围，推进农村居民基本医疗保险，完善困难居民医疗救助，提高我国医疗保障的公平性。

在财政支持方面：政府责任主要体现在对医疗的筹资方面。首先，建立各级政府间规范的责任分担与资金投入机制。确保国家对医疗费用的投入与国民经济增长同步，保障全体公民的基本医疗和基本医疗保障的投入。其次，强调“政府主导，社会参与”，逐步建立投资主体多元化，投资方向多样化的医疗体制。

行业监管方面：对于由技术门槛、沉淀资本等形成行业垄断的一般市场，政府的作用是引入充分竞争以打破垄断。但对于医疗市场的行业垄断，由于政府要保障医疗服务的质量，对人们的生命与健康负责，政府不能过分强调通过引入竞争来打破垄断，相反还要限制过度竞争，对医疗行业的不正当竞争进行监管。

信息披露方面：政府应强化医疗信息披露制度，减少医患关系双方信息不对称问题，进而遏制由此产生的医疗费用上升和道德风险等问题。

(二)充分发挥市场机制的作用。政府主导医疗改革和医疗保障制度对克服各种市场缺陷，协调公平与效率等方面有着重要的作用，但同时应该看到政府也不是万能的。例如：医疗服务和医疗保障费用支出的膨胀。由于人们对健康的重视，医疗服务天然具有趋高性。在任何一个国家，全部由政府承担的医疗服务和医疗保障模式都是不可取的，即使在最发达的国家，政府也不可能满足每一个患者的医疗需求。在实行全民普遍保障型的英国，也因财政负担过重而在近几年加大了引入市场机制的改革。还有政府运行效率。政府机构不断膨胀，人员不断增加，管理费用的提取比例日益提高，但办事效率却越来越低下，这是全球政府公共事业管理机构的一个通病，社会保障体系中的政府介入也不例外。如果完全依靠政府行政体制来运行，就会影响资源配置的效率，产生寻租等现象。

虽然医疗改革和医疗保障的现状不尽如人意，但并非对市场机制的全盘否定，在医疗市场化改革以来，由于竞争机制的引入，医疗服务水平的大幅度提高是不可否认的。因此，在今后的改革中既要加强政府责任，又要充分利用市场机制。改革不是强化政府弱化市场，而是通过完善政府职能来加强市场机制的作用。在医疗服务方面，政府的作用应该是提供基本医疗，而其它如对医疗保健的需求应交给市场。对基本医疗实行政府指导下的按成本定价，医疗保健实行市场供求定价。在医疗保障方面，应加快发展商业医疗保险。目前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度，但我国的国情、国力决定了政府提供的医疗保险只能暂时维持在低覆盖水平、低层次上，提供最基本的医疗保障，比如肾移植等大手术必须通过商业医疗保险等其它方式寻求医疗保障。发展商业医疗保险可以将更多社会成员纳入医疗保障体系，这在一定程度上促进医疗资源分配的公平性，增进了社会福利。

因此，我国医疗改革和医疗保障体系的健全应是政府在干预弥补“市场失灵”的同时，避免和克服“政府失灵”，关键是寻求市场机制与政府调控的最佳结合点，走一条政府主导下又充分利用市场的道路。

篇5：中国医疗保障制度的改革

学院：劳动经济学院专业：劳动关系

姓名：邓盼盼

学号：2007053126

摘要

医疗保障，是社会保障工作的重中之重。我国的医疗保障事业随着我国经济水平和社会的发展也历经了几个时期：新中国成立初期，城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年和2007年分别试点建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。医疗保障制度的发展与改革，对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。但是，现阶段由于缺乏完善的医疗保险制度，看病难、看病贵已经成了亿万民众的心病，医疗服务自然成为老百姓最为关注的社会问题，加快并深化医疗保险制度的改革刻不容缓。

我国医疗保障制度形成的主要阶段

我国的医疗保障制度主要经历以下的三个时期 Ⅰ医疗保障的初期

初期医保制度的形态

建国初期，也是我国医疗保险制度形成的初步时期。这一时期的医保制度主要系现在两大结构和三大制度。两个结构即城镇和农村两个分支。三大制度即劳保医疗制度、公费医疗制度及农村合作医疗制度。劳保医疗制度主要适用于企业，享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担。公费医疗制度主要适用于机关、团体和事业单位,符合政策的医疗费用可以报销，报销比例有所不同。农村合作医疗，不用多说适用于我国的广大农民，是一种互助互济的医疗保障制度，保障水平很低。

初期医保制度的优劣

医疗保障初期的医保制度充分调动了广大劳动者的生产积极性，有效的保障了广大劳动者的身体健康。这个新制度的优越性在于它把劳动者看病就医由个人行为，转变为个人、企业、社会和国家的共同责任。在医疗方面，确实地为广大劳动者提供了保障。

与此同时，这一制度也存在着一些弊端。首先，就是缺乏稳定的医疗基金来源，在制度运行中很大一部分的医疗费用由国家担负，导致对财政的压力过大；同时也会造成一定程度的医疗资源浪费。其次，医疗保障的管理和社会化的程度低，缺乏风险的互助共济功能。Ⅱ医疗保障的探索时期

改革探索时期的医保制度

任何一个制度的确立和运行都要有与其适应的经济基础和社会基础。那么，随着我国经济的发展，经济制度不断改革，所有制结构、企业结构都发生了很大的转变。从单一的公有制经济发展到公有经济，集体所有制经济共同运行等这些变

化，劳保医疗制度、公费医疗已不适应改革发展的需要，这就需要医疗保险制度进行完善与改革。

现有制度的完善主要体现在两方面：针对劳保医疗制度，探索退离休人员医疗费用以及职工大病医疗费用的社会统筹；本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济和抗风险能力。针对公费医疗制度，实行经费与享受者个人挂钩的办法，享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；增强公费医疗享受者的节约意识，减少医疗资源的浪费。

医疗保险制度的改革体现在三方面：首先是职工基本医疗保险的改革试点，明确职工医疗保险费用的筹集方法，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度，建立了

管理和监督制度，加强对医疗机构的制约。其次是新型农村合作医疗试点，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。此外就是城镇居民医疗保险改革，把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。

改革探索时期医保制度的优劣

改革探索时期改革了原有的公费、劳保医疗制度；建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农村合作医疗、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。

与此同时，在探索的道路上我们也看到了一些问题，例如职工医保费用统筹基金超支问题、缴费基数问题以及新农村合作医疗的保障水平依然不高，登记、理赔程序繁杂等等，还需要更好的解决。Ⅲ医疗保障的建设与完善时期

建设、完善时期的医保制度

完善现行的医疗保障制度，加快发展步伐是这一时期的主要目标。政府进一步加大了对医疗保障事业的财政投入；规划统筹医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效的监督管理机制；坚持三改并举，推进我国医药卫生事业的改革。

我国医疗保障制度的现状及问题

Ⅰ我国现行的医疗保障体系

我国的医疗保障体系主要有三个层次，第一层也就是最底层，由社会慈善救助和城乡医疗救助组成；第二层也就是主干层主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；第三层即补充层，主要由补充医疗保险和商业保险组成。2004-2008全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿，截至2010年底，已达到约4亿人；2009年6月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。由此可见，我国的医疗保障覆盖范围广泛，参保人数近年来增长快速。

Ⅱ我国医疗保障制度的一些问题

首先，城乡居民保障人群还没有做到全覆盖。现行制度中参保提倡是“政府引导、自愿参加”，实际工作中存在保障遗漏人群，大致分为三种类型：无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群。其次，是不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换，影响参保积极性。

另一方面是数量庞大的流动人口在全国范围流动而其社保关系却无法随其自由转移，医疗保险管理与服务感到不便。此外，城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。

我国医疗保障制度的改革

基于我国的现阶段的国情，针对我国的医保现状及问题，我国的医疗保障制度改革可以在以下几个方面进行进一步的改革。

Ⅰ提高国家保障能力，在广覆盖的基础上实行国民基本医疗保险全覆盖，扩大覆盖面和受益面。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。

Ⅱ提升新型农村合作医疗的管理能力和保障水平。缩小保障水平差距，实现各项制度兼容和转换，提高统筹层次，合理调节各个水平下的医保能力。

Ⅲ化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

Ⅳ实行医保、医疗、医药联动改革。采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”这三大侵蚀基本医疗保险基金的顽症，杜绝浪费，保障有限的保险资金发挥更大的保障效益。

篇6：浅析美国医疗保障制度改革

长期以来，我军实行军人免费医疗、随军家属包干医疗和军队职工公费医疗制度。为适应国家医疗改革和军队建设的新形势，解决现行军队医疗保障制度存在的突出矛盾和问题，进一步提高医疗服务质量和保障水平，增强部队的凝聚力和战斗力，在先行试点和扩大试点的基础上，全军将进行医疗保障制度的改革。通过改革，将建立起“军人免费医疗、随军家属优惠医疗、军队职工保险医疗”的新型医疗保障制度。

此次军队医疗保障制度改革的主要内容和原则是：实施分类保障，按照人员身份区分医疗待遇；实施合理医疗，医疗保障水平与技术条件和经费承受能力相适应；建立统定结合的费用管理制度，完善就医和费用管理机制；实行持卡就医，简化就医程序和加强就医管理。

《方案》还特别规定，对距离军队医疗机构较远、就医不便的边远艰苦地区基层单位和边防哨所的军人及其享受优惠医疗的随军家属，门诊和急诊住院可以到附近地方医疗机构就诊，实行医疗社会化保障。

据悉，为保证改革政策出台，军费增加了医疗投入，提高了各类人员经费供应标准，新设了若干与改革新政策相适应的供应标准。