病历质量考核办法（精选8篇）
篇1：病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法： 2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求 3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法 4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2
门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日
篇2：病历质量考核办法
为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：
一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。
院级病历管理质量小组成员：李小平刘小涛。综合科住院部科室病历质控小组： 组长: 李小平成员：刘小涛 牛丽
二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。次月5日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科。
三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。
四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。
五、病历质量奖罚标准。根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。
篇3：质量工作考核办法
第二条考核工作坚持客观公正、科学管理、突出重点、统筹兼顾、因地制宜的原则。
第三条考核对象为各省、自治区、直辖市人民政府。每年7月1日至次年6月30日为一个考核年度。考核工作由国家质量监督检验检疫总局牵头, 会同全国质量工作部际联席会议 (以下简称联席会议) 各成员单位及有关领域专家组成考核工作组负责组织实施。
第四条考核主要从产品质量、工程质量、服务质量等领域的质量安全和质量发展两个方面进行, 包括质量目标完成情况和质量措施落实情况。具体考核要点见附件, 相关考核指标及分值可根据年度质量工作进展适当调整。
第五条考核评定采用评分法, 满分为100分。考核结果分4个等级, 分别为:A级 (90分及以上) 、B级 (80-89分) 、C级 (60-79分) 、D级 (59分及以下) 。发生区域性、系统性产品质量安全事件的, 考核结果一律为D级。
第六条考核采取以下步骤:
(一) 目标备案。每年6月30日前, 各省 (区、市) 人民政府按照《通知》要求, 确定下年度质量目标, 经国家质量监督检验检疫总局征求联席会议各成员单位意见后予以备案。
(二) 自我评价。各省 (区、市) 人民政府按照本办法, 结合本地区质量工作的目标、任务和特点, 于每年7月15日前将上年度本地区质量目标完成情况和质量措施落实情况自评报告报国家质量监督检验检疫总局。
(三) 实地核查。考核工作组通过现场核查和重点抽查等方式, 对各省 (区、市) 人民政府质量目标完成情况和质量措施落实情况进行考核评价和监督核查。
(四) 综合考核。考核工作组根据各省 (区、市) 自评情况、实地核查情况及相关数据对各省 (区、市) 人民政府质量工作进行全面考核, 评定考核等级, 形成综合考核评价报告。
(五) 报批与通报。国家质量监督检验检疫总局会同有关方面对考核结果进行初步认定, 并于9月底前报国务院。考核结果经国务院审定后, 由国家质量监督检验检疫总局通报各省 (区、市) 人民政府和有关部门, 并向社会公告。
第七条对考核结果为A级的, 由国家质量监督检验检疫总局予以通报表扬, 有关部门在相关项目安排上优先予以考虑。对考核结果为D级的省 (区、市) 人民政府, 有关领导干部不得参加年度评奖、授予荣誉称号等, 国家收紧或暂停对该地区各项质量奖励和政策支持的核准和审批。
考核结果为D级的, 应在考核结果公告后一个月内向国务院作出书面报告, 提出限期整改工作措施, 并抄送国家质量监督检验检疫总局。整改不到位的, 按职责分工由联席会议相关成员单位组织实施约谈, 必要时由监察部门依据有关规定追究该地区有关责任人员的责任。
第八条考核结果经国务院审定后, 交由干部主管部门和纪检监察机关, 作为对省 (区、市) 人民政府领导班子和领导干部进行综合考核评价和实行问责的重要依据。
第九条对在质量工作绩效考核中瞒报、谎报情况的, 予以通报批评;对直接责任人员依法追究责任。
第十条各省 (区、市) 人民政府要根据本办法, 结合当地实际, 对本行政区域内质量工作进行考核。
篇4：病历质量考核办法
关键词：教学质量 考核 评价 研究 实践
0 引言
在学校的管理工作中，教学管理占有非常重要的地位，而对教师教学质量的考核又是教学管理工作的基本内容之一。能否客观、公正的对教师的教学质量进行评价直接关系着能否保证每一位教师的切身利益和学校教学秩序的稳定和长远发展。因此，制定一个科学公正的教学质量考核与评价办法就显得尤为重要。下面就以无锡职业技术学院控制学院为例，谈谈教师教学质量考核与评价办法的内容以及在实施过程中存在的问题及解决办法。
1 制定教学质量考核与评价办法的原则
①以人为本。教学质量考核的对象是教师，要充分尊重教师，体现以人为本的原则。考核中既要遵循条例，同时也要做好解释和疏导工作。对教师提出的异议要认真对待，及时向相关教师做出具有说服力的解释，以保障教学考核工作的顺利实施。②公平公正。对教师的考核要严格按照考核办法进行，做到公平、公正，一视同仁。③实事求是。考核中，要按照考核办法，及时收集相关的考核数据，要求数据做到真实、客观、全面，尽量避免主观性因素的影响。④便于操作。教学质量考核办法制定出来是要实际实施的，因此可操作性就显得非常重要。因此，既要避免大话空话，又不能过分纠缠于细枝末节，办法中需要的数据要真正能拿的出来、站得住脚，便于分析统计。
2 教学质量考核与评价办法的内容
2.1 考核评价的对象。被考核与评价的对象为所有承担学校理论和实践（实验）课程教学的全体专任教师（含兼职、外聘教师），行政兼课教师由本人申请后，可参加考核与评价。
2.2 考核评价组织。成立由部门领导、教研室主任、教师代表组成的考核评价工作小组。
2.3 考核与评价体系及评价等级的确定。考核满分为100分，具体如下：
2.3.1 学生评价（40分）。学生评价是反映教师教学质量的重要组成部分，学生评价以控制学院调查问卷、期中座谈会评价及学校质控部网上评教的方式展开。①控制学院调查问卷（15分）。控制学院每学期期末向各班级学生发放任课教师测评表，参与评教的学生不少于教师所承担教学任务班级学生数的20%。总平均得分在前30%的得15分，总得分在前50%以上不到30%的得10分，总得分在前70%以上不到50%的得7分，前70%以下得4分。②期中座谈会评价（5分）。期中座谈会学生评价为好的5分，一般3分，差1分。期中座谈会由各系、部组织。③质控部网上测评（20分）。根据质控部学生网上测评教师结果，总平均得分在前30%的得20分，总得分在前50%以上不到30%的得15分，总得分在前70%以上不足50%的得10分。前70%以下得8分。
2.3.2 同行评价（20分）。①网上同行互评（10分）。根据质控部网上同行评价结果，同行评价总得分大于等于90分的得10分，总得分在90分以下大于等于80分的得8分，总得分在80分以下大于等于70分的得5分。70分以下得2分，未进行同行评价的得0分。②系（部）主任评价（10分）。系（部）主任评价为优秀的10分，评价为良好的5分，评价为合格的2分，合格以下为0分。
2.3.3 教学资料的归档、检查评价（30分）。教师教学资料的归档及检查情况评价：教学资料及时归档且检查无误的30分，教学资料未及时归档的，晚1天扣2分；检查发现1处差错扣2分。
2.3.4 控制学院领导评价（10分）。控制学院领导根据日常巡查和质控部反馈情况、是否积极参加教学竞赛、申报（参加）教研教改课题情况进行综合评价打分。
2.4 评价等级的确定。评价等级分为五等：优秀、良好、合格、基本合格、不合格。其中评价为优秀的人数不超过参加考核与评价人数的30%、评价为良好的人数不超过参加考核与评价人数的40%。具体人员等级按得分高低和考评小组意见确定。
3 教学质量考核与评价办法在实施中遇到的问题
①学生评价是教师教学质量评价的主要部分，教师教学的好坏，最终还是以学生能否听懂、是不是感兴趣等为落脚点的，因此上述办法中学生评价占有较大比重，这也体现了学校“一切为了学生”、“服务学生”的办学思想，但是在实际操作过程中，出现了哪个老师对学生要求严格学生就给他打低分、纵容学生的老师反而打高分的现象；②教师间同行评价往往是一团和气，基本都是满分，或者是因为个人私下矛盾而打低分，不能客观真实的反映教师的实际教学水平；③由于种种因素，如怕影响团结或教师对学生成绩的不公正评判导致评价结果不够公开，不能很好的起到激励和督促的效果。
4 解决办法
①对学生加强学风、考风教育，端正学生的学习态度，明确学习目的，让学生懂得严格是爱、纵容是害的道理；同时要求教师进一步改进自己的教学方法和与学生的沟通方式；②强调同行评价是教师教学质量考核中很重要的环节，要求教师不仅要做这件事，而且要认真做，能够真实反映同行的教学效果；③学生和同行评价时，如果给低分，要求附原因，这样就便于考核结果的公开，做到有理有据，也让教师认识到自己的不足。
参考文献：
[1]程昌华，谢怀键，宋小清.教师教学质量考核的思考[J].交通高教研究，2000.4.
[2]顾婧.高校教师教学质量[J].中国成人教育，2012.5.
[3]阮彩霞.高职教师评价的困境与出路[J].经营与管理，2008.s1.
篇5：病历质量考核办法
门（急）诊病历及急诊留观病历书写规范
及考核办法
书 写 规 范
一、门（急）诊病历
门（急）诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。
（一）门（急）诊病历的内容及基本要求
1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻史、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，应按要求书写及续写。
(二)门（急）诊初诊病历记录要求与格式 1.就诊时间（年、月、日）、科别 2.主诉 3.现病史
4.既往史及重要的相关病史
5.阳性体征、必要的阴性体征 6.辅助检查结果
7.初步诊断：门诊初步诊断应在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。诊断写在病历记录中。8.治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9.医师签名（清晰可辨的全名）。
二、急诊留观病历
急诊留观病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊后6小时完成。
（一）急诊留观病历的内容及要求
1.内容包括急诊首诊病历、病程记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.急诊首诊病历，按首页中项目填写清楚，有病床号、病人资料（姓名、性别、年龄、职业、联系人、联系电话）、分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置方案、病人家属知情同意签字等一般项目应按要求填写清楚。
4.就诊时间应当具体记录到分钟。
5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6.对收住急诊观察室的患者，应当书写留观期间的每日病程记录，详细记录病情变化。
7.患者经治疗后需给以出院观察的病人应记录出观时病情情况，并记录出观后需注意事项，让患者签字确认。如患者自行出观者应在24小时后办理出观记录，注明自动出观。
8.对首次就诊法定传染病，应填写传染病疫情报告卡。
（二）急诊留观病历首诊记录格式
1.病人资料（姓名、性别、年龄、床位号、职业、联系人、联系电话）、2.分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）就诊时间具体到年、月、日、时、分、3.主诉 4.现病史
5.既往史及重要的相关病史
6.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 7.辅助检查结果 8.初步诊断 9.处理意见与建议
10.110、120送检病人签名 11.医师签名（清晰可辨的全名）
（三）急诊抢救记录的要求与内容
1.急诊抢救记录书写要及时、准确、全面。
2.抢救病程记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应在抢救后6小时内完成。
3.抢救无效患者死亡时，还应记录死亡记录是指经治医师对死亡患者我院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医
师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
考 核 办 法
考核方法延用我院自2004年11月1日以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间—行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》，规范急诊科病历的书写，修订原2004年制定考核办法（28个位点）如下：
一、时间程序：考核10个位点
（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生首次诊视即刻的时间。
（二）首次医嘱开列时间。
病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施，10分钟内有初步处理意见。
（三）查房时间。一级、二级、三级医生（或科主任）查看某一病员的具体时间。
（四）医嘱修改时间。
（五）医嘱执行时间。
（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。
（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。
（八）抢救、应急处理的准确时间。
（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。
（十）病情告知时间及签字。
以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
二、行为程序：考核18个位点
（一）医嘱部分：6个位点
1、开立时间及签名确切清楚（无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方）。
2、医嘱符合治疗原则。
3、医嘱符合书写规范：①医嘱用汉字或英文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作；②每日临时期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度。
4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱
“取消”不得超过2处。
5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开立的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。
6、各种治疗、检查及所开药物（包括出院带约）都要记入医嘱。
（二）病历记录部分：13个位点
1、首诊病历须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。
2、首诊病历须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。
3、首诊病历须记录初步诊断，4、首诊病历须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。
5、首诊病历须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院6小时内完成，无签名记录判定为不合格。
6、病程记录需48小时内有上级医师查房记录，病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。
7、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要符合诊断合理用药要求，严格执行2012年普洱市人民医院抗菌素专项整
治活动专项的使用原则。
8、病程记录必须有对各种检测单的分析，分析要充分结合临床。
9、按时程要求记录：①每天至少一次，重危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录）；②急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。
10、诊断术语以ICD-10编码为据规范使用。
11、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病历中的“抢救记录及死亡小结”应由当时当班医师6小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，应由经抢救医师完成记录，死亡病历中必须有患方签字确认的“死亡确认书”、“尸检建议书”。
12、首诊病历中应有与病人或家属告知的记录签名；特殊患者应有：①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施；②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应病情记录中详细记录及分析。
13、创伤性操作，严格执行普洱市人民医院新版《手术（有创操作）同意书》填写。
14、需输血者应认真填写《输血同意书》、输血记录单、交叉
配血单附于病历，有不良反应者填《输血不良反应回报单》返输血科，输血前按规定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（HCV）、HIV、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。
三、考核办法
1、每位医师抽检4—6份病历（现病历及出院病历各占一半）。
2、受检查病历由检查者与科室共同随机抽定。
3、受检查科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流，确认。
4、考核由医务部完成，科室有权监督考核工作。
5、临床输血按《普洱市人民医院临床输血管理办法》考核。
四、考核结果的界定及执行
（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各１点不合要求者或其中一程序２点不合要求者，视该病历为不合格病历；(二)有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历：
1、无首诊病历或首诊病历未在患者入院6小时内完成，或非本院经治医师完成或审核合格后签全名；
2、无病情告知记录（书）、手术、输血、特殊检查、特殊治疗（如化疗）及有创操作、自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）病例无患者签名的知情同意书；无病危重、死亡通知书；病情变化或更改重要治疗无告知记录；或以上告知无患者或家属签字（患者有民事行为能力，由家属签字者须有委托书）；
3、无手术记录或非术者和一助书写（特殊情况下可由一助书写，要求有术者亲自签名）手术记录或手术记录未在术后24小时内完成;术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写的；
4、手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查的（患方拒绝检查的要有签字确认）；
5、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书；
6、无对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；
7、主要疾病治疗措施选择错误；
8、危及生命的状态因人为因素（如重要的危及生命的阳性症状、体征或辅助检查未引起重视）未得到及时救治或纠正，并记录；
9、输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查（康华氏）的；
10、无出观（或死亡）记录或未在患者出观（或死亡）后24小时内完成；
11、无死亡病例讨论记录；
12、无告知死者家属尸解的建议及不同意尸解的签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书），拒签者必须有相应记录并向医务部报告；
13、医疗记录与护理记录内容不一致；
14、病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、重要辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致；
15、错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的；
（三）病历考核由医务部完成；临床科室有权监督考核工作；对不合格病历按医院有关规定处理并限期整改。
医 务 部
篇6：病历质量奖惩办法
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。
一、运行病历的奖惩管理规定：
（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚
考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式
1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。
2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。
二、病案归档的管理及奖惩措施：
（一）病案归档的管理要求：
1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；
3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。
（二）病案归档的奖惩：
1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。
2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。
4.病历每解锁一次扣当事人10元。
5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。
三、病案终未质量的管理及奖惩：
按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。
（二）个人奖惩办法：
1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。
2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。
3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。
四、门急诊病历（含留观病历）
1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；
3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院院长办公会负责解释。
二0一六年五月十八日 附：考核的项目：
1．病历首页填写项目不全；
2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；
4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；
8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；
11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；
19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；
22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；
28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；
33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；
35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；
39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；
42．缺少整页病历等情况致病历不完整；
43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；
45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
篇7：病历质量监控考核试题及答案
科室：
姓名：
得分：
一、填空题（每空2.5分）
1、非手术科室病历书写评价点有
①首次病程记录
内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院
内有主治医师查看
③病程记录反映、有分析判断及记录时间 ④转出（入）
2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现
、有针对性 ②
支持诊断
③专科用药具有、无滥用药品现象 ④诊疗
3、手术科室病历书写评价点有
①大中手术术前有 或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、、有授权委托 ③术者在 规范完成手术记录
④麻醉师、符合规定、有记录
4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前 ②手术 明确
③手术记录 无并发症 ④血、尿常规化验
5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ① 未填写 ②传染病 ③血型书写
二、问答题（每题25分）
1、手术科室环节病历质量评价办法。
2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？
病历质量监控考核试题答案
一、填空题
1、非手术科室病历书写评价点有
①首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院48小时内有主治医师查看
③病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间 ④转出（入）有记录
2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现个体化、有针对性 ②有辅检报告支持诊断
③专科用药具有针对性、无滥用药品现象 ④诊疗并发症
3、手术科室病历书写评价点有
①大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托 ③术者在24小时内规范完成手术记录
④麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录
4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前住院天数 ②手术适应症明确
③手术记录特殊治疗无并发症 ④血、尿常规化验及时
5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ①医疗信息未填写 ②传染病漏报 ③血型书写错误
二、问答题
1、手术科室环节病历质量评价办法。
≥85%的评价点为优点时，该份病历为优级；＜85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。
2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？ ①缺出院（死亡）记录
②未按时完成出院（死亡）记录
篇8：病历质量考核办法
环境质量关系百姓的切身利益，关系经济发展全局，关系全面小康和现代化建设进程。经济的快速增长和人口的高度集中，已造成地方环境状况的日益恶化。为了改善环境质量,避免环境质量和生态安全成为制约经济社会发展的重大瓶颈问题，必须将环境质量纳入各级政府绩效的考核内容。在政府的统一领导下，经过若干年的努力，解决或缓解环境质量的恶化状况，促进环境质量好转，降低百姓不满,恢复山清水秀的自然风貌，使各地真正成为经济发达、生活富裕、生态良好、环境优美的地区，构建社会主义的和谐社会。
2 考核依据
根据《中华人民共和国环境保护法》，地方各级人民政府对本辖区的环境质量负责。因此，采取措施保护和改善本辖区的环境质量是地方各级政府的基本职责之一。
为履行该职责，各级政府应当建立健全环境保护目标责任制，实行环境质量行政首长负责制，制定任期内环境保护目标和年度实施计划，并将本辖区环境质量改善程度和达标率纳入领导干部的绩效考核。
上级人民政府可抓住环境质量是否改善（达标）这一最终目标，考核下级人民政府对辖区内环境质量状况负责的履行程度，将问责制和“一票否决”纳入到对下级人民政府领导干部的综合考核评价，并将下级人民政府行政首长列为第一责任人。
3 现有考核机制及可能存在问题
随着我国经济的快速发展，百姓对生活环境质量关注程度和要求的不断提高，国家已陆续将主要污染物总量减排考核、环保目标责任制考核、环境状况公报考核、国家环境保护模范城市考核、城市环境综合整治定量考核、省（市）长环境目标责任状考核、区域生态补偿定量考核、排污许可证制度考核、创建国家环境优美乡镇考核、全面建设小康社会考核、加大绿色国民经济核算体系考核、全国百强县考核、发展循环经济建设节约型城市考核、绿色工业园区考核等内容纳入政府绩效考核的指标范畴。各级政府通过不懈努力，在缓解地方环境质量恶化趋势，改善地方环境质量等方面取得了一定的成效。
但是，由于以上各项指标的考核都离不开环境质量监测数据的支撑，而负责环境质量监测的各级环境监测站又受制于当地环境保护局和地方政府。当监测数据因真实反映当地的污染情况而影响到政府政绩和考核名次时，行政上的录属关系为政府部门行政干预本地监测数据提供了可能，从而直接影响环境质量监测数据的真实性和公正性，导致政府公布的环境质量与百姓感受的环境质量之间存在一定的差距，也在一定程度上使我国的环境质量考核流于形式，影响了政府的环境公信力，同时也给环境保护决策、环境执法等造成了不利影响。
4 改革、创新方向
4.1 因地制宜确定考核目标
环境问题与经济、社会的发展是相互协调的，环境质量的改善又是一个长期渐进的过程，与开展的具体工作具有不同步性。我国地域辽阔、各地经济社会发展不平衡，面临的环境问题也不一样，考核目标就应因地制宜、分类制定。应通过对各地区环境质量的综合分析，抓住地方环境质量改善（达标）这一最终目标，结合各地区经济实力和生产力水平，调整各地区各项环境考核指标的权重，淡化或回避实现环境质量改善（达标）具体过程的考核，采取“定量”、“半定量”、“定性”等多种考核方式，引导地方政府针对当地环境质量存在的突出问题，确定优先控制污染物，制定切实的环保政策，采取有效的、有针对性的措施，以最小的经济成本实现环境效益的最大化，履行法律赋予地方政府对辖区环境质量负责并采取措施改善环境质量的职责。
4.2 建立由上级或区域（流域）环境监测机构组织实施的环境质量监督考核体制
环保行政主管部门作为政府的组成部分，承担对环境质量和污染防治进行监督管理的责任，而监督考核离不开环境质量监测数据。
为消除地方行政长官为政绩和考核名次等原因干预当地环境质量监测数据，切实履行环境督促责任，使环境质量监测数据真实反映地方环境质量状况，让百姓信服政府发布的环境质量，承担监测任务的环境监测机构必须独立于地方政府的管理之外。
近期可采取以下方式：一是由上级环境监测机构负责监测（抽测）辖区内环境质量考核断面和点位。二是根据《环境监测管理办法》（国家环境保护总局令第39号）第四条“由国家环境保护总局适时组建直属跨界环境监测机构”精神，试点组建相对独立的区域（流域）环境监测机构（视需要可设置分中心），由该机构负责监测（抽测）区域（流域）内环境质量。
根据监测（抽测）数据，建立一个真实、客观、公正、唯一且不受被考核地方政府干预的区域（流域）环境质量监测数据库；根据区域（流域）环境质量监测数据库，建设一个区域（流域）环境质量监督考核综合管理平台，分析、评价各地环境质量状况和变化趋势，考核地方环境质量改善状况和达标率，并将考核结果上报（通报）各级政府，供各级政府量化考核下级政府对本辖区环境质量状况负责的履行程度。
同时，为监督各地政府是否如实发布本地环境质量，建议在区域（流域）环境质量监督考核综合管理平台中增加“环境质量信息发布诚信度”指标，将各地政府发布环境质量信息的诚信度纳入政府绩效考核指标体系。
4.3 建立环境信息公开、社会各界广泛参与的环境质量监督考核运行机制
社会各界广泛参与是指环境质量监督考核不仅仅是环保部门的事情，还涉及到政府相关部门和社会公众。应根据国家环境信息公开管理办法的相关要求，建立环境质量考核信息公开的具体办法，通过多种渠道，将政府相关部门和社会公众纳入到环境质量监督考核体系中，发挥社会的监督作用，形成环保负责、社会参与的机制。
近期可采取以下方式：一是将环境质量考核结果及时通报有关政府和环保部门，以引起政府的高度关注和环保履职责任感。二是依法将环境质量监督考核断面、点位、项目、频次、评价标准、评价方法和监测结果等环境质量监测信息，通过新闻、媒体、网络等方式定期向社会公布,引起社会舆论的广泛关注和全程监督。三是将对各级政府的环境质量监督考核结果，通过新闻、媒体、网络等方式定期向社会公布，并鼓励和引导社会公众参与环境质量监督与考核，促进地方政府履行对环境质量负责的法定职责。
摘要：本文针对目前环境质量纳入政府绩效考核机制中存在问题,提出了改革、创新的考核办法。
关键词：环境质量,政府,考核,办法
参考文献
[1]国家已出台环境保护法律、法规及规章制度.
[2]朱孟才.360度考核与政府绩效管理[J].行政论坛,2008,(06).