医院等级评审自评结果汇报

医院等级评审自评结果汇报（通用8篇）

篇1：医院等级评审自评结果汇报

**医院等级评审自评结果汇报

医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、自评得分结果：

1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：

⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室

⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）

4、医务科

⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。

5、质控科：

⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗安全管理的专职人员。

6、护理部：

⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、感染办：

⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求

8、财务科：

⑴、医院无内部审计机构。

⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。

9、总务科：

⑴、采购工作记录、成效分析不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。

10、急诊科：

⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、药剂科： ⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。

⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。

12、检验科：

⑴、院内感染控制方面工作不到位。

⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

13、功能科：

⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。

三、整改措施：

1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照《**省医疗机构临床基础质量考评标准》关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加1—2名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。

2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备2—3名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。

3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。

篇2：医院等级评审自评结果汇报

一、全面开展优质护理服务。1、7个科室开展了优质护理服务，占58.3 %。

2、在于院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《2012年优质护理服务工作方案》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.5%。

5、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

6、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

7、加强临床护士分层级管理工作，制定护士分层使用指导原则、岗位职责、工作标准，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

8、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理常规》及《临床护理技术操作规程》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对、交接班制度及输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《肃宁县人民医院护理人力资源调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

3、建立急诊急救护理质量评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

4、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，定期开展活动。

篇3：借助等级医院评审加强病案管理

1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题

1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧

在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。

1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才

由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。

1.3 病案管理人员紧缺

根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。

1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。

2 应对措施

2.1 院领导要加强对病案管理的重视

在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。

2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。

2.3 增加病案管理人员的配备

医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。

2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训

医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。

篇4：档案管理在等级医院评审中的应用

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

篇5：医院等级评审工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、迎评准备情况

（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确

保等级评审工作稳步推进。

三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及

时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考

核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

二、自评情况及自评中发现的问题

自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对PDCA循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

泌尿外科

篇6：医院等级评审自评结果汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况

XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。

医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。

近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。

2012年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层

卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院与XX医学院联合举办了研究生学习班，目前有XX多名青年职工正在攻读研究生学历，使一批中青年骨干成为医院发展的中坚力量，同时，每年选派XX余名人员到北京、上海等医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利XX项，实用新型专利XX项，XX项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖XX项。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2010年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准

建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到50%以上，XX科等X个病房是市优质护理示范病房。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和

健康指导服务。

（四）、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障

一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2009年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。

二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。

三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得

到上级专家面对面的诊疗服务。

四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2012年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。

三、自评情况及自评中发现的问题

篇7：骨一科医院等级评审科室工作汇报

骨一科

天津市宝坻区人民医院于2012年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。

为此，科室先后2次召开专题会议，专门研究三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准（2011年版）》1-6章的169款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：

一、在医院自查评审阶段的重点工作1、2012年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。

第1-2章共16款标准----吕守正负责，刘英春协助

第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责，张政协助

第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌协助

第5章共39款标准---王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助

第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助

第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。

2、2012年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，详细部署每一款标准需要进行的工作，并予以落实。2012年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。2012年8月30-31日，科室集中学习第二次内部评审的结果，并进行总结及整改。

3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。

4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。

5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。

6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。

7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。

8、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。

10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。

11、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达100%。

12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。

13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。

14、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南（骨科分册）》、《临床技术操作规范（骨科分册）》的标准指导临床工作，所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。

15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。

16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。

二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效

1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌握相关的应急预案。

2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。

3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满意度。

4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了普通会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。

5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况，科室组织人

员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。

6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，按照PDCA模式进行总结、改进。

7、存在科室核心制度落实不到位的情况，尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况，口头下达医嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化，总结讨论中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业知识的学习，在今后的工作持续改进术前讨论的质量。

8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面，科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。

9、对患者病情评估落实情况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者提供同质化服务。

10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。

11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药物的分级管理。加

强对激素类药物使用指南/规范的学习，严格掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。

13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。

14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程，对科室内所有相关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事件的发生率。

三、目前仍存在的问题

1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。

2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如706代血浆等，应及时与药剂科进行沟通。

3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。

4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。

篇8：医院等级评审自评结果汇报

各位领导、专家、同志们：

今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建“二级甲等”中医医院进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！

医院等级评审是对医院管理、规模、功能设施、人员技术、医疗质量、医疗服务水平等综合素质的科学、客观、准确评价，是医院上档次、树品牌、促发展的必然要求。自省卫生厅启动第二周期医院评审工作以来，我院结合医院管理年和效能年活动，严格对照《江西省中医院评审标准》，积极开展了“二甲”创建准备的各项工作，力求通过评审使医院的管理能力、医疗技术服务水平提升至新的高度。现就将我院基本情况及一年来的等级医院创建情况作简要汇报：

一、医院基本情况

瑞金市中医院创建于1958年，占地面积16亩，总建筑面积10500平方米。现有在职职工200人，其中高级技术职称人员13人，中级技术职称人员50人。

医院设有11个职能科室，8个一级中医临床科室，医技科室11个，2个省级重点专科（骨伤科、烧伤科），一个瑞金市级重点专科（针康科）。医院编制床位数150，开放病床120张，卫生专业技术人员171人，人员配臵合理。开放床位数与卫技人员比为1：1.43，中医师32人，占执业医师60.4%，中药人员8人，占药剂人员62%，一级中医临床科室 主任6个是副主任中医师，2个为主治中医师，3个重点专科主任均具备副主任中医师职称，药剂科主任、护理部主任和各科护士长都具备大专学历，两年来立项课题14项，发表论文9篇，引进新技术项目13项。大力推广和开展针、灸、火罐、推拿、理疗、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，年门诊量9万余人次，年收治住院病人3200余人次。医院现有核磁共振、亚螺旋CT、CR、彩超、彩色经颅多普勒、电子胃镜、日立7020自动化生化分析仪、麻醉呼吸机、动态心电图、脑电图、血液透析机等一大批先进设备，拥有固定资产近3000万元。

几年来，医院在各级领导的关心和全院干部职工的齐心协力下，开拓进取，努力拼搏，得到了各级组织的充分肯定，取得了显著的社会效益和经济效益。2005年被评赣州市群众满意医院，2006年被授予江西省示范中医院称号，2007年被评为全省中医系统先进集体，宣教信息科被瑞金市评为巾帼文明示范岗；2008医院被省卫生厅授予“卫生行风先进单位”，针康科被赣州市卫生局评为“医德医风先进科室”，骨伤科护理单元被评为“赣州市巾帼文明示范岗”。2009年6月瑞金市委和卫生局党委分别授予我院党支部为“先进基层党组织”和“先进党支部”，卫生局党委授予1人为优秀党务工作者、2人为优秀共产党员、3人为医德医风标兵称号。

二、积极动员，广泛宣传，逐步推进创建工作

（一）工作部署 1、2008年9月医院成立了等级评审创建领导小组和督 查考评组，由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。2、2009年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2009年8月6日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布臵再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《瑞金市中医院医院等级评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。

（二）狠抓落实

1、工作、责任落实。将全院科室和人员分组，成立与评审专家组相对应的创建工作组，各组设立责任领导、组长、成员科室、联络员，有针对性的组织实施创建工作。

2、任务落实。对照《医院评审标准》，将一、二、三类指标逐条划分到各创建工作组，并明确各组的分值。各组将任务逐项分解，责任到人，确保创建工作与各项日常工作两不误。

3、进度落实。制定了自查自评进度表，由各组自行开 展全面自查，并根据自查情况进行自纠整改。同时制定《职能科室工作进度表》、《重点专科和医技科室工作进度表》、《临床科室工作进度表》，由医院等级评审督查考评组对各组的进度进行三次督查，全面考核各组的创建成果。

4、培训、考核落实。各组根据《医院评审标准》，将涉及的规范、制度、培训及其它要求的内容整理成册，下发至各科室，内容涉及服务规范、行业纪律、医疗质量、医疗安全、护理质量、技能操作、院感知识、法律、法规等多个领域。各科室通过每日晨会，也定期进行科室内的各种业务学习。自2008年9月以来，医院组织全院职工进行职业道德教育5次，院感知识培训7次，护理知识培训13次，安全教育6次，医护人员理论操作考试考核8次，中药方剂考试4次，院长和分管院长亲自监考。

5、硬件投入落实。为达到《医院评审标准》的要求，加大和改善了医院基础设施建设，添臵了一批必须的医疗设备，增加了各种指示、公示标牌，提升了医院整体服务能力和水平。

三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提升

创“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：

1、院务管理方面：

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以 中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，并由医院职工代表大会通过。目标是通过强力打造中医特色科室，以针灸康复科为重点建设科室，扩大骨伤科建设规模，力求将我院建设成为“赣南东部、赣闽边际区域中医医疗中心”。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。

（3）医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。值周领导每周例行督查和不定期抽查，对工作纪律、医疗质量、服务态度、环境卫生、后勤保障等进行全方位督查，发现问题及时整改。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。

（4）充分发挥专家管理作用，合理配臵人员结构，成立各个管理委员会，涉及学术、医疗质量、病案、院感、临床用血等多个专业。

（5）根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适 宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训进修等。争取了中医门诊慢病农医保直报政策，新农合的患者看中医门诊慢病使用中医药（包括中药、针灸、拔罐、熏蒸、牵引等），可以直接获得50%的经济补偿。

（6）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏、触摸屏、网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；财预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控使用情况。

（7）充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有医疗管理系统、影像传输系统、办公自动化系统、体检信息管理系统等，大大提升了各环节工作的资源利用率，整体提升了工作效率。

2、医疗管理方面：

（1）强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立宣教信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。

（2）严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领 导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。

（3）加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。

（4）积极开展中医“治未病”工作。以体检中心为导引，对每位体检对象建立了个人永久性健康档案，并提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

3、注重教学培训和中医传承。医院设立阅览室、示教室、配备投影机供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加卫生厅、人事厅的继续教育。医院4位医师被评为赣州市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。

4、加强中医特色专科专病建设。以针灸康复科为重点，继续发挥骨伤科传统优势，强化烧伤科，完善中医特色科室建设。针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合多功能三维牵引，并发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤 后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，受到患者的普遍赞誉。作为江西省骨伤治疗中心，骨伤科是我院的传统、优势、特色科室，中医中药诊疗率高。该科以良好的声誉，吸引了广东、福建、会昌等邻近十余县市的病人，病床使用率一直保持95%以上。烧伤专科是江西省中医院重点特色专科，采用我院开展的省级科研课题烧伤涂膜剂、中药油纱膏等独特外敷药,使大面积烧伤治愈率显著提高。近年来在烧伤后整形、肢体功能康复方面努力探索，形成了包括院前急救、临床治疗、肢体康复、后期整形一系列完整的治疗体系。

5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。医务科、护理部切实按照二甲复评要求制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设

1、狠抓医德医风建设。医院设臵了医德医风警示牌、定期开展医德医风示范、警示教育讲座；发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院于去年12月以建院50周年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院报，形成了瑞金中医人自有的医 院文化；采取制作院内墙报宣传栏、向媒体投稿、电话访问、开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识；坚持每季度1-2次进行农村巡回义诊服务，免费为乡村医师提供进修培训。今年9月，更是配合市卫生局，圆满完成“中医中药中国行”在瑞金分会场的活动。在中医药文化氛围中，院内职工增强了发展中医事业的信心和动力，促进了中医药的继承和创新，同时赢得了社会对中医药更多的理解与认同。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，但与上级的要求，仍然还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和具体的指导。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医院。

瑞金市中医院