危重患者营养支持技术

危重患者营养支持技术（通用6篇）

篇1：危重患者营养支持技术

危重患者ICU营养支持途径合理性的研究

第一作者 高艳华

【摘要】

目的 探讨营养支持途径的合理性。方法 对1208例危重患者的营养状况、科室分布、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）使用情况、营养支持途径合理性进行回顾性分析。结果 入住ICU时存在营养不良的患者721例，占59.7%。其中外科系统发生率48.4％，内科系统发生率47.2％。存在营养不良风险患者1025例，占84.9％。营养支持中能耐受单纯EN途径占12.7％；EN联合补充的PN（EN＋PN）占75.8％；全肠外营养（TPN）占11.4％。营养支持治疗1周后各组患者血清白蛋白(sALB)均较治疗前增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 EN与PN相结合的营养支持方式在ICU中占重要地位，再评价PN在营养支持中的作用是必要的。

【关键词】 重症监护 肠内营养 肠外营养

在营养支持与器官功能支持治疗飞速发展的今天，营养支持是危重患者治疗中不可缺少的重要组成部分，从肠外营养，肠内营养到代谢调理，免疫营养，对危重患者的营养支持和代谢改变的研究正在从基础走向临床。营养支持在临床上已经应用多年，但在应用的普及性与规范化方面仍然有许多方面需要完善。现对我院综合ICU使用营养支持的营养素补充途径等方面进行分析，探讨营养支持的合理性。

对象和方法

1.对象

选取我院2005年7月～2007年12月入住ICU患者1372例，去除因术后在ICU观察治疗时间不足48 h者164例，观察对象共1208例。其中来源于外科系统患者592例，内科系统546例，其他70例。男性663例，女性545例；平均年龄52.7±21.5岁。观察内外科营养不良的发生率。按照营养支持途径分为三组，EN组354例，EN+PN组716例，PN组138例，分析比较各组治疗前后sALB变化情况，判断支持途径的可行性。

2.营养状况评估

采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法，ICU多数患者无法站立和或存在胸水和腹水，结合sALB＜35 g/L判定为营养不良［1］。存在营养不良风险的1025例，占84.9%。入住ICU后48 h内进行EN。

3.营养液组成及配制

肠内营养：存在部分消化吸收障碍的患者选用百普素（荷兰 Nutrica公司），胃肠道功能正常者选用能全力。肠外营养：采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源供能，营养液由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、各种电解质、维生素及微量元素等组成，用3 L袋的形式配置供给营养，胰岛素严格控制血糖。按无菌室操作常规在层流室进行配制，营养液在室温22℃～25℃于12～24小时内使用完，当天配置当天使用。

4.方法

患者进入ICU后如无EN禁忌证，即开始肠道营养。经鼻胃/鼻空肠导管或胃/空肠造口途径，使用动力泵控制速度10～100 ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量。记录每位患者开始EN的时间，如患者不能耐受EN，即给予EN＋PN或者全肠外营养（TPN），记录不能耐受全肠内营养(TEN)的原因，EN、PN营养液的基本内容，营养支持治疗1周后复查sALB。能量供给根据危重患者营养支持意见（草案）推荐，急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则（83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要C级适当的增加（125.5～146.4 kJ·kg-1·d-1）［2］。

5.统计学处理

计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

入住ICU时sALB＜35 g/L患者721例，平均sALB为26.5±7.2 g/L，营养不良发生率59.7％。其中来自外科系统患者349例，营养不良发生率48.4％；来自内科系统340，营养不良发生率47.2％；其他32例，营养不良发生率4.4％。内外两科营养不良发生率比较差异无统计学意义（χ2＝1.31，P＞0.05）。存在营养不良风险患者1025例，占84.9%，916例EN途径能量摄入小于目标喂养，予实施EN+PN治疗，占19.8％；单纯EN者154例，占12.7％；因存在EN禁忌实施PN治疗患者138例，占11.4％。营养支持治疗1周后，按营养状况评估，各组治疗前后比较均有显著性差异(P均＜0.01)，治疗后sALB水平有所升高，以EN+PN和PN营养支持为显著。但组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。表1 营养支持1周后各组sALB变化的比较(略)讨 论

患者合理营养支持是治疗危重病的重要手段之一，近年来，在临床虽然有长足的进步，但住院重症患者营养不良的发生率仍未见下降。本文对我院ICU危重患者采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法结合参考sALB＜35 g/L评定患者营养不良，结果显示危重患者营养不良比例高达59.7％。长期来，由于外科系统中严重创伤、感染、大手术等，部分患者需要禁食，外科营养支持一直受到重视［3］，外科系统PN治疗所占比例远高于内科系统，但研究结果显示内外科重症患者营养不良发生率差异无统计学意义。研究发现，内科重症患者营养不良在内科系统危重患者中普遍存在，可能原因是慢性长期的基础疾病消耗；严重的病理生理损害(慢性心肺等功能不全，体力，意识，消化功能等)，防碍重症患者进食，患者虽能进食，但远不能达到目标喂养；普通病房住院期间可能忽视了营养支持治疗等，提示营养支持在内科系统应引起足够重视,全面加强临床营养支持的培训是必要的。

根据营养素补充途径，临床营养支持分为EN支持与PN支持两种方法。研究证实，只要提供不低于总热量20％的肠内营养，就可以避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。多项研究证实早期EN能减少脓毒症的死亡率、ICU的住院时间和总住院时间［4，5］。EN比TPN便宜更符合人体的生理，有利于维持肠道的完整性、免疫功能和肠屏障功能；而TPN的应用中发现感染、代谢紊乱、肠黏膜萎缩等并发症发生的比例增高，可能导致感染和代谢紊乱等并发症，并增加医疗费用。目前，营养支持方式已由过去以PN为主要供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。中华医学会重症医学分会2006年5月制定的危重患者营养支持意见（草案）推荐［2］，重症患者的营养支持应尽早开始，只要胃肠道解剖与功能允许，应积极采用EN支持（B级）。本研究显示，在临床早期运用EN过程中，仅有12.7％的患者能基本达到目标喂养，大多数患者由于严重感染、内毒素血症、休克、创伤、长期运用广谱抗生素、脏器功能衰竭、机械通气导致腹胀等多种原因，存在不同程度的胃肠道功能障碍，约有75.8％的患者单纯EN不能达到目标喂养，同时部分开始可以耐受足量EN的患者，在入住ICU后出现了不同程度的肠功能障碍，需减少肠内营养量。国外有多项研究显示，发现在临床实践中单纯EN治疗患者因不能得到足够的能量摄入，导致或加重营养不良，与ICU死亡率、并发症的发生率的增加相关［6，7］。因此，对EN不能达到目标喂养的患者，PN的补充能保证足量能量的摄入，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。我们认为尽管EN是危重患者的首选营养支持途径，但是单纯EN治疗能量摄入不足发生率高，PN补充支持是合并肠功能障碍患者营养治疗的重要组成部分，采用部分肠内营养与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式在ICU中占重要地位。EN联合PN治疗与疾病预后的关系、PN开始治疗的时机及EN与PN治疗的合适比例等方面尚需前瞻性研究进一步探讨。

【参考文献】

［1］陈 伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究［J］.中国临床营养杂志,2005,13(5):137-141.［2］中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见(草案)［J］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.［3］刘晓丽，袁静珏，王 莹，等.肠外营养输液途径合理性和适应证分析——3979例患者回顾性调查［J］.中国临床营养杂志，2005，13(5)：263-267.［4］Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review［J］.Crit Care Med,2001,29(12):2264-2270.［5］Artinian V,Krayem H,DiGiovine B,Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically ill Mechanically Ventilated Medical Patients［J］.Chest,2006,129：960-967.［6］Reid CL,Campbell IT,Little RA.Muscle wasting and energy balance in critical illness［J］.Gin Nutr，2004，23(2):273-280.［7］De Jonghe B,Appere-De-Vechi C,Fournier M，et al.A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? ［J］.Crit Care Med,2001,29(1):8-12.

篇2：危重患者营养支持技术

赵滨红（郑州市中心医院药剂科河南 郑州 450007）

临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结如下： 1 临床资料

自1997年～2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。TPN处方的设计

肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。

一般病人TPN每日需要量基本原则：热量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和

脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输入量应在1-1.5g／(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50％，以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d时，病人首先是神经肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。

3.全胃肠外静脉营养液的配制

全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260C，湿度控制在45％―65％之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（≥0.5ūɡ 最大允许数3500个/立方米），最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最为关注的问

题，七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变，要查阅大量文献，制定配制操作规程，做到双人核对双人配制，严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀，例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触，需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为：电解质、微量元素、胰岛素、葡萄糖、氨基酸；磷制剂、另一瓶氨基酸；脂溶性维生素溶解水溶性维生素、脂肪乳；将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中，最后混入脂肪乳剂。

4.查房中的注意事项

4.1 对首次使用的病人，应同管床医师一起查看病人，了解病人的营养状况，现饮食情况；药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史；并与病人亲切交谈，让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善病人的预后与生活质量均有显著作用，提高病人的依从性并向病人交代输液过程中的注意事项。

4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史，用药情况，重点查看病人近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌握TPN处方设计的第一手资料。

4.3做好临床医师的配角，与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医师的专业就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我们长期注重TPN方面的查房，医师充分信任我们，有些医师要求药师直接设计TPN处方，遇到这种情况，不要当着病人的面或其他医护人员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处方设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处方，提出建议，医师认同签字后方可配制，而不能因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有处方权的。

4.4 主动与护士沟通，告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的发生，确保如期完成营养治疗计划。

5.体会

5.1 通过药师参与TPN处方的设计，提高了TPN处方的合理性

根据一份调查报告显示：医师常用的营养混合液中，部分处方不含3种基本成分之一；无任何处方使用磷制剂；而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在检测血磷的情况下，常规添加磷制剂。

5.2通过合理给药设计，提高了药物的稳定性

临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料，可对药物的相容性、稳定性，配药的顺序进行合理设计，从而提高了TPN稳定性和相容性，降低了药物的治疗风险。

5.3充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用

医院药学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台，也是开展药学服务的切入点。

5.4制剂室集中配制确保了用药的安全性

通过药师查房，设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，由受过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行配制的TPN,大大降低了获得性感染的发生率，防止微粒污染，最大限度降低了输液反应，确保TPN输液更安全、更有效，而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由护士在治疗室内完成的，无空气净化装置而较易造成药液污染。同时，由于操作者不具备药剂背景，缺乏药物稳定性概念，对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够，使得临床用药的危险性增加。

篇3：危重患者营养支持技术

关键词：危重症患者,早期肠内营养,肠外营养

危重患者在严重应激后机体代谢率明显增高, 营养状况迅速下降, 常引起营养不良, 是危重症治疗中普遍存在的现象。并成为独立因素影响患者预后。因此营养支持治疗是综合治疗的关键之一, 是其它治疗顺利进行和发挥作用的基础。临床营养分为肠内营养 (EN) 和肠外营养 (PN) 。在临床研究、发展不断完善和更新的过程中, 早期肠内营养治疗具有更多优点。现对2009年2月至2010年2月ICU危重患者分别应用EN和PN在等氮等热量条件下进行对比研究, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例ICU危重患者中男29例, 女25例。年龄为21~85岁, 平均年龄 (66.6±11.7) 岁。原发病为重症颅脑损伤、急性脑血管意外、慢性阻塞性肺病急性加重、心肺复苏术后、重症胰腺炎。其中21例经气管插管或气管切开行机械通气治疗。在排除胃肠道功能衰竭、完全性肠梗阻、严重腹腔感染后随机分为EEN和PN组。2组在性别、年龄、原发病等方面差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者针对原发病均给予相应治疗。EEN组患者在入ICU24~48h即经鼻胃 (肠) 管开始肠内营养。应用能全力 (纽边希亚) , 使用营养泵持续24h均匀输入。剂量从250m L、浓度从20m L/h开始。输入时床头抬高30°, 输入过程中监测患者有无胃潴留、腹胀、腹泻等情况。根据患者耐受情况逐渐增加输入的速度、剂量至80~120m L/h。PN组患者经中心静脉以营养泵输入全营养混合液 (配置于3L输液袋中) 。主要成分:糖、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素。2组营养热量均按照25Kj/ (Kg·d-1) 计算, 氮量0.28/ (Kg·d-1) 。

1.3 观察指标

观察2组患者入院治疗第10天各项指标, 包括:总蛋白 (TP) 、血浆白蛋白 (ALB) 、上臂肌围 (AMC) 、血红蛋白 (Hb) 等营养指标, 及血糖、腹胀腹泻、二重感染、肝功能损害及应激性溃疡等并发症指标。

1.4 统计方法

所有数据均应用SPSS 13.0统计软件进行分析, 营养指标比较采用t检验, 并发症比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标比较 (表1)

EEN组患者经营养支持后AMC、TP、ALB较前明显增加, PN组经营养支持后AMC、TP、ALB较前差异无统计学意义。2组营养支持后EEN组较PN组在AMC、TP、ALB均增高。

注:与PN组比较*P<0.05, 与治疗前比较#P<0.05

注:与PN组比较*P<0.05

2.2 并发症比较

(表2)

3 讨论

危重症患者由于创伤、应激等因素导致机体发生一系列代谢紊乱, 主要表现为:高代谢反应-能量消耗增加, 供给不足;高分解代谢-尿素氮排出增多;高血糖;免疫功能障碍;胃肠道功能障碍。这些代谢的改变直接关系到危重症综合治疗的效果, 影响到患者的预后。其中胃肠道是机体遭受严重打击的中心器官, 由于肠缺血再灌注损伤及黏膜上皮细胞营养物质迅速消耗与缺乏, 易导致肠黏膜结构与功能受损, 易增加肠源性感染的发生率, 导致败血症甚至是MODS。及早地肠内营养能促进肠蠕动的恢复, 增加胃肠黏膜血流量, 提供黏膜代谢所需的氧及营养物质, 起到维护胃肠粘膜结构和功能的作用。同时可以降低高代谢反应, 恢复氮平衡, 减轻肠缺血再灌注损伤, 保护肠黏膜结构的完整性。有效地调控了机体的应激反应, 增加了机体免疫功能, 降低了并发症。本研究在营养支持治疗的第10天EEN组AMC、TP、ALB明显高于PN组, 而相关的并发症的发生明显低于PN组, 并且在PN组, 治疗后AMC反而低于治疗前, 因而肠内营养支持在改善患者营养状态方面优于肠外营养支持。

因此本研究认为早期胃肠营养支持治疗是危重症患者首选地营养支持途径。危重患者只要病情许可应尽早选用胃肠营养支持治疗。它简单、方便, 并发症少, 又符合生理性。在使用的过程中应注意观察患者的耐受性, 严格控制输入的速度及输入量, 及时监测血糖, 以提高营养支持的安全性、有效性, 促进患者康复, 提高生命质量。但是因接受肠外营养支持患者常常存在消化道功能障碍或衰竭, 其营养改善不佳是否与患者病情偏重、消耗增加所致, 尚需进一步研究证实。

参考文献

[1]黎介寿.肠内营养-外科营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (2) :67.

[2]许媛.肠内营养在危重症病人中的合理应用[J].外科理论与实践, 2008, 13 (5) :405～407.

[3]杨坤兴, 时开网, 王晓颖.肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用[J].中国临床营养杂志, 2004, 2 (2) :120～122.

篇4：危重患者营养支持技术

【关键词】脑损伤；昏迷；营养支持

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0735-01

我院2010年1月至2011年10月对64例神经外科危重患者采用早期肠内营养支持治疗， 与传统延迟肠内营养支持进行比较研究， 观察早期肠内营养支持对患者营养不良发生率的影响，探讨早期肠内营养治疗是否能够改善神经外科危重患者的近期预后。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组64例患者均为我院收治的神经外科危重患者， 其中男36例，女28例，年龄21～76岁，平均39.7岁。随机分为两组，治疗组、对照组各32例。两组患者在性别、年龄、病情等方面经统计学处理，差异无显著性意义。

1.2 处理方法

两组患者接受的药物治疗原则和内容相似，主要包括：脑出血以降颅压、稳定血压和营养脑细胞为主；脑梗死以抗血小板凝集、抗凝及改善脑循环为主。治疗组32例在伤后24h内留置鼻饲管喂养，开始给予小剂量流质，48h后滴入量由开始的500ml/d ，逐渐增加到1500ml/d。对照组32例采用传统延迟性胃肠营养，入院后早期禁食，6～7d置鼻胃管，出现肠鸣音时给予鼻饲营养液。

1.3 统计学处理

应用SPSS 10.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验和方差分析；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养不良发生率

住院第1d治疗组营养不良发生率为9.4%（3/32），对照组为9.4%（3/32），两组比较无差异。住院第14d治疗组营养不良发生率升至18.8%（6/32），对照组为25%（8/32），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。住院第21d，治疗组存活31例中有22.6%（7/31）发生营养不良，对照组存活26例中高达42.3%（11/26例），两组比较差异有非常显著性意义（P<0.01）。

2.2 并发症发生率

呼吸道感染治疗组11例，对照组18例；上消化道出血治疗组无，对照组5例；肝肾功能损害治疗组2例，对照组4例；电解质紊乱治疗组9例，对照组18例。治疗组的并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有显著性（P<0.05）。

2.3 病死率

病后3个月，治疗组存活30例，死亡2例；对照组存活24例，死亡8例。治疗组病死率明显低于对照组，两组比较差异有非常显著性意义（P<0.01） 。

3 討论

3.1 早期静脉营养支持的必要性

脑损伤昏迷患者急性期机体处于高能量代谢和高分解代谢状态，这种特点使机体对能量蛋白质的需求增加。如缺乏及时必需的能量及蛋白质补充，可造成的机体迅速消瘦，免疫力低下，低蛋白血症及感染等并发症，从而影响疾病的恢复。[1]因脑损伤昏迷患者中大多数胃肠道消化与吸收功能健全，有学者主张24h即开始肠内营养支持 ，但是我们认为急性期1～3d是脑水肿高峰期，当颅内压力（ICP）>2.67kPa时会出现胃肠功能抑制，同时也常合并应激性胃出血，.因此，早期胃肠营养支持难以落实和坚持执行，应该考虑静脉营养。

3.2 适时经胃肠营养支持，顺应胃肠障碍的恢复，有利于营养的摄入和利用

对观察组患者根据颅内压力、胃肠功能评估结果适时进行胃肠营养支持，先选择清流食鼻饲，促进胃肠功能恢复并中和胃酸、保护胃粘膜，有助于减少出血、促进胃粘膜的愈合，也可减轻腹胀，有利于颅内压的控制。[2]待患者胃肠道逐渐适应后再根据评估结果增加要素膳，逐渐加量，进行持续胃肠营养支持，这样为患者创造逐步适应过程，顺应了胃肠障碍的恢复，从而增加持续胃肠营养支持的成功率，有利于营养的摄入利用。[3]要素膳（能全力）是高营养聚合体，含有易吸收的优质能量物质及人体必须的各种矿物质及维生素和微量元素，少量使用即可使机体获取平衡的营养，要素膳还有喂养方便，不易污染及适宜的pH值和渗透压，克服了匀浆液和混合奶中脂肪含量偏高，营养物质欠均衡，配制运送过程易污染的缺点。本组结果提示要素膳可以更好地改善营养状况并降低了营养支持中并发症的发生。[4]

综上所述，神经外科重症患者早期规范的肠内营养支持能减缓营养恶化及改善患者的营养状况，降低营养不良及并发症的发生率，改善患者近期预后。

参考文献：

[1] 沈震，劳加良；老年颅脑损伤病人早期肠内营养支持的应用研究[J]；肠外与肠内营养；2002年02期。

[2] 王晓希；阎敏；刘菊英，等，早期肠内营养在重型颅脑损伤病人中的合理应用[J]，肠外与肠内营养，2006年01期。

[3] 张伟军，林智宏，王震宇；老年胃肿瘤病人术后早期肠内营养的应用[J]；肠外与肠内营养；2004年04期。

篇5：危重患者营养支持技术

题型：单选题(共5题 100分)1.以下哪项不属于肠内营养的优点(20分)（E）

A:符合病人生理

B:保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能

C:增加胃肠粘膜的抵抗力

D:减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODS发生率

E:使用方便，易于掌握，但花费较大

2.以下哪项不属于氨基酸型肠内营养的特点(20分)（C）

A:低脂的粉剂，提供最易吸收的蛋白质形式，不需消化即可吸收

B:无渣，即使胃肠功能障碍者也可使用

C:可添加膳食纤维以改善胃肠道功能

D:可提供游离的谷氨酰胺，氮源充分利用

E:较少刺激十二指肠肠液、胆汁和胰液的分泌

3.以下哪项不属于肠内营养的适应证(20分)（D）

A:口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；

B:脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人

C:老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者

D:短肠综合征患者

E:食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者

4.以下哪项不属于肠内营养管饲途径选择原则(20分)（C）

A:满足肠内营养需要

B:患者舒适

C:置管方法复杂，技术要求高

营养治疗与药理营养素1.美国食品及药物管理局（FDA)推荐的总膳食纤维摄入量为成人每日为(20分)（A）

A:20-35g B:30-45g C:50-65g D:70-85g E:80-100g 2.以下不属于谷氨酰胺的重要功能的是(20分)（B）

A:维护/修复肠粘膜屏障功能

B:增加细胞流动性

C:减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成

D:促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应

E:促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能

3.以下不属于益生菌作用的是(20分)（D）

A:整肠作用，调整肠道菌群平衡，防治便秘腹泻

B:缓解乳糖不耐症状，促进机体营养吸收

C:降低血清胆固醇

D:促进糖异生

E:缓解过敏作用

4.以下不属于药理性营养素的是(20分)（E）

A:ω-3（鱼油脂肪乳）

B:ω-9(橄榄油)C:谷氨酰胺

D:精氨酸

口服营养补充的应用

题型：单选题(共5题 100分)1.以下哪个选项不属于NRS2002的内容(20分)（D）

A:营养状况受损评分

B:疾病的严重程度评分

C:年龄评分

D:性别评分

E:患者年龄≥70岁者加1分

2.口服营养补充属于应用特殊医疗用途食品（FSMP）中的哪一个(20分)（C）

A:婴幼儿配方食品

B:婴幼儿辅助食品

C:特殊医学用途食品

D:其他特殊膳食用途食品

E:孕妇奶粉

3.营养因素对患者临床结局（包括感染有关并发症，住院日等）发生不利影响的风险叫做(20分)（A）

A:营养风险

B:营养不良

C:营养不足

D:营养缺乏

E:营养过剩

4.以下哪项是规范的营养诊疗中的关键步骤(20分)（C）

A:筛查、评定

B:评定、干预

C:筛查、评定、干预

外科患者的肠内营养支持治疗题型：单选题(共5题 100分)1.管饲肠内营养过程中，可能出现的胃肠道耐受性指标不包括那种情况(20分)（D）

A:腹痛

B:腹胀

C:腹泻

D:肠穿孔

E:恶心或呕吐

2.规范化营养支持不可能改善那种结局指标(20分)（D）

A:缩短住院时间

B:减少感染并发症

C:降低病死率

D:提高白蛋白水平

E:节省医疗费用

3.危重症患者启动早期肠内营养多为大手术后或入住ICU多长时间(20分)（C）

A:6小时内

B:24小时内

C:24-48小时

D:48-72小时

E:大于72小时

4.CSPEN指南中认为肠内营养7天内不能为机体提供能量达到那种标准时，需补充肠外营养(20分)（B）

A:少于50% B:少于60% C:少于70%

肠外营养规范的应用模式题型：单选题(共5题 100分)1.哪类患者需要自配型“全合一”肠外营养(20分)（E）

A:极为严格的液体和电解质限制

B:特殊的卡路里/蛋白质需求

C:极大量的电解质缺乏

D:特殊的液体量和营养元素需求

E:以上全是

2.静脉药物配置过程中，那种情况出现差错几率最低(20分)（D）

A:抗生素配置

B:化疗药物配置

C:营养液手工配置

D:工业化多腔袋

E:营养液的电脑配置

3.营养诊疗过程包括以下何种内容(20分)（E）

A:筛查

B:评定

C:干预

D:监测

E:以上全是

4.“多腔袋”对比“自配型”的优点不包括以下那种情况(20分)（C）

A:更少污染

B:更少杂质

C:更符合个体化要求

营养风险筛查

题型：单选题(共5题 100分)1.以下说法正确的是(20分)（C）

A:营养风险就是发生营养不良的风险

B:营养筛查后一定要进行营养评定才能制定营养支持计划

C:营养风险筛查（NRS）是唯一与结局指标相关联的筛查工具

D:营养筛查不需要反复进行

E:以上都不对

2.病例分析：男，71岁，主因“腹痛伴后背痛2月”入院，2个月来，进食少，体重下降7.5kg。门诊CT提示：胰头占位。入院后查体体重50kg。根据术前评估，拟近期行胰十二指肠切除术。请问该患者NRS评分为(20分)（D）

A:2分

B:3分

C:4分

D:5分

E:6分

3.以下不是临床营养领域常用的结局评价指标(20分)（E）

A:感染并发症

B:住院时间

C:住院费用

D:非感染并发症

E:总生存率

4.NRS 2002 适用范围(20分)（E）

A:住院患者

篇6：危重症患者的肠内营养支持

关键词：ICU,危重病,肠内营养,实施方法

危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为:营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变, 营养不良的发生率高达40%, 这将严重损害机体的免疫和呼吸功能, 导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长, 越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势, 因此得到了高度的重视, 更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。

1 危重症患者的代谢变化

1.1 三大营养物质

分解代谢远远大于合成代谢, 但机体对其利用率却下降。

1.1.1葡萄糖

由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态, 主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。

1.1.2 蛋白质

分解增加, 同时伴有蛋白质合成的轻度升高, 但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成, 一些条件必需氨基酸, 如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等, 血浓度水平显著下降。

1.1.3 脂类

重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降, 而机体对能量的需求却在增加。应激过程中, 分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多, 但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高, 这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。

1.2 水和电解质

在代谢抑制期, 普遍存在血容量不足, 机体对此的最初反应为减少皮肤、脂肪组织、肌肉及内脏器官的供血, 从而保证心脑的灌注。损伤后抗利尿激素和醛固酮释放增加, 出现少尿及钠、碳酸氢盐分泌减少, 导致代谢性酸中毒和组织输氧障碍。损伤或复苏后的最初几天, 血管通透性和间质压力升高导致细胞内液和外源性补充的液体聚集于细胞外第三间隙, 大多数患者出现水肿。

1.3 内分泌反应

皮质醇、促甲状腺激素、生长激素、催乳素等水平升高。

2 营养评估

所有重症患者必须进行营养评定, 然而, 大多数传统的营养评定指标对疾病、创伤、感染和炎症反应均不具有特异性, 故需要谨慎地解释其适用性及可能的缺陷。

2.1 人体测量值

体重指数 (body mass index, BMI) :22 kg/m2<BMI<19 kg/m2为营养不良高危状态, BMI<18.5 kg/m2为营养不良, BMI<16 kg/m2为严重营养不良, 且可被定义为营养不良预先存在;体重:自然体重在3个月>5%或6个月下降>10%则为营养不良;上臂围;生物电阻抗:用于测量电阻或对某一电流所产生的阻力, 从而了解体液状况及身体非脂肪体重的变化情况[5,6]。

2.2 血清蛋白

包括白蛋白、C反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白等, 危重症患者的血清蛋白常受疾病或潜在疾病的严重程度和营养不良的影响而发生异常。血清白蛋白<3.5 g/L或前白蛋白<16 mg/dl为营养不良;持续低白蛋白血症往往提示危重症患者预后不良, 且血清白蛋白水平与病死率和发病率的升高密切相关[7]。视黄醇结合蛋白和前白蛋白更新速度快、半衰期短, 是衡量危重症患者营养是否有效、营养摄入量是否充足的最佳指标[8]。C反应蛋白是机体对创伤反应的标志物, 通常与感染和炎症相关。

2.3 其他方法

氮平衡测定、间接测热法、主观全面评定。

3 EN的优势

实验和研究证实针对重症患者的营养支持, 实施EN比肠外营养 (parenteral nutrition, PN) 有更多的优势[9]。PN最明显的优势在于它对胃肠道功能无要求。然而, 胃肠道不仅是一个消化吸收器官, 更是一道阻挡细菌和肠腔内毒素的有效屏障。它是由新陈代谢快速的肠上皮细胞、杯状细胞分泌的粘液及大量的淋巴组织聚集而成, 阻止病原体侵入, 是机体自然免疫系统的重要组成部分[10]。若肠腔内营养物质缺少和缺血将导致肠屏障功能受损。实验表明, 只给予大鼠PN, 它们的近端小肠黏膜基质在一个星期内减少近50%, 并伴通透性增加[11]。

相对PN, EN则被认为能更好地保持胃肠道的免疫功能。实施EN时, 食物直接接触肠壁, 为肠上皮细胞氧化提供了底物, 并通过肠道营养效应促进激素分泌, 刺激肠道细胞新陈代谢及发挥效应, 从而减少细菌易位及其他并发症[12]。而且, EN时内脏和粘膜的血流量增加, 预防低灌注的发生, 改善肠道各层血流和氧输送。此外, EN会刺激肠道蠕动和胆汁分泌, 胆汁中富含分泌性Ig A, 有助于减少细菌的粘附。Stewart等[13]报道, 与传统管理方式相比, 结直肠切除吻合术后尽早 (4 h内) 给予经口喂养的患者更早出现肠道蠕动, 能更早地耐受饮食。易静等[14]一项针对重症胰腺炎患者的研究表明, EN组比PN组的患者住院时间短、并发症减少。一旦确定重症患者需要进行营养支持, 则首选EN。如果不能实施, 则立即开始PN。

4 EN的开始

所有不能经口进食的患者应在3 d内即开始EN。尽管目前没有足够的证据证明其有更好的疗效, 但专家委员会还是建议:血流动力学稳定、胃肠功能正常的患者早期 (<24 h) 进行EN[15]。多年来临床医师基于肠鸣音是肠蠕动的表现、无肠鸣音则蠕动停止的假设, 常用肠鸣音来判断经口进食或EN开始的时机。然而, 肠鸣音的产生是由于气液界面通过肠道, 如果肠道无气体则无肠鸣音。因此, 肠鸣音无特异性, 更不是肠蠕动的准确指标。Holtte等[16]表明, 肠鸣音随EN的开始而出现, 因为喂养会刺激神经和体液系统, 引起沿胃肠道的推进性收缩、促蠕动的激素分泌。Beier-Holgersen等[17]报道EN开始后早期即可出现排气和排便。可见, 肠鸣音恢复并不是EN开始的必要条件。

Kozar等[18]指出EN开始时需每12 h对喂养的量和速度、患者的胃肠耐受情况进行评估, 从10~15 ml/h开始, 每8~12小时增加一次, 24~96 h后达到目标速度 (60 ml/h) ;若患者能耐受, 则速度可继续增加15 ml/h, 直至达目标能量。EN成功的关键是开始的时机要保守一些, 一旦患者能够耐受, 就要积极进行。

5 能量需求

5.1 能量需求的估计方法

5.1.1 能量估算方程

包括Harris-Benedict方程、American College of Chest Physicians、Penn State方程、Mifflin方程、Faisy方程、Toronto方程等[19,20,21,22,23,24]。其中, Harris-Benedict方程应用最为广泛;Penn State方程适用于老年 (>60岁) 、肥胖 (BMI>30 kg/m2) 或机械通气的患者, 尤其适用于初始7 d危重患者的能量估计;Faisy方程适用于新陈代谢较稳定、机械通气的患者;Toronto方程多用于烧伤患者[25,26]。然而, 以上估算方程的准确性却受多种因素的影响, 包括肾脏替代疗法等支持治疗、影响代谢的药物 (如β-受体阻滞剂、镇静剂、儿茶酚胺等) 及体温[27]。因此, 应用方程来估算能量需求这一方法仍存在争议。

5.1.2 间接测热法

通过测定呼吸气体交换以推算细胞气体交换 (后者等于代谢率和底物利用) , 即通过测定氧耗量和二氧化碳产生量来计算呼吸商和代谢率[28]。理想测定条件是稳定静息状态[29,30]。间接测热法能准确测定能量消耗量, 但由于测量设备仍未广泛应用于ICU及费用高等原因, 其应用仍较局限。

5.2 EN的能量供给

虽然可以通过以上方法粗略地估计危重患者的能量需求, 但欧洲营养学会2006年肠内营养指南却提出:实施EN时, 并无明确规定具体的摄入量, 因为它是根据疾病的发展及胃肠的耐受情况而不断调整的。指南指出, 危重患者严禁通过静脉途径输注比实际需要多的营养液。而且, 即使是已达成共识的EN能量目标[男性:25~30 g/ (kg·d) , 女性:20~25 g/ (kg·d) ]对于发病后最初的72~96 h也可能导致过度喂养。但若在疾病的恢复期, 25~30 g/ (kg·d) 的能量供给能取得较好的临床疗效。如果由于各种原因EN难以达到目标热卡时, 则应实施PN。

6 EN途径及配方

6.1 喂养途径

可根据喂养时间的长短 (4周以内或以上) 分为短期和长期喂养管。短期喂养管包括经鼻胃管和经鼻肠喂管;长期喂养管主要包括:经皮内镜下或荧光镜下喂养管、手术胃造口喂养管、经皮内镜下空场造口喂养管、借助胃造口的空肠喂养管及双开口胃-空肠造口术喂养管。经胃喂养的优势在于胃储存功能得以保留、短期通道的导管易于放置, 设备较少及费用低, 但反流和气管、支气管误吸及喂养不耐受等并发症较多[31]。而小肠喂养则因绕过幽门, 理论上误吸风险下降, 但其放置难度大、需在荧光镜或内镜下由专业人员进行置管及费用高[32,33]。

6.2 EN的配方

成分主要包括碳水化合物、蛋白质、脂类和纤维素。然而, 临床上不同疾病使用的EN配方不完全相同。不同糖尿病配方之间碳水化合物的成分不同, 但一般都含有寡糖、果糖、玉米糖浆和纤维素。肝病配方提供了更多的支链氨基酸, 而芳香族氨基酸的含量减少。高代谢与危重疾病配方中加入了特殊营养物质 (如精氨酸、核苷酸和n-3脂肪酸) 以增强免疫功能, 由此下调危重疾病中常见的免疫抑制, 从而改善患者预后[34]。慢性阻塞性肺疾病的配方则用脂肪代替一部分碳水化合物, 抑制二氧化碳的产生以改善通气[35]。何瑞玲[36]研究表明, 使用营养成分较完整的肠内营养配方能更有效地改善危重患者的临床症状及营养状况。

7 EN的挑战

7.1 误吸

为物体进入声带以下的气道[37]。唾液、鼻咽分泌物、细菌、食物、饮料或胃内容物均可成为误吸物。以下措施可降低误吸风险: (1) 半卧位, 头部抬高30°~45°, 有股静脉插管的患者可为30°; (2) 良好的口腔护理; (3) 少用镇静剂; (4) 管道放置于正确位置; (5) 必要时应用促胃肠动力药以提高胃肠耐受性。

7.2 大量胃残留及恶心、呕吐

危重症患者营养不良、甚至中止EN的重要原因之一是大量胃残留及持续的恶心、呕吐。Mentec等[38]建议最大残留量为60~500 ml。针对以上状况, 临床实践中需对残留量、残留物的性状及恶心、呕吐等症状进行评估, 并可采用以下措施: (1) 应用促胃肠动力药或止吐剂; (2) 改用经幽门营养管; (3) 用高热量营养以降低总输入量; (4) 严格控制血糖小于200 mg/dl, 避免因高糖血症引起胃瘫; (5) 应用质子泵抑制剂降低胃液分泌量。

7.3 腹泻

管饲患者腹泻的发生率为2%~68%, 大便量>300 g/d或容量>500 ml/d则为腹泻[39,40]。处理方法, (1) 寻找病因:是否使用致腹泻药或已感染; (2) 排除感染, 可试用抗腹泻制剂; (3) 低脂或要素饮食; (4) 减慢输注速度; (5) 使用低浓度液体。

7.4 便秘

罗马便秘共识中诊断标准之一是大便次数≤2次/周, 导致便秘的原因有抗胆碱能药物、麻醉药、镇静药的使用、液体摄入不足、制动、神经肌紊乱或胃肠运动失调[41]。可通过缓慢增加摄入液体量、增加膳食纤维和盐制剂来改善症状。

7.5 营养管阻塞

营养泵失灵、不恰当用药、未足够的冲洗管道及管道内输注物中蛋白沉淀均会增加营养管阻塞率。预防方法包括: (1) 尽量流质饮食; (2) 药丸粉碎后输注; (3) 注入药物或误吸前后用温水冲洗管道; (4) 避免营养物p H≤5。若已发生阻塞, 可先用温水冲管, 再用胰酶和碳酸氢钠混合液冲管, 抽吸使溶液与阻塞物直接接触, 充分混合30 min, 最后用温水冲洗至管道通畅。