危重患者护理常规

2024-08-28

危重患者护理常规（精选6篇）

篇1：危重患者护理常规

危重患者护理常规 2012危重患者护理常规总结

危重病人护理常规

1.根据病情，准备好所需物品和药品。

2.根据病情给予监测护理。

3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。

4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。

5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。

6.根据医嘱确定饮食种类、方式。

7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。

8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。

9.及时留送检验标本。

10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。

11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。

12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。

13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。

i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。

篇2：危重患者护理常规

对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

一、危重患者的病情监测

危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

1.中枢神经系统监测

包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。

2.循环系统监测

包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。3.呼吸系统监测

呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。

4.肾功能监测

肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。

5.体温监测

是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。

二、保持呼吸道通畅

清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

三、加强临床基础护理

1.保持患者良好的个人卫生

按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者．更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。

2.皮肤护理

由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。

3.维持排泄功能

排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规。

4.保持肢体功能

经常为患者翻身．做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。

5.做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎

通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。

6.注意患者安全

使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。

7.保持导管通畅

危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

四、危重患者的心理护理

在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧；②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；④突然置身于一个完全陌生的环境；⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到： 1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。

2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。

3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。

4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。

5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。

6.尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。

7.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念；在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。

发热的护理常规

【护理诊断/问题】

1.体温过高 2.体液不足的危险 3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑【护理措施】

1.饮食护理给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。

2.活动与休息卧床休息，限制活动量；保持室内空气新鲜，维持室温在18-22℃，温度在50%-70%。3.药物治疗及护理

1)药物降温遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。

2)物理降温在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。

3)注意药物的副作用对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。

4)实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。4.观察要点

1)定时测体温每4小时测量一次，待体温恢复正常。

2)观察生命体征及伴随症状如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状。3)观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化 5.心理护理 1)体温上升期患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。

2)高热持续期尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。6.其他

1)口腔护理鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理，口唇干燥时给予涂护唇膏。

2)皮肤护理保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。7.健康教育

1)告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。2)指导患者及家属识别体温异常的早期表现。

休克的护理常规

一、观察要点

1.意识与瞳孔 2.肢体温度和色泽 3.血压 4.尿量 5.心率、脉搏 6.呼吸 7.全身状况

二、护理措施

1.维持有效的通气功能 1)保持呼吸道通畅

2)及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。3)呼吸困难者，尽早使用机械通气。

4)动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。2.维持有效循环

1)快速补液开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。

2)血流动力学监测根据病情动态监测CVP、co等。3)体位平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。4)正确记录出入量，记每小时尿量。3.应用血管活性药物的护理

1)在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。

2)由微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉，防止渗漏。3)使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。4.预防潜在性损伤感染，压疮，坠床，意外拔管。

5.心理护理稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。

昏迷病人护理常规

【护理诊断/问题】

1.清理呼吸道无效 2.有误吸的危险 3.有感染的危险 4.皮肤完整性受损的危险 5.营养失调 6.排便失禁【护理措施】

1.饮食护理予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2.休息与活动

1)头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。2)保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。3)谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床；遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤，剪短指甲，防止抓伤。

3.观察要点

1)神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2)皮肤黏膜有无压疮、感染等。3)进食情况有无呕吐、腹泻或便秘等。

4)并发症呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。4.其他

1)保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。

2)眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者，用湿纱布覆盖。3)腕带标识要准确、清楚。5.健康教育

篇3：危重患者生活护理体会

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院神经外科住院危重患者34例作为实验组, 其中男21例, 女13例;年龄18～87岁;脑出血18例, 脑外伤10例, 脑瘤6例, 均进行手术治疗, 术后带多管道。普通外科危重患者34例作为对照组, 其中男25例, 女9例;胰腺炎5例, 腹膜炎6例, 肺癌7例, 动脉瘤4例, 前列腺癌5例, 胸部外伤3例, 复合伤4例, 均实施手术治疗, 带多管道。

1.2 生活护理内容

患者在病情危重生活不能自理的情况下, 以往的生活护理是由家属来完成的, 护士给予协助与指导。基本内容包括:患者梳头、洗脸、漱口、擦洗身体、洗脚、会阴清洗、修剪指甲、剃胡须以及喂食、喂水和大小便等。实验组生活护理全部由护士完成, 家属协助;对照组生活护理由家属完成, 护士协助并指导。

2 落实生活护理

2.1 护理观念转变

针对神经外科患者病情重、生活自理能力差、并发症多的情况, 医院率先对神经外科实施优质护理示范工程, 将科内护理人员按照一定的比例配备齐全, 减少陪护, 患者的基础护理与生活护理均由护理人员完成。护士的观念也因此发生了根本性的转变, 由认为生活护理不是护士所做, 护士承担的工作应该是打针、发药转变到为患者进行全身心的护理, 其中生活护理占据了护士的大部分时间。护士从按流程进行流水作业到包床到护, 实施小组责任制, 工作时间由原来固定的排班到实施弹性排班, 在早晚需要为患者进行生活护理时增加人手, 保证工作质量。

2.2 护理措施实施

护士实施包床制, 每位护士分管6例患者, 护士根据患者的情况制定出护理计划。患者的生活护理、基础护理均由分管护士完成。

3 效果观察

见表1、2。

4 讨论

4.1 两组发生不良情况对照:实验组生活护理由护士完成, 34例患者中发生不良情况3例, 占8.82%;对照组生活护理由家属完成, 护士协助与指导, 不良情况发生11例, 占32.35%。

4.2 两组患者及家属满意度对照:实验组收到表扬信或锦旗较多, 护士的态度与责任心强, 总满意度为97.06%;对照组收到表扬信较少, 护士表现出的服务态度与责任心均不如实验组, 总满意度94.12%。

4.3 看似非常简单的生活护理, 对危重患者来说, 不是每个人都能做得好的, 必须结合一定的护理知识与临床护理经验。危重患者的生活护理不能自理, 以往主要依靠患者及家属来执行, 家属在对患者进行生活护理时存在着很多风险, 因为家属对基本医疗、护理常规知识不了解, 特别对手术后带多管道的患者生活护理中常常出现翻身方法不当, 损伤皮肤, 擦洗时动作幅度较大, 拉脱、扭曲管道、漏针;喂食、喂水量与温度掌握不准确, 出现不良情况;大小便护理中, 对量与颜色的观察不仔细、不准确, 出现记录差异;由于多种原因可能出现口腔感染等并发症发生。护士为危重患者进行生活护理, 不仅能够增强护士对病情的观察能力, 而且能很好地与患者及家属进行沟通, 增强了护士的责任感, 融洽了护患关系, 减少了不良情况的发生, 促进患者早日康复, 提高了患者及家属的满意度。

参考文献

[1]殷磊.护理学基础 (M) .北京:人民卫生出版社, 2003:396.

篇4：危重患者的心理护理干预

【关键词】危重患者心理护理干预

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0138-02

1 对危重患者实施心理护理的原则

危重患者的心理状态千差万别，复杂多变，有时一个护士要同时面对几个心理状态完全不同的患者，在实施心理护理时，要注意以下几个问题：

1.1 有缓有急根据患者病情的轻重缓急，首先处理紧急的，严重危害身心健康的心理反应，如心绞痛时出现的高度焦虑一般要比肾绞痛引起的心理反应严重得多。

1.2 有的放失针对导致患者不良心理反应的原因，有的放失地进行心理護理，如对于由于错误的疾病认识导致的焦虑，首先对患者进行有关医学知识的解释和教育。

1.3 与抢救同步心理护理可与救护处置同步进行，情况允许时，护士边观察边了解患者的心理反应，或边实施操作边扼要说明意图，以达到消除患者疑虑又取得良好合作目的。

1.4 心理换位主动与患者进行“心理换位”谅解患者的过激行为，想方设法使其在心理上尽快适应急危重情况。

2 危重患者心理干预的实施程序

心理干预的基本程序是一个连续的动态的过程，可因人而异，灵活应用。

2.1 心理状态评估护士在对危重患者进行抢救的同时应采用观察法迅速评估其心理问题，以确保患者的严重心理失衡得到重点调控，待病情稳定后再用其他方法全方位收集患者心理状态的各种信息，确定其基本心理状态。

2.2 心理问题确定及原因分析在对患者进行心理评估的基础上，分析导致患者消极心态的基本原因和主要影响因素。

2.3 选择适宜对策干预对策选择适当与否，是影响心理护理质量的关键。应针对每个患者的不同情况及病情采用相应的护理对策。如对于老年危重患者，应在尊重的基础上耐心不向其解释病情。

2.4 观察干预效果并制定新的方案对干预效果的评估，应是一种综合性评价，其中有患者的主观体验，但与患者身心康复的一系列观察指标（生理指标和心理指标）更能说明问题。通过全面的评定，确定新的方案。

3 危重患者的心理护理措施

危重患者的心理护理是在护理人员与患者互相交往中进行的。通过护理人员的心理护理知识和技术、改善患者的心理状态与行为，使之有利于康复。

3.1 稳定患者的情绪护理人员需有责任心，同情心要沉着，稳重、严肃，有序地进行抢救护理，这样可使患者对治疗产生信心，稳定患者的情绪。

3.2 心理支持心理支持是指所采用的各种心理治疗都能够在精神上给患者以不同形式和不同程度的支持。

3.3 提高患者对疾病的认知能力，帮助患者客观地看待自己的病情，以较客观合理的认识和信念来取代不合理的信念和态度，只有建立较为健康的看法与态度，才能产生健康的心理。

3.4 加强非言语交流除加强语言交流外，对于因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力的患者，护士要加强非言语交流，掌握一些特殊的非语言沟通技巧，提高非语言沟通能力。如学会用感觉器官去“听和说”，学会用表情、手势，动作去“听和说”。通过对患者表情、手势、动作和口形观察患者所要表达的意图。

3.5 消除依赖心理对病情有所好转的患者，护士应使患者明确自身疾病已经缓解，不能凡事都依赖护士和家属，应鼓励患者增强肢体功能锻炼，做一些力所能及的事，如刷牙、洗脸等，并帮助患者树立战胜疾病的信心，争取早日康复。

参考文献：

[1] 王育珊主编的《急救医学》.

[2] 李小寒、尚少梅主编的《基础护理学》.

篇5：危重患者护理常规[最终版]

一、危重病人基础护理常规

二、昏迷患者护理常规

三、休克患者护理常规

四、气管切开患者护理常规

五、气管插管患者护理常规

六、使用呼吸机患者护理常规

七、深静脉置管患者护理常规

八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

九、上消化道大出血护理常规

十、呼吸衰竭护理常规

十一、心力衰竭护理常规

十二、急性肾衰竭护理常规

一、危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜、温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉ 及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道，（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2 次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规㈠观察要点

⒈严密观察生命体征（T、P、R、B）、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h 出入量，为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。㈡护理要点

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位：定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复：抬高床头30-45 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1-2h 翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。㈢健康教育

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规㈠观察要点

⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等表现。⒉严密观察患者意识状态，（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。

⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h；同时注意尿比重的变化 ⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。㈡护理要点

⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

⒌保持呼吸道通畅：采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时立即准备行气管插管予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h 出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理防压疮。

⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

⒐病因护理，积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。⒑做好患者及家属的心理疏导。

⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。㈢指导要点 ⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。⒊指导患者按时服药，定期随诊。

四、气管切开患者护理常规㈠观察要点

⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2 变化，特别是气管切开，术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善

⒋严密监测有无并发症的发生，如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相对湿度60%。

⒉仪表要求，工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、戴手套。

⒊正确吸痰：防止感染

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机：一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1-2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜，吸引时间一次不超过15 秒。⑶吸痰前后应充分给氧：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液：每24 小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

⒎保持内套管通畅：（金属导管）；是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3-1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24 小时呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24-48 小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察，并于24 小时后拔管。拔管1-2天内应严密观察。㈢指导要点

⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

五、气管插管患者护理常规㈠观察要点

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2 变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。

⒋拔管后的观察严密观察病情变化测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况现异常及时通知医生处理。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相对湿度60%。

⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、戴手套。

⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记，防止口腔插管时牙垫脱落，注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前必须清除气囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅：及时有效的进行气管内吸痰，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔、吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

⒍根据患者的病情：遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化，遵医嘱配置气道湿化液，每24 小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右.平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

⒏保持气管插管局部清洁：固定气管插管的胶布如被污染应立即更换天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作 ⑵如无禁忌症，以床头抬高30 度以上为宜，以减少返流和误吸 ⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。

⑷吸入高浓度氧数分钟，每分4~6L，将套管内气体放出

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体免咽部分泌物吸入

⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理

⑴以口鼻、面罩吸氧，以保证安全

⑵4 小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全 ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现 ⑷予定时翻身、排背、鼓励患者咳嗽、咯痰。㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法，最小漏气技术，（MLT）或最小闭合容积技术（MOV）。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。* 最小漏气技术囊充气后吸气时容许不超过50 毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术；套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1 毫升/次，无漏气即可。

六、使用呼吸机患者护理常规㈠观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2 变化

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2 的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。㈡护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6-8ml/kg，频率（RR）16-20 次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5-2，吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。⒊保持气道通畅：及时吸痰，吸痰前后要予以3min 纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症，并妥善固定气管内插管或气管套管，严格无菌操作。

⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32-34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。⒒胸部物理治疗每4 小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者：由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题，部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。㈢指导要点

⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

七、深静脉置管患者护理常规㈠观察要点

⒈观察置管的长度、时间。

⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。㈡护理要点

⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2-3 根，肝素帽3-5 天更换一次，每次输液完毕，不需维持通道者用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端防止速度过快或过慢，影响药物疗效，如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。⒍拔除导管后按压穿刺点5 分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。㈢指导要点

若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞，若回抽不通，应拔除导管。

八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规㈠观察要点

⒈严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3 条，以上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。⒊体位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸部10°-20°抬高下肢20°-30°

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位 ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡 ⑶严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录 ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等 ⑹引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2 次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。

⒋告知患者若有不明原因的发热>38℃，或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

九、上消化道大出血护理常规㈠观察要点

⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2 和心电图。⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。⒋评估呕血与便血的量、次数、性状，估计出血量 ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml 以上。⑵出现黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。⑶胃内出血量达250ml-300ml，可引起呕血。⑷柏油便提示出血量为500ml-1000ml。⒌注意观察腹部体征。

⒍观察有无再出血先兆：如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。㈡护理措施 ⒈出血期的护理

⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。⑵体位：采用头抬高15-30°，下肢抬高30-45°卧位。

⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30-60min 内用1-4℃冰盐水冲洗胃。

⑷床旁合血：建立两根以上静脉通路，必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液持收缩压在100mmHg以上，脉率100 次/min 以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂，及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h 尿量。⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理 ①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者：反复性较大，所以必须延长观察时间。⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

⒉生活要规律，避免过饥、过饱、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。⒊戒烟、禁酒。

⒋遵医嘱服药：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。⒌定期复查：如出现呕血、黑便即到医院就诊。

十、呼吸衰竭护理常规㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用，尤其是呼吸兴奋剂。㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，不能自行进食者予以鼻饲饮食。⒉保持呼吸道通畅 ⑴鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2-3h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度25一29。流1~2L/min鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂，可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道，气管插管或气管切开，应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

⒋劝告戒烟：如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

十一、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征：注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素，如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量，有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。⒉氧疗：持续吸氧3~4 升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧，氧流量为6~8 升/分，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油），吸入有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30 滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，应用洋地黄类药物时观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖：预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

十二、急性肾衰竭护理常规㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安、紫绀、大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症，如四肢乏力、神志淡漠和感觉异常、皮肤苍白发冷、心跳缓慢或心律不齐、血压低、甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停。㈡护理措施 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素，如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

篇6：危重病人护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3）控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1）饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2）排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。⑤胶布固定导管，连接呼吸机。３、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅：