病案室

病案室（通用8篇）

篇1：病案室

病案室，即病案科，该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。病案科还承担着抽调医疗、教学、科研所用病案、接待公安、司法、保险公司、病人及病人家属以及其他相关人员调查取证、复印病案。

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

病案室病案借阅管理

病案科可借阅病案的人员有：本院医务人员及进修、实习人员可在病案科(室)内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务处（科）批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述第（1）类人员持医务处（科）同意书至病案科(室)办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。病案科（室）管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

病案室科室岗位职责 病案科（室）技师职责

病案科（室）技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码，正确率应达95%。（未设编码员，应代理其工作）在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。完成医院下达的其他各项工作。

电脑工程师职责

病案科（室）电脑工程师在医务处（科）和病案科（室）主任的直接领导下，负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。负责病案相关信息的检索、查询工作。负责以病案为资料统计源的各项统计工作。负责或参与病案科(室)电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作。负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。（无计算机中心、信息中心的，代理其工作）完成医院下达的其他各项工作。

病案科（室）科长（主任）职责

病案科（室）科长在分管院长、医务处（科）的直接领导下，负责病案科（室）的各项行政管理工作。负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。负责对全科（室）人员的考核和业务指导工作。组织科（室）人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。完成医院下达的其他各项工作。

篇2：病案室

1、在业务院长领导下，负责编报上级规定的报表及医疗、教学、科研需要的统计资料，统计资料编写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报，为医院发展规划决策起到帮助作用。

2、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。

3、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

5、努力钻研业务，不断提高统计水平。

篇3：病案室业务信息平台研发与应用

医院病案管理工作是实施医院管理,评价医院工作质量、效率,进行工作预测和决策的基础,也是卫生部门监督、指导医院工作的重要依据,是一项非常重要的业务工作。许多医院病案室存在管理人员的素质参差不齐,人员结构不合理,部分人员的责任心不强,病案管理技术落后等情况[1],导致了病案管理工作出现以下几个方面的问题:(1)病案室的业务涉及签收、质检、核查、编目、装订、入库、补送、借阅、复印、封存、查询等很多环节。在病案流通应用过程中,环节多,需要频繁交接、登记,操作性差。(2)手工登记工作量大,信息不标准、不全面、易出错、难辨认[2],信息利用差,统计分析难。(3)在进行病案借阅、复印、查询等操作时,不了解病案的当前状态、位置及既往使用情况,缺乏病案示踪管理,病案定位困难。(4)借出病案催还、延迟归档病案提示、缺陷完善通知等与临床医生沟通不通畅,且没有记录。(5)工作人员工作量无法精确统计,发生缺陷漏检、工作差错,甚至病案丢失等情况,无法定位责任人,不利于内部员工绩效管理。(6)由于归档病案处理有时限性要求,每份病案必须在数分钟内完成病案完整性、规范性、有效性等内容的质检,质检不细致、不全面。

解决以上问题,一方面要合理配置人员结构、提高业务素质、加强管理;另一方面要采用信息化的手段加强业务工作管理。而许多医院信息系统(hospital information system,HIS)中,病案管理功能比较简单、系统落后,更缺乏面向病案业务的实用功能,导致医院病案管理信息化系统很难满足现代化医院的硬性需求[3]。缺乏集成的多个子系统,信息不全、不标准,也导致数据无法直接共享利用[4]。梳理现实存在的问题,结合实际工作开发专用的病案业务管理软件,是快速解决当前问题的有效办法。

1 目的

针对传统病案室业务流程与方法存在的问题,利用HIS数据,发挥计算机数据存储、自动提示、统计查询等方面的优势,开发病案业务信息平台,全面解决管理乱、沟通差、不安全、统计难、效率低、操作繁等问题。

2 意义

开发病案业务管理软件是提高工作质量和效率、规范病案业务管理、保障病案安全、实现快速全面统计分析、加强内部绩效管理、解决病案室一些难题的有效方法。

3 系统设计

3.1 开发环境

采用客户端/服务器(Client/Server,C/S)结构,利用Visual Basic语言开发。在医院局域网中,以ADO连接医院信息系统Oralce数据库及本系统的SQL Server数据库。

3.2 建立归档病历管理数据库

在病历归档接收时,挖掘、整理分散在HIS各子系统中的病案相关信息,包括住院记录表(PAT_VIS-IT)、患者主索引表(PAT_MASTER_INDEX)、手术记录表(OPERATION)、诊断记录表(DIAGNOSIS)、检验结果表(LAB_RESULT)、检查报告表(EXAM_RE-PORT)、费用记录表(MEDICAL_COSTS)等十多个表,提取诊断、用药、费用、病情、转归、病程等信息,计算住院天数、危重天数、抢救次数、药占比等数据,写入归档病历管理数据库的病历信息表(MR_IN-FO_INDEX)中,作为中间表以便病历业务管理平台各模块快速频繁调用,减轻HIS服务器压力。在归档病历管理数据库中,增加归档病历业务管理相关的信息,如缺陷登记表、出入库表、病案示踪表、复印登记表、借阅登记表及相关字典表等,增加统计管理信息,如图1所示。

3.3 利用HIS原有信息通道

将质检缺陷信息、归档通知信息等实时写入HIS原有质控信息表(MEDICAL_QC_MSG)中,该表中的新信息会在医生工作站登录时弹出显示。不修改医生工作站程序,实现医生工作站实时信息推送通知,如图1所示。

3.4 生成唯一病案标志,建立HIS数据库索引表

原HIS数据库对多次住院的患者,以住院号及住院次数2个字段作为病案唯一标志,病历归档后,多次住院病历统一存放在一个病案袋中,造成无法准确定位,一人多次住院记录无法清晰化管理等问题[4]。这种传统形式存在2个弊端:一方面因为没有唯一标志字段,不利于病案信息查询统计。另一方面,有的患者住院次数多达100多次,有的患者只住院1次,无法确定某病案将会有多少次住院。预留病案架空间大,造成浪费;预留病案架空间小,病案无法就位,只能拆分存放,造成管理混乱。根据装订日期+3位序号的规则,为每份新归档病历生成唯一病案号,并生成条码,方便利用、管理,最重要的是不需要预留病案归档存放的空间[5]。在HIS数据库中建立病案索引表(MR_NO_INDEX),在归档病案装订入库前,将新生成的唯一病案号(MR_NO)写入病案索引表,与HIS原有的住院号(INP_NO)及住院次数(VISIT_ID)关联,以便其他系统查询病历应用,如图1所示。

3.5 实施一体化业务信息平台

将病案签收、质检、核查、编目、装订、入库、补送、借阅、复印、封存、查询等业务内容,全部纳入业务平台管理。集成整体设计、统一数据标准,各功能模块前后衔接、关联,提高系统兼容性和规范性,如图2所示。

3.6 预置标准化质检信息

总结归纳既往病历质检常见问题,建立归档质检缺陷字典。一方面实现缺陷快捷、准确登记,另一方面标准化的缺陷信息方便后期统计分析。

3.7 实时提取质检辅助信息

病历质检时,在HIS多个子系统中,实时提取该病历住院期间各种关键医疗信息,作为重点质检内容提示,如提示有手术,要检查手术相关文档是否齐全;若提示有数次输血治疗,要检查输血单数量是否相符等。质检辅助信息的应用,可以减少缺陷漏检,避免盲目性,加强质检的针对性,提高质检效率,如图3所示。

3.8 自动生成各类报表、报告

利用Excel、Word可编程特点,根据统计数据及功能需要,动态生成Excel报表及Word报告,方便用户进一步编辑整理,扩展报表、报告的适用性。

4 功能实现

4.1 归档接收

4.1.1 病历签收

接收人员对照临床科送交的纸质病案,在系统显示的该科室未归档病历列表中勾选,双方确认即完成归档签收工作。系统自动记录签收人员及归档时间,病案标记为接收状态;自动排除节假日,计算该病历是否迟归。

4.1.2 归档通知

当出院病案逾期未归档时,系统自动发送及时归档通知到医生工作站。

4.2 接收质检

4.2.1 病历质检

按系统中预置的标准化接收质检缺陷点,根据系统质检辅助提示信息,对已签收病历进行质检。双击缺陷点,即可快速完成病历缺陷信息登记,如图3所示。病历质检完成后,标记病案为质检状态。

4.2.2 完善通知

质检完成后,若无缺陷,病历变为合格状态;若存在缺陷,系统自动发送缺陷信息到该病历医生工作站,要求其及时完善,系统记录通知时间,病案变为完善状态。待全部缺陷更正完善后,病历标记为合格状态。

4.3 病案编目

对合格状态的病案进行疾病手术分类编码。系统核对医生填写的疾病手术分类名称,不符合ICD-10标准名称的项目,提示编码员核查。编码员根据编码原则对照病历相关内容进行编码并标记为编目状态。已编目的合格病案与装订入库清单核对无误后,病案移交装订室,如图4所示。

4.4 病案装订

系统根据病历状态提示拟装订病历数量,人工确认后,系统为每份新归档病历生成病案号,打印带有条码的病案封皮,病案标记为装订状态。

4.5 入库上架

扫描拟入库上架病案封面条码,病案变成入库状态,生成打印入库清单,用于以“留尾制”上架病案的二次核对。

4.6 复印管理

根据复印申请,查询相应病历位置和状态,系统记录病案出库信息。利用系统预置的各类选项,快速登记复印内容、复印用途、页数、金额、复印时间等相关信息。若病历不在入库状态,自动通知病案持有人送还以供复印。复印完成后,系统打印复印凭证及复印内容明细,病案改为待入状态。系统还具有为外埠患者或择期复印患者提供预约复印邮寄管理、账目管理等功能,如图5所示。

4.7 借阅管理

系统查询到病历处于可借出状态,快速登记病案号、借阅部门、借阅人、借阅日期、借阅用途,设定应归还日期,病案变为借阅状态;归还时扫描病案封面条码,完成实际归还日期的登记,病案变为归还状态,进入待入库病案序列,转到入库操作环节。若病案逾期未归还,系统定时提示管理人员催还病案或延期借阅,并发送催还通知到医生工作站,如图6所示。

4.8 封存管理

需要封存的病案,填写封存双方相关信息,系统自动生成制式封存笔录Word文档以及病案封存袋封条,解封时生成制式解封笔录。

4.9 示踪查询

系统根据姓名、姓名拼音、住院号、出院科室、出院日期等多种方式模糊查询病案,根据显示列表快速查询病案,并详尽显示该病案从出院到当前所有的操作信息及当前位置、状态,如图7所示。

4.1 0 统计报表

根据需求可以生成月份、季度、年度或指定期间的病案接收质量、首页填写质量、病案室各岗位工作量、工作质量图表、病案归档质量分析等一系列报表。

5 应用效果

5.1 保证病案安全,规范病案业务管理

通过系统信息流程带动业务工作流程,纸质病案伴随系统流程流转交接,工作井然有序。病案出入库严格按2条线控制,规范了病案管理,大大地保障了病案安全;各种状态病案数量、工作任务一目了然。唯一病案号的应用解决了病案库排列混乱问题,节省了存储空间。

5.2 减轻繁杂操作,提高工作效率

检查提示明确,缺陷登记便捷;各岗位、各关键操作,系统自动记录操作时间、操作人员和操作内容,解决了频繁的交接登记易出错、登记不全面、不易辨认等问题[6];病案封面条码的应用使操作更加简便快捷[7];借阅病案自动催还、出院病案归档通知功能,改进了病案室与临床科室的沟通效率。

5.3 方便病案利用,提高服务水平

翔实全面的病案示踪,明确定位病案位置和状态[8],复印病历快速定位、简便的登记操作、规范的凭证明细,解决了告知不到位、复印资料易出错等问题[9],缩短了复印等候时间,减少了患者往返奔波。医生、患者或家属、保险、司法部门对病案服务的满意度明显提高[4]。

5.4 数据化的内部考评,提高工作质量

系统精确记录各岗位员工的工作量,发现错漏等差错时可追溯责任人,工作质量统计分析详细明确,实现了员工业绩的数据化考评。

5.5 信息化管理,提高统计分析水平

独立的病案业务数据库提供了丰富的数据,保证了统计查询的高效应用。系统内置的各类报表,全面反映了病案业务工作的各层面内容,统计分析效率、内容、范围、质量等各个方面明显提高。历史数据查询的实现也可以提高统计分析的深度和广度。病案室业务工作信息化,符合当前医院管理的趋势,其优势已经得到广泛认可[10]。

6 结语

病案室业务信息平台的应用,以系统流程带动业务流程,以自动记录代替手工登记,以信息推送减少人工通知,以一体化管理规范工作秩序,达到了业务工作信息化、统计分析自动化、病案示踪精细化、工作流程一体化、质量考评数据化的目的。

摘要：目的:解决病案室业务管理混乱、病历不安全、工作效率低、责任不明确、统计分析难等隐患问题。方法:采用Visual Basic、Oralce、SQL Server数据库,建立本地病案信息数据库,以Excel、Word作为报表、报告输出,开发病案室业务一体化信息平台。将病案室的签收、质检、核查、编目、装订、入库、补送、借阅、复印、封存、查询等业务功能全部纳入信息化管理。结果:实现全程信息流管理、实用辅助信息提示、快速登记标准化缺陷、实时发送缺陷信息、各类统计报表导出、自动生成封存笔录、工作量精确统计等功能。结论:病案室信息平台的应用优化了工作秩序、加强了病案安全、提高了工作效率、规范了内部管理、促进了岗间合作、方便了病案利用、改善了病案质量、解决了存储难题。

关键词：病案业务,信息化管理,研发应用

参考文献

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[2]夏慧,张红君,黄英,等.武汉市某医院病案示踪管理系统应用分析[J].医学与社会,2015,28(10):80-81.

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[5]谷欣,刘海云.住院患者唯一识别号的编制及在病案信息管理中的运用[J].中国病案,2013,14(1):12-13.

[6]李廷珊,陈振兆,丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院,2013,13(3):135-136.

[7]韩燕.医院病案管理信息系统的设计方案和应用体会[J].临床合理用药杂志,2015,8(34):175-176.

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[9]黄贵英.病案复印的管理探析[J].现代养生,2015,2(4):158.

篇4：加强病案管理，提高病案质量

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

篇5：病案室建设要求

1.库房建设

标准化的病案室的建筑设备要根据有利于医院临床信息流通的原则进行场地建设，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应信息管理发展。

病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。

安排时应充分计划到发展的需要有机地把病案室各工作间联结一起根据实用原则进行布局。病案库是保存病案的主要基地是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。

平均每一万份住院病案约需用房面积4.04.5m 2;库房密闭性要好库内辅以必要的现代化设施温湿度要控制在有效范围内温度为14~24℃、相对湿度为45%~60%，自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施减少不利因素对病案载体的侵害保证病案的完整与安全。

病案室场地要选择在光线充足，自然通风，空气干燥，库房密闭性能好的房间。病案库配备空调、窗帘、电风扇、自动消防系统、日光灯等。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作，库房有烟雾时，自动报警。2.设备购置

病案室的设备同样要结合医院性质、任务、规模、门诊病人量,床位编制等实际设置,以常用设备为原则,逐步地筹划符合现代化管理的要求。

常用设备为活动密集架、索引卡片柜、病案传送车、活动人字梯、电子计算机、复印机、自动订书机、装订机及工作运行中消耗性物品等,在条件成熟下考虑缩微设备和多媒体运行设备购置。病案活动密集架具有节省占地面积增加库容量利于防尘、防潮、防火、防虫蛀、防鼠咬;便于查找省时省力减少调案与回案的机械磨损延长病案寿命的优点。3 系统开发

医院成立信息中心在全院建立局域网络系统本系统包括住院病人出入院管理系统、财务管理系统、病案首页管理系统、病案统计系统、科技档案管理系统、人事管理系统、质量控制管理系统、门诊管理系统、公费医疗管理系统、药房药库管理系统等多个系统。

为高效率地充分利用丰富的病案统计信息资源创造有利条件,现已改变单机工作状态和部门级应用阶段,将储存全部病案录入计算机中,解决重号,彻底摒弃手工操作,医院各系统联网。病案管理系统包括了首页录入、首页修改、查询检索和报表打印。应用本系统时可以直接从其它系统中取得相关数据,完成首页的全部内容,又可将这些数据为其他系统服务,实现数据共享,提高病案资料使用效率,加强科学量化管理,医院各级领导可以利用网络提供的信息,进行调控、决策等活动。

篇6：病案室怎样在

李文灿 医院等级评审中对病案室的考核方法有：查阅资料、检查病案、实际操作考核、现场问答等方式，同时我院病案室还承担着医院病案质量管理的部分工作，这需要病案管理人员的共同努力。现将我院病案室备战“三乙医院评审”的计划总结如下：

1、完善并落实各项病案管理制度

在原有已建立的工作制度基础上，完善和修订《病案室工作制度》、《病案室各岗位职责》、《病案安全管理制度》、《病案借阅制度》、《病案复印制度》、《病案终末质量管理制度》、《病案室参与中间环节质量监控制度》、《病案室工作流程》、《病案借阅流程》、《病案复印流程》等。为了保证有制度有落实，专门设立《复印登记本》、《病案借阅登记本》、《病案反馈登记本》等，将日常相关工作进行认真登记。

2、病案管理透明化

将《病案借阅制度》、《病案复印制度》、《病案室工作制度》、《病案复印工作流程》等做成公示牌挂上墙，以备工作人员日常工作参照，也要求借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案管理工作。

3、强化并考核医生病案书写知识

在“三级医院管理评审”中，要求甲级病案率≥90%。病案室要承担起全院病案知识培训工作，在全院进行培训。根据《甘肃省病历书写规范》内容，指出日常病案书写中存在的缺陷及整改措施，让医生了解什么是病案的内涵质量，讲授病案内涵质量的质控点，并进行病案书写知识人人过关考核。

每月出一期病案质量信息，将病案终末质检所发现的问题及时反馈到临床科室，对存在的问题，提出改正办法。将病案书写质量差的科室作为重点对象，与主管院领导和医务科一起到科室进行座谈、指导。

4、加强病案终末质量管理 依据《陇南市第一人民医院病案管理制度》，包括病案及时回收情况、病案反馈情况、病案书写质量、病案借阅情况等内容，每月总结上个月的病案管理情况，根据病案终末质控情况，决定对临床科室进行奖、罚。

5、专人专管病历书写质量

检查的重点放在“评分标准”中“一票否决”的乙级和丙级病历的监控上，针对首页空项、体格检查遗漏重要脏器和系统、无抢救记录、无术前讨论记录、特殊治疗和检查无知情同意书等进行重点督查，与医生及病历书写科室的奖金挂钩。

6、强化中间环节质控

病案室不定期派人和医务科一起到病房，参与病案质量的中间环节质量抽查，结合终末环节发现的问题，及时与临床科室的主任和医生沟通，纠正病案书写中存在的缺陷，并每月与终末质量存在问题一起总结、评分，提出整改措施。

7、平时注意积累资料

有专人保管《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》等相关资料。

将每个月的总结和整改措施都装订成册，作为病案质量持续改进的资料。每月终末反馈的质量检查表汇总成册作为终末监控资料和参与中间环节质控的资料。将每月评分表和终末奖罚情况集中成为终末质量评价资料。

8、对病案室全科人员的知识培训

篇7：病案室管理年终总结

我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。

时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。

我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢！

以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。

病案室管理年终总结

20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。

在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。

病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。

我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。

病案室管理年终总结

病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。自开业以来，病案室在院领导的大力支持下，清理思路、明确任务，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满地完成了开业以来的各项任务，促进了医院信息化建设的发展，平稳运行。现将20xx年病案室工作总结如下：

一、病案室的建设以及筹备工作。

在开业前一个月，我们病案室人员积极到岗并全身心地投入到我们病案室的建设和筹备等工作中。

（一）病案室的库房改造建设工作。

（1）原本病案室两间库房的可利用空间分别约是48.9m2和24.7m2，为了增加存放病案的预留空间，对病案室其中一间储存空间相对小的库房与约是46.2m2的阅览室进行对调。

（2）由于病案室库房的调整，而导致了办公场地减少，因此在病案室库房前扩建了约11.3m2的空间，供接待查询复印。

（二）病案室的基础设施筹备工作。

（1）病案室具有特殊性，必须要有良好的防火、防潮、防湿防虫蛀等设施来减少不利因素对病案载体的侵害。我们病案室的照明系统统一调整为防爆灯，并安装了防火防盗门以及出入使用密码电子门禁系统。同时我们还申购了病案文件消毒柜、空气消毒机、除湿机等设备。

（2）考虑到库房空间利用率低，使用密集柜浪费资源且达不到预留五年的病案存放空间，我们采用了铁架存放病案。

（三）积极与临床各科室进行交流沟通。

为了顺利开展病案室工作，在开业前期，我们科室人员走访每个临床科室，对其进行宣教我们南院病案室的各项规章制度及其注意事项，并聆听各临床科室的意见。

二、提高病案室管理水平，进一步完善各项规章制度。

病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、质检等环节，按相应的制度执行。南院作为新的一家医院，我们科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上进行完善。

（一）出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。

（二）归档病历的借阅制度。我们南院严格实行归档病历“只进不出”的借阅制度，杜绝病案外借，保证病案只在病案室查阅。

三、做好科室职能服务。

全科人员服从医院安排，重视本职工作，齐心协力完成各项工作。

（一）病案保存。

病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防湿、防虫蛀、防霉变等。回收的病历能及时消毒、整理、装订、录入、归档、贴色标、上架，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。

根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码。截止至20xx年11月20日，病案室完成了6304份病历的签收、整理、质检、编码、归档、贴色标上架工作。

（二）病历终末质检方面。

我们尽可能全面检查、重点检查病案。发现每份病历存在问题，及时通知医生到病案室修改。较大的问题及时与医生沟通，提醒今后改正。杜绝在病历归档后进行修改，不给医生造成能修改病历的错觉和对病案室的依赖。同时，对临床医生进行督导，按书写规范对病案首页、出院小结、入院记录等出现的书写问题进行统一纠正。

（三）借阅和复印。

借阅和复印是我科窗口岗位，我们科室人员能尽职尽责按法规而又不失灵活的做好此项工作，受到广大人员的好评称赞。对患者复印流程上，我们严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务。

（四）关于报表。

每周定期上报全院出院病历的归档率、缺陷率等各项报表。每月对出院病历归档情况进行汇总与监控，有效提高病案归档率，出院病历月归档率约为97.97%。对报表中的各项统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改，做到真实可信、准确无误、数出有据。

四、病案室工作的突破及成就。

我们南院在继承本部的规章制度和管理方法上，发挥我们医院的优势，达到了更好的效果。

（一）实行7日内归档制度。

保证了病案归档的及时性，改善了病案延期归档的现象，方便了病案信息的及时统计与有效利用，大幅度提升了病案归档率，达到了最新三级综合医院评审标准实施细则。

（二）采用色标归档病案。

我们科室以自己独特的色标归档法来对每份病历进行标记。杜绝了病案上错架，方便识别快速抽取病案。

（三）病案“封闭式”的借阅制度。

避免了病案的流通环节，保证病案不丢失。

（四）在我们职责的范围外，我们充分利用时间对病案进行质控。

质控检查内容包括病案首页各项信息是否填写准确完整；是否缺各种医疗文书；医疗文书是否漏签名；检查是否夹错他人报告单；检查报告单是否伪造；以及检查各类医疗文书修改是否符合病历书写规范等。

（五）更加规范归档病历召回修改的审批流程。

病案室收到病历召回修改申请表，及时沟通该病历是否已复印，若已被患者复印的病历，拒绝让临床医生修改。

（六）病案的消毒保存。

我们科室在病案回收后就立即用文件消毒柜进行臭氧消毒杀菌，并在当天使用空气消毒机进行病案室消毒灭菌。每月定期在病案库房进行空气消毒机消毒、除湿机除湿，保护病案防霉变、防虫蛀等。

五、业务学习的成果。

我们病案室人员均非病案专业毕业的人员，但是我们都积极参加学习培训等机会来提升自己的业务水平。于20xx年6月，科室参加第十一届医院病案信息管理学术交流大会，同时《病案首页信息质量管理存在的问题》学术论文和《浅谈损伤编码的体会》学术论文在此次大会被录用并在会上交流。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，科室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，努力开展新业务、新技术，为医院的病案管理做出更大的贡献。最后，我们计划在20xx年度里改善以下方面的工作：

1、目前我们医院采用系列编号，这种分割患者患者医疗信息方法不利于患者的医疗，已造成人力和资源的浪费，很难提供患者的完整的医疗资料。能否在20xx年里施行门诊观察室患者和住院患者的住院号区分，保证住院病历能够连续不断号，便于病案室管理。

2、能否为患者调阅复印病案提供电话预约服务，减少患者等候时间，避免患者因病历未归档而多次往返医院申请复印时对医生的怨言。

3、病案室在地下负一楼，经常面临管道漏水状况，病案室库房建设急切需要医院考查安置适宜的位置，保证病案能够防潮防水。

4、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平。能否多提供各类培训学习机会，学习DRGs以及考编码员资格证。

病案室管理年终总结

20xx年已悄然离去，20xx年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下：

一、全院各项工作指标完成情况：

1、全院总住院人数：14461人次

2、全院出院人数：14439人次

3、全年门诊总人次：140615人次

4、病床使用率：83.9%

5、平均住院日：12.6天

6、病床周转次数：24.1次

7、治愈好转率：99.3%

8、入院3日确诊率：100%

9、甲级病历率：99.3%

10、无菌手术切口愈合率：91.9%

11、无菌手术切口感染率：0.3%

12、危、急、重病人占收治病人数：

13、危重病人抢救成功率：96.6%

14、入出院诊断符合率：99.9%

15、手术前后诊断符合率：100%

二、病历超时归档情况

全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：

1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。

2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。

3、上级医师签字不及时。

三、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

四、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

五、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

六、科室存在的不足之处

1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。

2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。

篇8：病案信息管理与病案信息利用方法

强化病案信息管理的办法

病案信息管理是病案管理的进一步发展和强化，传统时期的病案管理只是单纯的人性化管理，没有融入科学信息手段。因此，档案管理信息化是病案管理发展进程中的飞跃。

对医务人员进行培训，从根本上提升病案信息的质量：可以说，医务人员病历书写的精准度决定了病案信息的有效性。所以，在进行病案信息管理前提下，要对医务人员加强培训，医务人员要对相关的病历书写准则以及条例进行学习，遵守法规章程。例如我国卫生部于2010年就发出通知，修订并完善了《病历书写基本规范》[1]，要求各医院按照此章程执行书写操作，以此保障医疗质量，避免医疗纠纷。对于一些刚进入工作岗位的毕业生，有工作经验的医师及上级医师可以对其进行指导，在工作过程中纠正其不足之处。另外，各省市都已经颁布了关于病历书写的条例准则，所以，医务人员要认真学习本省市的要求，以此养成良好书写病历的习惯，从而进一步提升病历书写的质量。在此过程中，医院的各级职能部门要互相监督，有效地落实上级管理下级的层层监管模式，真正使医务人员认识到提升书写病历质量的重要性。

对病案管理过程进行管理，加强对病案信息的应用：对病案信息进行管理是一项系统化、完善化的过程。因此，医院管理者要对本医院的相关制度进行规范和总结，保证病案信息的安全、有效。另外，医院管理部门可以建立病案质量审查部门，对病案信息的管理、复印、借阅、病历书写质量、病历内涵质量等进行严格把关[2]。病案信息管理人员要及时和各个科室进行联系，第一时间就将需要上交的资料进行记录，病案信息管理人员对重要的病历资料及时备份，以防止第一资料受损或遗失。当病案信息管理人员一旦发现问题时，就要及时和科室以及当事医师进行沟通，按照时间、顺序、病历重要性对其分别的录入，将同类病历档案进行整理、装订和归档。从而最大程度地提高病案信息使用率。

培养病案管理人员：病案信息管理这一门学科在学习初期就带有一定复杂性。病案信息管理专业人员在学习中不但要对病案信息管理有一定的了解，还要对不同病历类别、手术类型以及信息计算能力有所掌握。此外，还要对临床医学、流行病学以及统计等医学知识进行学习[3]。所以，在选拔管理人员的程序上就要变得十分谨慎，在选拔过后，对于这些管理人员来说，不仅要时时更新管理观念，还要提高自身的学习能力和技能。以便于有效地对病案信息进行整理、应用，从而为医生以及医疗研究者提供可利用的信息。

病案信息利用方法

现代化进程的日益加深带动了医疗信息的发展。随着科学技术、网络载体的出现，病案信息管理也呈现出多样化形态。可以说，现如今的病案信息已经不仅仅只是为医院所应用，它还为我国的公共保障、政策改革以及经济发展做出了相应贡献。所以，我们要对病案信息利用的方法加以分析，以此展现出它在各行各业发展中的优势。

医院管理的途径：现如今，人们所发现的一些极具医疗研究价值的病案信息都是依托于医院的良性管理。可以说，加强病案信息管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。在病案信息管理过程中所应用的手段，例如计算机以及网络手段，都可以反作用于医院其他的科室管理中，病案信息管理承载着医疗过程中最传统的资料以及患者重要信息，它不仅仅可以帮助我国医疗水平迈向新高度，其中所蕴含的知识和内容也可以尽快治愈患者。另外，医院管理者可以根据病案信息了解某种疾病的发生几率以及住院的时间，治疗费用等，以此提高医院的工作效率和管理水平。

提高医疗技术：病案所记录的全是关于患者的疾病信息，对病案的数据资料进行核对不但可以对医师的技术水平有一定了解，还可以由此资料总结出本院的整体医疗质量，有利于医院对各个科室技术水平和管理水平进行评估。

医院统计：从病案管理库中收取原始的数据信息，不但能将统计得到的信息的作用发挥到最大，还能充分利用信息咨询对各个科室，比如感染性疾病科、肿瘤科、健康管理科等，进行资料的收集、录入，以此为医院的管理者第一时间内提供有用的数据[4]。目前为止，一些医院已经进行月月统计，将每一个月的病案信息进行整理和收取，这种做法不但保障了数据的准确和真实性，还能够最大程度地发挥信息利用价值，从而对不同种类的疾病信息、医院内感染情况、医疗费用、传染性疾病控制、疾病知识普查等资料进行有效分析，为医院的主管领导以及主治医师的决策提供有力帮助。

临床研究以及流行病学分析：医院以及相关的医疗部门进行医学调研的前提就是以病案记录中的信息为主要依据。可以说，病案信息不但能够有效地对临床医学以及流行病学的研究提供保障，还能最大程度地为医学研究提供凭证。其中，临床研究主要是针对某一特殊的病案进行分析，或者将多个相似的案例进行研究。临床流行病学的分析与研究主要是针对案例进行解析，对流行病学在家族、人群的流行时间，分布情况进行统计，发现疾病流行规律，研究诊断标准和治疗方法。

综上所述，对于医院管理来说，病案信息管理以及利用是医院加强信息统计、加快发展的强大后盾。因此，每一位医务人员在工作岗位上都应遵守法律法规，以道德准则要求自己做好病案的书写，病案的书写精准度不仅仅能够处理医疗纠纷，在一定程度上还能为疑难杂症提供相关的数据资料。所以，医院病案管理人员要时刻追随时代的脚步，不断创新、发展，以此为病案管理以及信息利用提供支持。

参考文献

[1]张丽云.浅谈病案信息管理与病案信息利用[J].现代妇女(医学前沿),2014(10):294.

[2]孟洁,许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作[J].中国实用医药,2011,6(35):263-264.

[3]周峰,董光杰.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].医学信息,2014,(32):39.