参考医院评审培训

2024-05-27

参考医院评审培训（精选6篇）

篇1：参考医院评审培训

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一）组织机构和管理

序号

备注

院领导任命及分工调整材料

见院办台账 2

院科室组织架构图

各类委员会

2005年版各级各类人员职责

2007年版规章制度合订本

2008年制定的规定性文件

2009年制定的规定性文件

2007年党政联席会、职代会、院周会等材料

2008年党政联席会、职代会、院周会等材料

2009年党政联席会、职代会、院周会等材料

2010年党政联席会、职代会、院周会等材料

院领导培训证书

相关中层干部培训证书

内审员培训记录

“十一五”规划

2007年工作计划及总结

2008年工作计划及总结

2009年工作计划及总结

2010年工作计划

2007-2009年综合目标指标及考核自评材料

领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料

中药饮片使用率和中医治疗率考核办法2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件

中医（中西医）规划

见医务处台账

关于09开展具有中西医特色工作计划

关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结

保持发挥中医药特色考评细则自评表

中医“治未病”工作实施方案

关于提高中药饮片使用率的规定

药占比考核方案

中药饮片使用率考核

（二）依法执业

序号

备注 1

《临床操作规范》（人民军医出版社）

见医务处台账 2

《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）

《疾病流程治疗策略》（科学出版社）

《医院管理常用法律法规选编》

《医院规章制度汇编》

省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》的通知

省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知

关于申请心血管疾病介入准入的请示

省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知

医院会诊工作制度

医院院外会诊管理制度

医院门急诊会诊实施细则

病房会诊实施细则

院内科间会诊实施细则

临床科室设置

（三）人力资源管理说明

全院职工810人，卫技人员671人，占总人数的82.8%，院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人，医生总数271人，比例为49.4%。低年资医药人员35人，占全部新进医药人员75人的46.6%。

序号

备注

全院人员名单

见人事科台账

院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况

全院医生名单

近三年新近医药人员名单

新职工岗前培训制度及培训记录

重点学科带头人选拔制度

省卫生厅委托的医师定期考核机构名单

见医务处台账 8

医师定期考核方案

医师定期考核档案

科教管理制度

见科教处台账 11

2007-2009年继续教育工作计划

2007-2009年举办继续教育项目列表

2007-2009年临床各科室进修人员列表

2007-2009年各类学术讲座

住院医师规范化培训

2007-2009年青苗工程学习情况列表

2007-2009年西学中培训情况列表

2007-2009年人才培养情况

（四）应急管理

序号

备注

突发公共事件医疗应急救援预案

见医务处台账 2

医疗质量应急预案与流程

防范和处理医疗中受试者损害预案

不良事件处理操作规程

突发事件应急预案

门诊部紧急灾害处理流程

急危重症处理预案

突发意外伤害事件抢救应急预案

群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则

（五）信息系统

序号

备注2007、2008、2009年工作总结及计划

见信息中心台账 2

信息化发展远期规划及分布实施计划

计算机信息点配置表

网络拓扑图

规章制度

人员职责

软件升级记录表

硬件维修记录表

机房巡查记录表

（六）财务与价格管理

详见财务科台账

（七）后勤保障管理

序号

备注

采购员制度

见总务科台账 2

卫生工作制度

绿化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水电维修制度

总务科“三下”巡回服务工作制度

物资采购管理制度

物资管理制度

食堂管理及采购制度

食堂卫生及操作制度

食堂安全制度

营养室工作制度

治疗饮食管理制度

集体宿舍管理制度

污水处理站工作制度

医疗废物管理制度

医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度

配电房工作制度及操作规程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化锂机组工作制度

太平间管理制度

基建办工作职责

基建办工作范围

基建办廉政建设制度

工程签证规定

工程变更规定

见总务科台账 30

基建办付款规定

基建材料设备的采购程序和规范

（八）医疗仪器设备管理

序号

备注 1

设备管理委员会工作制度见设备科台账

医疗、科研设备采购管理制度

仪器设备申请及审批管理制度

医疗器械项目前期论证工作情况说明

仪器设备招标采购办法

签订合同管理办法

招标采购办法实施细则

仪器设备入库管理制度

仪器设备验收管理制度

仪器设备出库发放管理制度

仪器设备操作使用管理制度

仪器设备报损、报废管理制度

仪器设备维修、保养管理制度

仪器设备固定资产管理制度

科研、医疗仪器计量管理制度

专管共用设备管理制度

设备科工作职责

科主任职责

采购人员职责

维修技术人员职责

专职计量员职责

兼职计量员职责

50万元以上设备论证记录

设备分类分户账目

设备分类档案

三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录

甲乙类大型设备配置许可证

应急调配机制

计量台账

见设备科台账

医用耗材管理小组工作制度

见采购中心台账

医用耗材申请及审批管理制度

医用耗材采购管理制度

采购中心仓库管理制度

一次性无菌医疗用品管理制度

采购中心工作职责

采购中心主任（副主任）职责

采购中心采购员职责

采购中心保管员职责

计划：工作计划、月工作计划

总结：季度工作总结、工作总结

卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同

省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同

院内招标合同

供货单位《企业法人营业执照》

供货单位《医疗器械经营企业许可证》

供货产品《注册证》、《卫生许可批件》

供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件

医用耗材招标（议价）评审表

医用耗材招标（议价）项目安排表

卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录

省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录

特殊医用材料目录（08版、09版）

医用耗材首次采购申请表

医用耗材管理小组会议安排表

医用耗材管理小组会议纪要

（九）文化建设

序号

备注 1

见党办台账 2

医院建设方案

具体实施方法（中管局2009年信息报送总结）

时间安排

院歌院训院徽的征集材料

院报

中管局2009年信息报送总结

卫生厅建国六十周年歌咏比赛

建党88周年征文与演讲比赛

建国六十周年征文与演讲比赛

最佳党日活动

开展《我与中医药》征文活动

卫生健康教育

09对外宣传目录

《江苏中医药信息》稿件

拓展训练（图片心得）

中医健康养生保健书籍

专项经费发票和用途

（十）院务公开

序号

备注

院务公开工作制度

见纪检行风办台账 2

院务公开工作领导小组

院务公开工作监督小组

深化院务公开工作实施意见

院务公开工作目录和责任科室

院务公开工作会议记录

院务公开工作督查小组工作会记录

院务公开工作登记表

院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总

Ⅱ 医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理

序号

备注

关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知

见医务处台账 2

医疗质量管理委员会制度

医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会职责

医疗质量教育制度

督导管理制度

医疗核心制度汇编（2007修订版）

医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）

医疗、医技质量管理方案

华电医院院区医疗管理方案

医疗质量奖惩考核方案

2008年医疗质量具体奖惩情况

2009年医疗质量具体奖惩情况

医疗质量重点环节控制方案

医疗质量管理与考核细则

临床科室工作考核暂行办法

关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知

医疗质量责任追究制度

关于进一步规范医疗行为暂行规定

群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知

关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

手术室工作规范

见医务处台账

2007年医疗质量管理委员会工作计划

2007年医疗质量管理委员会活动记录

2007医疗质量管理委员会工作总结

2008年医疗质量管理委员会工作计划

2008年医疗质量管理委员会活动记录

2008医疗质量管理委员会工作总结

2009年医疗质量管理委员会工作计划

2009年医疗质量管理委员会活动记录

2009医疗质量管理委员会工作总结

2010年医疗质量管理委员会工作计划

2010年医疗质量管理委员会活动记录

（二）医疗技术管理

序号

备注

医疗技术管理委员会

见医务处台账 2

医疗技术分级管理制度

医师资质及技术准入管理规定

手术及有创操作准入管理规范

新技术开展后的评估制度

2007—2009年开展的新技术、新项目

医疗技术标准

各科开展医疗技术目录

中医临床诊疗技术项目

各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范

医疗技术风险预警机制

开展新技术项目应急处置预案

医疗风险防范应急处理预案

急危重症患者处理应急预案

母婴保健技术服务许可证

放射诊疗许可证

辐射安全许可证

室间质评证书实验室认可证书

临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书

省中医药局关于批准XX医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业）

科研管理制度

见科教处台账

2007-2009年中标的科研课题列表

2004-2009年获奖成果列表

2007-2009年取得新药临床批件列表

2007-2009年申请取得专利列表

2007-2009年科技成果转化列表

2007-2009年科技成果验收列表

见科教处台账 28

2007-2009年承担药物临床试验列表

2007-2009年发表论文情况列表

（四）特色专科质量管理

序号

备注

国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）

见医务处台账

关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知（苏中医政〔2006〕31号）

关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）

关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）

省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知（苏中医政[2003]18号）

关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）

关于调整院学科建设领导小组的决定

院学科建设质控网络

学科建设工作办公室

学科建设管理办法

医院重点专科建设实施方案

学科建设检查与评估指标体系

重点专科建设经费使用暂行办法

各重点专科质量管理台帐资料（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）

各重点专科2009年工作总结和2010年工作计划（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）

（五）门诊工作质量管理

序号

备注

门诊就诊流程图

见门诊部台账 2

门诊部紧急灾害处理流程

门诊工作制度

门诊部工作制度

门诊部例会制度

门诊部医疗质量管理制度

门诊处方点评制度

门诊处方质量点评分析

专家门诊管理制度

门急诊疾病诊断证明管理制度

“三首”负责制

门诊病人自主择医制度

门诊护理工作制度

体检中心工作制度

门诊消防安全管理制度

健康教育工作制度

治疗室工作制度

换药室工作制度

门诊日志登记及传染病报告登记管理制度

呼吸道传染性疾病预检分诊制度

关于门诊病人退费处理的规定

方便门诊管理暂行规定

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

院内突发猝死病人急救程序

群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

医技缺陷质控方案

医疗环节质量监控要点

预约挂号指南

预约挂号之专家停诊流程

见门诊部台账 30

门诊专科专病及特色门诊一览表

（六）急诊质量管理

序号

备注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

见医务处台账 2

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

急诊病人专科诊治细则

急诊工作流程

急诊会诊制度

急诊送住院交接流程

急诊工作汇总

急诊应用中医药技术项目

（七）病房质量管理

序号

备注

患者病情评估及治疗方案修改制度

见医务处台账 2

关于合理用药的管理规定

关于抗菌药物临床应用的通知

常见手术预防用抗菌药物表

临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表

医院单病种质量控制方案

优势病种推广

病种质量控制检查表

关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知

医师告知书

拒绝诊疗告知书

手术及有创操作准入管理规范

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

医疗质量检查（围手术期管理）

江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动

关于建立院医疗资源共享分配有关方案

关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案

医患沟通

医患沟通细节

麻醉科医师工作程序规范

麻醉科医疗质量考核标准

（八）重症监护质量管理

序号

备注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

见医务处台账 2

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

（九）感染性疾病和医院感染管理

序号

备注

医院感染管理三级组织结构图

见院感科台账 2

关于调整医院感染管理委员会成员的通知

临床科室医院感染管理小组成员名单

医院感染管理科人员名单

关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知

关于成立医疗废物管理领导小组的通知

医感染规章制度目录—详见规章制度汇编

医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存

2007-2009年医院感染管理总结

2008-2010年医院感染管理计划

2008-2010年医院感染病例监测结果统计

2008-2010年医院感染管理督查结果反馈

医院感染管理委员会活动记录—另存

医务人员院感知识培训—另存

环境卫生学监测结果---另存

医院感染病例监测原始记录---另存

医院感染管理考核原始记录---另存

重点传染病宣传教育资料

见防保科台账

（十）医技科室的质量管理见医技科室台帐

（十一）药事质量管理

序号

备注

关于调整药事管理委员会人员的通知

见药剂科台账 2

2007药事工作计划

2007药事工作总结

2008药事工作计划

2008药事工作总结

2009药事工作计划

2009药事工作总结

2010药事工作计划

医院药品质控小组人员组成名单

药剂科质控小组人员登记表

2007年药剂科药品质控计划

2008年药剂科药品质控计划

2009年药剂科药品质控计划

2010年药剂科药品控制计划

药剂科质控小组考核方案

十一.五药剂科专才培养计划

药剂科人员登记表

药剂科人员编制表

药剂科继续教育资料见科内台帐

药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐

药剂科人员体检表见科内台账

药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程

药品供货商资质文件见科内台账

药品采购计划单见科内台账

特殊药品的采购、管理见科内台账

药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账

药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账

药品质量查验记录见科内台账

见药剂科台账 29

药库药品盘点表见科内台账

效期药品管理见科内台账

医院制剂品种及管理见科内台账

调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账

药品调剂资料

现场考核

药学服务相关资料见科内台账

临床药学资料见科内台账

抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账

（十二）输血质量管理

序号

备注

输血委员会人员名单

见血库台账 2

2010年输血委员会工作计划

2010年输血委员会工作记录

输血管理制度

血库工作制度

ABO血型鉴定

Rh血型鉴定

输血管理委员会工作流程

血库工作量统计

临床用血审核制度

临床用血、备血流程图

血库应急预案

临床用血申请制度

安全输血措施及预防输血感染制度

（十三）病案质量管理

序号

备注

关于调整院病案管理委员会的通知

见病案室台账 2

省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知

关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知

省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知

关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知

关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知

死亡病例报告管理制度

病案管理委员会职责

病案管理委员会工作制度

病案管理人员职责

统计员职责

2007—2009病案管理委员会工作计划

2007—2009病案室工作总结

病案管理暂行规定

医疗机构病历管理规定

病案管理制度

我院病历存在的问题

运行病历检查方案（科主任、科秘）

运行病历覆盖检查方案

运行病历考核关键环节

病历记录书写药店

江苏省住院病历质量判定标准

运行病历环节质量评价表

住院病历质量考核表

住院病历质量评审表

中西医结合单病种质量水平评分表

（十四）护理质量管理

序号

备注

关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知

见护理部台账 2

护理质量管理委员会章程（职责）（2010-02-10）

护理质量管理制度（2009-07）

护理质量督查制度（2007-12）

2010年护理质量管理委员会计划（2010-01-10）

2010年护理质量控制计划（2010-01-20）

护理质量考核指标及考核办法（2010-03-11）

江苏省医院护理工作评价标准（2008-12）

卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（2009-07-01）

江苏省中医医院管理评价细则（试行）（2009-04）

临床科室护理质量评价标准（2010-01）

重点科室护理质量评价标准（2010-01）

专业小组护理质量评价标准（2010-01）

重点护理环节关键流程（2009）

心电监护报警界限（2010-03-11）

护理质量委员会会议纪要（2010年）

护理质量检查、评价汇总（2010）

护理工作制度与护理人员岗位职责（2009-07）（本院）

护理安全流程与护理应急预案流程（2009-05）（本院）

中西医结合单病种护理常规（2008）（本院）

中西医结合护理常规（2009-07）（本院）

临床护理技能操作流程及评分标准（2009-03）（本院）

护理工作制度与人员岗位职责（霍孝蓉2009-05）

中医护理常规技术操作规程（中华中医药学会2006-10）

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）

2009年护理质量管理委员会计划（2009-01-05）

护理部护理质量持续改进方案(2009-01-10)

护理部质控组工作职责护理质量检查要求

2009年护理部质控组成员分工（2009-01-10）

见护理部台账 30

护理质量考核指标及考核办法（2009-01-10）

江苏省医院护理工作评价标准（试行）（2008-12）

护理质量评价标准（2009-01）

静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准

护理质量管理委员会活动记录（2009）

护理质量检查汇总（2009）

护理部督察汇总（2009）

2009年护理质量管理委员会总结（2009-12-25）

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）

护理质量管理委员会章程、职责（2008-02-26）

护理质量管理委员会工作制度（2008-02-28）

2008年护理质量管理委员会计划（2008-01-10）

护理质量持续改进方案（2008-02-21）

护理部质控工作职责、检查要求、成员分工（2008-02-22）

护理质量评价标准（2008-01）

护理质量分析会活动记录（2008）

护理质量检查汇总（2008）

护理文件检查反馈（2008）

综合目标管理护理部自查汇总（2008-12-13）

护理夜查房汇总（2008）

2008年护理质量管理委员会总结（2008-12-28）

护理质量控制网络图（2007）

护理质量管理流程图（2007）

护理质量指标（2007）

2007年护理质量管理委员会计划（2007-01-10）

2007年护理部质控计划（2006-12-06）

医疗机构保持发挥中医特色考评细则（试行）（2007）

护理质量标准及评分方法（2007）

全院死亡病历护理记录质量检查汇总（2007-06）

2007年护理质量管理委员会总结（2007-12-26）

见护理部台账 60

中国医院协会《2007患者安全目标》

院感检查反馈（2007年、2008年）

2009年CHA患者安全目标（2009-02-13）

护理缺陷、纠纷处理流程（2009）

护理事故及纠纷评定标准（2009-12-15）

护理安全目标考核评分标准（2009）

护理不良事件统计、分析、整改（2010）

护理不良事件上报表（2010）

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2009）

查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析（2009-12）

护理不良事件上报（2009）

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2008）

安全检查汇总（2008）

护理不良事件上报（2008）

危重症小组活动资料

静脉输液管理小组活动资料

糖尿病专科小组资料

护理查房（行政、业务）（2010年、2009年）

护理部主任任命文件

护士长任命文件

护理部主任、护士长职称证书复印件

护理部主任、护士长学历证书复印件

护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件2009、2010年护士在职培训计划

5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划

2009年西学中签到表

2009年及之前参加西学中护士名单

大专学历护士信息统计表

本科学历护士信息统计表

见护理部台账 90

2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划

2007年三基三严考核

全院护理人员花名册

护士统计表

2010年病区护理人员一览表

紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）

2010年护士长月备班表

关于下发《进修管理办法》的通知

2010年护理人员外出进修登记

2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记

护理部进修带教计划

2009来院进修登记2008、2007来院进修登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编

（1）发明专利（一种防治皮肤溃疡的药物组合物2007-5-23）

（2）《褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究》项目荣获南京市科技进步三等奖

（3）专利权转让合同

112

（4）省中医药局关于下达2009—2010中医药科技项目立项计划的通知

113

PICC证书

114

2008年南京中医药大学外科护理学教学

115

2009年南京卫校老年护理学教学

116

2010年江苏职工医科大学急救护理学教学

117

临床实习（见附六）

见护理部台账 118

2009年护理操作考核汇总材料

119

2009年护理操作培训出勤登记

120

2009年三基理论、操作考核成绩表

121

2009年奖罚记录

122

2008年护理操作培训签到单

123

2008年三基理论、操作考核成绩表

124

2008年护理操作考核汇总材料

125

2008年奖罚记录

126

2007年护理操作培训签到单

127

2007年三基理论、操作考核成绩表

128

2007—2010年护理业务学习安排表

129

护理实习生实习计划（2007-03-20）

130

临床实习护士管理制度（2009-07

131

2010年护理带教老师名单

132

2006-2009年病区带教台帐汇总

133

实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）

134

护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）

135

护理实习生轮转表（2007—2010年）

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅲ 医院安全

（一）医疗服务安全

序号

备注

《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号

《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号

《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号

医疗纠纷处理制度

关于医患纠纷处理的管理规定

医疗纠纷接待与处理程序图

医患沟通制度

医疗不良事件报告反馈制度

突发医疗纠纷事件应急预案

总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图

医疗事故防范处理预案

医事办主任职责

医疗纠纷调解人员职责

医院院投诉管理办法（试行）

江苏省医院投诉管理实施细则（试行）

关于《2010 患者安全目标》的实施意见

关于《2007 患者安全目标》的实施意见

2008年患者安全目标实施方案

2009年患者安全目标实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

保障患者安全相关应急程序

医疗纠纷和医疗事故登记表

医疗纠纷专家听证会目录

危重病例报告表

关于《2007患者安全目标》的实施意见

见医务处台账 30

关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知

2009年平安医院创建活动计划

2009年平安医院创建活动实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

患者坠床/摔倒时的应急程序

压疮预警评估表

患者发生误吸时的应急程序

患者外出或外出不归时的应急程序

医院院内感染爆发应急程序

患者发生输血反应时的应急程序

医患沟通

医患沟通细则

医疗安全自查工作总结

（二）建筑、设备、设施安全

序号

备注

医院总体规划及门急诊医技综合楼图

见基建办台账 2

综合医院建设标准（征求意见稿）

综合医院建设设计规范

院“十一五”建设发展规划

关于规划设计咨询的情况报告

省发改委关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

省中医药局关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

省发改委关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

省发改委关于扩建门急诊楼工程初步设计及概算的批复

省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目初步设计概算的批复

施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）

建设工程规划许可证（基础）

建筑工程施工许可证（基础）

施工图审查合格书

建设工程规划许可证

见基建办台账 17

建筑工程施工许可证

门急诊医技综合楼各层内容及说明

关于基建材料设备的采购程序和规范

2009基建工作总结

工程建设自查情况汇报

配电维保计划

见总务科台账 23

配电运行记录

液氧检测记录

氧气运行记录

蒸汽运行记录

电梯维保计划

房屋维修改造

水电维修巡查记录

水电报修记录

中央空调运行记录

（三）危险物品及要害部门安全

序号

备注

安全管理制度

见总务科台账 2

电梯检测记录

工作人员上岗证

废弃物台帐

污水检测台帐

医用放射性物质安全管理制度

见医务处台账 7

放射防护管理制度

实验室生物安全制度

易制毒化学品管理制度

放射防护应急预案

放射事故和核事故的应急处理预案

检验科试剂的存放、分类保管方案

职业中毒的应急处理预案

试剂管理办法

关于实验室化学试剂管理规定

医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务

序号

备注

关于领导干部廉政建设的规定

见纪检监察办台账 2

院领导班子党风廉政群众监督制度

院务公开工作制度

医院医德教育制度

关于廉洁行医的规定

医患沟通制度

行风建设督查制度

医院社会监督制度

院行风、职业道德建设工作考核制度

院工休座谈会制度

出院病人电话回访工作制度（试行）

院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书

职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书

2007—2009纪检监察和行风工作总结

2007—2009各病区行风满意度调查表

院行风查房登记本

院行风建设督查制度

院行风建设督查领导小组和分工

院行风督查领导小组会议记录

院行风督查、记录、登记

各病区出院病人电话随访情况

院对各病区出院病人电话随访情况抽查

院行风工作情况讲评

院行风工作情况通报

各病区住院病人满意度统计

院社会行风监督员座谈会记录

见纪检监察办台账 27

住院病人及家属代表座谈会记录

院行风查房登记本

关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动

省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定（谢林）

省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定（妇产科）

院召开党风廉政和行风建设大会

关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定

警示教育

开展“民主评议百家医院行风活动”

针对病人意见，开展行风大讨论

关于开展医德医风教育课件学习通知

行风工作情况通报

各病区开展出院病人电话随访情况通报

各病区病人满意度统计

基本文明服务用语

院医德医风规范

学习体会：利用典型事迹，强化行风教育

行风典型宣传文章

关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动

院简报

药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督

信访投诉、表扬与奖惩

医德医风（个人）档案（2007～2009）

（三）服务环境和服务流程序号

备注

门诊一站式服务

见门诊部台账 2

门诊一站式服务管理办法

门诊一站式服务工作制度

门诊一站式服务导医护士工作职责

门诊一站式服务公共导医护士工作职责

一站式服务内科导诊护士工作职责

门诊一站式服务非护理人员工作职责

文明服务用语

文明服务忌语

门诊就诊流程图

行风投诉接待处理流程

门诊专家坐诊、宣传流程图

急诊送住院交接流程

急诊病人转运流程

总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效

（一）、社会效益

序号

备注

伦理委员会组成及相关文件

见科教处台账

关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知

见医务处台账 3

对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院

关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则（试行）

《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》

关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》的通知

关于对2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知

2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结

2007-2008年对口支援工作总结

2010年对口支援工作重申

江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表

关于上报支援基层卫生有关信息的通知

2009年对口支援工作总结

省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知

关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知

卫生支农派驻医师情况（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010上半年对口支援人员统计表

双向转诊协议书

转诊告知单

双向转诊登记本

医院健康教育领导小组

见预防保健科台账 22

医院健康教育组织网络

医院健康教育工作计划07—09年

健康教育经费投资发票（复印件）

病区、门诊健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）

户外健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）

健康教育处方目录

互力健康传媒播放

义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记（附有电子图片）

健康教育宣传册

健康教育资料发放签名登记

报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记

见科教处台账 33

2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表

2007-2009年来院进修人员列表

2007-2009年我院承担临床教学任务授课表

2007-2009年来院实习（轮训）学生轮转表

（二）、工作效率见统计报表

（三）、经济运行状态见统计报表

篇2：参考医院评审培训

1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。

2、患者的权利与义务：患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重

2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。

3、三好一满意：服务好、质量好、医德好、群众满意

4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报

5、三基知识：三基：基础理论、基本知识、基本技能三严：严格要求、严密组织、严谨态度

6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度

5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度

8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度

7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

8医疗安全（不良）事件发生见下图：

医疗安全（不良）事件发生科室主任网书紧络面急直报电报告话医务科与医疗安全（不良）事件相关职能部门

9、传染病上报程序及管理要求上报程序门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）

传染病的种类传染病分为甲、乙、丙三类：甲类 2种鼠疫、霍乱乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限

甲类2小时；乙丙类24小时。

传染病报告在各级医疗机构的流程是：接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人报告卡存在具体问题填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细未按规定时限上报漏报现象（明显减少）字迹不认真没有签名、没日期填卡要求

（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项；系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称报告卡带“ * ”部分必须填写；详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病发病时间填写本次就诊时间诊断时间填写本次就诊确诊日期结核病的管理流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。

结核病的最新要求

1、活动性肺结核要上报、转诊

2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊

3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理考评方法门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。

篇3：参考医院评审培训

本刊讯受卫生部医管司委托,中国医院协会评价与评估部于9月5日和9月16日分别在青岛市和西宁市组织召开了“三级儿童医院评审细则解读培训会”。来自全国各地的三级儿童医院院长、副院长共计110余人参加了会议。中国医院协会庄一强副秘书长出席会议并讲话。

会上,卫生部医管司评价处王乐陈主任介绍了三级儿童医院评审细则的制定思路,并提出了相关要求。张振伟教授详细解读了三级儿童医院评审标准中的核心条款。以重庆市儿童医院为例,符州书记、李岩副处长和王吉善教授分别对《细则》中的雾化中心部分、临床和医技方面进行了解读,首都医科大学附属北京儿童医院孙琳处长介绍了该院迎审准备及对评审的体会。

参会代表表示,通过本次培训的学习,对儿童医院评审标准细则有了进一步的理解和认识,对医院的管理起了很好的指导作用,收获很大。

篇4：提高护理质量保证医院评审

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

参考文献

[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.

[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.

[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.

[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.

[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.

[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.

[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.

[8]伍玉玲，谭晓青，孙雁，等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J].护理学报，2012，19（11）：31-35.

[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.

篇5：参考医院评审培训

理疗科工作职责…………………………………………………02 理疗科主任职责…………………………………………………02 理疗科主任副主任医师职责…………………………………03 理疗科主治医师职责……………………………………………04 理疗科医师职责…………………………………………………05 理疗科技师职责…………………………………………………06

理疗科工作职责

部门: 理疗科岗位名称: 办公室

工作概要: 负责针灸、理疗、康复工作。具体负责颈肩腰腿痛、疑难

杂病的治疗，临床科室相关疾病的辅助治疗、针灸适应症的会诊等各项工作。

请示上报: 医务科主任、门诊部主任、分管院长

工作职责:

1.在医务科主任和门诊部主任的领导下，负责完成针灸、理

疗、牵引、康复等技术操作。

2.密切注意观察治疗过程中病情和治疗反应，如有不良反应

需及时处理，严重者应报告上级主管部门。

3.负责对患者进行相应治疗技术常识的科普宣传。

4.负责理疗康复仪器、针灸器具、耗材的使用、维护等管理

工作。

5.积极钻研业务，学习、运用国内外先进经验，开展新技术

和新疗法。

6.负责临床科室相关疾病及适应症的会诊。

7.积极配合完成门诊部组织的预防保健和体检工作。

部门: 理疗科岗位名称: 主任

工作概要: 负责医疗、教学、行政管理工作。

请示上报: 医务科主任、门诊部主任、分管院长

工作职责:

1.在院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、行政管理工

作。

2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查。

3.根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行

及时检诊和治疗。

4.督促本科人员，认真执行各项制度和技术操作规程，严防

差错事故。

5.学习和运用国内外先进经验，开展新技术、新方法。

6.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

7.确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。

8.审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。

副主任协助主任负责相应的工作。

部门: 理疗科岗位名称: 主任、副主任医师

工作概要: 负责医疗、教学工作。具体负责疾病的诊疗、临床疑难杂

病的会诊、主治医师住院医师的临床指导、进修实习医师的临床教学。

请示上报: 理疗科主任

工作职责:

1.负责领导本科的医疗、教学、科研、技术与业务提高工作。

2.负责帮助和指导其他医师的工作和学习。

3.协助科主任认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防

差错事故。

4.其他职责与理疗科医师同。

部门: 理疗科岗位名称: 主治医师

工作概要: 负责诊疗、教学工作。具体负责疾病的诊疗、临床科室会

诊、进修实习医师的临床教学以及新技术学习开展。

请示上报: 理疗科主任、主任医师、副主任医师

工作职责:

1.在科主任的领导下，负责帮助和指导医师的工作

2.参加门诊、会诊、出诊工作，解决诊疗上的疑难问题，着

重担任会诊、教学工作

3.担任教学，搞好进修、实习人员的培训。

4.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，严防差错

事故，发现问题及时处理。

5.组织业务学习，跟踪国内外新技术新疗法，运用国内外先

进经验，开展临床和科研工作。

6.其它职责与理疗科医师同

部门: 理疗科岗位名称: 医师

工作概要: 负责诊疗、教学工作。具体负责疾病的诊疗、临床科室会

诊、实习医师的临床教学及新技术新疗法的跟踪学习，仪

器器具的检修维护。

请示上报: 理疗科主任、主任医师、副主任医师、主治医师

工作职责:

1.在科主任领导和上级医师指导下，负责具体针灸理疗工

作。

2.负责患者的检诊，核对患者的针灸理疗方案并实施，并

与临床科室保持联系。

3.积极钻研业务，学习和运用国内外最新研究进展，开展

新技术、新疗法。

4.经常检修电针治疗仪、电磁波治疗仪及针灸用具，保证

治疗安全。

5.认真执行各项规章制度和技术操作常规，完成针灸理疗

等常规工作，严防差错事故的发生。

6.负责理疗登记、统计工作。

7.负责药剂、器械、仪器和办公用品的领取与保管工作，以及床单、枕套、毛巾的更换。

8.负责科室环境卫生的维护。

9.协助上级医师完成科室科研工作

部门: 理疗科岗位名称: 技师

工作概要: 负责理疗康复仪器操作。具体负责患者的理疗、康复等技

术操作，健康宣教、仪器设备的检查维护。

请示上报: 理疗科主任、主任医师、副主任医师、主治医师

工作职责:

1.在科主任和主治医师的指导下进行理疗康复工作。

2.负责对患者进行各诊疗技术常识的宣传工作，介绍理疗注

意事项。

3.负责本科室牵引理疗仪器、康复器材的安装、保养和管理，并定期进行仪器的检修和坚定。

4.负责检查电源、线路，保证治疗与操作安全。

5.切实遵守理疗工作中的安全规则和操作规程。

6.根据需要担任部分技术操作，参加进修、实习人员的培训。

篇6：二甲医院评审27个培训项目

1)1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。医务科院级

2)1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，医务科院级

3)2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度医务科护理部科级

4)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科护理部院级 5)4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。院办院级

6)4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科护理部

7)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。医务科院级 8)4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。院感办院级 9)4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。医务科院感院级

10)4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。医务科院级

11)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。医务科院级

12)4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。医务科院级

13)4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。输血科医务科院级

14)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。输血科医务科院级 15)4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染，措施的培训制度、培训计划及落实措施。检验科院级

16)5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。护理部

科级

17)5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部 18)5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19)5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

20)5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。护理部

21)5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。护理部

22)5.5.3.3 有新生儿安全管理制度，有培训。护理部，医务科儿科院级

23)6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。人事科院级 24)6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。人事科院级