第一篇：科主任查房记录范文
科护理行政查房记录
查房时间： 查房科室： 参加人员：
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
病区护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎! 科是以 为专业的科室，主要收住 的病人， 我们都要求护士认真落实床头交班，，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：(总护士长)
我们今天对 科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次
核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。
查房者:下面谁还有补充?
：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
查房者:今天我们对 科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
记录人 ：
时 间：
第二篇：精神科5月护理查房记录
护理查房记录 时 间: 地 点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人：
主要内容：阿尔茨海默病的护理查房
护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。
责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。
查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。
辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。 于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。 入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施：
护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。
• 护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎!人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆 。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。
护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢?
护士：
1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。
2、判断有无认知障碍 认知障碍是AD的特征性临床表现，患者反应迟钝，语言功能障碍，学习、工作、社会交际能力下降。随着病程的进展，患者的计算能力、定向能力和视空间能力出现障碍，常算错账，付错钱，穿外套时手伸不进衣袖，外出时迷路不能回家等。
3、判断有无情感障碍和人格衰退 情感障碍是AD患者就诊的常见原因，常表现为抑郁、情感淡漠、焦躁不安、欣快兴奋;部分患者出现幻想甚至攻击倾向，多数患者有失眠和夜间谵妄。 护士石慧华：那是什么原因引起该病的发生?
护士：阿尔茨海默病的病因有以下几点。
一、年龄。年龄越大发生老年痴呆的几率越高。
二、遗传。有家族史的人患病几率高。
三、生活方式。如吸烟酗酒、不合理饮食、缺 乏锻炼、与社会交流少。
四、教育水平。受教育程度越低，患病率越高。
五、各种疾病。如动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、脑炎、气体中毒等，可诱发痴呆。 护士长黄丹：该病的临床表现有那些?
护士：该病临床表现可以分为：早期，中期，晚期。
早期症状于最初发病2-3年，健忘(尤其新近发生的事)、缺乏创造力、进取心，且丧失对原有事物的兴趣与工作冲劲。
中期症状 于最初发病的3-4年后，对于人、事、地、物渐无定向感，注意力转移，且一般性理解能力减低。此外，会重复相同的语言、行为及思想，而情绪不稳，缺乏原有之道德与伦理的标准，常有迫害妄想的人格异常等现象，但无病识感。
晚期症状 语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能明显退化。而且逐渐不言不语、表情冷漠、肌肉僵硬、憔悴不堪，以及出现大小便失禁、容易感染等。
护士长：AD的发病机制是什么?
护士：阿兹海默病主要是神经细胞的损失(或退化)，以及脑中出现类淀粉斑以及神经纤维丛。已知遗传因素很重要。在病理学上显示出脑组织萎缩、大脑皮质出现老年斑等现象。
护士长：我补充一下，美国国立神经病语言障碍中心研究所AD及相关疾病协会规定的诊断标准可能为AD的诊断标准，A加上一个或多个支持性特征B/C/D或E.其中A为核心诊断标准，B、C、D、E为支持性特征。
A、出现早期和显著的情景记忆障碍，包括以下特征：1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。3.在AD发病或AD进展时，情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。
B、颞中回萎缩：使用视觉评分进行定性评定，或对感兴趣区进行定量体积测定，磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。 C、异常的脑脊液生物标记：β淀粉样蛋白浓度降低，总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。 D、PET功能神经影像的特异性城乡：双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。
E、直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。 我们针对患者的基本情况进行评定，该名患者有那些护理问题呢?
护士：1P语言沟通障碍：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷，判断力障碍有关
护士长：他的相应措施有哪些?
护士：1. 注意观察病人非语言的沟通信息2. 鼓励病人说话。3. 当病人试着沟通时要耐心听。4. 不要在病人面前说些伤病人自尊的话。5. 与病人交谈时减少环境中的干扰因素。6. 不要与病人大声说话，排除病人听力障碍。7. 当说话时，要站在病人面前，眼光要注视病人。8.给病人充足的时间回答问题。9.对病人的挫折感表示理解。10.使用简短的句子，一次问一个问题。
护士：排尿异常 相关因素：认知改变，神经原性膀胱，排尿感减少或尿急。
护士长：护理措施?
护士：1，必要时留取尿标本送检。2，记出入量，包括排尿型态。3，报告尿失禁或尿潴留的症状4，鼓励病人饮水，并根据病情提供相应的饮料。5，遵医嘱给药并评估用药的反应。6，让病人白天2-3小时去一次厕所。7，晚上使用便盆排尿。8，晚上6点以后减少液体入量。 9，必要时每次排尿后帮助病人进行会阴护理。 10，必要时使用尿布或尿失禁垫。 护士：排便异常：相关因素：1，认知改变导致随意排便。2，不活动。 3，低纤维素饮食。 护士长黄丹：护理措施是什么?
护士：1，每日做好排便记录，注意排便的量、性状及频率。 2，当给病人高纤维素食物时，应考虑病人的嗜好。3，给病人提供喜欢的饮料。4，让病人每日进行锻炼。5，建立排便计划，必要时应用缓泻剂或灌肠。 6，将病人安置于卫生间附近，并在卫生间门上做出显著标记。7，早餐后去卫生间，给病人养成规律排便的习惯。8，为病人提供隐蔽的排便环境。9，注意病人非语言性的排便线索。 10，必要时给病人使用尿布或垫布。
护士：沐浴、修饰、进食自理缺陷 相关因素：与认知改变，包括记忆力障碍，定向力障碍，记忆力缺陷， 判断力障碍，社会自我感障碍有关
护士长：护理措施是什么?
护士：1.对判断力障碍的病人，在其自我护理时陪伴病人。2.为病人提供简明易读的自我护理活动的项目单，如刷牙，梳头等。3.必要时晨晚间做会阴冲洗。4.必要时帮助病人选择衣物，如可能拿出2-3套衣服，让病人自己选择。5.鼓励病人尽可能独立穿衣，给病人易穿的衣物，如带弹力裤带的裤子等。6.辅助病人选择含营养价值高的食物，如可能让其选择自己爱吃的食物。7.辅助病人进食。8.对判断力障碍的病人，在给冷热水液体时要注意温度适宜。9.对协调性障碍的病人，提供易拿取的食物。10.如果病人拒绝配合，可采用分散病人注意力的方法：将每件事情分成几个步骤，使用平静，缓和的语气表扬和鼓励病人 。 护士：社交障碍 相关因素：认知改变，包括社会自我感知障碍，记忆力缺陷，判断力障碍，定向力障碍，不参与社交活动。
护士长：我们应该给予什么措施?
护士：1.与病人讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆的事情。2，当谈论过去的经历时，帮助病人与此时此地联系起来。3，帮助病人参与适合其认知水平的社会活动。4，当病人特别窘迫时，帮助病人摆脱困境、5，如果病人有幻觉，将病人的注意力集中于与现实有关的事情，不要纠正病人的想法或告诉他这是幻觉。6，避免过多的刺激，如噪音、光线、活动等。7，制定每日活动计划时要包括活动时间和安静休息的时间，要考虑病人的特长， 8，提供每日社交活动的信息 。
护士：有暴力行为的危险 相关因素：对现实知觉障碍;对挫折的耐受力下降;应对技巧障碍;人际关系界限模糊;过于兴奋。
护士长：我们应该怎样护理?
护士：1，在病人认知范围内，尽可能的让他参与治疗，从较轻的 限制开始，逐渐增加对病人的限制。2，提供适宜的环境，减少感知觉刺激。3，给其语言的反馈，建立良好的人际关系。4，讲话时要慢，清晰，音调轻柔，简明扼要。 5，评估药物治疗对于病人躁动行为的副作用，遵医嘱给予抗躁动剂。6，注意病人有无注意力分散。7，如病人出现漫游/行走等异常行为，则需要监视，尤其当病人表示想离开病房时。8，可能的情况下，可以提供娱乐活动。9，如果病人对自己或他人有损伤的危险，可以考虑使用躯体的束缚。10，允许病人用语言表达烦躁不安的情绪。 护士：营养失调：低于机体需要量1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境。
护士：睡眠形态紊乱
1、减少病人白天睡眠时间
2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚
3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人
4、保持病室安静，温湿度及视线适宜
5、遵医嘱应用药物，观察疗效
6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适。
护士：有皮肤受损的可能：与大小便失禁，营养不良有关 1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
护士：体温过高 ：感染 1，卧床休息，限制活动量。2，鼓励病人多饮水，选择喜欢的饮料。3，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。4，出汗后要及时更换衣服，注意保暖。5，协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。6，题为超过38.5℃给予物理降温7，遵医嘱给予抗生素、退热药，并观察记录降温效果。8，指导家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
护士长：今天我们学习了阿尔茨海默病，希望大家以后遇到这种病的患者应该给予相应的措施，给予最好的照顾。
第三篇：科主任查房工作总结
为了加强医疗质量安全管理，深入开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务质量，大力弘扬高尚医德，争创人民满意医院的活动精神。我院继续加强了科主任查房的管理工作。在科主任查房当日，由业务副院长带领医务科、护理部等职能科室，以跟进或突击检查的方式，进入查房现场进行查房检查，并定期对查房工作进行评分量化处理，并由院长在全院周会上对检查结果进行通报。同时我们评选出优秀查房科主任进行全院查房观摩学习，共同提高了全院科主任查房能力。
根据目前科主任查房工作我们总结以下几点：
1、加强了全体医务人员对基础医疗工作重要性的认识：实施科主任查房考评，作为抓基础医疗质量的重要手段和环节，加强基本功训练，提高了对做好基础医疗工作重要性的认识。通过开展科主任查房工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、考评了各级医师临床工作的水平和能力：科主任查房的组织实施，离不开主治医师、医师的参与。科主任为了提高查房质量，认真备课，精心组织。经治医师报告病历，病历报告的是否简洁明了，层次清楚，重点突出，直接影响科主任查房质量，同时又能体现出下级医师的语言表达能力、综合分析能力，主治医师对经治医师的病历报告又要做必要的补充，核实阳性体征的准确性，提出将要解决的问题，科主任查房过程中的提问与讲解往往是本专业有关的国内外进展。通过考评，考核了三级医师“三基”情况、科主任临床经验、解决复杂疑
难问题的能力、教学水平，以及对下级医师综合管理的能力，也考查了下级医师临床工作水平和能力，达到了共同提高的目的。
3、规范了科主任查房的标准和重点：经过开展科主任查房考评工作，完善了临床科主任查房的标准。采用6个项目加总检测评分法，由医疗质量检查人员检测被查人员的临床查房水平。检测内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。 查房的核心是“五查五提高”。即：一查体征的准确性，重点抓操作规范化，提高阳性符合率。二查诊断的正确性，重点抓鉴别诊断，提高诊断符合率。三查治疗的合理性，重点抓医嘱的执行，提高治愈率。四查病历的规范化，重点抓病历的书写质量，提高甲级病案率。五查服务态度，重点抓服务质量，提高病人的满意率。
4、促进了医疗质量与医疗文书质量提高：医学高新技术迅速发展，自动化程度、精确度越来越高，使一些医务人员忽视临床经验的积累，贬低科学思维判断对诊疗的重要价值，轻视基本功的训练;在管理手段上，对不表现为直接效益的基础医疗工作大多靠规章制度强制执行，缺少有效的激励手段。因此，在新时期必须把基础医疗质量的提高作为管理的重点。
5、引导了医患关系正确互动与沟通，减少医患争议。
通过强力推进科主任查房工作，各级临床医护人员在工作能力、医德医风、服务质量等方面均有大幅度提高，投诉住院期间看不到上级医师访视的情况-----为零投诉!
医务科20xx年x月
第四篇：临床科主任科室记录目录
呼吸科卷宗总目录
一、依法执业管理：
(一)卫生法律法规(见≤医院管理手册≥上册，P105~152)
(二)临床诊疗指南——呼吸病学分册，人卫版，2009年
(三)临床技术操作规范——呼吸病学分册，军医版，2008年
(四)呼吸科临床诊疗资料
1、呼吸科前五位单病种诊疗常规
2、呼吸系统疾病诊疗及护理规范
3、呼吸科临床路径(卫生部2009年版)
(五)各级人员岗位职责(见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98;中册，P44~111)
(六)工作制度(见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111)
(七)医务人员档案(证书)
(八)科室排班表
二、医疗质量持续改进管理：
(一)医院医疗核心制度(见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43)
(二)医疗安全、输血、病案书写(见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108)
(三)医务科医疗质量管理文件汇总册
(四)医务科检查结果及反馈资料
(五)医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定
(六)药物不良反应登记本
三、医疗安全管理：
(一)医疗事故处理条例及法规(见《医疗法律法规手册》)
(二)医疗安全应急预案及处理(见《医院管理资料汇编》，中册)
(三)呼吸科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2、呼吸系统急危重症应急预案及流程
3、呼吸科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册
(四)医疗投诉登记表
(五)医疗差错、事故登记表
(六)医疗安全管理小组活动记录本
(七)医疗安全教育记录本
(八)科室消防安全制度及培训记录(见护理部分)
四、医院感染管理：
(一)医院感染管理规范(见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203)
(二)院感管理文件及检查结果汇总册
(三)呼吸科医院感染管理文件
1、呼吸科院感管理小组组成及分工职责
2、北京市呼吸机清洗、消毒指南(试行)
3、医院感染控制标准操作规程
(四)科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
(五)传染病登记本
(六)多重耐药菌医院感染控制登记本
(七)医院感染病例登记本
(八)输血及不良反应登记本
(九)院感考试试卷汇总册(见科室培训资料、课件盒)
(十)医院感染控制手册
五、科室医疗技术准入管理：
(一)新技术、新项目相关管理制度
(二)科室新技术项目目录
(三)临床新技术、新项目申报资料
(四)临床新技术、新项目管理资料
(五)新技术、新项目工作记录本
(六)新技术不良反应记录本
六、各种病例讨论记录：
(一)危重病例抢救记录本
(二)疑难病例讨论记录本
(三)会诊记录本
(四)死亡病例记录本
七、科室培训教学及科研：
(一)科室在职教育培训(医务人员学分登记表)
(二)科室业务学习记录本
(三)临床教学管理制度(见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇)
(四)呼吸科临床实习教学文件
1、呼吸科临床实习大纲
2、临床教学计划、要求、考核
(五)医疗科研管理制度及科室项目资料
(六)实习生教学管理文件夹
八、科室管理：
(一)院、科两级目标责任制
(二)科室管理文件汇编
1、呼吸科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及呼吸科组织机构示意图
3、2011年呼吸科工作总结及2011年科室发展计划
4、医德医风奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、呼吸科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、公民道德建设实施纲要
9、科室物品、药品、器械管理制度
(三)政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本
(四)院领导行政及教学查房记录本(含科室对院、医务科报告及回复)
(五)规范用语
(六)病人满意度调查情况(见护理部分)
(七)工休座谈会记录本(见护理部分)
(八)科室大型设备档案管理，含保养维修记录(见支气管镜室、肺功能室工作制度)
九、医院医疗相关文件：
(一)医院医疗管理文件、通知
(二)医务科医疗管理文件、通知
(三)医院工作及创“三甲”简报
(四)院刊
十、技术水平：
(一)技术项目完成情况汇总表
(二)一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件
十一、临床教学实习记录：
(一)实习医生病历书写考核记录表
(二)胸部检查考核记录表
(三)胸膜腔穿刺术考核记录表
(四)呼吸科临床实习小讲座记录表
(五)呼吸科临床实习小讲座课件
十二、抗菌药物管理：
(一)抗菌药物临床应用指导原则
(二)抗感染药物临床应用指南(王辰主编)
(三)贵州省抗菌药物临床应用管理规范
(四)抗菌药物合理使用记录本
1、呼吸科抗菌药物合理使用管理小组
2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定
4、医院抗菌药物分级管理制度
5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种(征求意见稿)
6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)
7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知(卫办医政发〔2009〕107号)
8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施(院发〔2009〕31号)
(五)抗菌药物合理使用培训和考试试卷
十三、科室培训资料及课件
(一)三基培训课件
(二)三基培训记录本
(三)三基考核试卷汇总
(四)三基考核试题库
(五)院感考核试卷汇总
第五篇：康复科护理教学查房范文
1、 查房的题目：
面神经炎的护理
康复科护理教学查房
2、 日期、时间和地点
2014-11-18
10:00
地点：康复科
3、参加人员：王学勤、张雪莲、王钰、何兴琼、陈睿、周念、秦小燕、张琴、戴娅、柳昱嫔、李方利
4、主持人：王学勤
主查者：何兴琼
5、本次教学查房的目的：
通过本次教学查房，使其掌握面神经炎的护理
6、查房对象病情介绍：
患者陈永强，25岁，因“左耳疼痛1周加重伴留黄色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17时59分由五官科转入我科。临床表现：患者诉左耳、面部疼痛明显减轻，左眼睑闭合不全，不能完成鼓腮、吹口哨、示齿等，头昏、恶心、呕吐，均为胃内容物，呈非喷射性，食欲差，精神差，睡眠一般，大小便正常。入科测：T:36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。血常规：血常规：白细胞数 10.5 10^9/L、中性粒细胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒细胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 10^9/L，电解质、CRP正常。
入科诊断：
1、左侧面神经麻痹(亨特氏麻痹)
2、左侧急性化脓性中耳炎
3、左侧急性外耳道炎
4、左耳廓疱疹
5、慢性鼻炎
既往体质{{一般}}，{{无传染病史}}，{{无外伤史}}，{{否认手术史}}，{{否认输血史}}，{{否认药物及食物过敏史}}，{{无预防接种史}}，有“慢性鼻炎”病史数年，未行正规治疗，余系统回顾无特殊病史。
专科体查结果：神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧额纹出现(来时消失)，左眼睑现能完全闭合(来时闭合不全)，左侧鼻唇沟稍变浅(来时变浅)，鼓腮及示齿试验稍欠佳(来时不能完成)，舌前味觉基本恢复(来时舌前1/3味觉减退)，双侧听觉对称(来时左侧减退)。
皮肤粘膜：{{无出血}}，{{无皮疹}}，{{无瘀点瘀斑}}，{{无肝掌}}，{{无蜘蛛痣}}。 淋巴结：{{全身常见浅表淋巴结未触及肿大}}。 头部：
头颅：{{无畸形}}，
眼：{{双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm}}，{{瞳孔对光反应灵敏}}。
耳：{{耳外观无畸形}}，{{听力正常}}，{{外耳道无异常液体}}，乳突无压痛。 鼻：{{鼻外观无异常}}，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，{{鼻中隔无偏曲}},{{鼻腔无异常液体}}，{{鼻窦无压痛}}。
口：{{口腔粘膜无异常}}，舌头灵活，{{咽部无充血}}，{{扁桃体无肿大}} 。 颈部：{{颈部双侧对称，无抵抗}}，{{气管居中}}，{{肝颈静脉无怒张}}，{{甲状腺不肿大}}。
胸部：{{正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形}}，{{胸壁无静脉曲张}},{{胸壁无皮下气肿}}。
脊柱四肢：{{脊柱无畸形}}，{{棘突、棘间、棘旁无叩压痛}}，{{四肢关节无畸形}}，{{肌张力正常}}。双下肢无水肿。
神经系统：生理反射：{{角膜反射正常},{腹壁反射正常},{提睾反射正常}}，{{肱二头肌反射正常},{肱三头肌反射正常},{跟腱反射正常},{膝腱反射正常}} 进入我科后康复科二级护理常规，完善相关检查(三大常规、CRP、凝血项、电解质) 给予电针、中频、微波治疗，VB12穴位注射，阿昔洛韦乳膏擦拭左耳，甲钴胺营养神经，血塞通活血化瘀，天麻素改善循环等对症治疗。
7、讨论题目
(1)面神经麻痹的病因 ? (2)面神经炎的健康宣教?
8、教学查房讨论结果与小结
现在我们来讨论第一个问题：面神经麻痹的病因有哪些? 王钰：(1)感染性病变(约42.5%)：感染性病变多是由潜伏在面神经感觉神经节内休眠状态的带状疱疹(VZV)被激活引起。(2)耳源性疾病(3)特发性(常称Bell麻痹(4)肿瘤(约5.5%)：5)神经源性：约13.5%，(6)创伤性 ：(7)中毒：如酒精中毒。长期接触有毒物;(8)代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏(9)血管机能不全;(10) 先天性面神经核发育不全。(11)心理因素
我觉得大家都很积极，查的资料也很详细，回答问题也很有思路，下面我们来讨论第二个问题：面神经炎的健康宣教都有哪些呢?
陈睿：鼓励病人保持心情愉快，防止受凉、感冒而诱发。指导进食清淡饮食，保持口腔清洁，预防口腔感染。指导患者避免直接吹风;勿用冷水洗脸，风、雨、寒冷天气外出应加强防护，出门带眼镜、口罩。对着镜子进行皱额、闭眼、吹口哨、示齿等运动。
大家的回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以及采取哪些相应的护理措施呢?
何兴琼：我觉得可以提出的护理诊断有：自我形象紊乱：与口角歪斜、眼睑不能闭合有关。针对这项护理护理诊断可以采取的护理措施有：戴娅：出门戴口罩、围巾遮挡、修饰。
陈睿：还可以提出的护理诊断有：有跌倒的危险：与患者头昏有关。可以采取的护理措施有：张雪莲：保持病房环境清洁干燥，遵医嘱予天麻素改善循环。
王钰：我认为还可以提出的护理诊断有：知识缺乏：与患者缺乏功能锻炼相关知识有关。可以采取的护理措施有：柳昱嫔：不吃生、冷、硬的食物，用温湿毛巾热敷脸部改善血液循环，对着镜子做鼓腮、闭眼、吹口哨、示齿等运动。
我补充一点，由于患者自我形象改变，从而提出的护理诊断可以是：焦虑:与疾病相关知识缺乏有关。所对应的护理措施有：给病人讲解该疾病相关知识，向病人展示相似病人病情恢复良好的事件，树立其战胜疾病的信心。
总结：通过这次护理查房，我们掌握了面神经炎发病的病因及护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加熟练的掌握，经过老师的指导，让我们认识到了自身的不足之处。 护士长点评：优点：准备充分;流程熟练;护理诊断提出全面。 缺点：与病人沟通不够，对病情掌握不够全面。