意外保险理赔案例分析

第一篇：意外保险理赔案例分析

平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析

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意外伤害保险理赔问题分析

随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。

一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死;二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡;三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡;四是原因和结果均不属于意外，如自杀。

今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。在意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足这四个因素。在这四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。

我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在

这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出乎被保险人的意料之外即事件是否属于意外的情形，这时不利的后果就当由负有举证责任的一方来承担。所以想在这种情况下得到明确的规定，是比较难的。这时候可能就会从老百姓嘴里传出一些话，比如说保险都是骗人的等等。

但是关于此类纠纷中举证责任的划分，我国目前并没有明确的法律规定。所以在司法实践中，同一案件常常产生两种截然不同的审判结果。解决好这一问题，对于规范意外伤害保险的理赔，促进意外伤害保险的健康发展具有十分重大的意义。

第二篇：人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

兹经被保险人(或投保人)与保险人双方约定：本保险单承保的团体(个人)人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体(个人)人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的(含五元)保险人全部负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。

三、除外责任

1.被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用;

2.按公费医疗规定应自费购买的药品;

3.整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用;

4.挂号费、护理(陪住)费、取暖费、误工费、停尸费;

5.私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道(乡)以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。

五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体(个人)人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

第三篇：个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款

中华联合财产保险股份有限公司

个人人身意外伤害保险 附加意外伤害医疗保险条款

总 则

第一条

本附加险为个人人身意外伤害保险合同(以下简称“主险合同”)的附加合同。 第二条 除另有约定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条 在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿：

(一)被保险人在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。

(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。

(三)本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人在医疗费用保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。

(四)保险人对被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第四条

因下列原因造成被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任：

(一)主险合同无效或失效;

(二)主险合同列明的责任免除事项;

(三)非因意外伤害事故而发生的治疗。

第五条

被保险人下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：

(一)被保险人以家庭病床治疗、挂床治疗等产生的费用;

(二)被保险人用于矫形、洁齿、洗牙、整容、美容、器官移植、验光配镜、视力矫正手术及治疗或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等)的费用;

(三)被保险人健康护理等非治疗性行为或康复治疗产生的费用;

(四)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复的费用;

(五)未经保险人同意的转院治疗的费用;

(六)被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、床位费;

(七)不合理的医疗费用;

(八)被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。

保险金的申请与给付

第六条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单或其他保险凭证原件;

(三)被保险人的法定身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断证明，病历及医疗、医药费原始单据及各种检查、化验报告等原始单据;

(五)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(六)其他与本项索赔相关的必要的证明和材料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

其他事项

第七条 被保险人须在二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗，急、危、重病人不受此限，但经急救病情稳定之后，必须转入保险人认可的医疗机构治疗。

被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。

第八条 本附加险合同与主险合同相抵触的，以本附加险合同为准;本附加险合同未尽事宜，以主险合同为准。

第四篇：意外伤害保险怎样理赔？

购险容易理赔难是困扰消费者的一个非常重要的问题，理赔问题也是许多保险公司和消费者之间纠纷的重灾区。那么意外伤害保险这种普遍受到消费者欢迎的险种在理赔时需要注意哪些您?如果您还不了解相应的意外险理赔知识，就快来学习一下吧。

一、人身意外险的理赔方法介绍

人身意外险理赔时您要仔细查看所投保的意外险的承保范围，如果发生的意外事故在您所投保的意外险的承保范围内才可以获赔。您要在意外事故发生以后的3天内拨打所投保的保险公司的电话或直接到保险公司进行报案，之后您需要根据保险公司的要求准备理赔所需的材料。如果发生意外伤残事件，您需准备门诊或者是住院的相关病例、意外事故证明、伤残鉴定报告等，因为只有伤残达到您所投保的人身意外险的规定范围内才可获赔。如果是意外医疗赔偿，您需准备门诊或住院的病例、门诊或住院相关费用的收据原件。材料齐全的情况下约一周时间可获得赔款。

二、交通工具意外险的理赔方法介绍

交通意外险理赔之前您要查看所投保的产品的承保范围是否包括所发生的事故，只有在保障范围内才可以获得赔偿。如果是保险事故的话，那么您一定要在交通意外事故发生后的第一时间内报案。随后保险公司会派出工作人员前来定损，定损以后您可以按照保险合同中列明的要求准备相应的理赔材料。如果是航班延误类的意外保险事故，您需出具航空公司开出的延误证明。另外，意外残疾类的交通事故是需要专门的鉴定机构给出鉴定说明，并且残疾需达到所投保的交通意外险的伤残等级标准才可获得赔付。

三、旅游意外险的理赔方法介绍

旅游意外险理赔前您需确保您所投保的旅游意外险涵盖当下所发生的旅游意外事故。在旅游保险事故发生后的第一时间内联系保单所属的保险公司，异地出险的客户可以拨打保险公司的全国理赔热线进行理赔报案。然后按照旅游意外险的保单准备相应的理赔材料，大致包括：保险凭证(电子保单)、被保人身份证明、受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明、门诊或住院病历、门诊或住院费用收据原件、明细清单、有关部门出具的意外事故证明、死亡证明、户口注销、殓葬证明、伤残鉴定报告(应由具有资格的伤残鉴定机构出具)。最后获得赔款。

第五篇：国内意外伤害保险理赔须知

1、报案

当被保险人遭受意外伤害后，应在48小时内告知保险公司，告知的内容一般包括：出险人的姓名、出险时间、出险地点、出险原因、救治的医院等相关情况。

2、调查

保险公司接到保户的报案后，进行初步核查：出险人是不是被保险人、出险时间是否在保险期间内、出险原因是否符合保险责任、是否需要派人到现场调查了解情况等。

3、救治

被保险人出险后，应在县级以上医院或保险公司认可的医院进行治疗，紧急时可就近治疗，不能在私人诊所和没有医疗资质的医疗机构进行治疗，意外伤害治疗可以住院治疗，也可以门诊治疗，门诊治疗尽可能在一个医院治疗结束。

4、准备索赔手续

每在一个医院治疗时，都要准备和留存以下手续：

★⑪住院治疗时：

①索赔申请书(保险公司制式申请)

②诊断证明

③出院证明

④总发票

⑤费用总清单

⑥病历复印件

⑦被保险人身份证复印件

⑧需要委托申请索赔和领款时，要有委托人和委托书(保险公司制式的)和受托人的身份证复印件

★⑫门诊治疗时

①索赔申请书(保险公司制式申请)

②诊断证明

③每次门诊的发票

④处方(每次门诊用药的处方，给医生说明多开一份留存)

⑤被保险人身份证复印件

⑥需要委托申请索赔和领款时，要有委托人和委托书(保险公司制式的)和受托人的身份证复印件

★⑬因意外事故死亡

①准备和留存手续同意外伤害住院时手续一致

②死亡证明、火化证明、注销户口证明

③被保险人与受益人的关系证明

④相关的法律文书

★⑭因意外事故残疾

①准备和留存手续同意外伤害住院时手续一致

②在出险后180日时，两个主治医师鉴定签名的残疾证明

③相关的法律文书

★⑮涉及到第三方(被保险人是第一方，保险公司是第二方，事故的当事者

为第三方)的赔偿问题

①身故金：无论第三方赔偿多少，第二方照样按保险金额赔付，保几份赔几份;

②残疾金：第三方赔偿后，第二方不再赔;

③医疗费用：第三方赔足后，第二方不再赔偿，不足的部分再由第二方赔偿。 ★⑯涉及到交通事故时，还要准备和留存《道路交通事故责任认定书》、《损害赔偿协议书》、有关法律文书等资料。

★⑰涉及到刑事案件的，还要留存警方的责任认定、法院的判决等法律文书。 ★⑱责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

①投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

③被保险人自杀或故意自杀，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力的人除外;

④被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品;

⑤被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

⑥被保险人参加潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

⑦被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

⑧被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物(但按照说明的规定使用非处方药不在此限);

⑨被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常;

⑩被保险人的精神和行为障碍;

战争、军事冲突、**或武装叛乱;

核爆炸、核辐射或核污染。

5、核查

保险公司接到完整齐全的手续后，按照不惜赔、不乱赔、赔之合理、拒之有据，及时、准确的原则，对事故的情况、用药的情况以及方方面面对照条款、条例及有关规定，进行去伪存真后转下一个环节。

6、理算、审批

保险公司理赔人员进行计算，缮制理赔文书资料，然后逐级审批。

7、结算、领款

案件审批过后，通知被保险人或受托人带上身份证领取赔款。