感染在COPD疾病急性加重中的作用研究

1 细菌感染

大多数COPD患者每年发生2~4次急性加重, 每次发作持续7~14d左右。COPD急性加重的本质目前还不清楚, 但已知细菌感染、病毒感染、非典型病原菌感染、吸入环境刺激物、中断用药、小气道炎症等与之有关。对COPD急性加重期的病因和发病机制, 目前认为80%的COPD急性加重期为感染所致, 其中40%~60%的COPD急性加重期患者痰中可以培养出细菌, 最常见的是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌, 但它们在COPD急性加重期中的作用一直存在广泛的争议, 这是因为COPD稳定期患者经常存在气道细菌定植, 传统痰培养方法在急性加重期和稳定期分离出同样的细菌, 因此, 不能认为细菌感染在COPD急性加重期中起重要作用。然而, 近几年来新技术的应用, 如进行细菌负荷定量分析、应用支气管镜标本、分子流行病学、免疫学、气道炎症指标测定, 进一步验证了细菌感染在COPD急性加重期中的作用。

COPD急性加重期不同严重程度患者分离的细菌种类不同。De Gualielmo等对61例重度COPD急性加重期无创通气患者行支气管镜气管吸引物或痰标本细菌定量培养, 37例 (61%) 分离出致病菌, 5例为混合感染, 6例 (16%) 为革兰阴性肠杆菌, 16例 (43%) 为铜绿假单孢菌, 7例 (19%) 为金黄色葡萄球菌, 8例 (22%) 为卡他莫拉菌。药敏试验表明, 铜绿假单孢菌碳青霉烯耐药率为6%, 氨基糖苷为6%, 三代头孢菌素为25%, 喹诺酮为37%, 7株金黄色葡萄球菌中有6株为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MR-SA) 。表明重症COPD急性加重期常见的病原体为铜绿假单孢菌和MRSA。

对于临床医生来说, 何时开始应用抗生素治疗COPD急性加重期是个非常重要的问题;但是应用何种抗生素则更为重要。如果应用效果不好的抗生素, 则会导致细菌感染持续, 并引起长期的后遗症, 如持续气道炎症, 出现下一次恶化的时间缩短, 影响生活质量, 增加医疗负担等。既往抗生素临床试验仅证明抗生素的短期疗效, 缺乏长期随访。

最近Wilson等研究莫西沙星400mg口服每天1次, 疗程为5d, 在治疗An-thonisen标准Ⅰ型AECB患者中, 是否比标准治疗方案 (阿莫西林500mg, 3次/d, 或克拉霉素500mg, 2次/d, 或头孢呋辛酯250mg, 2次/d, 疗程7d) 具有更好的临床疗效, 同时随访9个月, 关注长期研究终点, 如下一次急性加重的时间, 对抗生素的需求, 住院情况, 生活质量, 药物经济学等, 发现莫西沙星治疗AECB患者的临床疗效, 不论在ITT或PP人群中, 均显著优于7d的标准治疗方案。随访期间, 莫西沙星组至下一次AECB的间隔时间显著延长, 对照药组使用了更多的抗生素治疗AECB。Jones等报道, 莫西沙星治疗后患者生活质量恢复的程度要比恶化的程度大, 推测抗生素可能具有长期效应。

2 病毒感染

COPD急性加重期的病因多种多样, 上/下呼吸道病毒感染在其中发挥特定作用。不同文献报道病毒感染阳性率差别较大。Mygind等研究了COPD急性加重期患者病毒感染情况, 共研究200例COPD急性加重期住院患者, 痰或气管吸引物采用PCR方法, 发现COPD急性加重期病毒感染阳性率为12%, 9例为鼻病毒, 5例为副流感病毒3型, 3例为A型流感病毒, 3例为呼吸道合胞病毒, 1例为B型流感病毒, 无副粘病毒和腺病毒。Güldaval等报告了86例COPD急性加重期住院患者病毒和非典型病原体的感染率, 采用双份血清酶免疫分析法, 发现呼吸道合胞病毒占29%, 支原体占15%, 腺病毒占7%, 衣原体占3%, 军团菌占2.5%, 呼吸道合胞病毒合并支原体感染占5%, 合并衣原体感染占2.5%, 在20例健康对照组中, 呼吸道合胞病毒和腺病毒各占5% (P≤0.066) 。

Yakovleva等发现病毒能诱导COPD发病的恶性循环。对250例COPD急性加重期和缓解期患者进行研究, 采用免疫荧光法和酶联免疫分析测定支气管刷检和BALF细胞中的病毒抗原, 血清学方法测定抗体。结果发现, 免疫抑制状态可引起急性病毒感染或持续性病毒感染, 而急性病毒感染或持续性病毒感染可引起免疫抑制。引起急性感染的病毒为流感病毒, 副流感病毒, 引起持续感染的病毒为呼吸道合孢病毒、腺病毒、疱疹病毒, 急性病毒感染可以激活持续性病毒感染, 而持续性病毒感染可使急性病毒感染延长, 从而延长炎症反应过程。当病毒抗原持续存在时, 就有高浓度的抗体产生, 形成细胞毒性复合物。如果病毒感染的时间延长, 会形成大量的缺陷型病毒, 引起持续性病毒感染的发生。由于存在这些发病机制, 因此认为, 病毒不仅参与COPD恶化, 也在其发生中起重要作用。

摘要：本文基于笔者多年从事呼吸内科临床的相关工作经验, 利用工作之余参阅大量国内外相关文献, 对感染在COPD急性加重中的研究现状进行了系统的分析和归纳, 论文从细菌感染和病毒感染两个方面进行了阐述, 相信对从事相关工作的同行有着重要的参考价值和借鉴意义。

关键词：COPD,细菌感染,真菌感染

参考文献

[1] JonesPW.Value of easuring SGRQ at stable phase of COPD to predict the timing and deterioration associated with next exacerbation:the MOSAIC study[J].EurRespir J, 2004, 24 (suppl48) :240.