单侧椎弓根螺钉

单侧椎弓根螺钉（精选九篇）

单侧椎弓根螺钉 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组病例共53 例, 其中男33 例, 女20 例。将纳入的病例随机分为A组和B组, 减压双侧内固定组 (A组) 21 例, 其中男13 例, 女8 例;年龄40～70 岁, 平均50.5 岁。病程5～72个月, 平均20个月。累及病变节段L4～5 12 例, L5S1 9 例。减压单侧内固定组 (B组) 32 例, 其中男20 例, 女12 例;年龄42～75 岁, 平均52 岁。病程6～70个月, 平均24个月。病变节段L4～5 20 例, L5S1 12 例。

1.2 临床表现

a) 症状:两组主要症状相似, 均有术前下腰背疼痛或坠胀, 伴有臀部、单侧大腿后方牵涉痛或放射痛, 行走及负重时加重。A组10 例有间歇性跛行, B组中有19 例。b) 体征:两组病例均有运动功能障碍, 患肢肌力减弱, 跛行。A组中15 例直腿抬高试验阳性, B组中25 例。下肢感觉减退A组中16 例, B组中28 例。A组中8 例跟腱反射消失, B组中13 例。神经功能按日本矫形外科协会JOA法进行评定, A组平均14.3分, B组平均14.9分。

1.3 影像学表现

全部病例术前常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X线片表现受累的节段可见不同程度椎间隙狭窄、椎间关节退变、相应节段椎间不稳及椎体后缘骨质增生形成。行CT、MRI检查提示所有的病例均有单个节段的椎间盘退变突出, 病变节段CT横切面平扫可见“双环征”。

1.4 手术方法

麻醉成功后, 取俯卧位, (腹部悬空, 避免受压) , 常规消毒铺单;以病变节段椎节的棘突为中心作后正中纵形切口, 长约5 cm。依次切开皮肤、皮下组织, 显露腰背筋膜, 依次显露椎板、关节突及横突, 用椎板拉钩牵开皮肤及软组织。双侧减压内固定组:结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 并配合C型臂定位确定需置入椎弓根钉部位, 分别于双侧椎弓根置入螺钉。咬除棘突、双侧椎板及双侧关节突关节, 扩大椎管减压, 摘除椎间盘。撑开椎间隙后组装固定棒;单侧减压内固定组:结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 并配合C型臂定位确定需置入椎弓根钉部位, 于患侧椎弓根置入螺钉。咬除患侧椎板及关节突关节, 扩大椎管减压, 摘除椎间盘。撑开椎间隙后组装固定棒。彻底切除椎间盘和终板软骨面。对中央椎管、侧方椎管和后方椎管彻底减压, 确保神经根及硬脊膜无压迫、无黏连。取适当高度、直径的香蕉形椎间融合器并装填松质自体骨粒, 置入椎间隙。椎弓根螺钉加压后并锁定螺母。放置引流管1条, 逐层封闭切口, 术毕。

术后绝对卧床休息7 d。术后常规应用抗生素、维生素、脱水剂及神经营养剂等。术后24～48 h拔引流管, 复查X线和MRI。14 d拆线予以腰围保护3个月。

1.5 术后随访

术后3个月、6个月、1年行腰椎X线检查, 观察术后腰背部疼痛缓解时间、植骨融合时间及神经功能恢复情况。利用SPSS 11.0统计学软件进行统计学数据分析。

2 结 果

两组术中未发生手术并发症。A组术中平均出血量 (210±125) mL, B组 (100±55) mL;A组平均手术时间 (90±25) min, B组 (60±20) min。两组比较有显著性差异 (P<0.01) 。53 例随访6～36个月, 平均23个月。所有患者神经功能均有不同程度恢复。按JOA评分法进行评定, A组由术前平均14.3分上升到术后22.7分, 平均改善率为65.6%。B组由术前的平均14.9分上升到术后的平均23.1分, 平均改善率为66.2%。组间比较无统计学意义 (P>0.05) 。ODI评分表是用于腰痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表, 是一种患者自我功能主观评价方法, 是以疼痛改善为主的评分系统。术后6个月A组为 (7.75±3.56) 分, B组为 (6.85±2.86) 分, 两者比较, P<0.01。术后6个月复查X线片, 两组达到骨性融合。典型病例见图1～4。

3 讨 论

腰椎间盘突出是临床上最常见的腰腿痛原因, 但忽视合并下腰椎失稳的存在, 是术后远期疗效欠佳的原因之一。多数学者认为腰椎不稳与椎间盘的营养供应减少和椎间盘细胞的生物学特性有关, 而椎间盘损伤、负荷改变等不稳定因素都能引起椎间盘营养下降, 进而加速和诱发椎间盘退变, 是临床上引起腰椎不稳的主要原因[1]。单纯的椎间盘摘除术虽然可以解除下肢症状, 但术后下腰痛不能缓解, 并可导致病情加重。Ebara[2]实验结果提示, 脊柱的稳定性因腰椎间盘退变而降低, 如果一个运动节段的稳定度在减压前定级为100%, 在部分椎板关节突切除后则减为82%, 在椎间盘切除后仅为65%。有效的减压和内固定是本病外科治疗的关键。而常规经后路椎间植骨融合, 并根据减压范围及腰椎稳定程度采用椎间融合双侧椎弓根螺钉固定术, 使腰椎获得即刻稳定性。但此类处理由于双侧置钉增加了手术风险和患者的医疗费用, 并且腰椎后部结构破坏越多, 医源性腰背部疼痛、相邻节段腰椎不稳、腰椎管狭窄等的发生率越高。本次研究分析中术后ODI评分双侧椎弓根内固定与单侧固定组存在明显差别, 考虑为双侧内固定植骨融合术破坏腰椎后部组织较多, 术后下腰痛缓解时间长而影响生活质量所致。

我们在对照分析组中采用短节段单侧椎弓根螺钉固定、单侧椎板切除减压、后路椎间植骨治疗的方法, 对患侧椎间盘突出予以单侧椎板及关节突关节切除, 彻底扩大椎管减压;腰椎间盘突出软组织压迫脊髓及神经行椎间盘摘除减压, cage加自体骨植骨融合, 并椎弓根螺钉内固定。因为单侧内固定椎间融合术保留腰椎后部较多的组织, 保证在直视下减压充分, 还有如下优点:a) 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术能够最大范围减少骶棘肌失神经性萎缩。有研究指出[3,4,5]:在术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根螺钉固定术仅剥离一侧骶棘肌、椎旁肌, 因此术后肌肉萎缩无力、腰背衰弱综合征的发生率明显降低。b) 手术减压及内固定操作范围所形成的瘢痕面积小, 破坏组织小, 导致医源性椎管狭窄发生率低。我们以“神经根为中心”的理论为原则, 既对神经根充分减压, 又稳定脊柱。c) 手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用上明显小于双侧椎弓根螺钉固定术;有学者经临床研究两种方法在临床满意结果、融合率、并发症发生率等方面无明显差异。史国栋等[6]将该术式应用于165 例腰椎疾患的治疗, 2年随访结果显示优良率达79.4%。d) 采用cage加自体骨植骨融合, 相比较双椎弓根固定cage融合术可有效降低感染发生率又可达到早期融合和减轻患者负担。

近几年来有文献报道对单侧椎弓根内固定进行生物力学研究, 何蔚等[7]在腰椎标本的生物力学实验中发现, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与传统双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术无统计学差异;在后伸、手术同侧弯方向上, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术有统计学差异, 但稳定性高于正常腰椎组。产生差异的原因是:单侧术式保留了非手术侧的关节突关节、棘突间韧带和上下椎板及其间的黄韧带, 这些非骨性的稳定因素所产生的术后即刻稳定性较双侧术式小;在治疗腰椎单节段单侧严重退行性疾病及腰椎不稳症中, 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术生物力学性能优良, 刚度适中, 腰椎可获得可靠的稳定性。有文献报道[8]指出坚强内固定系统会改变邻近节段椎间盘和小关节的载荷, 使其活动度增加, 椎间盘压力增高, 继发如邻近节段的椎间盘突出、小关节退变, 固定节段的骨质疏松、固定节段骨融合下降、假关节形成, 椎体楔形压缩性变等改变;应力过于集中还会导致断钉、断棒。此外椎弓根螺钉系统体积较大, 撑开椎旁肌肉使之离开后方结构会形成死腔, 肌肉不能起到填塞止血的作用而易增加术后血肿和感染的危险。因此, 单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定术治疗单节段腰椎疾患, 在更大程度地增加稳定性的同时, 也可避免双侧椎弓根螺钉坚强固定术后的远期潜在危险。

为达到优良的治疗效果, 短节段单侧椎弓根螺钉固定、单侧椎板切除减压、后路椎间植骨术术中操作时要注意以下几点:a) 减压要彻底。神经功能的恢复决定于减压而非使用哪种内固定, 在椎板切除时, 必须彻底的切除致压物包括半椎板切除、椎间盘的切除及相应节段黄韧带的切除、侧隐窝扩大、神经根的扩张。如果伴有主椎管狭窄, 需对上位椎板后下方、对侧椎板、下位椎板的上方进行潜行减压扩大椎管。术毕必须确保神经根完全松解。本次对比研究两组病例, 减压均较为充分彻底, 术后神经功能的改善率无明显差异。b) 椎间植骨融合需充分。椎间融合器可以维持椎间高度, 减少断钉等并发症, 同时为椎体融合提供条件。摘除椎间盘后, 用圈刀将软骨终板刮除, 以刮除骨面到渗血。需仔细清除对侧椎间盘及软骨终板, 以免残留, 否则cage后挤压残存的椎间盘组织压迫对侧神经根。植入椎间融合器之前, 在植骨床内先填满松质骨颗粒, 并用平头棒将这些骨颗粒打实, 以保证椎间充分融合。在植骨完成后, 应将椎弓根钉棒稍加压缩。这样, 不仅可提高融合率, 还可以防止椎间融合器后移。本组病例均采用香蕉形椎间融合器, 横植于椎间隙, 增加与植骨床的接触面积, 可保证椎体两侧骨性融合。本组病例随诊未发现内固定断裂、失败, 无融合节段不稳、cage显著下沉等现象。c) 椎弓根螺钉内固定。置钉应结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位, 钉方向与椎板平行, 内聚角度需足够, 保证固定钉有足够的抗拔出力。本组病例均采用万向椎弓根钉, 此类钛钉可避免应力遮挡, 防止对侧关节突关节及上下椎间退变加速, 并提供给植骨块正常的负荷。

摘要：目的 评价短节段单侧和双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的疗效和应用价值。方法 采用减压髓核摘除、双侧和单侧椎弓根内固定, 所有病例均同时椎间融合治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者, 其中双侧固定21例, 单侧固定32例。比较术中出血量、手术时间, 并根据JOA (日本骨科协会评估治疗分数) 评分评估神经功能改善率。根据OD I功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 评分评价患者的腰椎功能改善情况及手术疗效。结果 术后53例获得636个月随访, 平均23个月。复查X线片, 两组达到骨性融合。出血量、手术时间及ODI评分两组相比较, 单侧内固定组优于双侧内固定组。JOA评分两组无明显差异 (P>0.05) 。结论 采用短节段单侧椎弓根螺钉固定、后路椎间植骨治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症, 可有效的进行腰椎后路减压融合、促进神经功能恢复。

关键词：腰椎不稳症,单侧减压,单侧内固定

参考文献

[1]Iguchi T, Kanemura A, Kasahara K, et al.Age distri-bution of three radiologic factors for lumbarinsta-bility;probable aging process of the instability withdisc degeneration[J].Spine, 2003, (23) :2628-2633.

[2]Ebara S, Harada T, Hosono N, et al.Intraoperativemeasurement of lumbar spinal instability[J].Spine, 1992, 17 (3) :44.

[3]刘亚, 邱玉金, 赵相民, 等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 04:225-226.

[4]Tuttle J, Shakir A, Choudhri HF.Paramedian ap-proach for transforaminal lumbar interbody fusionwith unilateral pedicle screw fixation.Technical noteand preliminary report on 47 cases[J].NeurosurgFocus, 2006, 20:5.

[5]Cavuoglu H, Kaya RA, Türkmenoglu ON, et al.Midterm outcome after unilateral approach for bilat-eral decompression of lumbar spinal stenosis:5 yearprospective study[J].Eur Spine J, 2007, 16:2133-2142.

[6]史国栋, 贾连顺, 袁文, 等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志, 2007, 5 (4) :224-226.

[7]何蔚, 张桦, 何海龙, 等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志, 2009, 34:405-408.

单侧椎弓根螺钉 篇2

关键词：腰椎不稳定症 单侧减压 单侧内固定

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章編号】1008-1879（2012）12-0423-02

腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症指的是在正常的生理负荷之下，运动节段发生了异常活动、椎间盘突出并且引发相关的临床症状，它也是引发下腰痛的最常见的原因之一^[1]。我院对利用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症进行了临床研究，取得了良好地效果，现将整个研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症患者53例，男33例，女20例。将患者按照治疗方式分为2组，减压双侧内固定治疗组以下简称双侧组21例患者，病程在5-72个月；减压单侧内固定治疗组以下简称单侧组32例，病程在6-70个月。53例患者的临床症状相似，均表现有下腰背疼痛或者是坠胀，同时伴随有臀部和单侧大腿的后方牵涉痛或者是放射痛，行走或者是负重的时候，疼痛加重。双侧组患者中，有间歇性跛行患者10例；单侧组间歇性跛行患者有19例。在体征方面，2组患者都有运动功能障碍，患肢肌力减弱，出现跛行的现象。双侧组中的15例患者直腿抬高试验呈阳性，单侧组中直腿抬高试验呈阳性的患者有25例；双侧组中有16例患者，下肢感觉减退，单侧组中下肢感觉减退的患者有28例；双侧组在由8例患者跟腱反射消失，单侧组中跟腱反射消失的患者有13例。所有患者手术前，进行常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X光片提示，患者的受累节段有不同程度上的椎间隙狭窄、椎关节退变、相应的节段椎间不稳定以及形成了椎间后缘的骨质增生。CT检查及MRI检查提示出，所有的患者都出现了单个节段的椎间盘退变突出，对患者发生病变的节段进行CT横切面的平扫，可以见到“双环征”^[2]。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面的差异比较不具有统计学意义，2组患者具有一定的可比性。

1.2 治疗方式。对所有患者采取减压髓核摘除，对双侧组患者进行双侧内固定手术治疗，对单侧组患者进行单侧内固定手术治疗。患者在手术结束之后保证7天的绝对卧床休息，应用常规的抗生素、脱水机、维生素以及神经营养剂等药物。在手术结束之后的24-48小时之后给患者拔除引流管，然后对患者进行X光片和MRI的复查。手术结束后的14天进行拆线，拆线后给患者进行腰围保护3个月^[3]。

1.3 术后随访。在患者手术之后的6-36个月进行随访，对患者进行腰线X光片检查，观察患者在手术之后腰背疼痛的缓减时间、植骨的融合时间以及患者神经功能的恢复状况。并将观察所得数据进行仔细的记录。

1.4 统计学方法。所有临床以及随访数据。利用SPSS11.0软件进行分析。

2 结果

对所有患者进行6-36个月的随访，复查X光片，所有患者均达到骨性融合；2组患者在手术出血量、手术时间、ODI腰椎功能改善方面的比较，单侧组均显著优于双侧组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；2组患者的JOA神经功能的改善率差异不明显（P>0.05）。2组患者在均未出现任何手术并发症。具体的数据对比见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出是临床上引发腰腿疼的最常见的原因之一，但是忽视合并下腰椎失稳的存在一直是手术后远期疗效不理想的原因之一。业内的一些专家学者认为腰椎不稳和椎间盘营养物供应不足以及椎间盘细胞学特征有极大的关系，而引起椎间盘营养不足的原因主要有椎间盘损伤、负荷改变等一些不稳定的因素。当椎间盘营养不足就会加速诱发椎间盘发生退变，从而引起腰椎间不稳症。临床上一直使用的单纯的椎间盘摘除手术虽然在一定程度上能够解除患者下肢的症状，但是却无法缓减患者的下腰痛症状。为了达到优良的治疗效果，我院对32例患者应用了减压髓核摘除、单侧椎弓根内固定的治疗方式，取得了较好的临床效果。

本次研究表明，应用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症能够有效地促进腰椎后路减压融合，促进神经功能的恢复，具有较好的远期疗效。目前来说单侧椎弓根螺钉固定方式是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症较为合理的方式，采用值得在临床上进行推广应用。

参考文献

[1]刘亚，邱玉金，赵相民等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志，2006，06（04）：225-226

[2]史国栋，贾连顺，袁文等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志，2007，05（04）：224-226

单侧椎弓根螺钉 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

收集2013年3月至2014年12月我院诊断为腰椎间盘突出的患者60例,病变节段L3/4、L4/5、L5/S1,随机分为30例对照组(接受单枚cage植骨融合治疗)和30例对照组(接受cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗)。研究组平均年龄(55.6±11.4)岁,男性18例,女性12例;对照组平均年龄(57.9±10.4)岁,男性17例,女性13例;两组人员性别,年龄无差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准:腰椎前屈后伸位X线片矢状面位移≥4 mm,或角度变化≥10°。排除标准:患有恶性肿瘤或精神病患者。

1.2 方法:

采用全麻,俯卧位,取后正中偏患侧直切口,显露病变椎间隙。研究组在透视下置入椎弓根螺钉,咬骨钳清除多余组织。对照组切除一侧椎板且关节突切除范围不超过1/3,研究组切除一侧椎板及1/3至全部患侧关节突,显露硬脊膜、神经根,切除病变髓核组织。绞刀处理椎体植骨床。神经根管减压,置入cage前,将椎板碎骨块植入椎间隙前部,随后放置cage。研究组用纵杆连接固定cage置入侧的椎弓根螺钉。放置引流管,逐层缝合。术后2 d内拔出引流管,逐步开始功能锻炼。

1.3观察指标:对比①两组术前与术后6个月JOA评分。②两组腰椎间盘突出症的治疗疗效。

1.4 评价标准:

①JOA评分:参考日本矫形外科学会制定的标准,包括主观症状、客观体征及膀胱功能,分值0~29分,分值越低功能障碍越严重。②腰椎间盘突出症治疗疗效:分为痊愈、有效、无效,痊愈指临床症状及体征消失,能正常工作。有效:临床症状及体征基本消失。无效:症状及体征无改善。有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法:

数据录入SPSS18.0分析系统,计量资料采用均数±标准差描述,采用t检验,计数资料采用卡方检验,当P<0.05,判断差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前与术后6个月JOA评分:两组术前JOA评分结果比较无差异(P>0.05),术后6个月JOA评分结果比较有差异(P<0.05),见表1。

2.2 两组腰椎间盘突出症治疗疗效对比:

研究组和对照组腰椎间盘突出症治疗疗效分别为93.3%、80.0%,差异比较具有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

腰椎间盘突出合并腰椎不稳症在骨科门诊较为多见,随着医疗技术的提高和器械的发展,涌现出许多手术方法,当椎间融合术仍是治疗的较好方法。融合器的作用是通过抗滑移,增加椎间隙及椎间孔高度,从而改善神经受压症状。但是单独行cage时并发症发生情况较高,主要不良反应有融合器位置不佳,后移、不融合,主要原因与融合器置入深度不够、组织损伤过多有关,因此又学者建议对于严重腰椎不稳者,应该避免选择单独使用椎间融合器。cage加单侧椎弓根螺钉内固定术的优势在于该手术方法符合脊柱的三柱稳定理论,融合器可承担前柱80%以上的负荷,避免神经根受压,螺钉固定可避免融合器的移位、脱出,降低融合器移位、沉降[2]。

植骨融合的影响因素有未彻底清除髓核组织及纤维环组织、椎间未确实固定,存在微动等,可以看出手术中彻底清除髓核组织及软骨终板十分必要,还有学者提出可以用绞刀刮至椎体骨性终板有点状渗血,使手术面有充分的血运床,促使骨的爬行[3]。单枚cage植骨融合适用于单节段的椎间盘突出合并轻度腰椎不稳症者。后者适用于单节段的椎间盘突出合并中度以上腰椎不稳症者。

总之,本次研究认为cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出疗效肯定,值得临床推广。

摘要：目的 探讨cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出的疗效。方法 60例腰椎间盘突出的患者随机分为30例对照组(接受单枚cage植骨融合治疗)和30例对照组(接受cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗)。对比1两组术前与术后6个月JOA评分。2两组腰椎间盘突出症的治疗疗效。结果 1两组术前JOA评分结果比较无差异(P>0.05),术后6个月JOA评分结果比较有差异(P<0.05)。2研究组和对照组腰椎间盘突出症治疗疗效分别为93.3%、80.0%,差异比较具有统计学意义(P<0.05)。结论 本次研究认为cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出疗效肯定,值得临床推广。

关键词：螺钉,内固定,腰椎间盘突出

参考文献

[1]邵益民,张永良,薛燚.单双侧椎弓根固定治疗单节段腰椎间盘突出合并不稳的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(7):706-707.

[2]赵勇.单侧椎弓根螺钉联合Cage植骨融合治疗腰椎间盘突出症的应用研究[D].南宁:广西医科大学,2015.

单侧椎弓根螺钉 篇4

【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理

随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。

1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。

2护理措施

2.1术前护理

2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。

2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。

2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的緊张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。

2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。

2.2术后护理

2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。

2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。

2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。

2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。

2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。

2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。

2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。

2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。

3结果

所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。

4小结

通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。

脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。

参考文献

[1]贾连腰.严格脊柱内固定适应证，提高翻修手术效果[J].中华骨科杂志，2004，24（9）：513-514.

[2]潘海涛，麻松，叶新华，等.经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的并发症304例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（7）：1097.

单侧椎弓根螺钉 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月~2011年12月我科收治54例退行性腰椎不稳患者 (均有腰痛及一侧下肢疼痛) 。其中男39例, 女15例, 年龄31~63岁。所有患者术前均行腰椎正侧位动态摄片及CT和MRI检查, 评估腰椎稳定性、责任椎体手术减压范围方法。患者中腰椎不稳伴腰椎间盘突出者42例, 腰椎退变性不稳伴侧隐窝狭窄者12例。单节段43例, 其中L3/4 2例, L4/5 27例, L5/S1 14例;双节段11例, 其中L3/4和L4/5 2例, L4/5和L5/S1 9例。

1.2 手术方法

均采用全麻, 患者俯卧位。C型臂X线透视定位病变椎间隙后明确节段, 取脊柱后正中旁4.0~6.0cm直切口 (偏患侧) , 显露病变侧椎板及关节突, 置入椎弓根螺钉, 上棒适当撑开椎间隙。椎板钳在病变节段扩大开窗, 暴露突出的间盘及神经根, 增生的狭窄段侧隐窝, 神经根管减压, 注意保护上下位神经根, 绞刀处理病变椎间隙上下椎体植骨床, 处理终板软骨, 露出骨性终板后, 经试模后椎体间斜形放入椎间融合器 (融合期内植入减压时取出的自体骨) , 适当加压, 最后检查神经根活动度, 常规置入负压引流管一根, 逐层缝合关闭切口。

1.3 术后处理

常规使用抗生素48h, 术后48h拔除引流管 (引流量<50 ml/24h) ;术后2天腰背肌功能锻炼, 可在腰围保护下行简单活动, 3月后摘除腰围, 可恢复工作学习生活。

1.4 评价标准依据

(1) 影像学评定:通过观察患者术前、术后以及随访X线片上节段间相对活动, 来评价腰椎不稳稳定性。腰椎融合应用X线或者CT扫描观察术后椎间隙融合情况。 (2) 主观疗效评价:JOA腰腿痛疗效标准 (29分法) 进行评价, 改善率= (术后评分-术前评分) / (29-术前评分) ×100%, 改善率75%~100%为优, 50%~74%为良。

2 结果

手术时间单节段平均45min, 双节段平均72 min。术中出血90~370ml, 其中单节段平均90ml, 双节段180 ml。术前JOA评分平均 (10.7±0.6) 分, 术后3个月时平均 (23.4±0.7) 分。优良率为92.60%。随访19~32个月, 平均23.1个月, 2例患者术后出现对侧下肢放射性疼痛, 保守治疗无效, 再次手术治疗。最末随访显示患者椎体间融合率96.3%, 2例假关节形成, 未发现断钉及cage移位。

3 讨论

McAfee等[2]认为骨融合率下降常由于脊柱过度坚强内固定所造成植骨区的应力遮挡造成, 因为植骨区的应力遮挡可导致骨质疏松和移植骨的吸收。提高植骨区的骨融合率需要适当的应力作用刺激。Suk等[3]通过一系列的临床比较发现单双侧腰椎弓根钉内固定的融合率和并发症无统计学差异, 但手术创伤、康复时间和经济性等有统计学差异。很多学者的临床研究[4,5,6]证实了单侧椎弓根螺钉固定的优良效果。周跃等[7]采用同样术式治疗28例患者全部椎间融合。本组54例均采用单侧椎弓根螺钉合并单枚cage椎体间植骨融合治疗退行性腰椎不稳症, 发现手术优良率、椎间融合率方面与双侧内固定融合无明显差异, 但手术创伤、康复时间和经济性方面明显低于双侧内固定。

单侧椎弓根螺钉合并单枚cage椎体间植骨融合的优点:与常规双侧椎弓钉固定相比[8,9,10], 手术方法简单, 显露时间缩短一半, 出血少、手术时间短, 单侧手术能够保留棘突及棘间、棘上韧带、不干扰健侧结构, 减少对脊柱结构的破坏, 提高了相应的稳定性, 减少对于神经根及硬膜囊可能发生的并发症, 术后康复时间短恢复快。其缺点为单侧固定的力学强度不及双侧固定, 对于Ⅱ度以上滑脱 (复位提拉时可能发生旋转不对称) 治疗效果不佳。对于融合不佳病例分析可能为: (1) 选择的融合器型号较小, 置入深度不够, 未充分利用“撑开-压缩张力带”效应[11]; (2) 椎间隙清除不彻底, 仍存在较多髓核组织及纤维环, 椎体软骨终板处理不足; (3) 椎间固定强度不足, 复位效果不佳; (4) 患者体重较重 (>90kg) 。因此, 我们认为单侧内固定术需在掌握手术技巧后严格把握适应证即退行性腰椎不稳症腰痛伴仅一侧下肢有症状, 无峡部裂及Ⅱ度以上滑脱及无体重过大需行内固定融合手术者。

摘要：目的 探讨经后路减压采用单侧椎弓根螺钉合并单枚cage椎体间植骨融合治疗退行性腰椎不稳症的疗效。方法 2010年1月2011年12月我科收治54例退行性腰椎不稳患者 (均有腰痛及一侧下肢疼痛) 。其中男39例, 女15例, 年龄31~63岁。单节段43例, 其中L3/4 2例, L4/5 27例, L5/S1 14例;双节段11例, 其中L3/4和L4/5 2例, L4/5和L5/S1 9例。暴露单侧责任椎板及关节突, 置入椎弓根螺钉, 经椎间孔入路椎管减压, 切除椎间盘处理终板, 椎体间cage植骨融合。手术前后按JOA评分评定手术疗效。随访观察植骨融合情况和与cage相关的并发症发生情况。结果 手术时间单节段平均45min, 双节段平均72min。术中出血90~370ml, 其中单节段平均90ml, 双节段180ml。术前JOA评分平均 (10.7±0.6) 分, 术后3个月时平均 (23.4±0.7) 分。优良率为92.60%。随访19~32个月, 平均23.1个月, 2例患者术后出现对侧下肢放射性疼痛, 保守治疗无效, 再次手术治疗。最末随访显示患者椎体间融合率96.3%, 2例假关节形成, 未发现断钉及cage移位。结论 单侧椎弓根螺钉合并单枚cage椎体间植骨融合治疗退行性腰椎不稳手术简单、有效、经济, 但需要严格把握适应证。

单侧椎弓根螺钉 篇6

关键词：Quadrant通道,单切口,腰椎后路椎间融合术

经后路腰椎间融合术 (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) 已成为临床治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等腰椎退变性疾病的经典手术方式, 其术后融合率、生物学稳定性及临床效果得到广大学者肯定[1,2]。但是传统腰椎融合术存在如下缺点:广泛肌肉剥离及长时间牵拉导致椎旁肌缺血、挛缩、失神经支配[3], 以及临近节段退行性变 (adjacent segment disease, ASD) 等, 因而也成为腰椎手术失败综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 的因素之一[4]。2009年9月至2012年12月我们采用MAST Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾病, 取得较为满意的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月至2012年12月我们采用MAST Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病共20例, 其中男8例, 女12例;年龄45~66岁, 平均57.5岁。病程1~8年, 平均36.5个月。腰椎间盘突出症11例, 复发性腰椎间盘突出症4例, 腰椎间盘突出合并Ⅰ度退变性滑脱症3例, 腰椎间盘突出合并腰椎不稳症2例。

1.1.1 临床表现

患者均有明显腰背部疼痛及腰部活动受限, 其中合并下肢放射痛18例 (90%) , 下肢麻木9例 (45%) , 下肢肌力减退3例 (15%) 。

1.1.2 影像学检查

X线片:本组病例均常规拍摄腰椎正侧位和动力位, 了解腰椎大体形态、有无侧弯畸形及有无腰椎不稳。

MRI:常规行腰椎MRI检查, 了解椎管容积、椎间盘突出程度、黄韧带厚度、关节突增生、硬膜及神经根受压等情况, 同时测量多裂肌和最长肌之肌肉间隙与棘突中线的距离。

1.1.3纳入标准

病例入选标准:a) 具有典型单侧腰腿痛症状的单间隙腰椎间盘突出症患者;b) 经至少3个月正规保守治疗症状不缓解甚至加重者;c) 腰椎过屈过伸侧位X线片示矢状面位移大于等于4 mm, 或角度变化大于等于10°, 或存在腰椎椎间盘变性、椎间高度丢失等提示椎间不稳者;d) 伴同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压影响到脊柱稳定性者;e) 复发性腰椎间盘突出者。排除标准为:a) 无椎间不稳因素, 仅需行单纯髓核摘除者;b) 合并有其他脊柱疾病患者, 如腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脱及腰椎结核、肿瘤等;c) 合并有严重基础疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法

手术减压侧应用扩张通道管系统 (MAST Quadrant) , 内植物采用北奥钉板系统及强生碳纤维Cage;另一侧采用枢法模Sextant内固定系统。患者全麻成功后俯卧于手术台上, 腹部悬空。C型臂X线机透视下以2.0 mm克氏针定位手术节段双侧椎弓根“牛眼”体表投影位置, 以标记笔体表标识后消毒铺巾。以减压侧椎弓根投影连线作一纵形切口, 长约3.5 cm, 一般距离棘突中线约1.5~2.0 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜, 钝性分离最长肌和多裂肌间隙 (Wilstes入路) 。依次放置扩张套管, 安放MAST Quadrant微创工作通道, 安装自由臂及光源, 显露上、下关节突及椎板间隙, 常规植入椎弓根螺钉。直视下完成椎板减压、椎间盘摘除、上下位神经根的松解, 处理软骨终板。使用植骨漏斗向椎体间隙前方植入骨粒并夯实, 后以内倾45°角置入大小合适充满骨粒的Cage, 再次探查椎管及神经根管后, 连接弧形纵连板。彻底止血及冲洗后, 切口内置引流管切口旁引出, 逐层关闭切口。无症状侧仅行经皮椎弓根螺钉及弧形纵连杆植入。

1.3 术后处理

术后1周内使用抗生素、激素及脱水剂等药物。术后24~48 h拔除引流管。术后次日行直腿抬高锻炼, 卧床1个月后酌情戴腰围下床活动, 3个月内避免从事体力活动。术后1、3、6个月门诊摄片复查。

1.4 疗效评价及统计学分析

术前、术后1个月及末次随访时采用腰痛视觉模拟疼痛评分 (visual analogue scale, VAS) 。术后末次随访时临床疗效评定按改良Mac Nab标准, 分为优、良、可、差四级。优:症状全部消失, 恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状, 活动轻微受限, 对正常的工作和生活不影响;可:症状减轻, 活动受限, 影响正常的工作和生活;差:治疗前后症状无变化甚至加重。所有数据以 (x珋±s) 表示, 采用SPSS 13.0统计处理软件分析, 行配对资料t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间 (150±20) min, 术中出血量 (340±90) m L, 术后住院时间为 (11.0±3.5) d。术中无硬膜撕裂、神经损伤等并发症, 术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访, 随访时间6~20个月, 平均15.2个月。末次随访时VAS评分为 (1.4±2.2) 分, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。X线片示术后6个月椎体间达骨性融合, 未见椎弓根螺钉内固定系统松动、断裂或移位。末次随访时临床疗效按改良Macnab标准评定, 优18例, 良2例。典型病例影像学资料见图1~2。

3 讨论

3.1 Quadrant微创通道系统的优势

Quadrant微创通道系统是在第一代微创工作通道METRx X-tube基础上发展起来的, 在临床应用中具有其独特的自身优势。a) 通过肌间隙入路, 建立可扩张微创通道, 从而不需太多剥离肌肉, 即可到达手术区域, 减少手术出血、时间及促进术后恢复;另外, 可通过使用特殊器械, 使手术视野呈烧瓶样扩大, 故可兼行两个节段的减压融合。b) 配有独特的冷光源, 使手术野更加清晰。c) 与MED相比, 其在直视下操作, 不需要手眼分离, 从而减少手术误伤。本研究组术式较传统PLIF相比, 从单侧肌肉间隙进行部分椎板切除减压髓核摘除植骨融合内固定, 完整保留了棘突、棘上韧带及棘间韧带等腰部后方张力结构, 避免了骶棘肌从椎板上广泛剥离、脊柱后方的韧带复合结构损伤小、避免了腰椎的肌性不稳。术后住院时间短、卧床时间短 (我们通常1个月允许戴腰围下床) 。d) 对外侧型、椎间孔型、极外侧型椎间盘突出症更具优势, 对神经根、硬膜囊牵拉少, 术后并发症少。

3.2 术前影像学测量及评估

因不同患者的解剖差异, 术前对影像学资料的测量评估显得至关重要。通过腰椎CT和MRI测量皮肤到关节突的距离, 可以辅助判断选用的Quadrant微创工作通道叶片的尺寸大小;通过腰椎X线片和MRI, 可了解有无脊柱侧弯或旋转, 为使术中置钉及植入Cage顺利, 术前切口选择及术中Quadrant工作通道叶片倾斜角度需精心设计。另外, 对于复发性椎间盘突出患者, 应判明瘢痕组织增生的情况, 不应强求行微创手术, 以防损伤硬膜或神经根等。一般认为, 对于体重过重、肥胖患者, 会导致微创手术难度增加[5]。

3.3 手术适应证的选择

对于单节段单侧病变者, 部分学者采用单侧椎弓根螺钉固定辅助单枚Cage椎间融合, 何蔚等[6]研究认为腰椎单侧或双侧椎弓根螺钉固定结合椎体间融合器两者在生物力学性能上无显著差异;缪国平等[7]认为Quadrant通道辅助下单侧椎弓根螺钉固定加单枚Cage植入术治疗腰椎间盘突出症较传统双侧切开减压融合内固定可以获得相同的临床疗效, 且具有手术时间短、术中出血量少、组织损伤轻等优点。但Suk等发现单侧椎弓根螺钉固定的断钉率 (12.8%) 高于双侧椎弓根螺钉固定 (5%) , 尤其是在腰椎滑脱症患者中, 可达到30.8%。故笔者采用单侧椎体间融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定。本次研究对象临床症状表现为单侧腰腿疼痛, 影像学显示单间隙椎间盘侧后方突出或脱出, 单一神经根受累, 临床表现与影像学结果一致。本术式主要适应于椎间盘源性下腰痛、腰椎退变性及峡部裂性Ⅰ度滑脱、退变性腰椎不稳、复发性腰椎间盘突出等, 腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脱及腰椎感染、结核、肿瘤等予以排除。笔者认为, 腰椎Ⅱ度及以上滑脱, 因椎间盘清除 (椎体间) 及后方结构松解不彻底, 滑脱难以得到理想复位;腰椎结核、肿瘤等内镜下操作因操作空间较小, 存在手术的不彻底性。本组资料在适应证选择确切的情况下, 随访发现椎间融合率及临床疗效显著。

3.4 手术体会

a) 由于Quadrant通道下操作空间较小, 既要完成内固定物的植入, 又兼椎间盘摘除、神经根松解等, 故体表定位的精确性显得尤为重要。术前C型臂机透视定位, 尽量使棘突至双侧关节突位置等距, 当然对于存在脊柱侧弯及旋转的患者除外。定位后, 不要再变动患者体位, 体表定位一般采用椎弓根体表投影位置的连线。对于脊柱侧弯患者, 在行凹侧通道下操作时, 通道要适当内倾, 以利于置钉及减压等。b) 在处理椎间盘侧后方突出合并中央型突出时, 因通道操作空间有限及小关节突的遮挡, 处理中央型椎间盘往往不彻底, 笔者一般会去除下关节突及上关节突上方部分, 此时操作内倾角度变大, 即由PLIF途径转变为TLIF途径。c) 对于复发性腰椎间盘突出者, 在置入通道后, 因椎板间隙及黄韧带等解剖结构消失, 取而代之是瘢痕组织, 考虑其与硬膜黏连, 笔者一般从关节突处着手, 去除残留之下关节突及上关节突上方部分, 注意保护好神经根, 局部黏连松解后, 牵开神经根, 再依次减压融合, 这样可避免由直接切除瘢痕可能导致的硬膜损伤。d) 如果多裂肌和最长肌之肌肉间隙太过偏外侧, 即与棘突中线距离过大, 则在通道下行椎管减压、融合及内固定操作难度增大, 也可经多裂肌的肌肉间隙逐级扩张建立通道。我们体会该情况最常见于L4~5节段, 影像学上测量, 若距离大于30 mm, 在需对椎管行充分减压的情况下, 一般我们经多裂肌的肌肉间隙进入。

综上所述, 在适应证把握确切的前提下, MAST Quadrant通道下PLIF手术不失为治疗腰椎退变性疾病的一种理想方法。当然, 因本组病例数量较少, 随访时间较短, 远期临床疗效还需进一步观察。

参考文献

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[3]李家顺, 叶晓健, 贾连顺, 等.腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略[J].中国矫形外科杂志杂志, 2001, 8 (8) :763-764.

[4]Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J].Spine, 2010, 35 (14) :1329-1338.

[5]Singh AK, Ramappa M.Less Invasive Posterior Lumbar Interbody Fusion and Obesity[J].Spine, 2010, 35 (24) :2116-2120.

[6]何蔚, 张桦, 何海龙, 等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志, 2009, 34 (4) :405-408.

单侧椎弓根螺钉 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

单侧椎弓根旁入路组96 例118 椎, 女64 例, 男32 例;年龄55～82 岁, 平均67 岁。椎体骨折范围:T4 2椎, T5 1椎, T6 1椎, T8 1椎, T9 2椎, T10 5椎, T11 19椎, T12 29椎, L1 31椎, L2 22椎, L3 3椎, L4 2椎;104椎位于胸腰段 (T11～L2) , 占85.6%。双侧椎弓根入路组38 例49椎, 女25 例, 男13 例;年龄57～78 岁, 平均66.7 岁。椎体骨折范围:T5 1椎, T8 1椎, T9 1椎, T10 2椎, T11 8椎, T12 12椎, L1 13椎, L2 9椎, L3 1椎, L4 1椎;42椎位于胸腰段 (T11～L2) , 占85.7%。病例入选标准:a) 年龄不小于55 岁;b) 有临床症状, 包括胸腰背部疼痛、查体有局部叩击痛;c) MRI有明显的骨折水肿信号;4) 骨密度T值不大于-2.5。

1.2 方法

所有病例术前随机分为单侧椎弓根旁入路组与双侧经椎弓根入路组, 常规摄标准正侧位X线片及CT、MRI、双能X线骨密度、全身核素骨扫描检查。MRI检查明确责任椎 (T1低信号、T2高信号) , CT扫描中含责任椎椎弓根完整横断面, 便于术前准确测量穿刺椎进针点及进针角度。骨密度检查是诊断依据之一, 并可以指导术后抗骨质疏松治疗。全身核素骨扫描可以排除椎体转移性肿瘤导致的病理性骨折。

患者取俯卧位, 上胸部及髂部垫高, 腹部悬空。根据患者的情况, 应用局麻或全麻 (建议全麻) 。单侧经椎弓根旁入路组在C型臂X线机定位下, 穿刺点位于病变椎体横突根部上缘水平、棘突旁开4～7 cm处。精确穿刺点后正中线的距离, 可以在横断面的CT或MRI上测量获得。点状切开穿刺点处皮肤, 与椎体矢状面呈45°角刺入椎体, 到达椎体对侧前中1/3。置入球囊式椎体成形器, 向球囊内缓慢匀速注入造影剂, 使球囊扩张, 椎体复位。C型臂X线机透视下向椎体内注入骨水泥, 待骨水泥在病椎内分布良好后停止注射。双侧经椎弓根入路组C型臂X线机透视定位下, 分别经双侧椎弓根穿刺, 建立工作通道, 注入骨水泥。术中全程监测患者生命体征变化。

采用视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 记录患者术前、术后24 h、术后3个月的VAS疼痛评分。利用Photoshop测量工具测量术前与术后3 d、术后3个月X线片椎体前部、中部高度并计算平均值, 以平均值作为椎体高度进行统计分析。统计学分析采用SPSS 13.0统计软件, 计量数据采用配对t检验, 用undefined表示, P<0.05为差异具有统计学意义。测量相邻椎体高度来估计病椎的正常高度。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成。单侧组平均手术时间 (40±15) min, 双侧组平均手术时间 (63±24) min, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。单侧组平均每椎体注射骨水泥 (6.7±2.7) mL, 双侧组平均每椎体注射骨水泥 (7.2±2.1) mL, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者于术后3～7 d (平均4.2 d) 出院。

经单因素方差分析, 术前两组患者在年龄、性别比例、VAS评分及椎体的平均高度上, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。术后所有患者疼痛明显缓解。两组手术前后椎体平均高度及VAS评分比较见表1。

术中共有15个椎体发生骨水泥渗漏, 总渗漏率8.98%。单侧组有10椎发生渗漏, 渗漏率8.47%;双侧组有5椎, 渗漏率10.2%。两组渗漏率差异有统计学意义 (P<0.05) 。所有患者均获得随访, 单侧组术后平均随访 (23.5±2.6) 个月, 双侧组平均随访 (24.0±3.1) 个月, 未发现与手术有关的并发症出现。

典型病例为70 岁女性患者, 查体为胸腰段叩击痛, 诊断为L1压缩性骨折。典型病例影像学资料见图1～7。

3 讨 论

OVCF是引起老年人腰背痛最常见的原因之一, 骨折后导致的疼痛和畸形可严重影响老年患者的心肺功能及日常生活。PKP目前已广泛应用于治疗OVCF, 取得了良好的止痛和椎体强化作用, 文献报道止痛率达90%以上[1,2]。本组结果显示, 无论单侧组还是双侧组PKP术后患者VAS评分较术前明显降低, 单侧入路与双侧入路相比较VAS评分差异无统计学意义。分析原因, PKP止痛作用在于伤椎体经骨水泥强化后椎体稳定性恢复, 椎体强度及刚度恢复是疼痛缓解的决定因素[3], 而与穿刺入路、骨水泥的量无关。

PKP通常采用双侧穿刺双侧注射骨水泥[4,5,6,7], 也有学者认为采用单侧穿刺单侧注射骨水泥可以达到同样的治疗效果[7,8]。与单侧经椎弓根入路比较, 单侧椎弓根旁入路因为不受到椎弓根限制, 可以根据术前CT或MRI横断面进行测量, 术中穿刺可以选择适当的外展角度到达理想的穿刺位置。本文单侧PKP选择单侧椎弓根旁入路。与单侧椎弓根旁入路相比, 双侧椎弓根入路增加了组织创伤、手术时间、透视次数, 并且增加椎弓根骨折和神经损伤等并发症的发生机会。笔者的经验认为, 单侧椎弓根旁入路与双侧椎弓根入路PKP比较, 从止痛效果、单椎体注入骨水泥量、骨水泥在椎体中的弥散分布及椎体刚度、椎体高度的恢复无明显差别。行单侧椎弓根旁入路PKP时, 术中先确定病椎, 调整C型臂球管位置, 一定要使椎弓根显示清晰, 尤其是椎弓根的内壁, 因老年患者多有不同程度的脊柱侧弯旋转, 更需要球管透视的精确。穿刺中密切注意椎弓根内壁, 在侧位透视穿刺针尖进入椎体之前, 正位上针尖绝不可以越过椎弓根内壁, 确保穿刺不进入椎管。所有单侧穿刺的目标均要求在X线透视正位上, 穿刺针尖达椎体中央或越过中线。X线透视侧位上, 若椎体后壁完整, 穿刺针尖到达部位可选择在椎体的中部;若椎体的后壁不完整, 可选择在椎体的前中部, 防止骨水泥向后方渗漏进入椎管。若椎体压缩骨折的部位位于椎体的上部, 穿刺针穿入椎体后应位于椎体的上部, 即骨折部分的椎体内, 不应在正常的没有压缩的骨质内, 这样才能将压缩的椎体撑开。若椎体的右前部压缩明显, 穿刺入路应选择左侧经椎弓根旁入路为宜;若椎体的左前部压缩明显, 穿刺入路应选择右侧椎弓根旁入路为宜。若患者造影剂皮试试验阳性, 可以应用生理盐水替代造影剂, 术中透视观察椎体成形的形态即可。

对于多发椎体压缩性骨折, 一次手术最好不要超过3个椎体。单侧椎弓根旁入路PKP单个椎体骨水泥的注入量一般为4～8 mL, 最多可达10 mL。Kaufmann等[9]研究证实骨水泥注射量与临床疼痛缓解效果无直接关系;相反, 注射骨水泥剂量越多, 引起的并发症亦越多。骨水泥注入量的评估方法是球囊扩张最大时球囊内造影剂容量加2～3 mL。骨水泥的灌注时机为面团期, 而非拉丝期。测试骨水泥的凝固时机, 应该使用推注器内的骨水泥作测试, 不能使用暴露于空气中或沙布上的骨水泥测试, 二者凝固时间不一致。若发现有骨水泥外漏, 应停止灌注, 特别是在侧位影像学影像上骨水泥向后漏渗时, 必须马上停止注射骨水泥, 同时回抽骨水泥以减小椎体内骨水泥的压力, 阻止骨水泥继续渗漏;若怀疑骨水泥渗漏进入椎管, 必须行椎管探查。术中共有9 例骨水泥渗入椎间隙, 原因是上终板破裂;6 例椎体前缘出现少量骨水泥渗漏, 原因是骨水泥通过椎旁静脉丛或骨折裂隙渗漏。如果出现骨水泥通过椎旁静脉渗漏, 除立即停止注射骨水泥, 还要给予地塞米松10 mg静脉推注, 预防肺栓塞及骨水泥毒性反应。预防渗漏的方法:a) 术前根据CT、MRI评估椎体压缩程度及后壁、上下终板的完整性, 充分考虑到术中出现的渗漏现象的可能性;b) 骨水泥灌注时期一定要在面团期;c) 穿刺要求一次成功, 避免二次或多次椎体穿刺, 否则在注入骨水泥时有可能导致骨水泥经非工作通道的穿刺点渗漏;d) 根据术前CT、MRI的情况, 骨水泥的灌注点应尽量避开椎体后壁及上下终板破损处;e) 推注骨水泥一定要在透视监控下进行。

综上所述, 经单侧椎弓根旁入路PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折, 可取得与双侧经椎弓根入路PKP同样满意的临床效果, 具有手术时间短、组织创伤小、术中透视次数少等优点。

摘要：目的 探讨经单侧椎弓根旁入路或双侧椎弓根入路行椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2007年6月至2008年11月行PKP治疗的134例 (167椎) 骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料, 单侧椎弓根旁入路组共96例118椎, 男32例, 女64例;年龄55～82岁, 平均年龄67岁。双侧经椎弓根入路组38例49椎, 男13例, 女25例;年龄57～78岁, 平均年龄66.7岁。观察患者手术前后VAS评分变化及椎体平均高度恢复情况。结果 所有患者均顺利完成手术。单侧组平均手术时间 (40±15) min, 双侧组平均手术时间 (63±24) min, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。单侧组平均每椎体注射骨水泥 (6.7±2.7) mL, 双侧组平均每椎体注射骨水泥 (7.2±2.1) mL, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组术后及末次随访时VAS评分均较术前明显降低 (P<0.05) , 两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后两组椎体平均高度较术前均有显著恢复 (P<0.05) , 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;单侧组骨水泥渗漏发生率为8.47%, 双侧组为10.20%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经单侧椎弓根旁入路PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折, 可取得双侧经椎弓根入路PKP同样满意的临床效果, 且具有手术时间短、骨水泥渗漏率低等优点。

关键词：骨质疏松,椎体压缩骨折,单侧椎弓根旁入路,椎体后凸成形术

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单侧椎弓根螺钉 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组23例患者为该院收治, 男10例、女13例, 年龄分布于41~70岁之间, 平均为56.8岁, 患者的病症主要为椎管狭窄并发腰椎失稳、腰椎滑脱、脊柱后凸畸形、骨折四种, 各类病症患者例数为10、8、2、3, 病变阶段为T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5, 由高空坠落、交通事故、重物砸压造成病变的患者分别为11例、8例、4例。患者受伤到接受治疗的时间处于12 h~7 d, 均接受经椎弓根部位将螺钉置入的内固定手术治疗, 螺钉的材料为不锈钢、镍钛合金。

1.2 方法

为患者伤患部位做好基础处理, 同时完成肝肾功能、胸片、心电图、血常规检查, 准备进行手术。帮助患者摆仰卧的体位, 实施全身麻醉或者气管插管麻醉。将患者的病变部位撑开, 对断骨与滑脱的骨头进行复位。在后路椎板进行植骨治疗, 共8例;患者并发神经根的症状, 先对病变侧的椎板进行减压处理, 然后在对侧后路椎板部位进行植骨处理, 共5例;患者的椎管狭窄, 且同时发生腰椎不稳定的问题, 先对患侧的椎管进行减压治疗, 然后根据患者病变状况, 分别在对侧后路椎板以及横突间进行植骨, 共7例;患者的脊柱后凸发生畸形病变, 采用楔形截骨方法, 对畸形的部位进行矫正及固定, 然后进行后路椎板植骨, 共3例。该次固定17例采用不锈钢的螺钉, 6例采用镍钛合金的螺钉, 进钉点为患侧相邻椎体两侧的椎弓根, 进行平行钻入, 经X线机指引, 插入导针, 植骨均取自于患者自身的三面皮质髂骨。

1.3 随访调查

患者接受治疗之后, 定期来院进行X线胸片等临床影像学复查, 并由医护人员对其展开为期5~13个月的随访。

2 结果

在接受内固定治疗之后, 23例患者患处均得到了有效的固定, 但患者均呈现出螺钉松动的问题, 松动率达100%, 松动分别出现于T11、S1、L1、L2、L3、L4、L5节段, 各节段螺钉松动的患者分别为3例 (13.04%) 、2例 (8.70%) 、4例 (17.39%) 、3例 (13.04%) 、1例 (4.35%) 、4例 (17.39%) 、6例 (26.09%) , L5节段为松动发生率最高的节段, 其次为L1、L4节段。松动患者中, 5例患者在所植骨骼已经融合, 要进行内固定取出手术时, 发现螺钉松动, 而另外18例在术后复查之时发现, 且18例患者中有12例由于螺钉松动问题, 出现了原有症状、神经根症状、腰痛症状加剧的问题。

针对这一问题, 医护人员针对复查结果与手术治疗资料, 对造成螺钉松动的原因进行全面详细地研究分析, 发现手术选择不当 (适应症控制、植骨融合方式、螺钉选用) 、术中操作不妥 (影像学导引不精准、解剖关系破坏、置钉方向不当、反复进行置钉操作) 以及术后处理不完善 (术后活动过早过重、支具保护时间不足) , 均为造成此次治疗中螺钉松动的原因。

3 讨论

胸腰椎的滑脱及骨折病变作为当前常见损伤问题, 病变发生之后, 极容易诱发脊柱畸形的问题, 继而使神经受到压迫、脊髓受损、脊柱失去平衡性, 严重破坏患者身心健康。目前, 关于该病症的治疗方法、治疗技术、治疗经验逐步增多, 而经椎弓根部将螺钉置入对患者伤患部位进行内固定处理, 成为临床治疗该病症的有效方法。但是, 在应用此方法为患者进行治疗时, 螺钉松动的问题多次被提出。

该院对23例患者进行治疗后, 均出现不同部位的螺钉松动问题, 出现率为100%, 为了解决这一问题, 负责治疗的医护人员对该次治疗展开了详细地调查研究, 通过分析发现, 以下几点原因是诱发螺钉松动的主要因素。即: (1) 手术选择不当:老年人患者、骨质疏松患者是较易出现螺钉松动的群体, 在采用该方法对其进行治疗时, 应当对其可行性进行综合谨慎地考虑, 并在治疗过程中, 对螺钉松动的问题进行重点地关注;该次治疗选择了后路单侧、横突间、双侧椎板间三种植骨方式, 仅11例患者植骨完全融合, 使螺钉间隙加大, 造成了螺钉松动;相较于短螺钉, 长螺钉 (45 mm) 所能够承担的弯曲力矩更高 (约高出16%) , 因此, 在治疗中所选择的螺钉过短, 也会造成螺钉的松动。同时, 螺钉的直径不能够达到规范要求, 也会造成螺钉的松动, 如该次治疗中L2节段出现螺钉松动的3例患者, 就是因为螺钉选择过短、直径过小所造成。所以, 在选择螺钉时, 必须对其长度及直径进行严格精准地测量。 (2) 术中操作问题:在进行操作的过程中, 需要采用C型臂的X线加以引导, 以保证解剖、置钉、插入导针各项工作顺利实施, 影像学引导不清晰或操作不当, 会诱发一系列的变动造成螺钉的松动;骨折之后, 患者脊柱的曲线会发生改变, 其置钉难度增加, 可能破坏到解剖关系, 影响到螺钉固定;在置钉过程中, 操作人员无法按照导引, 将导针进行精准地插入, 然后进行扩孔、置钉、拧紧, 会使螺钉松动;手术人员对操作手法不熟练, 或缺乏对于用力、插入长度地控制能力, 反复地插拔螺钉, 也会使螺钉稳定性受损, 进而造成螺钉松动。 (3) 术后处理问题:术后, 患者进行合理地负重康复锻炼, 有助于帮助骨折愈合, 防止骨量丢失[5], 但是, 过早地进行负重训练, 或者所负的物质过重, 会造成相反的效果, 使螺钉松动、断裂。在术后患者应当严格按照要求将支具的佩戴时间控制为3个月以上, 然后到医院进行复查, 再确保无问题之后, 才能够拆除支具。而该院23例患者中3例患者仅保留2个月的支具后就自行拆除, 导致了螺钉松动问题。

螺钉松动虽属于常见的并发症状, 对患者的临床疗效所造成的影响并不显著, 但是, 却会使患者肉体及精神受到极大的损害[6]。所以, 临床医护人员未来使用此方法进行治病时, 还要进一步深入地对此问题加以研究, 以针对问题拟定控制措施, 尽量在进行治疗的过程中, 对造成螺钉松动的诱因加以规避, 以减少螺钉松动问题出现的频率。

参考文献

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单侧椎弓根螺钉 篇9

1 对象与方法

1.1 对象

选取2012年12月至2015年12月收治的160例椎体压缩性骨折的老年患者为研究对象, 所有患者均表现为不同程度的胸腰部疼痛、活动受限, 经X线和MRI检查确诊为椎体压缩性骨折, 且排除合并其他骨折、有糖尿病史及甲亢等影响骨折预后的疾病史者, 患者签署知情同意书。其中女83例、男77例, 年龄60~90岁、平均年龄74.3岁, 骨折部位:T85例, T911例, T1012例, T1127例, T1235例, L138例, L216例, L313例, L43例。将2014年6月之前收治的80例患者作为对照组, 将2014年6月之后收治的80例患者作为观察组。两组患者的年龄、性别、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

患者术前均行尿常规、心电图、肝肾功能、胸腰椎正侧位片、CT及MRI检查。对照组:患者实施双侧椎弓根入路椎体成形术, 患者在全身麻醉起效后取俯卧位, 常规消毒铺巾, 采用C形臂X线机定位双侧椎弓根并分别进行穿刺, C臂透视下自椎弓根外上向内下进针, 穿刺针到达患椎体后缘后1/3停止进针, 拨出针芯, 置入导丝, 拨出穿刺针外套, 导丝引导下置入工作通道, 骨钻缓慢钻入, 达椎体前1/3停止。采用骨水泥填充器缓慢、均匀的注入骨水泥, 密切检测填充量及分散情况。若骨水泥填充至接近椎体后缘时停止注入, 待骨水泥凝固后再拔出工作通道及骨水泥填充器, 手术切口缝合包扎。观察组:实施单侧椎弓根入路椎体成形术, C形臂定位, 标记伤椎右侧椎弓根投影点, 患者全身麻醉生效后取俯卧位, 常规消毒铺巾, 于标记点外侧约1.5 cm处切开皮肤, C形臂X线透视下将穿刺针抵到椎弓根的外上象限外侧约3 mm处, 针尖指向椎体前1/3中心。确定好进针方向及角度后缓慢、均匀进针, 侧位透视, 当针尖位于椎体的前1/3、正位透视针尖与棘突在同一垂直线处时拔出针芯, 置入导丝, 拨出穿刺针外套, 导丝引导下置入工作通道, 骨钻缓慢钻入, 达椎体前1/3停止。采用骨水泥填充器缓慢、均匀的注入骨水泥, 密切检测填充量及分散情况, 当填充量即将充盈接近椎体后壁时, 即刻停止, 待骨水泥凝固后拔出穿刺针管, 手术切口缝合包扎。

1.3 观察指标

所有的患者术后随访6个月, 观察两组患者手术时间、骨水泥填充量、X线曝光次数、疼痛视觉模拟 (visual analogue scale, VAS) 评分 (分别于术后24 h、术后3个月、术后6个月, VAS评分越高表明疼痛越剧烈) 以及并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理, 计量资料用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, 计数资料组间比较采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后效果比较

观察组手术时间以及X线曝光次数均少于对照组 (P<0.05) , 两组骨水泥填充量之间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组术后VAS评分比较

两组患者术后24 h、术后3个月以及术后6个月的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

2.3 两组术后并发症的发生情况比较

两组患者术后并发症的发生情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

随着我国人口老龄化程度的不断加剧, 老年性骨质疏松的发病率逐年增长, 严重影响老年患者的身心健康及生活质量。有研究表明[3], 压缩性骨折其椎体存在真空间隙, 单侧椎弓根入路椎体成形术能有效的达到双侧充盈, 且手术时间短, 创伤小, 尤其是治疗老年患者更为适用[4]。传统的双侧椎弓根入路椎体成形术其临床效果虽被临床证实, 但手术时间长, 创伤性较大, 增加了感染的风险, 且X线曝光次数较多, 对于耐受性较差的老年患者其痛苦较大[5]。本研究结果表明, 观察组手术时间以及X线曝光次数均少于对照组, 两组骨水泥填充量相近。所有的患者术后随访6个月, 两组患者术后24 h、术后3个月以及术后6个月的VAS评分相近, 观察组术后发生椎间盘骨水泥渗漏1例, 静脉血管渗漏2例, 术后6个月出现临近椎体骨折1例, 对照组术后发生椎间盘骨水泥渗漏1例, 静脉血管渗漏2例, 术后6个月出现临近椎体骨折1例, 两组并发症的发生情况无明显差别。

综上所述, 单侧椎弓根入路椎体成形术治疗椎体压缩性骨折安全性高, 手术时间短, 手术风险低, 值得临床推广应用。

参考文献

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