暴露后处置

暴露后处置（精选六篇）

暴露后处置 篇1

1 材料来源

2014年1月至2014年12月鲁甸县疾病预防控制中心计划免疫门诊收治的被家养食肉动物咬伤、抓伤的2618患者。

2 心理护理及防治知识宣教

针对不同患者狂犬病防治知识的匮乏,对狂犬病的认识不够等问题,告知患者如果发现病犬或可疑病犬应及时处死,并将尸体焚烧或消毒后深埋地下;家养的犬、猫要带到兽医部门接种兽用狂犬疫苗,降低感染狂犬病病毒的机会;被犬咬伤后要最短的时间内到就近的医疗卫生机构进行预防处置和治疗。针对在心经济上有问题;被咬伤后重视程度不高;甚至表现出不会有什么问题;不愿意接受严格的伤口处理;我们通过给予耐心细致的讲解和开导,让患者能够充分认识到暴露后规范处置重要性和必要性。获得患者的信任,使患者能积极配合,自觉接受预防处置与治疗[2]。

3 方法

对前来我中心计划免疫门诊就诊的犬伤人员,按家养食肉动物咬伤、抓伤的严重程度判断患者的伤及程度分级,为下一步采取伤口护理和疫苗接种工作提供科学依据。用肉眼细心观察被犬或猫咬伤处的皮肤有无破损,特别是无出血的轻微抓伤或擦伤等微小皮肤破损,当肉眼难以判断时,用酒精75%擦拭暴露部位,患者出现疼痛感,证明已伤及真皮层,皮肤存在破损现象[2]。

4 伤口护理

被家养食肉动物咬伤后要控制狂犬病的发生,正确的伤口处理是第一要务,是非常关键的第一步,也是避免狂犬病发生的重要措施。按照世界卫生组织(WHO)的标准方法,对新发生在身体任何部位的非破皮咬、抓伤,局部应彻底清洗消毒,同时注射狂犬病疫苗;对身体任何部位的破皮咬、抓伤或被狗舔到的粘膜,必须遵循如下三步并重的原则予以处理:1.及时、彻底、正确处理伤口;2.正确使用抗狂犬病血清;3.按规定的免疫程序使用狂犬病疫苗[3]。

狂犬病毒从伤口侵入周围神经的时间一般为48—72小时或更长。狂犬病毒进入伤口后,病毒表面的糖蛋白穗状或鼓槌状突起与宿主细胞的受体接触而连接,粘附在敏感细胞的包膜上。及早用脂溶剂或弱洗涤剂(肥皂水或新洁尔灭溶液)反复冲洗伤口,既可起到冲洗作用,也能分解狂犬病毒的糖蛋白和脂蛋白,使病毒失去感染力并易被洗脱。有资料证明,被疯动物咬伤后3小时内彻底处理伤口,可降低狂犬病发病率9—18倍。对于重度或多处被家养食肉动物咬伤者,咬伤后局部处理越早效果越好,最迟不宜超过3个小时;及时清创彻底后在局部使用1/2抗狂犬病血清浸润注射,余下的1/2进行肌肉注射和上臂三角肌注射狂犬疫苗对预防狂犬病至关重要,可降低狂犬病发病的机率4～6.0倍[3]。

4.1 冲洗及消毒

被狗咬伤后,反复的伤口冲洗是至关重要的一步。试验证明用20%肥皂水或1/1000～1/500的新洁尔灭溶液处理效果较好,但应注意新洁尔灭属于季胺类药物,可中和肥皂而失效,故二者不可合用。先用20%肥皂水或1/1000—1/500新洁尔灭溶液反复冲洗10—20分钟,再用大量清水清洗10分钟。对咬伤部位面积较大或多处被咬伤者,伤口冲洗彻底后在将抗狂犬病血清滴入伤口,并在伤口周围及底部作环形点状封闭注射,针尖朝向伤口底部,边进针边推注血清,直至伤口底部。对不需要在伤口使用抗狂犬病血清的患者,彻底冲洗结束后直接在伤口处涂上浓碘酒或75%的酒精消毒3—5次。

4.2 冲洗和消毒后伤口处理

对所有前来就诊的患者,为避免感染向组织内扩散,伤口应尽可能保持敞开,只要没有伤及大血管,我们原则上不包扎、不缝合。只有当大片组织撕裂,造成功能障碍或较大血管破裂或脸部严重被咬伤者影响美容时,我们在彻底冲洗消毒伤口,滴入抗狂犬病血清并对伤口周围及底部浸润注射抗狂犬病血清后,才施行缝合。

5 饮食护理

为确保狂犬疫苗接种后的效果,避免不良饮食降低疫苗的作用和禁忌药物影响人体免疫应答,最大限度发挥疫苗预防疾病的目的。我们反复告知患者在接种疫苗期间,多吃清淡饮食,尽量不要吃浓茶、咖啡、酒等刺激性食物。

6 预防接种与管理

狂犬疫苗是预防狂犬病重要措施之一。我们对一级暴露原则上尽量不接种狂犬疫苗,对不能确定的Ⅰ级暴露或流行病学使不详;暴露的皮肤轻微抓伤或擦伤,无出血现象;单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,破损皮肤被家养食肉动物舔;与家养食肉动物亲吻,小孩大便时肛门被舔及其他粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。疫苗接种严格按说明书和疫苗接种程序要求执行,为避免局部注射反应的发生或减少注射时给患者带来的痛苦,注射疫苗时尽量控制注射速度。为了便于管理和提高患者的依从性及疫苗接种的及时性,建立完善了医护人员与患者的联系方式。

参考文献

[1]李光艳,张桂莲.1962例狂犬病暴露人群预防处置情况的分析[J].中国医药指南,2014,12(8):52.

[2]张秀英.狂犬病暴露者的心理护理及健康教育探讨[J].中国农村卫生,2014,13(2):60.

暴露后处置 篇2

1 正确地伤口处理

正确的伤口处理是暴露后处置工作中至关重要的一步, WHO和我国对狂犬病预防和处理原则均将伤口的及时和正确处理放在了首位。动物实验表明, 伤口用肥皂水充分清洗可增加50%的生存率。然而, 国内对暴露后伤口的处理严重不足, 有调查发现, 在报告的病例中约34%~78%患者未做局部清洗[1]。被犬或猫咬伤的伤口宜尽可能早地做好清洗工作: (1) 最好用自来水冲洗伤口10 min以上, 把含病毒的唾液、血水冲掉, 再用肥皂水清洗伤口。切不可用嘴去吸, 以免在口腔黏膜有破损的情况下进一步被感染。 (2) 用2%~3%碘酒或75%酒精涂擦伤口进行消毒。 (3) 伤口尽可能地不要缝合和包扎。如果确实需要缝合的 (如伤口较大或者面部重伤影响面容时) , 伤口在清创消毒以后, 应先用狂犬病免疫球蛋白在伤口周围做浸润注射, 数小时后 (不少于2 h) 再缝合和包扎, 如果伤口比较深、污染比较重者, 应进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制其他感染。

2 疫苗接种

2.1 接种的程序

正确的疫苗接种可有效防止狂犬病的发生。我国对暴露后接种的方案:一般的咬伤按5针法免疫, 即0, 3, 7, 14, 28 d各接种1剂疫苗。有下列情况之一的首次要接种2剂疫苗: (1) 接种狂犬疫苗前1个月之内注射过免疫球蛋白者。 (2) 免疫缺陷患者。 (3) 接受免疫制剂治疗的患者。 (4) 体质较差的及有慢性病者。 (5) 超过48 h后才注射狂犬病疫苗的人员。合并注射狂犬病球蛋白者应于全程免疫后再加强2~3剂疫苗。

一般情况下, 全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。对于再次暴露后疫苗接种, 狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009年版) 明确规定:如再次暴露发生在免疫接种过程中, 则继续按照原有程序完成全程接种, 不需加大剂量;全程免疫后半年到1年内再次暴露者, 应该于0 d和3 d各注射1剂疫苗;如果是在1年~3年内再次被犬咬伤者, 应于0, 3, 7 d各接种1剂疫苗;如果超过3年者应当接种全程疫苗。狂犬病的免疫程序是依据大量的临床观察结果决定的, 有的人因各种原因接种了3针、4针就中断了接种, 这样就不能很好地保证接种的免疫效果。如果接种过程中忘记了时间而错过了接种日期, 假如是发生在第4针或第5针, 且超过的时间不长如3 d~5 d, 可以立即补上, 以后的针次时间顺延, 假如错过的时间较长, 则应补齐后于打完最后1针的10 d~15 d后测1次血清抗狂犬病毒抗体, 根据抗体水平再做处置。

2.2 接种部位

除按照规定的程序接种外, 疫苗的接种部位也是应该引起重视的环节。成年人疫苗的接种部位, 必须是注射于上臂三角肌区, 不应注射在臀部。因为臀部脂肪丰富, 抗原在此剌激小, 产生的免疫力明显偏低。小儿应注射于大腿的前外侧肌肉, 这里肌肉丰厚, 容易注射。相反, 大腿前内侧有大血管和神经从此经过, 在此注射容易发生危险。

3 狂犬病免疫球蛋白的使用

凡属于Ⅲ级暴露的人员都应该注射免疫血清或人狂犬病免疫球蛋白。人体在注射了狂犬疫苗后抗体的产生有一个时间过程, 即使是应用质量较好, 效价较高的细胞疫苗, 亦要在接种后的7 d~10 d才开始出现中和抗体, 脑组织疫苗与鸭胚疫苗则要在14 d以后才出现。在疫苗免疫后尚未产生中和抗体, 或者抗体效价尚未达到抵抗病毒侵袭的这一时间间隙, 只能应用抗血清或狂犬免疫球蛋白予以补充。国外曾有实验报道, 将狂犬病毒注射到犬的臀部肌肉后, 分3组处理: (1) 单独给予疫苗免疫; (2) 单独用免疫球蛋白治疗; (3) 疫苗+免疫球蛋白治疗。结果表明, 第1组由于潜伏期短未能产生抗体全部发病;第2组50%得到保护, 提示免疫球蛋白在病毒早期有保护作用, 但由于球蛋白的半衰期为 (T1/2) 21 d, 如果潜伏期>14 d, 由于被动免疫失去功效后, 无疫苗免疫获得主动免疫作用, 后期使动物死亡。第3组则100%的动物得到了保护, 显示出主动免疫+被动免疫的有效保护能力[2]。因此, Ⅲ级暴露的人员在接种疫苗免疫的同时必须配合狂犬病免疫球蛋白的注射, 这样才能起到良好的预防效果。

狂犬病免疫球蛋白使用的原则: (1) 根据暴露者的体重算出的用量要尽可能多地注射于伤口深部和浸润在伤口周围, 剩余的部分在大腿外侧肌肉肌注, 头部咬伤者可注射于背部肌肉, 因为即使全部的免疫球蛋白都做肌肉注射而不是伤口局部注射, 血液中的中和抗体滴度也很低, 到了伤口的抗体则更少。 (2) 如果伤口部位多, 狂犬病免疫球蛋白量不够用时则可将狂犬病免疫球蛋白用无菌生理盐水适当稀释后浸润注射。当然, 并不是说免疫球蛋白注射得越多越好, 如果超过本人的用量将抑制主动免疫应答, 造成不良后果。 (3) 如果首次接种疫苗时未能使用狂犬病免疫球蛋白, 暴露7 d之内仍然可以注射, 不影响疫苗产生保护性抗体的免疫效果, 且能迅速中和病毒, 阻止病毒感染伤口周围神经细胞和神经内膜, 防止病毒沿周围神经向中枢神经移行扩散, 进一步延长狂犬病潜伏期[3]。 (4) 疫苗和抗体两种制品应在不同的部位同时接种。 (5) 前面提到, 用过狂犬病免疫球蛋白的暴露者, 最好在完成末次疫苗接种后第10, 20, 90天 (或15, 75 d) 再分别加强1剂疫苗, 以保证有足够的抗原刺激, 保证免疫效果。

4 接种后狂犬病毒抗体的测定

由于疫苗的种类不同, 同一疫苗的批次不同, 被接种者的个体差异不同, 以及疫苗的运输、储存等因素的影响, 接种后的阳转率均有所不同, 如王建伟等[4]报道的阳转率高达94.75%, 而唐少令等[5]报道的阳转率却为74.59%。因此, 为保证接种后的免疫效果, 有必要做一次免疫后的抗体测定, 根据抗体测定的结果决定是否需要加强免疫, 以确保万无一失。抗体测定的方法很多, 有沉淀法、凝集法、补体参与法和酶标记法。其基本原理就是利用抗原和抗体在体外的特异结合后出现的各种现象, 对样品中的抗体进行定性或定量。诸多方法中酶标记法中的酶联免疫法是当前应用最广泛的免疫检测方法, 它是采用纯化狂犬病毒抗原作为包被抗原, HRP标记小鼠抗人Ig G单克隆抗体作为第二抗体, 间接法原理测定狂犬病疫苗接种后人体产生的血清中的中和抗体, 具有灵敏、特异、快速、简便等优点, 适用于各级医疗防疫部门, 尤其是基层单位。

参考文献

[1]俞永新.中国预防控制狂犬病降低发病率的思考[J].中国计划免疫, 2007, 13 (4) :393.

[2]董关木.狂犬病暴露后抗狂犬病血清 (免疫球蛋白) 的地位和应用[J].中国计划免疫, 2005, 11 (2) :144-146.

[3]王建伟, 富小飞.256例人狂犬病免疫球蛋白与疫苗联合应用分析[J].中国预防医学杂志, 2008, 9 (1) :80.

[4]王建伟, 徐文贤.2 519例精制狂犬疫苗免疫后抗体测定分析[J].实用预防医学, 2004, 11 (3) :510.

暴露后处置 篇3

1 资料与方法

我中心2012年1月至2013年1月共收治1024例Ⅲ级暴露犬伤患者:其中男性560例, 占54.7%;女性464例, 占45.3%;成人480例, 占46.9%;儿童544, 占53.1%;四肢受伤的654例, 占64%;躯干受伤120例, 占12%;头面部受伤250例, 占24%。

1 . 2 方法:按照卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范 ( 2 0 0 9 年版) 》的通知进行伤口处理[2]:①咬伤后及时、彻底、规范的处理:患者被咬伤后应及时用20%的肥皂水或1%新洁尔灭和大量的一定压力的流动清水反复交替冲洗15~30 min, 较深的伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗, 最后用无菌生理盐水冲洗并用纱布或者棉签拭干伤口残留液, 然后用2%~3%的碘酊或75%的酒精涂擦伤口。波及眼内的伤口要用无菌生理盐水冲洗, 一般不用任何消毒剂, 口腔冲洗时注意保持头低位, 以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。如伤口碎烂组织较多, 应当予以清除。伤口较轻未伤及大血管等要害部位, 处理后的伤口应当保持开放, 不宜缝合和包扎[3], 以利于病毒排出。如果伤口较大或者面部重伤影响面容或功能者时, 应当先用人用狂犬免疫球蛋白按20 IU/kg体质量大部分做伤口周围的浸润注射, 其余做远离狂犬疫苗注射部位肌肉注射, 暴露部位位于头面部, 上肢和胸部以上躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群, 暴露于下肢和胸部以下躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿前外侧肌群, 数小时后 (不少于2 h) 再行缝合和包扎。伤口大而深者应当放置引流条, 以利于伤口污染物和分泌物的排出。同时给予狂犬疫苗的接种和酌情进行抗破伤风和抗生素的使用。狂犬疫苗的接种按辽宁成大生物股份有限公司生产的211程序接种在上臂三角肌肌肉内, 即0天左右上臂三角肌肌肉各射注1个剂量, 7、21 d各注射1个剂量。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射, 禁止臀部射注。不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射在同一部位, 禁止用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂。②心理护理:a.接种前的心理护理:患者被犬咬伤后精神受到强烈刺激, 特别是咬伤头面部和血管的患者失血量较多, 患者更加恐惧。同时担心损伤面部神经和发生容貌上的变化, 心理压力很大, 另外又担心会感染狂犬病及伤后是否影响其正常功能, 对将来生活带来不便等等忧虑, 使患者都会出现精神高度紧张, 注意力过于集中, 更加焦虑和害怕。因此患者期待安全快速有效的诊治, 所以医护人员要观察分析并多方面掌握其性格特点、心理动态及生活习惯, 积极对患者进行心理疏导:主动询问患者受伤情况, 同时给予患者语言上的关心和鼓励, 并注意倾听患者心理的想法, 及时回答患者提出的疑惑。观察患者对伤口的注重程度, 对于面部伤口较明显, 而且对自己的容貌较注重的患者, 应鼓励其面对现实, 还应动员亲朋好友对其进行安慰和劝导, 告知其是可以进行美容外科修复的, 伤痕会达到良好的整复效果。并耐心讲解犬伤伤口的清洗方法, 及早预防接种的目的, 告知其及早处理伤口和按程序接种疫苗是可以预防狂犬病的, 使其减轻心理负担, 愉快的接受伤口处理和疫苗接种。预防处置前询问患者是否感到饥饿, 有无进食, 若处于饥饿状态或未进食, 应告知患者进食后不感到饥饿再进行预防处置, 以防患者在进行预防处置过程中因饥饿和疼痛引起晕厥。b.接种时的心理护理:犬伤Ⅲ级暴露患者由于大多数伤情重, 除了接种人用狂犬疫苗外还要联合应用狂犬免疫球蛋白。狂犬免疫球蛋白一次注射, 大部分作伤口周围浸润注射, 余下进行肌内注射。浸润注射时间长疼痛剧列, 患者心理反应强烈, 焦躁不安、恐惧、晕厥是此刻患者最容易出现的。做好解释和安慰工作, 疏导患者家人多关心患者、给患者按摩, 与患者沟通, 让患者多听音乐、指导有节奏的呼吸和想象等转移患者的注意力有助于机体放松, 使肌内张力减小, 缓解疼痛, 增强患者战胜疼痛的信心, 医护人员在作局部浸润注射过程中要减轻患者的疼痛, 让患者采取舒适卧位或者坐位, 根据咬伤部位、伤口深浅、年龄大小选用合适的避免带钩的针头, 熟练掌握操作技术, 动作轻柔, 进针快, 推注药液要缓慢, 给患者饮用热糖水等避免晕厥的发生。做好心理护理可以消除患者的顾虑、焦虑及紧张情绪和害怕心理。c.接种后的心理护理:接种完毕, 叮嘱患者休息30 min无异常反应和不适后方可离开, 此时患者情绪比较稳定, 嘱患者按时、按量、全程接种狂犬疫苗, 禁止出现中断接种疫苗的现象, 在预防接种期间, 忌饮酒、喝浓茶、喝咖啡、吃酸辣等刺激性食物和剧烈运动。告知患者不良反应的情况, 少数人可能出现局部红肿硬结等, 一般不用做特殊处理, 儿童由于机体发育的原因, 容易出现发热现象, 嘱咐家属多给儿童喝温开水, 对症治疗, 个别反应较重者, 如出现荨麻疹或者神经性皮下水肿等严重不良反应时要引起高度注意[4]并及时就医。同时做好健康教育和宣传工作, 教育养犬的主人要按规定给犬注射狂犬病疫苗, 不得随意放养, 以防伤人, 教育儿童不要接近、触摸或挑逗犬, 一旦被犬咬伤后应立即在伤口近端捆扎止血带, 就地用大量的清水反复冲洗伤口, 并用手挤压伤口周围组织以清除沾染在伤口上的犬的唾液和伤口内的血液并尽旱就医, 不要存在侥幸心理, 认为伤口小, 抓得不多, 出血少或者认为自己养的狗, 外观正常, 不会有事, 而不去就医。告知患者暴露后预防处置越早越好, 暴露后立即全程接种人用狂犬病疫苗, 是预防狂犬病的最重要措施和最有效的措施[5]。让患者知晓暴露后及时就医的重要性。

2 结果

2012年1月至2013年1月我中心1024例犬伤Ⅲ级暴露患者经冲洗、消毒伤口和接种狂犬疫苗和联合应用HRIG等处理后并在接种前、中、后进行全面的心理护理后, 经1~3年的追踪随访, 至今无一例发病和发生不良的心理反应。

3 讨论

狂犬病是一种人畜共患的疾病, 目前可防不可治, 没有特效的治疗手段。重在预防和宣传教育及暴露后及时预防处置。伤口暴露后及时、正确地处理伤口, 全程规范免疫接种和认真做好对应的心理护理是预防狂犬病发生的重要措施。本文结果显示, 通过对2012年1月至2013年1月本中心收治的1024例Ⅲ级犬伤患者在接种前、中、后的心理分析, 采取相应的干预措施, 有效地消除患者的负性心理, 维持患者心理平衡, 使其保持良好的治疗心态, 认识到预防处置的重要性, 从而愉快的接受伤口处理和疫苗接种, 有效地预防狂犬病的发生。在随后的随访中发现, 经过本中心规范化的伤口处理、疫苗全程接种和相应的心理护理的患者, 至今无一例发病和发生不良的心理反应。

摘要：目的 为了有效地防止狂犬病的发生, 减轻及消除患者的不良心理反应。方法 对犬伤Ⅲ级暴露患者进行预防处置, 心理分析及心理护理的方法。结果 2012年1月至2013年1月, 我中心1024例犬伤Ⅲ级暴露患者, 经医护人员进行预防处置:冲洗、消毒伤口和接种狂犬疫苗严重者联合应用人用狂犬免疫球蛋白等处理, 并在接种前、中、后进行全面的心理护理, 消除患者的顾虑, 使患者愉快地接受接种。经过13年的追踪随访, 至今无一例狂犬病发病, 且患者心理反应正常。结论 对犬伤Ⅲ级暴露患者进行及时正确的伤口处理和接种狂犬疫苗并联合应用狂犬免疫球蛋白, 在接种前、中、后进行了相应的心理护理, 能有效降低狂犬病的发生, 减轻及消除患者的不良心理反应。

关键词：预防处置,心理护理,Ⅲ级犬伤患者

参考文献

[1]李鸣杲, 金魁和.医学心理学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1999:14-17.

[2]卫生部.狂犬病暴露预防处理工作规范[S].2009.

[3]张尔康, 吴亚松, 薛乐洋, 等.典型狂犬病91例临床分析[J].实用医学杂志, 2007, 23 (11) :1680.

[4]缪晓燕, 熊宇, 刘平, 等.国产人用狂犬病疫苗在低龄儿童中应用的安全性研究[J].中外健康文摘, 2009, 6 (30) :67-68.

暴露后处置 篇4

关键词：狂犬病暴露者,预防处置,心理护理

近年来, 随着居民饲养犬、猫等动物的增多, 家养或流浪动物也日益增加, 经常会发生被犬、猫等动物咬、抓伤, 或破损皮肤被添现象, 暴露后如果感染上狂犬病病毒, 极易发生狂犬病。狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病, 主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜引起, 一旦发病, 病死率达100%。而狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处, 或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。鉴于狂犬病的100%致死率和暴露后正确处置的重要性。

1 狂犬暴露处置

被犬等动物咬或抓伤患者来狂犬病暴露门诊就诊时, 门诊医师经详细问询登记后, 根据资料及时判断狂犬病暴露者的暴露级别。

1.1 医疗机构建立狂犬病暴露处置门诊, 健全狂犬病暴露者处置管理制度, 包括处置流程 (问诊登记、暴露分级、患者的知情同意、伤口处理、免疫接种、接种登记、不良反应登记报告等) 、确定人员资质、配备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品等。

1.2 伤口处置是预防狂犬病的关键, 正确的伤口处理至关重要, 要充分冲洗、暴露、彻底消毒, 且处理愈早愈好。伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理。狂犬病暴露者的伤口要尽快用20%肥皂水或其他弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水反复冲洗伤口处至少15min。然后用生理盐水将伤口洗净, 最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。对较深伤口冲洗时, 用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗, 做到全面彻底;如伤口情况允许, 应当尽量避免缝合, 伤口轻微的, 可不缝合, 也可不包扎, 可用透气性敷料覆盖创面。伤口经彻底冲洗后用2~3%碘酒 (碘伏) 或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多, 应当首先予以清除。

1.3 在我国对狂犬病暴露者接种狂犬疫苗应尽量使用同一品牌疫苗按时完成全程免疫, 按照免疫程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。当某一针次出现延迟一天或者数天注射, 其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。对正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗, 但优先接种狂犬病疫苗。

1.4 关于禁忌证的问题, 专家认为因为狂犬病是致死的疾病, 暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。少数人可能出现局部红肿、硬结等, 一般不需做特殊处理;极个别反应较重者, 应当及时就诊;孕妇不应作为狂犬病疫苗接种的禁忌证;对于一般患者必须给予全程足量的疫苗免疫。人狂犬免疫球蛋白或血清:对确认为Ⅲ级暴露和Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的, 或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时, 给予抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在伤口及周围作浸润注射。严格按照体重计算使用剂量, 一次性足量注射。

2 对狂犬病暴露者的心理护理

2.1 常见的狂犬病侥幸心理护理被犬、猫、野猪等宿主动物咬伤、抓伤后, 伤者由于对狂犬病的危害认识不足, 往往被伤后认为伤口小、抓伤处不多、或者认为出血少甚至没有出血, 有些人认为自家养的狗, 外观正常, 不会有事, 而不去医院接种疫苗;部分伤者到医院咨询, 当被告之必须接种狂犬疫苗时, 认为医生是小题大作;有的伤者认为接种疫苗会有不良反应, 怕对身体造成伤害, 特别是孕妇与儿童对这方面的担心更是明显;有的伤者认为按照正规接种程序于0 (受伤当天) 、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1个剂量, 时间较长, 耽误学习和工作以及外出;有的少年儿童因缺乏防病意识, 加之惧怕预防注射引起的疼痛隐瞒伤情;还有部分伤者, 特别是老人因为家庭经济困难而不能接受。

2.2 常见的狂犬病恐惧心理护理多数人有一定的文化及医学知识, 对狂犬病的严重性有所了解。脆弱的女性及经济条件好的伤者, 他们被犬咬伤后表现的精神高度紧张, 恐惧不安、担心焦虑、求治心切。部分儿童被动物咬伤、抓伤后不以为意, 没有及时告诉家长, 家长会担心超过24h或更长时间就诊, 会错过最佳时机而达不到免疫效果。由于家长的焦虑而影响儿童的心理变化, 其心理压力远远大于伤口本身的严重程度。对此类伤者, 我们用关心的态度、亲切的语言、热情的服务来减少他们的焦虑、恐惧和不安;详细了解并解答他们的忧虑, 诸如发病的早期是什么症状、自己会不会有生命危险、会不会传染给家人、接种疫苗的效果怎样等问题, 千方百计地消除伤者的过滤。告诉伤者只要正确处理伤口, 并及时接种疫苗, 狂犬病是能够有效预防的。通过我们耐心的医学和心理指导, 使其解除了思想负担, 调整心态, 愉快地接受疫苗接种。

2.3 职业暴露预防狂犬病发生的护理在医务人员的职业生涯中, 常常发生各种原因引起职业暴露。如汇川区收治1名狂犬病病儿后, 在该名实习护士为病儿进行再次静脉穿刺时, 由于使用过的静脉注射针头未及时换下, 该实习护士被使用过的针头刺伤左手食指, 立即有血液流出。预防狂犬病发生的护理, 局部伤口处理立即从刺伤处周围向刺伤处挤压, 使伤口尽可能的流出血液, 然后用肥皂水冲洗, 最后用0.5%碘伏在局部消毒。并告诉她不要紧张, 狂犬疫苗的应用在被刺伤后3h, 在上臂三角肌处进行狂犬疫苗2.5IU, 并于3、7、14、28d各重复注射2.5IU。在注射期间不进食刺激性食物, 避免过度劳累, 以减少不良反应的发生或影响免疫效果。人狂犬免疫球蛋白的应用是在刺伤后3h立即在刺伤处周围按20IU/kg注射人狂犬免疫球蛋白400IU, 注射时呈环形作皮下浸润注射, 另外用400IU作肌肉注射。

3 小结

狂犬病暴露者预防处置及心理护理是相互结合的, 我们开展这项工作的目的就是如何全面对狂犬病暴露者服务。

参考文献

[1]杨绍基.传染病学[M].北京:人民卫生出版, 2005, 8.

[2]卫办疾控发[2009]118号.卫生部关于印发《狂犬病暴露预防处置工作规范》 (2009版) 的通知[S].

暴露后处置 篇5

1 对象和方法

1.1 对象

2012年1月—12月来平顶山市疾病预防控制中心门诊部就诊的狂犬病暴露者共6 362例, 其中男3 423例, 女2 939例, 年龄最小2个月, 最大92岁。

1.2 方法

1.2.1 暴露后伤口处理:用20%的肥皂水彻底清洗伤口至少15 min, 再用2%碘酊消毒。伤口尽量不包扎缝合。

1.2.2 预防接种暴露者填写狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白使用知情同意书。对Ⅱ级暴露进行狂犬病疫苗注射, 自愿按0 d、3 d、7 d、14 d、28 d 5针免疫程序或者按0 d、7 d、21 d2-1-1免疫程序接种。注射部位:在上臂三角肌内注射, 幼儿可在大腿前外侧区肌内注射, 酌情首次剂量加倍。对Ⅲ级暴露者, 既往未注射过狂犬病疫苗或者狂犬病疫苗接种不超过7 d者, 建议加用狂犬病免疫球蛋白被动免疫制剂。

1.2.3 异常反应观察就诊者在每次接种疫苗后监测体温并观察30 min, 以发热 (腋下体温37.5℃) 、寒战、荨麻疹、皮疹、全身瘙痒、头晕、恶心、呕吐等症状为全身反应, 以局部出现疼痛、红斑、硬结、肿胀、局部淋巴结肿大为局部反应。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 一般人口学特征

全部狂犬病暴露者, 男性3 423例 (占53.80%) , 女性2 939例 (占46.20%) , 男∶女=1.16∶1。年龄2个月~92岁, 其中≤20岁2 691例, 占42.30% (年龄≤10岁的1 896例, 占29.80%) ;21岁~60岁3 156例 (占49.61%) ;≥61岁515例 (占8.09%) 。学前儿童1 096例 (占17.23%) , 学生1 195例 (占18.78%) , 单位职工1 975例 (占31.04%) , 外来务工人员574例 (占9.02%) , 农民688例 (占10.81%) , 无职业者467例 (占7.34%) , 退休职工319例 (占5.01%) , 其他48例 (占0.75%) 。

2.1.2 致伤动物及伤后处理

6 362例暴露者, 犬咬伤抓伤5 187例, 占81.53%;猫咬伤抓伤1 028例, 占16.16%;鼠咬伤抓伤65例, 占1.02%;被其他动物致伤82例, 占1.29%。伤后2 h以内就诊401例, 占6.30%;伤后24 h以内就诊4 161例, 占65.40%;伤后超过24 h就诊1 800例, 占28.29%。暴露后伤口能进行清水、肥皂水冲洗, 局部涂擦碘酒、酒精消毒等正确伤口处理者5 132例, 占80.67%;未经处理587例, 占9.23%;自行包扎、不正确处理者643例, 占10.11%。

2.1.3 暴露特点

6 362例狂犬病暴露者, 单处咬伤抓伤2 068例, 占32.51%;多处咬伤抓伤4 294例, 占67.49%;浅层伤4 862例, 占76.42%;深层伤1 500例, 占23.58%。伤口部位:头面部280例, 占4.40%, 其中≤10岁193例 (占68.93%) ;躯干部275例, 占4.32%;上肢2 901例, 占45.60%;下肢2 906例, 占45.68%。Ⅱ级暴露者2 074例, 占32.60%;Ⅲ级暴露者4 288例, 占67.40%。1月—3月犬伤暴露者1 020例, 占16.03%;4月—6月1 920例, 占30.18%;7月—9月2 175例, 占34.19%。10月—12月1 247例, 占19.60%。

2.2 治疗措施

2.2.1 伤口处理及愈合情况

在所有Ⅱ、Ⅲ级暴露者中, 95.60% (6 082例) 进行了伤口处理, 经接种门诊等处理后7 d内伤口愈合的有5 356例 (占88.06%) ;伤口较深及延期缝合的726例 (占11.94%) , 均在1个月内愈合。无明显伤口的280例 (占4.40%) 。

2.2.2 疫苗接种及异常反应发生情况

五针法免疫程序接种2 287例, 占35.95%;2-1-1免疫程序接种4 075例, 占64.05%, 狂犬病暴露无免疫失败。全身反应以发热、寒战为主;局部反应以局部红肿硬结为主, 于第一针后出现异常反应率较高。五针法免疫程序异常反应率为3.24% (74/2287) , 2-1-1免疫程序异常反应率为5.28% (215/4 075) , 差异有统计学意义 (χ2=14.05, P<0.01) 。症状轻者不需要特殊处理, 严重者经药物对症治疗后, 完成全程免疫。

2.2.3 狂犬病免疫球蛋白使用情况

在4 288例Ⅲ级暴露者中, 使用狂犬病免疫球蛋白[2]被动免疫制剂的960例, 占22.39%。

3 讨论

本次调查显示:2012年到狂犬病防治门诊就诊的狂犬病暴露者伤口多以浅层、多处、上下肢咬抓伤为主, Ⅱ级暴露者占32.60%, Ⅲ级暴露者占67.40%。狂犬病暴露者基本上都能做到伤后及时正确处理伤口, 全程注射狂犬病疫苗, 经正确处理后, 伤口多数于7 d内愈合。在所有暴露者中, 接种狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白 (Ⅲ级) 预防后, 无免疫失败者, 证明预防有效。

各年龄段中, 年龄≤10岁占总受伤人数29.80%, 这可能与小孩活泼好动, 喜欢逗弄动物有关;头面部受伤者中, 年龄≤10岁者占68.93%, 原因为小孩个子低, 动物攻击易伤及头面部。致伤动物犬 (占81.53%) , 猫 (占16.16%) , 主要是犬, 猫排第二。随着城市养猫数量的增多, 也应该重视猫带毒及猫咬伤后发生狂犬病的预防[3]。外观健康的家犬作为狂犬病传染源也存在很大的概率[4], 因此应加强动物的管理, 从源头上避免狂犬病的发生[5]。从致伤月份看, 7月—9月为犬伤暴露高峰期, 共2 175例, 占34.2%, 高于其他月份, 与国内调查结果基本一致[7]。其一方面是天气炎热、人穿衣少;另一方面夏天犬易激怒;再者正是暑假期间, 学生外出活动多, 被犬咬伤抓伤的机会相对增多。

狂犬病暴露后2 h内就诊者仅占6.30%, 超过24 h就诊者占28.29%, 暴露后未能处理伤口或未能正确处理伤口占19.33%, 说明群众受伤后伤口处理不及时、不规范是一个较为突出的问题。在Ⅲ度狂犬病暴露者中, 仅有22.39%使用了狂犬病免疫球蛋白被动免疫制剂, 这可能与狂犬病免疫球蛋白价格高、暴露者经济水平低有关;也可能是暴露者认为接种狂犬疫苗后, 再接种狂犬病免疫球蛋白没有必要。这些都说明我市群众狂犬病防治知识有待提高。

综上所述, 我们要加大狂犬病防治知识的宣传教育, 普及狂犬病防治知识, 让群众认识到狂犬病的危害。一方面自觉给家养犬接种兽用狂犬病疫苗[3], 另一方面在被动物咬伤后要及时彻底清洗伤口, 尽早到狂犬病防治门诊接种疫苗和狂犬病被动免疫制剂 (Ⅲ级) 。

参考文献

[1]赵克娜.平顶山近几年狂犬病疫情流行病学调查分析[J].基层医学论坛, 2012, 16 (10) :1344-1345.

[2]王真行.WHO关于狂犬病疫苗的意见书[J].外国预防、诊断、治疗用生物制品分册, 2002, 6 (25) :245-248.

[3]刘芳兰, 孟瑞琳.2006年广州地区部分犬伤暴露病例的回顾性分析[J].华南预防医学, 2007, 33 (6) :64-65.

[4]何志胜, 郑官增, 刘令初, 等.台州地区狂犬病人间流行休止期监测结果分析[J].中国人畜共患病杂志, 1995, 11 (6) :170-171.

[5]吴珍红, 林志龙, 曾庆飚.3 584例狂犬病暴露者预防处置分析[J].海峡预防医学杂志, 2010, 16 (6) :85-86.

暴露后处置 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我中心犬伤门诊部2005年1月—12月和2010年1月—12月所有被动物致伤的患者处置登记资料。

1.2 方法

按照世界卫生组织 (WHO) 狂犬病暴露分类和处理原则, 参照卫生部办公厅下发的《狂犬病暴露后处置工作规范 (试行) 》, 对患者基本情况、暴露时间、就诊时间、伤人动物、暴露程度、暴露方式、伤口处理情况、疫苗接种情况进行分项登记。

2 结果

2.1 暴露情况

2005年1 189例狂犬病暴露者中, 男751例, 女438例, 男女之比为1.71∶1。2010年1 563例狂犬病暴露者中, 男934例, 女629例, 男女之比为1.48∶1。暴露年龄最小4个月龄, 最大83岁。2005年及2010年各年龄段乡 (镇) 村与市区狂犬病暴露情况见表1。

2.2 伤人动物

2005年1 189例狂犬病暴露者中:被犬伤者895例, 占75.28%;猫伤者193例, 占16.24%;鼠伤者64例, 占5.39%;其他37例, 占3.09%。2010年1 563例狂犬病暴露者中:被犬伤者1 251例, 占80.04%;猫伤者181例, 占11.58%;鼠伤者109例, 占6.98%;其他22例, 占1.40%。2010年对比2005年全市区、乡 (镇) 村狂犬病暴露总数上升31.46%。2年中被犬致伤者占77.98%, 说明人群狂犬病危险动物以犬为主。

2.3 致伤程度

2005年1 189例狂犬病暴露者中:Ⅰ度21例, 占1.77%;Ⅱ度643例, 占54.08%;Ⅲ度525例, 占44.15%。2010年1 563例狂犬病暴露者中:Ⅰ度33例, 占2.12%;Ⅱ度434例, 占27.76%;Ⅲ度1 096度, 占70.12%。2010年对比2005年Ⅲ度暴露率占比增高25.97个百分点。

2.4 伤口处理情况

2005年狂犬病暴露者伤口4.92%用清水洗过, 3.62%用肥皂水洗过, 1.81%挤过伤口, 1.01%吮吸过伤口, 0.92%用碘酒涂抹过, 1.00%用红汞涂抹, 2.13%用热饭黏过, 84.9%对伤口不做任何处理。2010年, 伤口15.56%用清水洗过, 7.53%用肥皂水洗过, 2.11%用红汞涂抹过, 3.92%用碘酒涂抹过, 3.71%用酒精擦过, 69.09%对伤口不做任何处理。2010年对比2005年暴露后伤口及时处理率上升了15个百分点。在预防门诊, 凡Ⅱ度暴露者均用肥皂水 (或清水) 反复冲洗30 min后再用2%~2.5%的碘酒消毒;Ⅲ度暴露者用肥皂水 (或清水) 反复冲洗30 min以上, 继之用2%~2.5%的碘酒及75%的酒精消毒;穿透伤者进行必要的扩创后冲洗, 不包扎, 有活动性出血待接种狂犬病人免疫球蛋白2 h后到医院进行伤口缝合处理[3]。

2.5 暴露后免疫预防

Ⅱ度暴露者使用狂犬病疫苗, Ⅲ度暴露者使用足量狂犬病人免疫球蛋白+狂犬病疫苗, 狂犬病人免疫球蛋白尽可能多地用于伤口局部浸润注射, 余下肌肉注射。所有接种者100%完成狂犬病疫苗免疫, 2005年Ⅲ度暴露525例, 使用狂犬病人免疫球蛋白416例次, 使用率为79.24%;2010年Ⅲ度暴露1 096例, 使用狂犬病人免疫球蛋白987例次, 使用率为90.06%;拒绝接种狂犬病人免疫球蛋白的患者均签字同意, 所有接种者无1例免疫失败。

2.6 免疫后抗体检测情况

2005年1 189例狂犬病暴露者255例查抗体, 占21.45%, 2例阴性, 阳性率为99.44%;2010年1 563例狂犬病暴露者中362例查抗体, 占23.16%, 1例阴性, 阳性率为99.59%。抗体检测阴性者给予补种疫苗后, 再次检测抗体转阳。

3 讨论

调查结果显示: (1) 暴露人群以0岁~20岁和40岁以上居多, 分别占43.32%和33.21%; (2) 暴露伤口及时规范处理率仍较低, 2010年69.09%的人被动物咬伤后, 就诊前没有进行过伤口处理; (3) Ⅲ度暴露增高25.97个百分点; (4) 血清抗体检测率极低, 2010年度检测率为23.16%; (5) 人群暴露前免疫意识淡薄。

3.1 加强犬类管理

2年度对比暴露率上升, 而且肇事动物以犬为主, 说明近年来家养宠物数量增多及缺乏对宠物的严格管理。市政府市容环卫监管部门应建立犬类管理机制, 加强犬类审批、批后监管、防疫执法等环节管理。呼吁减少犬类数量, 近年来, 越来越多的居民饲养犬类等宠物, 有报道显示犬的饲养数量及携带狂犬病病毒率影响着人狂犬病流行[4]。提高犬类免疫率, 对城市及乡村犬进行狂犬疫苗接种, 当70.00%以上的犬进行了持续有效的免疫, 即可有效地减少人的狂犬病疫情[5]。

3.2 加大狂犬病预防知识的宣传

2年度对比, 狂犬病疫苗接种意识略有提高, 与政府、卫生及相关部门重视狂犬病的综合防治、群众对狂犬病高致死率的严重性有所了解相关, 但伤口及时规范处置率仍较低。需要进一步加大卫生宣传教育工作力度, 一是加强犬伤门诊时对患者的宣传, 提高接种及处置的依从性;二是加强社区居民的宣传教育, 提高狂犬病防治知识知晓率。

3.3 提高Ⅲ度暴露人群规范疫苗接种率

仙桃市狂犬病Ⅲ度暴露人群数量增多, 因经济原因放弃接种狂犬病人免疫球蛋白的现象仍然存在, 对狂犬病的发生有潜在安全隐患。另外抗体检测人数还很低, 接种疫苗后检测相关抗体、对免疫效果进行评定, 对控制狂犬病的发生和传播有重要意义。

参考文献

[1]WHO.WHO Expert consultation on rabies first report[R].Genewa, Switzerland, 2004-12-15.

[2]尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:502.

[3]中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009版) [S].2009-12-21.

[4]张永振, 肖东楼, 孙玉辉, 等.中国1984—2002年狂犬病流行情况及防治对策[J].中华流行病学杂志, 2003, 24 (10) :883.