术后残留肾结石（精选八篇）
术后残留肾结石 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据治疗方式的不同, 将我院2011年、2012年两年间收治的所有泌尿系结石术后的患者, 分为西药治疗、中药治疗和中西医结合治疗三组, 于每组随机抽取30例患者组成西药治疗组、中药治疗组和中西医结合治疗组。西药治疗组:男18例, 女12例;年龄20~69岁, 平均45.42岁;碎石方式为经输尿管镜气压弹道碎石18例, 经皮肾经气压弹碎石12例;残留肾结石数目:1粒14例, 2粒8例, 3粒4例, 3粒以上2例;残余肾结石直径平均为1.17 cm。中药治疗组:男20例, 女10例;年龄22~67岁, 平均44.93岁;碎石方式为经输尿管镜气压弹道碎石15例, 经皮肾经气压弹碎石15例;残留肾结石数目:1粒15例, 2粒9例, 3粒3例, 3粒以上3例;残余肾结石直径平均为1.09 cm。中西医结合治疗组:男16例, 女14例;年龄18~70岁, 平均46.97岁;碎石方式为经输尿管镜气压弹道碎石20例, 经皮肾经气压弹碎石10例;残留肾结石数目:1粒12例, 2粒11例, 3粒5例, 3粒以上2例;残余肾结石直径平均为1.20 cm。三组基础治疗比较未见显著差异 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术措施
(1) 经输尿管镜气压弹道碎石:采用静脉复合麻醉, 术中患者体位为截石位。具体实施方案为:以灌注泵辅助, 直视视角入镜。使用2.0 mm直径的碎石探针将结石尽可能地压在一侧尿道壁, 集中对膀胱结石进行处理。在整个处理过程中, 要对注水量进行严格控制, 以膀胱壁配合探针的方式对结石进行固定。连续脉冲下对结石进行粉碎, 粉碎后的结石自行排出。 (2) 经皮肾经气压弹碎石方法:采用连续硬脊膜联合腰部麻醉, 术中患者体位为截石位。具体实施方案为:F8输尿管镜直视状态下, 以逆行方式将输尿管导管插入患侧肾盂位置, 对留置导尿管进行固定。导管远端与滴注生理盐水保持连接关系, 形成人工式肾积水。B超引导下以11肋间为穿刺点, 肾穿刺针穿刺进目标肾盏, 植入斑马导丝, 退出穿刺针。扩张手术视野, 建立经皮肾取石通道, 应用APL气压弹道碎石系统击碎体积较大的碎石, 配合加压冲洗以及钳夹的方式, 清除结石。
1.2.2 药物措施
(1) 西药治疗组:行碎石治疗分析残留结石后, 立即鼓励患者大量饮水及多行跳跃运动, 同时药物治疗给予适当的抗生素口服以感染, 并给与黄酮哌酯片2片, 每日3次口服以解痉治疗。同时, 给予肾石通颗粒进行排石治疗, 一次一袋, 一日2次。 (2) 中药治疗组:鼓励患者大量饮水及多行跳跃运动, 同时给与中药汤剂口服, 方选我院自制中药排石汤, 药物组成为:生地15 g、大黄10 g、海金沙15 g、扁蓄15 g、瞿麦15 g、栀子10 g、黄芩10 g、黄芪20 g、当归15 g、枳壳15 g、川木通10 g、车前子10 g、甘草15 g, 每剂水煎450 m L, 日一剂, 分早、中、晚3次温服。同时, 给予消炎利胆片进行治疗, 温开水送服, 6片/次, 3次/天。 (3) 中西医结合治疗组:即在西药治疗组的基础上联合中药汤剂、以及消炎利胆片进行口服治疗。三组患者出抗生素服用时间为3 d外, 其他药物服用时间均为2周。
1.3 观察指标
于治疗2周后才双肾彩超以明确治疗效果。疗效分为临床治愈, 即结石排出体外, 标准为患者临床症状消失, 双肾彩超未见结石;临床好转, 即结石为完全排出, 但有部分结石已排出, 标准为患者临床症状明显缓解, 双肾彩超可见结石, 但数目减少;无效:即未达到以上疗效的评价标准者。
1.4 统计学方法
应用方差分析及卡方检验对研究所得数据进行比较, P<0.05认定统计学存在差异。
2 结果
经为期2周的治疗后, 西药治疗组共有21例患者达到临床治愈, 治愈率为70.00%, 中药治疗组共有24例患者达到临床治愈, 治愈率为80.00%, 中西医结合治疗组共有27例患者达到临床治愈, 治愈率为90.00%。三组比较存在明显差异 (P<0.05) 。中西医结合治疗组的治疗效果明显优于西药治疗组和中药治疗组, 均存在统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
中医学认为, 肾结石属于“淋证”的范畴, 并可根据患者的临床症状分为“石琳”“血淋”“砂淋”“膏淋”等多种类型, 本病虽经碎石治疗将结石排出体外, 但是仍可有部分结石残留。而中医学认为, 虽已经不同术式排除了部分结石, 可使临床症状得到一部分缓解, 但是其仍当属石淋或砂淋的范畴, 其病因病机仍为湿热治邪阻于下焦所致, 所以以清热、通淋、益气、化瘀为本病的治疗大法[1]。目前已有大量的临床观察显示, 应用中药配合西药的治疗方法, 可很好的治疗不同术式术后残留肾结石[2,3,4]。本研究结果也显示:经为期2周的治疗后, 西药治疗组共有21例患者达到临床治愈, 治愈率为70.00%, 中药治疗组共有24例患者达到临床治愈, 治愈率为80.00%, 中西医结合治疗组共有27例患者达到临床治愈, 治愈率为90.00%。三组比较存在明显差异 (P<0.05) 。中西医结合治疗组的治疗效果明显优于西药治疗组和中药治疗组, 均存在统计学意义 (P<0.05) 。结果显示在西医治疗的基础上加用中医治疗的中西医结合治疗方式, 可以大大提高对于碎石术后残留结石的治疗效果。相比于西医治疗, 本研究根据本病的中医病因病机, 加用了以清热、通淋、益气、化瘀为治疗大法的中药汤剂, 方中生地、栀子、黄芩清热解毒, 可以清解郁结于下焦的热毒之邪;川木通、海金沙化石, 可以起到化石之效;车前子、扁蓄、瞿麦利尿通淋, 可以利尿以促排石;黄芪、当归益气, 以防气之不足无以推动结石下行;枳壳、大黄化淤行气, 可促进下焦气血运行, 以促进排石;甘草以调和诸药。诸药合用可起到清热、通淋、益气、化淤之效。在应用中药汤剂利尿通淋排石的同时, 本研究还配以西药抗感染及解痉治疗, 可很好的达到治疗效果。
由此可见, 中西医结合治疗较单纯西药治疗和单纯中药治疗的临床治疗效果更佳, 值得临床推广应用。
摘要：目的 分析应用中西医结合的治疗方式治疗不同术式术后残留肾结石的治疗效果。方法 按照治疗方式的不同, 将我院收治的应用不同术式治疗后残留有肾结石的患者分为西药治疗、中药治疗和中西医结合治疗三组, 于每组随机抽取30例患者组成西药治疗组、中药治疗组和中西医结合治疗组, 对比分析三组的治疗效果。结果 经为期2周的治疗后, 西药治疗组共有21例患者达到临床治愈, 治愈率为70.00%, 中药治疗组共有24例患者达到临床治愈, 治愈率为80.00%, 中西医结合治疗组共有27例患者达到临床治愈, 治愈率为90.00%。三组比较存在明显差异 (P<0.05) 。中西医结合治疗组的治疗效果明显优于西药治疗组和中药治疗组, 均存在统计学意义 (P<0.05) 。结论 中西医结合治疗较单纯西药治疗和单纯中药治疗的临床治疗效果更佳, 值得临床推广应用。
关键词：中西医结合,术后残留肾结石,疗效
参考文献
[1]谷现恩, 刘继红.尿石症[M].北京:中国医药科技出版社, 2004:211-212.
[2]张莲萍, 刘任, 杨罗艳, 等.中西医结合治疗不同术式术后残留肾结石疗效观察[J].北京中医药大学学报, 2008, 9 (31) :634-636.
[3]宋镇星, 胡桂荣, 赵双琴.体外冲击波碎石加服中药治疗泌尿系结石直径1cm 180例[J].中国中西医结合杂志, 2005, 25 (4) :372-373.
术后残留肾结石 篇2
1、碳酸钙作为传统补钙制品已经广泛为世界各国作为补钙制品和药物应用；
2、椐米绍曾研究员在“钙与人体健康”一文中介绍，长期缺钙引起的甲状旁腺机能亢进，将造成人体的“钙迁涉”即硬组织(骨)中的钙迁移到软组织的血液，继之出现骨组织脱钙软化，软组织多钙硬化的紊乱局面，最终使人体各系统产生相应的病变，血管硬化和结石是软组织硬化的例证，即是说，肾结石是缺钙引起的；
3、《知识就是力量》刊载过“钙的防病功能”一文中，讲补钙免患肾结石，根据美国哈佛公共卫生学院对45000名无肾结石史者4年的追踪研究，发现摄取高钙者(每日平均1326mg)比摄入低钙者(平均每日516mg)得肾结石的机率降低了1／3；
4、笔者自研究补钙十二年来，通常平均用可溶有机钙盐补钙800mg以上，加上食物补钙每，日达1000mg以上，经数次体验并未出现结石问题；
术后残留肾结石 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2004年4月至2011年5月收治的经皮肾镜取石术治疗的875例患者的出院时的影像资料, 进行回顾性分析。其中男性602例, 女性274例, 年龄9-77岁, 平均年龄 (41.5±9.5) 岁。其中肾结石患者550例, 肾盏憩室结石患者41例, 输尿管上段结石患者284例。根据患者出院时的影像资料, 残留结石均≥6.5mm, 总计有113例, 男性69例, 女性44例。记录患者结石的大小、部位的临床治疗情况, 来确定经皮肾镜以及穿刺通道是否需要行2次选择, 并且分析残留结石的大小、部位以及残留的原因。
1.2 治疗方法
患者采用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。先取截石位, 输尿管镜下向手术侧输尿管内置管, 置入F5输尿管导管并留置于尿道外, 退镜留置导尿管, 改俯卧位, 肾区腹部下垫一小枕使腰背成同一平面, 选腋后线11肋间或12肋下为穿刺进针点;肾积水少者, 从输尿管导管注水造人工肾积水。使用B超精确定位穿刺, 使用18GTCA肾穿刺针, 刺中拟定肾收集系统, 推出针蕊, 见尿液流出后, X线引导下监测导丝的位置与扩张器的深度, 从针鞘内引入斑马导丝, 尽可能插入输尿管内, 若在肾内盘曲, 应超过5cm, 以防脱出。进针处切开皮肤及皮下约1cm, 退出针鞘, 顺导丝以筋膜扩张器扩张肾穿刺通道至F18-F20, 引入peel-away塑料薄鞘, 退出扩张器。输尿管镜连接监视系统, 脉冲式灌注泵, 从鞘内入镜观察结石。调整斑马导丝位置, 采用气压弹道碎石机 (瑞士EMS二代) 击碎结石后, 高压灌注冲洗, 配合碎石和钳夹, 取出结石[2]。术中采用C臂或B超检查结石有无残留, 若有残留, 则进一步寻找, 针对出血过多和时间过长的情况, 需要进行再次经皮肾镜治疗。
2 结果
选取我院2004年4月至2011年5月收治的经皮肾镜取石术治疗的875例患者的出院时的影像资料, 其中残留结石的患者有113例, 肾结石103例, 输尿管上段结石有10例, 肾盏憩室无结石残留。结石残留原因如表1所示。
表1显示出, 结石过于复杂在结石残留的原因排在第1位, 共49例患者, 占43.4%的比例。主要是由于各小盏结石过于分散、结石成鹿角形状以及建立的穿刺通道不理想, 这些复杂肾结石患者及时经过2次的经皮肾镜治疗, 仍会有结石残留。拒绝2次经皮肾镜治疗的患者有23例, 选择体外冲击波的方法进行碎石。其中有3例输尿管上段由于结石的逆行插管导致出血, 未能发现结石。6例结石散落患者, 由于肾脏机构解剖异常和畸形而结石残留。有5例患者不能耐受2次皮肾镜质治疗, 其中有3例患者由于肾功能遭到严重损害以及铸形结石, 使得术后容易出现肾、肺、心衰的表现。有5例因出血而选择性肾动栓塞。有7例患者由于肾周巨大血肿术后引起失血性休克。有3例患者由于2次经皮肾镜不能另外建立通道。另外, 有8例患者的结石残留是由于技术操作不熟练和经验不足。
3 讨论
MPCNL具有穿刺通道较小 (一般在F13-17的范围内) 、发生出血的概率较低、创伤较小, 可对输尿管上段的结石进行处理以及处理结石可以采用多通道等优点[2]。因此, 在国内的结石临床治疗中被广泛运用。但MPCNL技术仍然存在结石残留的现象, 其主要原因有: (1) 结石过于复杂。由于结石颗粒较大且在肾内较为分散, 使得在内镜观察时, 部分结石被遗漏, 术中虽采用多通道治疗, 虽然无法彻底消除结石[3,4]。本组实验中由于结石过于复杂的患者共49例, 占43.4%的比例。 (2) 患者拒绝2次经皮肾镜。本组实验中, 共有23例患者由于心理因素和经济条件原因而拒绝再次手术。另外, 由于选择性肾动脉栓塞和肾周巨大血肿原因, 也未能选择2次手术。 (3) 结石散落。由于手术碎石的过程中, 大量碎块散落在肾小盏内, 导致内镜不能清除部分小盏内的碎石而残留。 (4) 肾脏解剖结构异常。由于患者的肾脏的解剖结构异常, 多呈现马蹄型、重复型肾脏, 以及肾脏转位和盂盏发育不全, 给手术造成了很大的困扰。 (5) 操作者技术操作不熟练和经验不足。在开展早期, 因操作技能和经验不足导致8例结石残留。
笔者认为临床治疗肾结石的MPCNL方法, 应该注意: (1) 穿刺点。合理选择穿刺点是手术成功的基础, 一般选择腋后线肋下缘与腋后交界处。 (2) 在穿刺前, 可以先将人造影剂注入输尿管导管中, 形成一个人工肾积液。在B超精确定位的优势进行穿刺, 从而减少医生接触X线的时间。在X线引导下监测导丝的位置与扩张器的深度, 从而为PNL的安全和成功提供保证[7]。 (3) 在肾盏的部位穿刺部位选择上, 应该选择操作较为简便的肾中盏, 可以同时顾及到上、下两盏的结石。 (4) 由于肾盂在术中会有大量的高压水灌入, 易引起结石移位。因此, 在手术快结束时应对肾脏进行X光透视, 尽量防止结石残留。 (5) 如需肾造瘘管留置的患者, 应尽可能的选择肾中盏进行粗造瘘管造瘘, 以便从肾造瘘管中处理残留结石[5,6]。
目前由于技术的限制, 很难完全在通过手术彻底清除结石。必须根据结石残留的原因探寻临床处理方法。针对取石术后的结石残留患者, 可以采用MPCNL微创手术进行再次治疗, 可以保证手术的安全和效果[7]。
参考文献
[1]Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE.Percutaneous nephro-lithotomy:anupdate[J].Curr Opin Urol, 2003, 13 (3) :235.
[2]余兆雄, 蔡勇, 杜国顺, 等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (10) :623.
[3]徐立胜, 蔡辉勇, 任有才, 等.多通道微造瘘经皮肾镜术治疗多发性巨大结石[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6 (2) :68.
[4]李逊, 曾国华, 吴开俊, 等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (9) :516-518.
[5]Tanriverdi O, Boylu U, Kendirci M, et al.The learning curvein the t raining of percut aneous neph rolithotomy[J].Eu rUrol, 2007, 52 (1) :206.
[6]Rosette J, Laguna MP, Rassweiler J, et al.Training in percutaneousnephrolithotomy-acritical review[J].Eur Urol, 2008, 54 (5) :994.
术后残留肾结石 篇4
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈电环切术；切缘残留
【中图分类号】R737 【文献标识码】A
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈的癌前期病变，主要因素为 HPV 感染 [1]，其次，早婚早育、性生活紊乱、吸烟等也可以导致宫颈病变，若没有及早发现并治疗长此以往可能会发展成为宫颈癌[2]。目前，治疗 CIN 的主要手术方式 Leep，随着 Leep的广泛应用，临床研究发现部分手术治疗后的患者术后仍残留病灶或病变级别升高[3、4]。因此，对术后切缘阳性者，是否要进一步处理以及如何处理是困扰临床医师的一个难题。本研究旨在探讨Leep刀术后切缘阳性患者的处理方式。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2010-4—2013-3年在我院行宫颈Leep刀治疗的217例患者中切缘阳性者22例。切缘阳性指病理报告描述为累及切缘、切缘可见病变或病变刚及切缘者。切缘阳性者根据患者的病变情况及患者意愿分为两组：随诊组8例，治疗组11例。
1.2随诊方法 随诊期间患者每3个月做1次宫颈细胞学及HPV检测。若2次阴性可改为每半年1次。随诊中细胞学阳性时加用阴道镜及多点活检，随诊时间为6—36个月；治疗方法：切缘阳性组3例行再次锥切， 7例行全子宫切除术， 4例为浸润癌的按浸润癌行规范化治疗。
2 结果
治疗组中1例行2次锥切患者术后切端仍阳性，根据患者意愿随诊，未见复发；其余随诊组和治疗组中患者均未见复发。
3 讨论
资料表明：（1）锥切术后发现浸润癌时，必须及时治疗；（2）锥切术后发现微小浸润癌及CIN III（包括原位癌），不论锥切切缘如何，进一步处理是否必要，目前意见不一，但较为一致的看法是对有生育要求的年轻患者，宫颈病变锥切术后切缘阳性患者的再治疗原则应根据具体的病理结果分别处理：锥切病理为CIN III且切缘CIN III阳性患者应个体化治疗。锥切病理为微小浸润癌，切缘CIN III阳性可选择再次锥切或全子宫切除；切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照I B1期处理。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。而对已完成生育的妇女或合并其他妇科病者，主张行子宫切除术，以减少复发或发生浸润癌的危险。此外，杜建英已经证明，HPV病毒检测具有高灵敏度和阴性预测值[5]，故可采用HPV—DNA检测来预测或监测有无残存CIN，协助确定是否需要进一步处理[6]。ASCCP推荐对于边缘阳性的患者应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次宫颈切除术的病例可采用子宫全切术。保守性处理可能有潜在的病变进展，重复手术也有潜在的风险和并发症[7]。随诊中对内切缘阳性者，液基薄层细胞检测取标本时一定注意宫颈管，必要时进行宫颈管诊刮。对于35岁以上患者锥切治疗后可以行每6—12个月1次HR—HPV DNA检测，检测阴性，则行每年1次的常规细胞学检查，检测阳性则转诊阴道镜检查。宫颈癌前病变进展为浸润癌至少要8—10年甚至更长时间[8、9]，因此，我们要建立更加完善的随访制度，提高患者对CIN治疗后随访重要性的认识，CIN锥切治疗后的复发多出现于术后2年之内，建议术后第1年每3个月随诊；第2年每6个月随诊；以后每年1次，连续10年，甚至20年，再回归到常规筛查过程。综上所述，须高度重视和正确处理残留病灶问题，做好密切随访。既要防止过度治疗，也不能遗漏病变可能进一步发展的严重后果。
参考文献：
[1] 胡向荣，杨文君，付琼，等 . 宫颈环形电切术后上皮内瘤变及切缘阳性者病灶残留分析 [J]. 中国全科医学，2011，14（9）：1018-1020.
[2] 程敏，赵卫东，李青，等 . 切缘阳性的 CIN Ⅲ级患者后继治疗的选择 [J]. 安徽医科大学学报，2012，47（10）：1215-1217.
[3] Sun X G，Ma S Q，Zhang J X，et al.Predictors and clinical significance of the positive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ patients[J].Chin Med J （Engl），2009，122（4）：367-372.
[4] 肖锦艳，刘秋华，葛阳清，等 . 宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变 224 例临床分析 [J]. 实用临床医学（江西），2010，11（4）：54-57.
[5] 杜建英，徐琳瑛，曲衍华。TCT和HPV在宫颈病变锥形切除术后预测宫颈病变残留或复发的价值。现代妇产科进展，2009，8（16）：633-634。
[6] Johnson N，Khalili M，Hirschwitz L，et al.Predictingresidual disease after excision of cervicaldysplasia.BJOG[J].International Journal of Obstetrics and Gynecology，2003，110：952-959.
[7] WrigIIt YCJr，Cox JT，Massad LS，et al.2001 consensus guide-lines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（1）：295-304.
[8] Soutter WP，Sasieni P，Panoskaltsis T.Long-term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous cervival intraepithelial neoplasia[J].Int J Cancer，2006，118：2048-2055.
术后残留肾结石 篇5
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年1月-2015年1月本院住院的术后肝胆管残留结石患者35例。入选标本均有1次或多次肝胆管结石手术史, 有留置T管或胆总管造瘘管作为取石通道。术前均行上腹部CT或MR等影像学检查明确诊断, 处于肝胆道急性感染3d内或者近1个月内未出现肝胆管感染者, 排除合并肝胆道恶性肿瘤者及体质极度衰竭无法耐受手术者。术后常规CT复查明确肝胆道残留结石。其中男21例, 女14例;年龄34~72岁;已行1次手术者26例, 多次手术者9例;单纯肝内胆管结石32例, 合并胆总管结石3 例。结石最大直径为3.6cm。所有患者均已签署实验知情同意书, 将其随机分为实验组18例和对照组17例, 两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
1.2治疗方法两组均行硬外麻进行手术。 (1) 常规碘伏消毒术野皮肤, 拔除T管或胆总管造瘘管, 从瘘道进行手术。 (2) 使用内镜 (软、硬镜皆可) 探查胆总管下段明确下段通畅;然后探查肝内胆管, 按先左后右, 先上后下, 先外后内原则探查肝内胆管:①实验组使用软硬镜联合探查如发现结石, 先用硬镜 (德国Wolf公司生产的狼牌F-8肾镜) 联合超声碎石系统 (瑞士EMS公司生产的第4 代高效能超声碎石清石系统) 击碎取出, 用超声碎石杆顶住结石, 使用超声冲击结石, 使结石崩解, 被粉碎结石经负压吸引排出, 同时使用生理盐水持续冲洗保持术野清晰;必要时使用套石网篮;如硬镜碎石取石失败, 则改用软镜联合液电碎石取出结石。②对照组自始至终使用胆道镜探查, 如遇结石, 使用液电碎石将碎石电极经胆道镜操作钳道送达结石表面并顶住其中央, 选择适当强度档次进行碎石;被粉碎的结石随生理盐水经胆总管流入肠道或经过T管窦道排出体外, 较大块者可使用取石网篮取出。统计两组耗时。 (3) 如有结石经多种尝试后无法取出, 则给予旷置, 待下次手术试行取出;修剪T管或引流管行胆道引流。 (4) 术中患者如出现血流动力学改变、躁动等, 则暂停操作, 做对症处理, 重新评估后再选择是否继续进行手术。统计术中不良事件发生率。 (5) 手术完毕给予留置T管或胆总管引流管, 围手术期24h内使用头孢二代抗生素2次;必要时予利尿排出术中流入小肠的大量冲洗液或给予小剂量地塞米松静脉滴注以减轻胆道水肿;术后留观1~2d, 1~8周后门诊复查B超、T管造影、CT或MR等影像学证据与术前进行对比, 如无结石给予拔出胆总管造瘘管;统计术后感染、疼痛、出血等不良事件发生率。
1.3统计学处理数据由SPSS17.0 软件包进行统计分析, 分类计量资料进行两组独立样本间的t检验, 计数资料采用χ2检验, 检验水准=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术相关指标比较与对照组相比, 实验组取石时间明显缩短, 优势明显 (P<0.05) 。不论硬镜、软镜, 特别是硬镜进行取石均能使患者出现疼痛等不适感;如在术后门诊取石, 采用局部麻醉的方式患者的不适感更为明显;在预实验中, 在门诊局麻绝大部分患者对纤维胆道镜耐受良好, 对硬镜的耐受稍差;而本实验中, 在手术室行硬麻、或气内麻下操作, 则绝大部分患者对两者均能够耐受。实验组术中有2例因牵拉过度导致心率增快, 经暂停操作, 对症处理后能缓解, 继续取石, 术中不良事件发生率为11.11%。对照组有1例感觉畏寒, 考虑手术时间过长导致低体温, 给予保温处理后能缓解, 术中不良事件发生率为5.88%。两组患者在术中不良事件发生率上无明显差别。见表2。
2.2结石取净率及并发症比较所有患者均顺利完成手术, 两组患者治疗后1~8 周左右复查影像学检查及经T管胆道造影, 实验组结石清除率为77.78% (14/18) , 对照组为70.59% (12/17) ;其中7例因结石部位特殊 (右肝后叶2例, 左肝外叶4 例, 尾状叶1例) , 2例因反复结石感染导致胆管扭曲狭窄, 硬质肾镜较难进入而致肝内胆管出现部分结石残留。实验组术后胆道出血1例, 对照组术后胆道出血1例, 均经保守治疗而愈无死亡病例, 无胆汁漏及胆管炎等其他严重并发症发生。实验组一次性结石取净率明显高于对照组 (P<0.05) ;两组患者手术后均各有1例出现胆道少量出血, 未发现有胆道感染征象, 无梗阻性黄疸发生, 术后不良事件发生率分别为5.56% (实验组) 及5.88% (对照组) , 两组不良事件发生率比较差异无显著性 (P>0.05) 。两组患者残留结石5例均在术后8 周左右经T管窦道同法行肾镜、胆道镜取石成功;3例由于结石位置特殊胆道镜无法探及无法取出, 给予旷置, 待肝内胆管梗阻扩张后再寻机会取出;1例患者转外院继续治疗, 失访。
3讨论
肝胆管结石是我国常见的疾病, 有广泛的病例基础, 基本治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除狭窄、引流通畅”。目前绝大部分肝胆管结石可通过手术取得良好的效果。但由于肝胆结石的病理生理特点导致术后结石残留率高, 甚至能达到30%以上, 复发率也高[1]。不少肝胆管结石患者在手术后, 症状仍反复发作, 甚至必须再次手术切除部分肝脏。这也让肝胆科大夫们处于患者抱怨与不理解的巨大压力中, 同时也形成了孜孜不倦进取的动力。
近数十年来, 每次医疗器械的革新都必定带来新的外科治疗方法及新的手术方式, 成为外科学进步的发动机, 如各种内镜的出现都带来各自领域中革命性的改变。胆道镜亦是如此, 胆道镜质地软, 能随胆道树蜿蜒行走, 探查范围大, 患者痛苦较少, 对肝胆道结石的治疗具有里程碑般的意义, 成为目前处理肝胆道结石的主流[2], 许多肝胆外科医师在手术处理胆道结石时甚至只放置T管不取石, 术后2个月后待瘘道壁坚固后再用胆道镜取石。但胆道镜碎石仍存在操作通道小、取石手段受限、能量传导功率小、取石效率较低等不足, 甚至有看得到结石却取不出来的尴尬。因此, 寻找一种更为高效的内镜取石方式成为了部分肝胆医师的课题。目前, 市面上已有专门为胆道设计的硬镜[3], 具备大通道、取石手段多样等特点, 但由于应用市场小, 又需新购置配套器械, 故未能成为主流。
有人想到了泌尿外科的硬镜及其配套的碎石取石系统[4], 毕竟这是一家普通综合性医院就常规配备的、随手可得的器械, 不需要另加投资。肾镜超声碎石技术是泌尿外科常用的碎石技术, 它利用电能转变成声波, 声波在超声转换器内产生机械振动能, 通过超声电极传导到超声探杆上, 使其顶端发生纵向振动, 当与坚硬的结石接触时产生碎石效应, 但对柔软的组织并不造成损伤。在尿路结石应用中体现出的特点是碎石、冲洗、负压吸引同步进行, 能最大限度地保持视野清晰, 保证管道内持续负压, 减少细菌入血及患者心脏超负荷几率。但能量相对分散, 适合较为疏松的尿路结石[5]。这恰恰给其应用于胆道结石创造了一个契机———胆道结石质地远较尿道结石疏松, 故硬镜超声碎石技术在胆道结石治疗中有着广阔的前景。经过一段时间实践后, 笔者发现两种镜子各有长短: (1) 肾镜操作通道大、质硬, 能到达Ⅰ、Ⅱ级胆管取石, 如改用输尿管镜则能到达Ⅲ级胆管, 甚至是终末胆管取石;碎石能量传导直接, 功率大、效率高, 碎石过程中无需反复进退套篮、取石钳;操作安全系数大, 持续的负压吸引使术者无需担心注水导致胆管高压、细菌入血, 并且在直视下操作, 避免盲目性;遇到胆道膜性狭窄时还能充当胆道扩张条使用;但对于成角较大的胆管却无能为力, 即使在术中调整患者体位配合取石仍不尽人意, 且过度的牵拉胆管易使患者出现疼痛不适, 故不推荐局麻下行此操作。 (2) 纤维胆道镜质软, 能达到Ⅲ级取石, 能随胆道树蜿蜒行走, 探查范围大, 患者痛苦较少, 局麻下仍可进行;但碎石通道小, 能使用的取石器械受限, 能量传导功率小, 效率较低, 视野显示一般。将两者有机的结合起来, 能够有效的解决效率与成果的问题, 解决肝胆道结石患者的痛苦。这与黄鹏等[6,7]观点一致。不过联合应用在目前国内外并非主流[8], 将之推广到临床中应用仍缺乏较多的询证医学证据。笔者的实验证明, 将肾镜超声碎石系统引入到肝胆管术后残石中使用, 平均每例能节省15min左右, 效率增加近30%;同时又不增加不良事件发生。但本实验中仍有9例有残留结石, 主要位于右肝后叶及左肝外叶, 与胆总管成角大、胆管细长、软硬镜均难以触及有关。另外78%的一次取净率较同行并无明显优势, 考虑到本次实验入选病例均非初次取石患者, 取石难度较初次患者大, 故仍在可接受范围内。
本次实验基本论证了肾镜超声碎石系统联合纤维胆道镜在肝胆道结石中应用的可行性及优势, 笔者认为其在不增加医院投入的基础上, 能明显提升取石工作效率, 有良好的社会及经济效应, 值得在基层医院进行推广。当然, 笔者更希望给力的器械商能设计出结合二者优势的更合理、更易于操作、更经济的新式胆道镜满足临床需求。不过本实验尚存在样本量小、医师操作水平不一导致误差存在不足, 需进一步扩大样本量及建立标准化的医师培训、操作流程来减少误差。
摘要：目的:探讨肾镜联合超声碎石术治疗肝内胆管术后残石的可行性及临床价值。方法:选取35例术后肝内胆管结石患者分为实验组18例和对照组17例, 实验组应用肾镜及超声碎石术联合纤维胆道镜, 对照组仅利用纤维胆道镜, 均在预留T管或胆总管造瘘管基础上完成肝内胆管结石碎石取石手术, 对比分析取石时间、结石取净率、不良事件发生率 (术中、术后) 。结果:所有患者均顺利完成手术。实验组平均费时47.83min, 对照组62.76min, 实验组较对照组更为高效;结石总清除率实验组为77.78%, 对照组为70.59%, 无明显差别;术中、术后不良事件发生率差异无显著性 (P>0.05) 。结论:肾镜超声碎石术联合纤维胆道镜治疗肝内胆管术后残石安全可靠, 具有治疗效率高、手术时间短、结石取净率高、并发症少等优点, 适合临床推广使用。
关键词：肾镜,超声碎石术,纤维胆道镜,肝内胆管结石,残留结石
参考文献
[1]刘东京, 张阳德, 何剪太, 等.纤维胆道镜在治疗胆管结石术后残余结石中的应用〔J〕.中国内镜杂志, 2009, 15 (5) :485-486.
[2]Amplatz S, Piazzi L, Felder M, et al.Extracorproeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bil duct stones〔J〕.Dig Liver Dis, 2007, 39 (3) :267-272.
[3]乔铁, 黄万潮, 何群芝, 等.系列胆道镜的研发与应用〔J〕.中国医学装备, 2012, 9 (1) :13-18.
[4]Khan M, Qanri SJ, Nazir SS.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duet exploration-a single-center experience〔J〕.Wold J Surg, 2010, 34 (4) :784-790.
[5]黄炎松, 柳建军, 黄兴端, 等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超碎石清石术治疗无积水肾结石〔J〕.医师进修杂志, 2009, 32 (24) :15-18.
[6]黄鹏, 蔡旌槐, 黄世旺, 等.硬质肾镜联合超声碎石术治疗肝内胆管结石临床研究〔J〕.中国内镜杂志, 2013, 19 (11) :1207.
[7]王连福, 孙树山, 曹立瀛, 等.超声碎石镜与纤维胆道镜联合应用治疗肝胆管结石 (附82例报告) 〔J〕.中华肝胆外科杂志, 2000, 6 (3) :207-210.
术后残留肾结石 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共76例, 男32例, 女44例;年龄34~75岁, 平均55岁。病史2个月至30年, 平均为3.1年, 有胆道多次手术史者2例。
1.2 方法及术中所见
分为两种情况, 一种术前经B超、CT或MRCP等检查已明确胆总管结石的51例, 病人除术中切除胆囊外, 切开胆总管, 取尽结石后作胆道镜检查。胆道镜下发现结石或结石碎屑残留9例 (残石率为17.6%, 9/51) , 其中肝内胆管残留2例, 胆总管残留7例。用取石钳取出结石后, 胆道镜检查认为已无结石残留, 放置T管。51例术中均经T管胆道造影, 发现结石残留3例 (5.9%) , 取出T管后重新取石。肝内胆管结石残留发生于右肝后叶胆管多发结石病人, 有结石残留的胆总管直径分别为2.5cm、3cm。另一种情况是术前并无胆管结石的影像学证据, 但有黄疸或胰腺炎病史, 胆总管增粗, 肝功能化验中胆红素、谷氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT) 和碱性磷酸酶 (AKP) 增高, 有胆总管探查的相对指征者25例。胆囊切除后, 经胆囊管插管行胆道造影, 了解清楚胆总管内结石数量与部位后, 4例用胆道镜经扩张的胆囊管残端进入胆总管, 取出结石并进一步观察胆道, 其余6例切开胆总管探查取石后进行胆道镜检查, 未见结石残留后置T管引流。
1.3 结果
全组病人术后4~6周来院行腹部B超复查, 有T管引流者, 拔管前常规经T管行胆道造影, 发现胆总管结石残留1例 (1.3%) 。
2 讨论
10%~15%的胆囊结石病人合并有胆总管结石[1], 如果术前没有临床症状, 又没有胆管结石的影像学证据, 那么胆囊切除术后, 胆总管结石将隐匿存在。术中胆道造影不仅能清晰地显示肝内、外胆道系统, 发现胆总管内隐匿的结石, 还能显示胆管内结石的大小、数目以及部位等[2], 为进一步取石做好准备。本组25例有胆总管探查指征者, 胆囊切除后行经胆道造影, 发现胆总管结石10例。本组第二种情况病人已作过经胆囊管口的胆道造影, 且此类病人胆总管均较细, 胆道镜检查后残留结石的机会极小, 故术中不再做T管造影。
术中胆道造影应注意以下几点: (1) 基层医院使用的X线机功率小 (我院使用的30m A床边摄片机) , 影响摄片质量。细小、疏松的结石会产生假阴性的结果, 要求术者仔细、认真地读片, 不能放过任何可疑的充盈缺损。 (2) 造影时应根据胆管扩张的程度选择好造影剂的浓度与量, 采取头低位或推注造影剂时用推推吸吸的负压弥散法。此外, 肝内胆管结石如堵塞管口, 仅表现为某一支胆管不显影, 这也是造成肝内胆管结石未显示的原因。本组中唯一的1例术后T管造影发现结石残留, 为肝内胆管结石下降入胆总管所致。
胆总管探查取石术中, 传统取石方法有一定的盲目性, 由于对胆总管病变的性质、结石分布等情况了解较少, 加上术者在胆道探查方面的技术原因等, 常引起小结石在取石钳旁滑漏, 或取石钳将结石夹碎, 导致结石或结石碎屑残留。本组51例, 传统方法取石后用胆道镜检查, 残石率为17.6%。术中胆道镜检查的优势是应用方便, 可由术者本人操作, 直观地显示结石。但本组结果还表明即使应用胆道镜仍不能完全避免结石残留。本组有2例胆道镜检查后T管造影才发现结石, 弥补了胆道镜的不足。故我们在手术时采用弹性好、无损伤胸腔夹夹住胆总管开口, 再作胆道镜检查, 以增加胆道内整体视野, 避免胆道镜下结石残留。
参考文献
[1]Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ.Choledocholithiasis:evolving standards for diagnosis and management[J].World J Gastroen terol, 2006, 12 (20) :3162-3167.
颌骨囊肿术后异物残留并感染1例 篇7
患者张某, 47岁, 2012年初出现左侧鼻塞伴左面颊部肿胀, 当地医院就诊为上颌骨囊肿, 给予常规治疗观察, 症状无明显减轻。2012年5月患者以左侧鼻塞伴面颊部肿胀为主诉, 在当地县人民医院行上颌骨囊肿切除术, 术后给予抗炎等治疗, 半年后症状无改善情况下, 进行鼻窦CT复查, 发现左侧上颌骨内肿瘤, 考虑恶性可能性大。建议进一步行MRI。经常规治疗无效的情况下, 行左侧上颌骨囊肿切除术, 术中见上颌骨内一长约13cm条形纱条并伴脓性分泌物。
2 讨论
患者半年前因左上颌骨囊肿在当地医院行上颌骨囊肿切除术, 术后半年出现左侧鼻塞伴面颊部肿胀的情况时, 接诊医生第一诊断一般考虑为左上颌骨囊肿术后复发, 因为常规情况下此病程段的患者处于上颌骨囊肿术后的好发过程中, 大部分患者会出现同侧鼻塞或面颊部肿胀的症状, 有轻有重, 一般呈持续, 症状难以自行减轻、消失, 本例患者初始症状符合上述情况, 但没有逐渐减轻, 详问病史, 患者曾行上颌骨囊肿切除术, 同时其吸烟、喝酒较多。颌骨囊肿术后的诊疗, 笔者有如下体会: (1) 受习惯性思维影响, 对患者行上颌骨囊肿切除术后的鼻塞伴面颊部肿胀就诊已形成较固定的思维模式, 在首诊及后来的复诊中都未跳出异物残留这个诊断。据文献记载, 颌骨囊肿复发率在4.8%~7.8%[1], 颌骨囊肿复发率小, 同时需要与其他疾病鉴别。 (2) 未行必要检查的情况下, 中年患者一般未行上颌骨MRI检查, CT检查时上颌骨术腔内见高密度影像, 一般以为是侧位时部分牙齿的投影, 本患者在就诊过程中未行任何活体组织病理检查。颌骨囊肿是较常见的口腔颌面部疾病。 (3) 患者生活习惯与环境未予重视, 患者吸烟、饮酒较多, 此类刺激较一般人群多。 (4) 目前认为造成颌骨囊肿增大的因素主要有3个:囊壁上皮增生、囊腔内流体静压和渗透浓度增高;邻近骨质吸收[2]。
笔者从此诊疗中体会到:在颌骨囊肿术后同侧鼻塞伴面颊部肿胀长期不能缓解, 经过半年的观察和常规治疗后症状无明显缓解时, 建议行CT或MRI检查, 早期发现病情的变化, 早行针对性治疗, 防止患者有囊肿复发的可能, 同时术者在手术时及手术后要仔细检查术腔内囊肿是否已完整切除, 是否术腔内无异物残留, 减轻患者的不适及后期手术带来的痛苦。该病的确诊, 除了加强理论知识学习, 提高认识及丰富的临床经验外, 详细的病史及仔细检查不可或缺, 诊断成立后做颌骨异物取出手术效果非常满意。
关键词：颌骨囊肿术后,诊断,治疗
参考文献
[1]姚新南, 傅其宏.颌骨囊肿116例临床诊治分析[J].科技通报, 1998, 14 (2) :132-134.
术后残留肾结石 篇8
1.1 一般资料
2005年2月至2007年2月, 自愿采用药物流产终止早期妊娠, 药流半个月仍阴道淋漓出血, B超检查见宫内有较强回声, 提示有少量蜕膜残留, 面积<2c m2, 惧怕清宫术, 采用安宫黄体酮配伍宫血宁胶囊治疗80例为观察组;随机选择相同条件行清宫术患者80例为对照组。
1.2 方法
观察组:口服安宫黄体酮10mg, 每天1次, 连服10d;同时口服宫血宁胶囊2粒, 每天3次, 连服5 d。对照组:常规行清宫术。
1.3 疗效判定
(1) 阴道流血停止时间; (2) 撤退性流血后复查B超见宫腔内异常回声消失; (3) 治愈:宫腔残留蜕膜排出, 阴道流血停止, B超复查宫腔内无残留物。
2 结果
药流术后蜕膜残留药物性刮宫与手术清宫效果比较见表1。结果表明, 观察组均于用药后3～6d内阴道流血停止, 与对照组相比无明显差异 (P>0.05) 。观察组治愈率90.1%, 与对照组比较无明显差异 (P>0.05) 。
3 讨论
对于药流术后宫腔蜕膜残留阴道淋漓流血不尽, 既往一般均采用清宫术。清宫术采用宫腔内机械操作, 容易损伤子宫内膜甚至肌层, 同时在流血时间长的基础上再给予清宫术, 既增加了感染的机会, 又加重了患者的痛苦[1]。我院采用安宫黄体酮配伍宫血宁胶囊治疗药流术后少许蜕膜残留取得了较好的效果。安宫黄体酮能迅速修复子宫内膜, 大剂量服用后突然停药, 导致子宫内膜撤退性出血, 宫腔内残留的蜕膜组织随子宫内膜一并剥脱排出, 起到药物性刮宫的作用。宫血宁胶囊能促进子宫收缩, 促使宫腔残留物排出, 能促进血小板聚集, 缩短出凝血时间, 抑制炎症反应, 起到止血、清热除湿和化瘀止痛的作用。二者合用能使宫腔内残留蜕膜彻底排出, 避免了清宫术, 减少了并发症的发生, 减轻了患者的痛苦。
参考文献