心脏机械瓣膜置换术

心脏机械瓣膜置换术（精选九篇）

心脏机械瓣膜置换术 篇1

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2013 年1 月~2015 年1 月于本院就诊的80 例心脏瓣膜置换术患者作为研究对象, 其中男46 例, 女34 例, 年龄28~67 岁, 平均年龄 (41.2±8.4) 岁, 对患者进行全身麻醉后进行心脏机械瓣膜置换术, 其中, 三尖瓣成形术34 例, 左房血栓清除术15 例。

1. 2 方法患者进入手术室后, 取平卧位, 胸骨正中切口, 建立体外循环, 通常主动脉瓣膜置换术在患者主动脉根部采用横斜切口, 经过右心房- 房间隔路径进行二尖瓣置换手术, 在手术后需要注意的是:对患者做好止血措施, 另外在手术后2~3 d内拔除患者心包纵隔引流管。本次研究中华法林抗凝剂量为 (2.63±0.87) mg/d。在手术结束后第1 天根据患者引流量多少决定是否采取抗凝治疗, 一般首次剂量为5 mg, 之后可根据血流动力学以及检测结果调整用药剂量, 一般患者出院后, 复查1 次/ 周, 4 周后建议:2 周复查1 次;第3 个月后建议:复查1 次/ 月, 根据患者检查结果正确服用华法林, 注意的是:将PT-INR值控制在2.0~2.5, AVR 1.5~2.0, 确保抗凝治疗的安全性。

2 结果

80 例患者服用华法林后, 出现脑梗死者1 例, 皮下出血和牙龈出血者7 例, 月经量增多者6 例, 安全妊娠、分娩者4 例, 婴儿未出现华法林胚胎病, 且所有患者并发症发生者5例, 用药安全性比较高。见表1。

3 讨论

近年来, 随着医疗水平的发展, 手术材料的不断更新, 在心脏瓣膜置换术中采用机械瓣膜其耐久性在临床上得到了广泛应用, 但是这种手术治疗, 由于材料组织在患者体中容易形成血栓栓塞和抗凝过度, 严重的甚至危及生命安全[2], 因此, 手术结束后需要终身进行抗凝治疗, 提高患者的生存质量。本次研究中主要采用华法林进行抗凝治疗, 能够将患者PT-INR值控制在2.0~2.5 s, 将AVR值控制在1.5~2.0 s, 在治疗中具有较高的安全性。

华法林是一种香豆素类抗凝剂, 患者服用后能够抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏细胞中逐渐合成, 抑制羧基化酶, 从而有效达到抗维生素K的效果, 该药物需要患者长期服用, 才能维持抗凝作用[3]。该药在临床应用过程中, 还能够通过抑制凝血因子的活化达到抑制新血栓形成的效果, 避免血栓蔓延, 促进机体纤溶系统彻底消除, 患者在服药期间要根据维生素K依赖性凝血因子的减少程度调整用药剂量, 另外患者在急需要抗凝时, 一般首先选用肝素进行抗凝治疗, 或者在肝素的基础上加华法林治疗, 确保用药的有效性和安全性[4]。

在心脏机械瓣膜置换术后采用华法林进行抗凝治疗, PT-INR值控制在2.0~2.5 s, 将AVR值控制在1.5~2.0 s, 其安全性比较高。除此之外, 医护人员还需要根据患者的体质制定合理有效的抗凝治疗方案, 在服药期间避免服用影响凝血系统的药物, 避免和减少并发症的发生, 提高抗凝治疗的安全性, 从而改善患者的生存质量。

综上所述, 在为心脏机械瓣膜置换术患者进行抗凝治疗时, 采用华法林, 其临床疗效显著, 安全指数高且并发症少, 值得在临床上推广和应用。

参考文献

[1]董力, 刘兴会, 石应康, 等.心脏机械瓣膜置换术后妊娠妇女低强度华法林抗凝治疗56例.中华胸心血管外科杂志, 2011, 27 (1) :8-10.

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心脏机械瓣膜置换术 篇2

刘昭彦律师 ***

韩某某等诉北京某某医院医疗损害责任纠纷案件

法医学司法鉴定陈述意见（患方）

尊敬的鉴定专家：

患方认为，北京某某医院在实施手术时，操作不当，致使患者心脏左室后壁破裂，救治无效死亡。某某医院的医疗行为存在严重过错，亓秀恒死亡系被告某某医院的医疗行为所致，两者之间存在完全的因果关系。事实和理由如下。

一、左心室后壁破裂的事实证实，是医生手术操作严重不负责任，导致左心室后壁破裂、大出血死亡的严重后果。

某某医院所称的患者所患有的“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（重度）并返流（中度）、主动脉瓣返流（轻度）”等等，这些疾病都不会导致心室后壁破裂。左心室后壁破裂是发生在手术过程中，完全是手术过程中的机械损伤所致。我们咨询了相关专家，查阅了国际国内权威资料（参考资料附后），都认为“左心室破裂大多是手术操作不当所引起，只要在围手术期采取有效的预防措施，完全可以避免其发生”。常见的原因是：

1、损伤了二尖瓣环, 如切除过多钙化组织时损伤二尖瓣瓣环；

2、置入过大的人工瓣；

3、缝合线过深损伤心肌；

4、人为的心脏按摩等造成心肌撕裂。

5、过多切除瓣下结构或切除瓣叶的过程中过度牵拉瓣下结构导致乳头肌附着部位的心肌损伤；

6、人为的损伤,如器具性损伤或生物瓣瓣架损伤等。

心外科专家普遍认为，采取以下措施，是防止心室后壁破裂的关键：

1、术中尽可能保留完整或部分二尖瓣后叶, 适当切除二尖瓣瓣环上的钙化组织，维持二尖瓣瓣环的完整性, 以维持二尖瓣对左心室后壁的支持和悬吊功能，避免人为的心肌受损。

2、选择合适的人工瓣, 选择瓣膜时，应选择比测瓣器测定的结果小一个型号的机械瓣为宜，不能过大。

3、在切除瓣膜时不要过分牵拉以免造成乳头肌根部的损伤;

4、心内操作必须轻柔，避免心室壁受到各种机械性的损伤；

5、采用左房减压引

1流，可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁损伤。

6、心脏复苏时尽可能避免挤压心脏，回输机血时不能过快，加强左室引流，防止心脏过度膨胀。……”

本案手术的操作医生是李某某医生，我们也查到了李某某医生与他人合写的一篇论文，刊登在《中华胸心血管外科杂志》200某年某 月第19 卷第5 期的文章。李某某医生在这篇文章中，也指出：“避免过分牵拉、损伤瓣环, 置换大型号机械瓣, 术后排气过度抬高心脏、部分或全部保留二尖瓣后瓣有助于预防左室后壁破裂。”

但从某某医院的手术记录中，没有关于医生是严格遵循这些医疗常规操作的记录。而且从手术记录中得出一个相反的事实，就是违反了这些基本的医疗规范。

二、某某医院的手术记录过于简单，无法证明某某医院的医疗行为符合医疗常规。

手术过程是只有医护人员与被实施手术者在场的情况下实施的，且被实施手术者处于任凭医生处置的状态。医疗行为是否符合医疗规范，只能由病历等资料来证实。但某某医院制作的病历材料，无法证实医疗行为符合医疗规范。

如手术记录中关于去除二尖瓣的操作过程，只有“去除病变的二尖瓣”这一句话。医生是如何去除的？是否遵循了医疗常规，无法从病历中得出结论。中华医学会编著的《临床技术操作规范〃心血管外科学分册》——第41章.二尖瓣膜疾病，第142页【操作方法及程序】——

1、二尖瓣替换术——（4）、病变瓣膜的切除，是这样记载的：“于二尖瓣瓣环的中点，相当于12点或1点的位置距二尖瓣下方2mm处做一切口，再将切口向左右扩大。……”规范中有108个字来说明如何去除病变的二尖瓣过程，而某某医院病历手术记录中，只有8个字。

不仅是去除二尖瓣的过程，整个手术记录都是这样的简单，让人无法知道，医生到底是如何实施的手术。某某医院的病历无法证实他们做到了普遍遵循的以下医疗常规——

1、术中尽可能保留完整或部分二尖瓣后叶；

2、选择合适的人工瓣；

3、在切除瓣膜时没有过分牵拉以免造成乳头肌根部的损伤;

4、心内操作轻柔；

5、采用了左房减压引流；

6、心脏复苏时避免挤压心脏，回输机血时没有过快，没有使心脏过度膨胀等等。

某某医院去除病变的二尖瓣过程，是否有破坏瓣环完整性、左室几

何形态和结构完整性，从而导致了左室破裂？病历中无法回答这个问题。根据证据法原理，病历材料是某某医院制作，并由某某医院保管控制，在病历材料无法证实某某医院的医疗行为符合医疗规范时，就应当依法做出对某某医院不利的认定。

三、手术记录证实，存在选择人工瓣膜型号过大的严重错误。前面已经阐述了，选择人工瓣膜型号应遵循“宁小勿大”的原则。我们咨询专家告知，“严重二尖瓣狭窄，体重50kg以下患者，一般选择25号人工瓣膜”。来医生术前谈话也提到老人左心室小不适合用27的人工瓣膜。病历记载：患者是二尖瓣狭窄（重度）。虽然我们复印的病历中没有关于患者体重的记载（没有记载本身就是错误），询问患者亲属告知，患者体重不足50kg。某某医院却恰恰做出了相反的操作，“置以27#生物瓣”。在出现左心室后壁破裂后，医生又匆忙拆除27#瓣膜，“再次置以25#机械瓣”。某某医院的行为本身，已经证实了在先置入27#瓣膜过大的事实，而置入过大的瓣膜正是导致左心室后壁破裂的重要原因。

四、病历资料彩超报告证实，某某医院关于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的观点是错误的。

我们咨询专家，彩超显示，患者术前心功能正常，射血分数62%，属正常心功能。正常人范围55-60%。彩超同时显示：双房扩大、左房为著，余各心腔正常，说明左室的运动和形态正常。某某医院自己做出的彩超客观结果，反驳了某某医院关于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的观点，只不过是推脱责任的苍白说辞。

五、医院对左心室后壁破裂这一致命严重后果，手术前缺乏预见，手术中没有尽到应尽的注意义务，依法应当承担全部赔偿责任。

1、术前没有告知心室后壁破裂，某某医院对该并发症的发生没有预见。

在术前由患方签字的《某某医院手术自愿书》中，某某医院罗列了23项可能发生的风险，但惟独没有“左心室后壁破裂”。而且，患方出于对生命的尊重和敬畏，对亲人的关心，反复询问手术风险，来医生的回答是，这是一种很成熟的手术，不会有问题。这说明，对该并发症的发生，某某医院没有预见。

2、因为没有预见，所以就不可能采取预防措施。

只有预见到了，才可能采取相应的措施去避免。某某医院没有预见

到，所以就不可能采取相应的预防该并发症发生的措施。整个手术记录中，看不出某某医院采取了任何一项防止该并发症发生的措施。

六、某某医院的行为，是导致患者死亡的全部原因，两者之间存在完全的因果关系，医院要承担全部责任。

在确定责任比例时，根据法律规定和司法鉴定原理，只有在双方都有过错，或者有两个以上的因果关系时，才可以确定不承担全部责任。但本案中，患方没有任何过错，导致左心室后壁破裂的原因只有一个，就是手术行为。患方没有过错，过错完全在医院一方，不存在某某医院减轻责任的理由。

患者躺倒手术台上后，就成了任凭医生处置的医疗对象。术前术后，患方一切都配合服从医生的安排，完善各项检查，及时缴纳费用。患方没有任何过错。

2、医疗行为是导致左心室后壁破裂的唯一原因。

左心室后壁破裂是手术的机械损伤所导致，与某某医院所称的自身疾病没有关系。患者所患的二尖瓣狭窄等疾病，都不会导致左心室后壁破裂。

3、本案更不存在免除某某医院赔偿责任的任何事由。

在整个损害事件发生过程中，不是受害人故意造成了损害，不是第三人造成了损害，不是不可抗力造成了损害，不是正当防卫或者紧急避险造成了损害。没有一点减轻或者免除某某医院赔偿责任的任何理由。

4、在调解阶段医调委也认为医院应负主要责任，主刀医生来医生也写下了五元元的欠条。

在调解阶段，医调委也认为医院应当承担主要责任，只是因为医院只同意赔偿18.4万元，而没有达成调解协议。来医生也写下了5万元的欠条。这些事实证实，某某医院自己也认可应承担责任。而在法院审理阶段答辩中，又提出不承担任何责任，显然前后自相矛盾，某某医院作为一家有影响的单位，这种前后不一的做法让患方无法接受，无法理解。

七、某某医院关于损害是并发症要减轻责任的理由没有任何依据。

并发症是一个医学名词，并不是法律概念。是否承担责任，不是

看是否属于并发症，而是看是否存在过错，是否有违反医疗规范的行为，是否有损害后果，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系。没有任何一个法律规定，因为是并发症就减轻或免除医院的赔偿责任。比较保守的《医疗事故处理条例》中，也没有规定因为并发症要减轻或者免除责任的任何条文。即使在上世纪八十年代制定的《医疗事故处理办法》中，也仅仅是规定了“出现难以避免的并发症的，不属于医疗事故”。即使按照已经作废的《医疗事故处理办法》的思路来衡量，本病例的并发症并非难以避免，而是稍加注意就可避免，是这个专业的绝大多数医生都不会发生的。

从法医学鉴定的思维方式来说，发生并发症，首先考虑的是承担责任，然后再考虑是否存尽到了全部的注意义务，采取了应尽的措施。要衡量医院是否已经预见到了该并发症的可能发生，是否采取了预防并发症发生的措施，在实施手术的过程中是否采取了避免并发症发生的方法，是否有不当操作的过错，以及发生并发症后，采取针对并发症的措施是否及时得当。无论那一个环节没有做到没有做好，就不减轻更不能免除医院的责任，医院就要承担全部责任。

综上所述，某某医院在对患者实施手术中，违反医疗规范，没有尽到应有的注意义务，导致了患者左心室后壁破裂、死亡的严重后果，除了医疗行为以外，不存在其他原因，某某医院应当承担全部责任。

以上意见，请专家予以充分考虑。

代理人刘昭彦律师

二〇一二年五月二十一日

刘昭彦律师 ***

参考资料（附后）

1、中华医学会编著，《临床技术操作规范·心血管外科学杂志》，P142-144。

2、徐骏等《瓣膜置换术后左心室破裂的临床分析》，实用医学杂志，2006年第22卷第20期，P2381-2383.3、戚晓通等《二尖瓣置换术后左心室破裂》，国际心血管病杂志，2009年3月底36卷第2期，P81-83。

4、张怀军等《二尖瓣置换术后左心室破裂》，中国循环杂志，2002年10月第17期，总

第117期。P386-388。

5、范钦明等《二尖瓣置换术后左心室破裂3例分析》，中国误诊学杂志，2006年9月第6卷第17期，P3445-3446。

6、麦明杰等《二尖瓣置换术后左心室破裂的临床分析》，广东医学，2011年6月第32卷第12期，P1548-1550。

心脏机械瓣膜置换术 篇3

【关键词】 心脏瓣膜置换手术；再次心脏手术；围手术期护理；常规护理；个性化护理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7367-02

心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病。心脏瓣膜病分为两种，先天和后天。该病症的病因有3种原因：①退化：随着人们年龄的增长，身体中很多器官都会发生退化的现象，其中心脏功能的退化尤为常见。因为心瓣出现退化，从而导致闭合不全等问题。②细菌感染：人体感染细菌后，细菌会在血液中流通扩散开来，当到达心脏内部后就会侵蚀心瓣组织，导致疾病。③疾病影响：风湿性疾病也是一列常见疾病，而如果这种疾病没有得到有效的治疗和护理，就会诱发产生心脏瓣膜病。心脏瓣膜病一般都进行置换手术，以达到治愈的效果。

心脏瓣膜置换术后再次心脏手术是因为某些原因人工瓣膜的功能出现障碍，导致急性或慢性的血流动力学紊乱，必须进行再次手术来矫正。一般瓣膜衰败后会出现肺动脉高压的现象，还有心脏周围组织出现粘连现象。这都大大增加了手术治疗的难度，术后并发症的发生率提高，无形中增加了患者的死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为我院抽取的16位志愿患者。这16位患者都患有心脏瓣膜病，并且在进行置换手术后未能治愈，需要再次心脏手术。将16位患者每8人一组分为两组。在围手术期期间对照组进行常规护理，实验组进行个性化护理。

1.2 方法 常规护理仅仅按照医生的要求对患者进行护理，如检测、服药等护理。而个性化护理则是在常规护理的情况下进行以下护理。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理指导 由于患者已经进行过一次手术，患者本来已经心情放松。对于战胜疾病已经有了足够的信心。但当得知手术后又出现了特殊情况需要再次进行手术，这将导致患者出现恐惧和急躁的情绪，这些情绪对于患者的心脏会有很大的压力。因此术前的心理指导尤为重要。根据患者情绪的变化进行指导，开导患者使患者保持平和心态，以最佳的心理面对再次手术。

1.2.1.2 风险评估 检测调查患者身体特征，各项生理指标。根据患者身体各方面资料及时评估手术的风险，制定风险最小的手术方案，并向患者家属告知详细情况。

1.2.1.3 药物治疗 心脏是人体的发动机，因此不能有半点大意。根据手术方案对患者实施药物治疗，使患者达到手术方案要求在进行治疗。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 时时监护 因为患者随时可能出现特殊情况导致患者死亡。因此要定时检查患者身体各项指标，并记录在案。如果出现异常指标及时向医生通报，请医生判断。

1.2.2.2 药物更换治疗 虽然患者已经完成手术，但依然不能停下药物治疗。医生根据不同时间患者的不同情况，给予不同的药物的治疗。

1.2.2.3 出院指导 当一定时间后，患者情況稳定即可出院。指导护士要对患者出院后的生活进行指导，告诫患者应该注意的事项。提醒患者定期回到医院进行检查，查看身体恢复情况。

2 结 果

手术后两组患者手术都很成功，术后患者被转入重症监护室进行护理。护理后结果如下：对照组患者8人实施常规护理，护理后发现5人逐渐好转，但有3人出现并发症，其中1人更是因为病情严重，抢救无效而死亡。实验组8人进行针对性护理，其中7人逐渐好转，仅1人出现伤口感染。因为两组护理方式不同，所以固有可比性。

3 讨 论

在我国心脏瓣膜病是一列非常普遍的心脏疾病。社会制度的影响，如计划生育、多生罚款等现象；青年人观念的改变如晚生、不生的现象。这些都导致社会人口的老龄化加重。而老年人患心脏瓣膜疾病的患病率相对较高。因为老年人身体各个器官出现衰退现象，同时免疫力下降，这些都是老年人普遍患病的原因。在所有患病因素中风湿热损害瓣膜是最常见原因。因此患有心脏瓣膜疾病的患者越来越多，呈逐年增长的趋势。

通过临床治疗显示瓣膜疾病的根治方法就是置换术。但并不是所有患者都适合进行该手术，这要根据患者身体状况而定。这要求患者配合医生病情检查中的各种询问，不得隐瞒病情。如果不适合手术的患者进行手术将会出现死亡危险。

心脏瓣膜置换术后要再次心脏手术的患者也很多，同时手术后患者死亡率也很高。一方面2次手术时多数患者的心脏周围组织出现粘连，伴有肺动脉高压的现象，手术的死亡率和术后并发症发生率明显提高，另一方面因为是2次手术所以患者有很大的心理压力，这会增加患者心脏的负担影响手术的治疗。因此围手术期要对患者进行良好护理，这样会增加再次手术成功率和并发症的发生率。经过以上我院对比治疗显示，个性化、针对性的护理会增加患者的治愈率。具有临床推广意义。

参考文献

[1] 张德奎，周忠明.感染性心内膜炎的诊治[J].中国临床医学，2002，9（4）：391.

[2] 张小华，张石江，景华，等.二尖瓣再狭窄人工瓣膜置换术[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）：201-202.

[3] 李峰，胡建国，尹邦良，等.52例人工生物瓣膜临床应用分析[J].中南大学学报（医学版），2008，33（3）：257-261.

心脏机械瓣膜置换术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2010年2月我院心脏机械瓣膜置换术后应用华法林钠进行治疗,出现抗凝出血病例共22例。其中,男性9例,女性13例;平均年龄(49.5±5.7)岁。二尖瓣置换(MVR)10例,主动脉瓣置换(AVR)5例,双瓣置换(DVR)7例。

所有患者均为术后拔除气管、病情稳定后,开始口服华法林钠进行抗凝治疗(上海信谊九福药业有限公司生产,2.5 mg/片),初始剂量2.5 mg/d,之后每两日抽血查凝血酶原时间,视INR情况调整抗凝剂量,出院前INR为(2.15±0.21)。发生出血时间为术后1~23个月,出血时检测INR为(9.37±3.25),出血时华法林钠服用剂量为(3.56±0.43)mg。具体出血情况见附表。

1.2 治疗方法

所有抗凝出血患者,一经诊断,立即停止口服华法林钠抗凝,视情况门诊或住院治疗。急查血常规及PT,对INR>5的患者静滴Vitk1 10~20 mg,终止抗凝治疗,对于Hb<90 g/L的患者,给予对症输血治疗。所有消化道出血患者,病情允许,急诊行胃镜检查及镜下止血处理。颅内出血患者完善头部CT检查,明确出血部位及范围后,请神经内外科会诊,协助处理。

2 结果

19例患者经积极治疗后,病情好转,出血停止,INR恢复后24 h重新开始抗凝治疗。1例患者死于颅内大面积出血,1例颅内出血患者家属放弃治疗后死亡,1例患者因硬膜下血肿转神经外科手术治疗,术后病情稳定,2周后重新开始抗凝治疗。

3 讨论

心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗,目前几乎一致的意见是长期应用华法林钠。华法林钠属香豆素类抗凝药物,通过竞争性抑制Vit K环氧化物还原酶,阻断体内Vit K循环利用过程,使体内还原型Vit K缺乏,进而导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体不能正常羧化成为具有凝血活性的因子,从而发挥其抗凝作用[1]。口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响来调整剂量。临床常用标准化的PT,即国际标本化比值(INR,International Normalized Ratio)来调整剂量。使用INR监测换瓣后口服抗凝治疗的优越性在于:(1)INR能相对准确地反映抗凝强度,提高抗凝治疗的安全性;(2)以INR为监测指标增加了国际国内各实验室监测结果间的可比性,有利于学术上的交流[2]。因此,自1985年WHO就已明文规定,在PT测定时必须报INR。目前,美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)于2008年对2006年的《心瓣膜疾病治疗指南》的更新中推荐心脏机械瓣膜置换术后的INR控制目标为二尖瓣2.5~3.5,主动脉瓣为2.0~3.0[3]。而通过研究认为国人的机械瓣膜置换术后,INR控制在2.0~3.0为宜[4]。

众多研究认为,在华法林钠抗凝应用过程中患者的个体差异大,发生抗凝过量出血的几率较多,据国外报道,严重出血的发生率为3.0%/年,国内报道出血率0.7%~10.4%/年。且我国的出血并发症远远高于血栓的并发症[5]。本组病例中,17例患者(占所有病例数的77.3%),其出血发生在出院后的前3个月,这说明在开始抗凝治疗的前期,由于合适的药物剂量尚未调整好,较易发生出血。其中最常见的出血部位依次分别为皮肤、黏膜、胃肠道及泌尿生殖道,咯血、关节腔内出血及颅内出血较为少见。轻度出血多表现为:皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多、血尿及黑便等,重度出血多指消化道大出血及颅内出血[6]。其出血的原因多有以下几种:(1)抗凝强度过大,本组病例中有15例患者属单纯抗凝剂量过大所致出血;(2)一些药物的合并作用,如:阿司匹林及其他非甾体类抗炎药,活血化瘀类的中药等等均可协同华法林钠的抗凝作用,增加了出血的可能。本组病例中有4例患者属此类;(3)患者本身特殊情况。本组病例中有2例消化道出血患者胃镜显示合并消化性溃疡,而换瓣术后抗凝治疗增加了消化道出血的可能。

当患者抗凝治疗过程中,出现明显出血情况,INR明显升高时可采取以下3种措施:(1)停用华法林钠,INR可在停药几天后逐步回落;(2)给予Vik1纠正;(3)输注新鲜血浆或凝血酶原复合物[7]。本组患者中,均予以Vitk1纠正。明显升高的INR一般在Vitk1应用12~24 h内,恢复至正常。此外对严重出血,如消化道大出血患者除常规止血、对症治疗外,特别强调胃镜检查的重要性,急诊胃镜检查不但可以明确出血的原因,并且可以镜下止血,从而达到缩短病程,提高治疗效果的目的[8]。而颅内出血的患者,是所有出血情况中预后最差者,常常导致患者死亡。本组病例中3例颅内出血患者,仅1例抢救成功。对此类患者应重在预防,早期发现,及时与神经内、外科协助,必要时开颅手术。

总之,心脏机械瓣膜置换术后华法林的抗凝治疗应个体化,患者应遵医嘱服药、定期抽血监测,使INR控制在合理范围。药剂师、外科医生以及患者均应对牙龈出血、少量皮肤黏膜出血、黑便、血尿、持续头痛等可能的出血先兆提高警惕,尽早检测凝血酶原时间,及时就医,以期将出血控制在早期,避免发生严重并发症。

参考文献

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心脏机械瓣膜置换术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月—2015年12月入住我院、符合条件的96 例MHVR病人, 其中, 男61例, 女35例;年龄<35岁31例, 35岁~50岁31例, >50岁34例;已婚84例, 未婚12例;初中及以下62例, 高中或中专21例, 大专及以上13例。按照事先确定的随机分配表进入心脏外科术后病区A区和B区, 通过随机分配的方法 (掷硬币方法) , 选择A区为路径组, B区为常规组, 每组48例。两组病人性别、年龄、文化程度等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准: (1) 接受MHVR术后获得操作成功; (2) 术后住院时间≥10d; (3) 能正确理解问卷内容并做出回答; (4) 日常生活能基本自理; (5) 年龄≥16岁; (6) 自愿参加本研究。排除标准: (1) 既往精神病史; (2) 严重的认知障碍; (3) 合并有重要器官功能损害或其他严重的慢性疾病; (4) 失访者及退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具研究采用问卷调查的方式进行, 问卷包括一般人口学资料和自我护理能力两部分。 (1) 一般人口学资料调查表:该调查表由研究者自行设计, 包括病人的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业状况等。 (2) 自我护理能力测定量表 (ESCA) [1]:该量表包括43个条目, 分为自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度。采用5级评价法, 每一个问题的分值为0分~4分, 总分为172分, 得分越高说明自我护理能力越强。根据此量表的总分和各个项目分值将自我护理能力及各项目分为低等水平、中等水平和高等水平3个层次, 得分>总分的66%为高水平, 得分为总分的33%~66%为中等水平, 得分< 总分的33%为低水平。目前该量表已被广泛应用于临床试验中, 并显示良好的信度和效度。本研究根据预调查结果, 分别计算了各维度与量表总分的Cron-bach’sα系数及相关系数, 量表的各维度和量表总分的Cronbach’sα系数为0.79~0.89, 相关系数为0.71~1.00, 表明该量表具有较好的信度及效度。

1.2.2 实施方法

1.2.2.1 路径化健康教育方案的制定 (1) 查阅文献, 拟定健康教育需求内容。 检索查询心脏瓣膜病及MHVR术的相关文献, 拟定访谈内容包括疾病知识、药物服用、饮食管理、日常生活方式4个维度24个条目内容, 形成MHVR术后病人的健康教育需求问卷。 (2) 遴选专家, 组织专家咨询。本次遴选专家10名, 其中心外科医生1 名, 护士9 名, 形成咨询小组, 针对MHVR术后健康教育需求问卷的内容、逻辑性及文字描述等进行修订。咨询结果显示, 10 名专家认为24个条目内容需要及非常需要, 有2名专家对问卷提出了修改意见。研究小组针对专家意见进行了分析、讨论、修改, 经专家反馈意见趋于一致, 形成健康教育病人需求内容。 (3) 访谈病人, 制定路径化健康教育内容。采取半结构式个别访谈法, 对50例MHVR术后病人进行访谈, 征求病人对健康教育的需求内容、需求时间及教育形式。根据访谈结果进行归纳, 制定路径化健康教育内容。 (4) 预试验。根据纳入标准选取20例病人进行预试验, 由路径组的责任护士实施。实施过程中收集路径化健康教育方案存在的问题及不足并进行修正, 形成最终的路径化健康教育方案。

1.2.2.2 实施干预路径组病人接受路径化健康教育方法, 常规组病人接受常规健康教育方法。路径组病人在医院期间责任护士按照路径化健康教育方案实施健康教育, 教育方式除口头讲解之外, 还辅以技能训练及发放健康教育手册, 实施分阶段干预, 责任护士实施干预每项内容后在路径表进行记录并签名。病人出院后进行电话随访, 每月1次。常规组病人住院期间责任护士根据自身工作经验及掌握程度实施干预, 教育方式采用口头讲解, 出院后进行电话或微信随访, 每月1次。

1.2.3 评价时间及评价指标在手术后入病房时 (干预前) 、出院时及出院后3个月对两组病人的自我护理能力进行评价。

1.2.4 资料收集选取2名非干预病区的护士为调查员, 由研究者负责培训, 使其熟悉问卷内容及掌握填写要求, 能够正确指导病人完成问卷调查, 调查后当场检查量表的填写情况, 及时补齐填写不全或遗漏的项目。调查时对有阅读能力者, 调查员只需向其说明如何填写, 由其独立完成调查表;对无阅读能力但能正确理解并回答问题者, 或书写困难者, 由调查员以中性语气向其复述问题及备选答案, 由其独立选择, 调查员帮助填写。

1.2.5 统计学方法将收集的资料量化输入计算机, 建立数据库, 应用SPSS13.0 软件包进行统计分析。一般计量资料用频数、均数±标准差 (x±s) 表示, 计数资料用率、构成比进行描述, 连续性变量差异性检验采用t检验或方差检验, 计数资料用χ2检验, 干预试验效果的评价采用协方差分析。

2 结果

2.1 两组病人干预前自我护理能力比较 (见表1)

分

2.2 两组病人自我护理能力的干预效果比较

2.2.1 两组病人不同干预时间自我护理能力自身对照比较干预后常规组病人出院时和3个月后自我护理能力总分及自我护理技能、自理责任感、自我概念等3个维度得分与干预前比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 仅在健康知识水平维度差异具有统计学意义 (P<0.05) ;干预后路径组病人出院时和3 个月后自我护理能力总分及4个维度得分与干预前比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;对出院后3 个月与出院时的自我护理能力进行比较, 常规组及路径组差异均无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。

分

2.2.2 两组病人干预后不同时间自我护理能力比较

出院时, 两组病人自我护理能力总分及自理责任感、自我概念、健康知识水平3个维度得分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 自我护理技能得分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;出院后3个月, 两组自我护理能力在总分及4个维度得分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表3。

分

3 讨论

3.1 帮助MHVR病人建立良好的自我护理行为是术后康复的重点和难点世界卫生组织 (WHO) 认为, 良好的自我护理能力可帮助病人提高治疗效果。MHVR术是目前治疗心脏瓣膜病的主要手段, 但术后病人需要终身接受按时、按量的抗凝治疗, 同时做好药物血药浓度和不良反应的监测, 否则病人将很容易发生出血和栓塞等严重并发症。因此MHVR术后需具备良好的自我护理能力, 正确及时地识别异常状况, 按时按量的服用相关药物, 建立合理的饮食习惯, 并严格遵守良好的日常活动习惯, 才能适应MHVR术后的康复要求。有研究显示, 目前MHVR术后病人的自我护理行为并不理想, 如病人对抗凝治疗不够重视, 认为没有必要终身服用抗凝药, 不清楚如何服用, 还存在自我控制力差、不按时复查、就诊等不遵医行为, 其不良护理行为发生率为47.88%[2]。据报道, 病人因自我护理能力不良导致的并发症占总并发症的16%[3]。如何帮助临床护士及社区工作者制定有效的干预措施, 鼓励此类病人建立良好的自我护理行为, 已经成为广大医务工作者关注的重点和难点。

3.2 路径化健康教育方法对MHVR病人自我护理能力的提升效果优于常规教育健康教育是一种健康干预措施, 近年来得到医护人员的大力提倡, 它以促进健康为目的, 以传播、干预、教育为手段, 通过一系列有组织、有计划、有系统、有评价的教育活动帮助个体和群体改变不健康行为, 建立健康的生活方式, 促进疾病的恢复。国内学者自2001年开始将临床路径应用于病人健康教育工作中, 针对同一种疾病, 医护人员根据从入院到出院全过程中病人的健康教育需求特点, 选择合适的健康教育内容, 制定路线图或表格[4]。路径化健康教育制定实施性、实用性强, 针对病人的健康教育更加程序化、具体化、目标化, 病人的依从性也相应提高。实践证明, 循序渐进的路径化健康教育比传统的健康教育质量有明显的提高, 该模式能有效促进病人养成良好的健康行为, 增强病人自我护理技能, 加速疾病恢复, 提高生存质量。同时, 路径化健康教育可以降低由于不同水平和层次的医生和护士差异而导致的医疗差异, 有效保证最好的医疗质量。本研究结果显示, 路径组病人的自我护理能力各维度及总分在干预前后差异具有统计学意义, 与常规组比较差异亦有统计学意义。

3.3 咨询医务人员的临床经验及征求病人的健康需求是制定路径化健康教育内容的关键环节随着医学模式和人们观念的转变, 健康教育的内容和形式都发生了较大的变化, 不同疾病及疾病不同阶段的病人对健康教育的需求不同, 了解MHVR术病人对健康教育的需求, 才能使健康教育的依从性提高。在常规的健康教育工作中, 护士大多是靠自己的临床经验来实施, 随意性比较大, 健康教育的内容及教育深度往往受到护士业务水平及忙闲程度的影响, 不重视病人自我护理能力的培养, 更容易忽略病人自身对教育内容的需求, 不利于发挥病人的主动积极性。本次研究制定的路径化健康教育则很好地改善了传统健康教育的弊端, 本研究在制定的路径化健康教育的过程中, 一方面收集了医疗及护理专家的专业意见及建议, 另一方面广泛征求了MHVR术后病人的健康需求内容及时间, 不仅使健康教育的内容规范、系统, 而且吸纳了病人对健康教育的内容及时间安排上的需求, 在很大程度上满足了病人的主观需求, 病人的接受程度高, 路径组的健康教育效果明显优于常规组。因此根据病人病情及健康教育的需求, 收集医疗及护理专家的专业建议, 制定规范的路径化健康教育内容对于提升MHVR术后病人的自我护理能力及生活质量是一种可行有效的方法。

通过对比常规健康教育和健康教育临床路径对MHVR病人自我护理能力的影响, 认为路径化健康教育明显提升了病人的自我护理能力。本研究也存在一些不足, 如出院后的干预形式以电话干预为主, 干预力度较住院期间明显减弱, 在一定程度上影响了研究的实施效果, 本研究结果显示, 路径组及常规组在出院后3个月与出院时的自我护理能力差异无统计学意义, 提醒临床工作者在实施健康教育工作中, 病人的出院后的延伸护理服务力度尚需加强, 积极与社区及家庭合作, 进一步提升健康教育的干预效果。

参考文献

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[3]朱宏梅, 张士兵.心脏瓣膜患者瓣膜替换术的护理[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (12) :25-26.

心脏瓣膜置换术围手术期护理 篇6

瓣膜置换是治疗瓣膜病的主要手段,可以改善心功能,提高生活质量[1]。2009年3月至2010年7月,我院对32例心脏瓣膜患者实行了机械瓣膜置换术,效果满意,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

本组32例,男15例,女17例,年龄13岁至60岁。其中先天性心病11例;单纯二尖瓣关闭不全7例,主动脉瓣狭窄并粘连4例;风湿性心病21例:二尖瓣关闭不全并重度狭窄9例,二尖瓣重度狭窄、三尖瓣关闭不全合并肺动膜高压、大量腹水1例,二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、心衰、脐疝4例,室缺、主动脉瓣置换7例。病史5-12年,均有反复心衰史,入院时心悸、气促、口唇发绀、呼吸困难,X线检查均有不同程度肺淤血,心胸比率为0.5-0.78(平均0.64)>0.7的患者11例,ECG示房颤9例。32例患者均在全麻CPB下行瓣膜置换术、主动脉瓣置换术,手术顺利,术后ICU监护2-3天,呼吸机辅助呼吸20-26小时,手术至治愈出院15-23天,平均19天均。

2 护理

2.1 术前护理(1)了解病人健康情况:

生命体征,心肺功能,协助做好术前检查,收集常规检验结果,行凝血酶原时间,血小板计数等检验,风湿性心病患者查抗“0”、血沉等。(2)宣教:a)鼓励病人做好心理准备,保持心情舒畅,避免情绪激动,消除恐惧、忧虑,减少活动,向其说明手术的必要性,拟行手术,麻醉方法,手术过程,手术切口等。b)讲解各种管道的作用,取得病人合作。c)讲解呼吸道治疗对肺功能回复的重要性与方法,并使其掌握深呼吸和有效咳嗽。d)指导患者保持口腔卫生,每日刷牙4次,饭前漱口,皮肤、会阴部保持清洁,戒烟酒。e)讲述术后早期活动的必要性,指导患者进行床上大小便的训练,指导床上活动肢体,避免剧烈运动。f)避免受凉,预防呼吸道感染,术前1周遵医嘱预防性使用抗生素。(3)低盐低脂饮食,根据病情,血甲指标给予静脉输注极化液,按时服用强心利尿药物,调整心肺功能,遵医嘱吸氧。(4)术前准备:术区常规备皮,测身高、体重,术前晚行普通灌肠一次,根据需要服用镇静药。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护

2.2.2 术后48-72小时内严密监测动态心电图,严密观察心率、血压、心律变化,动脉测压部位经桡动脉插管测压。

测压时应:(1)严格无菌操作,防止感染。(2)定时观察穿刺部位有无肿胀、出血,道管有无脱落,远端皮肤颜色、温度。(3)拔管后压迫局部,防止出血。

2.2.3 中心静脉压、心房压监测往往经内静脉,锁骨下静脉植入导管。

进行测压时:严格无菌操作,保持管道通畅,预防道管折断或道管头脱落、出血,拔管后压迫止血并监测心率、心律变化。

2.2.4 观察患者皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况并及时处理。

2.2.5 呼吸系统监测一般需要用呼吸机辅助呼吸24-48小时,

妥善固定气管插管,记录插管深度,听诊双肺呼吸音,协助床边拍胸片,了解气管插管及肺部情况,有自主呼吸者观察自主呼吸情况[2]。生命体征平稳2小时后可翻身扣背,行气管内吸痰,每次不超过15秒,严格无菌操作,每次更换吸痰管,痰液粘稠不易吸出者可向气管内滴(2-5毫升)无菌生理盐水。拔出气管插管后,鼓励患者自行咳嗽、排痰2小时/1次,雾化吸入2次/日,每次20分钟。同时经常听诊两肺有无呼吸音、湿罗音、哮鸣音,观察痰的色、质、量。

2.2.6 定时监测电解质术后72小时严格控制水、钠入量,维护心功能,控制液体量。

输液速度要根据中心静脉压或肺毛细血管楔压(8-15mm Hg)、尿量的多少而增减,要特别重视血钾的含量,维持血钾压4.5-5.5mmol/L,本组均采用0.9%NS.30ml+10%kcl.20ml微量汞泵入。

2.2.7 抗凝治疗的护理密切监测出凝血情况(引流、手术切口等),鱼精蛋白备用。

置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物,定期检测血酶原时间[3],要求凝血酶原时间维持在正常值1.5-2倍,注意观察病人有无出血倾向。本组患者均采用华法林抗凝治疗。掌握定时定量,药量准确原则,剂量为1.5-3mg,晚上口服一次。晨查血后根据凝血酶原时间调整剂量。为了正确抗凝要经常采血做化验。在摸索合适药量期间,一般每日或隔日验血一次,找到规律后可每周测一次,若反复多次测定均很稳定,可2-4周测定一次,一般维持华法林在3mg/日左右,但由于个体差异所需剂量不同,临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。需长期抗凝治疗者,出院时详细交代。

2.2.8 术后出血的监测密切观察每小时引流量及出血总量,血

流动力学情况,每隔15-30分钟观察一次,胸腔引流管保持通畅,每小时引流量小于100ml为正常,并注意观察有无牙龈出血、皮下出血、柏油便、月经量增多、头痛等症状,本组均正常。

2.2.9 饮食护理拨出气管插管后4-6小时进少量流食,次日起

应少食多餐,以高蛋白、低脂、易消化食物为主,以免肥胖加重心脏负担,不吃腌制食品及用碱或小苏打制作的食品,可使用含钾高的食物如海带、紫菜、桔子、瘦肉等。

3 结果

经过上述治疗和护理32例心脏瓣膜置换的患者均治愈出院,出院时均指导其定时定量服用华法林抗凝药物,定期复查凝血酶原时间;半年内注意休息避免活动量过大或劳累,后可逐步增加活动量;遵医嘱服用10%kcl、强心、利尿药避免服用影响凝血酶原时间的药物经过半年追踪随访,无并发症发生,疗效满意

参考文献

[1]李文娟.心脏瓣膜置换术后护理[J].现代医药卫生,2008,24(21):3239-3240.

[2]梁继娟,方文,诸蕊玉,等.康复护理对心脏双瓣膜置换术后患者早期康复的影响[J].中华护理杂志,2004,39(10):724-726.

心脏瓣膜置换术患者围手术期护理 篇7

关键词：心脏瓣膜置换术,围手术期,护理

对各种原因导致的心脏瓣膜病变,心脏瓣膜置换手术是一种有效的治疗方法,心脏瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或反流,改善血液动力学,长期改善心功能[1],加强围手术期处理可减少并发症的发生和降低死亡率。现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

2008年2月至2009年12月,我科收住心脏瓣膜置换术患者27例,其中男7例,女20例。年龄34~59岁。病程2个月~18年,其中风湿性心脏病16例,退行性瓣膜病3例,先天性心脏病8例。

2 护理

2.1 术前护理

(1)心理护理:关心体贴患者,真诚的和患者交流,帮助患者认识到疾病的病因,不手术的危害性以及手术的必要性。让病人与同类手术后恢复良好的患者接触、交流。消除其焦虑|恐惧心理。同时做好患者及家属的术前健康宣教工作,以取得患者及家属的配合。(2)提供安静、整洁、舒适的环境,保证病人充分休息。遵医嘱给增强心肌收缩力药物或扩血管药物,改善心脏功能。做好备皮、备血准备。(3)遵医嘱术前30min肌注吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg降低心率,扩张血管,减少氧耗。

2.2 术后护理

(1)维持循环功能稳定:(1)持续动脉血压监测,根据病情补充的血容量,血压是衡量循环功能的重要指标之一,是心血管术后监测循环功能的重要指标。患者术毕返ICU即刻进行持续动脉血压监测,严密观察血压变化,同时密切观察出血量、心率、CVP,尿量变化及未稍循环等,根据病情补充充足的血容量。补充血容量首先用剩余机血,其次全血血浆,血浆代用品等。当患者CVP在10cm H2O以上,心率100次/min以下,平均动脉压75mm Hg左右,末梢温暖、尿量充足者,一般表示血容量已补足[2]。(2)微量泵泵注血管活性药物的护理。心脏手术患者由于心功能、麻醉、手术等影响,常常规应用多巴胺或肾上腺素维持血压,使用硝普钠或硝酸甘油扩张血管降低心脏前后负荷。血管活性药物一般根据体重计算药量,将血管活性药物[3mg×体重(kg)]加入5%葡萄糖溶液至50m L静脉泵注,根据病情增减浓度。微量泵上应标明药名、剂量、体重、配制时间。硝普钠避光使用,每4~6小时更换。血管活性药物禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它药管道混用。泵注速度恒定,避免意外中断或加快,使患者血压波动。根据病情,血压水平调节药物用量。(3)维持体液平衡,密切监测电解质变化血压稳定,严格控制静脉补液量,以减轻心脏负担,消除组织间水肿,改善心肺功能。静脉输液速度应均衡,绝对不能超速、超量。精确掌握出入量,量出为入。定时监测电解质变化,保持血钾在4.5~5.0mmol/L之间,血钙2.25~2.75mmol/L,防止电解质紊乱而导致心律失常。(2)呼吸的监护:术后早期使用机械铺助通气,维持氧供与氧耗平衡。严密观察呼吸机的各项指标,根据血气分析结果调整呼吸机参数。对人工气道的管理要遵守“无菌、无创、快速有效”原则[3]。密切观察呼吸频率、节律、呼吸动度等。患者血液动力学稳定,自主呼吸有力及早拔除气管插管,减少不良刺激及呼吸系统并发症。

2.3 并发症的观察及处理

(1)大出血及心包填塞:术后密切观察心包纵隔引流量颜色。定时挤压引流管,及时发现大出血倾向。引流液多,成人>300m L/h,且颜色鲜红,可能胸腔内有活动性出血,及时通知医生进行处理。密切观察引流管内是否有凝血块形成。如引流液突然明显较前减少或引流不畅,经挤压引流管无效,同时伴有心率增快,血压进行性下降,CVP持续增高,烦燥不安应警惕急性心包填塞发生,应及时开胸探查止血。(2)低心排出量综合征:血压及中心静脉压的变化是衡量低心排的重要指标,尿量是反应低心排的敏感指标,未梢循环常提示低心排的发展趋势[4]。术后应密切监测血压、心率、中心静脉压、尿量、未稍循环的变化,准确记录每小时出入量,保持出入平衡,保证充足的血容量,避免加重心脏负担。(3)心律失常:有研究[5]报道,瓣膜术后室性心律失常发生率为10%~58%,以室性早博多见,可诱发室颤。术后严密监测心律,心率及心电图变化。电解质变化,特别是血钾对心律,心率影响极大,应注意电解质和血气分析变化。出现心律失常时,迅速查找并纠正诱因。必要时监督起博器应用。

参考文献

[1]阮坚丽,邵冲,谢永明,等.心脏瓣膜置换术后监护(附52例分析)[J].中国血液流变学杂志,2007,12(4):285.

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[4]陈朝红.心脏瓣膜置换术后常见并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):31.

47例心脏瓣膜置换术的麻醉处理 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料:

心脏瓣膜置换术47例,男22例,女25例,年龄45~72岁;术前心功能Ⅰ~Ⅱ级23例,Ⅲ级12例,Ⅳ级8例;心胸比率0.52~0.88;病变类型为联合瓣膜病变27例,单瓣膜病变20例;合并左房血栓5例。伴心律失常如房纤17例,房室性早搏8例,不完全束支传导阻滞7例;心电图提示:11例左心室肥厚,5例右心室肥厚,4例双心室肥厚,12例心肌缺血;合并肝肾功能损害6例。手术包括:二尖瓣置换术(MVR)21例,主动脉瓣置换术(AVR)8例,AVR+MVR术10例,三尖瓣成形+MVR术6例,三尖瓣成形+AVR+MVR术2例。

1.2麻醉方法:

麻醉前用药吗啡0.1 mg/kg及东莨菪碱0.3 mg肌注;入室后在局麻下作桡动脉穿刺置管测压,严密监测BP、ECG、Sp O2下行麻醉诱导:缓慢静注咪唑安定0.1~0.2 mg/kg至患者入睡或BP开始下降,再注入芬太尼10μg/kg及哌库溴铵0.1 mg/kg,气管插管控制呼吸。然后行颈内静脉穿刺置管监测CVP;麻醉维持:分别在切皮、剧胸骨、转机时静注芬太尼5~10μg/kg,术中芬太尼总量控制在40~60μg/kg;间断静注哌库溴铵、咪唑安定或泵注异丙酚2~3 mg/(kg•h)维持麻醉稳定;术中出现HR、BP升高时追加芬太尼0.1~0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉;术中出现BP下降时静注去氧肾上腺素50~100μg或去甲肾上腺素4~8μg提升血压,对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者持续泵注多巴胺3~8μg/(kg•min)维持血压稳定。

1.3 麻醉监测:

持续有创血压监测,CVP,ECG、Sp O2,鼻咽温、肛温,ACT,尿量、血气、电解质,发现异常并及时纠正。

1.4 体外循环(CPB)及心肌保护:

建立体外循环后,维持MAP50~80 mm Hg,Hct25%~30%。术中通过全身浅低温30~33℃,心脏局部深低温,及主动脉根部灌注4℃晶体停跳液或4∶1温血停跳液等方法保护心肌,CPB停机后鱼精蛋白中和肝素(按1~1.5∶1)。

1.5 心脏复跳后处理:

视病情使用多巴胺3~8µg/(kg·min)增强心肌收缩力,硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg·min)扩张血管,维持血压稳定。心率慢则用阿托品、异丙肾上腺素,必要时安装起搏器维持心率90次/分左右。

2 结果

2.1 心脏复跳情况:

CPB时间65~185 min,主动脉阻断时间40~140 min,开放主动脉后心脏自动复跳35例,应用利多卡因或肾上腺素及电击除颤1~5次才复跳12例,5例心动过缓药物治疗无效,安装心脏起搏器。

2.2血流动力学变化情况:

35例麻醉诱导至CPB前血压稳定,12例需要持续泵注多巴胺3~5µg/(kg•min)才能维持BP稳定;CPB过程MAP控制在50~80 mm Hg,CPB后期5例MAP高达100~120 mm Hg,通过加深麻醉后MAP仍高,则应用硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg•min)维持MAP50~90 mm Hg;心脏复跳后27例应用多巴胺3~8µg/(kg•min),14例应用多巴胺+肾上腺素0.01~0.1µg/(kg•min),复跳后绝大部分患者应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管及改善微循环,维持循环稳定。

3 讨论

心脏瓣膜置换术的麻醉处理原则:对瓣膜狭窄的患者,原则上避免心动过速,维持较慢的心率70次/分左右,使血流有更多的时间流过狭窄的瓣口,增加心脏充盈度,低血压时慎用缩血管药,以免血管阻力增加导致右心衰;对瓣膜关闭不全的患者,原则上适度提高心率,维持较快的心率90次/分左右[1]。麻醉用药既要考虑对心率、血压的影响,也要考虑对心肌抑制及心功能的影响,芬太尼对心率及血压影响小,对心肌抑制较轻,中至大剂量芬太尼的麻醉仍然是当今心脏手术麻醉的首选药物[2];咪唑安定对循环功能影响轻微,适用心功能较差患者及心脏手术的麻醉。近年来报道吸入七氟烷麻醉或持续泵注异丙酚在心脏手术中能减轻心肌缺血再灌注损伤,对心肌有保护作用[3,4],七氟烷也能改善心肌功能[5]。本文通过应用咪唑安定及芬太尼作麻醉诱导及维持,对部分高血压患者术中辅助少量异丙酚或吸入七氟烷麻醉,在循环稳定方面取得较好的效果。对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,由于患者本身对麻醉耐受能力差,少量麻醉药也可引起低血压,因此麻醉诱导必须缓慢推注,适当延长诱导用药时间,并根据BP、HR变化来确定具体用药量,必要时应用多巴胺或去氧肾上腺素50~100μg维持血压稳定,以达到适宜的麻醉深度,既能预防诱导时的低血压,又能预防气管插管的应激反应。

血管活性药物的应用:麻醉诱导至转机前、心脏复跳后适当应用血管活性药物支持心功能,可维持血流动力稳定。转机前对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,适当应用多巴胺维持血压稳定;转机后维持MAP50~80 mm Hg,转流开始时常出现MAP过低,一般通过调整灌流量及腔静脉引流量即可恢复,CPB后期MAP过高的患者,追加芬太尼0.1~0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后,血压仍高则泵入1~3µg/(kg·min)硝酸甘油或硝普钠维持MAP正常。

心脏复跳早期,由于术前心功能差,心肌肥厚,术中心肌缺血、手术操作对心肌的机械性损伤,以及CPB炎性介质对心肌的损伤使循环处于低排高阻状态,可以通过血管扩张药降低外周阻力,改善组织灌注,降低血压,降低心肌耗氧量[6]。也有报道心脏手术患者术后2 h左右心功能明显降低,之后逐渐恢复[7]。因此,停机前常用多巴胺增强心肌收缩力,及应用硝酸甘油或硝普钠降低心脏的前后负荷,改善微循环,有利于心脏术后心功能的恢复。若停机后在多巴胺作用下心肌收缩仍无力或SBP<90 mm Hg,则加用肾上腺素增强心肌收缩力维持循环功能稳定;对HR<70次/分的患者,则安装心脏起搏器维持起搏心率90次/分。

心脏复跳期的处理:维持水电解质及酸碱平衡的稳定,复温到34℃以上有利于心脏复跳,开放主动脉后多数患者心脏能自动复跳;少部分患者出现室颤,须用利多卡因和(或)肾上腺素0.1 mg+电击除颤才能复跳。有报道给予肾上腺素100μg或200μg再除颤对心肌松软的室颤有效[8]。对心肌肥厚的患者,复跳期间出现室颤时应该维持心肌氧供需平衡的基础上,尽早使用抗心律失常药如胺碘酮5~10 mg/kg,待胺碘酮充分起效后,再行电击除颤,常能取得很好的效果,使心脏顺利复跳[9]。

参考文献

[1]李立环.心脏外科手术麻醉[M].北京:人民卫生出版社,2011:24-253.

[2]许建,高天华.严重心功能减退者心脏瓣膜置换术麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,1997,13(2):113.

[3]赵佑君,顾尔伟,朱德浩,等.三种全麻方式对二尖瓣置换术患者心肌功能影响比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):349.

[4]岑晴去,王晟,佘守章.七氟醚全凭吸入麻醉对体外循环下心脏瓣置换术患者心肌酶的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(6):535-537.

[5]张国荣,张晋东,杨晓明,等.吸入麻醉药对冠脉搭桥术心肌保护作用的Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2009,25(5):415-417.

[6]孙大金.心血管麻醉和术后处理[M].上海:上海科技文献出版社,1999:252.

[7]杨毅,邱海波,周韶霞,等.体外循环心脏术后患者血流动力学和氧动力学的变化[J].中华麻醉学杂志,1999,19(8):495.

[8]赵晓琴,李立环.心脏手术复苏期顽固性室颤的处理[J].临床麻醉学杂志,1999,15(4):226-227.

心脏瓣膜置换术病人的健康教育 篇9

1 临床资料

本组心脏瓣膜置换病人166例, 其中男53例, 女113例;年龄13岁～68岁, 平均43.8岁。二尖瓣置换 (MVR) 83例, MVR+三尖瓣成形 (TVP) 20例, MVR+主动脉瓣置换 (AVR) 46例, MVR+AVR+TVP16例, MVR+AVR+三尖瓣置换 (TVR) 1例, 均置换机械瓣;早期死亡4例, 死亡原因低心排2例, 急性肾衰竭1例, 消化道出血并多脏器功能衰竭1例;随访4个月至4年6个月, 因血栓栓塞致残1例, 死亡2例, 死亡原因为心力衰竭与抗凝药过量出血。

2 健康教育方式

2.1 口头宣教

适用于不同层次的病人, 文化程度较高的病人可适当使用医学术语, 文化程度较低的病人采用通俗易懂的语言进行交流。

2.2 书面教育

主要针对文化程度较高的病人, 可发放健康教育处方或健康手册, 以及开办宣教栏。

2.3 小组教育

将病人集中起来, 组织他们相互交流, 并让他们提出疑问, 由专业人员解答。

3 健康教育的内容

3.1 入院宣教

病人刚入院, 由于对环境的陌生, 往往出现焦虑不安, 因此护士要热情主动地接待病人, 向病人介绍病区环境、入院须知、科室有关规章制度、主管医生、主管护士以及同室病友, 消除其陌生感。指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化食物, 加强营养, 增强机体对手术的耐受力, 为术后康复打下良好基础。说明各种检查的目的。

3.2 术前宣教

3.2.1 心理护理

由于病人对疾病及治疗、护理缺乏了解, 担心术中、术后出现生命危险, 病人常出现焦虑、恐惧心理、因此, 护士要多与病人交流沟通, 讲解心脏瓣膜病的病因、发病机制、病人瓣膜病变类型、程度、手术方法及人工瓣膜的工作原理, 说明手术的必要性。介绍病区接受同类手术的成功病例, 消除病人的焦虑和恐惧, 使其以良好的心态积极主动配合医疗、护理。

3.2.2 术前准备

讲明术前预防感冒、防止呼吸道感染的重要性。对吸烟者解释吸烟对术后恢复和肺部并发症的影响, 劝其戒烟。术前1周训练病人床上大小便及有效咳嗽、咳痰、深呼吸。告知病人术后进ICU监护, 带其参观监护室, 介绍监护室环境, 告诉病人术后短期内带有气管插管, 说明气管插管留置期的沟通方法, 用手势表达 (轻拍床沿表示呼唤医生、护士;大拇指表示大便;小拇指表示小便;实心拳表示伤口痛;空心拳表示口渴等) , 缓解其紧张不安。告知病人术前1 d洗澡、理发、剪指甲。准备好ICU的生活品, 如牙膏、牙刷、毛巾等。术前10 h禁食, 8 h禁饮。

3.3 术后宣教

3.3.1 监护期健康教育

病人清醒后, 一方面急切想获知手术是否成功, 另一方面因无家属陪伴, 缺乏安全感, 护士要体贴、关心病人, 及时向病人传达手术成功的信息, 告诉病人ICU 24 h有护士守护, 如有需要请用手势表达, 消除其不安, 增强其信心, 主动配合治疗、护理。说明各种仪器使用目的和配合注意事项;说明各引流管的目的, 防止扭曲、受压、打折、阻塞。拔除气管插管后4 h可饮少量水, 若无呕吐可进食清淡、易消化的流食或半流食, 注意控制水和钠盐摄入, 减轻心脏负担。指导病人深呼吸, 有效咳嗽、咳痰, 改善肺功能, 预防肺不张及肺部感染。病情稳定后, 鼓励病人尽早开始活动, 讲解早期活动对恢复心肺功能的重要意义。

3.3.2 抗凝治疗的健康教育

血栓形成是人工心脏瓣膜置换术后严重的并发症, 术后抗凝治疗是瓣膜置换术后病人生活中非常重要的问题, 机械瓣术后需终身抗凝[1]。本组166例病人均置换机械瓣, 为预防血栓形成, 需终身服用抗凝剂。术后拔除胸腔引流管后即使用抗凝药, 最常用的是华法林口服制剂, 首次3 mg～5 mg, 以后每天抽取静脉血化验凝血酶原时间 (PTT) 及活动度 (PTA) 和国际标准化比值 (INR) , 以调整抗凝药剂量, 待药物控制稳定后, 改为每周检查2次或3次。抗凝过量的化验指标为PTT>22 s, PTA<25%, INR>3.0, 抗凝不足的化验指标为PTT<18 s, PTA>40%, INR<2.0[1]。过量服用或用药不足都会导致严重后果, 指导病人配合抗凝治疗, 主要有以下几方面内容:①严格按照医嘱服用抗凝药物, 并根据实际情况及时调整服药剂量, 不可随意自行调整服药剂量或次数。②了解影响抗凝药效果的因素。菠菜、番茄、菜花等食物及复合维生素、维生素K、口服避孕药等药物可降低抗凝药的药效, 而阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等可增加药物抗凝作用, 告知病人避免服用。③服用抗凝药可出现的并发症, 如出现黑便、血尿、咯血、皮下淤斑、牙龈出血、妇女月经量过多或胸闷、偏瘫、失语, 可能是抗凝药过量或不足, 要及时就诊。并告诉诊治医生体内装有人工心脏瓣膜, 正接受抗凝治疗。本组1例病人自行停药, 致左下肢血栓栓塞而截肢, 2例为因抗凝药过量出血与心力衰竭死亡。

3.4 出院指导

3.4.1 日常生活指导

术后3个月～6个月是手术创伤复原、体质恢复的重要阶段, 嘱病人加强营养, 做到少食多餐, 避免过饱, 同时注意饮食卫生;禁忌烟酒、咖啡和刺激性食物;有规律地安排作息时间, 避免过度劳累、兴奋, 逐渐增加活动量, 如活动后出现心慌、气短, 自测发现心率、血压明显上升, 应减少活动量;注意防寒保暖, 预防呼吸道感染, 若发生炎症如疖肿、牙龈炎、外伤感染等要及时就诊, 立即使用有效抗生素, 及早控制感染, 避免引起心内膜炎。对育龄期女病人, 嘱其做好避孕, 以免妊娠加重心脏负担。

3.4.2 强心利尿药物的应用指导

病人出院后仍需服用强心利尿药一段时间, 一般是6个月～12个月。教会病人监测脉搏或心率, 若心率<60/min应停药, 并立即就诊, 同时注意口服补钾, 防止低血钾造成的恶性心律失常发生;教会病人准确记录尿量, 观察尿的颜色及皮肤弹性, 注意尿量及体重的变化, 保持摄入量与尿量基本平衡。

3.4.3 坚持定期复查

出院后联系有条件的医院复查PTT、PTA、INR。术后前半年1周～2周复查1次, 连续2次稳定后, 可延长为每月1次, 半年后改为2个月～3个月复查1次, 1年后可3个月～6个月复查1次, 如遇化验值不稳, 则视具体情况随时复查。术后半年复查肺部X线片、心电图、心脏彩超及血钾、钠、氯, 听诊心音、心律, 各项指标稳定后按复诊时的医嘱确定下次复查时间。

摘要：以口头宣教、书面教育和小组教育的方式对病人进行入院宣教、术前宣教、术后宣教和出院指导。对病人实施针对性健康教育, 能使病人积极主动配合治疗、护理, 减少术后并发症, 提高生活质量和自我保健能力。

关键词：心脏瓣膜置换术,健康教育,血栓

参考文献