背阔肌皮瓣修复术

背阔肌皮瓣修复术（精选四篇）

背阔肌皮瓣修复术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例患者, 男14例, 女3例;年龄10~65岁;电击伤9例, 创伤5例, 放射性损伤3例;合并颈椎骨外露3例, 胸骨外露2例, 锁骨外露1例, 肋骨外露6例, 肱骨外露3例, 肘关节外露2例。切取皮瓣面积最小6.0 cm×12.0 cm, 最大12.0 cm×33.0 cm。皮瓣术后全部成活, 伤口一期愈合。

1.2 手术方法

彻底切除创面坏死组织, 充分止血。3%双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面, 使其成为清洁的创面。

术前对背阔肌皮瓣的胸背动脉及分支进行超声检查定位画线。作腋窝中点与髂后上棘的连线, 此即为背阔肌前缘的表面标志, 组织瓣制备时从肌肉的前缘开始解剖最为简便易行。以胸背动脉的体表投影为轴线, 根据创面大小设计皮瓣, 切取的皮瓣一般要比待修复的创面大。在背阔肌前缘切开皮肤、皮下组织并向上延续至腋窝, 以暴露胸背动脉主干, 于背阔肌深面分离, 确保胸背动脉的主干和分支包含在所切取的肌肉组织内, 形成背阔肌皮瓣。在游离的过程中可将皮缘及肌筋膜暂固定数针, 以防皮瓣与肌肉分离影响血运。肌皮瓣通过皮下隧道或明道转移至创面, 皮瓣转移时血管蒂通道应宽松, 防止受压;血管蒂近端的角度不可太小, 以免血管蒂折叠和扭曲发生肌皮瓣血液循环障碍。术后皮瓣下置负压管引流。供区创面止血, 缝合伤口, 如伤口不能完全闭合, 残存创面用整块中厚皮片植皮。

1.3 术后处理

术后密切观察皮瓣血运, 可适当应用扩血管药物, 局部应用红外线烧伤治疗仪烘照保温理疗, 改善血液循环。术后常规抗感染治疗。

2 结果

17例患者创面移植背阔肌皮瓣后均成活, 3例皮瓣远端小部分坏死, 经换药后愈合。修复后皮瓣质地柔软, 外观略显臃肿4例, 经再次手术修薄后外形满意。修复后的创面无局部慢性窦道。术后无垂肩和上肢外展受限等并发症发生。

3 讨论

颈部、肩背部、胸部、上肢等处因高压电击伤, 严重创伤及肿瘤术后放射性损伤创面, 因损伤严重, 导致大量组织缺损, 甚至骨外露, 普通型随意皮瓣难以获得满意效果。

背阔肌肌皮瓣是临床上修复大块肢体软组织缺损最常用的肌皮瓣之一。背阔肌肌皮瓣营养动脉血管主要来源解剖关系明确, 血管蒂恒定粗大, 可移位至较远部位, 范围广、解剖恒定, 局部移转覆盖面积大, 向上可修复颈项部创面, 向前可达对侧胸部、同侧上臂和前臂, 向后转移可达对侧背部, 由于肌皮瓣血液循环好、抗感染力强, 肌皮瓣移植后能改善创面及其周围组织的血液循环, 有利于伤口愈合, 手术成功率高。背阔肌肌皮瓣由于供区较隐蔽, 切取形态灵活, 转位方便。对于损伤面积小者, 皮瓣移植后, 供皮瓣区可直接缝合。

术中坏死组织清除要彻底, 皮瓣设计应大于创面面积15%~20%, 面积如过小, 移植后术区经牵拉勉强在张力下闭合创面, 但术后皮瓣可因严重肿胀致血运障碍影响皮瓣成活。创面止血要彻底, 术后皮瓣下引流要充分, 血管蒂所经的皮下隧道过窄或隧道内创面渗血, 使皮瓣远端影响血液循环而致皮瓣坏死。

摘要：目的:总结背阔肌皮瓣在修复深度组织损伤中的疗效。方法:17例患者采用带蒂背阔肌皮瓣修复颈部、肩背部、胸部、上肢创面。结果:17例患者移植带蒂背阔肌皮瓣后均成活, 3例皮瓣远端小部分坏死, 经换药后愈合。略显臃肿4例, 经再次手术修薄后外形满意。结论:背阔肌皮瓣是治疗颈部、肩背部、胸部、上肢严重损伤创面的良好方法。

关键词：深度损伤,皮瓣,背阔肌

参考文献

[1]任永强, 李庆华.应用背阔肌皮瓣修复高压电击伤[J].医药论坛杂志, 2006, 27 (4) :70, 72.

[2]万东海, 李主一, 李其训, 等.背阔肌皮瓣和背阔心瓣的应用[J].中华显微外科杂志, 1990, 13 (2) :69-71.

[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1999:241-245.

[4]张桂生, 邵新中, 周君琳, 等.背阔肌肌皮瓣移植修复上肢大面积复合组织缺损[J].中华手外科杂志, 2003, 19 (2) :95-96.

[5]孙焕伟, 王江宇, 张万福, 等.背阔肌皮瓣修复四肢严重创伤[J].实用手外科杂志, 2003, 17 (2) :98.

背阔肌皮瓣修复术 篇2

【关键词】 手外伤；软组织受损；简单皮瓣修复术

文章编号：1004-7484（2013）-12-7238-01

在日常生活中人体具备灵活的手部功能非常重要，因此對于手外伤的患者，一定要采取有效的治疗方法，使其在治疗后能够较好的恢复手部的功能^[1]。以目前的医疗水平，对于手部软组织受损的患者，也能采用简单皮瓣修复术进行治疗，选取2012年4月——2013年3月收治的27例手外伤出现皮肤软组织受损的患者进行研究，观察患者治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月——2013年3月收治的27例手外伤出现皮肤软组织受损的患者进行研究，其中，有15例患者为女性，有12例患者为男性，年龄最小的有21岁，年龄最大的有67岁，平均年龄为44.9岁。有18例患者只是皮肤的软组织受伤，有4例患者还出现了骨外露，有3例患者还出现了感染的情况，有2例患者是指体远节出现缺损，患者的情况都符合手术治疗的标准。

1.2 治疗方法 对于只是软组织受伤的患者，对创面进行扩创，将同侧上臂中内侧的厚皮片进行覆盖，对其采用加压荷包的方法进行包扎，在手术结束一周后进行拆包，对患者皮瓣的情况进行观察，对于新鲜的指腹外伤选择邻指的皮瓣修复手术，对蒂部和供皮区上裸露的创面采用同侧上臂中的内侧中厚皮，先进行移植再进行覆盖，最后进行加压包扎。对于骨外露的患者，采用腹部带蒂进行皮瓣的转移术，对患者皮瓣的生长情况进行观察，判定断蒂的时间，然后进行换药的操作，对皮瓣的情况进行观察。对于感染的患者，在进行手术之前要对患者进行及时的换药，并采用抗感染的药物进行治疗，直到创面的基底部位生长出新鲜的组织后再选择相应的手术方法。对于缺损指体远节的患者，要先对创面进行扩创之后，再进行腹部带蒂的皮瓣手术。在手术结束之后，要对患肢进行妥善的固定，选择舒适的方式进行休养。同时要求患者服用阿司匹林和抗生素等药物，避免出现感染的情况。

1.3 统计学分析 对本文出现的数据均采用SPSS12.0统计学软件进行检验，采用t对计量资料进行检验，采用X2计数资料进行检验，P﹤0.05有统计学意义。

1.4 治疗标准 治疗显效：患者的手部功能完全恢复，不影响正常的生活，纸皮的颜色基本与正常肤色一致，弹性好，没有挛缩的情况出现；治疗有效：患者的手部功能恢复良好，不影响正常的生活，植皮后的颜色有较大的差异，弹性较差。治疗无效：患者的手部功能没有完全恢复，在日常生活中有一些不便。

2 结 果

共选取27例手外伤患者进行简单皮瓣修复手术的治疗，显效15例，有效6例，无效1例，护理有效率为95.5%，治疗效果显著，有统计学意义（P﹤0.05）。

3 讨 论

目前，各种工农器械日益广泛，人们在日常生活中使用的时候，有时会对手部造成损伤，因此，手外伤也成为一种多见的外伤。相当一部分出现手外伤的患者都有软组织损伤的情况，由于手部对人们生活中的重要性，就要求在手术之后较好的恢复手部的功能，因此，在医疗上也提高了治疗的技术，使患者在治疗后能够得到较好的恢复^[2]。原来对于手外伤的情况一般都采用皮瓣的治疗方法，但这种方法的风险较大，而且会对正常的组织产生较大的创伤，因此要根据患者的具体情况选择手术方法，简单皮瓣修复术是一种良好的治疗手部外伤的方法，它对周围的软组织损伤较小，而且手术的成功率较高。对于已经挤压或者烧伤导致坏死的软组织可以先进性皮瓣转移的方法进行治疗^[3]。为了提高手术的成功率，要针对患者的受伤情况而选择适当的修补方法，对于没有出现骨外露的患者，在清创后采用邻指皮瓣的转移术，这种方法既能良好的恢复手部功能，还能使肤色相近，外观良好。对于出现感染的患者，要采用相应的治疗方法将感染的现象处理好，待新生肉芽长好后，再根据创面的基地情况进行手术方式的选择^[4]。腹部带蒂的皮瓣转移手术是一种传统的治疗方法，因为腹部的皮瓣供区比较隐蔽，所以在操作上较为简单，成功率高而且不易出现术后感染的情况，由于这些优点使该种方法较为广泛的应用，但采用该种方法进行治疗后，在外观上较为臃肿，而且皮肤的性质和肤色差异较大，但是该种治疗方法比较适用于骨外露的患者，虽然外观不满意但是能够是手部的功能得到较好的恢复。在使用简单皮瓣修复术对患者进行治疗后，也需要进行相应的康复训练，避免出现挛缩的现象，在练习的时候要注重手指的伸缩和手掌的伸缩，在病情允许的情况下，适当的进行手部的操作，但在短时间内不要用手持较重的物品，避免对手部造成二次损伤，要由护理人员指导患者进行康复运动，并制定相应的计划表，在休息和练习的综合情况下，促进手部功能的恢复。而且该种方法不会对动脉和神经造成损伤，对供区造成的损伤也较小，不仅医生易于掌握治疗方法，患者也能较好的接受。同时这种方法在治疗后患者的手部功能能够得到较好的恢复，在外观上也较为满意，治疗有效率为95.5%，不良反应少。

综上所述，对手外伤的患者采用简单皮瓣的修复治疗，能够使患者得到良好的治疗效果，手部功能和外观上都较为满意，因此，该种方法是一种值得推荐的良好治疗方法。

参考文献

[1] 刘遵勇，姜德欣，姜波，等.多种皮瓣修复拇指软组织缺损的临床应用[J].中华手外科杂志，2013，15（11）：129-130.

[2] 顾凤仙，顾玉东.手外伤带蒂皮瓣修复术后的护理[J].中华手外科杂志，2012，23（17）：102-103.

[3] 宫可同，张建兵，阚世廉，等.腹部S型皮瓣修复手部多指脱套伤的经验与教训[J].中国修复重建外科杂志，2012，13（06）：151-152.

背阔肌皮瓣修复术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月-2015年2月本院收治的小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损患者9例作为研究对象, 其中男6例, 女3例;年龄18~47岁, 平均34.9岁。致伤原因:交通事故伤6例, 重物砸伤2例, 机器绞伤1例。损伤部位:小腿及踝部皮肤软组织缺损伴肌肉、肌腱、骨外露5例, 其中2例胫腓骨骨折并部分缺损;小腿皮肤软组织缺损伴肌肉、肌腱、骨外露4例, 其中2例胫腓骨骨折, 1例合并部分骨缺损。7例患肢胫后血管损伤, 2例患肢胫前血管损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及创面处理

(1) 对下肢复合组织缺损创面进行彻底清创, 患肢胫前或胫后血管均有不同程度的缺损, 肢体远端仍存在血供, 予以VSD覆盖创面1~4周, 同时取创面渗液或分泌物做一般细菌培养加药敏以指导选用敏感抗生素, 待创面炎症及感染控制后行皮瓣修复术; (2) 术前用彩色超声多普勒血流探测仪确定胸背血管的穿出点及走行和健侧胫后血管是否存在。对创面进行彻底清创, 骨折行复位内固定, 骨缺损行植骨等处理, 测量创面大小, 最大面积为28 cm×14 cm, 最小面积为19 cm×8 cm。根据创面大小及形状制作布样。

1.2.2 皮桥的制备

根据伤肢复合组织缺损的位置, 于健侧内踝至小腿内侧切取含胫后血管束的舌形皮瓣, 面积6 cm×12 cm~6 cm×16 cm, 瓣缝成皮管将胫后血管束包裹在内作为游离背阔肌血管吻合的蒂, 供区中厚皮片移植加压包扎。

1.2.3 皮瓣的切取及创面修复

以腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5~2.5 cm垂直线的交叉点, 与骶髂关节上缘的连线为皮瓣的纵轴, 依据创面布样设计背阔肌皮瓣, 皮瓣的面积为20 cm×9 cm~29 cm×15 cm, 比创面大1~2 cm。于腋窝下方背阔肌前缘做6~10 cm的切口, 切开皮肤、皮下组织至深筋膜背阔肌表面, 暴露背阔肌前缘, 钝性分离背阔肌。用食指探及胸背血管搏动情况及走向后, 将切取的背阔肌肌皮瓣与浅筋膜间断缝合暂时固定。注意保护胸背血管, 切开皮瓣内侧缘, 于背阔肌的浅层向内游离所需肌瓣的范围, 于背阔肌的深面由远向近掀起皮瓣, 结扎肋间动脉及腰动脉分支, 当仅有胸背血管蒂与皮瓣相连, 观察皮瓣边缘血运可靠后, 以1号丝线结扎并切断血管蒂, 供区创面予以中厚皮片移植修复。将背阔肌皮瓣转移至受区创面, 并与创面边缘临时固定数针, 于手术显微镜下对需吻合的血管断端进行清创, 将胸背动、静脉分别与皮管内的胫后动、静脉相吻合, 皮瓣下放置引流管, 闭合创面。将双下肢用外固定架相连固定使皮桥处于适当松弛状态, 术后3周行皮瓣断蒂训练, 术后4周行皮瓣断蒂术。术后进行随访, 观察记录治疗效果。

2 结果

2例皮瓣边缘局部坏死, 经换药处理, 创面愈合。术后4周断蒂, 皮瓣全部成活。随访6~24个月, 外形、色泽、质地满意, 患肢恢复负重功能。典型病例见图1~6。

3 讨论

3.1 小腿以远复合组织缺损修复的重要性及修复方式的选择

千里之行, 始于足下, 体现了下肢的重要性。下肢对机体不仅起支撑及负重的作用, 还是人们完成各项工作及日常生活所依赖的部分。随着生活水平的提高, 下肢作为人体美的组成部分之一, 也逐渐受到重视。一个健全的下肢不仅给工作及生活带来方便, 还可以提高人的自信。小腿以远是下肢的重要组织部分, 由于其结构的特殊性, 外伤后常导致主要血管及复合组织损伤, 处理颇感棘手, 处理不当常导致其功能及外观的丧失, 不仅给患者带来生理及心理的极大伤害伤, 还增加了家庭及社会的负担。为此, 小腿以远的复合组织损伤应予以修复, 尽可能恢复患肢的功能及外观。小腿以远复合组织缺损, 缺损创面修复的方法很多, 包括局部转移皮瓣、带蒂转移的血管穿支皮瓣或神经营养血管皮瓣、吻合血管游离移植皮瓣等[6,7,8,9,10]。临床应用时要根据缺损的部位与大小、缺损区周围的软组织状况及有无可供吻合的血管、供受区的术后外观与功能等因素来选择皮瓣。一般而言, 当缺损创面周围组织有良好的条件, 缺损面积较小时, 首先邻近的局部皮瓣修复;当创面损伤重, 周围组织条件差且伴主要血管损伤, 创面较小时, 予以健侧小腿皮瓣转移修复或游离皮瓣转移与健侧血管桥接对创面进行修复, 但当面积较大时, 处理困难。背阔肌肌皮瓣具有可供皮瓣面积大、血管恒定、口径粗、供区部位隐蔽、切取简单等优点, 已成为临床上最常用的肌皮瓣之一, 当下肢缺损创面较大、骨关节外露时, 应用背阔肌组织瓣覆盖是一个较好的选择[11]。为此, 本研究采用桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复9例小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损病例, 术后皮瓣全部成活, 外形、色泽、质地满意。故笔者建议小腿以远胫血管损伤的大面积复合组织缺损病例, 患肢创面条件差, 无可供皮瓣游离移植吻合的血管存在时, 可选用桥式交叉游离背阔肌皮瓣进行修复。

3.2 背阔肌皮瓣的解剖基础

背阔肌为三角形扁平肌肉, 以腱膜形式起于下部胸椎、骶椎的棘突和棘上韧带、髂嵴后部以及最下3~4肋骨。背阔肌皮瓣的血供主要源于肩胛下动脉的胸背动脉, 此外尚有肋间动脉、腰动脉和颈横动脉的分支营养。其中胸背动脉向下越过大圆肌, 沿着背阔肌深面的前缘下行, 分出一支恒定的前锯肌肌支和一支不恒定的胸大肌肌支, 于肩胛下角稍上方入肌后, 分为内、外侧两分支, 内侧支及外侧支各有2~3个分支。外侧支入肌后沿肌肉前缘下行, 供肌肉的前下部区域;内侧支入肌后与肌上缘平行向内走行, 供肌肉的上部区域。内外侧支构成背阔肌皮瓣内既独立又互相吻合的血供系统。胸背动静脉常存在2~3支直接皮动脉分支, 第一支皮动脉位于腋后壁下8 cm、背阔肌前缘后方2~3 cm处, 穿过肌腹进入皮肤, 第二支皮动脉位于第一支下方2~3 cm处, 有时还会出现第三支皮动脉[12,13,14]。杨军等[15]认为掌握皮瓣的解剖结构能为皮瓣的设计及切取提供理论基础, 指导临床医生操作, 降低皮瓣血供障碍或静脉回流不畅等并发症的发生率。所以在设计及切取背阔肌皮瓣修复小腿以远复合组织缺损创面时, 应依据其解剖结构进行, 以保证皮瓣修复的效果。

3.3 手术注意事项

(1) 手术时, 应严格掌握手术适应证和皮瓣移植应用原则[16]。能够行带蒂转移皮瓣的, 不做游离皮瓣, 能够局部转移皮瓣的, 不做远位皮瓣[17]。故只有小腿以远主要血管损伤, 患肢无可供吻合的血管, 创面缺损面积大, 局部或邻近皮瓣修复不能满足需求时, 才考虑应用桥式交叉游离背阔肌皮瓣进行修复。 (2) 唐举玉等[18]认为彻底清创是保证皮瓣移植成功的关键。此类损伤导致各种组织挫伤重应彻底行清创, 清除污染、坏死及不健康的组织, 最大限度地净化创面, 能为皮瓣移植修复创面提供良好的基础条件。 (3) 骨折尽可能解剖复位内固定以保持患肢长度, 必要时可行腓骨移植修复胫骨缺损。 (4) 切取健侧胫后血管轴型皮瓣制作皮桥时, 注意保护胫神经及胫后血管的皮支以防健侧肢体感觉异常或皮桥发生坏死, 皮桥的长度应以到达患肢创面边缘为度。 (5) 术前让病人做臂内收动作, 确定背阔肌外侧缘, 在其外侧缘的内侧约2 cm画外侧缘的平行线, 即为胸背血管外侧支在体表的投影, 利于术中切取皮瓣时不损伤其外侧支保证皮瓣血供。术中根据创面复合组织缺损的程度、创面大小、形状制作布样, 切取相当大小的背阔肌皮瓣, 以防修复创面时显得皮瓣臃肿或切取过小不足以修复创面或切取过大增加供区的创伤。切取背阔肌皮瓣时, 应先在腋后皱襞寻找肌肉外侧缘, 然后自上而下钝性分离背阔肌与前锯肌间隙, 该间隙为疏松结缔组织, 分离较易, 出血少。分离皮瓣过程中, 应将所切取的肌肉与皮肤组织暂时固定数针防肌肉与皮肤组织分离损伤肌皮穿支血管, 边分离边观察皮瓣边缘血供, 特别是切取大面积皮瓣时, 若发现皮瓣边缘血供差或无血运时, 勿结扎胸背动静脉游离皮瓣, 可将皮瓣原位寄养1~2周后再游离至皮瓣修复受区, 以防术后皮瓣坏死或皮瓣边缘大部坏死。 (6) 吻合血管时应在显微镜下对血管吻合端进行清创以保证血管的吻合质量, 至少吻合一动脉两静脉。皮瓣移植术后24 h是动脉血管危象高发时间, 而静脉血管危象多发生于术后48 h[19]。因此术后3 d内应密切观察皮瓣血运情况, 若出现血管危象应立即处理。 (7) 术后5 d左右指导患者进行髋膝关节活动及足趾背伸跖屈运动, 术后第3周进行皮瓣夹蒂训练, 术后第4周进行断蒂。本组病例经上述处理, 皮瓣全部成活, 患肢恢复负重功能。

3.4 该手术的优缺点

优点: (1) 背阔肌皮瓣含有胸背动静脉, 皮瓣血供好, 无静脉回流障碍, 存活率高, 可改善受区的血运循环促进创面与皮瓣间的血供建立, 可切取面积大, 能满足受区皮肤软组织缺损创面的修复; (2) 皮瓣设计灵活, 可根据受区形状、大小及复合组织缺损的程度切取; (3) 皮瓣供区较隐蔽, 切取后供区轴线上小于8 cm的创面可直接缝合, 对供区功能影响较小; (4) 胸背动静脉与胫后动静口径相似, 利于吻合, 吻合后通畅率高, 且血管较粗, 少见发生血管危象及皮瓣坏死; (5) 无需将背阔肌皮瓣内的轴型血管解剖至肩胛下动脉; (6) 解决患肢无可供吻合血管的问题, 同时避免了进一步损伤患肢血管的缺陷。缺点:此种方法手术治疗周期长, 术后长时间的强制固定体位会影响双下肢关节活动功能, 牺牲健侧一组健康的主干血管作为代价。综上, 手术时应掌握该手术的适应证。

摘要：目的:探讨桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损的临床疗效。方法:选择2011年4月-2015年2月本院收治的9例小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损病例作为研究对象, 所选患者均采用桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复损伤。结果:术后4周断蒂, 随访624个月, 皮瓣全部成活, 外形、色泽、质地满意, 患肢恢复负重功能。结论:桥式交叉游离背阔肌皮瓣, 切取范围大, 血供可靠, 可改善受区局部血液循环, 且不损伤患肢血管, 有利于皮瓣与受区血供建立, 是修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损创面较为理想的方法。

背阔肌皮瓣修复术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者, 男。于2012年6月14日因车祸致右上臂损伤、右上臂肘部水平离断, 断端皮肤软组织毁损, 并可见18cm×18cm的皮肤软组织缺损, 创口见骨折断端外露, 前臂大面积的皮肤软组织严重挫伤, 断体无血运, 无毛细血管反应。1.2治疗方法患者入院后, 完善相关检查, 即在全麻下行右上肢清创再植术, 骨折复位, 由于患者皮肤软组织缺损, 面积大, 渗液多, 故换药每天2次, 待肢体存活后清除创面坏死组织, 按需要创面的大小和形状进行修剪VSD敷料, 创面敷料和创面周围正常皮肤覆盖密封, 形成密封负压引流。根据引流液的性状来调整冲洗速度, 持续24h吸引。本病例使用VSD负压引流14d, 行VSD法2次。

2 结果

肉芽组织生长良好及创面感染控制后行背阔肌皮瓣移植修复右前臂皮肤软组织缺损+大腿取皮植皮术。受区皮瓣与质地均良好, 肢体功能恢复较满意, 避免了截肢, 最大限度地保持了肢体的外形及功能, 供区肢体功能无明显障碍。

3 护理

3.1 术前护理

(1) 心理护理。突如其来的创伤打击让患者难以承受, 应缓解其紧张情绪和恐惧心理, 一方面求治心切, 但又存在顾虑, 担心手术是否成功, 应向患者耐心的做好解释、疏导工作, 让其了解手术的目的性及重要性。不断给予精神支持, 消除患者思想顾虑, 使其以最好的心态配合手术。 (2) 术前准备。患者创伤大常手术时间长, 首先要考虑避免再次失血, 同时要进行输液输血补充血容量。注意勿用止血剂, 为血管吻合打下良好的基础。 (3) 皮肤准备。术前皮肤准备关系术后皮瓣的成活[4], 所以认真做好皮肤准备。皮肤缺损区创面, 需根据情况定时换药, 必要时取分泌物做细菌培养+药敏实验, 选定敏感抗菌素全身或局部用药。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理:

(1) 环境。因患者术后需要绝对卧床休息, 保持病室安静、空气新鲜, 限制陪护人员, 减少探视, 病房室温维持在20℃~25℃, 湿度60%~70%, 室内绝对禁止吸烟, 因烟叶中的尼古丁等物质可直接造成小动脉痉挛, 是动脉危象有效诱发因素。耐心向患者及家属宣传吸烟的危害。 (2) 体位。绝对卧床休息, 患肢制动垫高, 略高于心脏平面10~20cm, 肘关节下垫一软枕, 增加舒适感, 这样以利静脉和淋巴回流, 减轻肿胀。 (3) 卧床时间。应按取皮区与受皮区位置及移植组织生长情况而定。移植皮瓣手术, 无论哪个部位, 患者均需绝对卧床休息10~14d, 术后10~14d后患者可在床上坐起, 为下地做好准备, 以免突然站立发生晕厥。如移植皮瓣生长良好, 供皮区愈合顺利, 术后2周患者即可下地活动。 (4) 饮食。鼓励患者进高能量, 高蛋白、高维生素饮食, 多进粗纤维食物防止便秘发生。禁止饮酒, 禁食辛、辣刺激性食物, 忌饮用含有咖啡因的饮料, 以防诱发血管痉挛。使用抗凝药物期间, 宜进软烂食物, 忌食油炸、坚硬食物, 以防损伤食物和胃黏膜引起出血。 (5) 局部保温。伤手用40~60W烤灯持续局部照射, 照距为20~30cm, 保持局部温度在25℃[5]。 (6) 药物应用。根据术前创口污染情况及细菌培养药敏试验结果应用抗生素, 及抗凝、抗痉挛治疗, 及时补充液体量防止休克的发生。

3.2.2 疼痛护理:

疼痛是术后出现的临床症状, 可引起血管强烈收缩痉挛, 影响皮瓣的血液循环[6], 可根据数字评分法 (NRS) 疼痛程度由0~10的数字表示, 无痛为0分, >4分给予相应的止痛剂或镇静剂, 采用暗示、想象、听音乐等方法分散注意力, 从而减轻疼痛。持续有效地预防血管危象的发生。

3.2.3 应用抗凝药的护理:

术后为预防血管痉挛与血栓形成, 按常规应用丹红注射液、盐酸罂粟碱、低分子右旋糖酐、低分子肝素钠等药物。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血黏稠度、改善微循环等作用, 每12h静脉滴注500ml, 静脉滴注时应控制滴速, 确保24h内处于低凝状态[7];盐酸罂粟碱有解除血管平滑肌痉挛作用, 一般给予60mg肌肉注射每天3次, 酌日递减。以上药物易引起出血, 应严格观察全身出血及再植体、皮瓣渗血情况, 并定期检测凝血功能。

3.2.4 皮瓣的观察:

早期通过皮肤颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管充盈时间4个指标来记录[8], 每次0.5/1h, 正常皮肤颜色红润略黄, 色泽较键指红润, 如肢体末端苍白, 指腹肿胀不明显或憋陷, 皮肤弹性减退或消失, 当皮肤颜色加深, 皮肤温度下降, 动脉搏动减弱或消失, 毛细血管充盈时间延长或消失, 提示动脉危象的表现。如末端皮肤青紫、肿胀皮温下降, 毛细血管充盈时间加快, 皮肤皱纹消失, 针刺指端血呈暗紫色, 提示血管危象表现。

3.2.5 密切观察, 保持有效引流:

首先要保持负压恒定, 保持引流有效。护理人员经常巡视病房, 及时观察吸引的运行情况。根据创面大小维持负压0.030~0.040k Pa, 最高≤0.06k Pa, 应告知患者及家属注意保护引流系统, 勿牵拉管道, 勿随意调整差数, 观察VSD敷料, 保持塌陷状态, 并有引流管型存在, 且无液体积聚, 为有效吸引。若引流管中无引流物持续流动, 封闭半透膜也无鼓胀, 可暂时不做处理。

3.2.6 功能锻炼:

术后石膏固定、关节制动、组织水肿均可导致肘关节及手指关节僵硬, 故早期活动可促使血液淋巴循环, 消除水肿, 恢复肌肉张力, 协调肌肉的支配能力。主要通过被主动功能锻炼, 辅助理疗, 还通过手捏皮球, 用筷子夹小球, 使用计算机打字来训练手的灵活性。总之, 在锻炼时, 应循序渐进, 克服疼痛, 切不可暴力活动, 以免损伤已愈合的组织和关节。

4 小结

本例手术的成功, 除了高超的、精深的手术技巧外, 精心的护理和严密的观察也至关重要, 术后早期有效的功能锻炼恢复和外形重塑有着重要的意义通过以上的临床护理, 取得家属及患者的满意。

参考文献

[1] 曾炳芳.努力提高急诊显微外科修复的技术水平[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (5) :321.

[2] 陈汉东, 柴益民, 王和驹, 等.虎口部皮肤软组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (4) :358-359.

[3] 吕桂欣, 王旭延, 王世欣, 等.上肢复杂组织损伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志, 2000, 2000 (3) :228.

[4] 吕桂欣, 潘达德, 程国良, 等.上肢复杂组织损伤的显微外科治疗[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (2) :139-140.

[5] 任蔚虹, 王琴.临床骨科护理学[M].北京:中国医药科技出版社, 2007:210-211.

[6] 汪晓霞, 潘勇.为5例拇指及手背大面积皮肤撕脱患者拇指再造的术后护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (12) :1094-1095.

[7] 王巧君, 姚海利.崔艳茹等胫前联合踝前岛状皮瓣修复前足皮瓣缺损的护理[J].实用手外科杂志, 2012, 26 (1) :89.