保留植物神经

保留植物神经（精选八篇）

保留植物神经 篇1

1 材料与方法

1.1 临床材料

实施根治术的直肠癌患者46例, 分为实验组和对照组, 每组各23例。实验组男16例, 女7例, 平均 (54.50±5.42) 岁;行侧方淋巴结清扫;Dukes分期:B期8例, C期9例, D期6例。病理学资料:高分化腺癌 (管状腺癌、乳头状腺癌) 9例, 中低分化、恶性程度高腺癌 (中低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌) 14例。对照组男15例, 女8例, 平均 (56.22±6.23) 岁, 行传统的直肠癌根治术 (不作侧方淋巴结清扫) ;Dukes分期:B期10例, C期8例, D期5例;高分化腺癌 (管状腺癌、乳头状腺癌) 11例, 中低分化、恶性程度高腺癌 (中低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌) 12例。

1.2 手术过程

1.2.1 侧方淋巴结清扫范围

上方淋巴结清扫包括肠系膜下动脉根部淋巴结、肠系膜下动脉周围淋巴结、痔上动脉周围淋巴结及肠旁淋巴结;侧方清扫包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔静脉周围的淋巴结, 骼总动脉周围, 骼内动脉、静脉周围的淋巴结, 闭孔淋巴结及痔中动脉周围淋巴结;部分侧方淋巴结清扫包括骼外动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。

1.2.2 术前准备

术前准备同常规开腹手术, 均选用气管插管全麻, 患者取头低足高截石位, 头低20°~30°, 术者立于患者右侧。

1.2.3 手术方法

先在脐孔上缘建立穿刺孔行人工气腹, 压力12mm Hg, 分别于脐部置观察孔1个、左右麦氏点及右锁骨中线置操作孔3个。置入10mm Tro-car, 30°腹腔镜入腹常规探查, 明确腹腔内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。腹腔镜经脐部观察孔进入腹腔, 在直视下放置其他穿刺器, 以免损伤腹壁血管。按远离肿瘤顺序由远及近探查腹腔, 应特别注意肝脏、腹腔及大网膜等部位有否肿瘤转移。按大肠肿瘤开放手术的切除范围, 术中牵拉系膜以初步判断系膜血管走向, 超声刀向下剪开髂总动、静脉血管鞘, 清除血管周围的脂肪、结缔组织和淋巴结, 包括主动脉分叉部下方部分, 继续向前剪开髂外动静脉血管鞘达腹股沟韧带, 从腹股沟韧带处由外向内, 由远端向近端清除髂外血管周围脂肪、结缔组织和淋巴结至闭孔, 自上而下清除膀胱侧间隙脂肪、结缔组织和淋巴结, 而后再剪开髂内动、静脉的血管鞘, 由四周向闭孔为中心清除髂内动脉、直肠中动脉、闭孔动脉周围的淋巴脂肪组织。手术中远端肠管断离前, 应在肿瘤远端、断离部近侧用棉带结扎肠管或用无钉腔内闭合器夹闭肠管, 行远端肠腔冲洗, 在清除肠系膜下动脉根部和腹主动脉前淋巴结时, 应在后腹膜下筋膜的浅面进行, 以免损伤腹前神经丛。盆神经丛和盆内脏神经传出冲动, 引起膀胱壁平滑肌 (逼尿肌) 收缩及尿道括约肌松弛完成排尿, 若术中此神经损伤可致排尿功能障碍, 因此术中切开肛提肌筋膜时应避免将骶前筋膜掀起, 以使最大程度地清除肿瘤并保护储尿、排尿及性功能。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、出血量、术后排尿、性功能、侧方淋巴结转移率及血清免疫指标的变化。

1.4 统计学处理

所有实验数据用SPSS15.0、中文版软件包进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差表示, 两组手术时间、出血量、术后排尿困难、性功能障碍、免疫指标的数据采用方差分析、t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量比较

实验组平均手术时间 (4.3±0.4) h, 对照组平均手术时间 (3.7±0.5) h;实验组时间较对照组长, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;实验组平均出血量 (239±50) ml, 对照组平均出血量 (220±53) ml, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 手术后排尿困难、性功能障碍比较

实验组平均拔尿管时间 (5.4±0.6) d, 最长l例14d;对照组平均拔尿管时间 (7.3±0.5) 最长1例43d。实验组有性生活要求且能阴茎勃起者 (男性) 10例 (66.7%) , 对照组有性生活要求且阴茎能勃起者 (男性) 2例 (16.7%) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 侧方淋巴结转移率

侧方清扫组23例中发生侧方转移5例, 转移率21.7%。侧方转移主要部位:闭孔淋巴结3例, 髂内动脉周围淋巴结2例。对照组23例发生侧方转移12例, 转移率53.8%。侧方转移主要部位:闭孔淋巴结6例, 髂内动脉周围淋巴结4例, 肠系膜下动脉根部淋巴结2例。

2.4 两组手术前后免疫指标变化比较

术前两组患者T细胞亚群、IL-6、免疫球蛋白无统计学差异 (P>0.05) ;术后两组患者外周血CD3+、CD4+、IL-6水平较术前均显著升高 (P<0.05) , 但两组之间比较无统计学差异 (P>0.05) ;术后两组免疫球蛋白均降低, 两组间Ig M, Ig A, Ig G水平差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

腹腔镜手术作为微创伤手术的出现, 对外科是一大发展, 也是一大挑战。近年, 腹腔镜结直肠癌手术的远期效果已有多篇权威性报道[1], 与开腹手术相比, 该术式的独特优势如下: (1) 在狭窄的小骨盆腔腹腔镜可放大局部的视野, 对盆腔植物神经丛的识别和保护确切。 (2) 在腹腔镜下使用超声刀解剖游离, 切割精确, 无血化, 免误伤, 对盆筋膜脏壁二层间疏松组织间隙的判断和入路的选择到位, 能沿盆筋膜间隙完整地切除含脏层筋膜的全直肠系膜达到TME化。 (3) 该术式为保肛治疗, 创伤小, 恢复快, 术中不需使用双吻合器, 住院费用低, 疗效确切, 利于创建和谐的医患关系。

直肠癌的淋巴回流除了向上以外, 还可向侧方转移, 侧方淋巴转移率15.2%~24.1%[2]。本研究表明, 低位直肠癌除上方淋巴结清扫外, 还应行侧方清扫才能降低患者淋巴转移的残留, 从而降低盆腔复发率, 提高生存率, 对改善患者的预后具有重要意义。尽管侧方淋巴结清扫对直肠癌远期生存率还不很确切, 存在着争议, 而且存在手术时间长、手术失血量多等缺点, 进行侧方淋巴结清扫利大于弊, 侧方淋巴结清扫可通过降低盆腔复发明显改善患者的生存质量[3], 更准确地评估预后和指导术后辅助治疗。

直肠癌术中植物神经受损所致患者术后性功能障碍及排尿困难的发病率很高。由于解剖及生理学的原因, 腹下神经末段及盆神经丛紧贴于直肠固有筋膜, 保留盆腔神经手术容易发生癌肿壁侧边缘到手术切离面之间的距离切除不足而影响手术的根治性, 所以保留植物神经的直肠癌根治术难度很大[4], 术者充分注意到了这一点, 在首先保证根治的前提下选择适当的保留盆腔神经的术式, 取得了满意的效果。

目前研究证实, 机体抗肿瘤的主要免疫机制是细胞免疫, 其效应是通过体内的免疫活性细胞, 主要是NK细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞完成。细胞免疫的状态直接反映机体的抗肿瘤免疫机能。本研究结果表明;术后CD3+、CD4+均有升高, 说明腹腔镜组免疫抑制较轻;反映体液免疫的Ig G可以固定补体、促进吞噬和调理;Ig M激活补体和调理吞噬功能较强, 并可通过补体介导促进吞噬作用;Ig A是机体黏膜保护的重要因素[5]反应的指标Ig G、Ig M、Ig A术后两组均有下降, 表明两组术后免疫功能下降, 可能与腹腔镜手术后应激反应小有关。

本研究显示, 腹腔镜下对直肠癌患者行侧方淋巴结清扫保留植物神经术可明显提高患者的生存质量。随着侧方淋巴结清扫研究观察病例的不断增加, 其侧方淋巴结清扫在低位直肠癌术中的应用价值将进一步得到证实, 值得进一步继续探索研究。

参考文献

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植物神经紊乱疾病怎么预防 篇2

一般神经衰弱的病人都有家族性，但并不是说患神经衰弱都是遗传因素所致，在这只能说它是患此病的一个致病因素。

2、社会因素：

各种引起神经系统功能过度紧张的社会心理因素，都会成为该病的促发因素。随着现代生活节奏的加快，在经济高速发展的同时，社会工业化，人口城市化，居住稠密，交通拥挤，竞争激烈，失业、下岗，个人收入的悬殊，社会存在着某些不良现象等都会使人们的精神紧张。长期的精神心理创伤，如家庭纠纷、婚姻不幸、失恋、邻里关系紧张，工作压力大，同事及上下级关系的不协调，也会使人们的精神过于紧张、心理负荷过重而出现神经衰弱、植物神经功能失调。

3、个性因素：

植物神经紊乱、神经衰弱与人们的性格有很大关系，一般认为，性格内向，情绪不稳定者，多表现为多愁善感，焦虑不安、保守，不善与人沟通，遇事闷在自己心里，得不到及时地发泄，时间久了必然导致植物神经失调及神经衰弱，但另一人群也是高发人群，脾气暴躁、心胸狭窄、争强好胜、得理不让人，凡是自我为中心的人最容易患植物神经功能紊乱。

4、医学角度：

由于大脑皮质对植物神经系统的统帅作用，大脑这一人体司令部混乱常导致植物神经系统功能失调。如出现胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症;胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症;其他如头痛头晕、失眠、健忘、皮肤发麻、皮肤发痒、痛经等各种各样、千奇百怪的临床症状。其临床特点首先是身体没有明显器质性改变，其次病情加重或反复，常伴随焦虑、紧张、忧郁等情绪变化，一般按冠心病、胃炎等器质性疾病治疗常无效。

保留植物神经 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

2008年4月至2011年10月, 选择我院FI-GO分期为ⅠB~ⅡB的宫颈癌患者100例, 非随机分为2组, 47例采用NSRH (NSRH组) , 53例采用传统的Piver-RutledgeⅢ型宫颈癌根治术 (RH组) , 分别取两组手术切除宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带的切缘组织。两组患者的年龄、体重指数 (BMI) 、临床分期和病理类型的比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 标本处理及染色方法

宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带的切缘组织标本经10%甲醛固定, 然后将整个切下的韧带组织脱水、透明、石蜡包埋, 以韧带的横截面作为切面, 进行切片 (4!m) , 分别进行常规HE染色 (苏木精素染色溶液:上海山浦化工有限公司) ;特殊染色:银染 (染色溶液:上海山浦化工有限公司) ;免疫组化染色 (S-100:福州迈新生物技术开发有限公司) , S-100单克隆抗体浓度为1∶50。

1.2.2 图像分析法

提取神经组织量化值:免疫组化结果 (S-100) 是神经特异性标记物[1], 能使神经组织与背景的显色有明显的差异。利用图像分析法, 将免疫组化结果图像输入病理图像分析仪 (Leica Dmrq 550) , 根据神经与背景的显色差异, 以神经组织的颜色为选定色, 经过二元分割, 将神经纤维与背景区分开来, 测量横截面扫描视域中免疫组化S-100蛋白阳性区域所占面积比, 得出具体的量化值, 比较分析两组韧带的神经含量。其中分析仪的扫描视域面积是固定的, 为了减少单纯人工选择视野对结果的影响, 通过随机采集的方法, 对每例标本镜下图像多个随机视阈 (n=10) 进行扫描测量, 求其均值得出测量神经纤维所占的面积比, 以提高定量分析的准确性和精确度。

1.3 统计学处理

数据经SPSS 13.0统计软件处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 数据以均数±标准差 (±s) , P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经组织形态镜下观

3种韧带在同种染色方法下, 神经组织镜下形态大体一致, 具有同一性。以RH组主韧带染色为例, 由于切面不同, 神经呈团状或是束状。常规HE染色:神经胶原纤维密集平行排列, 呈粉红色, 波浪状走行, 纤维间有成行的特殊成纤维细胞。其轴突难以分辨, 无郎飞结, 其中细胞核细长、染色深的为成纤维细胞。银染:神经胶原纤维密集平行排列, 呈黑褐色, 波浪走形。免疫组化:神经组织呈深棕色, 背景淡染, 形成鲜明的对比。

2.2 两组患者韧带切缘神经密度对比镜下观

两组患者宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带切缘染色后对比结果所示:NSRH组患者韧带切缘中的神经组织明显少于RH组。见图1、图2。

2.3 图像分析法计算各韧带切缘神经含量对比分析

两组患者主韧带、骶韧带、膀胱宫颈韧带的手术切缘标本免疫组化染色最为明显, 标本中神经组织呈深棕色, 与背景形成强阳性对比。使用图像分析仪, 计算免疫组化结果中S-100蛋白阳性区域的面积比, 比较分析两组韧带的神经含量。结果可见, RH组韧带切缘的神经面积比明显大于NSRH组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

盆腔解剖学研究[2,3]为NSRH术式的开展奠定了手术解剖基础。术后临床上记录的相关数据, 如膀胱、直肠功能、生活质量、切除范围等能够直接从临床上评价NSRH术式的治疗效果。而盆腔神经的组织学研究能从微观方面为评估NSRH术式能否有效地保留盆腔神经提供了一定依据。

相关学者都较为重视这方面的研究, 他们把基础研究的指标作为评价NSRH是否成功的微观证据, 或是用来分析子宫韧带中神经的分布状况以指导临床。Maas等[1]对5具固定的女尸和一具新鲜的尸体实施传统的RH和NSRH的术式, 并取下宫骶韧带和主韧带的切缘进行免疫组化染色 (S-100) , 发现RH术式中的盆丛神经皆比NSRH术式损伤大, 而且固定和新鲜的尸体无差别。Katahir等[4,5]通过组织切片的HE染色分析膀胱宫颈韧带后叶神经节细胞的分布, 认为膀胱宫颈韧带后叶的内侧和膀胱侧是神经细胞分布较为密集的地方, 为了最大限度地保留神经节, 切断韧带时要特别注意。

总结国内外组织学研究的情况, 我们选择了3种组织学神经染色的方法:HE染色、免疫组化 (S-100) 、特殊染色 (银染) 。其中HE染色和银染可以从形态上分辨出神经组织, 包括神经的走向以及核的形状;免疫组织化学 (S-100) 使神经组织呈现深棕色, 背景淡染, 从颜色上区分, 较为直观。我们对两组手术患者的子宫韧带切缘进行了3种神经染色, 显微镜下观均显示NSRH组子宫韧带的神经组织少于RH组, 说明NSRH与传统的RH相比, 术中减少了对盆腔神经组织的损伤。鉴于免疫组织化学 (S-100) 能使神经组织从颜色上与背景形成强烈的对比, 用病理图像分析仪对免疫组化的图片进行神经面积百分比的计算, 经统计分析, 再次验证了显微镜下观的结果。

目前报道与NSRH手术方式相关神经组织量化的方法主要有3种, 一是在高倍显微镜下直接计数神经节细胞[5];二是图像分析法计算神经组织相对面积百分比[6];三就是通过相关分析仪测定体积密度[7]。我们在此的目的是为了对比不同手术方式下的同种韧带切缘的神经含量, 以体现NSRH比RH能保留更多的神经组织, 计算神经面积比可以获得我们想要的比较结果。我们测量数据中, 膀胱宫颈韧带的面积比是最小的, 这与大体解剖学并不相冲突:根据大体解剖学, 盆腔自主神经的主干主要分布于骶韧带和主韧带, 膀胱宫颈韧带里含有的是神经分支。而且在NSRH中, 近三分之一的膀胱神经支由于生理解剖的原因难于保留。但是, 如果是比较手术中切除不同韧带 (宫骶带、主韧带、膀胱宫颈韧带) 之间的神经组织含量, 我们认为二维的面积比值的计算还不够精确, 之前提到的体积密度的测量方法会较为周密和严谨, 有相关文献认为体积密度能表达组织切片中以个体体积为单位的物质总量, 能最大限度地消除组织体积大小改变和切片原因对检测结果的影响[8]。目前还没有学者有相关较为全面的报道, 有待进一步研究和探讨。

对于盆腔神经的组织学研究, 目前还有一些想法有待进一步试验与论证。第一, 交感和副交感神经的分布分析。两种神经的功能不一, 交感神经:抑制平滑肌收缩, 使逼尿肌松驰;副交感神经:使膀胱逼尿肌收缩, 同时括约肌松驰。膀胱充盈感的感觉纤维由副交感神经的传入纤维完成。理论上宫骶韧带含交感神经, 主韧带多数为副交感神经。如果能从组织学上了解子宫韧带中两种神经的含量, 那么将有助于进一步分析该处神经损伤与膀胱功能的变化关系。1994年邱实等[6]对宫骶韧带和主韧带进行了交感和副交感神经的定性定量分析, 此外少有学者再进行相关的研究, 其试验方法及结果有待进一步论证。第二, 活体的神经组织染色。目前有学者在新鲜的女性尸体上进行盆腔碘油染色[9], 可以直观的辨别出宫旁淋巴结引流区。但是神经组织活体染色目前还在设想阶段, 还没有学者正式开展此项研究。如果能在活体上进行神经组织的显色, 临床医师就可以在手术中直视下区分出大部分的盆腔神经, 那么很大程度上将减少NSRH的手术难度, 使其易于操作和推广。

近年来, NSRH成为妇瘤科医师关注的焦点之一。从最初的开腹NSRH, 到目前的腹腔镜下NSRH (LN-SRH) , 手术的技巧、经验、适应证得到不断的改进、发展和总结。我们已经开展了的NSRH临床对照研究[10]和循证医学研究[11], 为评估NSRH的疗效提供临床数据及循证医学证据。同期开展的盆腔神经的组织学染色及相关定性、定量分析是从另一个的视野角度去证实NSRH手术方式的优越性。目前此类研究的开展相对不多, 因此, 还需要更多的大样本的前瞻性研究来从不同的方面去验证、评估NSRH手术方式的优劣。

参考文献

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保留植物神经 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2013年8月—2016年3月收治的乳腺癌患者50例为研究对象, 根据随机抽样原则, 在获取患者同意的基础上, 分为实验组与对照组, 每组患者各25例。纳入标准:两组患者均符合乳腺癌临床诊断标准;两组患者均无其他重大手术史;两组患者均与医院签署同意书。实验组:年龄25~62岁, 平均年龄 (45±5.8) 岁, 体重47~71 kg, 平均体重 (57.5±5.9) kg;右侧肿瘤患者11例, 左侧肿瘤患者14例;患者临床病例分期情况Ⅰ级为8例, Ⅱ级为7例, Ⅲ级为6例, Ⅳ级为4例。对照组:年龄26~61岁, 平均年龄 (43±6.2) 岁;体重46~70kg, 平均体重 (55.5±6.1) kg;右侧肿瘤患者13例, 左侧肿瘤患者12例;患者临床病例分期情况Ⅰ级为9例, Ⅱ级为6例, Ⅲ级为5例, Ⅳ级为5例。两组患者在年龄、病症等数值比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组:行传统切除手术, 不对患者进行胸内外侧神经以及肋间臂神经切除, 具体如下。保留胸大、小肌的根治性乳房切除手术, 保留患者胸大肌, 在外观上看没有明显差别, 对局部癌细胞组织进行全面的清扫, 达到局部根治的目的。实验组:行保留胸前神经与肋间臂神经手术, 具体如下。首先对患者延上下方向位置将胸小肌与胸大肌进行分离, 然后将胸小肌的内外边缘位置进行分离, 用以保护胸肩峰动脉的胸肌支神经与胸前神经的内侧支[4]。后将患者的胸小肌外援进行游离, 在绕过胸小肌外援向前的过程中保护胸前神经外侧支。等到充分的游离胸小肌止点后, 用纱布条向外拉牵患者的胸小肌止点, 对静脉胸腔入口以及第三组淋巴结进行清理, 清理完成后, 将胸小肌向前方进行牵拉动作, 显露出患者的第二组淋巴结, 将其进行清理, 最后对第一组淋巴结进行清理[5]。在清理到第2肋骨间时, 肋间臂神经处在侧胸臂以及前胸臂的交接处, 对此神经面的软组织进行切除处理, 使其能够游离到胸上臂, 后将切除的组织进行在此切除, 完成手术过程[6]。

1.3 观察指标

①手术治疗后, 对患者的锁骨中线与胸大肌厚度进行测量, 可采用彩色多普勒超声设备。患者肌肉萎缩标准为:患侧位置大于1/3或小于2/3健侧胸肌厚度时, 患者为轻度肌肉萎缩;患侧小于1/3健侧胸肌厚度时, 患者为重度肌肉萎缩。②对患者的术后并发症情况进行观察, 并发症主要包括伤口感染、皮下积液等。③对患者治疗后临床效果进行观察, 明确临床疗效标准为:显效为患者无明显萎缩现象;有效:患者无胸肌萎缩现象, 上臂内侧麻木感与腋窝疼痛感不强;无效:患者出现肌肉萎缩现象, 较少的上臂内侧麻木感与腋窝疼痛感, 出现肿瘤局部转移情况, 总有效率=显效率+有效率[7]。

1.4 统计方法

该次研究当中的所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示患者的年龄等数据, 以t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示患者肌肉萎缩率与并发症发生率, 以χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗一年后肌肉萎缩情况对比

对两组患者治疗后进行定期随访, 通过对两组患者肌肉萎缩情况进行统计, 结果显示, 实验组患者治疗后:轻度肌肉萎缩患者4例, 重度肌肉萎缩患者1例;萎缩率为20.00%;对照组患者治疗后:轻度肌肉萎缩患者8例, 重度肌肉萎缩患者4例, 萎缩率为48.00%。实验组患者治疗后肌肉萎缩率显著小于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者治疗后并发症情况对比

通过对两组患者治疗后并发症情况进行统计, 结果显示, 实验组患者治疗后并发症发生率为16.00%;对照组患者治疗后并发症发生率为36.00%, 实验组患者并发症发生率显著小于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 两组患者治疗效果对比

通过对两组患者的治疗后随访, 一年之内两组行不同治疗方法的患者, 治疗后效果显示出差异性, 通过数据观察得出, 实验组治疗总有效率达到96.00%, 对照组患者总有效率达到80.00%, 实验组患者治疗效果显著优于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

乳腺癌是女性群体中的多发性肿瘤疾病, 就现阶段而言, 对于此类疾病的引发原因尚没有明确的标准, 据大量研究数据显示, 其发生原因多事由于患者不健康的饮食规律与作息规律、婚育、遗传因素等[8]。现阶段针对乳腺癌疾病的治疗手段是在保证乳房外形的情况下, 进行根除肿瘤手术[9]。在对患者进行乳腺癌手术过程中, 会存在一个清扫淋巴结的过程, 容易损伤到患者的肋间臂神经与胸前神经, 造成患者的术后上臂内侧与患侧腋窝的麻木或疼痛, 严重者容易在手术后期出现肌肉萎缩等, 不利于患者的恢复。基于此后期出现了胸前神经与肋间臂神经保留型乳腺癌手术方法, 对患者行此手术能够在一定程度上降低患者的肌肉萎缩发生率, 同时也能够降低患者术后的并发症发生率[10]。该研究选择该院2013年8月—2016年3月收治的乳腺癌患者50例为研究对象, 分为实验组与对照组两组, 试验结果显示:一年之内两组行不同治疗方法的患者, 治疗后效果显示出差异性, 通过数据观察得出, 实验组治疗总有效率达到96.00%, 对照组患者总有效率达到80.00%。在相关问题研究中较具有代表意义的数据为周晶晶2015年的研究结果, 其研究结果显示:实验组有效率为95%。对照组总有效率为60%, 通过与之相比可以得知, 实验组与对照组的治疗效果均有所提升, 但所得出的结论一致。

同时, 实验组患者治疗后肌肉萎缩率显著小于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;实验组患者并发症发生率显著小于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 在乳腺癌患者治疗中, 行胸前神经与肋间臂神经保留型乳腺癌手术, 能够降低并发症发生率, 且降低了肿瘤的复发与转移率。

参考文献

[1]丁梅, 王增辉, 刘雅静, 等.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J].临床和实验医学杂志, 2014, 2 (5) :379-382.

[2]李放.应用保留胸前神经和肋间臂神经乳腺癌根治术治疗乳腺癌的疗效观察[J].当代医药论丛, 2014, 3 (10) :249-250.

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[4]黄祥魁.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床效果观察[J].吉林医学, 2012, 9 (36) :7874.

[5]黄小娥, 刘丽.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察[J].中国现代医生, 2013, 4 (8) :121-123, 125.

[6]宫钦恩, 张春英, 陈方基.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经和胸前神经的临床研究[J].中外医学研究, 2011, 2 (15) :9-10.

[7]周晶晶.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果探究[J].现代诊断与治疗, 2016, 7 (4) :745-747.

[8]洪景锶.保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术的临床疗效观察[J].航空航天医学杂志, 2015, 9 (5) :591-592.

[9]丁荣海.观察82例保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术的效果评价[J].新疆医学, 2015, 4 (7) :907-909.

保留植物神经 篇5

1.1 传承历史文化

公园内包含的原有植物是城市长时间发展过程中保留下来的, 有着非常重要的历史性意义, 是对历史的见证, 公园内的植物空间更是市民生活记忆的载体, 保留它们就是保护和孕育园内文化景观。

1.2 快速营造优质植物景观

公园建设中原有的植物资源本身就具有很好的自然景观效果, 看上去恰是一副具有自然气息的画面。保留下的植物在公园整体植物配置中起到了引导和控制的作用。保留下的植物相对于新移植的植物有很大的优势, 一是美观性好, 二是场地环境的适应性强。

1.3 节约建设成本

任何工程在建设或改造过程中都是要消耗大量的人力、物力和财力, 导致城市资金压力增大, 城市公园景观改造也是如此。但是如果合理保留原有的植物不仅能够节省很大的人力资源, 同时也节约了购买新植物的成本, 随之也减少了肥料、农药、水资源的浪费, 具有很好的成本节约效果。此外, 保留下的植物成活率比较高, 有效降低了植物成活率的投资风险。

2 公园改造设计中影响植物保留与优化的主要原因

2.1 没有充分了解植物特征, 不具备专业指导

想要有效保护好城市公园的植物, 前提是公园建设和设计人员必须对植物的成长习性、自身特点、保护方法以及栽植技术充分了解。可是当前城市公园改造过程中设计施工人员不具备良好的基础知识和专业技能, 改造设计初期经常出现对公园种植植物了解不透彻、方法较单一、分析不透彻等问题, 致使设计考虑不全面、未能高效合理地保留利用原有植物。

2.2 公园改造设计中功能改变, 影响原有植物的保留效果

随着时代的不断发展, 现如今人们在做任何事情上都追求多元化, 城市公园景观也逐渐向着这一方向发展, 由先期的收费封闭式转变为免费开放式, 增加了市民的参与性以及公园游客数量。因此必须保证公园内道路数量的充足, 路面的宽广, 从而满足广大市民的个性化要求。而在这个过程中就会导致植物资源被开发利用, 部分绿地被商业或游乐设施占用, 林下草地被踩踏破损严重, 公园绿化率、原有植物生长环境等方面令人担忧。

3 保留和优化植物的有效措施

3.1 提高公共保护意识, 加强专业知识学习

通过开展各类活动增强人们对植物保护的认识和重视度, 加强对植物保护的资金投资, 强化工作人员的专业技能, 定期聘请专家进行讲座和考察, 做好后续管理工作, 确保植物的存活率和景观效果。

3.2 全面调查分析原有植物资源

在公园改造设计前期, 设计者要进行实地考察, 对现有植物品种和位置进行核实补充。为了提高调查结果的全面性和准确性, 可采用多种调查方法, 测量时可使用先进技术。

3.3 因地制宜地保留利用原有植物

首先, 根据植物种类的不同实施相应的保留设计, 对公园内存在的古树名木尽量加大保护力度, 予以全面保留, 其他植物则根据实际情况进行保留, 皆要建立在不消耗过多保护成本的情况下;其次, 植物保留的方法。原有植物在公园改造中, 主要为原地保留, 运用空间划分或对比、韵律等艺术手段将其合理利用;最后, 确保道路整改与原有植物的协调性。

3.4 优化植物景观品质

(1) 首先要对公园中的植物进行合理的管理, 在管理过程中要全面记录每样个体植物, 并通过设置标牌展示给人们;此外, 还要优化植物自身的观赏性和生长力, 对植物进行合理的养护, 部分大树安置避雷针, 受损植物可以加设支架或围栏等保护设施;三要优化植株根部生长环境, 可采用在根部埋树条, 埋树条与铺草皮、梯形砖相结合的方法, 改善土壤透水性。

(2) 有效合理优化植物群落, 对公园中的植物群落进行优化时主要是通过对密度、植物种类、景观性等几方面着手进行。对群落植物的生长空间合理安排, 按照优胜劣汰的方式进行适当的抽稀、疏枝。

(3) 改造时对建筑周围保留下的植物适当的进行修剪, 确保不会遮挡中视线即可;新建构筑物的风格要与该园植物配置方式协调, 选址量避让现有植物位置。

4 小结

在城市公园改造中, 要提高保护意识和专业知识学习, 采用先进的技术方法完善前期调查结果;植物保留以原地保留为主, 选用适宜的保留设计手段;通过对植物的修剪、抽稀、根部埋树条、铺透水砖、设围栏、合理引种、协调与各景观元素组景等, 科学地优化调整植物形态和生境、群落密度和结构、文化和生态性景观。

摘要：本文主要针对城市公园保留天然植物的重要性进行了论述, 对影响植物保留和优化的原因进行了深入分析, 基于此提出了城市公园改造时保留和优化植物的方法和措施, 希望为城市公园植物景观改造设计提供有力借鉴。

关键词：公园改造,植物,保留,优化

参考文献

[1]俞孔坚, 庞伟.理解设计:中山岐江公园工业旧址再利用[J].建筑学报, 2002 (8)

保留植物神经 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2003年3月至2004年1月由治乳腺癌仿根治术患者58例, 其中保留肋间神经 (ICBN) 33例, 切断肋间臂神经25例。均为女性年龄28～74岁, 平均年龄46岁。其中肿留在左侧35例, 右侧23例, 肿块直径为1～5/cm, 有腋窝淋巴肿大者31例。按国际抗癌 (UICC) TNM临床分期:Ⅰ期19例, Ⅱ期39例。术后经病理检查证实为浸润性导管癌57例, 黏液腺癌1例。

1.2 手术方法

将上述患者按着保留肋间臂神经与否, 随机均分为实验组及对照组, 实验组保留肋间臂神经 (ICBN) 33例, 对照组切断肋间臂神经25例。2组乳腺癌切除均行常规仿根治术 (Auchincioss和patey) 。其中Auchincloss术53例, patey术5例。实验组切除乳房同常规仿根治术, 清扫腋淋巴结时, 先切开喙锁筋膜, 清扫腋静脉周围淋巴结脂肪组织, 然后自胸壁由上向下清扫, 于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界见一直径约2mm神经穿出肋间, 此为肋间神经, 其走向与胸长神经相垂直, 可有多干或者一干多支, 再于腋静脉下方向上剥离约4～6cm, 即可触及横穿其间的琴弦样的肋间臂神经, 术者左食指将其轻轻勾起, 然后向两端继续分离, 沿其走向追踪到上臂处, 保护好该神经后, 再清扫其它的组织, 如腋淋巴结明显肿大、融合、粘连或肿大淋巴结完整性遭到破坏, 则放弃保留该神经。而对照组术中因腋淋巴结粘连或技术原因均切断ICBN。术后切除之肿瘤组织标本均送病理组织学检查。所有患者术后予CMF或CEF方案化疗4～6疗程, 雌, 孕激素受体阳性者, 加服三笨氧胺2～5年, 腋淋巴结数阳性≥4上, 加辅助放疗。

2 结果

2组乳腺癌切除行常规仿根治术, 手术过程顺利。实验组33例术中保留ICBN;对照组25例术中均切断ICBN。实验组33例中有4例术后患侧腋窝和上臂内侧的皮肤出现感觉障碍, 有不同程度麻木、疼痛或烧灼感, 发生率为12.1% (4/33) ;正常87.9% (29/33) 。而对照组25例中有13例表现为上述症状, 发生率为52.0% (13/25) , 正常48.0% (12/25) 。两组差异有显著性意义 (χ2=33.99, P<0.01) 。全部病例均获随访, 随访时间为1～3年, 实验组中上肢皮肤感觉障碍者4例均在1～2个月后恢复正常;而对照组13例中只5例1年后症状有所改善, 但绝大多数患者难以恢复正常, 。随访期内全部患者未见局部肿瘤复发。

3 讨论

(1) 肋间臂神经 (ICBN) 为第二肋间神经的外侧皮支, 是纯感觉神经。该神经由胸小肌外侧缘后方的第二肋间隙穿出肋间肌和前锯肌, 有时还有第一或第三肋间神经的分支加入, 直径约2mm, 在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫, 继而越过背阔肌上部前缘, 于腋静脉下方进入上臂, 分布于上臂内侧及腋部皮肤, 其分布范围存在个体差异。主要功能为支配上臂内侧、腋窝后部的皮肤感觉。国内印国兵等[1]认为肋间臂神经为第2肋间神经外侧皮支的分支, 通常为上支或上干, 与臂内侧皮神经联合构成, 可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与, 其损伤可造成乳房切除术后疼痛综合症。国内吴诚义[2]根据第二肋间神经穿出胸壁的分支情况分为四型: (1) 单干型; (2) 单干分、支型; (3) Ⅱ干型; (4) Ⅲ干型。在上述四种分型中, 以单干分支型和Ⅱ干型为多见, 单干型次之, Ⅲ干型最少。

(2) 保留ICBN的手术操作常用方法:首先必须熟悉解剖, 吴诚义[2]报道一般可用3种途径寻找肋间臂神经 (ICBN) 。 (1) 经腋静脉下方途径:腋窝淋巴结清扫时, 先找到腋静脉, 沿肩胛下脉管向下清除腋窝淋巴结、脂肪组织时, 手指常可触及横行的琴弦样索状物, 即为ICBN, 其后顺此神经由内向外清除其周围脂肪及淋巴组织。 (2) 经起始部分途径:第二肋间神经大多于胸小肌后外侧与第二肋间隙交界处穿出前剧肌, 在此部位寻找很容易找到, 然后按神经走行解剖, 由此向外侧分离直到背阔前缘。特别在行patey术时, 切除胸小肌时大多轻易就可发现该神经。 (3) 经背阔肌途径:ICBN远端于背阔肌上部前方越过进入上臂皮肤, 故在背阔肌外缘处剥离脂肪常可找到该神经, 再向内侧解剖至前锯肌处。我们大多采用第1种和第2种方法, 术中解剖时可先用食指适当挑起该神经, 大概了解其走向位置, 再逐渐解剖出来, 对单干型和单干分支型:有时分支2～3支, 但通向上臂处的大多为最上也是最粗一支, 保留此支即可, 对Ⅱ干型和Ⅲ干型:如每支均较粗我们一般多费点时间都保留, 如下面分支较细保留最上一支, 本组以单干型和单干分支型为主, 共26例, 而Ⅱ干型和Ⅲ干型只7例。第3种方法容易误该切神经, 因此我们基本上不用此方法。

(3) 保留ICBN的临床意义:传统乳腺癌根治术在行腋窝淋巴清扫时常规保留胸长神经和胸背神经, 而对肋间臂神经 (ICBN) 连同腋下淋巴脂肪组织一同切除。有较多患者于手术后患侧腋窝和上臂内侧的皮肤有疼痛、麻木、烧灼感等不适症状。国外Lin等[3]报道78%的乳腺癌术后患者诉ICBN分布区域的感觉异常, 而47%患者抱怨疼痛, 1984Grannek[4]等将上述症状描述为乳房切除术后疼痛综合征 (postmastectomypainsyndrome, PMPS) , 发病率介于18%～50%, PMPS发生与ICBN损伤有关, ICBN损伤引起的皮肤疼痛、麻木是导致乳腺癌术后长期不适的主要原因, 严重影响乳腺癌患者术后生活质量。随着对乳腺癌生物学研究的逐渐深入, 缩小手术范围减少并发症, 提高病人的生活质量越来越引起人们的重视。近10年来, 多主张在行乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经 (ICBN) , 手术操作向精细化发展。Temple[5]报道乳腺癌淋巴结清扫术保留肋间臂神经50例, 术后95%病人感觉正常。术后经3～5年的随访, 无局部复发病例。国内范忠林等[6]报道保留肋间臂神经术后皮肤障碍发生率仅为4%～14.2%, 且多在术后2～3周内恢复。2003年国外Freeman等[7]报告120例乳腺癌术后病人, 保留ICBN不会影响远期生存率, 但可明显改善患肢感觉功能, 提高患者生活质量。本组保留肋间臂神经的实验组中皮肤障碍发生率为12.1% (4/33) , 切除肋间臂神经的对照组中皮肤障碍发生率为生率为52.0% (13/25) , 2组对比有显著性差异 (χ2=33.99, P<0.01) 。本组中对腋下淋巴结明显增大的病人不建议保留肋间臂神经。在乳腺癌仿根治术中保留ICBN手术时间仅延长10min左右, 同保留胸长神经和胸背神经一样并不增加术后复发的危险性, 且保留肋间臂神经的病人术后大多上臂有明显的轻松感, 减少了患侧上肢皮肤感觉障碍的发生率, 有利于提高病人生活质量。具有一定的临床意义。

摘要：目的探讨乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经 (ICBN) 的临床意义。方法将58例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者随机均分为2组, 实验组保留ICBN共33例;对照组术中均切除IBCN共25例。并对2组患者术后进行观察并随访。结果2组乳腺癌切除均行常规仿根治术, 实验组33例中患侧上肢感觉障碍发生率为12.1% (4/33) , 对照组发生率为52.0% (13/25) , 2组比较差异有显著性意义 (χ2=33.99, P<0.01) , 经术后1～3年随访, 上肢感觉障碍实验组4例均在1～2个月后恢复正常;对照组13例中1年后好转5例, 两组肿瘤均无局部复发。结论在乳腺癌仿根治述中保留ICBN可有效地防止患侧上肢感觉障碍的发生, 有利于改善乳癌患者术后生活质量。

关键词：乳腺癌,仿根治术,肋间臂神经

参考文献

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[6]范忠林, 宋振川, 李海平, 等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志, 2001:39 (10) :773～774.

保留植物神经 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本次试验选取的患者均为2011年1月至2014年12月在我院进行治疗的80例乳腺癌患者, 每组各40例。其中男2例, 女78例。研究组, 年龄23~68岁, 平均年龄 (50.69±12.28) 岁。对照组, 年龄23~68岁, 平均年龄 (50.67±12.70) 岁。其中按照乳腺癌临床分期标准进行分期, 其中Ⅰ期患者20例, Ⅱ期患者40例, Ⅲ期患者20例[2]。两组患者一般临床资料相比, 无显著差异性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法:

研究组在手术基础上保留肋间臂神经, 在腋窝淋巴结清扫过程中, 需要准确的寻找到肋间臂神经, 对其起始位置加以确定, 之后采用从起始位置和经过腋下静脉下方的方式, 将腋窝淋巴结周围的淋巴脂肪组织进行清除, 之后沿着胸壁从上往下清扫, 当清扫到第2根肋间时, 需要从第2根肋间交界处穿出[3], 通常情况下其直径控制在2 mm的范围内, 然后沿着和胸长神经垂直的方向沿着腋窝下静脉方向一直移动到腋窝后方背侧和上臂后内侧皮肤, 从内向外进行清扫, 之后按照常规操作手法将患者腋下淋巴结清扫干净, 通过腋窝静脉下方途径能够将腋窝下方淋巴组织进行全部的剥离干净, 然后在胸长神经操作下, 能够严责肩胛下血管和胸背神经系统进一步对其清扫, 之后在肋间臂神经处, 将两端进行分离操作, 直到将游离的肋间臂神经完全暴露, 将剩下的腋窝淋巴结脂肪组织彻底清除干净。对照组采用单纯手术治疗方式, 临床观察对比两组患者在不同方式治疗后术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率。

1.3 统计学处理:

本次采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析, 计量资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异显著性, 有统计学意义。

2 结果

研究组患者术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率结果分别是5.00% (2/40) 和0, 对照组患者术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率结果分别是75.00% (30/40) 和0, 两组患者术后患肢感觉障碍情况存在明显差异 (P<0.05) , 具有统计学意义。但是两组患者术后局部复发发生率结果对比没有显著性差异 (P>0.05) , 不具有统计学意义。

3 讨论

乳腺癌切除术实施过程中, 局部疼痛的发生率非常高, 在临床中随着医疗技术的发展和进步, 这类型的疼痛综合征已经成为了当前影响乳腺癌患者生活质量的最重要问题[4], 因此在临床中, 要想减少人们在术中和术后的疼痛感, 发现可以通过保留肋间臂神经达到缓解疼痛的效果, 同时也能够更好的促进乳腺癌根治术的顺利实施。

本文选取了我院进行治疗的80例乳腺癌患者, 分别采用在手术基础上保留肋间臂神经的治疗方式和常单纯手术治疗方式, 对两组患者术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率结果对比[5,6], 结果发现两组患者术后患肢感觉障碍情况存在明显差异 (P<0.05) , 具有统计学意义。但是两组患者术后局部复发发生率结果对比没有显著性差异 (P>0.05) , 不具有统计学意义。这说明了在乳腺癌患者手术期间保留肋间臂神经, 能够有效的减少患肢上臂感觉障碍发生率, 同时也能够明显的改善患者的心理状态, 促进患者术后早日康复, 值得在临床上推广应用。

摘要：目的 探讨乳癌根治术中保留肋间臂神经临床疗效。方法 本文选取我院于2011年1月至2014年12月收治的80例乳腺癌患者, 将其随机分为研究组和对照组, 研究组在手术基础上保留肋间臂神经, 对照组采用单纯手术治疗方式, 临床观察对比两组患者在不同方式治疗后术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率。结果 研究组患者术后患肢感觉障碍情况以及局部复发发生率结果分别是5.00%和0.00%, 两组患者术后患肢感觉障碍情况存在明显差异 (P<0.05) , 具有统计学意义。但是两组患者术后局部复发发生率结果对比没有显著性差异 (P>0.05) , 不具有统计学意义。结论 在乳腺癌患者手术期间保留肋间臂神经, 能够有效的减少患肢上臂感觉障碍发生率, 同时也能够明显的改善患者的心理状态, 促进患者术后早日康复, 值得在临床上推广应用。

关键词：乳癌根治术,保留肋间臂神经,临床观察

参考文献

[1]尹逊国, 温伟, 刘革, 等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的可行性及临床意义[J].大连医科大学学报, 2010, 32 (1) :77-79.

[2]地力木拉提·艾斯木吐拉, 卡哈尔江·阿不都外力, 栾梅香, 等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].新疆医科大学学报, 2010, 33 (5) :571-573.

[3]吴泽纯.乳癌根治术中保留肋间臂神经临床效果观察[J].临床医学工程, 2009, 24 (1) :36-38.

[4]晁宏伟, 魏素芳.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].河南医学研究, 2008, 17 (4) :346-348.

[5]吴诚义, 姚榛祥, 吴凯南, 等.乳腺癌腑清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践, 2001, 6 (4) :210-212.

保留植物神经 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年12月本科收治的20例腮腺肿物患者, 其中男13例, 女7例, 男女比例为1.8:1;年龄26~78岁, 平均48.5岁;病程最长15年。腮腺CT加血管造影检查:腮腺肿物大部分有包膜, 小部分包膜不完整。肿物直径2.5~12.5 cm, 肿物直径≤4 cm 3例, >4 cm 17例。肿瘤为复发性浅叶腮腺肿物8例, 其中深叶处肿瘤2例;腮腺深叶肿物12例。腮腺深、浅叶多发性肿物2例。临床表现主要为耳前、耳后、耳垂下肿块隆起, 最大的高达颧弓下缘。病理报告:腮腺混合瘤 (多形性腺瘤) 12例;Warthin瘤 (又称腺淋巴瘤) 4例, 其中多发性2例; (复发性) 基底细胞腺癌1例, 无淋巴转移;面后静脉血管瘤1例;腺淋巴瘤并发淋巴结核1例; (复发性) 肌上皮瘤1例 (最大约12.5 cm×4 cm) 。根据肿物情况分析, 手术方式均选择解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术治疗方案。

1.2 方法

1.2.1 手术基本情况和切口

20例患者中16例局部麻醉, 4例气管插管全麻。做好术前准备, 体位为仰卧位, 枕后稍垫高, 头侧偏向健侧。全麻为气管插管全麻;局部麻醉:用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 m L加5~7滴肾上腺素作神经阻滞麻和周围浸润麻, 取Y形切口, 从患者耳屏前颧弓根部, 顺皮纹沿着耳轮脚前大约1 cm处向下, 绕过耳垂, 到耳垂下转弯向下平行与下颌支后缘1.5 cm切至下颌角下为第1切口;再在耳垂下切口向上平行耳廓后沟致中下部做第2切口, 使第1与第2切口连续成Y形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌, 在颈阔肌深面向前分离, 暴露腮腺浅叶致腮腺前缘, 向后分离暴露胸锁乳突肌上半部中线, 分离外耳道软骨与腮腺后下缘。

1.2.2 解剖暴露面神经的方法

(1) 从主干向末梢支分离:先将腮腺后极向内侧分离暴露乳突, 在乳突尖上方1~1.5 cm处, 沿相应的腮腺后缘按面神经走向分离腮腺组织, 找到面神经主干为白色索状物并认真确认。沿其表面分离将腮腺后缘组织切开, 暴露面神经主干, 直径约1 mm, 长约1~1.5 cm, 分出2条分支为颞面干和颈面干。然后沿着颞面干表面分离, 逐渐暴露颞支、颧支、颊支到腮腺外缘, 再从面神经主干处沿着颈面干表面解剖分离, 暴露下颌缘支、颈支, 如果肿物在浅叶的将整个肿物和浅叶腮腺组织向下翻下, 完整暴露面神经。 (2) 从末梢追踪至主干:先是找面神经下颌缘支。分离腮腺后下缘, 在后下缘中点处找到面后静脉, 在面后静脉进入腮腺组织处分离腮腺组织, 面神经下颌缘支跨过面后静脉表面向前行走, 找到下颌缘支, 一般如白色细1号丝线大小, 向后顺其走向表面轻柔分离腮腺组织, 暴露颈面干致面神经主干, 再顺面神经主干分离颞面干, 然后分离暴露各分支。

1.2.3 游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤

本研究灵活应用以上2种解剖面神经的方式, 将面神经与腮腺组织游离。小心轻拉起面神经, 用显微剪刀轻柔地将深面组织与面神经分离, 用生理盐水脑棉片保护面神经, 分离时其分支之间有更细的分支和毛细血管彼此相连, 予细分支之间剪断;游离时比较多毛细血管及毛细淋巴管易出血, 要慎用电刀或电凝, 可用生理盐水肾上腺素脑棉片轻压切口并分离, 特别是复发性肿瘤周围组织有不同程度的粘连;分离剪除组织一定轻柔、细致, 避免扯伤或扯断面神经分支, 切断腮腺导管并缝扎断端, 轻柔游离出面神经下面腮腺深叶腮腺组织及肿瘤并翻出全切除, 完整游离保留面神经的主干及其各个分支。若切断或拉断神经, 要在显微镜下用10-0的眼科线进行端端吻合术, 避免永久性面瘫。

游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤的同时应注意下颌支后缘的下颌后静脉和下颌骨髁颈处的上颌动脉及颞浅动脉, 以防大出血, 必要时可以切断缝扎。有1例面后静脉血管瘤约6 cm×5 cm, 保留面神经, 缝扎切断面后静脉, 完整地将血管瘤与腮腺一起切除。多发性腮腺肿瘤, 同时清除腮腺后下部及腺体边缘的淋巴结, 免复发, 尽量保留嚼肌筋膜, 降低术后并发症[4,5,6]。切口用甲硝唑和生理盐水反复冲洗干净, 放置负压引流管时避开已游离的面神经, 然后逐层间断缝合切口。

1.2.4 术后处理

切口3 d内适度加压包扎, 3 d后无需加压包扎防感染、对症等药物治疗。术后2~3 d拔除引流管, 术后7 d间断拆线, 8~9 d可全部拆除。

2 结果

解剖游离的面神经主干平均直径约1 mm, 其分支有5支如白色1号丝线大小, 分支之间有更细的分支彼此之间相连。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例, 术后7 d恢复8例, 仍有10例面神经个别分支麻痹, 术后在2个月内恢复8例。随访3个月~2年, 其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术患者, 半年后恢复;有1例损伤面神经颧支, 左眼睑闭合无力;耳颞神经综合征 (味觉出汗综合征) 1例;耳垂麻痹18例, 1年后恢复;切口均无明显凹陷、无腮腺漏, 无肿瘤复发。

3 讨论

腮腺本身是单叶性结构, 但临床上常以面神经为界, 分为深叶、浅叶两部。从资料可见, 腮腺肿瘤男性比女性多发, 这可能是吸烟与Warthin瘤发病机制有关, 而男性吸烟明显多于女性[7]。可以发生在任何年龄, 多发生于30~50岁。

腮腺肿瘤根据肿瘤性质、位置、大小, 手术方式有多种, 随着人们对腮腺肿瘤病理特点深化认识, 了解导致腮腺肿瘤复发的原因, 其中解剖面神经的腮腺肿瘤切除术, 已成为腮腺肿瘤的标准术式, 复发率控制在2%~5%[8]。对于深叶的良性肿瘤或复发性浅叶肿瘤或可分离面神经的低度恶性肿瘤, 可以解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术[9]。本文20例患者结合CT检查以及病程的情况, 因浅叶的肿瘤都是复发性, 肿瘤复发与手术方式有明显关系。其他是深叶和浅叶均有肿瘤的患者, 其要求肿瘤根治率高, 难接受腮腺漏的并发症, 对于体积较大, 以及源于深叶的肿瘤采用保留面神经的全叶腮腺加肿瘤切除术为宜[10,11]。选择以上手术方式的解剖游离保留面神经全叶腮腺及肿瘤切除术的病例, 不含其他手术方式的腮腺肿瘤的患者。因此正确术式选择使得上述病例术后无复发。

解剖游离面神经找面神经主干是关键。手术中解剖面神经的径路, 依肿瘤的部位、大小确定, 首先考虑术者的操作习惯和方式[12]。分离解剖面神经是手术关键, 而此产生的医源性创伤是创伤性面神经的主要原因[13]。此术式要求要有显微镜及显微技术, 时间较长, 要求手术医生要有耐力、细心、熟练的腮腺内面神经及血管相关重要解剖知识, 手术游离面神经时动作必顺轻柔, 用生理盐水脑棉片保护面神经。面神经损伤与手术中面神经暴露的时间、手术的机械刺激以及腺体的缺失程度存在直接关系[14]。

本组20例患者中有16例采用局麻, 其优点是术中可以密切与患者沟通观察面神经功能的情况, 其中1例拉断下颌缘支后, 在显微镜下进行面神经吻合术, 手术结束时损伤下颌缘支下唇向健侧歪斜。其他患者术毕闭眼、鼓气、口唇病侧轻微无力, 但强用力均可达到正常范围, 考虑为术中时间长, 面神经暴露水肿所致;多发复发的腮腺肌上皮瘤1例, 因其与面神经颞面支粘连明显, 颧支无法游离致损伤, 术后左眼 (术侧) 闭合不全约3 mm, 随访1年, 闭合好转无力。以上患者术后3 d内均有不同程度的面神经麻痹, 跟手术暴露面神经时间长有关, 同时术后游离面神经在腮腺窝内部分无过多组织保护, 患者摇头易继发性损伤, 也有术后加压过紧使得游离面神经压迫水肿有关系。面神经损伤与手术方式、肿瘤类型、大小及其与面神经的解剖位置、形态有密切关系[15]。

术后负压引流可明显缩短加压时间, 使患者舒适[16]。通过减压消肿、营养神经处理, 术后7 d仅10例面神经个别分支轻度麻痹。有8例在2个月内面神经麻痹恢复, 面神经吻合术1例, 半年后恢复, 至今仍有1例复发性肌上皮瘤患者面神经麻痹致左眼闭合无力。20例中术侧无明显凹陷畸形, 无腮腺漏, 肿瘤无复发, 其他轻微并发症患者无治疗要求。

外科手术是治疗腮腺肿瘤最有效的方法, 首次术式的选择是否正确关系到患者的预后, 在根治肿瘤的前提下, 尽可能保存器官的形态和功能[16]。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖保留面神经, 将腺叶及肿瘤一并切除。

上述复发性、多发性以及腮腺深叶肿瘤的20例, 行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术, 并发症少, 无复发, 患者满意。

摘要：目的:探讨解剖游离保留面神经在腮腺肿瘤切除术中的临床应用。方法:对本科2008年1月-2013年12月进行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术的20例患者的临床资料进行分析研究。结果:面神经主干平均直径约1 mm, 有5分支如丝线。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例, 术后7 d恢复8例, 术后2个月内恢复8例。随访3个月2年, 其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术的患者, 半年后恢复;1例损伤面神经颧支, 左眼睑闭合无力;味觉出汗综合征1例;耳垂麻痹18例, 1年后恢复;无腮腺漏, 无肿瘤复发。结论:复发性、多发性以及深叶腮腺肿物行解剖游离保留面神经的全腮腺及肿瘤切除术, 并发症少, 临床治疗效果满意。