临床内科（精选十篇）
临床内科 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次临床试实验的研究对象为在该院门诊治疗湿疹的37例患者, 其中男性患者16例, 平均年龄为 (23±2.7) 岁, 女性患者21例, 平均年龄为 (22.4±2.7) 岁。患有重度湿疹的病人有9例, 中度患者有17例, 而轻度的湿疹患者有11例。
1.2 研究方法
按照患者的病症不同程度进行分组治疗, 治疗的方法都是采用中医内科治疗法, 把握患者患病情况的不同, 在治疗时依据不同的组别和情况在药量上酌情增减, 重度患者的发病时表现为皮肤上有丘疹、心烦等病症, 中医辨证为湿热型, 在治疗时应注重清热和化湿, 因此采用的药物有:龙胆草、柴胡、生地、当归、生石膏、车前子、苦参、黄芩、白鲜皮、甘草、黄连和山桅、。中度患者由于发病症状比重度患者症状较轻, 表现为轻度糜烂、鳞屑等症状, 中医辨证为脾虚型, 在治疗时应以健脾为主, 所以采用的药物有生地、苦参、甘草、生石膏、栀子花、白鲜皮、杏仁、花粉、丹皮。轻度患者的发病症状具有局部的特点, 中医辨证为血虚型, 治疗时要以养肤和祛风为主, 因此采用的药物有当归、白芍、地肤子、甘草、蝉蜕、川穹、荆芥、牛蒡子、白蒺藜、生地、白鲜皮和苦参。以13 d为1个疗程, 一共治疗3个疗程。认真观察患者在治疗时的反应, 总结通过中医内科治疗病患的效果, 最后的结果通过统计学的统计方式表现出来, 而治疗效果的判定是依据《中医病症诊断疗效标准》[2], 来判定康复、显效和无效3种治疗情况。
2 结果
经过3个疗程的分组治疗后, 在9例重度患者中有5例在经过治疗后完全康复, 3例治疗效果比较明显, 仅有1例无效;17例中度患者中, 11例患者完全康复, 6例患者治疗效果显著, 没有无效患者;11例轻度患者中, 8例完全康复, 3例治疗效果显著, 没有无效患者。统计后, 经过3个疗程的治疗, 3组患者康复的一共有24例患者, 治疗效果显著的一共有12例患者, 仅有1例患者治疗无效果。见表1。
3 讨论
3.1 引发湿疹的原因及不同程度发病表现
通过对该次实验中患有湿疹的病人的观察, 不难发现患有湿疹的原因既有病人自身的原因也有外在的一些原因。内在的患病原因主要表现在以下几个方面:一是由于病人自身的体质为过敏性的, 不论是在新陈代谢还是在消化方面都会出现紊乱的现象。二是由于病人在生活工作中长期的处于强压力、紧张的精神状态, 尤其是工作上经常过于疲劳。三是因为患者体质经常会出现多汗等病理, 皮肤也较为干燥。这些都是导致病人患湿疹病内在原因。外在原因主要归纳为3个方面:第一方面是根据病人平时使用的化妆品, 同时接触一些化学成分较多的清洁剂等。第二方面是由于病人在处理伤口时没有经过严格的消毒等程序, 导致伤口细菌感染。第三方面是是因为有的病人因为工作的原因长期处在一个寒冷潮湿的地方。这些外在因素也是引发病人患有湿疹的不可忽略的原因。
根据在临床实验中对3组患者进行临床实验观察, 3组患者患有湿疹的病状均有不同程度的表现。
3.1.1 重度湿疹的发病表现
在医学中重度湿疹也被叫做急性湿疹, 在该次临床实验中, 重度湿疹的患者在患有湿疹时其症状并不是一次性直接表现出来的, 而是有了一个循序渐进的过程。在初患的阶段, 这9例患者只是皮肤上有颜色的变化, 并且逐渐开始发红。在发展阶段, 他们皮肤的不同部位就已经开始出现丘疹、糜烂等病症, 这些病症出现没有任何规律可寻, 其中有的患者皮肤上呈现出片状或者扩散的特点。到最后严重的阶段时, 这种水疱、糜烂等会感染到全身的部位。在该实验中, 9例重度患者的病症都经过了一个短暂的过度时期, 都是由开始皮肤发红到最后全身各个部位出现水疱和糜烂等症状, 因此, 在治疗时我们通过中医辨证治疗法针对重度湿疹的病症, 选用了龙胆草、车前子等12味药物, 同时督促患者在治疗时就开始养成良好的生活习惯, 包括健康饮食等方面内容, 这样避免患者在痊愈后会出现病症复发的现象。
3.1.2 中度湿疹的发病表现
中度湿疹 (也叫做亚急性湿疹) , 通过对该次临床实验的17例中度患者的观察, 发现这些患者的病症没有重度患者那么严重, 但是在发病期间, 会出现少量的水疱和渗液等症状, 其中有6例患者的皮肤上出现了鳞屑的病症, 11例患者的皮肤上出现丘疹和少量的水疱等症状, 然而这17例患者的皮肤并没有出现糜烂症状。从观察中可以得知, 中度患者会患有湿疹的原因多数是因为重度患者治疗时间和治疗方法不当, 从而引发中度患者病症的转化, 但是这些患者的皮肤受损的程度并没有重度患者的严重。
3.1.3 轻度湿疹的发病表现
轻度湿疹也是医学中常说的慢性湿疹。慢性湿疹的病症表现并不是说发病的时间较为漫长, 而是其病症的表现具有一定的局部特点。在该次临床试验中, 轻度湿疹的患者病症主要集中在身体的某一个部位, 在11例患者中湿疹出现在手背处的有2例, 腿部的较多有4例、背部和胸部的有4例、肘窝处的有1例, 其发病周期无规律性可寻, 瘙痒的程度也有所不同。同时, 这11例轻度湿疹患者的患病原因主要有两种, 第一种由于在患有急性湿疹时对湿疹部位处理的不及时或者处理方法出现问题会引发轻度湿疹的发病, 在该次临床实验的11例轻度患者中有3例患者的病症是这个原因引起的。第二种是由于患者在患重度或中度湿疹时, 由于治疗时间过长而无法痊愈或者在治疗后没有妥善的控制病情而引起, 而该次实验的轻度患者中有8例患者患病的原因在于此。然而这些轻度患者在发病时出现病症部位的皮肤较粗糙, 同时会出现色素沉着等现象。
3.2 治疗依据及方法
该次临床实验, 对3组患者分别采用了不同药量的治疗方法, 持续了3个疗程的治疗, 主要是根据我国传统的中医理论的知识和现代中医学的观点。例如:在该次临床实验治疗中度湿疹患者时使用了花粉, 花粉中主要是赤芍, 根据传统中医学的记载, 赤芍具有一定的活血功效, 结合丹皮和生地一起使用, 就有清热解湿的功效。根据该次实验的结果显示, 在9例重度患者治疗时, 根据中医辨证治疗法, 选用了龙胆草、车前子等12味药物。在治疗后有5例患者恢复康健, 占重度患者中的55.6%, 治疗效果显著的有3例, 占重度患者的33.3%。在17例中度湿疹患者治疗时, 花粉、丹皮和生地的配量是与实验前拟定的药方相同, 在治疗后, 其中康复的有11例, 占中度湿疹患者的64.7%, 6例治疗效果显著, 占中度湿疹患者的35.3%, 没有无效患者。对于轻度湿疹的治疗, 同样根据中医辩证治疗法, 选用了当归、白芍、地肤子等12味药物, 然而在治疗后, 11例轻度患者中有8例 (72.7%) 康复, 3例 (27.3%) 治疗效果显著, 没有无效患者。可见, 持续服用该次临床实验的药方对治疗患者有很大的功效。
参考文献
[1]吕讳贤.中医内科治疗内科湿疹的临床研究[J].医学信息, 2011 (4) :1636-1637.
[2]黄吉芳.中医内科治疗湿疹的临床研究[J].中国中医药咨询, 2012, 4 (5) :311.
[3]赖梅生, 兰海梅.中医内外辨治小腿慢性湿疹1例[J].中医外治杂志, 2009 (2) :15-17.
[4]“2011年全国中医内科专家高层论坛暨中医内科临床经验研修班”通知[J].中医杂志, 2011 (3) :18-20.
临床内科 篇2
(一)常见病症的诊断、鉴别及治疗原则
1.充血性心力衰竭、急性左心衰竭、高血压病、风湿性心瓣膜病、冠心病、心脏骤停及严重心律失常;
2.消化性溃疡、急性胰腺炎、肝硬化及上消化道出血;
3.慢性支气管炎，支气管哮喘、社区获得性肺炎、肺结核、气胸及呼吸衰竭;
4.贫血、原发性血小板减少性紫癜及急性白血病;
5.急、慢性肾炎，肾病综合征，肾盂肾炎，急、慢性肾功能衰竭;
6.糖尿病及甲状腺功能亢进症;
7.脑卒中、颅内高压及昏迷。
(二)其它
1.高血钾、低血钾心电图特点及治疗原则;
2.洗胃机的使用;
3.食道静脉曲张、胃十二指肠溃疡的x线片诊断，胃癌的上消化道造影。
执业助理医师
常见病症的诊断、鉴别诊断及治疗原则：
1.充血性心力衰竭、高血压病、急性心肌梗塞及心脏骤停;
2.消化性溃疡及上消化道出血;
3.支气管哮喘、气胸及呼吸衰竭;
4.贫血;
5.急、慢性肾炎，肾病综合征，肾盂肾炎，急、慢性肾功能衰竭;
6.糖尿病及甲状腺功能亢进症;
内科患者的临床护理 篇3
（黑龙江省哈尔滨市中医医院，黑龙江，哈尔滨，150076）
【关键词】内科；患者；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0132-01
1对待一般内科入院患者的护理
1.1热情接待患者做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。
1.224小时内完成护理入院记录新患者测体温、脉搏、呼吸2次/天，测2天。体温37.5°C以上者3次/天，体温不升或38°C以上者4次/天，39°C以上者6次/天，体温正常2天后1次/天。病危患者按医嘱及病情需要测体温、脉搏、呼吸、血压。
1.3新患者入院时测体重1次以后每周1次。不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。新患者入院后按医嘱送大小便标本及进行其他化验检查，每天记录大便次数，观察色、量、性状。3天以上无大便者，应作通便处理；大便异常者，应及时留取大便送检，按病情正确记录尿量或出入量。
1.4密切观察病情有变化的患者应及时与医生联系。
1.5做好晨、晚间护理做好患者头发、皮肤护理。新患者入院时做好患者的清洁卫生处置。
1.6了解患者饮食习惯进餐时护士巡视病房，了解患者饮食及进食情况，尤其是治疗饮食及实验饮食落实情况，并做好饮食指导。自理困难者协助进食。
1.7了解患者的心理、生理、社会文化及精神的需求向患者介绍有关疾病知识，做好心理疏导，避免一切医源性刺激。
1.8出院指导所有患者出院前做好出院指导。ヒ陨鲜且话隳诳谱≡夯颊叩囊求，但对不同疾病患者要区别对待和护理。
2慢性阻塞性肺部疾病患者的护理
慢性阻塞性肺部疾病是指慢性支气管炎、哮喘、肺气肿三者具有共同的气道阻塞病理改变和阻塞性通气功能障碍。
2.1慢性支气管炎护理慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围阻止慢性非特异性炎症，咳、痰、喘每年发病持续3个月连续2年以上。
2.1.1临床表现有吸烟史，持续性咳嗽、咳白色黏液痰；有各种不同程度呼吸困难，喘息型慢性支气管炎者的喘息可伴有哮鸣音。
2.2护理要点
2.2.1一般护理①按内科护理常规；②尽量安排小房间，冬季有保暖设备，房间的相对湿度宜60%左右。；③观察患者的呼吸频率、呼吸速度、咳嗽、排痰情况，痰的包、量、性质，肺部听诊；④根据病情适当休息和活动。气急时可取半卧位。；⑤饮食易用高蛋白质、高热量、高维生素、易消化食物。摄水量每天保证1500～2000mL。
2.2.2治疗护理①气急、哮喘者、给予保持低流量吸氧；严重呼吸困难或有低氧血症者，按医嘱面罩、BIPAP给氧、气管插管或气管切开机械呼吸；②按医嘱给予抗生素和祛痰止咳药；③喘息者给平喘药、β受体激动剂，应用M受体拮抗剂及皮质激素，如氨茶碱、喘乐宁、博利康尼；④教患者深呼吸、有效咳嗽，痰多者帮助叩背或采用雾化吸入；⑤教育患者戒烟，进行呼吸锻炼；⑥防止肺气肿、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等并发症。
2.2肺气肿疾病患者的护理肺气肿是指末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）的气腔弹性减退、过度膨胀、容量增大及气道壁破坏。
2.2.1临床表现①呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、气短、发绀，头痛、嗜睡、间歇性咳嗽、咳白色黏液痰、睡前阵咳、早晨多痰、活动后易疲倦、人消瘦、全身虚弱、体重减轻；②体检桶状胸，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长，合并感染时肺部有干湿啰音或哮鸣音，如血气分析PaO2<8.00kPa（60mmHg），PaO2>8.00kPa（60mmHg）时，并发呼吸衰竭。
2.2.2护理要点①按内科护理常规；②同慢性支气管炎护理要点；③除观察患者呼吸状况外：根据不同病情测定血气分析，以调节氧浓度，必要时做好气管内吸痰；气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸；高频通气；膈肌起搏；监测酸碱度，根据医嘱调节水、电解质、酸碱平衡；④给予消化饮食，少食多餐；⑤教会患者做腹式呼吸噘嘴呼吸、屈腿运动，在家可选择雾化吸入、小氧气筒用氧等方法；⑥做好健康教育。
总之，给患者要创造一个舒适清洁的环境。护士的工作除护理工作、打针、吃饭及各种辅助治疗外，更要把患者当成亲人，心交心的帮助他们，树立起早日战胜疾病的信心、早日康复、早日回到工作岗位、早日走向社会。
呼吸内科患者临床分析 篇4
1临床资料
55例患者均为我院呼吸内科住院患者。送检标本均为下呼吸道痰标本, 其中清晨清洁口腔后深部咳出留取痰标本47例, 人工气道吸痰标本8例。由本院细菌室按照《全国检验临床操作规程》进行细菌培养和分离, 采用K-B法常规进行临床药物敏感试验, PA质控菌株来自卫生部临床检验中心。
2患者资料
55例患者男29例, 女26例, 平均年龄56岁。诊断支气管扩张21例, 慢性支气管炎急性加重24例 (其中合并呼吸衰竭12例) , 肺炎5例, 肺脓肿2例, 合并肺结核3例。其中有长期口服糖皮质激素患者l5例。根据患者痰检时间及临床资料, PA感染属院外带入21例, 属院内感染34例。
3结果
(1) 55株铜绿假单胞菌培养及药物敏感试验结果见表1。
(2) 55例住院患者转归情况:治愈出院36例, 临床好转无症状带菌14例, 死亡5例。
4讨论
PA感染为机会性致病感染, 呼吸内科患者常见于支气管扩张、慢支急性加重、机械通气、长时间使用抗生素或糖皮质激素等情况下产生。目前临床上面对PA耐药问题已成为非常棘手的问题。研究表明, PA耐药机制产生复杂, 高水平染色体介导的AmpCβ内酰胺酶是PA对头孢菌素类药物耐药的主要机制, 同时PA极易形成生物被膜, 这是PA感染难以清除、易形成感染慢性化的原因[1]。
由于抗生素的不合理应用, 细菌耐药率上升, 在PA感染中尤其常见, 多耐药甚至全耐药PA菌株的出现给选择抗生素带来了很大困难。文献表明, 亚胺培南在治疗产生ESBLs和Ampcβ内酰胺酶的肠杆菌科和非发酵菌感染中占有重要地位, 然而近年已产生了耐亚胺培南PA菌株, 其耐药率在16%～30%不等。目前有专家提出治疗耐药菌株感染的优化抗生素治疗策略, 即2RDM:即Righ patient (合适的病人) 、Right antibiotic (合适的抗生素) 、Dose (适当而足够的剂量和给药次数) 、Duration (合适的疗程) 、Maximal outcome (尽可能好的疗效) 、Minimal resistance (尽可能低的耐药) [2]。
分析表明, 和院外带人组感染相比, 院内获得的PA对头孢曲松、头孢他定的耐药性明显增高, 对氨曲南、哌拉西林他唑巴坦的耐药性相差不大, 提示院内获得的PA感染多为产β内酰胺酶菌株。我院还培养出2株多耐药铜绿假单胞菌, 对亚胺培南、头孢他定、哌拉西林、环丙沙星四药均耐药[3], 患者为支气管扩张病史30年院外带人, 另一位为长期住院卧床患者院内感染, 两者都有长期使用广谱抗生素治疗病史, 提示长期使用广谱抗生素易因抗生素选择性压力而产生多耐药PA菌株。临床治疗PA感染, 以合成青霉素类、三四代头孢菌素、三四代喹诺酮类药物为好, 注意联合用药以及交替用药为佳, 常用的联合治疗的药物组合推荐IPM-TZP, AMK-TZP。CAZ-TZP, AMK-I PM, CIP-TZP, 同时要注意亚胺培南不能和三代头孢菌素合用, 因IPM是一种强有力诱导剂可导致细菌大量产生诱导型Ampcβ内酰胺酶, 从而使三代头孢菌素耐药。近年研究发现大环内酯类药物本身几乎无抗PA活性, 但能抑制生物膜的形成, 调节免疫, 增加吞噬细胞的作用, 抑制PA的一些毒性因子而增加其它抗PA药物的活性, 改善疗效, 尤以阿奇霉素作用最强。
PA感染目前正逐渐成为呼吸内科面对的一个临床难以处理问题, 如何在工作中贯彻抗生素优化选择策略, 减少耐药菌株产生, 是每位呼吸内科医生需考虑的问题。我们的体会是, 尽早实行细菌培养和药物敏感试验, 有利于筛选出合适的抗感染药物, 同时尽量避免院内感染PA的发生, 是提高呼吸内科住院患者PA感染临床疗效的关键所在。
参考文献
[1]王强, 蒋捍东, 柴杰.生物膜假单胞菌产B内酰胺酶的实验研究[J].中华医院感染学杂志, 2007, 17:1204.
[2]范哗, 范颖, 吴玲.多耐药铜绿假单胞菌医院内下呼吸道感染耐药性的分析和治疗对策[J].中国医院用药评价与分析, 2008, 8 (10) :789.
内科临床典型病例分析 篇5
病例
一、病例
二、病例
三、病例
四、病例
五、病例
六、病例
七、病例
八、病例
九、病例
十、病例
十一、病例
十二、病例
十三、病例
十四、病例
十五、病例
十六、病例
十七、病例
十八、病例
十九、病例
二十、病例二
十一、病例二
十二、病例二
十三、病例二
十四、病例二
十五、病例二
十六、病例二
十七、病例二
十八、病例二
十九、病例三
十、病例三
十一、病例三
十二、病例三
十三、病例三
十四、病例三
十五、急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死
阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞
慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘
肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎
甲状腺功能亢进症 糖尿病
糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病
特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血
新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎
肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒
病例一 急性左心衰 病史
1．病史摘要：
杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。
2．病史分析：
(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。
(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。
(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。
自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。
(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。
(2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。
(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。
(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。
2．辅助检查分析
该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级
（2）急性左心衰竭 2．诊断依据：
(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。
(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。
(3)胸部x线片提示肺淤血。3．鉴别诊断：
(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。
(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。
(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗
1.治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2.治疗方案：
（1）抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。
（2）消除诱因。（3）治疗原发疾病。
病例二 劳力性心绞痛 病史
1．病史摘要：
陈××，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒。
2．病史分析：
(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。
(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。
(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。体格检查
1．结果：
T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。
一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。
2．体检分析：
(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。
(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L。
(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。
(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。
(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。2．辅助检查分析：
(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。
(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。诊断与鉴别诊断 1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级
（2）高血压2级，极高危组 2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。
(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。
3．鉴别诊断：
(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。
(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。
(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。治疗
1.治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2.治疗方案：
(1)发作时：①休息；②药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。
(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。病例三 心肌梗死 病史
1．病史摘要：
张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2．病史分析：
(1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。体格检查
1．结果：
T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右心功能受损。
(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。
(2)实验室检查：血常规：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。
(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。2．辅助检查分析：
（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。
（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。
（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级（2）心源性休克 2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。
(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。
(3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。
(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。3．鉴别诊断：
(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。
(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。
(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。
(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。治疗
1．治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。
(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。
2．治疗方案:(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用硝酸甘油。
(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。
(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。
(5)药物治疗：对症治疗。
病例四 阵发性室上性心动过速 病史
1．病史摘要: 丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。
患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。
2．病史分析：
(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。体格检查
1．结果：
T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2，心界无扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。
2．体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。(2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际标准化比值）1.07，肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。
(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。
(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。
2．辅助检查分析：
心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分，节律规则，支持本病的诊断。诊断与鉴别诊断
1．诊断：预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速 2．诊断依据：
(1)无器质性心脏病史。
(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。
(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速． 3．鉴别诊断：
(1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150~200次／分，0P波形态与窦性不同，可出现III型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。
(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率通常为250~350次／分，心室率通常为150次／分(2：1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。
(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次／分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。治疗
1.治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。
2.治疗方案：
（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房／室起搏。（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。
病例五 主动脉瓣狭窄 病史
l．病史摘要：
杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支／日。
2．病史分析：
(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。
(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。
(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。
2．体检分析：
查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。
(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5导联T波倒置。
(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。
(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。(5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。
2．辅助检查分析：
（1）该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。
（2）X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。
（3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。
（4）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级 2．诊断依据：
(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。
(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。
(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。
(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。
(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。3．鉴别诊断：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。
(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。
(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。
(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗
治疗原则：
1．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。
2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。
病例六 急性心脏压塞 病史
1．病史摘要：
张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。
患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。
2．病史分析：
(1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。
(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：
①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。
②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查
1．结果：
T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。
患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。
2．体检分析：
查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低（80／50mmHg）。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心动过速，120次／分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。
(2)实验室检查：白细胞计数6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mm／h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。
(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。
(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。2．辅助检查分析：
（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。
（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。
（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。
（4）结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。诊断与鉴别诊断
1．诊断：(1)结核性心包炎(2)急性心脏压塞 2．诊断依据：
(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。(2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。
(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。
(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。
(5)X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。(6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。(7)血沉快，结核菌素试验强阳性。3．鉴别诊断：
(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。
(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。(3)急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。治疗
1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。2．治疗方案：
（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。(2)治疗原发病
(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。
病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史
1．病史摘要：
夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。
2．病史分析：
(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查
1．结果：
T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。
发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。
(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。
(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室 增大。
(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。
2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)COPD(III级)急性发作期
(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据：
(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。
(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。
(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。
(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3．鉴别诊断：
(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。
(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。
(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。治疗
1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
2．治疗方案：
(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑 制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。
(2)积极治疗原发病。(3)控制心力衰竭。
(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。
⑸营养支持治疗。
病例八 支气管哮喘 病史
1．病史摘要：
黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。
患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。
2．病史分析：
(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。(3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常，电解质正常。
(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼气流速占预计值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。
(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。诊断与鉴别诊断
1．诊断：支气管哮喘急性发作期(中度)2．诊断依据：
(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。(3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3．鉴别诊断：
(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。
(3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。(4)自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。治疗
1．治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。
2．治疗方案：(1)消除病因。
(2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。
(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。
(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。
病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史
1．病史摘要：
彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。
患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。
2．病史分析：
患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。体格检查
1．结果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。
(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。2．辅助检查分析：
该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。诊断与鉴别诊断
1．诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．诊断依据：
(1)急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。
(2)口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。(3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。
(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。
3．鉴别诊断：
(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。
(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。治疗 1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。2．治疗方案：
(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。
病例十 血行插散型肺结核 病史
1．病史摘要：
王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。
患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟20年，3~5支／天。
2．病史分析：
(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。
(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。
(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。
(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。体格检查
1．结果：
T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。
自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。
2．体检分析：
该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。
(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。
(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。(4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反应阴性。
(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。
(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。(9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。2．辅助检查分析
(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。
(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。
(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。
(4)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除术后 2．诊断依据：
(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD试验呈阳性。
(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。
3．鉴别诊断：
(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。
(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。
(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。治疗
1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。2．治疗方案：
(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。
(2)化疗方法：①“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。
(3)对症治疗。
病例十一 结核性胸膜炎 病史
1．病史摘要：
马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。
患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。
(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。
(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。
(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。体格检查
1．结果：
T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。
一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。
(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查
1．结果：
(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉97mm／h。
(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。
(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。
(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。
(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。
(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2．辅助检查分析：
(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。
(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。
(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。
(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。
(6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。诊断和鉴别诊断
1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2．诊断依据：
(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。
(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3．鉴别诊断：
(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。
(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。治疗
1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2．治疗方案：
(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。
(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。
(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。
病例十二 肺 癌 病史
1．病史摘要：
沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。
患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.5℃~37.9℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。2．病史分析：
(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。
(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴别。
(3)病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。体格检查
1．结果：
T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。
2．体检分析：
(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。
(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(3次)。
(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。(3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(4)肺功能检查：FVC、FEV1／FVC、MVV分别占预计值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通气功能障碍。
(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。
2．辅助检查分析
该患者的实验室检查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)右肺中央型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移(2)右下肺阻塞性肺不张(3)慢性支气管炎(迁延期)(4)慢性阻塞性肺气肿 2．诊断依据：
(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽．活动后气短；吸烟30年，每日20支。(2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。(3)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。(4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。
(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。(7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。3．鉴别诊断：
(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。
(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和痰脱落细胞检查有助于诊断。
(3)肺结核：肺门淋巴结核多见于儿童和老年人，常伴有结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核治疗有效；肺结核球有时易与肺癌混淆，结核球边缘光滑、少毛刺、直径多小于3cm、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别，粟粒性结核胸片上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难． 治疗
治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。
病例十三 慢性胃炎 病史
1．病史摘要：
黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。
患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。
(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石；老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。
(3)病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。体格检查
1．结果：
T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。
(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。
(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。(3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)心电图大致正常。(6)胸部X片大致正常。
(7)实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。
2．辅助检查分析：（1）该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部X线片和心电图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。
（2）上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病因。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性浅表性胃炎(胃窦)2．诊断依据：
(1)反复性上腹胀痛，病程迁延。(2)轻度左上腹部压痛。
(3)X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。
(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。(5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。(6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。3．鉴别诊断：
(1)慢性胆囊炎/胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上腹绞痛发作史，亦无向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石，故可排除胆囊炎和胆结石。(2)胃溃疡：多有典型的节律性上腹疼痛，且发作有一定周期性和季节性；疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。
(3)慢性活动性肝炎：该患者无肝炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒标志物阴性，腹部B超检查提示肝脏正常，故不考虑慢性活动性肝炎。治疗
治疗原则：
（1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等；
（2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等；（3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。
病例十四 十二指肠溃疡 病史
1．病史摘要：
王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。
(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等）；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹；于球小弯可见白苔及渗血，大小约1.2cm×1.5cm、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。
(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。(3)X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约1.2cm×1.5cm，边缘尚光滑。
(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。
(5)实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。
（2）胃镜和(或)X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。
（3）上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。诊断与鉴别诊断
1．诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2．诊断依据：
(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排除其他相关疾病。
(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。(3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。(4)肾功能示血尿素氮增高。
(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。
3．鉴别诊断：
(1)食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。
(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。
(3)急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。
(4)食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。
(5)其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。治疗
治疗原则：
（1）急救措施：①抗休克、积极补充血容量（遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则）应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。
（2）消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。
病例十五 肝炎后肝硬化 病史
1．病史摘要：
葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。
患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。
既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
2．病史分析：
(1)患者主要表现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近1年症状明显加重，尿量近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水，其鉴别应包括：①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性腹膜炎。②如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。④如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑Budd-chiari综合征。⑤有结核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。
(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便，量共约700ml，伴心慌、头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状，中老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒症等。(3)病史特点：①中年男性，父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前开始出现上腹不适，伴食欲不振、乏力。③1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg。⑤1天前有进硬质食物史，5小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次／分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。④腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。
(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒学：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。
(2)腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，门静脉内径1.5cm，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。
(3)胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。2．辅助检查分析：
(1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低，肝酶轻度升高、白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大；胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。
(2)综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原时间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。诊断和鉴别诊断
1．诊断：
乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血 2．诊断依据：(1)乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
(2)10年前始出现消化道症状及乏力等；1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀；1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg；1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。
(3)神志清楚，血压下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。
(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低；肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。
3．鉴别诊断：
(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。
(2)与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢静脉曲张，无自身免疫性疾病的相关表现；而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。
(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形，尿毒症等。该患者无长期慢性规律性腹痛，出血前无明显应激因素，无长期进行性消耗性表现，无出血前剧烈呕吐，无腹痛，呕吐伴血、尿淀粉酶增高，无发热，感染、出血倾向等，无慢性血尿、蛋白尿病史，胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性，因此考虑肝炎后肝硬化失代偿期所致的上消化道出血。治疗
治疗原则：
(1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程；(2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）；
(3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。
病例十六 原发性肝癌 病史
1．病史摘要：
祝××，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：
(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特点为持续性钝痛。③一个月来体重下降10余斤。体格检查
1．结果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。
2．体检分析
查体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。
(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。(3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。
2．辅助检查分析 ①全血细胞减少。②AFP升高。③B超、CT提示肝内多发性占位性病变。诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌（2）胆囊炎，胆囊结石 2．诊断依据：
（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝区疼痛。（3）腹水征阳性。（4）AFP升高。（5）B超、CT见肝内实质性占位病变。3．鉴别诊断：
(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。
(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌则AFP持续上升（往往超过500ng／m1），与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75％提示非癌肝病。
(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。
(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。治疗
1.治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。
2.治疗方法：
（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。
病例十七 肝性脑病 病史
1．病史摘要：
王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。
2．病史分析：
(1)采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u／L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u／L，碱性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u／L，总胆红素(TBIL)45umol／L，直接胆红索(DBIL)14umol／L，总蛋白55g／L，白蛋白30g／L，总胆固醇(CHOL)2.8mmol／L，电解质正常。
(2)血氨：210g／dl。
(3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。(4)头颅CT：正常。(5)心电图，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．辅助检查分析：
该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。诊断和鉴别诊断 1．诊断：
肝硬化失代偿期 肝性脑病 2．诊断依据：
(1)明确的肝硬化病史。(2)有肝性脑病的诱因。(3)精神紊乱及行为异常。
(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(5)明显肝功能损害和血氨增高。(6)典型的脑电图改变。3．鉴别诊断：
(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。
(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。
(3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。
(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。
(5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。治疗
1.治疗原则：目的是促进意识恢复。2.治疗方法：
(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡；
(2)减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；
(3)促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等；(4)纠正氨基酸代谢紊乱；(5)改善脑水肿；
(6)人工肝治疗和最终行肝移植。
病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：
马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。
2．病史分析：
该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。体格检查
1．结果：
T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。
(2)通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。
(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-
6、Ⅱ的ST压低>0.05mV）。(3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。(4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。
2．辅助检查分析：
(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。
(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。
(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）急性单纯水肿性胰腺炎（2）胆囊炎、胆囊结石（3）高血压2级 中危组 2．诊断依据：
(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。
(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。
(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。(5)既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。3．鉴别诊断：
(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。
(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。
(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。
(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。治疗 1.治疗原则：综合治疗。2.治疗方法：
（1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。
（2）去除病因及诱因。（3）对症支持治疗。
（4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。（5）防止感染。
（6）维持水电解质平衡等治疗。
病例十九 肠结核 病史
1．病史摘要：
董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。体格检查
1．结果：
T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析
(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音活跃。
(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随症状等：如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性；肿块进行性长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。辅助检查
1．结果：
(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)胸部X线片；未见明显异常。
(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结核。
(7)肠镜及病理结果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计原发病活动程度的指标之一。
（2）X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征；如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。
（3）结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊意义。诊断与鉴别诊断
1．诊断：肠结核 2．诊断依据：
(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。(3)血沉加快。
(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。(5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。3．鉴别诊断：
(1)克罗恩病(Crohn’s disease)：病程较长，有缓解与复发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。
(2)小肠恶性淋巴瘤：主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。
(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。
(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状；肠梗阻更为常见，且出现较早；X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。
(5)其他：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。治疗
1.治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。2.治疗方法：
（1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）；
（2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。
病例二十 结核性腹膜炎 病史
1．病史摘要：
马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。
患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。
2．病史分析：
(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。
(2)病史特点：①青年女性。②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。③抗生素治疗效果不明显。④腹胀逐渐加重，B超提示腹腔有包裹性积液。体格检查
1．结果：
T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。
(2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，正常心电图。
(2)实验室检查：血常规：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常规正常；大便常规正常；PPD试验(++)；乙肝五项及丙肝抗体均（-）；自身抗体系列(-)；腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找到肿瘤细胞和狼疮细胞；肿瘤标志物CA-125为265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。
(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。
(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。
2．辅助检查分析：
(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为（-），腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、胰异常，可排除肝硬化失代偿期。
(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除结缔组织病。
(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常；腹水未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mg／L，可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。
(4)轻度贫血，血沉40mm／h，PPD试验(++)，腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主，可能合并细菌感染。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：结核性腹膜炎 2．诊断依据：
(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。(2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。
(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD试验(++)，肿瘤标志物CA-125 265mg／L。(4)腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验阳性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右侧胸膜肥厚并少量积液。
(6)腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形；子宫及双侧附件无异常发现；腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。
3．鉴别诊断：
(1)肝硬化腹水：尽管有腹胀且逐渐加重，但该患者年轻，病史较短，无恶心、呕吐及厌油等消化道症状；B超示肝、胆、胰、脾正常，腹腔包裹性积液；乙肝五项及丙肝抗体均为（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水为渗出液；可排除此诊断。
(2)结缔组织病：尽管该患者为年轻女性，有发热、贫血、腹水，但无面部蝶形红斑及皮疹，无四肢关节疼痛，无胸闷、心慌及气短，自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除。(3)癌性腹水：尽管该患者有腹胀并逐渐加重，且CA-125增高，有肿瘤（特别是妇科肿瘤）腹腔转移可能，但一般情况好，腹水未找到癌细胞，B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常，可排除。
(4)缩窄性心包炎：该患者无胸闷不适等症状，腹水为渗出液，查体心界不大，心音正常，心律整齐，B超示肝、胆、胰、脾无异常，可排除。治疗
治疗原则：
(1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。(2)放腹水并腹腔内给药。(3)对症治疗。
(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。
病例二十一 甲状腺功能亢进症 病史
1．病史摘要：
9张××，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。
患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次／天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。
2．病史分析：
(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。
(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。
(3)病史特点：①女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。②有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3～5次／天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲状腺炎病史。体格检查
1．结果：
T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。
发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。
2．体检分析：
(1)查体特点：①双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大。②心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音。①双手细震颤。
(2)综合分析以上特点，提示甲亢。辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，胆固醇2.6mmol／L；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。
(2)心电图：窦性心动过速，心率120次／分。(3)胸片：无异常。(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。(5)甲状腺摄碘率：2小时50.2％、6小时74.9％、24小时78.9％。(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。(7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。2．辅助检查分析：
该患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速（心率120次／分）与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断与鉴别诊断
1．诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病 2．诊断依据：
(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。
(2)体检：双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大；心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；双手细震颤。
(3)辅助检查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。
3．鉴别诊断：
(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。
(2)糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。
(3)嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状；但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。
(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。治疗
1．治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。
2．治疗方案：
(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。
(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；β-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。
(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。
病例二十二 糖尿病 病史
1．病史摘要：
王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。
患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。
2．病史分析：
(1)病史采集应注意患者主要症状出现的诱因、程度及伴随症状，通过病史询问初步鉴别糖尿病、肾性糖尿等相关疾病。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别诊断。尿糖阳性伴口干、多饮、多食多尿、消瘦等典型症状，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出现的真性尿糖提示肾性糖尿；间歇性尿糖可能与各种因素引起的一过性高血糖相关；此外，某些药物长期服用可引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环类抗抑郁药等。(3)病史特点：①女，54岁，2年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，1月前症状明显加重，夜间为甚，伴视物模糊。②尿常规提示尿糖+++。③既往有原发性高血压病史5年。④其姐有糖尿病病史。体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。
发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题；全身皮肤，黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常，口唇无发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
2．体检分析：该患者查体的阳性发现仅提示血压升高。辅助检查
1．结果：(1)实验室检查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb／Cr正常；胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。
(2)腹部B超：胆囊息肉；脂肪肝(轻度)；胰、脾、双肾未见明显异常。(3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验：
空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰岛素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科检查：双眼白内障。2．辅助检查分析：
根据FBG>7.0mmol／L可诊断糖尿病；胰岛自身抗体GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰岛素和C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟提示2型糖尿病；甲状腺功能正常可排除甲亢引起的继发性糖尿病；并发症：HbAlc 9．3％提示患者过去2～3个月血糖水平较高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病肾病，眼科检查示白内障；合并症：肝功能．血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝，肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断与鉴别诊断
1．诊断：(1)2型糖尿病
(2)原发性高血压 3级 极高危组(3)高脂血症(4)脂肪肝(5)白内障 2．诊断依据：
(1)病史：54岁女性，近2年有较典型的糖尿病临床表现，且尿常规示尿糖+++；既往有原发性高血压病史5年；其姐有糖尿病病史。
(2)体检：血压升高。
(3)辅助检查：FBG>7.0mmol／L，胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰岛素、C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟可诊断2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝。
3．鉴别诊断：
关于口腔内科临床教学的探讨 篇6
【关键词】 口腔内科；临床教学；实习护生；沟通能力
文章编号：1004-7484（2012）-02-0039-01
作为医学高等教育的一个重要部分，临床实习是所有医学生走向合格医生的一个必经环节。而口腔内科作为口腔专业的基础与核心，在临床教学中有很大的意义。但是，随着人们对于医疗需求的不断提高，临床教学所面临的问题也越来越多。下面针对临床内科教学的问题提出如下应对措施。
1 增强学生学习的积极性
在对学生进行入科教育的时候，侧重口腔内科和其他学科之间的关系解说，使其进一步认识到在口腔内科进行实习的重要；还可以为学生讲解一些比较典型的病例进而激发学生对学习的渴望；鼓励学生在老师带教的过程中积极主动地发问，使学生把临床实践和之前学的理论知识相结合，进而加深学生对课本理论的记忆与理解；同时，利用一些比较典型的实际病例使学生可以在实践当中提高自己的临床思维能力。此外，老师也要在带教的过程中表现出对工作的高度热情，进而感染学生，提高其学习的兴趣，提高学生的学习热情[1]。
2 提高学生沟通的能力
2.1 提高学生和患者沟通的能力 要想取得更好地临床效果，就必须和患者进行更好的沟通。在进行沟通的过程中，实习生必须培养自信、稳重的气质，并付出极大地耐心，这样才能更好地为口腔内科的临床患者服务。为了培养学生这种品质，首先要把理论基础巩固好，并培养清晰的诊疗思路和简洁、明了的语言表达技巧[2]。所以，带教老师不仅要帮助学生做好基本工作，还要特别注意学生和患者沟通的能力与技巧。学生刚刚开始接触临床的实际操作，难免会遇到一些困惑与问题，不仅包括临床医学的，还包括其他心理学等各个方面。为了更好地解决这些问题，实习学生必须学会更好地和患者进行沟通，这样才能更好地为患者提供服务，使医患之间的关系更加和谐。
2.2 处理好老师与学生之间的沟通问题 老师自身的修养、品德和思想等都会对学生产生很大的影响与作用。通常一个学生的语言表达能力与诊疗思路等一般都是来于对老师的模仿与观察所得的。因此，老师在带教的过程中必须注意自己的言行，起到良好的引导作用，使学生形成良好的医风医德，并学习到专业扎实的理论基础知识，只有这样才能更加合理、准确的为患者诊断、治疗[3]。因此，在带教的过程中教师要多和学生交流一些关于接诊的相关经验与临床思维，使其参与到临床病例的治疗讨论当中，为学生创造更多的表达机会，让其大胆说出自己的有关想法，如果学生的意见或想法有缺陷，老师要耐心的指出并纠正。在指出的时候一定要顾及学生的自尊心。
3 合理分配学生的实习流程
一般在口腔内科的实习时间大约长12周[4]。而在这段期间，学生需要完成牙周病、牙体牙髓病与口腔黏膜病等教学大纲的相关实习要求，并使其掌握口腔临床的多发病与常见病的检查、治疗与诊断。所以，在学生进入口腔内科的前两周首先要让学生熟悉科内的环境，明确患者的具体分诊与接诊的流程，以及常见器械的操作与消毒，并学习和带教老师进行配合，帮助其开展工作，并从中学习实践经验。经过两周的学习之后，学生就可以在老师的指导之下做一些实际性的工作，并逐渐独立完成一些简单任务，和患者进行真正的接触，克服在临床中可能出现的一些恐惧、不安心理。者对其以后的临床操作有很大的价值。之后再根据老师的指导一步步完成诊断的全程。最终要实现学生可以独立完成常见的诊疗的目标。
4 科学的管理和考核
当学生进入扣钱内科之后，首先要对其进行比较详细的制度培训，使其清楚明晰口腔内科当中的职责与工作，同时要对其进行医风医德的相关教育，这样学生在实际工作与学习中才能有据可依，切实明确自身的职责。在实习结束之后，要对其进行相关实习的考核。考核的内容一般包括理论知识、医风医德、临床思维以及临床实践的相关内容[5]。该考核对于督促学生认真学习具有很好的作用，可以切实提高学生的学习效果，保证医院临床医生的质量。因此，必须实行科学的管理与考核。
综上可知，要想提高口腔内科临床的教学效果则必须做好以上几个方面，切实提高老师的素质与水平，加强学生学习的自主能动性，合理分配学生的学习安排，并做好管理与考核工作。
参考文献
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[2] 董岩.合作式教学在口腔内科实验课教学中的实践[J].中国高等医学教育，2009，（10）：110-111.
[3] 李春年.李淑娟.武明轩等.口腔内科临床带教的体会和思考[J].北京口腔医学，2008，16（05）：289-290.
[4] 李春年.杨冬茹.李淑娟，等.口腔内科临床教学中医患沟通技巧培养的体会[J].北京口腔医学，2010，18（06）：347-348.
儿内科院内感染的临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来自儿内科住院患者, 共1671份, 年龄0～l4岁, 平均住院天数为7.5d。详细查阅了每份病例的病情记录, 辅助检查, 抗生素的使用情况等, 并核对了收集的院内感染病例的调查表。
1.2 诊断标准
参照“医院感染学”[1]中医院感染的诊断标准。
1.3 调查方法
采用回顾性的调查方法, 进行统计分析。
2 结果
2.1
1671份病例中感染病例145份, 感染率8.7%, 全部病例的年龄分布, 占住院率;感染病例的年龄分布, 占感染率, 见表1。
2.2 感染部位
我院儿内科的院内感染部位以口腔真菌感染占首位, 构成比为23.34% (34/145例) , 其次为上呼吸道感染21.4% (31/145例) , 感染性腹泻20.7% (30/145例) , 下呼吸道感染15.9% (23/145例) , 新生儿脐炎8.3% (12/145例) , 输液反应41% (6/145例) , 药癌21% (3/145例) , 皮肤感染2.1% (3/145例) , 尿路感染1.4% (2/145例) , 药物热0.6% (1/145例) 。
3 讨论
我院儿内科的院内感染率为8.7%, 较我国医院内感染监控网134所医院自测资料的统计9.7%偏低。本院院内感染的年龄≤1岁组明显高于>1岁组、与国内有关报道相符台[2], 乃因小年龄组的免疫功能低下易患各种感染性疾病;感染部位以口腔真菌感染为主, 与成人内科以下呼吸道占首位有所不同, 口腔真菌感染及感染性腹泻与广泛使用抗生素, 乳源不清, 饮食不卫生, 消毒不严等有关, 同时采用广谱及不断升级的大量抗生素, 也是药疹、尿路感染的原因。其次, 由于我院条件有限, 加上医务人员责任心不强, 对消化道病例及呼吸道病人没有进行严格的隔离, 使两者极易通过污染的空气、幼儿间的相互接触、医务人员不洁的手、器具等途径交叉感, 新生儿脐炎主要是通过污染的尿布及家属不洁的护理所造成。
针对本院儿内科感染病例的特点, 建议: (1) 严格掌握抗生素的使用适应证, 及联合使用抗生素的标准, 重视抗生素的药敏试验, 定期开展合理使用抗生素的专题讲座。 (2) 要有严格的隔离消毒制度, 对不同病种的病例要进行隔离, 杜绝交叉感染的机会。每天要重视紫外线的空气消毒、医疗器具的消毒, 消毒液的定期更换等等。 (3) 医务人员要增强无菌观念, 养成良好的卫生习惯, 严格执行无菌操作规程。 (4) 加强卫生宣教工作, 使每位家长都能掌握正确、卫生的育儿方法, 积极配合医护人员做好护理工作。 (5) 加强院内感染的监督管理, 防止感染病例漏报, 发现问题及时处理。
参考文献
[1]王枢群.张邦燮.医院感染学[M].重庆:重庆科学技术文献出版杜, 1990:271.
内科急性腹痛的临床诊疗分析 篇8
关键词：内科,急性腹痛,糖皮质激素,误诊
急性腹痛属于常见的一种内科的重要急症，起病较急、重，病情进展快，病因复杂，以腹内病变引起的疼痛较多，也可是全身性疾病或者是腹外脏器疾病等导致腹部疼痛，临床漏诊率与误诊率均较高，若发生误诊，对患者影响极大，可能治疗不及时，继发严重并发症甚至死亡。该研究通过探讨分析该院2010年7月—2012年7月收治的98例内科急性腹痛的临床诊断与治疗方法，总结其临床疗效和诊治经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的急性腹痛患者98例，男有51例，女有47例，年龄为18～78岁，平均年龄(45.3±1.3)岁，对其临床诊治资料进行Logistic回归性分析。经诊断后按照数字表随机抽取方法将其分成2组，各有49例，对照组采取常规治疗+抗生素头孢曲松钠治疗，男有25例，女有24例，年龄为18～77岁，平均年龄(45.4±1.2)岁，观察组在其基础上加用糖皮质激素治疗，男有26例，女有23例，年龄为18～79岁，平均年龄45.3±1.6岁，观察对比两组疗效。
1.2 诊断方法
(1) 询问病史，观察临床表现，进行全面体格检查。 (2) 给予X线胸片、CT或MRI影像学检查，给予病理学检查，实验室生化指标检测辅助诊断。
1.3 治疗方法
所有患者皆采取平卧位，给予营养支持、纠正水、电解质紊乱、补液、胃肠减压、控制饮食等常规治疗。
1.3.1 对照组
在常规处理的基础上给予头孢曲松钠+0.9%的氯化钠注射液进行静脉滴注，3次/d，成人每隔12 h给予0.5～1.0 g，小儿每天给予20～80 mg/kg。
1.3.2 观察组
在对照组基础上加用地塞米松静脉滴注治疗，遵医嘱5～10 mg/次，2～3次/d。
1.4 疗效评价标准
参考文献[1]中的疗效标准，显效：治疗1 d后腹痛症状消失;有效：治疗3 d后腹痛症状好转，无效：治疗3 d后腹痛症状无好转;总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计方法
该研究数据通过χ2软件V1.16版本进行统计学分析与处理，计数资料对比采取的是χ2检验。
2 结果
(1) 临床诊断：98例患者中，诊断初诊准确率为85.7%(8498)，其中初诊为内科疾病导致有42例，误诊3例，准确率92.9%;外科疾病导致有29例，误诊8例，准确率72.4%;妇科疾病导致27例，误诊3例，准确率88.9%，以内科疾病导致的确诊率最高，明显高于外科疾病导致的确诊率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
(2) 临床治疗：观察组治疗3d后显效25例，有效18例，无效6例，总有效率为87.7%;对照组治疗3d后显效21例，有效16例，无效12例，总有效率为75.5%，两组治疗效果对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3讨论
该研究结果显示，98例患者中，诊断初诊准确率为85.7%，其中初诊为内科疾病导致有42例，误诊3例，准确率92.9%，其中又起急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡常见，误诊以肠痉挛和急性胃肠炎等临床表现容易与多种脏器疾病临床表现混淆的疾病多见;外科疾病导致有29例，误诊8例，准确率72.4%，其中以急性阑尾炎、胆道疾病居多，误诊以胆道疾病、消化道穿孔、急性胰腺炎此隐匿性的脏器疾病为主;妇科疾病导致27例，误诊3例，准确率88.9%，其中以宫外妊娠破裂多见，误诊以早期的宫外妊娠破裂为主，早期症状不典型。所有病因中，以内科疾病导致的确诊率最高，明显高于外科疾病导致的确诊率;因此，在初诊时，临床医生容易先入为主，以内科疾病及其检查手段为主，而容易忽略有腹腔外的疾病、妇科疾病和外科疾病，临床一般建议，在出现急性腹痛症状时，临床医生应先鉴别排除有腹腔外疾病的可能，然后是依次考虑内科、妇科、外科疾病的病因，不可忽视其中一个可能性，尤其是隐匿性脏器、罕见的疾病等，应充分结合各种科别的疾病病因的辅助诊断手段，如：仔细分析疼痛部位、体格检查、实验室检查指标、影像学检查等[2]。
针对急性腹痛确诊的患者，可早期给予消除腹痛症状的药物治疗，也能起到预防严重并发症发生，另外，在常规治疗基础上，合理使用抗生素控制可能存在的细菌感染，有非常重要的防治意义[3]，本文还在上述治疗基础上加用适量的皮质类激素治疗，获得满意的缓解临床症状效果，总有效率达87.7%，可能是由于糖皮质激素可以对抗炎因子的合成进行诱导，对炎性因子的合成进行抑制，从而降低了腹部剧痛的应激反应，但确切的作用机制尚待进一步研究证实[4]。
综上所述，内科接收的急性腹痛患者中，多以内科疾病导致居多，但也需要综合患者的病史、实验室生化指标、影像学检查等多种手段进行分析及鉴别诊断，以降低误诊率;经确诊后可在常规治疗基础上联用糖皮质激素治疗，效果较好，可协助缓解临床症状，具有重要的临床意义。
参考文献
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内科急诊急性腹痛的临床分析 篇9
资料与方法
2013年6月-2014年12月收治急性腹痛患者78例, 患者除有腹痛外, 部分患者还伴有呼吸急促、发热、呕吐、胸痛、腹泻等症状。体格检查有以下体征症状:腹部压痛、腹胀、腹部肌肉紧张及反跳痛等腹膜刺激性病症等。其中男50例, 女29例, 年龄15~78岁, 平均 (39.36±9.45) 岁, 发病时间0.65~51 h, 平均 (6.20±2.85) h。既往史:高血压23例, 糖尿病22例, 溃疡疾病13例, 腹部手术11例, 无其他病史。
诊断方法: (1) 建立资料档案:a.首先详细询问患者既往病史, 有无肝胆疾病史、肾脏病史或者是溃疡病史等。b.发病的疼痛程度以及发病的缓急, 病情是缓慢加重还是缓慢减轻, 是突然发病还是逐渐出现疼痛症状;腹痛的转移以及放射。c.患者腹痛的位置, 因为神经分布广泛, 一些疼痛常会被放射至固定的区域。上腹痛多为胃管、胰腺疾病或者十二指肠溃疡, 下腹痛多为结肠或盆腔病变。d.出现腹痛前有无暴饮暴食或者服用药物的种类。e.女性患者要考虑到月经或者宫外孕情况。 (2) 体格检查:观察患者的表情、皮肤情况, 测量呼吸、体温、血压等, 要进行腹部、心肺常规检查等, 密切观察患者腹部有无弥漫性胀气、有无肠型和蠕动波、外形有无膨隆、腹部有无肿块、肠鸣音是增强还是减弱等[3]。 (3) 实验室检查:根据患者的体征选择合理的检查手段, 包括X线检查、手术探查、腹部B超检查、肾功能、肝功能、实验室血、尿、便常规、血液生化检查、胃镜、心电图等辅助检查, 必要时进行有创的诊断性腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺等。对于面部苍白、病情较严重、生命体征不稳定的患者, 要立刻采取急救措施, 急救中使用心电图, 判断是否患有心肌梗死, 再结合患者的心肌酶或肌钙蛋白检查结果, 综合分析做出诊断, 然后采取相应的措施进行治疗[4]。
结果
本组78例内科急性腹痛患者中, 经过确诊, 急慢性胃肠炎31例 (39.24%) ;细菌性痢疾例10例 (12.66%) ;消化性溃疡12例 (15.19%) ;泌尿系结石6例 (7.59%) ;泌尿系统感染5例 (6.33%) ;急性阑尾炎6例 (7.59%) ;急性胰腺炎3例 (3.40%) ;突发心肌梗死2例 (2.53%) ;心绞痛1例 (1.27%) ;宫外妊娠破裂1例 (1.27%) ;尿毒症1例 (1.27%) ;胃癌1例 (1.27%) 。其中有2例误诊, 心肌梗死1例, 胃癌1例。确诊率97.47%, 误诊率2.53%, 见表1。
讨论
多种疾病都可能导致急性腹痛, 急性腹痛已经成为内科急诊工作中的重点, 临床症状为腹痛、呕吐、胸闷、发热等, 具有病情发展迅猛、疾病发作急迫、病症表现严重、病情变化迅速且症状严重等特点。病情包括多种因素, 检查又牵涉到较多的科室, 极易造成误诊漏诊, 拖延病情进一步恶化。能否进行正确的治疗关系到患者的生命安危, 首诊科室的医师必须具有精湛的诊断技术与良好的道德素质, 合理应用临床检查来辅助诊断。在诊断前禁止使用任何麻醉剂进行止痛, 避免掩盖病情导致诊断失误[5]。
临床诊断的首要步骤是询问病情的发展和变化, 首诊医生首先要全面系统地询问患者病史, 询问自身觉察病症, 包括病情变化过程、痛苦位置与程度等, 以最大限度上来提高病情诊断的准确率, 降低误诊率[6]。急诊内科是急性腹痛患者首要选择的科室, 如何及时准确地诊断出患者腹痛原因以及类型, 对随后的治疗有着重要的作用, 也关系到患者的生命安全及预后。详细观察患者的表情、皮肤情况, 测量呼吸、体温、血压等[7], 还要进行腹部检查、心肺常规检查等。首先注意是否为腹腔外疾病或外科腹痛, 如果是则病情往往急重, 需要立即进行手术。患者有肝胆病史或者溃疡病史, 患者有很大可能是二次急性腹痛。患者描述下腹痛则可能为结肠、盆腔病变;上腹部痛则通常是十二指肠和胃等处或者是胰腺疾病[8]。急性心肌梗死就是常见的一种, 处理不完善会给患者带来极大痛苦或生命危险。还要对患者的日常生活习惯、饮食卫生状况进行详细了解, 包括是否暴饮暴食或者是酗酒, 这些也是产生急性腹痛病症的可能因素[9]。体质检查的首要对象是腹部, 能够清醒地观察其双侧腹股沟的实际情形, 辨识病患的痛苦位置及特征, 检查是否出现肌肉紧张、膨胀、压迫神经痛等现象。根据患者的实际情况进行辅助检查, 进行血常规、尿常规的检测, 了解病患是否有感染、出血现象, 利用X线、内镜等途径明确病灶的所处位置与范围[10]。在接诊女性急性腹痛的患者时, 要首先观察其面色状况, 如果患者出现面色苍白、血压严重下滑, 以致发生休克时, 询问患者的月经和性生活情况, 通过腹部B超确诊是否异位妊娠。接诊老年急性腹痛患者要小心谨慎, 老年人身体机能与反应能力下降, 对腹痛的敏感度降低, 避免诊断失误造成严重后果。在该过程中, 要求医师必须要有高尚的职业道德以及渊博的专业知识, 时刻遵循诊断的基本原则, 要高度重视急性腹痛患者, 在处理时也要更加细心, 能够结合患者的实际情况进行诊断。
内科急诊腹痛患者中, 诊断结果最常见的是胃肠炎和细菌性痢疾, 少数为胃癌和尿毒症等。无论疾病诊断结果比例大小, 病情都非常急重, 而且发展迅速, 不及时治疗都会危及患者的生命。所以在初诊时以内科疾病检查手段为主, 外科疾病、妇科疾病和腹腔外的疾病等检查为辅, 注重整体检查, 密切观察患者的相关指标变化。
综上所述, 内科急诊首诊医生在临床诊治中加强对患者的病史询问以及详细了解, 认真查找腹痛原因, 具备丰富的临床经验, 提高临床诊断水平, 掌握各种急性腹痛的临床症状, 参照临床检查资料, 合理利用现代的辅助检查, 使后期更加快速、准确诊断病因, 增加确诊率, 降低误诊率, 使急诊急性腹痛患者得到及时有效治疗, 从而为临床治疗提供参考。
摘要：目的:探讨急性腹痛的临床诊治。方法:收治急性腹痛患者78例, 回顾性分析其临床资料。结果:在78例患者中, 确诊率97.47%, 误诊率2.53%。结论:急性腹痛易造成误诊, 应加强对患者的病史询问以及详细了解, 提高确诊率, 降低误诊率。
关键词：急性腹痛,内科,诊治
参考文献
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消化内科临床药学工作体会 篇10
1学习临床知识
初到临床, 接触的是每一个具体的病例, 药师要了解患者的症状、体征、各种检查结果和治疗过程的变化, 才能在查房时心中有数。药师要通读消化内科常见疾病的种类和治疗原则, 熟悉相关指南, 培养临床思维, 提高专业判断能力。根据消化内科典型病例选取患者书写规范药历, 通过记录药物治疗经过, 对患者进行用药教育, 更好地了解每种疾病的特点, 将药物、疾病、患者结合起来。有一名62岁女性患者, 因“腹胀2周, 性格改变1 d”入院, 有有慢性乙型肝炎30余年, 既往住院已诊断为肝硬化、食管静脉曲张。入院后检查血氨134 μmol/L, 白蛋白27.6 g/L, 医师使用注射用人血白蛋白, 药师在用药分析时不是很明白, 认为蛋白摄入过高会引起血氨的进一步升高, 向医师请教, 医师解释, 静脉输入白蛋白不会因为肠菌的分解而产生氨, 补充白蛋白后, 患者的负氮平衡会有所改善, 减少骨骼肌的动员, 能减少血氨的生成, 同时使用门冬氨酸鸟氨酸降低血氨, 因此静脉补充白蛋白是合适的。药师在后续监测中发现患者使用后血氨下降, 低蛋白血症也得以及时纠正。
临床医师有丰富的临床经验, 药师单一的药学知识无法同专科医师丰富的临床用药经验相比, 到临床药师虚心向医师学习问诊、查体、治疗方面的知识, 自己才能逐渐掌握临床知识, 有临床思维和工作方法, 准确辨别患者症状是疾病进展或是药物不良反应所致。接诊患者时注意医师问诊的方法, 如患者因便血收入院, 问诊时医师会针对性的问患者最近是否服用动物血、非甾体抗炎药, 大便颜色、大便的量等情况, 为进一步针对性检查和治疗做好准备, 药师也为下一步的用药监护有初步认识。
2回答药学问题
临床医师在专科用药方面有很好的经验积累, 但有时在某些非专科药物时有困惑, 需要咨询药师, 如头孢哌酮舒巴坦钠在患者肾功能不全时如何调整用量, 药师解释舒巴坦钠在肾功能不全时清除率下降比头孢哌酮明显[1], 在特殊情况时可以只用单独增加头孢哌酮的量。另有82岁女性患者, 因“腹泻6月余”入院, 大便6～7次/d, 解水样便, 患病以来体重减轻5 kg, 医师先后给患者使用洛哌丁胺、蒙脱石、调节胃肠道菌群药均未能缓解, 患者自诉原服用少量“毒品”类膏状药物可止泻, 入院后曾予可待因片口服, 未能缓解。医师咨询药师是否可以使用吗啡, 药师通过仔细询问患者并分析后, 认为患者之前使用的可能为阿片膏, 根据医院用药情况, 可以使用阿片酊, 其适应证可用于急、慢性消耗性腹泻, 其内含的罂粟碱和那可丁促使胃肠道平滑肌松弛[2], 患者使用后腹泻缓解。
3护士合作
护士与患者接触的时间长, 对患者的生命体征监测和观察非常仔细, 患者的不适一般也会第一时间告诉护士, 护士每日巡视病房次数比医师和药师多, 对患者疾病变化掌握很好。药师可以通过护士更多了解患者情况, 尤其是危重患者夜间情况。护士也会就药物的存放、配制等问题咨询药师。如护士反映门冬氨酸鸟氨酸配制时比较困难, 药师通过询问后发现她们是直接用葡萄糖或氯化钠稀释, 于是建议她们先用注射用水稀释后再加入溶媒中, 因为该药易溶于水, 先用注射用水溶解较容易。苄星青霉素消化内科使用很少, 在使用时护士不能确定如何皮试及该用什么溶媒溶解, 药师告知护士先询问患者过敏史, 再用青霉素做皮试, 临用前用适量灭菌注射用水配制成混悬液后肌内注射即可[3]。
4患者教育
药师下临床重要的工作之一是做好患者用药教育, 包括在院用药教育和出院用药教育及健康宣教等。
4.1 提高用药依从性
患者有时对药物的作用了解不够, 觉得药物疗效不佳或难以服用, 就擅自停用医生开出的药品, 依从性较差。药师在药学查房时发现一名胰腺癌晚期的患者桌面放了几包枸橼酸钾颗粒, 仔细询问患者, 患者诉服用该药后觉得有异味, 并且有恶心、呕吐的胃肠道症状。药师向患者解释了枸橼酸钾颗粒的作用, 说明患者目前有低钾血症, 为了减少服药不适, 可以用较多的温开水冲, 餐后1～2 h服用[4], 患者按照药师交待的服用, 不适感减轻, 能较好的服用该药物。
4.2 观察用药效果
查房时关注患者病情变化, 询问患者状况, 有新病情变化时要关注是疾病进展或是药物不良反应, 从用药时间、症状出现时间、特点加以鉴别。一名82岁的老年女性, 因“腹泻、呕吐半天”入院, 近日来出现双下肢水肿, 既往有冠心病、高血压病病史。入院后予抑酸、调节肠道菌群、降血压等治疗, 患者之前服药氨氯地平片降压, 诉服用新的降压药物缬沙坦氢氯噻嗪片后尿量增多, 药师向患者解释服药的第一周尿量可能会增加, 一周后一般会恢复正常, 通过观察, 5 d后患者尿量基本正常, 血压下降达到预期效果, 患者未再诉其他不适。
4.3 用法用量
药物能达到最佳治疗效果与其服用方法有关, L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒用于胃和十二指肠溃疡治疗, 许多患者直接冲水服用, 药师向患者解释了该药保护胃黏膜特点, 在两餐之间直接吞服效果更好, 避免用水冲服。消化内科的药物餐前餐后服用区别较大, 磷酸铝凝胶为抗酸药, 能中和缓冲胃酸, 使胃内PH值升高, 需要根据不同适应证在不同的时间给药, 食道裂孔、胃一食道返流、食道炎于饭后和晚上睡觉前服用, 胃炎、胃溃疡于饭前半小时前服用, 十二指肠溃疡于饭后3 h及疼痛时服用, 药师在对患者进行用药教育时首先要明确患者的诊断, 才能针对性地教育患者正确服用药品, 达到最佳临床疗效。
4.4 健康教育
消化内科的许多疾病对饮食有不同要求。65岁女性肝硬化患者, 两个月前从消化内科出院, 家属认为要加强营养, 给患者食用鸡肉、瘦肉较多, 患者出现昏睡再次入院, 监测血氨为120 μmol/L, 在给患者降血氨治疗同时, 药师反复交代家属和患者需要减少动物蛋白摄入, 增加植物蛋白摄入, 这样可以减少氨的生成, 同时还能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除, 植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除[5]。消化道出血、肠梗阻、胰腺炎患者入院初期一般都需要患者禁饮禁食, 药师和医师查房时都需要反复向患者强调禁食要求, 使患者能配合临床治疗。
5结论
药师在临床的工作还处于起步阶段, 目前大多药师的医学知识层次较低, 到临床的时间短, 因此与医师查房时以学习为主, 将之前的被动工作转移到主动工作上, 真正参与药物治疗。由片面的理论思维转移到辩证的思维上, 根据患者病情个体分析, 同时认真做好患者的用药教育工作, 提高患者依从性, 使用药更加有效、安全。药师在临床具体工作中不断学习, 提高自身能力, 才能更好地为患者服务。
参考文献
[1]齐慧敏, 魏敏吉, 赵彩芸, 等.健康老年肾对头孢哌酮/舒巴坦 (1∶1) 药代动力学的影响.中国临床药理学杂志, 2007, 23 (6) :433-436.
[2]敖睿, 刘浩, 朱学强, 等.米汤加阿片酊治疗急性放射性直肠炎疗效观察.西部医学, 2011, 23 (2) :333-334.
[3]林军, 陈绵艾, 麦碧容, 等.苄星青霉素注射方法的探讨.国际医药卫生导报, 2009, 15 (5) :112-113.
[4]可维加 (R) (枸橼酸钾颗粒剂) 正式上市.中华男科学, 2003, 9 (6) :433.
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