肱骨近端骨折脱位

肱骨近端骨折脱位（精选十篇）

肱骨近端骨折脱位 篇1

1 临床资料

本组17例患者, 男4例, 女13例, 年龄42岁~70岁, 平均年龄64岁。致伤原因:高能量损伤 (高处坠落伤、交通伤) 3例, 低能量损伤 (跌伤) 14例。骨折按Neer分型:二部分骨折6例, 三部分骨折9例, 四部分骨折2例。手术后功能锻炼不足导致肩袖无力5例, 手术后肱骨短缩导致三角肌无力3例, 肩袖损伤2例, 腋神经损伤2例, 关节囊盂唇或韧带撕裂3例, 关节囊韧带松弛2例。手术后至盂肱关节脱位半脱位时间为3周~4个月, 平均9周。5例采用渐进性的康复锻炼;12例患者分别采取手术治疗, 肩袖损伤的手术修补2例, 骨折畸形截骨重新固定3例, 腋神经损伤神经松解吻合或神经移植2例, 关节囊盂唇或韧带撕裂修补重建5例。

2 结果

17例均获随诊, 随诊7个月~24个月, 平均11个月。16例患者盂肱关节脱位半脱位矫正, 1例患者盂肱关节脱位改善为半脱位。肩关节功能按Walch-Duplay评分:优4例, 良6例, 可5例, 差1例, 优良率为62.5%。肱骨近端骨折脱位术后出现盂肱关节脱位半脱位的原因:肩袖和肩部肌肉萎缩肌力下降12例, 关节囊盂唇复合体撕裂3例 (17.6%) , 关节囊韧带松弛2例 (11.7%) , 其中肩袖和肩部肌肉萎缩肌力下降者占总病例数的70.5%。

3 典型病例

病例1:患者, 女, 68岁, 因“跌伤致左肩疼痛, 活动障碍4 h”入院, 诊断:左侧肱骨近端骨折盂肱关节前脱位 (二部分骨折) 。行切开复位钢板内固定, 术后6周出现盂肱关节半脱位, 考虑为功能锻炼不足导致肩袖无力, 经过功能锻炼11周后, 关节脱位恢复, 肩关节功能优。

病例2:患者, 男, 47岁, 因“右肱骨近端骨折脱位术后2个月, 盂肱关节再脱位1周”入院, 诊断:右侧肱骨近端骨折脱位 (三部分骨折) 。切开复位克氏针张力带固定术后盂肱关节再脱位, 行功能锻炼及理疗治疗, 6周后发现盂肱关节脱位进一步加重, MRI证实陈旧性肩袖撕裂伤, 岗上肌腱断裂。行关节复位肩袖修复术, 随诊1年未出现关节再次脱位。肩关节功能良。

病例3:患者, 女, 60岁, 因“跌伤致右肩疼痛, 活动障碍1 d”入院, 诊断:右侧肱骨近端骨折 (三部分骨折) 。行切开复位克氏针张力带固定, 术后1周, X线片示:骨折仍对位对线良好, 内固定位置良好可靠, 盂肱关节在位。后失去随访, 20周后再次随访, 诊断为肱骨近端骨折畸形愈合, 盂肱关节脱位。经过切开截骨矫形取髂骨植骨锁定钢板固定, 关节复位, 关节囊重建, 关节脱位恢复。随诊24周未出现关节再脱位。肩关节功能良。

病例4:男, 42岁, 因“车祸跌伤致右肩疼痛, 活动障碍1 h”入院, 诊断:右侧肱骨近端骨折盂肱关节前脱位 (三部分骨折) , 1周后补充诊断:右腋神经损伤。行切开复位克氏针张力带内固定术, 3周后发现盂肱关节再次前下脱位, 经过理疗康复13周余, 盂肱关节仍无明显复位。行手术探查, 腓肠神经移植后, 11个月后盂肱关节脱位恢复。肩关节功能可。

病例5:女, 56岁, 因“右侧肱骨近端骨折盂肱关节前脱位术后1年, 反复 (6次) 盂肱关节前下脱位”入院, 诊断:右肩创伤性前方不稳定。CT造影检查示右肩关节关节囊盂唇撕裂。行切开关节囊盂唇修补术, 术后11周恢复患肩功能, 3个月恢复日常生活, 随访2年未再发生肩关节脱位。

4 讨论

尽管关节盂和肱骨头是相适应的, 但是关节盂的表面积只有肱骨头的25%~30%, 只能提供非常小的骨性稳定作用。肩关节的稳定性由静力性和动力性两大稳定结构协同完成, 任何造成以上结构破坏的病变均可导致肩关节不稳定。肱骨近端骨折盂肱关节脱位术后脱位半脱位主要的病理学改变包括:肩袖和肩部肌肉萎缩肌力下降、关节囊盂唇复合体撕裂、肩胛盂缘磨损、肱骨头的缺损及关节囊韧带的松弛等情况[1]。最为常见的病理学改变是肩袖和肩部肌肉萎缩肌力下降。典型病例病因分析及治疗:

4.1 肩袖和肩部肌肉肌力下降

4.1.1 病例1为功能锻炼不足导致肩部肌肉萎缩肌力下降所致。

肱骨近端骨折及骨折脱位患者以老年人为多, 术后往往无法坚持长期和繁复的康复锻炼, 加之术后早期的保护措施, 导致手术后功能锻炼不足, 造成肩袖和肩部肌肉萎缩, 肌力下降。特别是在肩关节的稳定作用下降到一定程度后, 出现肱骨头半脱位。治疗上我们让该患者理解康复锻炼的重要性, 并进行必要的监督指导治疗。采用渐进性的康复程序, 重点加强肩袖和肩部肌肉等长收缩练习, 然后进行抗阻力练习, 在至少12周以内避免外展和外旋位, 要到活动范围和力量恢复以后, 才能做有风险的运动[2]。经过功能锻炼, 11周后关节脱位恢复, 肩关节功能优。

4.1.2 病例2为肩袖损伤所致。

老年患者其肩袖韧带随年龄增长而出现退行性功能减退, 是相对薄弱的结构。在盂肱关节前脱位中, 老年患者常发生肩袖撕裂。Ribbans等人证实, 在年龄高于50岁的患者中发生肩袖撕裂者达63%[3]。盂肱关节的动态稳定性主要是由肩袖肌肉和肌腱及肱二头肌长头肌腱维持, 当肩袖撕裂时, 这种作用受到破坏。如首次手术时遗漏处理将导致术后出现肩袖功能恢复不良, 肩关节稳定性下降, 出现肩关节的脱位半脱位, 究其原因也为肩袖和肩部肌肉肌力下降所致。严重的肩袖损伤一般无自愈的机会, 应及时手术治疗。该病例我们在术中探查发现肩袖完全断裂, 采用直接褥式缝合修补, 术后外展架将上臂固定于外展、前屈及外旋位, 6周~8周解除固定, 加强伤肢功能活动锻炼, 并辅以理疗。随诊1年未出现关节再次脱位, 肩关节功能良。

4.1.3 病例3为手术后肱骨短缩畸形导致三角肌无力所致。

肱骨近端骨折多发生于老年女性, 由于肱骨近端骨质疏松, 使用传统的内固定技术易出现手术复位不足、固定不牢固等, 常常导致畸形愈合的发生。使三角肌起止点间长度短缩, 其轻微改变都将显著改变三角肌的长度-张力比值, 导致三角肌筋膜袖缺乏正常功能所需的充分的张力, 肱骨头将会倾向于固定的向下脱位半脱位[3]。该患者我们通过术中楔形截骨矫正成角, 恢复冠状面和矢状面的对位对线关系, 恢复正常长度, 取髂骨植骨锁定钢板内固定, 关节复位, 关节囊重建, 并允许患者早期功能锻炼。随诊24周未再出现关节再脱位, 肩关节功能良。

4.1.4 病例4为腋神经损伤所致。

肱骨近端骨折及骨折脱位时常合并腋神经损伤, 由于腋神经是肩关节的稳定结构三角肌及小圆肌的主要支配神经, 三角肌失神经支配后, 三角肌筋膜袖缺乏正常功能所需的充分的张力, 肱骨头将会倾向于固定的向下半脱位。该类型腋神经损伤多数麻痹为神经失用, 大多数保守治疗可以恢复, 预后良好[4]。如果3个月仍不见恢复, 肌电图监测功能恢复甚微的情况需要手术探查。该患者我们经过理疗康复13周余, 盂肱关节仍无明显复位。行手术探查, 发现为腋神经断裂, 切除两断端神经瘤后, 虽经较长范围松解, 仍无法进行端端吻合, 采用腓肠神经移植, 术后理疗康复, 神经营养。11个月后盂肱关节脱位恢复, 肩关节功能可。

4.2 病例5为关节囊盂唇复合体撕裂所致。

创伤性盂肱关节前下脱位, 最常见的原因是关节囊、前下盂唇和盂肱前下韧带复合体的断裂或损伤, 其是限制肱骨在外展外旋时处于盂内的重要的稳定结构, 尤其是盂肱下韧带复合体[5]。初次手术中未行盂肱前下韧带复合体损伤的探查修复及破损关节囊缝合, 导致盂肱前下韧带复合体及关节囊愈合不良, 其稳定作用下降, 将发生异常的前方移位, 导致不稳定;反复发生的不稳定进一步加重关节囊的拉伸变形, 破坏前方稳定结构, 出现盂肱关节前下脱位半脱位。该患者CT造影显示关节盂唇撕裂关节囊撕裂松弛, 通过手术进行关节囊盂唇的修补, 修复盂唇至其正常位置, 重建关节囊和韧带的正常张力。术后4周内限制外旋活动, 6周后进行肩关节康复锻炼。术后11周恢复患肩功能, 3个月日常生活恢复, 随访2年未再发生肩关节脱位。

对于肱骨近端骨折脱位术后盂肱关节脱位半脱位的治疗目前文献报道较少, 虽然本研究表明多数患者盂肱关节脱位半脱位经治疗后得以矫正, 但肩关节功能优良率仅为62.5%, 其优良率仍低于其他文献报道的首次手术的80.95%[6]。鉴于肱骨近端骨折脱位术后盂肱关节脱位半脱位再次治疗效果仍不理想的情况, 所以首次手术前对患者病理学组织损伤进行准确的评估尤为重要。只有结合损伤相关的解剖学知识, 对组织愈合的原理和康复锻炼的原则进行充分理解, 选择合适的治疗方案, 减少术后盂肱关节再脱位半脱位的发生, 肱骨近端骨折脱位患者才可以获得良好的预后效果。

参考文献

[1]王蕾, 庄澄宇, 张伟滨, 等.切开修补关节囊盂唇治疗肩关节前方不稳定[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (12) :1101-1102.

[2]姜保国, 张殿英, 付中国, 等.肱骨近端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志, 2011, 13 (11) :55-59.

[3]Edward V, Craig M.D.骨科标准手术技术丛书 (肩) [M].第2版.沈阳:辽宁科学技学术出版社, 2003:71-289.

[4]聂振军, 张义龙, 刘雷.肱骨近端骨折脱位并发臂丛神经损伤的治疗[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011, 5 (7) :2116-2118.

[5]Bruce D.Browner等主编, 王学谦等主译.创伤骨科学[M].第3版.天津:天津科技翻译出版公司, 2007:1501-1590.

肱骨近端骨折脱位 篇2

【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；临床疗效

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-81-02

肱骨近端骨折是一种较常见骨折，保守治疗效果多不理想，而手术治疗难度较大，骨折固定不够牢靠，术后肱骨头坏死率高，肩关节功能恢复不满意。常州新北区三井街道社区卫生服务中心骨科自2007年3月至2010年6月采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折40例患者，取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者40例均为我中心骨科门诊收住入院的病例，其中男25例，女15例；年龄32～75岁；均为肱骨近端闭合性骨折，合并肩关节脱位3例；受伤原因：车祸伤15例，摔伤5例，高空坠落伤20例。骨折部按Neer分型分类：Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。患者入院后常规行肩关节正位、腋位X光片及三维CT重建检查。

1.2手术方法：手术中用臂丛麻醉，患者取仰卧位并垫高患肩，采用三角肌、胸大肌切口入路，在二肌之间保护头静脉并牵拉于内侧予以保护。对于NeerⅡ型等骨折移位不大的骨折可通过牵引、旋转、外展、内收等方法予以复位。对于骨折移位大，骨折块多且伴脱位的患者需切开关节囊，适当的剥离软组织后直视下复位，先予钢丝数枚克氏针临时固定，电透下见骨折端对位满意后选择合适的锁定钢板。钢板置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点以防撞击。钢板远端先予1枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉固定，使钢板紧贴于肱骨近端，然后近端钻孔，测深后拧入3～4枚螺钉锁定，远端予锁定螺钉或普通螺钉固定。如果粉碎骨折严重，牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋保证30°～40°后倾角。复位后克氏针临时固定，肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1 cm，放置导向装置及LCP钻头导向器，钻孔，锁定螺钉，如有肩袖损伤，则行相应修复。活动肩关节观察肩关节的活动有无肩峰撞击，再予C臂机透视，见骨折端固定牢固，骨折端对位好后冲洗，置皮管引流，缝合包扎。

1.3术后处理：术后48 h后拔出引流管，术后2 d拆线，术后患肢用颈腕吊带、三角巾制动4周。术后2周后予肩关节主动范围内的有限锻炼，如钟摆式锻炼，一般每天可练习3～4次，20～30 min/次；4周后行肩关节的外展上举功能锻炼；一般术后8周左右肩关节功能可大部分恢复；术后6～8周X线片证实骨折愈合情况后，可进行上肢关节主动运动。

2 结果

本组40例患者均实行随访，随访时间3个月～3年，所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况；骨折愈合时间6～24周。肩关节功能采用Neer评分标准，从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：总分100分；其中疼痛占40分，功能占30分，活动度占20分，解剖位置占10分；90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为一般，<70分为差。本组优28例，良10例，一般1例，差1例，优良率95%。

3讨论

随着生活条件的提高，人们对骨折后肩关节功能恢复的要求也越来越高，手术固定方法繁多，而传统的内固定方法如克氏针钢丝张力带固定，拉力钉，髓内钉等由于固定不牢固，易松动，不能行早期肩关节锻炼，易发生关节僵硬。而T形钢板，三叶草形钢板，虽能增加骨折端的稳定性，但由于体积大，厚度较厚，与骨面上黏附差，术中软组织剥离多，可影响肱骨头血运，增加肱骨头坏死及骨折不愈合的机率。

肱骨近端锁定钢板[1]是AO/ASIF设计用于治疗肱骨近端骨折的新一代锁定钢板，将锁定内固定支架技术（LISS/PC-FIX）与传统的接触性加压钢板（LC-DCP）相结合，改善了传统接骨板的治疗效果。肱骨近端锁定钢板具有如下优点[2]：肱骨近端锁定钢板改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大程度地保护了骨膜和骨的血运，减少进一步损伤肱骨头的血循，从而缩短骨折愈合的时间，减少了肱骨头缺血坏死的发生率；肱骨近端锁定钢板近端的螺钉采用的是锁定螺钉的设计，锁定钢板螺钉具有框架结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，即可获得对关节面的支撑及整体的稳定，固定后可避免骨折复位的丢失，术后允许较早的功能锻炼，减少肩关节周围软组织粘连，促进关节功能的早期恢复，有效地减少肩关节僵直的发生[3]；锁定的螺钉与钢板可以作为一个整体，转移钉与接骨板之间的力矩，纵向的应力可以通过钉颈部直接传导到骨折的两端，接骨板不需要与骨膜相接触就能为骨折提供稳定的固定，尤其适用于年老、骨质疏松者的骨折固定[2]。

本组所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况，取得如此疗效，主要原因还有术后早期有规律的功能锻炼有很大关系，因为术后早期有规律的功能锻炼对于术后肩关节的恢复有较为重要，能有效的防止关节粘连，促进关节功能的恢复。固定牢固，无肩袖或关节囊撕裂的患者可早期功能锻炼，对有肩袖损伤的患者一般3周内不做肩关节外展及内外旋转活动，以防止肩袖再次损伤。总之，锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有损伤小、固定牢固、操作简单等优点，是目前治疗肱骨近端较满意的方法，在基层医院值得推广。

参考文献

[1] 龚江浩.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析.浙江临床医学，2008，10（6）：819.

[2] 杨吉青.肱骨近端骨折手术与非手术治疗的疗效比较.中国临床保健杂志， 2008， 11（4）：392.

肱骨近端骨折脱位 篇3

关键词：微创,肱骨近端骨折伴脱位,治疗

肱骨近端骨折伴脱位是指肱骨近端粉碎性骨折中三、四部分骨折, 同时伴有肩关节前脱位。临床上较少见, 治疗具有挑战性, 预后较差。而采用微创经皮钢板接骨术, 结合肱骨近端锁定板内固定, 由于创伤小, 独特的锁定结构及钉道方向, 保证了治疗效果, 减少了并发症, 能更好的恢复患肢功能。笔者从2008年1月-2013年12月应用锁定接骨板小切口治疗该类骨折脱位10例, 获得满意效果, 现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10 例患者中, 女6例, 男4例;年龄40~75岁, 平均年龄55 岁;均为车祸和高处坠落伤引起。按Neer分型, 三部分骨折脱位4 例, 四部分骨折脱位6例。受伤到手术时间平均5d。

1.2 手术方法采用颈丛神经阻滞麻醉+臂丛神经阻滞麻醉, 麻醉满意后, 患者仰卧位, 患肩稍微垫高。采用经过喙突纵行切口, 长约4cm, 切开皮肤、皮下组织、筋膜, 钝性分离至脱位的肱骨头, 助手将患肢进行外展位持续牵引, 术者用手指把肱骨头托入关节盂内, 从肩峰的中前部下1.5cm, 纵向切开4cm, 当显露三角肌时, 通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹, 找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙, 顺着三角肌的肌纤维纵行钝性分离至肱骨, 注意不要过度劈开三角肌, 当心误伤腋神经, 向两侧牵开三角肌, 勿剥离大小结节上的软组织, 暴露大结节、小结节、肱二头肌长头腱, 由助手进行外展位牵引, 术者进行撬拨+ 手法推压使骨折块复位, 复位时注意肱二头肌长头腱和大结节位置, 保证复位效果, 用可吸收缝线进行骨缝合固定, 通过缝线将岗下肌向内牵拉, 可以使肱骨近端内旋, 从而显露肱骨大结节的外侧, 然后将适当长度的肱骨近端锁定板从肌层紧贴肱骨插入, 钢板位于肱骨大结节顶点下, 结节间沟后缘, 肱骨近端锁定板为解剖形接骨板, 不用预弯, 骨折远端皮肤纵向切开, 来暴露钢板远端, 在钢板的近端用克氏针临时固定, 在助手的持续牵引下, 钢板远端用克氏针临时固定, C臂机透视骨折对线对位良好, 钢板安放合适, 在接骨板上使用专用钻头导向器作引导, 用直径2.8mm的钻头预钻孔, 不要钻透对侧的骨皮质, 否则螺钉会穿过关节面, 进入关节腔, 而影响关节活动, 测量钻孔深度, 选择合适长度的锁定螺钉, 并进行锁定, 肱骨头一般用4枚锁定螺钉, 骨折远端用3枚锁定螺钉固定。术中加强对肩袖的修补, 如有肩袖撕裂, 可用可吸收缝线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节固定是否可靠, C臂机透视需多次, 不同角度, 避免螺钉进入关节腔, 冲洗切口, 放置负压引流, 逐层关毕切口。

1.3 术后处理及疗效评定术后无需石膏固定, 三角巾患肢悬吊, 进行功能锻炼须遵循个体化、渐进性、全面性原则, 术后2d开始腕、肘关节功能锻炼及肩关节摆动锻炼, 主动收缩三角肌, 术后2周肩关节上举锻炼, 注意循序渐进逐渐增加活动范围。疗效评定标准按Neer百分评定法, 即疼痛35分, 功能使用情况30 分, 活动范围25 分, 解剖位置10 分。优90~100分, 良80~89分, 可70~79分, 差<70分。

2 结果

本组10例, 骨折解剖复位8例, 近似解剖复位2例。经过6个月~2年随访, 骨折无再移位。4个月内骨折愈合6例, 无肱骨头缺血坏死, 是否肱骨头坏死随访至少2年。按Neer百分评定法评定, 本组优2例, 良6例, 差2例, 优良率为80%。

3 讨论

由于生物学和生物力学方面的原因, 手术治疗肱骨近端骨折伴脱位, 非常具有挑战性, 骨折块受到附着在其上的肌肉牵拉造成移位, 多种因素影响骨折块造成骨折的畸形, 骨折的形态会决定了骨折移位的程度, 肱骨干受到胸大肌的强力牵拉向内移位并内旋, 大结节受到岗上肌和岗下肌的牵拉向内向后移位, 根据大结节骨折部位不同, 甚至可以出现向上移位, 和下肢骨折不同, 肱骨容易受到前臂重力作用, 影响造成骨折端的分离。

肱骨近端骨折血运丰富, 但又容易受到损伤, 旋肱前动脉是腋动脉的分支, 末梢分支形成弓形动脉, 从肱二头肌肌间沟部位发出给前方肱骨头提供血供, 旋肱后动脉则只是供应肱骨头后下方一小部分区域, 旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的2/3, 近期研究表明内侧骨膜对于肱骨头的血供非常重要, 如果肱骨头的重要血管, 或内侧骨膜受到严重损伤, 那么即使骨折被牢固固定, 也容易出现肱骨头的坏死, 在手术中如果血供被进一步破坏, 则会加大出现肱骨头坏死的可能。

微创进行肩关节脱位的复位, 然后采用微创经皮钢板接骨术, 结合肱骨近端锁定板内固定, 由于创伤小, 独特的锁定结构及钉道方向, 与肱骨体整体结合, 保证了治疗效果, 减少了并发症, 能更好的恢复患肢功能。传统切口是经三角肌、胸大肌入路, 由于此入路手术损伤大, 肱骨近端外侧显露和置钉有一定困难, 肱骨头脱位进行复位较费劲, 出血较多, 创口较大, 创伤较大, 术后患肩局部肿胀, 影响早期功能锻炼。用小切口暴露肱骨头, 然后结合手法进行肩关节复位, 复位比较容易。整复肩关节脱位后用小切口进行肱骨近端骨折复位, 锁定板固定 (术中避免反复整复, 吸引器对着骨折持续吸引, 导致骨质丢失) , 肱骨近端锁定板的特点: (1) 肱骨近端解剖形设计, 术中无需预弯, 既能与肱骨近端的良好匹配, 又有利于术中复位, 减少对肱二头肌长头腱的干扰, 降低肩峰下撞击的危险。 (2) 可以通过接骨板整复移位的骨折, 减少软组织的剥离最大限度的保护肱骨头血运。 (3) 钢板与螺钉之间存在成角稳定性, 实际起到内固定支架的作用, 有较好的锚合力及抗拉力, 防止螺钉松动退出, 不需要对钢板和骨骼之间进行加压, 可以保护钢板下骨膜, 通常将螺钉按照发散或会聚的方式进行固定, 不仅仅是螺钉螺纹周围的骨质, 而是螺钉固定区域下的所有骨质都可以对抗牵拉应力。 (4) 接骨板近端带缝合孔有助于肩袖修补时缝合固定和用钢针固定碎骨块, 肱骨近端锁定板和骨面不产生压力, 降低了骨膜损伤, 有利于骨折愈合。术后早期功能锻炼, 为肩关节功能恢复奠定了良好的基础。

术中注意腋神经安全, 腋神经穿四边孔绕肱骨外科颈向前行, 解剖学的研究已经证明, 腋神经的解剖位置于上肢中立位时肩峰下缘大约6.5cm处, 术中需要注意维持上肢的位置, 因为肩关节的外展会改变腋神经的位置, 当肩关节外展60°时, 腋神经移动最多可达1cm。在肱骨近端骨折复位及钢板固定时要保护腋神经安全。

肱骨近端粉碎性骨折伴脱位, 术中术后常见的并发症:肩关节半脱位、肩峰撞击综合征、骨折不愈合和延迟愈合、内固定松动断裂、骨折畸形愈合、肱骨头缺血性坏死、肩关节活动功能障碍等。本组中出现5例术后摄片示肩关节半脱位, 考虑为三角肌松弛所致, 给予患肢屈肘位悬吊, 加强耸肩锻炼, 1个月后5例肩关节半脱位症状都缓解, 肩峰撞击综合征考虑为钢板位置放置过高, 或大结节骨折后生成了较多骨痂, 可以在今后取钢板时处理。本组中虽然没有发现肱骨头缺血坏死, 可能与病例的追踪及选择的病例有关, 据文献讲, 肱骨头发生缺血性坏死, 但对肩关节功能影响不大, 可以不做进一步处理。肱骨近端锁定板作为内固定手术方式的一种, 能够运用于肱骨近端骨折伴肩关节脱位的手术中, 治疗效果满意, 比进行肩关节置换, 患者更容易接受。

参考文献

[1]陈富强, 黄金堂, 沈珊复.T形钢板内固定治疗肱骨近端与脱位〔J〕.骨与关节损伤, 1997, 12 (1) :40.

肱骨近端骨折脱位 篇4

【关键词】 肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肱骨头置换

文章编号：1004-7484（2012）-02-0021-01

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及以上部位发生的骨折，占人体骨折发生例数中的4%-5%，骨质疏松的老年患者该病的发生率上升至10%^[1]。如何根据骨折情况选择合适的治疗方案以达到最大限度的恢复是众多学者研究的热点，笔者根究Neer分类法选择我院2009年1月至2011年12月肱骨近端三、四部分骨折患者42例作为研究对象，考察锁定钢板和人工肱骨头置换两种方法用于该类骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 钢板组24例，男性13例，女性11例，年龄43-75岁，平均年龄（62.1±6.3）岁，Neer三部分骨折16例，四部分骨折8例，骨折原因：摔伤17例，交通致伤5例，重物压伤2例；置换组18例，男性11例，女性7例，年龄42-76岁，平均年龄（63.7±6.5）岁，Neer三部分骨折12例，四部分骨折6例，骨折原因：摔伤14例，交通致伤3例，重物压伤1例。两组患者的性别、年龄、骨折类型、原因等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 钢板组应用锁定钢板进行治疗，取仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉和三角肌的部分肌纤维向内侧牵引，避免伤及头静脉和血管分支，轻度外展上肢后钝性分离三角肌滑囊，露出骨折端，清除周围血肿和软组织，保护组织、关节囊、肩袖的血运，复位骨折，克氏针固定，放置钢板，植入锁定螺钉，确认骨折复位良好，缝合撕裂的肩袖，冲洗，放置负压引流，关闭切口。

置换组应用人工肱骨头置换术，取30°半仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉向内侧牵引，上臂外旋，切断肩胛下肌止点，取出移位肱骨头，测量确定人工肱骨尺寸，扩髓，将假体试模插入髓腔，确认各项参数，取出试模，填入骨水泥后置假体柄和头，固定，恢复肩袖完整性，缝合，置负压引流，依次关闭切口。

1.3 术后疗效判定 本试验的术后关节恢复情况根据Neer评分方法进行判定，其中以≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。

2 结 果

经36个月的随访，钢板组优良率83.3%（20/24），Neer评分（89.43±6.65）分；置换组优良率88.9%（16/18），Neer评分（88.24±6.23）分，两组优良率和Neer评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 结 论

肱骨近端骨折一般是非位移性的、位移小的稳定性骨折，通常经非手术治疗即可获得满意效果，但是粉碎性或移位严重的病例采用闭合复位较为困难，对于肱骨近骨端很少能取得良好效果^[2]。锁定钢板技术是在肱骨近端通过锁定加压钢板不仅能够保留肱骨头，而且钢板和螺钉的一体性所形成的稳定系统，也能提供较好的稳定性以及对抗张力的能力，减少骨膜损伤，保留血供。但是对于四部分骨折患者伴粉碎性的肱骨近端骨折，内固定的方法局限性突出，人工肱骨头置换是解决这类问题的有效手段，它适用于骨质疏松性、头劈裂性、关节面较大的压缩骨折等，一般认为对于三部分、四部分骨折，骨质疏松容易导致固定松动而发生肱骨头的坏死，人工肱骨头置换术是较好的选择。人工肱骨头置换虽然能缓解疼痛，但能否达到极佳活动范围仍存在争议。

本试验中两组患者的优良率和Neer评分比较无统计学意义（P>0.05），说明两种方法治疗肱骨近端三、四部分骨折均可获得可靠效果，但在临床治疗过程中为获得最佳的关节功能恢复和疼痛的缓解，应综合评估患者的骨折类型、骨质、移位程度、血供情况等选择合适的治疗方式。

参考文献

[1] 张小东，孙天胜，钟桂午.肱骨近端骨折治疗现状[J].解剖与临床，2007，12（2）：141-143.

肱骨近端骨折脱位 篇5

1临床资料

1.1 资料与方法

13例中, 男性8例, 女性5例;年龄55～81岁, 就诊时间最短10min, 最长16h, 致伤原因基本上由直接暴力引起。致伤原因:车祸3例, 摔伤10例。临床症状:患肩疼痛, 方肩畸形, 肩峰下空虚。在腋下、喙突下可摸到肱骨头, 搭肩试验及直尺试验阳性。X线片示肩关节脱位, 其喙突下脱位8例, 盂下脱位5例, 5例合并大结节骨折, 4例合并肱骨外科颈骨折 (其中1例为暴力复位所致) 。

1.2 治疗方法

12例病人采用手法复位, 具体为:均采用臂丛或颈丛麻醉, 使患肢处于充分肌松状态, 采用牵引加肱骨头推顶法整复或采用肩关节轴位牵引法整复肩关节脱位[1], 方法是通过牵拉患肢, 同时旋转、运动上肢或推挤肱骨头, 使脱位的肱骨头通过关节囊破口处原路返回而达到复位, 合并胜骨外科颈骨折的病人牵引时力量要轻柔, 以推挤为主, 关节复位后再复位骨折, 合并大结节骨折者关节复位后都基本复位。脱位整复满意后将患侧上臂保持在内收、内旋位, 肘关节屈曲60°～90°, 用绷带固定依附在胸壁, 三角巾悬吊于胸前, 单纯脱位固定3周, 有骨折的固定4～6周。1例肩关节脱位合并胜骨外科颈骨折的, 由于骨折为粉碎性, 三部分以上, 复位不满意, 予以切开复位三叶钢板内固定, 术后三角巾悬吊于胸前, 固定6周。

2结果

体检方肩畸形消失, Dugas 征阴性, 直尺试验阴性, X线片复查复位成功, 骨折者对位对线可。经3～6 个月随访观察, 结果按有关标准评定, 治愈 (关节复位, 肩关节活动自如, 无症状) 9例, 占69.2%;显效 (关节复位, 肩关节活动轻度受限, 劳累后偶有肩部疼痛) 3例, 占23.1 %;好转 (关节复位, 肩关节轻度受限, 偶有肩部疼痛) 1例, 占7.7 % , 后经应用理疗获好转。

3讨论

发生机制:上肢在受到外展外旋暴力下, 使肱骨头冲破关节囊的束缚, 发生脱位, 大结节撞击于肩胛盂形成肱骨大结节骨折, 如暴力继续则对肱骨颈形成一外翻的应力, 造成肱骨外科颈骨折, 由于老年人骨质疏松, 单纯脱位相对合并骨折的脱位较少。治疗手段中利用杠杆作用复位时可在肱骨头与干间形成一定的剪力, 无骨质疏松时, 可利于撬拨肱骨头复位, 而力量使用稍大则可造成肱骨外科颈骨折[2], 故而应该减少应用, 采用非杠杆作用的牵引加肱骨头推顶法整复或采用肩关节轴位牵引法整复肩关节脱位。另外, 在无麻醉时, 患肢剧痛, 加上肌肉痉挛, 术者行复位治疗失败率高, 延长复位时间, 加重关节周围软组织损伤, 甚至引起肱骨上端骨折或神经、血管损伤等并发症。老年人病人因疼痛, 有可能诱发心脑血管疾病。患者在复位时不能十分配合, 影响术者正常复位技术的发挥。成功的整复除要求正确的手法外, 良好的麻醉可以使患者安静无痛, 配合治疗, 患肢肌肉松弛使复位容易[3], 减少肩周软组织的损伤, 提高复位成功率, 缩短复位时间, 且诱发老年人基础心脑血管疾病的机率相对较小。

老年人肩关节脱位伴骨折是此类病例中相对特殊的一类, 处理不当会增加病人的痛苦, 创伤及心理压力, 故恰当的选用治疗手段有利于减低以上伤害。除伴有较严重的粉碎性骨折者外基本均可以使用手法复位, 对于手术方式而言, 具有创伤小, 费用低, 门诊随访可以减少住院陪护给家庭带来的不便。

关键词：老年人,肩关节脱位,肱骨近端骨折

参考文献

[1]田荣利, 罗国强, 等.肩关节脱位手法复位临床研究现状与展望 (J) .中医正骨, 2004, 16 (12) :60-61.

[2]王亦璁, 主编.骨与关节创伤 (M) .第3版.北京:人民卫生出版社, 2001.522-523.

肱骨近端骨折脱位 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16 例, 男9 例, 女7 例;年龄19～65 岁, 平均 (40±12) 岁。受伤原因:车祸伤3 例, 坠落伤5 例, 行走跌伤7 例, 机器卷入牵拉损伤1 例。14 例为骨折伴肩关节前脱位, 2 例为骨折伴肩关节后脱位。根据Neer分型, 三部分骨折脱位12 例, 四部分骨折脱位4 例。左肩5 例, 右肩11 例, 合并其他部位骨折5 例, 无臂丛神经损伤。受伤至手术时间3～14 d。

1.2 手术方法

全麻下, 患者取“沙滩椅”位, 沿三角肌胸大肌间沟入路, 分离保护头静脉, 必要时部分切断前三角肌附着部肌纤维, 纵形切开关节囊显露骨折端。脱位的肱骨头常常嵌顿于肩胛盂下方, 手指钝性剥离破裂的关节囊, 用骨膜剥离子缓缓撬拨将肱骨头复位, 切忌暴力, 避免尖锐的骨折端损伤邻近的臂丛血管神经。复位肱骨大、小结节骨块并用克氏针临时固定, 骨折压缩造成的骨质缺损填塞同种异体骨支撑。X线透视确认骨折复位良好, 利用LPHP钢板近端缝合孔定位, 钢板最高点位于肱骨大结节顶点下方约0.8 cm处[1]。操作中尽可能少剥离各骨折块附着的关节囊组织以保留肱骨头血供, 尤其是保护后内侧的旋肱后动脉分支。清理肩峰下间隙暴露撕裂的肩袖, 于肱骨大节结节顶点下方拧入1～2枚锚钉, 深度在软骨面下2～3 mm, 用锚钉尾端2股不可吸收缝线修补缝合撕裂的肩袖。

1.3 术后处理

术后前臂悬吊带固定, 常规应用抗生素3 d。术后第3天疼痛消失后开始患肢肌肉等长收缩锻炼, 1周后行肩关节被动外展、后伸及前屈等锻炼, 3周后开始肩关节钟摆样活动, 术后6周X线片显示有明显骨痂时开始主动外展、后伸及前屈, 逐渐增加活动范围。

2 结 果

16 例患者随访10～28个月, 平均 (16±4.2) 个月, 观察骨折愈合及关节功能恢复情况。15 例患者骨折愈合, 时间10～16周, 平均 (12±2.3) 周;1 例患者术后2年发生肱骨头缺血性坏死塌陷。未发生切口感染、血管神经损伤及钢板、锚钉松动、脱落。根据Neer肩关节功能评分标准评定, 疼痛35 分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分。优 (>89 分) 8 例, 良 (>80 分且≤89 分) 6 例, 可 (>70 分且≤80 分) 1 例, 差 (≤70 分) 1 例, 优良率87.5%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端锁定钢板的临床应用评价

肱骨近端骨折脱位损伤暴力大, 骨折块多且常累及关节面, 易造成肱骨头缺血坏死。手术要求尽量减少软组织剥离, 解剖复位关节面, 坚强有效的内固定, 同时修补撕裂的关节囊及肩袖。目前常用LPHP内固定, 其特点如下。a) 解剖型设计, 近端宽度较窄, 可以运用微创技术植入, 无需直接暴露骨折部位, 最大程度减少骨膜损伤和血运破坏, 尽可能避免肱骨头坏死的发生。b) 钢扳薄, 体积小, 强度大, 术中无需预弯[2], 操作简单。c) 锁定加压钢板结合孔设计, 可以进行两种内固定技术, 先使用1枚拉力螺钉将钢板压到骨皮质上, 其余孔使用锁定螺钉固定, 有数个锁定孔指向肱骨头内下区, 旋入螺钉至肱骨头软骨面下0.5～1.0 cm处可牢固支撑内侧柱。d) 成角稳定固定使螺钉、骨折块和钢板完全联成一个整体, 抗旋转能力、抗拔出力强。钢板近端有多个缝合孔, 放置时用于定位、缝合大小结节骨折块及肩袖等[3]。

3.2 锚钉修补肩袖的优缺点

肱骨近端骨折脱位常伴肩袖部分或全层撕裂, 肩袖修补与骨折固定同样重要。我们采用的锚钉由钛合金和高弹性镍钛弓组成, 可以迅速稳定地将软组织固定于骨质上[4]。锚钉的作用机理源于美国南德克萨斯州农场地下“沉坠物”支持篱柱的原理, 即钢丝一端捆扎岩石后埋入地下, 另一端用于固定地面上的篱柱, 钢丝和地面呈45°夹角, 称为沉坠角, 我们术中锚钉植入角度也保持45°[5]。锚钉的优点如下。a) 植入方便, 体积小, 组织相容性良好, 无毒性, 具有螺丝钉固定和丝线内固定的双重优点, 可以直接拧入大、小结节骨折块固定, 适合早期功能锻炼。b) 具有2根独立的不可吸收缝线, 定点植入肩袖撕脱处, 通过缝线能简便地重建肩袖与骨的连接。有研究报告锚钉抗拔除力为1 150 N, 每根缝线具有超过483 N的可拉伸力, 足以对抗三角肌等牵拉骨块向后上的拉力, 维持肩峰肱骨头正常的相对位置[6]。c) 锚钉高低双重螺纹设计, 在骨质疏松的骨块中仍然保持强大的锚合力。d) 无需二期手术取出, 避免再次损伤, 节省费用。锚钉不足之处, 为进口材料, 价格昂贵;植入后可能发生排异反应, 引起周围骨融解、锚钉拔出外露, 导致关节软骨损伤、滑膜炎, 甚至随肌肉舒缩从肩关节迁移到肺尖、锁骨下血管神经丛内造成严重并发症[7]。

3.3 手术技巧与注意事项

肱骨近端粉碎骨折中内侧皮质连续性的重建尤为重要, 骨折复位不良导致内侧柱缺乏支撑力, 将使内翻应力增加, 引起内固定失效。在植入LPHP过程中, 由于来自旋肱前动脉分支的血供已遭破坏, 因此要保护后内侧的旋肱后动脉分支, 切忌为追求骨折解剖复位而过多剥离软组织, 增加肱骨头缺血坏死率。肱骨头脱位游离复位困难, 可利用骨膜剥离子紧贴肱骨头插入撬拨复位, 碎骨块用克氏针临时固定, 力求恢复关节面平整, 骨缺损严重者可植骨。术中钻头导向器安装妥当, 确保螺钉与锁定钢板上的钉孔螺纹完全锁定, 避免螺钉松动或者锁死导致今后取出困难。锚钉拧入时应透视, 避免停留在软骨面或进入肩锁关节间隙, 尾部埋在大结节软骨面下约3 mm处, 保证周围有足够的骨量固定锚钉, 避免松动、脱落。

LPHP结合锚钉修补肩袖较好地解决了肱骨头骨质疏松固定困难的问题, 适于治疗严重的肱骨近端骨折脱位, 并为早期功能锻炼提供了有利条件, 是一种有效的固定方法。

参考文献

[1]伍瓒, 范忠明.解剖型锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (1) :48-50.

[2]陈凯, 虞康旭, 陈欢.LPHP治疗肱骨近端复杂骨折脱位18例疗效观察[J].海南医学, 2009, 20 (12) :116-117.

[3]沈爱东, 孙惠清, 杨惠光.肱骨近端锁定钢板治疗难复性肱骨近端复骨折脱位18例体会[J].创伤外科杂志, 2010, 12 (1) :83-84.

[4]Pederson B, Tesoro D, Wertheimer SJ, et al.Mitekanchor system a new technique for tenodesis andligamentous repair of the foot and ankle[J].J FootSurg, 1991, 30 (1) :48-51.

[5]Burkart SS.The deadman theory of suture ancbors:observations along a south Texasfenceline[J].Arthroscopy 1995, 11 (1) :119-123.

[6]Spenceer EE Jr.Treatment of gradeⅢaeromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res, 2007, (455) :38-44.

肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35 例, 其中男22 例, 女13 例;年龄32～65 岁, 平均年龄50.3 岁。其中摔伤20 例, 车祸伤15 例, 患者入院后常规行肩关节正位以及腋位X线片、三维CT检查, 根据Neer分型, Ⅱ型3 例, Ⅲ型20 例, Ⅳ型12 例。伤后至手术时间为1～8 d, 平均3.5 d。

1.2 手术方法

本组手术由同一组人员完成, 均采用胸大肌三角肌间沟入路, 显露头静脉, 连同部分三角肌纤维将其牵向内侧保护好, 尽量避免切断三角肌锁骨头以免影响肩关节前屈功能。显露骨折端, 避免过度剥离周围软组织, 关节囊不予以切开或仅作小范围切开, 复位骨折, 注意内侧壁的完整性, 必要时取髂骨植骨。锁定钢板放置于外侧关节囊外, 无需塑形, 位于大转子下方5 mm左右, 结节间沟后方5～10 mm。先在骨折远端使用1枚固定螺钉, 再在肱骨头使用锁定螺钉, 此时钢板可以起到间接复位的作用。如有大小结节骨折, 可以将其固定于锁定钢板的缝合孔上。行X线透视以确定螺钉未穿过关节面。最后修复肩袖。术后前臂吊带固定。术后第3天行被动功能锻炼如小范围屈伸外展等, 术后3周行被动内收内旋活动, 术后6周X线片证实有骨性愈合时开始主动功能锻炼。

1.3 功能评定标准

肩关节功能采用Neer评定系统[2]。Neer评定标准总分为100分, 其中疼痛占35分, 功能占30分, 活动范围占25分, 解剖位置占10分 (90分以上为优秀, 80～89分为满意, 70～79分为不满意, 70分以下为失败) 。

2 结果

本组患者随访6～12个月, 平均8.5个月。患肢开始负重时间为术后6周, 平均临床愈合时间9.5周, 术后均达到骨折解剖或近似解剖复位, 未发生神经血管损伤、伤口感染及内固定松动断裂等并发症, 肱骨头骨质吸收1 例。采用Neer评定标准, 优28 例, 满意4 例, 不满意3 例, 满意率91.4%。其中肱骨头骨质吸收患者, 评分95分, 功能恢复良好。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的治疗方法

肱骨近端骨折的治疗方法很多, Court-Brown等[3]认为患者生物年龄和骨折类型以及严重程度起着关键的作用, 而患者对生活质量的要求也影响着治疗方法的选择。绝大多数一部分骨折以及部分二部分骨折可以采用保守治疗, 但结节移位明显的二部分骨折、三部分骨折以及骨的质量差的患者均有手术指征[4], 手术治疗方法也较多。Lill等[5]通过对“T”型钢板、非扩髓肱骨髓内钉以及肱骨近端锁定钢板试验后指出, 除肱骨近端锁定钢板外, 其他内固定物的固定强度随着持续的负荷作用而迅速消退。Hessmann等[6]认为传统的克氏针钢丝张力带及三叶草钢板、角钢板等, 有剥离广泛、固定不稳定、血运破坏明显等缺点, 且患者不能早期进行功能锻炼, 因而说明肱骨近端锁定钢板对于肱骨近端骨折的治疗尤其是粉碎性以及骨质疏松患者治疗有着明显的优势。对于老年患者, 四部分骨折可行一期人工关节置换术。Gerber等[7]研究表明, 对年轻患者应尽可能进行切开或闭合复位和内固定治疗方法, 只有在无法达到满意复位时才考虑人工肩关节置换术。

3.2 肱骨近端锁定钢板的优点

肱骨近端锁定钢板是AO/AISF发明的新一代内固定材料, 形象地说即是一个置于软组织内的外固定架, 因而其具有其他内固定材料所不具有的优点。a) 钢板采用解剖形设计, 与肱骨近端十分贴近, 手术时无需预弯, 只需置于大结节下方5 mm, 结节间沟后方5～10 mm左右。b) 钢板的螺钉与钢板之间存在着角稳定性, 且不破坏骨膜, 不会产生应力遮挡效应。c) 钢板近端有4个设计精妙的螺钉孔, 可以使锁定螺钉准确地呈不同方向打入肱骨头, 故对于骨质疏松性骨折具有特别的意义, 能够获得持久的固定, 有利于进行早期功能锻炼。d) 钢板同时有锁定孔以及普通螺钉孔, 因而可以自如使用锁定螺钉和拉力螺钉, 例如可以使用拉力螺钉通过钢板间接复位骨折。e) 钢板近端有缝合孔, 对于同时有大小结节骨折或肩袖损伤的病例, 可以十分方便地进行缝合固定。

3.3 手术治疗要点

手术操作中严格遵守微创原则, 显露骨折时避免过度剥离, 尤其在其内后方要尽量保持其完整性, 避免损伤头静脉 (注意头静脉变异以及缺如的病例并不少见) 。对于内侧壁有明显缺损的患者, 必须行髂骨植骨以恢复其完整性, 使复位后的骨折达到稳定。复位标志有二头肌长头肌腱沟、大小结节等。由于在肱骨头使用锁定螺钉, 钢板可以置于关节囊外而避免损伤关节囊血运。钢板一般放置于大转子下方5 mm左右, 结节间沟后方5～10 mm左右, 以避免肩峰下撞击以及影响二头肌长头肌腱的活动。

总之, 使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折是一种固定可靠、血运破坏少、能够提供早期功能锻炼的理想治疗方法。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:756-757.

[2]Neer CS.Displaced proximal humeral fractures I.Classification and evaluationg[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (10) :1077-1089.

[3]Court-Brown CM, McQueen MM.The relationgshipbetween fractures and increasing age with referenceto the proximal humerus[J].Current Orthop, 2002, 16 (3) :213-222.

[4]Adedapo AO, Ikpeme JO.The results of internalfixation of three-and four-part proximal humeralfractures with the Polarus nail[J].Injury, 2001, 32 (2) :115-121.

[5]Lill H, Hepp P, Korner J, et al.Proximal humeralfractures:how stiff should an implant be?A comparativemechanical study with new implants in humanspecimens[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2003, 123 (1) :74-81.

[6]Hessmann M, Baumagaertel F, Gehling H, et al.Platefixation of proximal humeral fractures with indirectreduction:surgical technique and results utilizingthree shoulder scores[J].Injury, 1999, 30 (7) :453-462.

肱骨近端骨折脱位 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例肱骨近端骨折老年病人中, 男性4例, 女性9例;年龄54～75岁, 平均66.7岁;其中左侧5例, 右侧8例, 手术时间距伤后7～76h, 平均23.4h;合并有肩关节脱位1例, 合并有糖尿病等内科疾病者7例。入院手术病人术前均行肱骨近端螺旋CT扫描及三维重建检查, 并以此作骨折Neer分型:二部分骨折4例, 占31%;三部分骨折7例, 占54%;四部分骨折2例, 占25%。

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉或全麻下进行手术, 病人取沙滩椅位, 患侧肩胛部垫高, 三角肌与胸大肌之间进入, 识别并保护好头静脉, 防止术后出现肢体肿胀, 将部分三角肌前缘肌纤维连同头静脉牵开, 暴露骨折端。确认肱二头肌长头腱及结节间沟, 把它作为骨折复位标志。予以肱骨近端骨折复位, 并予以克氏针作临时固定, C臂机透视检查骨折复位情况, 行肱骨近端锁定钢板内固定, 将锁定钢板置于肱骨近端外侧, 钢板上缘位于大结节顶端下方5mm处, 防止肩关节外展时撞击肩峰。沿导向器逐个钻孔并置入4～6枚锁定螺钉固定, 术中勿将螺钉穿透对侧肱骨头皮质。对于骨折处骨压缩明显, 有骨质缺损者, 行人工骨或自体髂骨植入骨缺损处, 以撑起肱骨骨折处皮质, 提高螺钉的把持力, 尽可能保持肱骨头关节面的平整。放置负压引流, 关闭手术切口。术后予以三角巾制动患侧肢体, 术后2d拔出引流, 并开始行钟摆式功能锻炼, 术后3周开始逐渐主动肩关节功能锻炼。

2 结果

本组12例病人获得随访, 随访时间2.5～11个月, 平均6个月, 术后无感染及骨折移位发生, 未发生骨折不连接, 无内固定物断裂, 无肱骨头无菌性坏死发生, 骨折临床愈合时间为7～14周, 平均8周。术后4月患肩Neer肩关节功能评分[1]:优5例, 良4例, 优良率为69.2%。

3 讨论

肱骨近骨折指端包括肱骨头、解剖颈、大小结节及外科颈的骨折。肱骨近端骨折多发生于老年人, 有75%是在60岁以上, 大多老年人都伴有骨质疏松, 低能量损伤就可引起骨折。治疗肱骨近端骨折的目的在于恢复肱骨近端解剖关系和生物力学关系, 早期功能锻炼, 最大限度地恢复肩关节功能[2]。治疗肱骨近端骨折有非手术治疗和手术治疗。非手术包括外展架固定, 或简单的三角巾悬吊固定3周。这种方法虽然可以达到骨折愈合的目的, 但老年人肩关节固定时间过长, 骨折愈合后周围软组织粘连, 肩关节活动功能受到严重限制。目前多数学者认为[3]肱骨近端两部分骨折, 非手术方法治疗, 效果比较肯定, 对于骨质疏松, 骨质量差, 移位明显的两部分骨折, 三部分骨折以及患者年龄较轻的四部分骨折是切开复位内固定的指征。手术治疗方法包括有传统钢板内固定如T型、三叶草型、解剖型钢板、松质骨螺钉、克氏针、张力带钢丝以及肱骨近端锁定钢板。近端的骨折块受周围肩袖软组织的牵拉, 骨折块发生反转移位, 近端主要为松质骨, 常常伴有骨质缺损, 老年人常伴有骨质疏松, 骨缺损更为常见和严重。手术恢复正常的解剖结构和生物力线对骨折愈合及早期功能锻炼非常重要。肱二头肌长头肌腱结节间沟是关键的解剖复位标志。术中显露骨折块, 将反转移位的骨折块, 大小结节, 参照复位标志逐一复位, 并用克氏针临时固定。经透视显示复位良好后置入钢板固定。在老年病人中, 因存在明显的骨质疏松, 发生此部位骨折, 常出现粉碎性骨折[4]。因肱骨近端的骨质疏松和骨量减少和骨缺损, 使常规的内固定钢板在术中操作中经常出现固定困难, 螺钉无法牢固把持骨折块, 骨折端固定不牢固, 固定钉拔出, 易发生内固定失效, 造成骨折不愈合。同时影响术后肩关节早期功能锻炼, 进尔造成肩关节周围组织粘连, 影响功能恢复。锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中有明显的优点。 (1) 肱骨近端锁定钢板长度短, 可放置在大结节5mm以远, 防止发生肩关节撞击综合征。 (2) 外形匹配术中无需塑形。 (3) 钢板与螺钉间锁定连接, 形成稳定的内固定支架。 (4) 锁定螺钉呈不同方向的交叉固定, 可以牢固把持骨质疏松的肱骨头[5], 有效防止螺钉拔出。 (5) 锁定钢板与骨接触距离在2mm以内, 可以保持有效固定[6], 术中无需广泛剥离骨膜, 利于肱骨头血运的重建, 减少骨折不愈合的发生。本组13例老年肱骨近端骨折患者, 应用肱骨近端锁定钢板治疗取得了优良率69.2%。笔者认为肱骨近端锁定钢板用于治疗老年性肱骨近端骨折, 操作简单, 固定可靠, 可早期进行肩关节功能锻炼, 能够取得满意的治疗效果。

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:549.

[2]周蔚, 罗从风, 翟伟韬, 等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (1) :1～3.

[3]W illiamsGR Jr, WongKL.Two-part and three-part frac-tures:open reduction and internal fixation versus closed re-duction and percutaneous pinning[J].Orthop Clin NorthAm, 2000, 31 (1) :1～21.

[4]LIND T, KRONER K, JENSEN J.The epidemiology of fracturesofthe promixmal humerus[J].Arch Orthop Trauma Surg, 1989, 108:285～288.

[5]EGOL K A, KUBIAK E N, FULKERSON E, et al.Biomechan-ics of locked plates and screws[J].J Orthop Trauma, 2004, 18 (8) :488～493.

肱骨近端骨折脱位 篇9

关键词 锁定钢板 肱骨近端骨折 老年 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.057

肱骨近端骨折临床多为间接暴力致伤，对于伴有移位肱骨近端粉碎性骨折临床治疗困难，2006年8月～2012年1月采用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者31例，获得满意疗效。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组共31例患者，其中男10例，女21例，年龄50～85岁，平均69±5.3岁，均为闭合性骨折，其中交通伤7例，行走时摔伤18例，坠落伤6例，其中3例伴有肩关节脱位。按照Neer[3]肱骨近端骨折的四部分分类法，二部分骨折7例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。受伤至入院时间2小时～5天，入院至手术时间2～13天，平均4.9±2.3天。

治疗方法：入院后常规摄肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建以明确诊断。并常规行心电图、心脏彩超、胸片、三大常规、基础生化、凝血象等一般项目的检查，合并有基础疾病的积极予以控制，合并肩关节脱位者急诊予以麻醉下手法复位处理，均给予颈腕带悬吊固定，术前半小时静滴抗生素。采用全麻或臂丛麻醉，患者均采用平卧位，患侧肩部垫高。取胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，暴露肱骨近端，并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱，如有肩袖损伤，则以可吸收线穿过肌腱与骨质的结合部进行标记，复位骨折，并用克氏针临时固定，C臂机透视下确认骨折端复位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm，结节间沟外侧0.2～0.4cm处，一般先用一枚普通皮质骨螺钉固定于骨折远端第一螺孔内以对抗胸大肌对肱骨干骨折块向内侧的牵拉，然后根据骨折粉碎程度及骨质疏松情况，应用钻头导向器，在肱骨头内置入3～5枚锁定螺钉，骨折远端应用锁定螺钉或普通皮质骨螺钉固定。如有旋转肩袖破裂或撕脱，则将其用1#抗菌线缝合于锁定钢板近端缝合孔上。再次透视以确定骨折端复位情况及钢板、螺钉位置，被动活动肩关节以检查固定是否可靠，确定满意后常规冲洗创口、充分止血，并放置负压引流管一条，清点物品无误，逐层缝合关闭伤口。术后24小时内常规应用抗生素，术后48～72小时后拔除引流管；术后第1天即开始行肩关节小范围被动功能锻炼及腕、肘关节主动功能锻练，并配合微波及电刺激治疗，之后根据患者耐受性逐渐增加锻炼范围及时间，术后1～2周即开始行肩关节主动摆动锻练，术后2～3周开始行肩关节主动上举锻练。患者一般于拆线后出院，出院后继续功能锻炼，并常规于术后第1、2、3、6、9、12个月复查X线片以观察内固定及骨折愈合情况，术后患肢避免负重，复查见骨折端有大量骨痂生长后开始逐渐行肌肉抗阻力量锻炼。

疗效判断标准：功能评定采用Neer评分标准，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

结 果

本组病例术后X线片检查均显示骨折达到或接近解剖复位，内固定位置好，无螺钉突入关节腔情况出现，且固定牢固。其中31例均得到随访，随访时间6～21个月，平均9.7±2.8个月，骨折均骨性愈合，愈合时间为3～7个月，平均4.59±1.21个月，无感染、内固定失效、骨不连、骨化性肌炎、肩关节撞击症发生等，肱骨头坏死1例（术后15个月发现），但尚不影响患者功能故未再次手术处理。其中优17例，良10例，可3例，差1例，总的优良率为87.1%。评分为差的1例患者为肩关节外展活到度<50°并伴有疼痛，经理疗及封闭等处理后有所好转。

讨 论

肱骨近端骨折为临床常见骨折之一。按照Neer[1]四部分类法，移位>1cm或成角>45°的骨折需行手术治疗，手术目的是恢复关节的解剖结构和其与大结节的解剖关系，同时尽量保持肱骨头血管的完整性，进行坚强的固定，并行早期功能锻炼，以避免并发症的发生。以往的手术方法包括经骨缝合固定、经皮克氏针固定、T型钢板固定、三叶草钢板固定、髓内钉固定等，但由于肱骨近端骨折的特殊性，尤其是老年患者一般合并骨质疏松，上述固定方法存在固定强度低、对患者依从性要求高、易造成肩袖损伤、不能固定大小结节、不能行早期功能锻炼等缺点。

近年来，越来愈多的临床医生应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折取得满意疗效[2，3]。肱骨近端锁定钢板与以往固定方法相比具有如下优点：①该钢板基于肱骨近端解剖结构设计，骨贴附好，无需预弯；②螺钉与钢板间锁定形成整体，且螺钉在肱骨头内呈三维分布，从而获得了较强的铆合力及抗拉力，尤其对于老年骨质疏松患者其优势更加明显；③钢板近端边缘有多个缝合孔，既可以在术中行克氏针临时固定而不影响螺钉的植入，对于粉碎骨块及肩袖损伤的患者还可以行缝合固定；④钢板上既有锁定孔，又有普通螺钉孔，使得术中可根据需要选择不同螺钉固定；⑤减少了组织的剥离，从而减少了肱骨头血运的破坏，且钢板无需与骨质紧贴，减少了对骨膜血运的影响而利于骨折愈合。

对于应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折应注意以下问题：①术前应常规行肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建检查以明确诊断及分型；②术中注意避免广泛剥离而破坏血运，进而导致肱骨头坏死的发生；③术中应将钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm、结节间沟外侧0.2～0.4cm处以防止术后肩关节撞击症发生；④术中应注意复位大小结节，修复损伤的肩袖；⑤选用合适长度螺钉，避免螺钉穿入关节内而导致并发症的发生，可利用C臂机多角度透视以确认；⑥术后早期即开始行肩关节被动功能锻炼，根据患者耐受程度逐渐增加锻炼范围及时间，并逐渐过渡到主动功能锻炼，以利于功能恢复，减少关节粘连的发生。

综上所述，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折创伤较小，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，避免了内固定失效、肩关节撞击等发生，术中血运破坏小，减少了肱骨頭坏死的发生，疗效满意，尤其对于老年合并骨质疏松的患者优势尤为明显，可作为老年肱骨近端移位骨折手术治疗的首选内固定方式。

参考文献

1 Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures Ⅰ：classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

2 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外髁杂志，2004，12：728-731.

肱骨近端骨折脱位 篇10

1资料与方法

1.1 一般资料

本组26例, 男21例, 女25例, 年龄最大86岁, 最小55岁, 平均65.5岁。其中合并肩关节脱位5例, 骨折按neer分类:二部分骨折12例, 三部分骨折27例, 四部分骨折7例, 其中合并肋骨骨折5例, 全部采用肱骨近端锁定钢板内固定。

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉, 患者上臂中立位, 头转向健侧, 三角肌胸大肌间隙入路, 牵开肌肉, 必要时分离部份三角肌, 检查骨折与肩袖情况, 不需剥离骨膜, 找到结节间沟, 在以C型臂X线机的辅助下使骨折复位, 克氏针临时固定, 置好接骨板, 近端用锁定螺钉固定, 远端根据情况选用锁定螺钉或3.5 mm皮质螺钉固定, 接骨板安放于结节间沟后1 cm, 离肱骨结节顶端0.5 cm, 破裂的肩袖予以修复, 冈上肌、肩胛下肌的肌腱用丝线穿引固定于接骨板近端的缝合孔上, 常规放置负压引流。术后常规抗炎补液治疗, 三角巾悬吊固定屈肘位3周, 2 d后进行肩关节功能锻炼。

2结果

本组26例肱骨近端骨折平均手术时间83 min (60～210 min) , 全部病例均随访8～26个月, 平均15个月, 骨折全部愈合, 无医源性损伤, 无伤口感染, 无骨折不愈合及骨折延迟愈合等并发症。采用国际上通用的neer肩关节功能评分标准:总分100分, 疼痛35分, 功能使用情况30分, 活动范围25分, 解剖复位10分。总分大于89分为优, 81到89分为满意, 71到80分为不满意, 小于70分为失败, 39例中肩关节功能优13例, 满意22例, 不满意3例, 失败1例, 满意率89.7%。

3讨论

3.1 解剖特点

肱骨外踝颈位于解剖颈下2～3 cm, 此处为松质骨与皮质骨的交界处, 容易发生骨折, 肱骨外踝颈骨折属于近关节骨折, 骨折后局部形成血肿, 并可伴有肩袖损伤, 其周围损伤的软组织易发生粘连, 骨折后直接影响结节间沟的平整, 发生肱二头肌腱炎。老年患者由于存在骨质疏松, 肱骨大结节空洞, 干骺端松质骨缺失, 肱骨干皮质骨变薄, 使肱骨大结节及外踝颈成为骨折最易发生处, 肱骨近端一旦发生骨折, 极易粉碎, 造成复杂骨折, 常规的内固定很难达到有效的固定。

3.2 骨质疏松患者用锁定钢板固定的优越性

AO组织最新的肱骨近端锁定接骨板完全符合起倡导的骨折治疗原则即解剖复位、坚强的内固定、微创和早期关节活动, 肱骨近端锁定钢板内固定治疗骨质疏松性肱骨近端骨折与克氏针张力带固定、T型钢板固定、三叶草钢板固定相比较有明显的优越性。对于严重粉碎性骨折骨缺损患者, 克氏针张力带固定或可吸收缝线缝合显然不合适, 而普通T型钢板的横部比较宽而厚, 塑形性差, 与肱骨难以密切服帖, 固定于肱骨头的松质骨螺钉数量少, 固定不够坚强可靠[1]。三叶草钢板虽部分克服T型钢板的缺点, 但也存在组织剥离损伤大, 且骨折近端固定牢靠性差的缺点。而假体置换更是由于价格昂贵且术后关节活动受限而用之甚少。故以上手术都有术后满意率低, 术中操作困难, 手术损伤大, 术后并发症多, 如断钉, 钉松动, 肩峰撞击疼痛, 肌萎缩, 肱骨头坏死, 关节活动差等缺点, 主要由于内固定强度差, 复位欠佳, 内固定不牢靠, 术后制动时间长等有关。

用于肱骨近端骨折的锁定钢板基本克服了以前内固定的缺点, 它的主要优点如下:①钢板体积小, 操作简单, 手术创伤小, 减少软组织损伤且保护了板下骨质的血供[2], 符合微创原则;②锁定成角稳定性, 螺钉与钢板锁定成整体, 实践牢靠固定, 松动发生率低[3], 螺钉具有较好的锚合力和抗拉力, 对于纵向应力螺钉不会相对于钢板移位, 特别是在骨质疏松和粉碎性骨折, 避免了因螺钉松动或拔出造成骨折复位的丢失;③设计有针孔, 方便骨折的复位和固定, 在术中可以用克氏针通过针孔临时固定, 有利于骨折的精确复位, 缝合孔也有利于肩袖损伤的修复;④肱骨近端锁定钢板固定稳定, 术后第2天即开始肩关节功能锻炼, 避免肩关节长期制动休息导致肩关节的粘连, 影响关节功能。

3.3 术中注意事项

肱骨外踝颈骨折位于松质骨与皮质骨交界处, 易发生骨折, 骨折后局部形成血肿并可伴肩袖损伤, 其周围的损伤的软组织易出现粘连, 应争取解剖复位, 尽可能保留肱骨头的血供, 修复肩袖并维持骨折端的稳定。肱骨结节间沟处骨皮质较厚, 骨折中不易粉碎, 此处可以作为解剖复位的参照点。安装钢板螺钉时应注意钢板安装在结节间沟后1.0 cm, 上缘离肱骨大结节顶端0.5 cm, 以免钢板压迫肱二头肌长头肌腱或钢板放置位置过高, 肩关节外展时产生肩峰撞击综合症。钻孔时不要钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动, 肱骨头一般用2～3枚锁定螺钉, 如有冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上。

3.4 术后锻炼注意事项

值得注意的是肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复起相当重要的作用, 由于肩关节活动度大软组织丰富, 外伤及手术出血时软组织粘连易造成术后肩关节周围炎, 肩关节周围炎病程长平均7～24个月, 肩关节功能恢复早期会受影响, 随访中的5例功能平分中的患者均因早期没有很好地进行肩关节功能锻炼, 造成肩关节周围炎而影响功能恢复。但过早无限制的活动肩关节易造成内固定松动骨折移位, 必须有规律地进行肩关节功能锻炼。术后常规用硅球负压引流, 三角巾悬吊固定3周, 术后2 d做耸肩运动, 适度活动肘腕关节, 术后1周在健手保护下做被动肩关节摆动锻炼, 术后2周主动肩关节摆动锻炼, 术后3周做上肢上举锻炼, 开始在健侧协助下被动上举过渡到主动上举。

摘要：目的评价肱骨近端锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的优点。方法46例肱骨近端骨折。其中男21例, 女25例。平均年龄65.5岁, 按NEER分型:二部分骨折12例, 三部分骨折27例, 四部分骨折7例。结果术后随访8～26个月, 平均15个月, 39例得到随访, 7例失访, 按neer评分标准:13例优, 22例满意, 3例不满意, 1例失败, 满意率89.7%。结论肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折, 固定牢靠, 可提供早期锻炼, 术后功能恢复满意。

参考文献

[1]柴伟, 钱齐荣.肱骨近端骨折的治疗现状, 中华外科杂志, 2003, 4 (2) :150-152.

[2]王爱民, 赵玉峰, 孙红振, 等.点式接触解剖钢板内固定治疗不稳定性肱骨外科颈骨折.创伤外科杂志, 2003, 6 (6) :404.