原发性甲亢

原发性甲亢（精选三篇）

原发性甲亢 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例中，男6例，女44例，男女之比约为1∶8。年龄13～60岁，平均 (30.7±9.2) 岁，其中，20岁以下5例，21～30岁22例，31～40岁18例，41岁以上5例。病程6个月～20年，发病在1年以内10例，1～5年32例，6～10年6例，10年以上2例。

1.2 临床表现

全组病例均有不同程度的心悸、气促、脾气急躁、多食、消瘦、怕热、多汗、失眠、双手震颤等甲亢症状，体查双甲状腺肿大Ⅰ度5例，Ⅱ度23例，Ⅲ度22例，合并突眼11例，合并甲亢性心脏病9例，合并周期性麻痹、重症肌无力各1例。

1.3 实验室及辅助检查

本组病例均抽血行甲功3项或5项检查，结果显示T3、T4或FT3、FT4均明显高于正常。14例接受甲状腺摄131I率测定，发现2 h及24 h 131Ⅰ摄入量均超过25%和50%。

1.4 病理检查

本组病例标本全部送病检，结果均显示为弥漫性毒性甲状腺肿。

1.5 术前准备

本组患者均经抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗，甲亢症状基本得到控制 (情绪稳定，睡眠好转，体重增加，食量稳定等) ，基础代谢率在+20%以下，T3值正常。术前详细了解病情，同意并决定接受手术后，开始服用复方碘化钾溶液，从4滴，3次/d开始，经过12 d，逐日增加1～16滴，3次/d时，维持2～3 d，使双侧甲状腺体积缩小，质地变韧，减少术中出血，增加手术的安全性。术前心率在100次/min以上者，加用普萘洛尔 (心得安) 片，将心率控制在90次/min以下才行手术治疗。

1.6 治疗方法

50例患者中，行双侧甲状腺次全切除48例 (96%) ；一侧甲状腺全切除，另一侧甲状腺大部切除2例；所有患者手术后残留的腺体均约为原腺体的5%；术中均结扎双侧甲状腺上动脉，只结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支，不解剖甲状腺下动脉和喉返神经。

1.7 手术并发症

术中及术后共发生并发症2例 (4%) ，包括术后发现甲状腺上动脉断端结扎线滑脱并出血1例，可逆性轻度双手搐搦1例。本组无切口感染，无甲状腺危象发生、甲状旁腺及喉返神经损伤。

2 结果

治愈50例，术后随访0.5～10年无复发。有2例术后0.5～1年出现甲亢复发而应用他巴唑治疗；2例均随访1年，症状得到良好控制。无一例发生甲低。

3 讨论

3.1 Graves病手术治疗的效果

Graves病的手术治疗已有100多年的历史，远早于抗甲状腺药物治疗 (1943年) 和放射性碘治疗 (1946年) ，虽然早期手术的死亡率高达30%～50%[1]，但随着人们对Graves病认识的不断深入，外科技术的不断进步，加上抗甲状腺药物配合治疗，目前Graves病手术治疗的效果有了非常明显的提高。Tapash等[2]报道一组6 703例双甲状腺次全切除术的经验，手术治愈率92%，复发8%，甲低发生率25.6%，喉返神经损伤0.7%，甲旁低发生率1.0%。本组50例手术治愈率96%，复发2例，无甲低发生。由于抗甲状腺药物治疗时间长 (1.5～2年) ，且无论如何改变剂量和用药时间，其持久缓解率仅40%左右[3]，放射性碘131Ⅰ治疗后甲低的发生率高 (10年累积达70%) ，此外还有诱发甲状腺癌、白血病等恶性肿瘤的危险[1]。因此手术治疗已成为目前Graves病治疗的较佳选择[3,4]。

3.2 Graves病的术前准备

Graves病被公认为一种器官特异自身免疫性疾病[3,4]，除有弥漫性甲状腺肿大外，还可累及精神、神经肌肉、消化、循环、生殖、血液、内分泌、皮肤及眼等全身各个系统[1]，产生一系列高代谢症候群，因此其术前准备非常重要，直接关系到手术的成败。我们的体会是当甲亢的诊断明确后，先以抗甲状腺药物治疗3～4个月，待甲亢症状基本控制，血T3、T4、TSH水平达到正常范围以后，再维持服药2～3个月，同时加服左旋甲状腺素50μg每天1次。经过约6个月的药物准备，绝大多数病例的病情都能得到良好控制，此时再予口服Lugol液10～14 d，即可以接受手术治疗。

3.3 术中注意事项

(1) 对喉上神经和喉返神经的保护：充分游离皮瓣，取得良好视野，解剖清晰，避免因术野大出血对大块组织盲目钳夹而损伤喉上神经和喉返神经，游离甲状腺上极，切断甲状腺上动、静脉时要紧贴甲状腺上极，用直角血管钳在血管后方穿出，用3把血管钳钳夹，在远端1把和近端2把之间切断，近端分别结扎和缝扎，这样既保证断血管时不出血，也不会损伤喉上神经[5]。处理甲状腺下动脉则切断其进入腺体的各分支，后被膜的完整保留能有效预防喉返神经损伤。优点：避开了喉返神经易损区；保证了甲状旁腺及残留腺体的血供；避免了因解剖甲状腺下动脉而造成的粘连或瘢痕的形成而导致迟发性声带麻痹[6]。 (2) 如何决定腺体残留量。作者主要根据患者原有的基础代谢水平、甲状腺肿大程度、甲状腺吸碘率状况以及下动脉结扎与否决定保留腺体的多少，一般主张保留5%的甲状腺组织，实际上甲状腺大小不一，大的留5%就有些偏大。如何测定留5%，多数专家认为残留总量以4～6 g为宜，其大小约为2 cm×2 cm×4 cm[5]。 (3) 目前，术后甲状腺危象发生率仅在1%左右[7]。作者术前给予充分准备，使患者基础代谢率低于+10%以后，改服碘剂时间为7～14 d，不超过20 d，术中精细操作，避免过度挤压甲状腺，是预防甲状腺危象的重要措施。 (4) 对于病史较长的严重甲亢患者，术前应常规拍X线气管正侧位像，了解气管有无受压及其受压程度，对于严重气管软化患者，应果断行气管切开术，一般在术后7～10 d，气管与周围组织紧密黏着，患者无呼吸困难时方可拔管[7]。

摘要：回顾性分析50例甲状腺功能亢进症 (甲亢) 患者行甲状腺大部切除术的临床资料, 结果显示:50例甲亢手术患者, 48例 (96%) 治愈, 2例术后复发, 术后发现甲状腺上动脉断端结扎线滑脱并出血1例, 可逆性轻度双手搐搦1例。笔者认为:①甲亢患者术前充分准备, 选择良好的手术时机, 对避免甲状腺危象的发生非常重要。②直视下紧贴甲状腺结扎双侧甲状腺上动脉, 只结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支, 不解剖甲状腺下动脉和喉返神经, 是避免喉上神经及喉返神经损伤的重要措施。

关键词：甲状腺功能亢进,外科学,手术后并发症,预防和控制

参考文献

[1]David V.Everything you wanted to know about Craves'disease[J].Am J Surg, 1992, 164 (4) :404-406.

[2]Tapash K, Charle C, Darlene M.The efficacy of thyroideetomy for Graves'disease:a meta-analysis[J].J Surg Res, 2002, 90 (2) :161-163.

[3]李树铎, 安友仲, 杜如昱.原发性甲状腺机能亢进症的现代概念[J].中华外科杂志, 1994, 32 (6) :380-384.

[4]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:308, 312.

[5]朱预.甲状腺功能亢进的外科治疗及展望[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (7) :485-486.

[6]吴骏, 温思齐, 谢锷.135例原发性甲状腺功能亢进症外科治疗[J].中国普通外科杂志, 2006, 15 (4) :312-313.

原发性甲亢 篇2

关键词甲亢特发性血小板减少性紫癜（ITP）抑制性T淋巴细胞

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.049

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）合并特发性血小板减少性紫癜（ITP），两者均属于自身免疫性疾病，两者可以先后出现，同时并存，而以ITP为首发表现者并不多见。1995～2009年收治甲亢合并ITP患者10例，现报告如下。

资料与方法

本组患者10例，男2例，女8例，年龄18～39岁，甲亢的诊断依据：有典型的甲亢症状和体征；血清T3和（或）T4测值升高，促甲状腺激素（TSH）降低；甲状腺吸131I率增高或高峰前移，基础代谢率升高。ITP诊断符合张之南《血液病诊断和疗效标准》。甲亢和ITP两病同时诊断的有4例，其他6例均以ITP首发，而在检查治疗中发现患有甲亢，且均为初次发病，既往无血液病病史，也无甲亢病史。患者的临床表现有：乏力，全身皮肤散在瘀点、瘀斑或片状紫癜，以躯干、四肢为多，反复发生的皮肤、黏膜出血及外伤后不易止血，其中鼻出血6例，牙龈出血2例，8例女性均有月经量过多。脾肿大7例，有高代谢症侯群4例，甲状腺Ⅱ度肿大6例。

实验室检查：①血常规：血红蛋白88～149g/L，白细胞（33～68）×109/L，血小板（17～78）×109/L；②骨髓象：粒系、红系增生正常8例，活跃2例。红系以中晚幼红细胞为主，形态无特殊。巨核细胞数66～145个/片，巨核细胞数明显增加，其中成熟颗粒型巨核细胞数量明显减少，分别只占巨核细胞总数的181%～248%，说明巨核细胞发育成熟障碍；③血清甲状腺激素测定：血清TT3测定46～96nmol/L（本院正常值13～32nmol/L），血清TT4测定202～304nmol/L（正常值51～154nmol/L），促甲状腺激素（TSH）012±029mU/L（正常值2～10mU/L）。

结果

全部病例均首选应用糖皮质激素，加用抗甲状腺药物（ATD）及多种止血、促进血小板生成的药物治疗，强的松片用量30～60mg/日，病情严重者用等效量的地塞米松静滴；开始3～4天里加用丙种球蛋白04g/（kg·日）静滴，丙基硫氧嘧啶片（PTU）300mg/日，治疗1个月后，血小板升至正常或接近正常，无出血或基本无出血，血清甲状腺激素水平明显改善，此时强的松片逐渐减量（每周减少5mg），最后以5～10mg/日维持治疗，总疗程4～6个月_[1]。治疗3～6个月后，血清甲状腺激素水平恢复正常，PTU逐渐减量，维持量在50～100mg/日，总疗程15～3年。在ATD治疗期间，血小板计数水平一直正常。10例患者均痊愈出院。

在对出院患者的随访中，发现有4例患者在治疗中途（约1年左右）自行停用PTU约2～3个月，导致甲亢复发，且同时发现患者的PLT也随之下降至（30～50）×109/L，但无出血症状。再次给予PTU300mg/日口服治疗，而未应用糖皮质激素，经过1～2个月ATD治疗后血清甲状腺激素水平和血小板均恢复至正常水平，经分析后表明此次ITP的发病与甲亢复发有关。

讨论

根据报道，甲亢患者伴发ITP的几率235%_[2]，这可能是由于这两种自身免疫性疾病的病变基础是都与抑制性T淋巴细胞数量和功能的减低密切相关。也可能是由于过多的甲状腺激素作用于机体的单核—巨噬细胞系统，增强其吞噬功能，使得患者血小板较多被提前破坏，破坏寿命缩短_[3]。本组10例患者在临床治疗中发现，治疗的关键是治疗甲亢，促进血小板的生成，ITP将会随着甲亢的好转而改善，也会随甲亢的复发而复发，由此可见甲亢对ITP的发生发展是有明显影响的。而对于ITP患者，特别是当临床使用糖皮质激素治疗效果不佳时，就应该考虑到患者有无合并甲亢或隐性甲亢的可能，并常规进行血清甲状腺激素水平测定，如果确诊同时患有甲亢，应及早同时采取ATD等综合治疗。

参考文献

1任高，陆再英，主编.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：659—662.

2向明珠，孙爱萍，钟薇，等.甲状腺功能亢进病人的血象及骨髓象观察.中华血液学杂志，1989，10（9）：480.

继发性甲亢22例手术治疗分析 篇3

关键词：继发性甲亢,手术,围手术期处理

甲亢临床上分原发性甲亢(Grave病),继发性甲亢(Plummer病),高功能腺瘤三类。原发性甲亢最常见,继发性甲亢较少见,但根据到我院就诊的甲状腺疾病资料看,结节性甲状腺肿及继发性甲亢均有上升趋势。2006年5月至2008年2月我院共收住继发性甲亢22例,手术治疗效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组22例,男5例,女17例,年龄35～60岁,平均42岁。所有病例B超均提示有甲状腺两侧腺叶不对称性增大,甲状腺内见多个大小不等低回声团。临床症状为颈部变粗或颈前肿物伴不同程度的心悸、怕热多汗、易饥、消瘦、手颤等症状。基础代谢率升高,查T3、T4升高,全部病例除心率加快外均无其它系统明确器质性病变。术后病理:毒性结节性甲状腺肿。

注:术后24h与术前T3、T4比较*P>0.05

1.1.1 围手术期处理

入院前均口服丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑治疗1～3个月,甲亢症状控制,甲状腺功能正常或偏低后入院。入院后作血常规、凝血功能、生化、心电图、胸片、颈正侧位片、喉镜等必要检查。心率>90次/min加服心得安降低心率,使心率<90次/min。检测BMR,使术前BMR低于20%,病人情绪稳定。术前一晚常规应用镇静药。监测心率、BP,术后24h抽血查甲功。

1.1.2 术前碘准备

根据术前碘准备方式不同将22例患者随机分成2组:改良服碘组(11例)及常规服碘组(11例)。改良服碘组:停用抗甲亢药物后口服复方碘溶液10gtt,Tid,连用5～6d后施行手术,术后不服碘;常规组按常规服碘法:复方碘溶液,每日3次,首次5gtt,以后每日每次增加1gtt,至16gtt止,然后维持至手术,服碘时间约2周;术后继续服复方碘溶液10gtt,tid,连服3～5d。2组年龄、性别、术前T3、T4差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术要点

颈丛麻醉,作颈前弧形切口,游离皮瓣,切开颈白线,分离开舌骨下诸肌,充分显露甲状腺,切断甲状腺悬韧带,切断甲状腺峡部(是否作甲状腺上动脉及中静脉的离断与结扎根据血管扩张情况而定),然后在甲状腺周围预切线处边上钳边切开,将甲状腺结节在内的甲状腺大部分切除,如发现残留甲状腺内仍有结节,再将结节剔除,保留无结节甲状腺组织两侧共约6～10g。如果甲状腺完全结节变,在甲状腺真包膜内分离将甲状腺结节完全摘除,仅保留部分甲状腺包膜或薄层腺组织。

1.3 统计学处理

计量资料用表示,两样本均数用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组22例,17例行次全切除,5例真包膜内结节摘除。改良组与常规组平均手术时间分别为(116.36±14.33)h和(117.27±14.89)h、平均术中出血量分别为(86.36±15.67)mL和(88.18±18.88)mL,2组比较差别无统计学意义;2组术前、术后24hT3、T4比较及各组术前与术后24hT3、T4比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术前后共服碘时间改良组平均5.7d,常规组21.8d,改良组比常规组平均缩短16.1d。全组无死亡病例,无大出血、呛咳、呼吸困难、甲状腺危象的并发症。常规组术后出现轻度声嘶1例,经营养神经、激素等治疗好转。随访3～5年常规组甲亢复发1例(B超提示有结节残留),有症状甲低1例,无症状甲低1例;改良组甲亢复发0例,有症状甲低1例,无症状甲低1例(表1)。

3 讨论

甲状腺功能亢进是临床上十分常见的内分泌疾病,发病率为1%。临床上分原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤3种类型。原发性甲亢最常见,约占甲亢的80%;继发性甲亢及高功能腺瘤约占甲亢的11%和9%[1]。但根据到我院就诊的甲状腺疾病资料看,近数年结节性甲状腺肿及继发性甲亢均有上升趋势。我院甲亢就诊患者约250例/年,其中原发性甲亢占甲亢的85%,继发性甲亢约占13%;原发性甲亢接受[3]I治疗率达90%,仅少数原发性甲亢患者要求内科或手术治疗。继发性甲亢是甲状腺长了多个结节,这些结节共同分泌过高的甲状腺素引起甲亢,不管内科治疗或[3]I治疗,效果均不理想,故手术是治疗继发性甲亢的最好方法。我院于2006年3月至2008年2月共收住院继发性甲亢22例。手术发现继发性甲亢与原发性甲亢有根本性区别,继发性甲亢甲状腺单个或多发结节,两侧结节大小及数量不相等,正常甲状腺较少,有的甲状腺完全结节样变,并且血管增生不如原发性甲亢明显。因而传统的甲状腺次全切除术式在继发性甲亢手术中并不完全适用,必须根椐结节多少及其具体情况灵活选择手术方式。笔者体会如下:(1)由于血管增生不如原发性甲亢明显,术中广泛渗血者少见,故可不按常规甲状腺次全术的步骤手术。游离甲状腺后可先离断甲状腺悬韧带及甲状腺峡部(是否作甲状腺上动脉及中静脉的离断与结扎根据血管扩张情况而定),然后在甲状腺周围边上钳边切开,将甲状腺结节及大部分甲状腺切除,如发现残留甲状腺内仍有结节,用小弯钳将结节分离剔除,使两侧残留无结节甲状腺组织约6～10g。(2)如甲状腺完全结节样变,尽量在甲状腺真包膜内将甲状腺结节完全剔除。既可避免甲亢复发,残留的甲状腺包膜及薄层的甲状腺组织也能分泌少量甲状腺素,本组病例有5例作真包膜内甲状腺结节剔除,手术并发有症状甲低2例,无症状甲低(亚临床甲低)2例,甲功正常1例。

甲亢围手术期准备相当重要,可以减少手术中出血及术后甲亢危象的发生。抗甲亢药物(如硫脲类)能阻止碘的有机化过程,使氧化碘不能与酪氨酸结合。此类药物本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物,并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体,能有效地阻止甲状腺素的合成。术前抗甲亢药物的有效应用,是预防术后并发甲状腺危象的重要方法。术前碘准备也非常重要。复方碘溶液用药24～48h内可阻滞碘的有机化作用,抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白的分解,从而抑制甲状腺素(T3、T4)的释放并使甲腺滤泡退化、甲状腺血运减少,脆性减低,促使腺体变小变硬。但按常规准备术前需服碘2～3周,术后仍连服3～5d,服碘时间太长。有研究表明,术前服碘是甲亢术前准备用药中重要、安全、可靠的方法,术后服碘已无实际意义[2]。但术前服碘是否仍可改良?季巧金等对50例甲亢进行术前适当减少甲亢服碘的剂量和时间并短时间辅用激素,术后不服碘,与58例常规法服碘作对比,认为简化服碘明显缩短了甲亢围手术期外科治疗的时间,服药方法简单、安全[3]。笔者按术前服碘方式不同将22例患者随机分成2组(改良服碘组与常规服碘组)。改良服碘组在停用抗甲亢药物后口服复方碘溶液10gtt,Tid,连用5～6d后施行手术,术后不服碘;常规服碘组按常规准备。2组术后均无甲状腺危象的发生。2组平均手术时间,平均术中出血量,术前T3、T4,术后24hT3、T4比较及各组术前与术后24hT3、T4比较差异无统计学意义(P>0.05)。服碘时间改良组比常规组平均缩短了16.1d。且术中发现常规服碘组甲状腺质地过硬且脆,不利于钳夹、缝扎等操作,因此认为,改良服碘较常规服碘优。本组1例术后1年甲亢复发,B超提示有甲状腺结节残留,可能与术中未完全清除高分泌功能的结节或结节复发有关。

综上所述,继发性甲亢以高功能结节过多分泌甲状腺素而出现甲亢症状,局部血管增生不如原发性甲亢明显。继发性甲亢围手术期碘准备以改良服碘较理想。手术方式应根据结节及具体情况选择,结节彻底清除,残留6～10g正常甲状腺可有效预防术后甲亢复发及甲低发生,对于甲状腺完全结节性变时,真包膜内结节完全剔除是一种安全有效的方法,残留的甲状腺真包膜及薄层腺组织可以分泌一部分甲状腺素,既治愈甲亢,又可使术后有症状甲低的发生率降至理想范围。

参考文献

[1]朱预.甲状腺功能高进的外科治疗及展望[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):485～486.

[2]乔文礼,满都胡,张瑞明,等.碘剂在甲亢围手术期应用的临床对比性研究[J].内蒙古医学杂志,2009,41(4):389～392.