套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤（精选五篇）

套细胞淋巴瘤 篇1

1 临床资料

1.1 一般资料

患者, 女性, 59岁, 汉族, 2012年8月始出现颈部、腋下、腹股沟多处淋巴结肿大, 颈部受压致呼吸困难、吞咽困难, 无发热、无出汗3个月, 于外院就诊疑为不典型慢性淋巴细胞白血病待定转诊于我院。

1.2 查体

患者神清, 言语不利, 扶入病房, 查体合作, 全身皮肤黏膜未及散在出血点, 颈部、腋下、右腹股沟淋巴结肿大, 质韧, 压痛阴性。双肺未及干、湿性啰音, 心音有力、律齐, 心率52次/min, 未及杂音, 腹平软, 肝脾未及, 无压痛及反跳痛。双下肢无水肿, 神经系统生理反射存在, 病理反射未引出。

1.3 实验室检查

(1) 血常规检查:使用Sysmex XT-2000i血球分析仪测定, WBC 23.42×109/L, RBC3.57×1012/L, HGB 118.0 g/L, HCT 0.37 L/L (参考范围0.36~0.5 L/L) , PLT 97.0×109/L, MCV 104.80 f L, MCH 33.10 pg, MCHC 316.00 g/L。 (2) 生化检查:使用HITACHI-7180全自动生化分析仪测定, 总蛋白 (TP) 56.8 g/L, 白蛋白 (ALB) 34.4 g/L, 乳酸脱氢酶 (LDH) 157 U/L (参考范围135~225 U/L) , α-羟丁酸 (HBDH) 99 U/L (参考范围80~220U/L) ;免疫球蛋白Ig A 1.52 g/L (参考范围0.7~3.3 g/L) , 免疫球蛋白Ig G 6.0 g/L (参考范围8~16 g/L) , 免疫球蛋白Ig M 1.53 g/L, C-反应蛋白 (CRP) 47.5 mg/L。β2微球蛋白 (β2MG) 3.72 mg/L (参考范围1.01~2.97 mg/L) 。 (3) 外周血涂片及骨髓细胞学检查:外周血涂片中, 白细胞数明显增高, 淋巴细胞比例增高占52%, 以异常小淋巴细胞为主, 原始淋巴细胞占2.0%, 幼稚淋巴细胞占4.0%, 易见篮状细胞, 血小板散在。骨髓涂片中增生明显活跃, 粒系、红系各阶段细胞形态未见明显异常, 原始淋巴细胞占5.0%, 幼稚淋巴细胞占8.0%, 成熟淋巴细胞46%, 涂片可见异常小淋巴细胞由单一的小或中等大小的细胞组成, 细胞核有一定的不规则性 (锯齿状或成角) , 染色质中等致密, 核仁不明显, 胞质稀少, 核分裂象少见 (图1) 。 (4) 骨髓涂片细胞化学染色:过氧化物酶染色 (POX) 呈阴性, 苏丹黑染色 (SBB) 呈阴性, 糖原染色 (PAS) 呈阴性。 (5) 彩超检查:双颈部 (最大约5.5 cm×2.4 cm) 、双腋下 (最大约3.2 cm×1.2 cm) 、双腹股沟区 (最大约3.3 cm×1.0 cm) 、肝门区 (最大约3.1 cm×1.2 cm) 多发肿大淋巴结, 肝内高回声。 (6) 核磁共振 (MRI) 检查:双侧颌下、双侧颈鞘区、双侧颈根部、双侧胸索乳突肌旁、鼻咽腔内、口咽腔内可见多发等T1、T2信号肿块影, 最大约3.0 cm×3.5 cm, 抑脂像、DWI像高信号, 增强扫描病灶不均匀强化。 (7) 病理检查: (颈部淋巴结) CD20 (+) 、Pax-5 (+) 、CDG8 (-) 、CD3 (-) 、Ki-67 (80%~90%+) 、CD10 (-) 、Bcl-6 (-) 、Bcl-2 (+) 、Mum-1 (+) 、CD56 (-) 、EBV杂交 (-) 、Cyclin D1 (核+) 、CD5 (+) 。

1.4 诊断

从临床症状、病理诊断、免疫组化、骨髓细胞形态学及细胞化学染色综合分析考虑为套细胞淋巴瘤ⅢB期。

2 讨论

套细胞淋巴瘤 (mantle cell lymphoma, MCL) 是1994年于欧美淋巴瘤修订分类 (revised European A-merican lymphoma, REAL) 中提出的一个独特的病理类型, 为较少见的一类非霍奇金淋巴瘤 (nonHodgkins'lymphoma, NHL) , MCL在2001年是WHO淋巴造血组织肿瘤新分类中的一种独立的B细胞非霍奇金淋巴瘤[2], 占非霍奇金淋巴瘤的5%~10%。发病率在西方国家占淋巴瘤的2%~6%, 男女发病比例2∶1~6∶1, 老年人多见, 发病年龄在60岁以上。MCL在新的WHO分类中被归为侵袭性淋巴瘤, 起病隐匿, 淋巴结是最常受累的部位, 其次为脾脏和骨髓。中位生存期3年左右, 在NHL中属预后差的类型。很少有病例能获得长时间的缓解, 易复发。

MCL初级淋巴滤泡未成熟生发中心前CD5+的B细胞或次级淋巴滤泡套区细胞, 好发于中老年人, 大多诊断时处于Ⅲ~Ⅳ期, 有广泛性淋巴结累及, 结外病变多见。MCL具有低度恶性淋巴瘤的不可治愈性和弥漫性大细胞淋巴瘤的侵袭性[3]。临床表现有高热伴乏力, 脾脏、淋巴结肿大, 脾内形成瘤块, 骨髓受累等。部分病例伴有外周血淋巴细胞明显增多。MCL的肿瘤细胞免疫学特征为:SIg M (+) 、SIg D (+) 、CD23 (-) 、CD43 (+) 、CD19 (+) 、CD20 (+) 、CD22 (+) 、CD79a (+) 、CD74 (+) 、CD7 (-) 、CD3 (-/+) 、CD5 (+) 、CD10 (-) 、CD99 (-) 、CD34 (-) 、Td T (-) 、Cyclin D1核蛋白 (+) , 部分患者bcl-6、c-myc (+) , Ki-67 (MIB-1) 在MCL细胞中阳性率高。大多数MCL有t (11, 14) (q13, q32) 染色体易位[4]。

MCL有多种变型, 其中有两种比较常见, 一种为经典型, 瘤细胞较单一, 小或中等大, 胞质极少, 核不规则, 核膜有褶, 染色质较密集, 核仁不清楚;另一种为母细胞样变型, 瘤细胞变大, 核的外形更加不规则, 细胞的多形性明显, 染色质稀疏, 可见核仁, 形态上类似淋巴母细胞, 核分裂象明显增多, 至少2~3个/HP。MCL诊断较为困难, 与它的形态特殊、多变, 容易误诊为其他淋巴瘤有关。但发现并正确诊断MCL, 可使患者得到更有效的治疗方案, 所以明确MCL与其他淋巴瘤的鉴别诊断很重要, 免疫组化的正确应用可以起到关键作用。

从临床表现上, MCL与CLL无明显差别, 均多见于老年男性, 以乏力、脾大腹胀及发现淋巴结肿大等表现就诊。在细胞形态上, 一部分MCL瘤细胞体积较大, 染色质较疏松, 可以从形态上得到提示以进一步检查确诊, 但部分患者以成熟淋巴细胞为主, 并常占到50%以上, 原始及幼稚淋巴细胞少见。因此, 单纯从临床表现及细胞形态上, 难以将该类MCL患者与CLL进行鉴别, 因此在缺乏免疫表型及病理学检查时只能诊断为淋巴增殖性疾病或不典型慢性淋巴细胞白血病[5,6,7]。在细胞遗传学上, t (11;14) 导致Cyclin D1的高表达, 是MCL的主要特征和重要发病机制。CD5+有助于MCL与滤泡性淋巴瘤 (follicu larlymphoma, FL) 区别。CCND1+几乎存在于每例MCL中, 而在慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (chroniclymph-ocy ticleukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL) 及其它NHL很少见。通过遗传学和免疫学方法检测t (11;14) (q13;q32) 和CCND1表达可作为区别MCL和其他小B细胞性淋巴瘤的重要手段[8]。

因此, 对于不典型的CLL除了常规的血液学及影像学检查外, 一定要通过骨髓形态学检查、淋巴组织病理检查明确诊断, 临床医生和病理医生共同提高对MCL的认识, 防止漏诊恶性度较高的包括MCL在内的淋巴瘤, 尽早明确病情, 可以对MCL采取更富于针对性、更趋具体化的治疗策略, 延长患者带瘤生存率, 以提高疗效、改善预后, 提高生存质量与时间。

参考文献

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t淋巴母细胞淋巴瘤什么原因引起的 篇2

目前 T-LBL 仍缺乏标准的治疗方案，多数研究推荐使用急性淋巴细胞白血病(ALL)类似的化疗方案。

年 NCCN 治疗指南中推荐的治疗方案全部是治疗 ALL 的方案：BFM、CALGB、Hyper-CVAD，并认为无论是 Ⅰ 期还是 Ⅳ 期的 T-LBL 患者，均应以化疗为主。

而大剂量化疗第 1 次完全缓解后进行自体或者异基因造血干细胞移植(auto- or allo-HSCT)治疗尚存在争议。

1. 化疗方案

Jeong SH 等的研究显示 Hyper-CVAD 方案的完全缓解率可高达 73%。

美国安德森肿瘤中心推荐 Hyper-CVAD 联合奈拉滨方案作为 LBL 的一线治疗方案。

但 Kota V K 等的研究显示，Hyper CVAD/甲氨蝶呤-阿糖胞苷方案治疗，其总体预后不好，中位生存时间为 17.6 月，2 年生存率为 35%，且复发率高。Stock W 等的研究纳入了 321 例患者，其中 CALGB 治疗组 7 年总生存 46%。

2. 造血干细胞移植

套细胞淋巴瘤 篇3

[关键词] 慢性粒细胞性白血病；弥漫大B细胞性淋巴瘤；继发

[中图分类号] R739.41???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-191-01

弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的组织类型，约占成人淋巴瘤的30~40%[1]，R-CHOP方案的化疗可达较高的生存期。笔者于2009年8月收治弥漫大B细胞性淋巴瘤继发慢性粒细胞性白血病1例，现报道如下。

1?病例资料

患者，女，55岁。2009年6月体检时发现“右肺下叶异常影像”，当时无低热、盗汗，无纳差、消瘦，全身浅表淋巴结未及肿大。于2009年6月15日在外院行“右肺下叶切除术”，术后病理提示“右下叶肺门B细胞型恶性淋巴瘤”，肿瘤医院会诊病理切片考虑“右下叶肺门B细胞源性恶性淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤”，免疫组化标记：CD79a（+）、CD20 （+）、CD43（±）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、CD10（-）、MUM1（-）、CD3（-）、EMA（-）、CD30（-）、AE1/AE3（-）、TdT（-）、CyclinD1（-）。2009年8月就诊于笔者所在医院，查体：脾肋下3指，骨髓象提示：骨髓增生明显活跃，粒、红、巨三系均增生活跃，血小板散在或小簇可见，髓片中幼淋样细胞占1%，染色体及BCR-ABL融合基因未见异常。

患者于2009年8月起在笔者所在医院接受R-CHOP方案化疗：利妥昔单抗注射液（美罗华，上海罗氏医药有限公司，J20080054）375 mg/m2，d1；环磷酰胺750 mg/m2，d2；阿霉素50 mg/m2，d2；长春新碱1.4 mg/m2，d2；强的松60 mg，d2~5；每3周一疗程，共6个疗程。2009年12月完成第6个疗程化疗并行全身评估提示治疗有效。2010年3月、6月、9月、12月先后于笔者所在医院进行评估检查，提示病情稳定。2011年2月再次评估未见淋巴瘤复发迹象，而血常规示白细胞计数（WBC）46.6×109/L，之后多次复查见白细胞逐渐升高，2011年3月24日血常规示WBC 98.96×109/L。2011年3月21日行骨髓细胞检查示：骨髓增生明显活跃，粒巨二系增生明显活跃，粒系核左移，AKP积分减低，红系增生受抑，髓片中幼淋细胞可见0.5%，血片嗜碱细胞增高，易见幼粒，可见幼红。染色体检查发现可疑Ph染色体。融合基因BCR-ABL阳性。诊断考虑慢性粒细胞性白血病（CML），予羟基脲口服1周后，开始服用甲磺酸伊马替尼（格列卫，瑞士诺华制药，H20050023）治疗，每天400 mg。

患者白细胞计数很快恢复正常，2011年5月10日血常规WBC 5.7×109/L，确诊CML 13个月，至今维持完全血液学缓解。

2?讨论

该患者根据病理诊断确诊为弥漫性大B细胞性淋巴瘤，在接受6个疗程化疗结束后1年时发现外周血白细胞计数升高，根据骨髓细胞形态学、染色体及融合基因结果，诊断慢性粒细胞性白血病成立，且服用靶向治疗药物伊马替尼有效。

近年来弥漫性大B细胞性淋巴瘤的患者得以长期生存，继发第二肿瘤也逐渐增多。慢粒急淋变时，原始的淋巴细胞中可检测出Ph染色体，提示了粒系和淋巴系具有共同的来源[2]。DLBCL患者的免疫监视异常，可能导致多能干细胞异常克隆。接受放、化疗及自体造血干细胞移植的患者容易出现继发恶性肿瘤的并发症，常见的有急性白血病、骨髓增生异常综合征、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤或其它实体肿瘤[3]。而继发慢性粒细胞性白血病的情况较为罕见，国外流行病学研究报道，各种实体肿瘤患者接受放、化疗后继发白血病中，慢性粒细胞性白血病仅占约13.3%（1.3%~30.4%）[4-5]。由此考虑先前的治疗也可能是导致继发慢性粒细胞性白血病的因素。研究证实，有些化疗药物如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、左旋苯丙氨酸、二羟马利兰，可与DNA双螺旋结合，引起DNA交联机会增加、染色体重排，导致异常克隆而形成恶性肿瘤细胞。同时化疗药物可抑制免疫系统，从而为肿瘤细胞增殖提供了条件。由此可认为，DLBCL患者继发CML可能是多因素共同作用的结果，具体机制还有待进一步发现与研究。

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套细胞淋巴瘤 篇4

关键词：套细胞淋巴瘤,cyclinD1,分子遗传学

套细胞淋巴瘤(MCL)同时具有惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤两者的最恶劣特点,即病程呈侵袭性且不可治愈,从而成为一种富于挑战性的B细胞非霍奇金淋巴瘤。MCL约占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%,发病时多为老年(中位年龄为60余岁),男性优势(男女比例约为3～4:1),临床上发现时多为Ⅲ～Ⅳ期,最常见的临床症状为全身多发的淋巴结肿大,“B”症状少于50%,脾大常见,20～30%发病时有外周血侵犯,80～90%的病人有胃肠道侵犯。德国的一项回顾分析显示,30余年来,MCL的平均生存期已经从2.7年增加到4.8年[1],近几年来对MCL的分子遗传学上的发病机制有了新的认识,从而带来了新的令人鼓舞的治疗策略。

1 病理学特点

典型的MCL瘤细胞多为中小细胞伴不规则核,胞浆稀疏。另外有四种细胞学上的变异亚型,分别为:小细胞亚型、母细胞样亚型、多形性亚型和边缘区样亚型[2]。目前认为母细胞样变型和多形性变型预后更差[2]。典型的免疫组化为CD5+,CD10-,CD20+,CD23-,以及 cyclin D1 过表达。大于90%以上的MCL伴有cyclinD1过表达,不表达cyclin D1的要有cyclin D2、D3、E的过表达,或者有时是与其他的免疫球蛋白的位置易位[3]。

2 MCL分子遗传学发病机制

众所周知,MCL最具特征的遗传学上的异常是t(11;14)(q13;q32)易位,这一易位导致位于11q13的CCND1基因并列到位于14号染色体的免疫球蛋白重链增强子基因的附近,从而引起其产物cyclinD1过表达。在促有丝分裂信号的刺激下,cyclinD1能结合并活化周期素依赖性蛋白激酶(CDK)4和6形成复合物,该复合物能使视网膜母细胞瘤蛋白(RB)磷酸化并失活,从而调节细胞周期从G1期过渡到S期。

尽管cyclinD1过表达在MCL的发病过程中很重要,但根据对转基因鼠研究的证据表明这一机制并不足够导致MCL发生和解释其侵袭性行为,需要额外的基因异常才能引起MCL发生[4]。比较基因组杂交(CGH,comparative genomic hybridization)和阵列CGH(array-CGH)技术,发现MCL是一种具有高水平基因组不稳定的恶性肿瘤,在一些固定的染色体区域反复出现异常,包括缺失、获得和高水平扩增,其中最常见的获得包括3q, 7p, 8q, 12q, 和 18q,最常见的缺失包括1p, 6q, 8p, 9p, 9q,11q, 13q, and 17p[5]。根据以上发现的众多MCL的基因组的异常,结合对异常基因的功能的认识,因此,目前推测MCL的发病机制是由于三种主要的因素聚集在一起的结果,即细胞周期通路失调、DNA损伤反应通路缺陷以及细胞生存通路失调。

2.1 细胞周期通路失调

约有20-30%高增殖亚型的MCL中可以检测到位于染色体9p21的CDKN2A基因缺失[6]。CDKN2A编码两种重要的抑癌基因:INK4a (p16INK4a, CDK4/6 inhibitor) 和 ARF (p53 regulator)。INK4a抑制CDK4、6,因此能维持RB蛋白保持活性状态。有趣的是,一些野生型CDKN2A的MCL,发现有其转录抑制物--BM1基因扩增[7]。约有21%高增殖的亚型的MCL可以检测到CDK4基因扩增以及CDK4蛋白过表达,而cyclinD1- CDK4/6复合物能促使RB蛋白失活[8]。

CDKN2A基因缺失也影响到ARF的功能,ARF的主要作用是通过防止MDM2对P53的降解从而使P53维持正常水平。因此,但CDKN2A缺失时,既能影响到细胞周期的调控,又能使P53功能异常。

2.2 DNA损伤反应通路缺陷

MCL高水平基因组不稳定这一特点提示DNA损伤反应通路异常可能是MCL一个重要的发病机制。40-75%MCL病人发现存在有位于11q22-23的ATM基因缺失[9],ATM正常表达于套区的幼稚B细胞,对在免疫球蛋白重组时期发生的DNA损伤反应起着重要作用, ATM由于缺失或者突变引起的失活能增加不稳定染色体的数目。其他有关DNA损伤反应通路异常包括ATM下游靶点CHK1和CHK2的下调,TP53的失活等[10]。

2.3 细胞生存通路失调

在MCL细胞株中,可以观察到抗凋亡BCL-2特异性扩增,以及BIM纯合子缺失,BIM是唯BH3家族中的一员,起着促进凋亡的作用[11]。NF-κB能够调节控制细胞生存和凋亡信号通路的多个基因,在MCL细胞株和原发肿瘤中均能观察到NF-κB激活以及其下游靶点FLIP的过表达[12]。另外,在MCL中,特别是母细胞样亚型,存在AKT生存通路激活,并伴有PTEN缺失[13]。

3 新的分子靶向治疗药物

对MCL分子遗传学发病机制新的认识为治疗MCL提供了合理的靶点,从而带来了新的治疗策略。许多新的靶向药物应用到MCL的二线三线治疗之中,一些专家认为目前MCL中位生存期的延长,最重要是和患者接受了有效的二线三线治疗有关,其中,许多分子靶向药物已显示出良效。

3.1 蛋白酶体抑制剂

真核生物细胞内蛋白降解约10%通过的是溶酶体通路,其余的约90%的降解是通过泛素-蛋白酶体系统完成的。硼替佐米(PS-341, Velcade,Bortezomib)是首个被FDA批准临床上使用的泛素-蛋白酶体抑制剂,目前已被批准用于多发性骨髓瘤的一线治疗和MCL的二线治疗,其治疗MCL的理论依据包括有:1.影响NF-κB信号通路;2.增加位于线粒体膜上的前凋亡蛋白的累积,从而减少如p27kip1and p21cip1等CDK抑制剂的降解;3.作用于肿瘤的微环境,包括抑制TBFα、VEGF、TGFβ等细胞因子,减少粘附分子VCAM-1 and ICAM-1等的表达;4.其他等。

近年来已有众多的临床试验证实了硼替佐米单药治疗MCL的疗效,其中最有名的当数PINNACLE研究。PINNACLE研究是一个研究硼替佐米单药治疗MCL的多中心国际临床试验,硼替佐米的使用剂量为1.3mg/㎡,每周两次 。在可评价的141病例数中,取得的总有效率(ORR)为36%,其中CR为9%,PR27%。常见的不良反应包括有疲劳、神经病变、血小板减少症、皮疹等。最近更新的PINNACLE研究的结果显示,即使对既往化疗抵抗的病人,以及经过高剂量化疗和移植后复发的病人,也有取得CR的可能;对于取得CR或者Cru的亚组病人,到随访26.5个月时,中位反应持续时间(Median DOR)还未达到[14]。

另外,一些报告显示硼替佐米与一些细胞毒性药物、放射诱导的细胞损伤以及部分分子靶向药物如阿糖胞苷、利妥昔单抗、BCL-2抑制剂、mTOR等有协同作用[15]。2008年ASH报告了一个由Kahl等用VcR-hyperCVAD治疗MCL的Ⅱ期临床试验的结果,ORR达到90%,平均随访23个月,2年的PFS(无进展生存率)为75%,2年的总生存(OS)达到97%[16]。M. D. Anderson 癌症中心开展的一项以经典的R-hyperCVAD加上硼替佐米的方案治疗MCL,并未发现有预料外的毒性。目前有众多关于硼替佐米联合其他药物的临床试验,包括HDAC抑制剂、干细胞移植、R-EPOCH、R-CHOP等,正在如火如荼的开展,其中的一些研究已经显示出令人振奋的结果。 第二代的蛋白酶体抑制剂与硼替佐米相比,被认为有更好的应用前景。如PR-171 (Carfilzomib),比起硼替佐米对蛋白酶体的抑制作用有更强的选择性且为不可逆性,神经毒性更低;NPI-0052,能抑制蛋白酶体的三个蛋白水解位置,可能具有更强的抗癌活性。有理由相信,不久的将来会有更多的高效低毒的蛋白酶体抑制剂应用到MCL的治疗当中。

3.2 mTOR抑制剂

哺乳动物雷帕霉素作用靶点(mTOR)是一条进化上高度保守通路的主要成分。当这条通路收到生长因子、营养成分以及特别的刺激信号时,能调节细胞的生长、生存以及增殖。很多研究显示mTOR在恶性肿瘤的细胞周期失调、凋亡机制失活以及对化疗药物产生抵抗方面起着重要作用。

近来的一些研究显示mTOR信号通路在MCL细胞系以及部分MCL肿瘤样本中存在激活现象[17]。通过阻滞mTOR,能够减少cyclin/cdk复合物的形成,并使p27kip1累积,从而引起肿瘤细胞停滞在G1期。雷帕霉素作用于MCL细胞株时,发现能引起细胞周期停滞、细胞凋亡,并伴随cyclin D1和一些抗凋亡蛋白的表达下调,雷帕霉素还能抑制MCL的增殖并减少cyclin D3和cyclin A的表达。一个研究显示,雷帕霉素能够抑制由CD40和IL-4诱导的增殖作用[18]。另外,雷帕霉素和它的类似物能促进其他治疗MCL常用药物如表阿霉素、长春新碱、利妥昔单抗等的细胞毒性。

首个用来治MCL的mTOR抑制剂是CCI-779(Temsirolimus),最初时使用的剂量为每周250mg,ORR为38%,但是伴有严重的毒性,91%病人有三度以上的毒性,特别是血液学毒性,另外,还引起粘膜炎、高血糖以及疲劳。随后的研究把CCI-779的剂量调整为每周25mg,有趣的是,获得了类似的缓解率(41%),并且血液学毒性明显减轻,中位反应持续时间达到6.9个月。

目前有三项mTOR抑制剂联合利妥昔单抗治疗MCL的临床试验已经开始,一个多中心III期临床试验结果显示CCI-779先予以每周175 mg 连续三周,然后以每周75 mg 的剂量维持,发现能明显延长复发性MCL的无进展生存期(PFS)和总缓解率(ORR)[19]。其他的mTOR抑制剂如AP23573(Deforolimus)、RAD001(Everolimus)在治疗MCL的Ⅱ期临床试验中已经显示了有良好前景。

3.3 靶向凋亡机制药物

细胞凋亡的机制分为外部途径和内部途径。凋亡内部途径是脊椎动物最普遍的细胞死亡途径,在多种刺激因素活化下,导致线粒体外膜通透性增加,一些促凋亡蛋白包括细胞色素C从线粒体中释放,从而引起凋亡。Bcl-2蛋白家族是内部凋亡途径的最重要的调节子,Bcl-2蛋白家族分成两派,Bcl-2和Bcl-XL是抗凋亡蛋白,而Bad、Bax及Bid是促凋亡的。细胞对凋亡刺激的敏感性依赖于这两派之间的平衡。在MCL中Bcl-2过表达与化疗后不能导致CR有关。目前克服这一细胞遗传学上异常的策略包括有:1.反义寡核苷酸技术诱导mRNA的降解;2.通过一些合成的类视黄醇或者复合物抑制HDACs,从而使Bcl-2的基因转录停止;3.用小分子药物直接抑制Bcl-2。obatoclax (GX15-070)是一种新型的小分子MCL1全Bcl-2抑制剂,通过模拟唯BH3蛋白,从而结合多个抗凋亡Bcl-2的成员。体外实验显示obatoclax能使BAK从MCL1和BCL-XL中释放出来,诱导MCL细胞株发生凋亡[20],另外,obatoclax与硼替佐米有协同作用,硼替佐米使MCL1累积,而obatoclax能抵消这一作用,并在唯BH3蛋白NOXA的协作下,使BAK从MCL1中置放出来。

凋亡的外部途径方面,TRAIL以及抗DR4、DR5抗体已经被证明对淋巴瘤有疗效[21]。PPAR-γ是一种细胞核受体和转录因子,能通过干扰JUN和NF-κB而抑制其生物学作用,从而诱导MCL细胞凋亡。目前PPAR-γ激动剂吡格列酮、罗格列酮正被用来研究治疗MCL。

3.4 CDK抑制剂

CDK4是治疗MCL的一个有前景的新的靶点。CDK4和CDK6抑制剂PD0332991,能够抑制MCL细胞株的增殖,但不能诱导其凋亡。2008年报道的一个临床试验的结果显示使用一种半合成的黄酮类药物flavopiridol联合氟达拉滨、利妥昔单抗治疗MCL,显示出有明显的活性[22]。CDK抑制剂Selicilib作用于MCL细胞株时,能引起G2-M细胞周期停止,cyclin D1和 MCL1下调,从而诱导细胞凋亡,这个机制可能与下调RNA多聚酶Ⅱ和转录因子E2F1有关。近来一个新的CDK抑制剂styryl sulphones,能作用于CDK4, p53, MDM2 和cyclin D1,引起G2-M期停滞,诱导MCL细胞株凋亡。

3.5 沙利度胺(Thalidomide)和来那度胺(lenalidomide ,Revlimid)

沙利度胺具有抗血管生成和免疫调节功能,能调节细胞因子的生成,粘附分子的表达,激活T细胞、NK细胞和树突状细胞,并抑制NF-κB。Drach等联合沙利度胺加上利妥昔单抗治疗16个顽固性MCL,获得了良好的疗效(5CR,8PR,ORR:81%,CR:31%),TTP达到24个月。来那度胺,一种新型的免疫调节剂,比沙利度胺有更低的神经毒性,但骨髓毒性更强,2008年ASH报告了NHL-003试验的结果,来那度胺单药治疗复发性MCL,ORR达41%,CR为13%,且毒性多可耐受[23]。最近Habermann报道来那度胺单药治疗复发性MCL,耐受性良好,ORR达到53%[24]。

3.6 热休克蛋白

(heat shock protein,HSP) 热休克蛋白作为分子伴侣参与调控、维持细胞内多种蛋白的构象和功能,以帮助细胞在应激环境刺激下产生适应性反应,从而得到生存。热休克蛋白90(HSP 90)是细胞内最活跃的分子伴侣蛋白之一,参与对肿瘤细胞周期的调控、阻止其凋亡发生、促进新生血管的生成并促进肿瘤转移,其客户蛋白包括有突变的p53, Bcr-Abl, Raf-1, AKT, HER2/Neu(ErbB2) and HIF-1a等。热休克蛋白90抑制剂17-丙烯胺-17-去甲氧格尔德霉素(17AAG),是天然产物格尔德霉素的衍生物,它保留了格尔德霉素对Hsp90的抑制活性以及抗肿瘤的能力,而肝脏毒性则有很大程度的减轻。17AAG能作用于MCL细胞株,下调cyclin D1, Akt, Bid 并激活 caspase 9,从而引起其细胞周期和停滞凋亡。

3.7 其他

另外,组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂[25]、维甲酸、AKT抑制剂、PI3K 抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、PKC抑制剂、VEGF-TRAP等的分子靶向药物被用在治疗MCL的研究中。

4 结论

套细胞淋巴瘤 篇5

1 正常妊娠早期绒毛组织中的细胞凋亡

细胞凋亡即程序性细胞死亡, 是一种特殊形式的细胞死亡方式, 对维持多细胞生物完整性和保持平衡性具有重要意义。正常妊娠早期存在滋养细胞的凋亡、胚泡的植入生长、蜕膜组织的退化及重建、胎盘结构的重塑都要通过细胞凋亡来实现[1,2]。蜕膜细胞, 妊娠绒毛细胞增殖和凋亡处于一种平衡状态, 如果发生异常凋亡, 这种平衡状态失衡, 自然流产等病理妊娠就会发生[3,4]。

2 米非司酮对妊娠早期绒毛细胞凋亡的影响

正常妊娠早期绒毛组织是由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成的, 细胞滋养细胞是单层立方形, 细胞界限分明, 合体滋养层细胞比较厚, 细胞质融合, 游离缘呈刷毛样, 核较大深染但是不规则。米非司酮作用48h后, 绒毛组织结构发生改变, 光镜下可观察到退变绒毛或合体滋养层细胞质稀少和空泡变, 细胞核固缩并伴有绒毛间质水肿、绒毛周围纤维蛋白样物质沉积, 滋养层细胞稀疏, 这些变化从形态学上说明由于米非司酮的作用, 提示绒毛、蜕膜组织正处于细胞异常凋亡状态, 最终导致流产的发生。

3 米非司酮对Bcl-2、Bax、Survivin的影响

3.1 Bcl-2/Bax

3.1.1 Bcl-2/Bax的结构

Bcl-2是已知的原癌基因之一, 位于第18号染色体上, 作为抗凋亡蛋白, 它主要的生物学功能是减少细胞凋亡, 不影响细胞增殖, 增加细胞对多种凋亡刺激因素的抵抗力, 从而延长细胞寿命[5]。Bax基因是促凋亡基因[6,7], 是1993年由Oltvai[8]首先发现, 它是Bcl-2家族成员之一, 位于人类第19号染色体上, 与Bcl-2的作用相反, 研究表明它可能不直接阻断凋亡, 而是通过拮抗或者抑制Bcl-2的生物学活性促进凋亡, Yin等[9]证实Bax在体内通过促凋亡机制参与肿瘤抑制作用。

3.1.2 Bcl-2/Bax介导细胞凋亡基因的作用机制

Bcl-2基因抗细胞凋亡可能有如下作用:一是它抑制线粒体释放细胞色素C, 对Caspase的激活有一定影响;二是使内质网释放Ca2+的浓度下调;三是调节细胞氧化还原状态, 干扰损伤细胞的自由基。Bax基因促细胞凋亡可能有如下作用:一是活化Caspases信号传导, 促进线粒体释放细胞色素C, 使凋亡放大;二是使电子传递、氧化磷酸化和ATP的合成功能受到破坏;三是改变细胞氧化还原作用。

Bcl-2基因是抗凋亡基因, Bax基因与它相反是促凋亡基因, 它们之间的平衡关系对生理性的细胞凋亡起着决定性的作用。

3.1.3 米非司酮对Bcl-2/Bax表达的影响

抗凋亡基因和促凋亡基因在调节妊娠早期绒毛细胞存活方面起着关键性作用, 两者间的平衡决定细胞的生存或凋亡, 如果Bcl-2高表达, 形成Bcl-2/Bax异源二聚体较多时, 细胞存活;与其相反, Bax过量表达形成Bax/Bax同源二聚体较多时, 就会使细胞线粒体通透性增加, 从而导致细胞凋亡。Sakinah等[10]认为细胞凋亡随着Bcl-2/Bax的比例变化而发生改变。曾有研究报道服用米非司酮48h后Bax的表达明显增强, Bcl-2的表达无变化, 由于Bax增多, Bcl-2/Bax的平衡关系被打破, 导致细胞凋亡, 最终引起流产[11]。

还有学者发现服用米非司酮后Bcl-2表达下降, Bax表达增强, Bcl-2蛋白在米非司酮的作用下表达能否下调还需要进一步的试验证实[12]。

3.2 Survivin

3.2.1 Survivin的结构

Survivin是IAP家族中新近发现的成员, 基因定位于染色体17q25上, 全长为14.7kb, 含有4个外显子、3个内含子, 分子质量约为16.5kd。

3.2.2 Survivin介导细胞凋亡基因的作用机制

Survivin抑制凋亡的机制:一是Survivin蛋白可直接特异性地与末端效应性半胱氨酸蛋白酶Caspase-3和Caspase-7结合, 抑制其活性, 阻断各种刺激诱导的细胞凋亡;二是可通过p21间接抑制Caspase, 作用途径是细胞周期调控因子CDK4与Survivin形成Survivin.CDK4复合体, 并使p21从CDK4的复合体中释放出来, 释放的p21易位到线粒体, 与线粒体的Caspase-3结合, 抑制其活性, 阻止细胞凋亡;三是Survivin可以与一种凋亡前体蛋白SMAC/Diablo结合并抑制其功能。SMAC是第二个线粒体衍生的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制剂, 是继细胞色素C之后第二个通过Cyto C/Apaf-1/Caspase-9途径激活Caspase-3、6、7, 继而导致细胞凋亡的线粒体蛋白。当细胞受到刺激时, SMAC从细胞的线粒体释放到胞浆中, Survivin可通过与SMAC结合, 阻止SMAC与IAP家族的其他成员的结合, 从而达到抑制凋亡的作用[13,14,15]。

3.2.2 米非司酮对Survivin表达的影响

近来研究发现, 人及其他哺乳类动物胚胎组织、造血干细胞、分泌期子宫内膜、早期绒毛以及蜕膜等增殖活跃的组织均有Survivin表达, 其他的已分化组织一般不表达或弱表达[16]。杨静等[17]研究发现, Survivin在妊娠早期绒毛和蜕膜组织中均有表达, 并且在滋养层细胞、蜕膜腺上皮细胞中呈高表达, 其作用是利于组织内部稳定与分化。研究还显示, 米非司酮能明显抑制Survivin在G2~M期的表达, 阻止绒毛和蜕膜进一步的增殖与分化, 启动细胞凋亡, 致使妊娠终止。在米非司酮的作用下, 子宫内膜有丝分裂相对减少, 影响其进入有丝分裂期, 提示米非司酮抗增殖活性与细胞周期中G2~M间期被阻断有相关性。另有报道, 使用米非司酮150mg后, 绒毛和蜕膜中Survivin mR-NA的转录显著下降, 提示米非司酮能阻止其转录和蛋白表达, 这可能是米非司酮诱导蜕膜和绒毛凋亡的要素之一[18]。

细胞凋亡是米非司酮抗妊娠早期的机制之一, 而细胞凋亡的调控是一个非常复杂的多因素作用过程。米非司酮抗妊娠早期的作用机制还有待于进一步研究探索。

摘要：药物流产是临床上常用的计划生育手段, 研究发现细胞凋亡参与了药物抗妊娠早期作用, 对药物流产中凋亡机制的合理利用可以增加抗妊娠早期的安全性和有效性。研究米非司酮对绒毛细胞凋亡及B细胞淋巴瘤/白血病-2 (Bcl-2) 、Bcl-2相关X蛋白 (Bax) 、存活素 (Survivin) 表达的影响, 进一步探讨米非司酮诱导妊娠绒毛细胞凋亡的机制, 为临床用药终止妊娠早期提供理论基础, 以减少药物流产的不良反应。