面神经管（精选十篇）
面神经管 篇1
1资料与方法
1.1一般资料:16例成年颅底标本, 开颅取脑。13例男性, 3例女性。
1.2标本的扫描与测量:颅骨测量使用精度为0.02 mm直角规, CT扫描层厚0.625 mm, 间隔0.3 mm, 管电压120千伏, 管电流为200 m AS, 扫描视野25 cm, 显示视野22 cm, 矩阵512×512, 于64层螺旋CT机扫描床固定颅底标本, 以基线为下眶耳线进行CT扫描, 所获容积扫描数据重建后传至工作站进行图像处理。多平面重建图像采用标准重建算法, 以鼓索嵴平面确认面神经管垂直段起始部矢状位与冠状位, 外耳道后壁及外耳门后缘与面神经管垂直段起始部的直线距离在该层面上横断面测量。面神经管垂直段起始部至外耳道后壁距离在矢状位上测量, 面神经管垂直段起始部至外耳门后缘距离在冠状面上测量, 测量数据与同横断位上相同项目测量结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 测量面神经管垂直段下段与颈静脉窝外侧壁的直线距离及其与颈静脉窝前壁的投影距离, 矢状位、冠状位与横断位测量结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 咬除相应骨质 (锥隆起以上的颞骨鳞部, 岩部与乳突相应部位骨质。锥隆起以下面神经周围骨质) , 暴露面神经垂直段, 测量其与外耳门后壁及后缘, 颈静脉窝外侧壁的直线距离, 及其与颈静脉窝前壁的投影距离, 并对两种测量方法所得结果进行比较。
1.3统计学处理:所有数据均采用SPSS16.5统计学软件进行处理, 采用t检验分析, P<0.05差异具有统计学意义。
2结果
比较颅底两种测量结果:①外耳道后壁距-面神经管垂直段:直接测量为 (3.02±0.55) ;CT测量 (3.01±0.67) ;t值0.328, P值>0.05。②外耳门后缘距-面神经管垂直段:直接测量 (10.99±1.70) ;CT测量为 (10.99±1.68) ;t值为0.001, P>0.05。③颈静脉窝前壁距-面神经管垂直段:直接测量值为 (8.31±1.86) ;CT测量值为 (8.13±1.90) ;t值为0.115;P>0.05。④颈静脉窝外侧壁距-面神经管垂直段:直接测量值为 (3.98±1.22) ;CT测量值为 (3.90±1.16) ;t值为0.180, P>0.05。比较两种方法测量结果无统计学意义, P>0.05。
3讨论
面神经管垂直段在锥隆起后接续与锥曲, 在乳突后内侧由内上行后折向外下, 经外耳道后面, 颈静脉窝外侧, 终止于茎乳孔, 所以与乳突小房、外耳道后壁、颈静脉窝关系紧密[3]。各种手术, 如乳突根治术、乳突根治并鼓室成形术或完璧亦或是开放式手术, 都要凿开乳突去清除乳突小房, 这样, 极易伤害面神经。加之颈静脉窝及窝内的颈静脉球与面神经垂直段下段紧邻, 致使肿瘤在该区切除困难。为保护面神经及听力功能临床医师采用面神经移位技术及保留面神经管的面神经桥技术[4], 故术前必须正确定位面神经管垂直段。有文献报道[5]通过面神经颞骨岩内段分布、走行的观察和通过直径与各部长度的测量及面神经管垂直段与岩部后面、岩上窦乙状窦交点及外半规管间距的测量, 以通过颞骨表明标识来确定面神经垂直段的位置。但又有文献认为[6], 仅靠一些骨性标识来判断面神经垂直段位置是不够的, 因岩骨段变异较大, 误判可能性大。螺旋CT采集的是容积数据, 可实现多平面重组, 即任何方向任何位置的重建, 扫描层厚灵活可变, 且更薄, 空间与时间分辨力极大提高, 影像质量及其完善, 其测量值可信度高, 本次测量结果与相关报道一致, 说明CT测量的可信度与解剖学测量的一致性。所以, CT扫描不仅可帮助医师明确诊断, 还可在术前明确面神经管垂直段及其他解剖部位的位置, 以此确定手术方案, 进而在术中实施对这些部位的定位和保护, 本研究提示临床要充分应用面神经管垂直段的CT检查特点。
摘要：目的 探讨面神经管垂直段的CT检查及应用。方法 16例成年颅底标本, 开颅取脑。面神经管垂直段起始部至外耳道后壁距离在矢状位上测量, 面神经管垂直段起始部至外耳门后缘距离在冠状面上测量, 测量数据与同横断位上相同项目测量结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 测量面神经管垂直段下段与颈静脉窝外侧壁的直线距离及其与颈静脉窝前壁的投影距离, 矢状位、冠状位与横断位测量结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 咬除相应骨质 (锥隆起以上的颞骨鳞部, 岩部与乳突相应部位骨质。锥隆起以下面神经周围骨质) , 暴露面神经垂直段, 测量其与外耳门后壁及后缘, 颈静脉窝外侧壁的直线距离, 及其与颈静脉窝前壁的投影距离, 并对两种测量方法所得结果进行比较。结果 1外耳道后壁距-面神经管垂直段:直接测量为 (3.02±0.55) ;CT测量 (3.01±0.67) ;t值0.328, P值>0.05。2外耳门后缘距-面神经管垂直段:直接测量 (10.99±1.70) ;CT测量为 (10.99±1.68) ;t值为0.001, P>0.05。3颈静脉窝前壁距-面神经管垂直段:直接测量值为 (8.31±1.86) ;CT测量值为 (8.13±1.90) ;t值为0.115;P>0.05。4颈静脉窝外侧壁距-面神经管垂直段:直接测量值为 (3.98±1.22) ;CT测量值为 (3.90±1.16) ;t值为0.180, P>0.05。比较两种方法测量结果无统计学意义, P>0.05。结论CT扫描不仅可帮助医师明确诊断, 还可在术前明确面神经管垂直段及其他解剖部位的位置, 以此确定手术方案, 进而在术中实施对这些部位的定位和保护, 本研究提示临床要充分应用面神经管垂直段的CT检查特点。
关键词：面神经管垂直段,CT,临床应用,定位,保护
参考文献
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面神经管 篇2
摘要 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种从外周静脉肘部静脉(贵要静脉、正中静脉和头静脉)导入且末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。其在我院神经外科率先使用。由于神经外科病人在输液管理上存在几大特点：一是病情危重，病情变化快，随时需要抢救，还需要分时段使用脱水药物，多次穿刺及药物对血管的刺激损伤较大。二是治疗周期长，多在2周以上。三 一
临床资料
1.1一般资料本组男26例,女22例,年龄18~77岁(平均54)岁。其中颅脑外伤20例,脑出血16例,脑肿瘤6例。蛛网膜下腔出血6例。
1.2方法选用美国BD公司提供的P ICC导管,规格4F或5F。敷料为英国产IV 3000,10 cm×12 cm潮气感应透明薄膜。根据患者病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位(贵要静脉、肘正中静脉)。患者平卧,穿刺侧手臂外展45℃,用皮尺测量穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间的距离。常规消毒铺洞巾后穿刺,插入导管,在穿刺点处覆盖碘伏棉片,外贴IV 3000敷料,再用弹性绷带加压包扎[3]。操作完毕后行X线摄片,以确定导管位于上腔静脉上端。2结果本组中一次穿刺成功者47例,成功率为97.9%。P ICC导管留置时间20 d~11个月,平均150d。出现局部渗血2例,导管堵塞2例，经肝素液及尿激酶溶栓后再通，1例导管阻塞拔管，穿刺局部及导管感染各1例，2例非导管原因死亡,余45例顺利出院。二
临床护理 ?2.1PICC的维护?
2.1.1维护要点? 成功地进行PICC置管术是静脉输液治疗的第一步，正确而有效的维护技术则是PICC导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂或移位、阻塞等并发症导致失败拔管。因此，护理部制定并严格执行《PICC使用管理规定》，规范正确的维护时间、正确冲、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作流程。要求护士人人掌握，有效预防导管相关的并发症，维护了导管的功能。导管置入的第一个24小时，当天治疗，输液完大分子后（如脂肪乳、卡文、甘露醇、50%葡萄糖等）输血后及抽血后，连续输液12小时，输液间隙每7天护理一次，如遇穿刺点感染、局部渗血，贴膜松动或潮湿、肝素帽破损或有血迹等情况时应及时维护[4]。
?2.1.2冲、封管：采用脉冲式正压法封管，但禁止使用小于10ml的注射器;必须用脉冲式冲管法进行冲管;冲、封管应遵循生理盐水-药物注射-生理盐水-肝素盐水的原则;用生理盐水冲管;用10-100U/ml稀释肝素盐水封管。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及体症，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。
??2.1.3更换肝素帽：正常情况下每7天更换一次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒，对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免空气栓塞。
???2.1.4适时更换敷料：每3-7天更换一次无菌透明敷料，严格无菌技术，消毒时禁用含酒精的消毒剂，防止导管损伤断裂，可使用安尔典，以下情况应缩短更换间隔时间：出汗；穿刺处局部感染；渗血，渗液；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。2.1.5做好全程健康教育：健康教育可提高病人置管依从性，提高穿刺成功率，提高病人满意度，减少并发症，延长导管安全留置时间。在置管前要通过通俗易懂的语言详细介绍PICC置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症、注意事项等以取得患者的积极配合。2.2.并发症护理
2.2.1 局部渗血 本组48例患者中，有1例患者由于血小板减少，穿刺点渗血不止，在应用升血小板药物治疗的同时，局部外敷云南白药加压包扎，并嘱病人健侧卧位，术侧肢体避免剧烈活动，2天后出血停止。
2.2.2 静脉炎 PICC置管后，由于导管在血管内造成异物刺激，有2例患者穿刺侧肢体沿血管走向出现红肿、硬结、疼痛。由于中药金黄散有清热解毒、除湿化浊、行气散瘀、活血消肿的功效[1]，因此与蜂蜜调和成稠糊状，沿红肿部位外敷，每日换药1次，3天后症状消失。2.2.3 穿刺点感染 其中2例患者由于夏季气温高，出汗多，局部潮湿，皮肤不清洁，透明敷贴透气性差等原因，穿刺点周围出现红肿、硬结、且活动后有疼痛感。每日给予导管口严格消毒后，滴庆大霉素3滴抗炎处理，并更换透气性好的棉质无菌敷贴，每日换药1次，保持局部干燥，穿刺点敷贴潮湿及时更换，3天后治愈。
2.2.4 导管阻塞 由于大量高浓度液体如20%甘露醇、脂肪乳、卡文等的输注，有2例患者出现不同程度的阻塞现象，导致输液不畅。经肝素液抽吸，借负压使肝素液与血栓充分接触，边抽边推，如此反复多次，阻塞的管腔均已通畅。有1例患者经肝素液溶栓后无效，改用尿激酶溶栓而成功，有1例患者因带管出院后，未按时封管，由于血液反流，时间太长，在管腔内形成血凝块，经肝素液及尿激酶溶栓、抽吸均无效而拔管。
2.2.5 导管异位和脱出，随时对患者进行安全评估，预防导管脱出 对病人的意识情况、合作程度等及时作出评估，并采取约束措施，加强导管末端的再固定。翻身时注意避免管道的牵拉折曲，班班加强对导管的重点交接班，检查导管的留置刻度，发现贴膜固定不牢靠时及时更换贴膜，重新固定。如导管发生移位时，应密切观察导管功能，及时行X线检查，确定导管位置。有2例患者导管不慎脱出2～5cm，在未影响置管用途时，固定后继续使用。但脱出的导管不可再送入血管内，以防感染。2.3 拔管护理
2.3.1当治疗结束或出现并发症时，要及时拔管。
2.3.2患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，缓慢拔除导管，如遇阻力，不要使用暴力，以防导管断裂，此时应停止拔管，热敷20～30min后继续拔管。[5]
2.3.3拔管后检查导管是否完整，用无菌纱布覆盖穿刺点并按压至少10 min，嘱患者拔管后24h内尽量减少术侧肢体活动，以防出血。三 护理体会
3.1神经外科患者的特点是病情危重,病情变化快，住院时间长,随时需要抢救，在抢救治疗过程中,用药繁多,需长期输液及反复多次，病情危重严重影响患者进食，导致营养不良，免疫力低下。因此需要通过静脉输注高能营养液如脂肪乳.卡文等，以保证机体的能量供给。神经外科患者大多会出现脑水肿，需要每日输注20%甘露醇脱水、康容，降颅压处理，有些病人甚至需要每4h输注1次。有的患者需要后期合并化疗，有研究资料表明，外周静脉血流量为1ml/min,上腔静脉血流量为2500ml/min[6]。PICC导管末端位于上腔静脉，象脂肪乳、20%甘露醇等高浓度、强刺激药物注入后被迅速稀释，从而减轻了药物对周围血管的损伤，减少了刺激性静脉炎的发生。PICC避免了因反复穿刺给病人带来的痛苦，降低了护士的工作量，提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐。
3.2 PICC置管操作简便、安全 在床边即可进行，便于开展 同时，其穿刺点在外周静脉，比较直观，易掌握，穿刺成功率高，且无需局麻、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症7]。PICC还具有留置时间长、感染率低等特点[8]，对于需长期输液且血管条件差的病人，如昏迷肿瘤病人尤为适用。因此，PICC置管术作为一种新技术，既能减轻病人痛苦，提高病人生活质量，又能节约人力，降低护士的工作量，是临床上值得推广的好方法。【参考文献】
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面神经管 篇3
[关键词] 外周静脉；神经外科；置管；护理
[Abstract] Objective： to study the nerve surgery in the patients with peripheral vein into the characteristics of central venous catheter. Methods： 34 patients according to the characteristics of neurosurgery patients, according to the PICC puncture method of puncture, analysis in the process of penetration of the causes of and take corresponding measures. Results： 34 cases of patients, 2 cases of peripheral vein condition is poor, from internal jugular vein into the duct; 3 cases of catheter heterotopia, the adjusted into the superior vena cava. The rest of the patients are well to puncture the vena cava.
[Key Words] peripheral vein; Neurosurgery; Catheter; nursing
神经外科患者因有意识障碍、躁动、肌张力高、长期卧床关节僵硬，需功能锻炼及康复治疗、肺部感染（气管切开）咳嗽多致胸腔压力加大等特点。所以其治疗时间长、使用的药物刺激性大、渗透压高；为解决其输液难问题，本科对神经外科患者实施了经外周静脉置入中心静脉导管（PPeripherally lnserted Central Catheter,PICC），取得了满意效果，现将PICC穿刺过程中出现问题及护理对策总结如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 本组患者共34例行PICC置管术，其中男性26例，女性8例，年龄32–76岁，平均54岁。重型颅脑损伤14例，高血压脑出血20例。贵要静脉穿刺置管22例，肘正中静脉置管7例；头静脉穿刺置管3例，颈内静脉置管2例（一例塞丁格技术），置管时间最长1年，最短45天（出院拔管）。
1.2材料 选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（巴德医疗器械（北京）有限公司），材质为高等级医用硅胶，柔软、有弹性。形号为4F，导管全长60cm；内有双翼穿刺针一枚，白色护翼1；另备止血带、皮尺、2副无菌手套、一瓶稀肝素盐水稀释液（5-10U/ml），复合碘棉签，3M敷贴，塞丁格穿刺包（PICC导管套件及附件）
1.3方法 向家属详细介绍PICC置管的目的、作用、注意事项及并发症；了解PICC的优点，介绍已置管患者，加强交流沟通，消除担忧，主动并配合签署置管同意书。患者取仰卧位，臂与身体呈90°，扎止血带，确定穿刺点，首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉穿刺点为肘窝下二指处最佳；测量：1、原始臂围，穿刺点上方10cm或肩下10cm。2、导管置入长度：穿刺点至胸锁关节然后向下反折至第三肋间隙长度；常规消毒酒精脱脂3遍，PVP-I消毒3遍；范围上臂中段至前臂中段20cm，两侧至臂缘；铺巾，戴无菌手套（有粉需先冲洗），严格无菌操作，检查针芯，用稀肝素盐水预冲导管、连接器，确认三向瓣膜功能良好；穿刺，见回血，送外鞘，松止血带，撤出针芯，缓慢送导管，至20cm时即管端至肩部，将患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩峰，防止误插至颈静脉，继续送管至预测长度，抽回血，拔导丝，撤外鞘，修正导管，安装连接器，再抽回血，以脉冲方式冲洗导管且正压封管，连接肝素帽，打“S”弯，白色护翼，3M贴膜固定，做好导管标识，弹性袜套保护；第一时间内行X线胸片确定导管位置。
2 操作过程中因病人原因出现的问题及护理对策
2.1躁动 神经外科病人意识不清，躁动明显，有抵抗，肌张力高，穿刺治疗不配合，可致穿刺失败或静脉损伤。对策：尽量选择肘上穿刺，穿刺前安抚患者稳定情绪，正确使用约束工具，在病情允许的情况下按医嘱给予适量镇静剂，使患者安静，两人或三人配合：一人穿刺；一人固定患者上肢；另一人固定患者头部，并协助患者将头部下颌靠近穿刺侧肩膀，确保穿刺顺利进行。本组患者中躁动有12例，均穿刺成功。
2.2偏瘫或全瘫：神经外科病人因颅脑损伤至半身不遂多，再加上因长期卧床，肌肉萎缩，患者血管条件差。对策：神经外科患者应尽早使用PICC穿刺。当患者一侧肢体瘫痪时，应选择健侧肢体穿刺，利于偏瘫肢体康复治疗。当患者双侧肢体瘫痪时，应尽可能选择右侧肢体，进行肘上穿刺。本组病例中有28例患者有不同程度的肢体瘫痪，均穿刺成功。
2.3关节僵硬：长期卧床、持续肌肉张力高致肢体关节、颈项僵硬，无法肘下穿刺及转颈配合。对策：先按摩肢体及关节使其尽量放松，选择塞丁格技术肘上穿刺，两人配合，当导管置入20CM时，配合护士用食指和中指在锁骨上窝阻断颈内静脉入口，避免导管插入颈内静脉。本组病例中有8例患者关节僵硬，其中7例穿刺成功，1例因配合护士手阻断颈内静脉方法不当，导管入颈内静脉，立即导管室影像下调整至上腔静脉。
2.4穿刺失败：长期输液治疗外周静脉条件差，老年患者血管质量差，肘部血管条件差，看不到或摸不到，攥紧止血带，轻轻拍打穿刺点、穿刺前热敷未能使血管充盈差。对策：改用塞丁格技术穿刺。本组病例中有2例因穿侧失败，改用超声引导下穿刺，因外周静脉条件差，后改经颈内静脉置管，穿刺成功。
2.5导管异位插管前测量误差，患者个体差异因素，1例入右心房，未引起心律失常；护士操作不熟练，术中未及时将患者头转向肩峰，1例入颈内静脉。患者关节僵硬、颈项强直，用手阻断颈静脉不到位，1例入颈内静脉。对策：插管前准确测量，充分评估肢体有无外伤手术史、放化疗史、静脉血栓史；患者配合程度，颈部活动情况；（2）对于关节僵硬、颈项强直，先按摩肢体及关节使其尽量放松，尽量让患者转头压低，两人配合用手阻断颈静脉时需到位，避免导管插入颈内静脉。（3）导管误入颈内静脉时，患者病情允许取坐位输注0.9%NS500ml，术后适当走动。（4）上述措施无效，拔出导管一定长度，严格无菌操作导管室影像下调整至上腔静脉。本组2例穿刺时入颈内静脉，经上述处理后，均到达上腔静脉。
3 讨论
PICC置管操作方便、简单安全有效，创伤小患者痛苦少，管质柔软无刺激，为治疗建立了良好的静脉通道，避免高渗药液对患者血管的损害，解决外周静脉致药液外渗的后顾之忧，而且不影响患者肢体活动及功锻炼，满足神经外科患者需求，大大提高工作效率，节省了人力和时间。护理重点为置管前对患者认真评估，做好心理护理及相关准备；置管中严格规范操作，避免导管异位发生；置管后加强并发症的预防及护理，加强病情观察，确保治疗有效安全。
参考文献：
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面神经管 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择50例(100耳,正常组)正常颞骨高分辨率CT(HRCT)扫描图像,男34例,女16例;年龄6个月～63岁,均因耳鸣、头昏及听力下降等行颞骨HRCT检查时收集,排除中、外耳畸形,经临床检查均无面神经瘫痪症状和体征。选择2002-06～2009-06在山东省立医院及淄博市中心医院就诊的43例(43耳,对照组)经手术证实的面神经管骨折,其中横行骨折21例,纵行骨折12例,混合骨折2例;CT显示膝状窝骨折10例,膝状窝伴鼓室段骨折12例,膝状窝、鼓室段及乳突段骨折2例,单纯鼓室段骨折2例,单纯乳突段骨折9例,8例在CT图像上未见明显骨折线,但其中6例在CT图像上有明显形态改变。
1.2 仪器与方法
采用64层螺旋CT机,成人:管电压120kV,电流250mA;儿童:管电压80kV,电流150mA,准直器宽度0.6mm,重建图像层厚0.6mm,重建间隔0.3mm,窗宽3500～4000Hu,窗位700Hu,MPR重组层厚0.4mm,层距0.4mm。轴位扫描基线为平行于枕眶线[6],扫描范围:以外耳孔为中心,上至颞骨岩锥上缘,下至乳突尖部。
1.3 图像处理
(1)对称轴位图像MPR:与硬腭长轴平行,并使轴位图像上面神经管结构左右对称。(2)对称冠状位图像MPR:与硬腭长轴垂直,并使冠状位图像上面神经管结构左右对称。(3)斜位图像A MPR(图1):在经(1)、(2)步骤所得图像基础上,调整Z线,中心点置于乳突段起始部,方向平行于面神经管鼓室段长轴方向;调整Z'线,中心点同Z线,方向平行于面神经管乳突段长轴方向,即得到面神经管鼓室段、锥曲及乳突段同层显示的斜位图像A。(4)斜位图像B MPR(图2):在经(1)、(2)、(3)步骤所得图像A基础上,调整X线,中心点置于膝状窝,方向平行于面神经管鼓室段长轴方向;调整Y'线使其与Z线垂直;调整X'线,中心点同X线,方向为连接面神经管鼓室段与迷路段截面中点,得到面神经管迷路段、膝状窝及鼓室段同层显示的斜位图像B。
1.4 数据处理
(1)计算正常组与对照组斜位图像A及斜位图像B的MPR调整成功率。斜位图像A能显示面神经管鼓室段(后2/3以上)、锥曲及乳突段全程,记为重组成功,斜位图像B能显示面神经管迷路段、膝状窝及鼓室段大部(前2/3以上)记为重组成功。由3人分别依相同步骤进行重组,≥2人重组成功记为成功。(2)43耳面神经管骨折CT图像由3位熟悉面神经管解剖的主治医师以上医师分别分析各常规轴位、常规冠状位、斜位图像A及斜位图像B,≥2人可确认骨折线记为骨折,比较诊断模式Ⅰ(常规轴位+常规冠状位)与诊断模式Ⅱ(常规轴位+常规冠状位+斜位图像A或斜位图像B)对面神经管骨折显示率的差异。
1.5 统计学方法
采用CS V10.32软件,对诊断模式Ⅰ、Ⅱ的显示率行配对χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组斜位图像A、B MPR结果
正常组100耳中96耳在斜位图像A上可同层完全显示面神经管鼓室段、锥曲及乳突段(后2/3以上),3耳可在相邻2幅图像上完全显示,1耳可在相邻3幅图像上完全显示,斜位图像A的重组成功率为96.00%,其中有81耳在斜位图像A上可显示膝状窝;97耳在斜位图像B上可同层显示面神经管迷路段、膝状窝及鼓室段大部(前2/3以上),3耳仅可同层显示面神经管迷路段、膝状窝及鼓室段起始部,斜位图像B的重组成功率为97.00%。对照组43耳面神经管骨折病例中,1耳不能使面神经管鼓室段、锥曲及乳突段同层显示,斜位图像A的重组成功率为97.67%;2耳不能使面神经管迷路段、膝状窝及鼓室段同层显示,斜位图像B的调整成功率为95.35%。
2.2 对照组两种诊断模式结果比较
对照组43耳CT图像分别行两种诊断模式的配对分析,模式Ⅰ:常规轴位与常规冠状位联合应用,模式Ⅱ:常规轴位、常规冠状位及斜位图像A、B联合应用,其中常规轴位和(或)常规冠状位加斜位图像A或B能显示骨折线21例,仅斜位图像A可显示骨折线5例(图3、4),仅斜位图像B可显示骨折线9例,术前CT未见骨折线8例。模式Ⅰ、Ⅱ对骨折显示率分别为48.84%、81.40%,两者差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
面神经管各个分段在空间位置上不在同一平面内,因此,常规轴位、冠状位及矢状位图像中只能在连续层面内观察各节段的变化,缺乏直观性,不利于观察面神经管病变及其与周围解剖结构的关系,颞骨骨折病例有时难以提供面神经管是否受骨折累及的证据。对于拟行颞骨部手术的病例,术前了解面神经的走行,可避免损伤面神经,面神经管骨折患者术前定位,可为采取经颅中窝手术入路亦或经乳突入路手术提供参考[6]。
CT扫描后的MPR及曲面重组(CPR)均可通过重组直观显示面神经管,CPR可在不同平面连续追踪显示面神经管全程,尤其可将双侧面神经管显示于同一平面,便于对照,但若定位线不精确可导致兴趣区结构的曲线偏移,亦可产生假性狭窄,所以受描绘者的熟练程度影响较大[3,4],MPR重组过程中不用划线、不存在失真,能够真实地反映面神经管的解剖关系,且操作简单,易于掌握,国内对面神经管的MPR及CPR重组及相关测量[7,8,9]已有诸多报道,但对于斜位图像B重组方法及相关测量尚未见报道。本研究详细介绍了斜位图像A及B的重组步骤,并计算了经此步骤的重组成功率,正常组100耳中斜位图像A重组成功率为96.00%,斜位图像B重组成功率为97.00%,对照组斜位图像A、B重组成功率较高,分别为97.67%、95.35%,可作为常规斜位图像参考。
颞骨骨折纵行骨折多见,占70%～80%,易损伤面神经管鼓室段和乳突段,横行骨折占20%[10]。本组43耳中横行骨折21例,纵行骨折12例,混合骨折2例,发病率与文献报道不同,横行骨折中膝状窝及鼓室段受累17例,乳突段受累4例,本组横行骨折线在常规轴位、冠状位连续层面及斜位图像B中显示率较高,纵行骨折中累及膝状窝及鼓室段7例,累及乳突段5例,本组纵行骨折线在常规轴位、冠状位连续层面及斜位图像A显示率较高,混合骨折中骨折线累及膝状窝及鼓室段2例,累及乳突段2例,其中仅斜位图像B显示2例。8例患者术前CT图像未见明显骨折线,但6例在常规轴位、冠状位及斜位图像B上有较明显的形态变化,轴位及冠状位图像中患侧膝状窝明显较对侧扩大,斜位图像B表现为鼓室段局限性隆起,经手术证实为相应节段面神经水肿所致,由于鼓室段管壁菲薄或部分裂缺,故骨折线在CT图像中不易观察,本组43耳中26例在斜位图像B中出现明显形态改变,
1 5 例在斜位图像A中有明显形态改变,当CT图像不能显示面神经管骨折线时,形态学改变提示骨折的一个重要征象[11]。此外,在伴随鼓膜张肌损伤的患者中,常规轴位及冠状位图像不易将面神经管与鼓膜张肌半管区分开,而斜位图像A、B可将两者清晰显示,斜位图像A中鼓膜张肌半管位于面神经管膝状窝的前下方,而斜位图像B可通过与膝状窝的延续性排除鼓膜张肌半管的干扰。
本研究经过程序化的步骤阐述了显示面神经管全程的斜位MPR图像重组方法,步骤简单易懂,在实际工作中易于掌握和应用,经43耳面神经管骨折患者证实斜位图像A、B与常规轴位及冠状位图像联合应用可提高面神经管骨折的显示率。
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面神经管 篇5
关键词 神经卡压 血管蒂 肘管综合征 尺神经前置术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.190
肘管综合征是临床上较常见的周围神经卡压性疾病，在保守治疗无效情况下，目前多采用松解前置的手术方法治疗［1］。自2006年11月以来，我院收治36例肘管综合征病人，获得随访32例中，在对肘部尺神经血供的解剖学研究基础上［2］，手术方式选择其中在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术(设为A组)17例，行单纯尺神经松解皮下前置术15例(设为B组)。通过回顾性分析，将上述两种手术方式的临床效果进行对比。
资料与方法
一般资料：2006年11月～2010年3月收治中重度肘管综合征36例，在显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术17例，其中男10例，女7例；年龄17～63岁，平均47.1岁；病程5个月～10年；原发性病变10例，伴肘部外伤2例，骨关节病4例，肘外翻畸形21例。采用传统尺神经松解皮下前置术15例，其中男9例，女6例；年龄19～55岁，平均42岁；病程3个月～7年；原发性病变8例，尺神经沟内囊肿3例，骨关节病2例，局部外伤粘连2例。肌电图检查示肘部尺神经中重度不全损害。两组性别构成、年龄、病程、并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
纳入患者按McGowan分级［3，4］均为2～3级，均伴手部尺神经分布区麻木。A组10例伴骨间肌萎缩，B组4例伴骨间肌萎缩，握力均下降。患者环指尺侧半、小指指端两点辨别觉均＞5mm，其中各8例＞10mm。
手术方法：均仰卧位，术前30分钟常规预防性静滴抗生素，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上部不驱血气囊加压止血带下。
A组手术方法：于肱骨内髁沿尺神经走行作9～14cm弧形切口，弧形顶端在肱骨内上髁后方，切开皮肤及皮下组织及深筋膜；显微镜(中天光学XTS-4A型)下，先將尺神经从尺神经沟中解脱出来，镜下仔细游离尺神经及其伴行的尺侧返动脉后支血管束、尺侧上副动脉，要注意保护尺神经尺侧腕屈肌肌支及尺神经外膜完整。尺神经前移时要往远近端做充分游离，需切断神经的关节支及1或2个肌支，以利向肘前移位，以防移位后肌内卡压［5］。显微镜下观察尺神经受压部分的质地及血供，若质地较硬，则在显微镜下将受压部分外膜剪开，注意伴行血管及神经营养支的保护。探察尺神经有无异常卡压，彻底祛除尺神经外压迫因素。适当游离切口两侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，切开近端内侧肌间隔，松解远端尺侧腕屈肌尺骨起点约1.5～2cm，松开止血带常规冲洗伤口，彻底止血。伸直位下将尺神经及伴行血管无张力置于肘前皮下，将皮下组织与深筋膜缝合数针，缝合弓状韧带，防止尺神经滑回肘管，以免再受压迫、牵拉或摩擦。被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压与滑脱。
B组：在选择体位、麻醉方式、手术入路及神经松解与A组基本相同。松解尺神经远近段，切除瘢痕组织；对尺神经病变段予切开神经被膜，游离前侧切口，将尺神经无张力皮下前置，将皮下组织与深筋膜缝合数针包裹和固定，检查神经束无新的卡压与滑脱。
所有32例手术时均充分止血、神经外膜内常规注射2～3ml倍他米松，置负压引流，术后24小时拔除引流，关节屈曲90°位支具固定3周，常规抗炎治疗并应用神经营养药物，如甲钴铵针。
疗效判断标准：评价指标包括术后1年Bishop评分［6］、两点辨别觉、肌力。Bishop评分根据症状改善情况、满意度、工作状况、休闲活动、后遗症、肌力和皮肤感觉等7个方面评价，满分12分，分为3个等级，优10～12分，良7～9分，差0～6分；测定术前和术后1年环指尺侧半和小指指端两点辨别觉，≤5mm定义为正常；肌力测定术前和术后手部内在肌握力。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验，采用四格表的确切概率法行统计学比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
A组和B组的术后1年Bishop评分比较：两组术后1年Bishop评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
组(A组)；单纯尺神经皮下前置组(B组)。A组术前伴骨间肌萎缩的10例按Bishop评分，获优1例，差2例；B组术前伴骨间肌萎缩的4例获优3例，良2例，差3例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组术后6个月与术前小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力比较：两组小指指端两点辨别觉及手部内在肌握力均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组优于B组；两组术后差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
讨论
肘部尺神经血供的解剖学基础：尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支和尺侧下副动脉是肘部尺神经的营养血管。其中尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支是臂部、肘管处尺神经的主要血供，而尺侧下副动脉伴尺神经行走距离较短，无明显主干，常因妨碍尺神经前置，可将其结扎，不影响尺神经血供。Lundborg［7］认为前移的尺神经游离≤8cm，过长会影响尺神经的血液供应，从而对尺神经造成新的损害。Grewal等［8］指出单纯尺神经皮下前置后伸肘时对尺神经的内在牵拉力与尺神经在肘管内屈肘所致的内在牵拉力并无明显改变，因此带血管蒂尺神经行肘前皮下前置可最大限度地游离尺神经，为无张力皮下前置创造有利条件，在解除神经内外压迫的同时，改善微循环，较单纯皮下前置组明显增加尺神经血供，利于髓鞘再生和恢复正常神经传导功能，从而改善预后。术后中度患者取得较好的临床疗效，重度患者其手内在肌萎缩亦有不同程度恢复亦证明了上述观点。
利用显微外科技术的尺神经松解皮下前置术的临床意义。根据杨运平等［9］提供的解剖学研究结果，我们应用显微镜下带血供的尺神经松解前置术治疗中重度肘管综合征。所有A组患者未发现复发，也未发现前置的尺神经滑脱。目前对尺神经前置的部位，不管是皮下、肌下尺神经前置，还是内上髁切除术均有报告，黄隆等［10］研究比较了皮下和肌下前置尺神经的术式，得出二者临床效果并无明显差别，关键在于应用显微镜辅助下观察尺神经质地及外膜情况较肉眼观察有明显的优势，可以最大限度的进行有效松解减压并保护尺神经的血供。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。
手术注意事项：①切口长度以满足探查松解为前提，注意显露保护切口远端内的前臂内侧皮神经，该神经斜行穿越切口远端，位于深筋膜浅层。②手术开始就要有保护尺神经血供的概念，必须在显微镜或手术放大镜下按照显微外科操作规程进行。③对神经外膜的松解操作要精细，避免过度松解或牵拉导致血管及神经营养支的损伤；要充分松解病变神经，为避免遗漏卡压部位，一定要切开近侧的Struthes弓(肱骨内上髁上方8cm处)至尺侧腕屈肌两头间的联合腱(Osbourme筋膜)。④前置后的神经床止血要彻底［11］，缝合固定要可靠，避免形成新的卡压或滑脱。
本组资料显示，采用显微镜辅助下行带血管蒂尺神经松解皮下前置术组的临床效果明显优于单纯尺神经松解皮下前置术组，因此我们主张一旦确诊应早期手术，以利于恢复，利用显微外科技术完成该手术，既保证了尺神经的充分游离，又最大限度的保护了其血运，对肘关节损伤小，术后恢复快，是处理肘管综合征的理想治疗方法。
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面神经管 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年4月至2014年1月中耳乳突炎患者74耳, 术前在我科行64排螺旋CT检查, 并在我院耳鼻喉科住院手术治疗, 获得手术结果。其中男48耳, 女25耳, 年龄18~52岁, 平均38.7岁。
1.2 扫描方法
采用东芝Aquilion型64排128层螺旋CT行颞骨高分辨率扫描, 扫描范围从乳突下缘至岩骨上缘。扫描参数:层厚1.0 mm, 螺距0.828, 高分辨骨算法重建, 电压120 k V, 电流250 m A。重建层厚1.0 mm, 重建间隔1.0 mm, 窗宽2 700 HU, 窗位700~900 HU。然后将图像传到东芝后处理工作站Vitrea 2进行图像重建、观察。
1.3 面神经管的显示
面神经管的曲面重建成像:74耳在扫描结束后进行密集放大重建, 间距0.2 mm, 观察视野50 mm×50 mm。以显示连续的面神经管垂直段矢状面重建图像为参考图像, 先确定面神经管水平段的轴面图像在冠状面、矢状面重建图像上的位置, 经此处作一水平线, 在外膝部及垂直段, 沿其自然行程作不间断一弧线, 与水平线相延续, 显示连续的面神经管全程。
1.4 图像分析
由2位有经验的从事放射诊断的医师共同对本组病例慢性化脓性中耳乳突炎和胆脂瘤型中耳乳突炎对面神经管的骨质破坏和各细微结构的累及进行观察, 意见一致为准。
2 结果
2.1 中耳病变
74耳患者均为单侧患耳, 乳突气化型34耳, 板障型30耳, 混合型10耳。术前均诊断为中耳乳突炎, 手术后病理诊断为慢性化脓性49耳, 胆脂瘤型25耳。
2.2 不同类型中耳乳突炎面神经管曲面重建成像CT表现
49耳慢性化脓性中耳乳突炎中, 35耳面神经管全程骨质显示连续 (图1A) , 14耳面神经管骨质破坏 (图1B) , 其中8耳面神经管水平段破坏, 表现为外侧壁骨质菲薄、局部缺失, 6耳垂直段有破坏, 表现为前、外侧壁的中断、破坏。25耳胆脂瘤型中耳乳突炎中, 7耳面神经管全程骨质显示连续, 表现为乳突区近面神经管的团状软组织密度影, 曲面重建显示团状软组织密度影位于面神经管外侧, 面神经管无明显骨质破坏。18耳面神经管骨质破坏 (图1C、D) , 其中11耳面神经管水平段破坏, 表现为外侧壁骨质菲薄、中断、破坏, 4耳垂直段有破坏, 表现为前、外侧壁的骨质破坏, 3耳面神经管水平段、垂直段均有破坏。
A.慢性化脓性中耳乳突炎曲面重建面神经管全程骨质连续, 自上而下依次为迷路段、膝状神经节、水平段、垂直段;B.慢性化脓性中耳乳突炎面神经管水平段轻度骨质破坏;C.胆脂瘤型中耳乳突炎面神经管水平段骨质欠连续;D.胆脂瘤型中耳乳突炎垂直段局部有骨质缺损
2.3 手术结果
接受手术治疗的74耳中, 由于曲面重建成像对面神经管的较好显示, 术中操作仔细, 未出现永久性面瘫。手术中探查面神经管骨质情况与术前曲面重建成像完全吻合。
3 讨论
3.1 面神经管简介
面神经起源于第2鳃弓[1], 是混合性神经, 面神经管由原始耳囊和第2鳃弓的Reichert软骨发育而来[2], 发育时间较早, 在胚胎早期, 当听囊、听小骨和面神经管形成时, 面神经早已形成。面神经在颅内出脑干后进入内听道[3], 经过内听道底进入面神经管, 先向前外行, 继而几成直角转向后方 (在转折处有感觉性的膝神经节) , 再经前庭窗的上方弓形向下, 出茎乳孔, 向前穿入腮腺, 分为数支而终[4]。本组面神经管曲面重建显示了全程面神经管在颞骨内的走行、形态和管壁情况等信息。
3.2 曲面重建的技术要点
面神经管在颞骨内行程复杂, 单一层面扫描仅仅可显示面神经走行其中一段, 冠状面扫描曾被认为可较好地显示面神经管垂直段全程[5], 而实际上并非如此, 有学者研究认为, 冠状面扫描常用与水平线成105°角为扫描基线, 与轴面扫描基线成75°角, 而解剖学测量认为水平段与垂直段间的夹角为90°~125°角[6,7]。因此, 冠状面扫描对面神经管垂直段全程的显示是不确定的, 同样, 冠状面重建图像对面神经管垂直段全程的显示率也较低[8]。
无论是横断面扫描还是多平面重建, 对于面神经管全程显示都是有限的[9], 而曲面重建成像能够沿着面神经管在不同空间连续走行显示其全程, 清楚显示面神经管的解剖走向、形态及管壁骨质情况, 还不易与其它毗邻结构混淆[10]。
3.3 面神经管曲面重建成像在临床中的应用价值
不同类型的中耳乳突炎所致中耳病变情况常常是复杂多变的, 术前了解中耳的解剖变异、重要结构的相互空间关系是临床手术的关键所在。面瘫是中耳乳突炎患者最为常见术后并发症[11], 所以面神经管术前有无骨质破是临床极为关注的问题。在慢性中耳乳突炎, 尤其是胆脂瘤型中耳乳突炎, 常常会导致面神经管骨质破坏[12]。在本组病例中, 有25耳胆脂瘤型中耳乳突炎, 术前仅7耳面神经管无破坏, 18耳有水平段或垂直段的骨质破坏, 这与手术中所探查的结果吻合, 为临床医生提供了指导, 避免了不必要的刺激, 有效防止了并发症的发生, 提高了手术的安全性。
总的来说, HRCT的曲面重建成像能够显示面神经管全程走行, 有助于面神经管病变的显示及诊断, 能够精细显示面神经管周围结构的解剖关系, 在患者术前提供重要的提示信息, 协助临床制定治疗计划, 具有较高的临床应用价值。
摘要：目的:探讨高分辨率CT (high-resolution CT, HRCT) 曲面重建成像在术前评价中耳乳突炎致面神经管骨质破坏的诊断价值。方法:回顾性对比分析经手术证实中耳乳突炎74耳, 全部病例均行HRCT检查, 并行曲面重建成像, 重建面神经管全貌, 分析面神经管的骨质破坏情况, 并与手术资料进行比较。结果:曲面重建均能显示74耳中耳乳突炎患者面神经管全程。49耳慢性化脓性中耳乳突炎中, 35耳面神经管全程骨质显示连续, 8耳面神经管水平段破坏, 6耳垂直段有破坏;25耳胆脂瘤型中耳乳突炎中, 7耳面神经管全程骨质显示连续, 11耳面神经管水平段破坏, 4耳垂直段有破坏, 3耳面神经管水平段、垂直段均有破坏。74耳面神经管在HRCT曲面重建图像上的表现与临床手术所见相符。结论:HRCT的曲面重建成像能够显示面神经管全程走行和病变部位。
关键词：高分辨率CT,面神经管,中耳乳突炎
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腕管综合征患者的神经电生理分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月~2010年3月我院共收治50例CTS患者,其中,男14例,女36例;年龄32~65岁;病程2个月~6年,平均1.6年;其中,双侧发病25例,单侧发病中右侧16例,左侧9例。临床表现:32例患者桡侧3个手指出现麻木、疼痛症状,夜间加剧,局部按摩、甩手后有所缓解,Tinel征阳性;12例患者只有手指尖麻木、刺痛症状;6例出现腕部无力等大鱼际肌肌群萎缩症状。
1.2 方法
检查方法采用美国Nicolet公司生产的Vikingquest诱发电位仪对全部病例按常规行以下电生理检查。检测项目包括:(1)环状电极置于腕部记录,刺激测定正中、尺神经感觉神经传导速度(SCV);(2)环状电极置于大鱼际、小鱼际,刺激测定正中、尺神经运动神经传导速度(MCV);(3)同芯圆电极插入大、小鱼际肌肉中测定肌电图(EMG)。异常判断标准[1]:(1)SCV:感觉传导速度(SNCV)<40 m/s为阳性;感觉动作电位(SNAP)较健侧衰减1/2或<10μV为阳性;(2)MCV阳性:末端潜伏期(DML)>4.5 ms为阳性;(3)EMG阳性:如有自发电活动和(或)巨大电位出现为阳性。
1.3 统计学方法
使用SPSS 11.0统计软件做统计分析,统计数据使用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本研究对50例腕管综合征患者76侧神经电生理做检测,正中神经SNAP传导异常为93.4%,正中神经SNCV传导异常为86.8%;尺神经SNAP传导异常为10.5%;尺神经SNCV传导异常为5.3%;腕部刺激拇短展肌DML传导异常为71.1%,小指展肌DML传导异常为1.3%。大鱼际肌EMG传导异常为39.5%,小鱼际肌EMG传导异常为3.9%。正中神经与尺神经各项电生理检测结果阳性率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1~4。
(括号内为理论频数)与尺神经比较,χ2=104.61,*P<0.05
(括号内为理论频数)与尺神经比较,χ2=90.13,*P<0.05
(括号内为理论频数)与小指展肌比较,χ2=80.03,*P<0.05
(括号内为理论频数)与小鱼际肌比较,χ2=28.22,*P<0.05
3 讨论
CTS诊断只根据临床主诉和体格检查(Tinel征、Phalon征)来判断有时是不充分的,因为正常人群也有20%出现Tinel征或Phalon征阳性机会,而且患者的主诉常含有主观成分。同时许多学者证明:CTS患者的经常出现腕部正中神经SNAP传导异常和(或)正中神经SNCV传导异常,而同侧手尺神经SNAP传导及尺神经经SNCV传导相对正常。在1956年学者Simpson对腕管综合征患者研究时就发现CTS患者腕部正中神经的运动传导速度有减慢现象,现在,正中神经CMAP的传导阻滞一直作为神经电生理辅助诊断的主要标准[2]。因此,对CTS患者检查NCV及EMG等可以提供极有价值的客观依据。本研究病例神经电生理检查正中神经SNAP传导异常为93.4%,正中神经SNCV传导异常为86.8%;尺神经SNAP传导异常为10.5%;尺神经SNCV传导异常为5.3%;腕部刺激拇短展肌DML传导异常为71.1%,小指展肌DML传导异常为1.3%。大鱼际肌EMG传导异常39.5%,小鱼际肌EMG传导异常3.9%,SNCV比EMG异常率高,SCV比MCV异常率高,与汤晓芙[3]报道一致。所以对CTS患者行神经电生理检查是诊断CTS的重要手段[4,5,6]。有报道早期腕管综合征患者的神经电生理检测仅表现为正中感觉神经传导速度下降,诱发电位波幅的降低,而正中经运动神经很少受累,此期患者治疗功能恢复较好。随着病情的发展,临床症状逐渐加重,运动神经远端潜伏期延长,MCV出现下降,此时治疗恢复慢且预后差。所以正中神经的神经电生理检测对CTS的诊断有重要价值,也是确定正中神经的损伤程度,判断腕管综合征预后的重要指标[7]。我国手工操作劳动者,人口基数大,工作任务重,预防措施缺乏,导致CTS患者众多,治疗不及时和误诊时容易造成手部残疾,通过对高危人群进行神经电生理检查早期发现CTS患者,具有重要意义。
摘要：目的:探讨腕管综合征(CTS)患者神经电生理检测的临床诊断价值。方法:观察50例腕管综合征患者的神经电生理检测结果之间的关系。结果:50例腕管综合征患者76侧神经电生理做检测,正中神经SNAP传导异常为93.4%,正中神经SNCV传导异常为86.8%;尺神经SNAP传导异常为10.5%;尺神经SNCV传导异常为5.3%;腕部刺激拇短展肌DML传导异常为71.1%,小指展肌DML传导异常为1.3%。大鱼际肌EMG传导异常为39.5%,小鱼际肌EMG传导异常为3.9%。正中神经与尺神经各项电生理检测结果阳性率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论:正中神经的神经电生理检测对CTS的诊断有重要价值,也是确定正中神经的损伤程度、判断腕管综合征预后的重要指标。
关键词：腕管综合征,电生理检测,正中神经
参考文献
[1]吴英,陈岩,耿志伟,等.掌到腕正中神经感觉传导速度在轻、中度腕管综合征诊断中的应用[J].临床神经电生理学杂志,2007,16(17):139-141.
[2]Ginameechi F.Short tem electrophysiologieal conduction change in me-dian nerve fibree aftercarpal tunnel rdease[J].Clin Nemd Neurosung,2008,29(110):1025-1030.
[3]汤晓芙.腕管综合征(CTS)的电生理诊断要点[J].临床神经电生理学杂志,2003,12(1):55-56.
[4]田东,张凯莉,朱明洁.环指感觉神经动作电位潜伏期诊断轻度腕管综合征的作用[J].中华手外科杂志,2005,21(17):26-27.
[5]卢祖能,曾庆杏.实用肌电图学[M].北京:人民卫生出版社,2000:878.
[6]牛仁山.神经肌电图对腕管综合征的诊断价值[J].中国现代医生,2009,47(10):7-8.
面神经管 篇8
1 临床资料
2013年1月至2014年1月手术后危重患者行气管切开术142例, 其中男98例, 女44例, 年龄16~79岁, 平均54.5岁, 病种:重型颅脑损伤77例, 脑出血61例, 脑瘤4例。患者均进行重症监护, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3~8分。我科配7名护士轮流在脑外科重症监护室, 负责患者护理工作, 护士平均34.5岁, 学历:大专4人, 本科3人。
2 术后护理
2.1 一般护理:因为我科患者病情相对要重, 家属陪护按需要多人, 病房嘈杂、混乱, 危重症患者术后安置在重症病房, 有专门护士管理, 限制陪护人员, 谢绝多人探望, 相对较安静, 病房空气应保持清新, 空气湿度50%~60%, 配有吸引器、加湿器等, 床单平整/干净, 床头抬高15°~45°, 手术后的患者护士根据患者病情进行皮肤以及口腔护理, 2 h翻身叩背1次, 高热患者加冰帽等物理降温进行专科重症监护, 护士要为患者实施气管切开吸痰护理。
2.2 套管护理
2.2.1 套管的固定:气管切开后套管应用两带交叉固定法, 用一长一短2根绷带分别固定在套管固定翼处, 长端绕过患者后颈与短带交叉系好打结固定, 松紧适宜, 以能容纳1指为好, 固定带太紧勒着患者颈部循环, 固定带太松容易造成套管脱出。固定系带常规2 d更换1次, 保持清洁干燥, 如有污染时及时更换。
2.2.2 内套管的消毒:气管切开后, 患者气管与外界直接相通, 痰液经常在管壁干燥、结痂, 极易造成感染, 内套管的消毒非常重要。我们内套管每日8点、16点、24点取出更换消毒, 减少痰痂堵塞套管现象并预防感染发生, 气管切开手术之后患者的护理关键是在于并发症的预防与控制[2]。内套管清洗消毒:用套管细长毛刷顺逆方法反复通内套管, 清水冲洗3~5次, 煮沸5 min后再次用第2个毛刷通内套管, 注意采用反复直接推进, 使内套管的固定痰痂经煮沸松动、脱落后清洗干净, 然后加水煮沸30 min, 取出凉后在放回套管内。
2.3 切口护理:切口的护理非常重要, 护理不当患者可引起剧烈呛咳、低氧血症, 甚至出现高气道反应, 常规每天2次切口护理, 污染时随时进行更换。在操作护理过程中要动作轻柔, 取污染的纱布小心不粗暴, 动作娴熟, 不要认为患者昏迷不知疼痛, 要满足患者生理、心理社会需求, 体现护士爱心和职业素养。严格遵守无菌操作, 以切口处为中心用碘伏旋转式消毒套管及向外消毒周围的皮肤8 cm, 把纱布块从中间剪一剪刀, 轻压纱布围在套管固定翼下向中间靠拢, 使切口形成封闭的消毒区域, 防止切口感染。
2.4 持续湿化气道:气管切开的患者上呼吸道丧失了对机体吸入气体的湿化作用, 大量的机体水分从上呼吸道丢失, 肺部水分的丢失造成分泌物黏稠聚集形成痰痂, 易导致管腔内堵塞, 影响正常通气。微量注射泵是采用50 m L一次性注射器持续微量以3~5 cm/h均匀缓慢地推注湿化液, 保证了气道深部湿化, 符合气道生理需要, 湿化液我们采用50 m L医用蒸馏水+7.5 mg沐舒坦, 患者痰液明显黏稠度降低, 在常规护理基础上实施微量注射泵持续气管湿化, 有效地预防了肺部感染的发生[3], 持续注射泵使气道通畅, 避免痰痂阻塞, 气道始终处于功能湿化状态, 精心护理并配合微量输液泵持续气道湿化可以起到积极作用[4]。
2.5 吸痰护理:气管切开患者的吸痰护理非常重要, 吸痰的技巧是护士专业水平的体现, 吸痰应保持无菌操作原则, 选择粗细、长度适宜的吸痰管, 备齐吸痰用物, 使用呼吸机的患者吸痰前给予高浓度吸氧数分钟, 动作轻柔无负压将吸痰管插入气管套管内, 达到深度后开启负压边旋转螺旋吸引上提, 每次吸痰不能超过15 s, 吸痰过程中观察痰液的颜色、性质、量, 痰液黏稠较多连续吸痰也不要超过3 min, 可在吸痰后给予高流量氧吸入几分钟, 提高血氧含量, 防止患者血氧分压下降。
2.6 拔管:当患者病情好转、呼吸平稳后, 护士要观察患者呼吸道分泌物是否减少, 患者咳嗽、吞咽反射是否恢复, 如果良好可试行堵管, 护士可将气管套管堵管1/3观察患者状态, 因为经套管处进入机体的氧气量变小, 患者必须通过鼻腔来补充, 适应原先的通道, 逐渐堵塞1/2致全堵, 改变患者呼吸通道现在的异常通路, 回归鼻咽部通气的正常生理解剖, 患者拔管的全过程要持续3~5 d, 当患者的鼻咽部通气量完全胜任满足生理需要, 患者呼吸平顺, 准确掌握拔管的时机, 方可进行拔管。
3 结果
气管切开后, 患者置管时间7~60 d, 平均16 d, 患者无痰痂堵塞套管、高气道反应发生, 9例患者病情较重死亡, 133例患者顺利拔管, 病情好转后出院。
4 讨论
神经外科危重手术患者手术后患者处于昏迷状态, 呼吸中枢受到抑制, 呼吸运动弱, 痰憋现象经常出现, 严重威胁患者生命安全, 气管切开是改善呼吸的重要措施。
手术后患者免疫力下降, 本身易出现感染, 气管切开后气管又直接与外界相通, 如果护理不当, 细菌直接侵入机体可引起肺部感染, 造成严重后果。我们科护士通过不断加强学习, 掌握专科护理技巧, 培养护士职业感和高度的责任心, 爱岗敬业, 将神经外科护理工作当中预防危险因素的各项工作做好, 能够促进护理风险的明显减少[5]。
加强行气管切开术的护理, 规范化吸痰, 切口护理人性化, 持续湿化气道, 加强套管护理, 一线护士护理过程中把患者看成是有生理、心理、社会需求的整体, 有效的提高了护理质量, 确保护理安全, 使患者和家属感到护理有亲切、细致感, 杜绝了窒息、出血危险因素的发生, 提高患者的抢救存活率。
摘要：目的 研究神经外科危重患者术后行气管切开术的护理。方法 对我科2013年1月至2014年1月142例手术后行气管切开术的危重患者进行加强护理, 总结进行阐述。结果 142例手术后气切患者套管护理规范化, 吸痰、切口护理人性化, 持续湿化气道无一例出现痰痂堵管、高气道反应现象, 9例死亡, 其余患者顺利拔管。结论 神经外科危重患者较多, 手术后加强行气管切开术的护理, 可有效解决呼吸道阻塞, 护士精心护理后能够降低并发症发生, 提高术后抢救存活率。
关键词：神经外科,气管切开,护理
参考文献
[1]赵淑霞.66例重型颅脑损伤气管切开术后的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (6) :6768.
[2]顾小花, 万艳慧.气管切开手术患者的护理[J].国际护理学杂志, 2013, 32 (5) :942-943.
[3]赵桂荣.气管切开患者持续气管湿化的护理[J].中国误诊学杂志, 2005, 5 (6) :1173-1174.
[4]杨威.重症颅脑损伤患者行气管切开术后护理[J].现代医药卫生, 2012, 28 (22) :3470-3471.
腰神经后支及其骨纤维管的应用解剖 篇9
1 材料与方法
1.1 材料
甲醛固定成人尸体完整腰椎标本15具 (30侧) , 男10具、女5具, 年龄43~71岁, 平均58.9岁。在肉眼及手术显微镜下解剖剥离腰神经后支, 腰椎横突、乳突以及横突间韧带、椎间孔等结构。
1.2 方法
纳入标准: (1) 无畸形正常腰椎, 标本新鲜、完整; (2) 标本年龄>18岁。将纳入标准的15具尸体解剖并观察腰神经后支的走行、分支、分布及与其周围有关的解剖结构, 用游标卡尺测量腰神经后支骨纤维管的长度、出口的纵径和横径, 测量腰神经后内侧支、后外侧支起始处的直径, 在体表测定腰神经后支骨纤维管的位置以及至体表的深度。
1.3 数据分析
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析及统计学处理, 所有数据以均数±标准差 (±s) 表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腰神经后支的解剖
2.1.1 腰神经后支的走行
腰神经后支自椎间孔由腰神经分出后, 绕上关节突外侧向后行, 到达相邻横突间, 发出末端分支。腰神经后支在走行过程中, 紧密贴付于下位腰椎横突上缘走行, 再经过相应腰椎椎间孔后外方, 通过开口向后, 通过与椎间孔垂直的骨纤维孔内, 随即进入一处较短的由韧带、横突构成的骨纤维管道, 命名为腰神经后支骨纤维管, 在此管内腰神经后支并无分支。
腰神经后支分出后, 先经过横突间韧带的内侧及下位椎骨上关节突根部的外侧之间斜向后内下方, 并在此同一椎平面发出小分支至椎间关节的关节囊, 腰神经后支在腰横突肌的内侧缘分为内侧支 (后内侧支) 和外侧支 (后外侧支) 。其中内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下, 经乳突副突间骨纤维管至椎弓板的后面转向下行, 分布至背深肌和脊柱;而第5腰神经后内侧支则经下关节突的下方向内下行, 外侧支在下位横突背面进入竖脊肌, 然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出, 斜向外下行。
2.1.2 腰神经后支的测量
腰神经后支主干长约5.5~10.4 mm, 平均6.03 mm, 以L5最长。L1-L5后支直径约1.0~1.5 mm, 平均1.18 mm, 腰神经后内侧支、后外侧支起始处的直径分别为 (0.83±0.21) mm、 (0.46±0.57) mm。见表1。
2.2 腰神经后支骨纤维管的组成及测量
2.2.1 腰神经后支骨纤维管的组成
腰神经后支骨纤维管位于腰神经后支骨纤维孔的后外方, 属于腰神经后支骨纤维孔的延续, 走行向后, 与腰神经后支骨纤维孔之间有腰神经后支通过。腰神经后支骨纤维管由4个壁构成, 上壁前缘为横突间韧带的镰状缘、后外侧部有上关节突副突间韧带覆盖, 下壁为下位椎骨横突的上缘, 内侧壁为下位椎骨上关节突的外缘与横突根部之间的骨面, 外侧壁为横突间韧带的内侧缘。由于腰神经后支的走行, 在副突和乳突之间可以出现浅沟或无浅沟。
2.2.2 腰神经后支骨纤维管的长度及出口形状
腰神经后支骨纤维管长度为 (5.72±0.94) mm, 腰神经后支离开骨纤维管处为其出口, 其出口处主要由上关节突横突韧带、下位椎骨横突的上缘、横突间韧带的内侧缘构成, 根据其纵径、横径的关系分为3型: (1) 近圆型:腰神经后支骨纤维管出口的纵径、横径分别为 (2.61±0.13) mm、 (2.06±0.64) mm, 此型主要见于L5后支骨纤维管; (2) 近椭圆型:腰神经后支骨纤维管出口的纵径、横径分别为 (5.75±1.74) mm、 (3.14±0.99) mm, 此型主要见于L4后支骨纤维管; (3) 裂隙型:横径甚短, 呈裂隙状, 腰神经后支骨纤维管出口的纵径、横径平均分别为 (6.14±1.43) mm、 (2.36±0.75) mm, 此型主要见于L1-3后支骨纤维管。见表2。
2.2.3 体表定位
腰神经后支骨纤维管至后正中线的距离为 (2.35±3.28) mm, 其至体表的深距为 (36.87±3.76) mm。见表3。
骨纤维管中点到棘突上缘水平面的纵向距离以棘突上缘水平面为0刻度点, 骨纤维管中点位于棘突上方者为正, 位于下方者为负;骨纤维管中点至棘突顶点的矢状面距离以L5最大。见表4。
3 讨论
3.1 腰神经后支卡压的解剖学基础
由于骨纤维管道位于神经较大角度的转折处, 因此骨纤维管道在解剖生理上扮演着滑车的作用, 对神经的走行起到导向和保护作用, 但是在病理情况下则可能演变为对神经的挤压。当神经远端的浅筋膜出现脂肪结节增生时, 限制了神经的移动, 可能加重对神经的牵拉。王兆星等[5]采用铍针 (一种剑形针具, 直径0.5~0.75 mm, 针尖扁平带斜口刀刃) 治疗臀中皮神经卡压的思路在于松解骶髂关节外缘软组织张力增高的结节, 事实上多数脂肪结节的增生与老年妇女雌激素分泌的变化有关, 脂肪结节松解后可能还会反复出现, 因此本研究认为松解腰神经后支的骨性纤维管道、为神经末端提供避让空间可能更有临床治疗意义。
腰神经后支走行曲折、变异较多, 但是腰神经后支骨纤维管道基本恒定, 也是神经卡压的重要位点。因此, 骨纤维管道既是诊断神经卡压的主要位点, 也是神经阻滞、神经损毁、微创松解等治疗后支卡压综合征的重要位点。
3.2 腰神经后支骨纤维管与选择性定点封闭治疗的关系
临床上对脊神经后支性腰痛采取局部封闭治疗时, 其穿刺点应根据腰神经后支的走行和分布, 选择性定点封闭治疗, 有利于提高疗效。国外报道选择性定点封闭治疗均在X线透视监控下进行[6,7,8], 穿刺针从所需封闭神经根的椎弓根下方、椎体外侧、神经根的内侧, 即“安全三角”外侧垂直插入至椎间孔处注入皮质类固醇等药物。笔者认为, 采用CT引导作选择性定点封闭治疗, 定位较透视导向更为准确, 且由于CT对比分辨率好, 能更精确判断针头进入体内的解剖位置和观察药液在神经根周围弥散情况。下腰痛发生率达84%[9], 远高于坐骨神经痛40%的发生率[10]。胡有谷[11]认为腰椎间盘突出的患者, 伴有小关节肥大增生、椎间盘膨隆、黄韧带肥厚等高达70.5%, 这都可以引起腰神经后支骨纤维管狭窄而引起坐骨神经和下腰痛。
3.3 针刀松解骨纤维管的解剖学定位研究
针刀治疗必须明确损伤的部位并精确到达具体的组织和层次, 才能有的放矢地进行冶疗。对于不过膝的腰腿痛施以针刀治疗往往可以收到很好的效果。根据临床经验以及解剖学测量结果, 笔者认为定位时可考虑以相应的棘突上缘作为标志, 因为腰椎棘突呈板状, 全长在体表均可触及。具体定位为:水平方向在棘突上缘旁开2~3 cm处, 下位的椎体节段旁开距离可以相应增大;在垂直方向上在纵向上, Ll-L3在棘突上缘上方0.5 cm范围以内, 而且椎体序列越大进针点越靠近棘突上缘水平。L4、L5可在棘突上缘偏下不超过0.5 cm范围内进针, 深度一般以棘突后缘作为标志, 进针2~2.5 cm, 不可进入太深。因为解剖学研究中是以骨性结构为标志, 乳突副突间韧带的位置较之要表浅, 如果进针过深, 可能会损伤腰神经的后内侧支, 不仅无法缓解疼痛, 反而会因神经刺激加重疼痛。陈跃等[13]进行研究时将深度设定为体表到骨纤维管的距离。我们认为由于体型胖瘦多存在差异, 这样的定位误差相对较大, 以棘突这一骨性标志作为体表标志可能更加妥当, 这样可以根据患者骨骼大小及胖瘦情况进行相应调整。
摘要：目的:探讨腰神经后支与骨纤维管解剖结构, 为临床准确诊断腰腿痛等疾病及合理实施治疗方案提供解剖学资料。方法:将纳入标准的15具尸体解剖并观察腰神经后支的走行、分支、分布及与其周围有关的解剖结构, 用游标卡尺测量腰神经后支骨纤维管的长度、出口的纵径和横径。结果:腰神经后支主干长 (6.03±1.23) mm, 直径 (1.18±0.09) mm, 腰神经后内侧支、后外侧支起始处的直径分别为 (0.83±0.21) mm、 (0.46±0.57) mm;腰神经后支骨纤维管为腰神经后支骨纤维孔的延续, 走行向后, 上壁前缘为横突间韧带的镰状缘、后外侧部有上关节突副突间韧带覆盖, 下壁为下位椎骨横突的上缘, 内侧壁为下位椎骨上关节突的外缘与横突根部之间的骨面, 外侧壁为横突间韧带的内侧缘;腰神经后支骨纤维管平均长度为 (5.72±0.94) mm, 腰神经后支骨纤维管出口分为近圆型、近椭圆型、裂隙型3型。结论:腰神经后支骨纤维管为狭窄、坚固管道, 对穿过其中的腰神经后支起到保护作用;腰神经后支走行、分支均经过骨纤维管, 任何一处病变均会导致腰神经后支发生卡压;腰神经后支及其骨纤维管与后正中线的距离、与体表的深度为临床经皮行微创脊椎内固定术、针刀松解腰神经后支骨纤维管、缓解腰神经后支卡压张力、选择性定点封闭穿刺术等操作提供依据。
面神经管 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2013年1月~2O14年6月在上海长征医院脊柱外科收治的2个节段以上腰椎管狭窄症患者126例的临床资料,其中男51例,女75例;年龄47~74岁,平均(63.15±6.29)岁;病程4~32个月,平均(10.51±6.05)个月;手术节为2~6个,平均(3.03±1.02)个;临床表现:典型间歇性跛行98例,腰痛104例,单侧下肢酸胀不适或疼痛67例,双侧下肢不适32例,伴有不同程度下肢感觉障碍102例,肌力减弱22例;所有患者均行改良PLIF术。
纳入标准:(1)间歇性跛行或伴腰痛和下肢疼痛、麻木;(2)核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查确诊中央椎管或神经根管狭窄;(3)经正规保守治疗3个月及以上无明显疗效。排除标准:(1)蛛网膜炎、下肢血管病变患者;(2)单节段腰椎间盘突出继发椎管狭窄患者;(3)合并有腰椎手术史、外伤、强直性脊柱炎、病理性骨折、严重的骨质疏松等的患者。
1.2 方法
1.2.1 MR检查及SS判定
采用PHILIPS 1.5T磁共振成像仪,行腰椎矢状面及横断面扫描,层厚4.0 mm,层距1.0 mm。由两名经验丰富的骨科医生分别阅片收集数据,协商一致后进行结果判定并分组。
Barz等[6]将马尾神经束在仰卧位腰椎MRI横断面上的形态分为两类(上下二分法):正常情况下马尾神经束悬浮于脑脊液中,仰卧位时神经束由于重力作用沉降到椎管背侧,从而在MRI图像上表现为除了下节段神经根外,马尾神经束集中于硬膜囊背侧部分,即SS征阴性;SS阳性即仰卧位时神经束仍悬浮于硬膜囊内。见图1。
A:马尾神经沉降征阴性:马尾神经除离开硬膜囊的神经根外,其余马尾神经束皆位于硬膜囊背侧部分;B:马尾神经沉降征阳性:马尾神经束分散于硬膜囊内
1.2.2 手术方法
改良后路椎体间融合内固定术(modified-PLIF):患者俯卧位,采取标准后正中入路切口,分离椎旁肌,暴露相邻上下椎体的关节突关节。在病变间隙上下椎体常规置入椎弓根螺钉进行固定。棘突咬骨钳切除棘突,骨凿切除下关节突,枪钳咬除部分上关节突、黄韧带,暴露硬膜囊和出口及行走神经根,神经拉钩向一侧牵开硬膜囊和神经根,显露椎间盘,去除椎间盘和软骨终板,置入合适大小的椎间融合器。探查出口根及行走神经根管是否狭窄。对侧及上、下节段做相同处理。安装连接杆,将置入融合器间隙椎弓根螺钉加压固定。止血、缝合切口。改良方法较标准PLIF下关节突去除略多,更利于减压出口神经根,并在行椎间融合时减少对神经根和硬膜囊的牵拉,降低损伤神经根的概率。见图2。
术后24 h内给予抗生素预防感染,如合并基础疾病或感染高危因素患者,延长抗生素使用时间。术后第2天后拔除引流管,床上开始双下肢抬高和挺腹锻炼,2~3周后腰围保护下可下床进行活动,腰围需要佩戴3个月。
1.2.3 疗效评价
根据日本骨科学会(JOA)评分标准(29分法)对患者的术前、术后3个月和末次随访的疗效进行比较。并对SS阳性组和SS阴性组疗效进行对比。JOA评分标准主要包括主观症状(下腰背痛、腿痛及步态)、临床体征(直腿抬高试验、感觉障碍及运动障碍)、日常活动受限度和膀胱功能等。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
126例患者SS阳性者109例,SS阴性者17例,SS阳性发生率为86.5%。SS阳性组术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);SS阴性组术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);但是,两组患者术前及术后JOA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例影像学资料见图3。
注:与同组术前比较,*P<0.05
患者男,55岁;A:术前腰椎MRI平扫T2加权像矢状面显示L3/4和L4/5椎管狭窄,硬膜囊及马尾神经受压;B:术前腰椎MRI平扫T2加权像横断面显示L3/4平面椎管狭窄,马尾神经束分散于硬膜囊中,马尾神经沉降征阳性;C:术后X片显示行L3~L5椎弓根螺钉内固定,L3/4和L4/5行椎间融合术
3 讨论
3.1 腰椎管狭窄症的影像学诊断
腰椎管狭窄症主要以长期慢性腰痛、间歇性跛行等为主要症状的特点[7]。因为缺乏典型的症状、体征,所以,临床中往往根据临床表现、电生理学检查和影像学表现进行诊断[8]。然而,对于手术指征与责任节段存在较多的争议[9,10]。腰椎MRI横断面椎管面积(cross-sectional area,CSA)被认为是主要测量指标[11],但是,临床症状、评分系统与椎管CSA关联度不佳[12],特别是部分老年患者椎管狭窄程度较重,但是,临床症状不重。因此,部分学者研究应用站立位或增强、轴向负重、直腿抬高状态下的MRI或CT可以提高诊断率[13,14],但是,尚未获得广泛认可。所以,本研究的纳入标准中,既包括影像学表现,也包括临床表现。
3.2 SS的提出与定义
2010年由Barz等[6]首先提出SS。由于行仰卧位MRI检查时,漂浮在硬膜囊内的马尾神经随重力作用沉降到背侧,除去下节段神经根外,即SS阴性;SS阳性即仰卧位时神经束仍悬浮于硬膜囊内。考虑L5/S1节段S1和S2神经根位于硬膜囊腹侧,不存在马尾神经束的沉降,故排除L5/S1节段。Barz等[6]的报道中根据马尾神经束在腹侧与背侧的分布进行定义,即“二分法”,而不是以关节突连线来分类;考虑最狭窄节段马尾神经束被挤压在硬膜囊内影响马尾神经沉降征的判断,故其选择病变狭窄最严重节段的上或下一个节段至少一个层面存在马尾神经束沉降现象即可诊断马尾神经沉降征阳性,并配以横断面MRI平扫图片为例,但是,配图未指明所取横断面的具体层面,因此易产生误解。由于椎体中央水平与椎间隙水平马尾神经束在硬膜囊内的分布可能有差别,进一步可能影响马尾神经沉降征阳性率的判定,因此,Barz等[15]进一步明确为L1/2~L4/5节段中最狭窄节段中上、下椎体中央水平,避免了易引起的误解。针对SS的具体界定应进一步加强,避免因认定标准与方法不一而导致的阳性率差别巨大,产生更多误解。
3.3 SS在腰椎管狭窄症中的应用价值
Barz等[6]报道SS在有症状腰椎管狭窄症患者中阳性率为94%,而在腰痛组的阳性率为0%,而且不受腰椎节段的影响,SS诊断腰椎管狭窄症可信度高。但是,其进一步研究显示SS并不能作为手术治疗效果的预判因素,但是SS阳性患者保守治疗效果不佳[15]。Rachel[16]报道病例SS阳性率为66%(76/115),且多发生在L2/3或L3/4节段,多表现为中央椎管狭窄,阳性组患者手术治疗效果明显改善。Tomkins-Lane等[17]认为SS阳性具有较高的组内和组间信度,但是,其并不能帮助鉴别腰椎管狭窄症与下腰痛、血管性间歇性跛行等疾病[18]。
3.4 改良PLIF手术
19世纪早期Hibbs脊柱植骨融合术出现以后,人们进行了不懈的创新改进。20世纪中叶,Cloward[19]首先报道了脊柱椎间融合术,之后,椎间融合器进行了多次更新,使腰椎后路椎体间融合术(PLIF)成为应用最为广泛的融合技术之一[20]。由于标准PLIF手术要求保留部分下关节突,而中国人退变性腰椎疾病常伴有严重的侧隐窝狭窄和神经根袖处的压迫,一味保留下关节突易造成减压不彻底,而且,为椎间融合需过度牵拉相应节段神经根和硬膜囊,若牵拉力量过大容易造成神经根损伤或术后下肢酸胀,而且,因L3以上节段神经根和硬膜囊的活动度小,牵拉范围有限[21,22]。因此,本研究在保证充分椎间融合的基础上,较标准PLIF下关节突去除略多,更利于减压出口神经根,并在行椎间融合时减少对神经根和硬膜囊的牵拉,降低损伤神经根的概率。
综上所述,SS作为诊断腰椎管狭窄症的补充方法已经引起大家的充分关注,但是,人们如不充分了解其操作方法与标准可能会导致错误,对临床产生误导。同时,SS对腰椎管狭窄症治疗效果的指导意义仍需观察研究。
摘要：目的 分析马尾神经沉降征(SS)在腰椎管狭窄症中的表现特点,以及行改良腰椎后路椎体间融合术(PLIF)治疗的临床疗效。方法 回顾分析2013年1月~2O14年6月上海长征医院脊柱外科收治的LSS患者126例的临床资料,依据仰卧位MRI横断面马尾神经是否沉降分为SS阳性组和SS阴性组。采用日本骨科学会(JOA)评分标准(29分法),比较两组患者的术前、术后3个月和末次随访的疗效。结果 SS阳性患者109例,SS阴性患者17例,SS阳性发生率为86.5%。SS阳性组JOA评分术前、术后3个月及末次随访分别为(10.2±3.4)、(22.3±3.1)、(23.1±2.3)分,术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);SS阴性组JOA评分术前、术后3个月及末次随访分别为(11.1±4.4)、(21.4±5.4)、(23.6±3.1)分,术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);但是,两组患者术前及术后JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 SS阳性广泛存在于腰椎管狭窄患者中,并不影响患者术后疗效,SS阳性仍无法作为手术效果的预判指标,改良PLIF手术对SS阳性患者效果确切。