自发性食管破裂（精选十篇）
自发性食管破裂 篇1
1 资料与方法
本组8例均为男性, 年龄25~48岁均有酒后剧烈呕吐病史, 发病至确诊10~80h。食管右侧壁破裂3例, 左侧5例裂口长度4~7cm, 食管中段2例, 下段6例, 其中5例剧烈呕吐后出现胸痛、胸闷、呼吸困难, 胸透提示胸腔积液, 诊断自发性食管破裂, 直接收住胸外科治疗, 2例胸痛呼吸困难, 以胸腔积液收住内科治疗, 1d后行上消化道造影诊断食道破裂转入胸外科, 1例上腹疼痛1d门诊按胃炎治疗, 2d后出现胸闷、气短、发热, 胸透提示右胸腔积液, 口服泛影葡胺诊断食管破裂, 收胸外科治疗。
2 结果
8例患者入胸外科首先行胸腔闭式引流术, 引流液含食物残渣, 口服美篮胸引液染色, 经术前准备均行手术治疗, 1例食管破例修补, 空肠造瘘, 胸腔置双管, 术后6d出现修补失败再发漏, 经食道置入带膜支架后20d, 痊愈出院;1例行食管破裂修补, 肋间肌瓣加固修补口, 术后4d发现修补失败, 因全身衰竭于术后第7d死亡;余6例行食管破例修补, 大网加固修补口, 空肠造瘘, 胃造瘘, 胸腔置双管, 持续胸腔冲洗, 此6例术后19~23d口服泛影葡胺食管造影, 食管未见漏口, 经口进食无不适, 痊愈出院。
3 讨论
酒后呕吐是引起自发性食管破裂的重要原因, 本组8例均有酒后呕吐史。自发性食管破裂可引起化脓性纵隔炎和急性脓胸, 起病突然, 上腹部和背部持续性剧痛, 可放射至肩部和上肢, 为胸外科急症。食管内压力突然升高是导致本病发生的主要因素。
自发性食管破裂临床上容易误诊, 本文有3例出现误诊, 2例以左胸腔积液入内科治疗, 1d后食管造影诊断食管破裂, 延误1d。1例上腹部疼痛8h, 在门诊诊断为胃炎, 回家治疗, 2d后出现发热胸闷、气短、呼吸困难再次来诊, 详细追问病史, 患者3d前有饮酒后呕吐病史, 胸透示右胸腔积液, 上消化道造影示右胸腔显影, 诊断自发性食管破裂收入住院治疗。首诊医师对本病的认识不足, 对患者询问病史及查体不仔细, 导致患者误诊。早期诊断与治疗是提高治愈率的关键, 其典型症状为呕吐、胸痛和皮下气肿三联征[1]。X线检查常有液气胸、纵隔气肿、纵隔增宽, 对有剧烈呕吐后出现胸痛或伴有上腹痛、胸闷、呼吸困难、液气胸或纵隔气肿者应考虑食管破裂的可能。胸腔穿刺液或胸腔引流液含食物残渣, 口服对比剂胸透见食管外显影或口服美篮胸腔引流液呈蓝色, 都是常用而可靠的诊断方法。文献报道发病24h之内手术者, 病死率25%, 超过24h为65%, 超过48h可达89%[2]。但对于发病超过24h的患者, 如果胸内污染和感染不重, 且全身情况尚好, 仍可考虑手术治疗, 并且能取得修补成功。本组6例一期修补成功, 其中1例破裂时间超过72h, 1例破裂时间超过24h。我们认为完善的术中修补是治疗成功的关键之一。对诊断明确的患者行胸腔闭式引流, 积极术前准备, 包括补液、止痛、纠正电解质紊乱、应用有效抗生素、下胃管减压, 待一般情况好转后手术治疗。进胸后清除食物残渣和胃液, 切开纵隔胸膜清除坏死组织, 反复冲洗胸腔, 显露食管裂口, 黏膜的破口往往长于其外面的肌层, 清除裂口边缘失去生机组织, 使破裂口边缘变成新鲜创缘, 用双氧水及含甲硝唑生理盐水反复冲洗裂口及纵隔, 裂口全层缝合, 黏膜破口有时比肌层长, 不要遗漏黏膜破口两端的缝合。缝合后用带血管蒂组织加固, 如隔肌瓣、壁层胸膜、心包、心包外脂肪组织、肋间肌瓣及大网膜。大网膜是很好的加固组织, 大网膜具有丰富的血运, 易与其他组织形成广泛的侧支循环, 同时大网膜还具有非特异抗感染功能, 用带蒂大网膜覆盖可以有效地防止术后食管胸膜漏, 大网膜取之方便, 伸展性大, 可塑性, 抗感染及吸收渗液能力强, 粘连迅速, 血运丰富而在临床广泛应用[3]。本组6例一期修补成功病例均用带蒂大网膜加固修补口, 另外我们一期修补裂口的患者采用空肠造瘘术后肠内营养;胃造瘘, 胃持续减压, 减压确切, 防止胃膨胀及反流;胃管下至裂口修补处并负压吸引, 以减少食管内分泌物对修补口刺激;第二肋间置细管, 术后经细管用庆大生理盐水及甲硝唑生理盐水交替持续冲洗胸腔, 第二肋间置胸腔闭氏引流管, 术中应尽量减少游离正常食管, 以保证血运, 防止感染扩散, 这些都是我们一期修补成功的关键。术后高效广谱抗生素应用, 保证水电解质平衡, 经空肠造瘘行肠内营养, 加强支持治疗也是非常重要的。
参考文献
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母马胸部食管破裂病例 篇2
作 者：吕连会 张俊文 王秀芳 作者单位：吕连会(吉林省梅河口市动物检疫站,吉林,梅河口,135000)
张俊文(通化市东昌区动物卫生监督检验所,吉林,通化,134000)
王秀芳(吉林省通化市饲料草原管理站,吉林,通化,134001)
一例自发性食管破裂患者的护理 篇3
关键词：自发性食管破裂；护理
【中图分类号】R768.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0267-02
自发性食管破裂（Boerhaave综台征）是指在非直接外伤或异物损伤的情况下发生的食管全层破裂，剧烈呕吐和急剧运动是最常见的病因，尤其是暴饮暴食及饮酒后易发生，也称为呕吐性食管破裂[1]。病死率极高。我科2011年12月收治一例自发性食管破裂患者，经1月余的积极抢救治疗和护理，患者恢复良好，治愈出院。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者男，46岁，因“胸痛17小时”于2011-12-4入院就诊。17h前因饮酒过多呕吐后发生胸痛，疼痛较剧烈，咳嗽时加重，无意识不清，无心悸，无呕血黑便，无腹痛腹胀。当地医院CT示“纵隔气肿”我院急诊行食道造影：食管中段改变，食管憩室并穿孔待排，CT提示食管穿孔。立即禁食，胃肠减压，胸腔闭式引流术，同时行术前准备。于次日行“ 腹腔镜空肠造瘘，右剖胸探查，食管破裂修补术”，术后T 37.6℃，BP 121/80mmHg，P92次/分，R 24bpm，SpO2 99%。予补液、止血、抗感染、营养支持治疗。术后三天，复查胸部CT提示有双肺渗出性改变，右胸膜腔液气胸。无胸闷气促等不适，鼓励多咳嗽咳痰，禁食，保持呼吸道、引流通畅，加强抗感染、营养支持等对症支持治疗。术后八天，体温最高达38.5℃，伤口有红肿，伴有陈旧性血性液体溢出，给予拆除数针缝线，打开部分伤口，引流皮下积血，放置呋喃西林引流条，纱布覆盖，加强伤口换药，去除坏死组织及炎性肉芽。13天后行“清创缝合术”。术后予伤口换药，继续抗感染、营养支持等对症支持治疗。1月4日行食道造影未见明显食道瘘，予开始进流质，1月7日改为半流饮食，进食后无不适，1月13日痊愈出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 术前病情观察与处理 入院时严密观察其生命体征和SpO2变化，特别注意患者的呕吐物、胸部体征和腹部体征的变化。人院3h后腹痛仍未缓解并伴有呼吸困难，及时通知医生，行胸片、胸腔穿刺和口服美蓝造影等检查后确诊为自发性食管破裂。立即禁食、禁饮，行胃肠减压。并不断抽吸以检查胃管放置位置，妥善固定。
2.1.2 心理护理 自发性食管破裂发病急，病情危重，误诊率高，又面临急诊手术的抉择，患者及家属都有非常焦虑和恐惧及对医务人员的不信任心理。
2.1.3 术前准备 自发性食管破裂为急诊手术，除常规建立静脉通道、术前备皮、备血外，还要准备行急诊胸腔闭式引流用物。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察 术后转重症病房，心电监护，密切观察生命体征和血氧饱和度的变化，严防低血容量休克和中毒性休克的发生。准确记录24 h出入量，维持水電解质平衡。
2.2.2 呼吸道护理 自发性食管破裂患者开胸术后因呼吸衰竭而死亡的患者达24.6%[2]。术后带气管插管回重症病房，继续呼吸机辅助呼吸，妥善固定气管插管，严格无菌操作，按需吸痰。次日病情稳定后拔除口插管，鼻塞吸氧。密切观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音是否清晰、对称。保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰。每小时协助患者拍背、咳嗽1次，做深呼吸运动。遵医嘱及时、合理使用抗生素，予生理盐水50 mL+沐舒坦30mg静滴每日2次，雾化吸入3次/日，每次15～30 min，富露施泡腾片1#空肠内注入，2次/日。术后未发生呼吸道并发症。
2.2.3 各管道护理
2.2.3.1 胸腔闭式引流护理 严格无菌操作，保持胸腔闭式引流管通畅，每小时自上而下挤压引流管，有阻塞时，用生理盐水冲洗。严密观察引流液的性质、量，并准确记录，有异常及时报告医生。
2.2.3.2 胃肠减压护理 保持胃肠减压管通畅，防止堵塞，做好固定，每日更换一次性负压球。严密观察引流液的性质、量，并准确记录。因长期禁食加强口腔护理，每日3次。
2.2.3.3 空肠造瘘留置管护理 要肠道营养。保持空肠造瘘留置管通畅，鼻饲时从少量温开水开始，如患者无腹胀、腹痛，遵医嘱予肠内营养合剂缓慢滴入，并每4 h注入温开水冲洗，保持管道通畅。
2.2.4 饮食指导 由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食禁水时间较长[3]。加强饮食的指导，强调禁食的重要性。
2.2.5 体位和活动 麻醉清醒，稳定后取半卧位。进食后嘱咐其保持坐位一小时，睡觉时可将上半身垫高30。，以防止返流。予患侧肩下垫一小软枕，使切口避免受压，效果良好。
2.2.6 并发症的观察和护理
2.2.6.1 感染：全身应用强有力的广谱抗生素，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
2.2.6.2 电解质紊乱：定时监测电解质的变化，及时补充电解质。
2.2.6.3 吻合口瘘：术后3～5d是吻合口瘘高发时期，患者如发热、胸痛、刺激性的咳嗽、胸腔引流液中有消化液成分，提示吻合口瘘，要及早发现和处理。本例病例无此并发症发生。
3 讨论
及时观察病情变化，为医生的早期诊断提供依据，及时正确的处理。有助于预防患者休克、感染、电解质紊乱和其它并发症的发生，有助于提高自发性食管破裂患者的救治成功率。
4 结论
专业、有效的护理，有助于自发性食管破裂的早诊断、早治疗，对提高自发性食管破裂的治愈率可起到重要作用。
参考文献
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自发性食管破裂3例 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组3例患者均为中年男性, 发病前有饮酒呕吐史, 临床表现为剑突下、上腹部撕裂样疼痛, 并向肩背部放射, 疼痛随吞咽动作、呼吸运动、体位改变发生变化, 3例患者均表现为不同程度的呼吸困难, 均有发热并伴有不同程度的感染中毒症状。1例患者入院时即有轻度休克表现, 实验室检查白细胞增高, X线示液气胸;2例患者颈部、胸部可见明显皮下气肿。胸腔穿刺抽出咖啡样带有特殊气味液体, 可检测出食物残渣及消化液, p H值呈酸性, 口服稀释美蓝可抽出蓝色胸腔积液, 泛影葡胺造影以确定破口位置及长度。
1.2 治疗方法
2 例患者行急诊开胸手术:
1例行食管修补术、带蒂大网膜覆盖加固术, 生理盐水冲洗污染的胸腔, 全层间断缝合修补破裂口, 然后取带血管蒂的大网膜覆盖加固, 范围超过吻合口边缘2 cm, 严密缝合, 避免大网膜与食管间腔隙形成;1例行破裂段食管切除、胃-食管吻合术, 廓清胸腔并用大量生理盐水冲洗, 切除破裂段食管, 游离胃, 行胃-食管吻合术, 带血管蒂大网膜覆盖加固吻合口。1例行保守治疗, 包括禁食及胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染、深静脉营养支持等综合治疗。
2 结果
手术治疗的2例患者均获痊愈, 吻合口和胸腹部皮肤切口均愈合良好, 患者术后7 d可进流质, 13 d可进半流质, 随访2年, 未见复发。保守治疗患者于发病第5天死于感染性休克。
3 讨论
自发性食管破裂又称Boerhaave综合征, 是1724年荷兰医生Hermann Boerhavve首次描述报道的, 因此而得名。自发性食管破裂是因多种原因引起的食管腔内压力升高所致, 其治疗原则是手术清除裂口以解除感染来源, 清洗脓腔, 充分引流, 以利于裂口或吻合口的愈合。发病后24 h内确诊, 局部炎症轻、患者一般情况良好的情况下, 应尽快行破裂食管修补术、带蒂大网膜覆盖加固;对于确诊时间超过24 h, 局部组织破坏、水肿、污染严重, 但一般状况允许的患者, 行破裂食管切除、胃-食管吻合术。大网膜具有面积大、伸展性大、抗感染及吸收包裹能力强、血供丰富等优点, 是覆盖修补破裂口的理想选材[2]。本组2例手术患者均用大网膜覆盖加固, 结果可靠。食管本身由肌肉组织构成, 同时周围缺乏支撑组织, 因此受到较大的冲击力时容易发生破裂。正常情况下, 呕吐反射时食管上括约肌松弛, 胃内容物可经口腔吐出, 饮酒、昏迷及连续呕吐等可致反射异常, 使食管上括约肌不能协调松弛, 失去了缓冲食管内压力的作用, 胃内容物使食管压力异常升高而导致食管破裂。另外, 分娩、哮喘、咳嗽等可迅速增加腹压的生理反应也会增加食管破裂的风险[3,4]。临床工作中遇到类似急腹症表现、有呕吐病史的患者要考虑到自发性食管破裂的可能, 应常规行X线检查, 高度可疑患者行食管碘油造影或口服美蓝后胸腔穿刺引流以进一步确诊, 做到早期、正确诊断, 及早治疗。同时要注意自发性食管破裂与食管贲门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss综合征) 相鉴别, 两者均有饮酒呕吐后发病的特点, 但前者较后者胸腹部疼痛明显;后者较前者呕血量大且颜色鲜红, 难以确诊时可借助纤维胃镜检查, 但内镜检查应慎重, 避免引起病变食管的进一步损伤, 加重患者病情[5]。自发性食管破裂还容易被误诊为急性胰腺炎、自发性气胸、消化道穿孔、急性脓胸、心肌梗死、夹层动脉瘤等症, 要注意鉴别诊断。对于确诊患者, 仍以早期开胸修补破裂口为第一选择, 同时应注意围术期处理, 有效的抗生素应用, 维持水电解质平衡, 加强营养供给等综合治疗。
参考文献
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自发性食管破裂 篇5
【摘要】目的:探讨食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗方法和临床效果。方法:对52例食管静脉曲破裂出血患者的内镜下治疗进行回顾性分析。结果:食管静脉曲张破裂出血采用内镜下套扎治疗,创伤小、止血效果迅速可靠、大大减少输血量,值得临床推广。
【关键词】食管静脉曲张; 破裂出血; 套扎治疗
肝硬化是门脉高压症的主要发病原因,而食管静脉曲张是门脉高压症的严重并发症,一旦破裂往往造成致命的大出血,门脉高压症食管静脉曲张首次出血死亡率是50%,以后的出血死亡率为30%,几乎全部有出血史的病人在以后的二年内会再出血,再出血的危险性随着静脉曲张数量、长度和门脉静脉压力超过16mmHg而逐渐增加[1]。我们对近6年52例食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下套扎止血治疗,意在回顾性分析、总结内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血的经验。
1 资料和方法
1.1一般资料:2002年7月至2008年10月我院内镜室共治疗了52例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者,其中男48例,女4例,年龄32~61岁,平均48.5岁,全部均为肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者,其中肝炎肝硬化48例,酒精性肝硬化3例,血吸虫性肝硬化1例。
1.2 方法:全部患者均给予生长抑素八肽、抑酸、补液治疗,待生命体征平稳后进行套扎治疗。采用olympus EVISIUERA SPECTRM电子内镜系统,安装COOK五连环套扎器于胃镜前端进镜,套扎有活动性出血或可疑出血部位的静脉,然后在食管喷门连接处自下而上对每条曲张静脉进行多处不同平面的套扎,当活动性出血视野模糊不清不能准确判断出血部位时,可先自胃食管交界处或稍下方开始,依次向头端不同平面多点套扎可见的曲张静脉,一般经3~4点套扎多能立即止血而使内镜视野转为清晰,2~3周后胃镜复查,对残留的曲张静脉再行套扎术。
1.3 疗效判断标准:①套扎术后24h内无活动性出血为紧急止血成功[2]。②套扎后2~15d内出现活动性出血,视为早期再出血。③套扎术后15d内无活动性出血视为治疗成功[3]。
2 结果
2.1 临床疗效:52例患者,48例止血成功,成功率92.3%,2例食管下段残留的静脉曲张破裂出血,重复套扎后止血成功。2例为套扎后6h呕鲜血,考虑为套扎环脱落,转外科急诊手术,止血成功。
2.2 并发症:患者治疗3~4天后均有不同程度的胸骨后疼痛和哽噎感,1周后缓解。均无呛咳、呼吸困难等并发症。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血来势凶猛,出血量大,是肝硬化患者死亡主要原因,目前治疗方法虽多,如三腔二囊管压迫止血、食管静脉曲张硬化治疗及外科手术等,但均有较高的严重并发症发生率,近20年来,内镜下结合内科保守治疗食管静脉曲张的主要治疗方法;许多研究表明急诊内镜下套扎治疗食管静脉曲张破裂出血的止血率可达90%以上,对于静脉曲张渗血病人的止血率为100%[4]。食管曲张静脉套扎后仅粘膜及粘膜下层局部缺血坏死、浅表溃疡形成,并逐渐被疤痕组织取代,14~21天溃疡基本愈合,曲张静脉减轻或消失,上述改变仅限于粘膜层与粘膜下层,治疗部位肌层完整,不会影响食管的蠕动功能,也无食管穿孔、深溃疡形成的危险性。我院52例患者食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗,止血率92.3%。微镜下食管套扎术,因其创伤小、安全性高、止血效果迅速可靠、可大大减少输血量和方法简单,现在逐渐被国内广泛推广。肝硬化患者应定期复查胃镜,明确食管静脉曲的程度,在积极的内科支持治疗下,当食管静脉曲张破裂出血时,行内镜下套扎术,会取得较好的临床效果。
参考文献
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食管自发性破裂的鉴别诊断要点 篇6
1 疾病特点
该病多见于中年男性, 典型病史为大量饮食后发生剧烈恶心、呕吐, 下段食管穿孔常有严重下胸及剑突下疼痛, 有时向背部、肩部传导, 伴气短、呼吸困难或休克等, 患者呈重病貌, 血压低, 心率、呼吸加快, 胸骨上窝及胸部皮下气肿, 有胸腔积液征或液气胸征, 钡剂或泛影葡胺对比剂进入食管周围。
2 疾病的鉴别诊断
2.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病, 心肌梗死
根据典型的临床表现, 如心前区疼痛、低热伴恶心呕吐、心律失常、低血压, 特征性心电图改变和实验室检查诊断并不困难。老年患者突发休克、心律失常、心力衰竭、上腹胀痛、不明原因恶心呕吐等可考虑本病, 短期内需反复观察心电图和测定血清心肌酶。
2.2 急性肺动脉栓塞[2]
有胸痛、气急、休克, 右心负荷急剧增加的表现, 如右心室增大、肺动脉瓣区搏动增加和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等, 发热, 白细胞增多。心电图:电轴右偏, Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深, Ⅲ导联出现Q波或T波倒置, a VR导联出现高R波。
2.3 主动脉夹层动脉瘤[3]
以剧烈胸痛起病, 疼痛一开始达高峰, 常放射到背、肋、腹、腰、下肢, 两上肢血压及搏动有明显差别, 高血压, 少数有主动脉瓣关闭不全, 可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片:纵隔略增宽, 主动脉扩大、变形, 超声心动图可探测到主动脉夹层内的液体。CT检查反映血管壁、血液密度及形态。
2.4 自发性气胸[4]
突发剧烈胸痛和呼吸困难, 患侧叩之呈过清音或鼓音, 呼吸音减弱或消失, X线检查明确诊断。
2.5消化性溃疡穿孔
突然剧烈腹痛, 常起于右上腹或中腹部, 较快蔓延至全腹, 常伴恶心、呕吐, 烦躁不安, 面色苍白, 四肢湿冷, 心动过速, 腹肌强直, 有压痛、反跳痛, 肝浊音界减弱或消失。腹部X线:膈下有游离气体。
2.6 急性胰腺炎
常饱餐或饮酒后突发腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克;重症见呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、心律失常、胰性脑病、低钙血症, 高脂血症、高糖血症及血尿淀粉酶升高。
2.7 肠系膜上动脉梗死
突发剧烈上腹痛、呕吐、排便等, 早期体征轻, 但症状重, 后有腹膜刺激症状及局部压痛等。有心脏病史或周围动脉栓塞史等, 肠系膜上动脉造影可确诊。
2.8 喉机械性外伤
必须详细了解病史做喉部检查, 伤后有嘶哑、咯血, 颈部皮下气肿时常有喉支架及喉腔软组织外伤, 喉局部压痛明显, 喉变形, 喉结偏移者多有喉软骨骨折、错位, 喉部X线检查及喉内镜检查可明确诊断。
本病若未能确诊和及时治疗, 病情很快恶化, 可在12~24h内死亡, 早期明确诊断是成功救治本病的关键。希望通过本文讨论, 提高同行对本病的认识, 临床工作中减少或避免误诊, 提高急诊抢救成功率。
参考文献
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9例自发性食管破裂病人的护理 篇7
关键词：自发性食管破裂,手术,护理
自发性食管破裂是一种突发而严重的疾病, 其发病率低、死亡率高, 发病早期易误诊误治。而在临床工作中对病情的严密观察及正确有效的护理措施, 对自发性食管破裂病人的预后具有重要意义。我科2001年1月—2007年12月共收治自发性食管破裂9例, 现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病人9例, 均为男性;年龄35岁～50岁, 平均42岁;均发生于饱食后3 h～6 h;其诱因是暴饮暴食后呕吐、打喷嚏、剧烈咳嗽或酒后剧烈呕吐。9例均有胸背部剧痛, 伴上腹疼痛3例, 伴呼吸困难3例。9例均行穿孔修补术、胸腔清创、闭式引流手术治疗。
2 结果
本组9例病例, 均行剖胸食管修补术、胸腔清创、闭式引流手术治疗, 除2例因术后发生吻合口瘘死亡, 7例治愈。
3 护理
3.1 密切观察病情
自发性食管破裂病人病情发展迅速, 如未及时得到诊治将会发生感染性休克。密切观察生命体征及病情变化, 协助早期明确诊断, 积极防治休克。病人由于食管破裂致胃内容物进入胸腔, 造成急性胸腔感染, 出现高热、脉速、呼吸困难等感染中毒症状, 应警惕感染性休克的发生。如病人出现明显胸痛, 体温>40 ℃或< 35 ℃, 伴脉快, 血压<12/8 kPa, 在吸氧的情况下, 伴发绀、烦躁、四肢厥冷等休克表现, 应立即报告医生采取措施, 本组未发生上述现象。
3.2 插胃管时观察
自发性食管破裂病人多伴有上腹部疼痛, 常需要行胃肠减压。插胃管时有可能从食管破裂口穿出而进入胸腔。因此, 如从胃管中抽出的不是胃液, 而是淡红色渗液, 表明胸腔有病变, 需进一步确诊。
3.3 引流管观察
病人因胸痛、呼吸困难常需行胸腔闭式引流术。如发现引流物中有食物残渣, 则自发性食管破裂的诊断确定。
3.4 心理护理
由于自发性食管破裂病人因起病急、病情重、疼痛剧烈、呼吸困难明显, 家属及病人都难于接受这一现实, 加上对疾病的不认知, 特别是对预后的担忧, 使病人和家属出现精神紧张、顾虑重重、情绪消沉的心理问题[1]。护理人员应主动与病人和家属沟通, 了解心理状态, 针对病人缺乏疾病知识及对手术有顾虑, 做好逐步详细的指导, 提高病人配合治疗的主动性。术前需插胃管、尿管、放置胸腔闭式引流管, 对这些管道的作用, 进行具体的介绍, 预见性地进行心理疏导, 增强病人康复的信心和希望。
3.5 呼吸道护理
自发性食管破裂病人因起病急, 病情重, 呕吐、疼痛等原因, 术后不能进行正常呼吸及有效的咳嗽排痰, 容易并发呼吸道感染、胸腔感染、吻合口瘘及肺功能障碍。术后高流量吸氧, 病情稳定后取半卧位, 及时进行雾化吸入。 指导病人排痰, 咳嗽排痰对开胸病人很重要, 每小时协助病人翻身叩背1次, 每次5 min～10 min, 当因疼痛而不能有效咳嗽时, 我们将一手放在病人胸部切口前面, 另一手放在切口后面, 协助病人有效咳嗽[2]。对于痰多而无力咳出者应给予吸痰或行气管切开, 保持呼吸道通畅。
3.6 引流管的护理
①胃管:胃管应持续负压吸引, 保持通畅, 减少胃液对裂口的污染和刺激, 观察有无活动性出血。自发性食管破裂修补术创伤大, 易引起应激性溃疡导致出血。本组有2例术后发生应激性上消化道出血, 及时报告医生用制酸剂、止血药, 治疗48 h后出血停止。待肠蠕动恢复、肛门排气后, 口服水溶性造影剂行食管造影, 证实修补处无泄漏后拔除胃管。②胸腔闭式引流管:引流管应保持低位并妥善固定, 防止脱出, 保持通畅, 观察引流液的量、颜色、性质, 如有出血、引流管堵塞等应及时报告医师进行处理。严格无菌技术操作, 每天更换无菌引流瓶, 换水时应夹闭引流管, 防止气体经引流管进入胸腔。保持局部清洁、干燥, 以防引流管周围皮肤破溃。手术后48 h经胸透证实无胸腔积液或积气, 可拔除引流管。
3.7 饮食护理
本组病人禁食时间长, 加之感染、高热, 能量消耗大, 蛋白分解代谢紊乱, 病人负氮平衡严重, 不利于裂口的恢复, 营养物质由静脉高营养提供。通过静脉输入高营养混合液, 以保证供应病人所需要的全部营养要素, 维持机体酸碱平衡和足够的热量。在配制营养液及输入过程中严格执行无菌技术操作, 防止医源性感染。改经口进食时, 应从流质、半流质到普通饮食, 量由少到多, 严禁暴饮暴食或进食粗硬食物 。
4 讨论
自发性食管破裂主要由于反复剧烈呕吐原因使腹内压力升高致使食管全层纵行破裂而引起, 呕吐后即刻出现剧烈胸痛、呼吸、吞咽时加重。由于自发性食管破裂多发生在食管下段, 液气胸引起的呼吸困难也较常见。本病是临床较为少见而凶险的急性胸部疾病, 发病早期容易被误诊, 其误诊率达65%～74%[3]。如延误诊断, 病情进一步发展, 可出现胸腔感染, 全身中毒症状严重, 早期诊断是治疗成败的关键。延误治疗而失去有利的手术时机, 是自发性食管破裂死亡率高的主要原因 。通过对9例自发性食管破裂病人围术期护理, 认识到:在护理过程中始终把握严密观察病情、准确判断、及时处理的护理特点, 准确有效地实施手术前后护理, 可为临床医师提供可靠的诊断依据, 提高救治成功率。
参考文献
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自发性食管破裂 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均为男性。35～54岁8例, 均因酒后剧烈呕吐引发, 突发性胸痛, 进行性加重的胸闷、气喘, 呼吸困难、发热、白细胞增多;胸部 X线检查示:右液胸或液气胸等。胸穿、胸腔闭式引流出带食物残渣混浊胸液, 或口服碘剂胸部X线造影确诊。发病距就诊时间18～42h。43岁1例, 外院下胃管时引发, 就诊时距发病时间16h。52岁1例, 施工屏气引发, 就诊时距发病时间23h, 但X线造影示食管破入左胸。10例中有6例为胸中段, 4例为胸下段。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊处理:
一旦确定液、气胸, 立即行闭式引流, 可缓解症状。
1.2.2 手术方法:
气管插管, 全麻下患侧施术, 从第6肋间后外侧切口进胸, 吸净胸腔内污物, 可发现破口位于胸中下段, 边缘不规则, 肿胀、淤血, 病变食管色泽污暗。彻底剥除脏层、壁层胸膜表面纤维板, 保障肺能够完全复张, 用双氧水、温生理盐水反复交替冲洗切口及创面5次。更换手术巾、衣、器械等污染物。重新消毒铺巾。切开上纵隔胸膜, 在胸锁关节水平解离食管, 可见轻微水肿, 用1号可吸收线4根收拢结扎食管, 为防止结扎线切割食管, 可和直径0.5cm硅胶管一同结扎, 打结后抽出硅胶管。用手指扩大隔肌裂孔, 轻轻施力上提食管, 在裂孔上方沿食管周径剪开腹膜, 用手指钝性解离腹段食管, 置硅胶管可吸收线同上方法结扎喷门上腹段食管, 撤去硅胶管。在胃底部造瘘, 瘘管自左上腹壁穿出, 固定。关闭胃食管裂孔, 置闭式引流。食管裂口应用国产生物蛋白胶严格按照说明配置、装配、喷涂, 5～10s胶在裂口形成一层乳白色凝固体附着创面, 5～10min凝胶度增加, 关胸, 术毕。
1.2.3 术后处理:
置16号胃管于上段食管引流唾液, 抗菌、对症、支持治疗。2～3d病情可稳定, 5d自造瘘管注营养液。5～7d拔胸管。术后22～30d, 造影示食道通畅, 食管裂口愈合, 可拔除胃管及胃造瘘管。
2结果
本组患者8例1期痊愈。第1例未作硅胶管垫扎, 术后第4天并发液气胸, 再开胸探查为食管上段结扎切割破裂, 行食管胃颈吻合治愈。第4例切口感染并发切口下局限性脓肿经引流换药治愈。第8、9例愈后结扎处轻度狭窄经扩张后缓解。无死亡病例。
3讨论
3.1 病理
胸段食管破裂并发大量液气胸或脓气胸, 严重影响呼吸功能。消化液刺激胸膜, 常导致剧烈反应, 甚至休克。纵隔和胸腔受到严重急性腐蚀性感染和中毒是早期死亡的重要原因。
3.2 诊断
自发性胸段食管破裂诊断不困难, 多有剧烈呕吐等腹压突然增高史, 突发胸痛、上腹痛, 呼吸困难, 伴有感染中毒症状, 胸穿、闭式引流出含消化液胸液可确诊。亚甲蓝、钡剂影响手术, 术前检查不宜用。必要时可用碘剂造影。
3.3 治疗
胸段食管裂口一般较大, 单纯引流往往难以控制感染、愈合。治疗胸段食管破裂的手术方法很多, 总的原则是减少污染源, 胸腔充分引流。笔者认为应当强调阻断污染源, 以彻底控制感染。Urscell 1987年临床应用节段性食管旷置术治疗胸段食管破裂, 取得较好效果, 90例中仅有3例死亡。具体作法:剖腹作胃造瘘, 暂时阻断食管腹段, 颈部食管造口引流, 胸腔闭式引流, 3～6周后造影剂证明破裂愈合后, 解除腹段食管阻断[1]。此方法存在破裂口近端仍有含嗜氧、厌氧菌的消化液进入胸腔, 且胸腔内大量污染物不能被清理的弊端。笔者在此基础上开胸剥除脓苔纤维板, 清除污物。由于食管黏膜为无分泌功能的鳞状上皮, 将食管裂口上、下端闭合, 不会产生严重并发症[2]。利用食管这个特性, 设计应用可吸收线结扎食管近端及腹段, 彻底切断感染源。且操作可在胸部切口内完成, 胃造瘘亦可在膈肌裂孔下完成, 省去颈腹2个切口。结扎食管上段、腹段, 要注意适当, 防止切割, 加垫直径0.5cm硅胶管结扎后撤去, 有效且安全。结扎线在3～4周自溶, 食管再通。Dulchavsky的研究表明:医用生物胶对多种细菌具有杀灭作用[3]。具有利用血液中的相关成分, 模拟凝血过程的最后阶段, 形成稳定的网状纤维蛋白多聚体膜, 2周左右才被组织吸收, 达到封闭黏合组织创面、充填缺损、组织相容性好。所以应用医用生物胶喷涂食管裂口可以预防瘘促进愈合。
综上所述, 改良节段性食管旷置术治疗胸段食管破裂具有创伤小、恢复快、不破坏消化道结构、不需要2期手术, 适合危重症患者。经造瘘管、静脉高营养支持, 广谱、高效的抗菌药物应用, 有效的近端食管减压, 鼓励咳痰等亦是手术成功的关键。
关键词：食管节段旷置,胸膜纤维板剥脱,可吸收线结扎
参考文献
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[2]赵锡江译.食管成行术[M].天津:天津科技翻译出版社, 1994:168.
自发性食管破裂 篇9
男, 52 岁。因胸背部外伤后胸腹剧烈疼痛24h入院。入院前患者曾大量饮酒, 因地面湿滑不慎跌倒, 背部着地, 当时无意识丧失, 自觉胸部及腹部剧烈疼痛, 伴胸闷、气短, 不敢活动及翻身, 就诊于外院, 因腹痛及剧烈呕吐予解痉及对症处置无好转而急诊来我院。外院CT检查示: 左下肺挫伤、胸腔积液、脾周围星月状暗区、纵隔积气。入院查体: 体温36. 5℃ , 脉搏130 次/ min, 呼吸35 次/ min, 血压90 /60mm Hg。急性痛苦面容, 颈部及胸前部有皮下捻发音。胸廓对称无畸形, 背部皮肤可见广泛淤血, 左下肺闻及湿啰音, 全腹压痛, 无明显反跳痛, 肌紧张明显, 移动性浊音阴性, 肠鸣音稍弱。血常规: WBC13. 3 × 109/ L, 中性粒细胞0. 714, 血红蛋白137g / L。血气分析示: p H 7. 29, 碱剩余 ( BE) - 5. 7mmol/L, 余基本正常。超声检查示: 胸腔及脾窝积液, 不除外膈肌破裂及脾破裂。入院后患者呼吸困难加重, 胸及腹部疼痛加剧, 血压下降最低至60 /40mm Hg。呼吸40 次/ min, 血氧饱和度0. 90。由于休克原因不明, 不除外膈肌破裂及脾破裂所致, 在积极抗休克治疗的同时急诊行剖腹探查, 备胸腔闭式引流术或开胸探查术。术中腹腔探查未见异常, 关腹后超声引导下胸腔穿刺, 未见出血及异物, 故未行闭式引流术及开胸探查术。虽然考虑过患者入院前外伤及剧烈呕吐, CT检查见纵隔气体, 呼吸困难, 不除外食管破裂可能, 但穿刺阴性, 因此未予进一步探查。休克考虑为肺挫伤, 肺部感染所致 ( 血压低、血象高、肢体凉、尿少) 。术后经对症处置后休克逐渐纠正。次日及术后7d胸腔穿刺分别引出淡黄色胸液120ml及220ml ( 为淡黄色透明渗出液, 细菌培养阴性) 。患者除白细胞升高外, 其他化验指标基本正常。复查CT检查: 肺挫伤伴局部肺不张, 左下肺局部气囊改变, 纵隔内及双侧颈部少量积气, 不除外食管裂伤。予禁食水, 肠外营养支持治疗。术后9d行胃镜检查: 食管下段近贲门口一直径约1. 2cm圆形裂孔, 见窦腔有大量脓性物及食物残渣, 窦腔约5. 0cm × 6. 0cm × 6. 5cm。食管下段破裂、包裹性脓气胸诊断明确。行食管破裂修补、坏死组织清除、胸腔脓肿引流术。清除大量坏死组织, 缝合食管裂孔后分别取部分肺组织瓣及肋间肌带蒂肌瓣置于裂口处。术后曾出现食管瘘, 经对症及肠内、肠外营养支持治疗后愈合, 痊愈出院。
讨论
SRE 1724 年由Boerhaave首次报道。食管无浆膜层及浆膜和黏膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维, 食管周围没有软组织支持, 加之正常胸腔内压力低于大气压, 这些是食管易于损伤的解剖因素。当各种原因造成腹压突然升高时, 大量胃内容物迅速涌向关闭的环咽肌, 使食管腔内压骤升, 高出正常食管破裂所需压力时, 造成食管破裂[1,2]。
食管破裂的典型症状为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征。然而临床上40% 的患者缺乏此典型症状, 相反, 约75% 的患者主诉为上腹痛、并放散至胸、背部, 常伴有腹肌紧张酷似急腹症, 多导致一次阴性的剖腹探查之后才明确诊断。由于患者不断的咽下唾液甚至进食, 食物及消化液进人胸腔产生化学性和细菌性胸膜炎、纵隔炎, 导致呼吸、循环功能障碍。若不及时处理, 常因休克、酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死亡。文献报道发病后24h内手术者病死率为25% , > 24h可上升至60% , > 48h可达100%[1]。因此提倡早确诊、早手术。
本例患者虽有食管破裂的三联征。但最主要还是急腹症伴休克。入院后呼吸困难加重, 胸及腹部疼痛加剧, 血压下降最低至60 /40mm Hg。呼吸40 次/min, 血氧饱和度0. 90。由于休克原因不明, 不除外膈肌破裂及脾破裂, 在抗休克治疗的同时急诊剖腹探查, 备胸腔闭式引流术或开胸探查术。腹腔探查阴性。虽然考虑过患者入院前外伤及剧烈呕吐, CT检查见纵隔气体, 呼吸困难, 不除外食管破裂可能, 但术中反复胸腔穿刺均阴性, 故未再进一步胸腔闭式引流术及开胸探查。术后经对症处置后休克纠正[3]。术后2 次胸腔穿刺均为淡黄色胸液, 未见血液及食物残渣。复查CT虽不除外食管裂伤, 但仍未确诊。可能是由于食管破裂口较小, 出血及漏出的异物少, 因此不典型。按食管破裂给予禁食水, 抗感染及肠外营养支持治疗。术后9d行胃镜检查食管下段破裂、包裹性脓气胸。行食管破裂修补、坏死组织清除、胸腔脓肿引流术。术后曾出现食管瘘, 经对症及肠内、肠外营养支持治疗后愈合, 痊愈出院。
笔者总结本例经验教训如下: (1) 食管破裂罕见, 接诊医师对其缺乏认知, 加之患者以急腹症及休克为主要表现, 导致诊断困难; (2) 患者虽具有食管破裂的三联征, 术前考虑过食管破裂的可能, 但术中超声引导下反复胸腔穿刺均阴性, 因此未进一步行胸腔闭式引流术及开胸探查明确诊断; (3) 由于食管裂口较小, 进入胸腔的消化液等较少, 被包裹而未扩散, 未进一步发展致化学性和细菌性胸膜炎、纵隔炎等严重并发症, 所以未手术干预, 间接导致确诊较晚; (4) 延期处理发生严重并发症风险大, 并发症高, 因此应尽量早期手术治疗。
参考文献
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胸段食管破裂的早期外科治疗 篇10
关键词：食管破裂,食管修补,食管切除,食管胃吻合术
食管破裂或穿孔直接威胁患者的生命,延误诊断及治疗时有报道。随着临床经验的积累和对食管破裂认识的进一步提高,早期诊断食管破裂成为可能,但如何选择合理的治疗方法以提高治疗效果、降低死亡率仍然没有共识。现总结报道北京大学第三医院1996年4月~2010年11月14例胸段食管破裂患者的临床诊断及治疗经验如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1996年4月~2010年11月北京大学第三医院收治14例胸段食管破裂患者。男性11例,女性3例;年龄19~72岁,平均54岁。其中自发性食管破裂9例(69%),食物异物损伤食管穿孔3例(23%),因义齿、枣核各1例,吞咽煎饼1例。医源性食管穿孔2例(8%),其中1例患者为早期食管癌,因纤维食管镜下病灶切除术并发食管穿孔,另1例为贲门失弛缓行扩张治疗后出现食管下段破裂。患者临床表现包括:剧烈呕吐后胸闷胸疼,气短,持续性上腹痛,呕血,发热,呼吸困难,休克等;胸部X线特征包括皮下气肿、纵隔气肿、液气胸;胸部CT特征包括纵隔积气、食管周围脓肿、胸腔包裹性积液、造影剂自食管外溢、食管内异物影等。首先选择胃镜检查得以确诊4例,首先选择食管造影得以确诊5例,根据胸水有胃内容物及美蓝判断2例,胸部CT诊断3例。胸上段食管破裂1例,胸中段食管破裂3例,胸下段食管破裂10例。
1.2 治疗方法
手术均在全身麻醉下进行,双腔气管插管或单腔气管插管,食管修补术均采取侧卧位。10例行食管修补术,下段食管破裂或左侧脓胸者经左胸入路手术,胸中上段及右侧脓胸者经右胸手术,进胸后大量盐水及稀碘伏液冲洗胸腔,剪开纵隔胸膜,清除破裂食管周围坏死组织及纤维素脓苔,充分显露食管黏膜裂口上下缘,剪除食管裂口边缘水肿、失活组织,间断全层或分层缝合食管,应用不同组织加固修补缝合口,其中应用大网膜瓣缝合加固2例,应用膈肌瓣缝合加固3例,胃底包埋加固3例,应用周围胸膜瓣修补加固2例。术中探查食管为多处裂伤或由于食管局部炎症明显预计食管修补术不易成功者以及合并食管远端狭窄或合并食管癌者行食管切除、食管胃吻合术,全组4例根据上述原则完成食管部分切除、应用管状吻合器完成食管胃胸内吻合术,同时留置空肠营养管。
2 结果
13例在术前明确诊断,1例误诊为急性弥漫腹膜炎行开腹探查术,12 d后经胸部CT怀疑食管破裂后转入胸外科。发病至明确诊断不超过24 h者12例(86%),超过24 h者2例(14%),分别为48 h及12 d。食管破裂手术时间为伤后不超过24 h者10例,另4例手术时间分别为伤后36 h、48 h、12 d及15 d,伤后24 h内手术者占71%(10/14)。经左胸入路手术11例,右胸入路3例,术中探查食管裂口长度1~5 cm。食管修补术10例中修补成功一期愈合者5例,另5例在术后首次造影发现修补口残留小漏口,经延长禁食时间及营养支持后痊愈;全层缝合修补4例中一期愈合2例(50%),食管分层缝合6例中一期愈合3例(50%)。应用周围胸膜瓣加固缝合2例均出现缝合口漏;合并贲门失弛缓1例、早期食管癌纤维食管镜下切除后食管破裂1例及食管异物造成食管多处损伤2例共4例行食管切除食管胃吻合术,术后均顺利恢复,无吻合口漏。全组14例食管破裂经手术治疗均有好的转归,无死亡。术后随访6例,随访时间2个月~6年,1例胸下段食管修补应用胸膜瓣加固缝合术后4年出现下段食管狭窄及窦道形成,行食管支架治疗后好转,余5例无修补段食管狭窄或吻合口狭窄。
3 讨论
食管破裂包括自发性食管破裂、食管异物损伤及医源性损伤。由于胸段食管破裂形成的病理生理改变主要为急性纵隔炎、急性脓胸,患者有明显的感染中毒症状,严重者出现休克表现,在未能及时就诊或延误诊断及治疗时,文献报道有较高的死亡率[1]。食管异物及医源性损伤造成的食管破裂由于有明确的病因故诊断不难,而自发性食管破裂由于其少见致使有较高的误诊出现,全组病例中1例胸下段食管破裂误诊为急腹症而开腹探查。外科医师应熟悉自发性食管破裂的典型三联症:剧烈呕吐、胸疼、皮下气肿,但症状不典型时,仍需要警惕食管破裂的可能性。通过仔细询问病史了解发病前有无饮酒及剧烈呕吐史非常重要,患者出现颈部皮下气肿体征,胸部X线发现纵隔气肿以及一侧或双侧液气胸时应高度警惕食管破裂的可能,进一步行食管造影或胃镜检查都能够明确诊断。对于食管破裂的影像学特征有深刻的理解和认识,有助于食管破裂的早期诊断和治疗。全组发病不超过24 h能够明确诊断并及时手术治疗者10例,占71%。胸部CT检查在食管破裂的诊断及外科治疗方式的选择发挥越来越重要的作用,全组病例中有3例通过胸部CT诊断食管破裂,根据CT所见食管周围炎症情况选择了不同的手术入路及手术方式。文献报道食管破裂的胸部CT征象主要包括[2,3,4,5]:纵隔积气;食管壁局限不规则增厚;破裂区食管周围可见不规则软组织影,内呈气体或液体混杂密度;造影剂自食管壁外溢,食管腔直接与纵隔交通;纵隔或膈下脓肿形成;双侧胸腔积液等。
食管破裂或穿孔如何治疗至今没有一致的共识,如何合理治疗每一例食管破裂,对于胸外科医师来说仍然有很大的挑战性。在食管破裂的治疗中包括禁食、抗感染治疗、胃肠减压、静脉营养及管饲营养支持,对于有脓胸的患者,应尽早行胸腔闭式引流术。通过改善患者一般情况,积极术前准备,选择合理的外科治疗方式积极手术治疗,全组14例食管破裂患者均痊愈出院。通过不断的临床经验积累和吸取同行许多惨痛的失败教训,笔者认为尽早明确诊断并积极手术治疗是降低食管破裂死亡率的重要原则,通过手术修补,从源头减少急性纵隔炎及脓胸的污染源。对于部分食管破口较小、炎症局限于纵隔、无明显感染症状和体征的患者,可以慎重地选择保守治疗,保守治疗的主要措施包括1周左右的禁食、持续胃管吸引减压、静脉营养、抗生素治疗以及重复胸部X线或胸部CT检查,通过食管造影了解食管破口愈合后逐步恢复进口进食。食管破裂的主要外科治疗方法为食管修补术,少部分患者可能需要切除破裂段病变食管并同期行消化道重建术。发病24 h不应成为积极手术治疗或保守治疗的分界线[6,7],尽管24 h内手术与24 h后手术预后有明显的不同,不少作者强调食管修补术应分别进行黏膜层及食管肌层的分层缝合[6,8],全组10例食管修补手术中间断分层缝合6例,全层缝合4例,笔者体会到,由于发病时间不同,食管破口周围往往存在较明显的炎症及食管壁组织水肿,勉强进行黏膜和肌层的分离甚为困难,因此应根据具体情况酌情处理,不必强求分层缝合,手术的要点在于充分显露破口食管黏膜的上下边缘。食管修补后应用有活力的组织包埋加强修补口[7,9,10,11,12]非常重要,有利于炎症的局限和吸收,术后即使在修补口出现小漏口,通过延长禁食时间及管饲营养支持,修补口周围有活力组织的包盖缝合促进漏口的局限和愈合。全组由4位不同的高年资胸外科医师进行食管修补手术,术中分别应用了大网膜瓣、膈肌瓣、胃壁组织及胸膜瓣,其中胸膜瓣加强修补口效果较差。笔者认为应尽量避免应用胸膜瓣,结合文献报道,经左胸切口行食管修补时首先选择大网膜瓣,经右胸切口时可以考虑应用肋间肌瓣进行食管修补口的包盖加强。胸下段食管破裂经左胸入路手术,胸中段及胸上段应经右胸入路手术[1]。总结全组病例手术治疗成功的经验,食管修补术的手术要点包括:(1)术中仔细判断食管破裂情况,如果食管组织有明显水肿及炎症,裂口过长,或有多处裂伤,应避免行食管修补,否则手术失败的可能行增加;(2)修剪食管破口明显坏死、水肿组织至相对健康食管组织;(3)充分显露破裂口黏膜层上下边缘;(4)间断分层或全层缝合食管裂口,避免结扎线过紧;(5)选择大网膜瓣或肋间肌瓣缝合加固修补口;(6)修补口周围留置胸腔引流管;(7)适当延迟术后首次食管造影及进食时间。全组有4例同期行食管部分切除、食管胃胸内吻合术,术后均顺利恢复,无吻合口漏。笔者认为在食管破裂外科治疗中,在以下几种情况应选择部分食管切除,消化道重建:(1)食管破裂为多处裂伤;(2)食管破裂口组织炎症水肿明显,预计食管修补成功率低;(3)合并食管远端狭窄病变,如贲门失弛缓、瘢痕狭窄等;(4)合并食管癌。通过总结全组14例食管破裂患者的诊断和治疗经验,笔者认为尽早手术治疗是提高食管破裂治疗效果、降低死亡率的重要原则。
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