肝储备功能检测

肝储备功能检测（精选五篇）

肝储备功能检测 篇1

1 物品准备

1.1 物品

ICG试剂 (每支25 mg) 、ICG专用溶媒 (每支10ml) 、1 m空针1只、5ml空针1只、10 ml空针两只、0.9%氯化钠或葡萄糖注射液100 ml, 7号头皮针, 胶带、压脉带、消毒液、一次性治疗巾、肾上腺素注射液1支 (备用) 。

1.2 试剂配制

临用前方可配制溶液, 用5ml空针尽可能准确的抽剂充分溶解 (可用注射器反复抽吸、推注, 完全溶解后, 水平观察试剂瓶内确证无残存不溶药剂方可使用) 。配置好的试剂浓度为5 mg/ml。按0.5 mg/kg体重计算出被检测者ICG用量。因考虑到注射时残留在头皮针中的试剂, 故抽入10 ml注射器中的ICG量为计算好的用量+0.1ml, 再用10 ml注射器吸取0.9%氯化钠溶液10 ml接上头皮针备用。

2 建立静脉通路

查对医嘱、患者信息及碘皮试结果。嘱患者平卧, 穿刺部位下方垫治疗巾。为确保ICG药液团注通畅和避免渗入皮下组织, 一般选择肘正中静脉或上肢条件较好的上臂静脉作为注射部位。常规消毒后穿刺, 见回血后固定针头, 推入少量0.9%氯化钠溶液, 然后更换ICG溶液注射器。

3 药液推注

先将墨绿色ICG溶液尽量充满头皮针管道, 但不可推注入血, 在机器出现提示音后, 在10s内快速推入ICG溶液。完毕后保留静脉通路, 一方面避免拔针时的疼痛刺激影响检测结果, 另一方面, 万一患者发生过敏反应可以立即利用现有通路进行抢救。在保留静脉通路的过程中, 为防止血液回流, 可以用胶带将头皮针管道反折。

4 拔针

检查结束, 患者无过敏反应, 即可拔除针头。

5 讨论

肝储备功能检测中需将染色剂吲哚菁绿短时间内 (10s) 静脉团注至患者体内, 同时注入患者体内的试剂量因患者体重不同而不同, 故静脉注射时不仅要迅速而且要准确。通过笔者在临床中的摸索, 总结了一定的经验和技巧。

保证试剂迅速进入患者体内的技巧:一是要选择上臂较粗的弹性好的静脉, 二是在机器提示注射试剂前可先将试剂充满头皮针管路。

保证试剂准确进入患者体内的技巧:一是要保证试剂的充分溶解, 二是在计算ICG用量时注意加抽头皮针管路中残留的溶液, 经笔者仔细测量, 7号头皮针管路中恰能容纳0.1ml溶液, 故抽取的溶液总量应为患者实际用量再加上0.1ml。

参考文献

[1]李哲夫, 陈孝平.肝脏储备功能的检测方法及意义[J].中华肝胆外科杂志, 2006, 12 (10) :714～716.

[2]戴朝六.肝脏储备功能的评估[J].中国实用外科杂志, 2005, 25 (12) :708～710.

[3]何鹏, 仇毓东, 丁义涛, 等.脉动色素浓度测定法行ICG清除试验检测肝储备功能的临床应用[J].肝胆外科杂志, 2006, 14 (3) :189～191.

肝储备功能检测 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2014年12月200例ICG检测病人, 按入选标准签署知情同意书。排除听力障碍病人。随机分为观察组及对照组各100例, 对照组100例, 男82例, 女18例;年龄22岁~73岁, 平均43.2岁;肝癌70例, 肝门部胆管癌5例, 肝内外胆管结石21例, 肝血管瘤4例。观察组100例, 男80例, 女20例;年龄25岁~78岁, 平均46.5岁;肝癌71例, 肝门部胆管癌4例, 肝内外胆管结石19例, 肝血管瘤6例。两组病人年龄、病情等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1. 1 对照组

按常规进行ICG检测护理和健康教育。将病人带入操作室予舒适平卧位, 打开DDG分析仪和计算机, 评估鼻腔情况, 用生理盐水清洗鼻腔, 乙醇擦洗鼻探头待干后夹鼻探头进行试机, 确认BV/K模式, 录入病人信息 (3d内血红蛋白值、ICG量、当日的体重、身高) , 录完信息后按“Select”键, 建立静脉通道 (选肘中静脉或上臂粗直弹性好的静脉) , 夹鼻探头并固定, 嘱检测时平静呼吸, 禁止翻身、讲话, 勿晃动头部、屏气、耸鼻子, 全身放松, 如有不适举手示意, 屏幕出现“Ready”字样, 按“START”键, 听到“叮, 叮, 叮, 咚”推药 (速度:1 mL/s, 匀速推注, 为确保ICG溶液完全推入, 推毕溶液后接着推入生理盐水10 mL[5]) , 出现4组数据后, 轻按“Stop”键1次, 按“Print”键打印结果, 取下鼻探头, 用乙醇擦拭消毒, 拔针。检测中及检测后观察有无胸闷、眼结膜充血、皮疹、恶心、呕吐等不良反应, 如有不适, 及时予处理。检测后嘱病人1h内勿离开病房。

1.2.1. 2 观察组

在对照组基础上采用环境干预联合音乐疗法。 (1) ICG检测前环境准备。准备安静单间操作室, 温度控制在18℃~24℃, 湿度50%~60%。操作室门口悬挂避免干扰的警示标志, 操作人员及病人关闭干扰检测的设备, 如手机等, 避免干扰仪器。 (2) ICG检测前音乐疗法。我国医学史记载有“宫动脾、商动肺、角动肝、徽动心、羽动肾”之说, 就是描述不同节奏、旋律、和声、速度、音量、音调会引起呼吸、血压、心率及血流量的变化, 从而促进了人体的内稳态, 减少紧张、焦虑, 促进放松, 产生明显镇静作用[6]。通过建立音乐库, 音乐库乐曲入选标准为轻音乐, 评估病人对检测的心理状态、音乐喜好等, 从音乐库中选择病人相适应的乐曲, 如莫扎特曲、钢琴曲、催眠曲等, 音量大小以病人感觉最佳为宜[7], 于检测前2d开始行音乐疗法, 每日聆听音乐2次, 每次30min~60min, 询问病人的感受, 观察病人心率。 (3) ICG检测前病人准备。病人在检测前15min~20min进入安静单间操作室, 再次讲解检测时所需时间、检测中注意事项及配合, 予播放病人2d来聆听的喜爱的轻音乐, 15min~20min后询问病人感受, 如病人情绪稳定, 心律节律正常, 心率波动不超过10次, 每分钟心率不低于50次, 血氧浓度在95%以上, 在聆听轻音乐中行ICG检测。

1.2.2 观察指标

比较两组病人ICG检测一次成功情况及对护理的满意度, 满意度评价分为满意、不满意。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

例 (%)

3 讨论

肝储备功能检测仪是自动检测仪器, 仪器对检测结果及检测成功的影响相对较小, 但病人的配合及情绪对一次性检测成功有较大影响[8]。而舒适的环境及音乐疗法能使病人感受到护士的关心和照顾, 使病人处于身心放松的状态。本研究显示, 检测前及检测时通过环境干预及音乐疗法, 能提高ICG一次检测成功率及病人的满意度。

3.1 环境干预有助于提高ICG一次检测成功率

环境干预对ICG检测的影响, ICG检测受病人鼻部情况、血氧浓度、肝血流等影响, 室内温度、湿度变化首选引起人的心理反应, 继而引起心理变化, 温度过低致皮肤肌肉收缩, 引起寒战, 相反, 高温令人烦躁、发热[9], 上述因素均影响病人鼻部血供和情绪。影响ICG检测的顺利进行, 我们通过将病人安置在安静单独操作室, 将操作室温度控制在18℃~24℃, 湿度50%~60%, 消除环境因素对检测的影响, 使检测顺利进行。

3.2音乐疗法能提高ICG检测一次成功率和病人满意度

音乐疗法对病人情绪的控制, 有报道[10,11]音乐疗法能提高病人聆听音乐的专注性, 更好分散注意力, 缓解病人术前焦虑情况。音乐也使病人对护理工作更加放心, 提高病人的满意度[12], 由此, 使用音乐疗法使病人处于身心放松状态接受ICG检测, 可避免因紧张引起呼吸不均、屏气等引起鼻氧探头活动或接触不良而导致的检测失败。又做到了以病人为中心的护理服务。本研究显示, 音乐疗法能提高肝储备功能病人检测成功率和病人满意度。

3.3 环境干预联合音乐疗法对肝储备功能检测病人的社会意义

环境干预联合音乐疗法应用于ICG检测, 既可消除环境因素对检测的影响, 又能通过特定的音乐促使病人放松, 达到改善与稳定病人情绪的作用, 降低因上述不良因素影响导致的检测失败, 提高ICG一次检测成功率, 为选择手术方式及术后并发症预防及处理及时提供科学数据, 同时避免再次检测带来的心理、身体痛苦和经济负担。

摘要：[目的]探讨环境干预联合音乐疗法在肝储备功能 (ICG) 检测中的应用。[方法]将200例ICG检测病人随机分为观察组和对照组各100例, 对照组按常规进行ICG检测护理和健康教育, 观察组在对照组基础上采用环境干预联合音乐疗法。比较两组病人ICG检测一次成功情况及对护理的满意度。[结果]观察组病人ICG检测一次成功率及病人对护理的满意度高于对照组 (P<0.05) 。[结论]环境干预及音乐疗法能提高ICG检测一次成功率及病人的满意度。

肝储备功能检测 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年1月-2013年1月接诊的肝癌患者中24例, 其中女9例, 男15例, 所有患者均根据B超、CT等检查显示肝脏有实性占位性病变 (肿瘤) , 同时结合肝脏穿刺病理结果查见肝癌细胞, 确诊为肝癌, 且均为原发性肝癌, 其中21例患者同时合并肝硬变, 经病理诊断发现24例患者中, 3例为胆管细胞型肝癌, 21例为肝细胞性肝癌, 1例为混合细胞性肝癌, 经Child-Pugh肝功能分级, 其中16例为A级, 8例为B级。

1.2 方法

1.2.1 检测前准备

对患者进行术前常规指标检测, 掌握患者体重、身高及血红蛋白浓度等信息, 提前6~8 h需禁止食用任何食物, 提前4 h禁止饮水, 术前排空小便或大便, 对患者药物过敏史进行了解, 确定本次试验及手术用药无过敏史, 入室, 取平卧位, 所有通讯设备均不可进入室内, 以免给仪器设备造成电子干扰, 对检测结果造成影响, 同时准备好外周静脉穿刺以备手术所需。取25 mg ICG注入安瓿中, 再用注射器准确抽取5 ml灭菌注射用水, 将其注入到准备好的ICG安瓿中, 再通过反复抽吸的方式将其充分摇匀后, 根据患者的体重给予其ICG溶液, ICG粉末量 (mg) =体重 (kg) ×0.5 mg/kg[1]。

1.2.2 检测方法

将工作站上的DDG主机电源以及DDG分析软件全部打开, 在患者鼻翼部正确安装鼻探头, 使其能够被妥善固定, 选取“BV/K”检测模式, 根据提示输入患者的ICG用量、血红蛋白水平、体重、住院号、身高等相应数据, 再将准备好的ICG溶液一次性经外周静脉快速团注至患者体内, 建议时间控制在10 s内, 再通过鼻探头对ICG浓度进行检测, 在6~7 min时间内DDG分析仪, 即可经由数据管理系统对检测结果进行自动读取, 并将检测结果打印出来, 但需要注意的是, 在检测过程中, 必须对患者的心律、心率及血压等指标进行密切观察, 一旦出现异常反应, 必须立即停止药物注射和检测, 并迅速给予其相应症状的急救处理。

1.2.3 手术方法

本组资料中所有患者均行半肝切除术, 其中1例行左半肝联合尾状叶切除, 10例行左半肝切除, 13例行右半肝切除, 在患者进入手术室后, 行常规铺巾消毒, 并给予其全麻处理, 取手术切口进入腹部后首先对第一肝门进行解剖, 将准备切除的门静脉和肝动脉游离出来, 采用无损伤阻断钳将准备切除的侧入肝行暂时阻断, 待到血流后即可进行ICG 15 min潴留率的检测, 直至检测完成, 即可将无损伤阻断钳松开, 使肝脏血流恢复正常, 随机关机, 即可开始半肝切除术治疗。

1.3 观察指标

(1) 手术中不同ICG 15 min潴留率患者术后发生肝功能不全的比率。通过对肝功能ICG 15 min潴留率检测结果为10%~15%的患者与肝功能ICG 15 min潴留率检测结果<10%的患者的相关数据进行分析对比; (2) 对不同肝功能恢复患者的不同情况进行分析, 对比术前Child-Pugh评分、MELD评分及术中ICG15 min潴留率测定结果; (3) 对比术前Child-Pugh不同分级患者, 术中ICG 15 min潴留率测定结果[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 另运用方差齐性检验和正态性检验对多样本均数对比进行检验, 再运用ANOVA进行检验, 针对两两对比的情况则运用LSD进行检验, 率的比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组资料中24例患者ICG清除试验检测均在7 min内完成, 且均未出现对ICG过敏等药物毒副作用, 所有患者均顺利完成ICG清除试验;24例患者均行半肝切除术, 其中ICG 15 min潴留率检测结果为5.1%~14.7%, 平均值为11.5%;术后对患者肝功能恢复情况进行检测, 发现其中10例患者为肝功能不全, 分别为2例为肝功能代偿重度不全, 8例为肝功能代偿轻度不全, 其中1例患者因迁延不愈, 半年后死于肺部感染, 另9例患者根据实际情况, 分别给予其利尿、保肝、人体ALB和输血浆等相应治疗, 均逐渐恢复健康;另14例患者均为肝功能恢复良好。

2.1 手术中不同ICG 15 min潴留率患者术后发生肝功能不全比例的比较

根据检测结果来看, 24例患者中, 15例患者术中ICG15 min潴留率检测结果低于10%, 其中3例患者出现术后肝功能不全, 所占比例为20.0%;另9例术中ICG 15 min潴留率检测结果在10.0%~15.0%, 其发生7例出现术后肝功能不全, 所占比例为77.78%, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 术前Child-Pugh评分、MELD评分及术中ICG 15 min潴留率测定结果对比

根据分析结果来看, 三级不同肝功能恢复患者的ChildPugh评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;对比MELD评分与ICG 15 min潴留率, 则可以发现, 肝功能恢复良好的患者均明显低于肝功能代偿重度不全和肝功能代偿轻度不全的患者的测定结果比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。肝功能代偿重度不全与肝功能代偿轻度不全MELD评分与ICG 15 min潴留率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 详见表1。

*与肝功能恢复良好患者比较, P<0.05

2.3 不同Child-Pugh分级患者术中ICG15 min潴留率测定结果比较

根据术前Child-Pugh分级情况来看, 16例为A级, 8例为B级, 术中A级患者ICG15 min潴留率为 (8.52±1.30) %, 而B级ICG 15 min潴留率为 (12.81±2.82) %, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

ICG是三羰花氰类无毒染料, 属于水溶性阴离子化合物, 其化学分子式为C43H47Na O6S2, 通过外周静脉给药, 可使其与血浆中的白蛋白迅速结合, 并在三磷酸腺苷 (ATP) 的支持下在体内进行运作, 对肝细胞进行选择性摄取, 其后再通过ATP进行系统运转, 在胆汁的排泄中以游离的形态进入都十二指肠内, 再经由粪便即可将其排除体外, 通常情况下, 患者在注入ICG后20 min后即可将大部分ICG经粪便排出体外, 故采用ICG清除来对肝脏功能及灌注情况进行检测, 其敏感指数和准确性均非常高[2]。目前将ICG清除试验用于残余肝功能储备评估的研究报道却较少, 故本次研究旨在分析残余肝脏储备功能评估中, 分析ICG清除试验的应用价值。为此, 术中无损伤阻断钳将准备切除的侧入肝行暂时阻断后行ICG清除试验[3]。

总之, 在“以人为本”医学理念的指导下, 积极探索半肝切除术残余肝脏储备功能的评估中, 采用ICG清除试验可准确掌握残余肝脏的储备功能情况, 为临床提供可靠的指导。

摘要：目的:对半肝切除术中采用吲哚氰绿15 min潴留率 (ICGR15) 对患者残余肝脏储备功能进行评估, 判断其在半肝切除术中的应用价值。方法:从笔者所在医院2012年1月-2013年1月接诊的肝癌患者中选取24例, 所有患者均根据B超、CT等检查显示肝脏有实性占位性病变 (肿瘤) , 同时结合肝脏穿刺病理结果查见肝癌细胞, 确诊为肝癌, 且均为原发性肝癌, 采用DDG-3300K肝功能储备分析仪行ICGR15检测, 同时通过Child-Pugh分级及评分标准以及MELD评分标准对患者术后肝功能情况进行评价。结果:所有患者均行半肝切除术, 其中1例行左半肝联合尾状叶切除, 10例行左半肝切除, 13例行右半肝切除;ICG 15 min潴留率检测结果为5.1%14.7%, 平均值为11.5%;10例肝功能不全, 分别为3例患者术中ICG 15 min潴留率检测结果低于10.0%, 7例术中ICG 15 min潴留率检测结果 10.0%15.0%。三级不同肝功能恢复患者的Child-Pugh评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。但肝功能恢复良好组MELD评分与ICG 15 min潴留率均低于其余两组;术中A级患者ICG 15 min潴留率为 (8.52±1.30) %, 而B级ICG 15 min潴留率为 (12.81±2.82) %, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在“以人为本”医学理念指导下, 发现通过运用吲哚氰绿试验对肝功能储备功能进行评估, 尤其在半肝切除术残余肝评估中, 其准确性非常高, 可为临床手术提供可靠的信息, 是肝癌治疗的重要方法。

关键词：半肝切除术,肝功能储备,吲哚氰绿试验,准确性

参考文献

[1]罗皓, 王瑞丰, 陈涛, 等.吲哚氰绿测定与Child-Pugh分级在肝储备评估中的价值[J].中国普外基础与临床杂志, 2011, 18 (12) :1314-1316.

[2]刘天昭, 罗新华.吲哚氰绿清除试验评估肝硬化失代偿期患者肝脏储备功能的价值[J].贵州医学, 2014, 38 (7) :652-654.

肝储备功能检测 篇4

1评估肝功能的常用方法

1.1肝功能定 量实验肝 功能定量 实验包括 吲哚氰绿 (indocyanine green,ICG)排泄试验、利多卡因试验、胰高血糖素负荷试验[1]和半乳糖清除试验等,这些试验药物几乎均由肝脏代谢。但是上述试验仅考虑肝细胞对药物摄取及代谢功能,未考虑对肝脏血流量及肝细胞物质交换功能的影响, 导致实验指标正常也不能完全避免肝功能衰竭[2]。

1.2综合评分系统主要有Child-Pugh分级和终末期肝病模型(model of end stage liver disease,MELD)评分系统。虽然目前Child-Pugh分级已广泛用于肝叶切除患者的术前评估,但其5个变量均凭经验选入,含有主观因素,对病变严重性仅分为3级,取值范围窄,且某些指标易受治疗等因素影响,故很难准确反映手术前后的肝功能。MELD评分所选变量相对客观,对病变严重性的区分力较强,但非肝病因素会影响MELD分级中的肌酐、胆红素、国际标准化比值等指标,且MELD评分未考虑外科手术因素的影响,在肝叶切除方面预测肝功能尚存在许多局限性。

1.3影像学评估方法肝功能评估的影像学检查具有无创、 方便、操作简单等优点,日益受到广大临床工作者的重视。 其中CT和MRI可较准确地测量肝脏体积,Tu等[3]认为肝脏体积与肝储备功能有关。而SPE-CT可测定功能性肝脏体积,甚至能够反映每个叶段的功能信息,但因其空间分辨率低,检测所需的同位素缺乏且价格昂贵,因此临床推广困难。 CT及MRI灌注成像可以反映肝脏血流灌注情况。扩散加权成像能反映微观水分子的流动、扩散及细胞内外水平衡等信息,Sandrasegaran等[4]认为肝脏ADC值可以评估肝纤维化的严重程度,两者呈负相关。MRI波普成像可在活体状态下定性、定量地测定细胞内代谢产物(如三酰甘油),进而评估肝功能,但其信噪比低、受影响因素多,不能很好地解决呼吸运动带来的组织污染[5]。肝细胞特异性对比剂Gd-EOBDTPA MRI成像评估肝功能是近年来研究的热点,具有其他影像检查不可替代的优势。

2钆塞酸二钠的概述

Gd-EOB-DTPA是在非特异性对比剂钆喷替酸葡甲胺分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基(EOB)形成,其进入肝脏后,被肝细胞膜上有机阴离子载体多肽摄取,摄取量为40%~60%,并通过肝脏毛细胆管细胞膜上另一载体即多药抵抗蛋白(MRPs)排泄入胆汁,其余经肾脏排泄,肝、肾排泄率几乎相同[6];肝胆期始于静脉注射后约20 min,持续2 h[7], 静脉注射剂量仅为普通对比剂的1/4(0.025 mmol/kg)。该类对比剂具有细胞外间隙对比剂和肝脏特异性对比剂双重作用,主要用于肝脏疾病的鉴别诊断及肝功能的评估。

3钆塞酸二钠MRI增强扫描评估肝脏储备功能的参数

3.1 T1弛豫

3.1.1相对强化程度(elative enhancement,RE) Verloh等[8]采用3D扰相梯度回波T1序列测定肝实质Gd-EOB-DTPA增强扫描前后的T1信号强度(SIpre、SIpost),根据公式(1) 计算增强扫描前后的RE。

分析RE与MELD评分的相关性,并通过统计学分析得出区别正常肝功能及肝功能受损的RE临界值。 Wibmer等[9]也通过RE分析其预测肝大部切除术后肝衰竭的效力,结果证实术后肝衰竭组的各叶平均RE低于未衰竭组,并且通过多因素回归分析证实RE为预测术后肝衰竭的独立影响因素。

3.1.2肝脏摄取率Dahlqvist等[10]通过测定肝功能正常者与肝功能受损患者Gd-EOB-DTPA增强扫描前后肝、脾T1信号强度,再用药代动力学模型计算脾脏矫正后的肝脏摄取率, 发现使用Gd-EOB-DTPA增强扫描后,肝功能受损患者的肝脏摄取率明显低于肝功能正常者。

3.1.3肝脏摄取分数Ryeom等[11]通过制备肝细胞性肝癌动物模型,获得Gd-EOB-DTPA动态增强扫描肝区与主动脉区的时间 - 信号强度曲线,利用反卷积法计算出肝脏摄取分数, 结果发现诱导形成肝细胞肝癌后肝脏摄取分数显著降低,同时也证明了肝脏摄取分数与ICG15(15 min ICG清除率)有很好的相关性。

3.1.4吸收指数Yamada等[12]对肝病患者进行Gd-EOBDTPA增强扫描,得出增强扫描20 min后肝、脾信号强度(L20、 S20)及肝脏体积(VL),根据公式(2)计算肝细胞吸收指数(hepatocellular uptake index,HUI)。

对HUI与ICG清除率进行回归分析,结果证明肝细胞HUI可用于定量评估与ICG清除率相关的肝功能,并且有可能提高肝段功能的评估水平。

3.1.5信号比增加百分率罗宴吉等[13]通过测定Gd-EOBDTPA对比增强扫描前后肝脏及同层面竖脊肌信号强度比值, 根据公式(3)计算信号比增加百分率(increased signal,IS)。

其中Ratio1、Ratio2分别为扰相梯度回波T1加权上对比增强扫描前后肝脏与竖脊肌信号比值,结果表明IS与肝功能不同Child-Pugh分级差异有统计学意义。

3.1.6信噪比峰值Tajima等[14]对不同肝病患者行肝脏容积加速采集,利用多重回归统计分析Gd-EOB-DTPA增强扫描后的肝脏实质信噪比峰值与肝功能各血清学指标的关系,结果发现肝功能受损组肝脏信噪比峰值明显低于肝功能正常组,并且肝实质信噪比峰值与ICG15紧密相关,提示通过测量Gd-EOB-DTPA增强扫描后肝脏实质信噪比峰值也可评估肝脏功能。

3.1.7 T1弛豫时间及T1图有学者[15,16,17]对肝功能正常及慢性肝病不同肝功能分级(Child-Pugh分级或MELD分级)患者进行Gd-EOB-DTPA增强扫描,绘制出不同肝功能组的T1图,并计算Gd-EOB-DTPA增强扫描前和强化后20 min的T1弛豫时间及增强扫描后T1时间减低率,结果显示随着肝功能Child-Pugh分级或MELD分级增高,强化后肝实质的T1弛豫时间延长,而强化后T1弛豫时间的降低率减低。 Haimerl等[15]还通过肝实质强化后T1时间及T1时间减低率定量评估肝功能受损的临界值,并提出肝实质强化后T1时间降低50% 可作为区别肝功能正常和轻度受损的参考值。因此肝实质T1弛豫时间或T1图可作为评估肝储备功能的有效方法。以上参数均证实肝实质Gd-EOB-DTPA增强扫描前后T1弛豫的变化可定量评估肝功能。

Kamimura等[18]对比肝功能不同Child-Pugh分级患者Gd-EOB-DTPA增强扫描后肝实质的T1弛豫时间与T1信号强度对肝功能评价的效力,发现T1弛豫时间与肝功能不同Child-Pugh分级之间有很好的相关性,能很好地区分正常肝功能与不同Child-Pugh分级患者,而肝实质信号强度变化仅在区别正常肝功能与Child-Pugh B级时有显著差异,且T1弛豫时间与ICG清除率的相关性更好。

3.2 T2* 弛豫时间 降低率Katsube等[19]对不同肝 功能 (Child-Pugh)分级患者行多回波T2* 加权成像,通过后处理软件得到组织T2* 图,并计算肝实质Gd-EOB-DTPA强化后T2* 弛豫时间降低率,结果显示随着肝功能Child-Pugh分级增高,Gd-EOB-DTPA强化后T2* 弛豫时间降低率减低,从而证实T2* 弛豫降低率也可以评估肝功能,但相对于T1值减低率各组T2* 值降低率较小,且各组间T2* 弛豫时间差异无统计学意义。

3.3胆道强化程度Okada等[20]将不同肝功能分级及不同血清总胆红水平患者进行分组,对其各时间点肝实质和胆道强化程度进行分析,结果证实胆道强化程度与肝实质强化程度密切相关,肝功能明显受损患者的肝实质及胆道强化程度低于肝功能正常或轻度受损者,且其肝实质及胆道强化程度上升延迟,同时随着胆红素水平的增高,肝实质及胆道强化程度减低。Takao等[21]将胆道强化程度与总胆红素、血清白蛋白、 凝血酶原时间及ICG 15进行回归分析,证实肝功能异常的患者胆道强化延迟,强化峰值减低,且ICG 15可以很好地预测胆道强化程度。Tschirch等[22]的研究表明,肝功能正常组在注射Gd-EOB-DTPA后20 min得到满意的胆道图像,而肝功能异常组只有40% 的患者在30 min内得到满意的胆道图像,并将其与MELD评分及实验室检查进行分析,在注药后20 min,胆道不能充分显影的临界值为MELD评分≥ 11分、 血清总胆红素≥ 30 mmol/L。提示肝功能受损的患者胆道系统显示差,甚至不显示,间接证明胆道系统的强化程度可以评估肝功能。冯汝静等[23]对肝胆排泄期的各级胆管显示情况进行5级评分,再根据各级胆管显示总评分对肝功能进行评估,结果证实用Gd-EOB-DTPA对比增强的肝功能MR分级与Child-Pugh分级吻合程度极好。Feng等[24]认为肝功能Child-Pugh分级A级组的胆管可视化程度及胆总管信号强度较B、C级组高,且血清总胆红素及MELD评分能很好地预测胆总管信号强度。

3.4钆塞酸二钠MRI灌注成像Xie等[25]对不同肝纤维化分级患者进行MRI Gd-EOB-DTPA灌注成像,得到时间 - 信号强度曲线,用节段性线性拟合将其分为门静脉信号达峰值到感兴趣区(ROI)信号达峰值的间隔时间(Tin)、ROI信号开始下降到其信号下降斜率的转折点(Tout)以及信号下降斜率改变后的斜率(Kup),分别代表动脉及门静脉灌注时间、 造影剂廓清并特异性摄取及肝胆期肝脏摄取率,并得出ROI信号峰值与强化后20 min信号比值。结果发现血清前白蛋白与Kup和信号比成正比,与Tin和Tout成反比,晚期肝纤维化组(S3~4)的Tin和Tout比正常组及早期肝纤维化组(S0~2)长,且Kup和信号比更小,而Tout为预测晚期肝纤维化最好的指标,提示Gd-EOB-DTPA MRI灌注成像也可以定量评估肝功能。

4总结与展望

肝储备功能检测 篇5

1 血清抑制素

抑制素 (inhibin, INH) 是转化因子β超级家族成员, 广泛存在人睾丸、卵巢、胎盘、垂体、肾上腺、肾脏及大脑等, 性腺是血中抑制素的主要来源。分子量为31~32 KD, 结构为异二聚体糖蛋白激素, 由ɑ亚基和!亚基 (!a或!b) 通过二硫键连接, 根据!亚基不同而分为抑制素A (INHA) 和INHB。人血液及卵泡液中有多种不同分子量和部分加工的二聚体及游离亚基, 但只有二聚体形式具有生物活性。在男性主要由睾丸的支持细胞产生, 在女性主要由卵巢的颗粒细胞分泌, 主要的生理功能是特异性负反馈抑制垂体卵泡刺激素 (FSH) 的分泌, 参与优势卵泡的选择和卵泡发育的调节及促进雌二醇 (E2) 的合成, 可用于评估性腺功能水平。INHA主要由优势卵泡的颗粒细胞及黄体分泌, 在早卵泡期至卵泡中期处于较低水平, 在晚卵泡期水平上升并与黄体生成素 (LH) 同时达到高峰, 排卵后迅速下降, 于黄体中期再次达高峰, 此后逐渐回落到基线。INHB由中小窦状卵泡的颗粒细胞分泌, 在早卵泡期开始上升, 在卵泡中期达最大值, 排卵后在FSH和LH峰出现后1~2天开始下降, 整个黄体期处于低水平。因此, INHA可反映成熟卵泡数目和质量及黄体的功能, 而INHB可反映生长卵泡的数目和质量, 可作为卵泡发育状况和卵子数量的标志, 也是反映卵巢储备功能的指标。

当卵巢功能减退, INHB下降不足以维持基础FSH在正常范围时, 表现出基础FSH水平升高。研究表明, 在绝经过渡期, 首先表现为INHB下降, 然后是FSH升高。因此, INHB水平下降较基础FSH水平升高、E2水平变化更早、更敏感地反映卵巢衰退。由于INH在正常月经周期中有变化, 临床上常测定月经第2~3天血清INHB水平, 也称基础INHB水平来反映卵巢的储备功能。阈值范围为40~56 ng/L, 受个体脂肪量的影响。以<40 ng/L为标准评价卵巢储备功能敏感性87%, 特异性49%;以<56 ng/L为标准, 对获卵数预测的敏感性81%, 特异性81%。临床主要用于卵巢储备功能的初筛, 了解进入体外受精 (in vitro fertilization, IVF) 促排卵时卵巢的反应, 检测值对预测卵巢储备功能具有一定的临床价值, 基础INHB较低者其促排卵所用促性腺激素 (Gn) 用量较大、获卵数较少、临床妊娠率低, 对于预测辅助生殖 (assisted reproductive technology, ART) 妊娠率的价值有一定的局限。

2 抗苗勒管激素

AMH在1947年由法国Jost教授在胚胎睾丸细胞中发现, 是由560个氨基酸残基组成的糖蛋白及由二硫键连接而成的140 ku的糖蛋白二聚体, 也属于转化生长因子β (TGF-β) 超家族成员。AMH基因定位于第19号染色体短臂 (19p13.3) , 不同于TGF-β其他成员的广泛表达, AMH仅表达于性腺。在男性首次表达于妊娠8周胎儿睾丸支持细胞, 抑制苗勒管系统的发育。在女性首次表达于妊娠36周的胎儿卵巢, 由窦前和小窦状卵泡颗粒细胞产生, 通过自分泌或旁分泌作用于卵巢局部, 从而调控卵泡的形成和发育。但正常生理状态下水平较低, 在出生后2~4年分泌逐渐增加, 在整个生育期较稳定, 在围绝经期逐渐降低, 绝经时不能检测出。研究证明, AMH表达于早期生长卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞中, 而在始基卵泡、大的窦卵泡、闭锁卵泡和卵母细胞中均无表达。在初级卵泡的颗粒细胞弱表达;在次级卵泡、窦前卵泡和<4 mm的小窦卵泡强表达;而在较大的窦卵泡 (4~8 mm) 中, AMH表达逐渐消失;在>8 mm的卵泡中几乎无表达。AMH通过和靶细胞膜上特异性受体结合发挥生物学效应。AMH受体包括有Ⅰ型 (AMHRⅠ) 和Ⅱ型 (AMHRⅡ) 受体, 均为跨膜丝氨酸/苏氨酸激酶受体复合物。AMH先结合AMHRⅠ, 然后募集AMHRⅡ, 在组成激酶活性的AMHRⅡ磷酸化的前提下, 被磷酸化的AMHRⅠ依次使一系列被称为Smads的细胞内底物信号蛋白磷酸化, Smads蛋白形成复合物, 然后转移到细胞核内, 与特异DNA序列结合, 或与其他DNA结合蛋白相互作用, 调控基因的转录与表达, 产生生物学效应。

AMH可能通过旁分泌而非垂体促性腺激素轴调控, 在卵泡生长和发育中起重要作用, 主要调控原始卵泡的募集与优势卵泡的选择。募集卵泡不受促性腺激素作用及调控, 在青春期发育后, 开始逐渐上升, 在整个生育期比较稳定, 在围绝经期逐渐下降, 在多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS) 患者呈2~3倍增加。血清AMH水平与窦卵泡数呈正相关, 反映早期卵泡的生长数量及原始卵泡库存情况。目前, 血清AMH蛋白检测已经作为评价卵巢储备功能及卵巢反应性的指标, 分别申报了美国专利和欧洲专利并获得批准, 认为血清AMH是卵巢窦卵泡数的准确标志物, 是唯一从初级卵泡至窦状卵泡期中颗粒细胞产生的激素, 是预测卵巢储备功能和卵巢反应性可靠指标。

AMH由更早期卵泡分泌, 血清检测方便, 避免了人为误差, 可以较客观、准确地反映原始卵泡库存量, 可作为卵巢储备功能下降的标志。AMH水平在月经周期中不变, 且不受外源性避孕药等类固醇激素影响。AMH的这种稳定性给临床提供了很大的方便, 可以在月经周期的任何一天抽取血清进行检测, 而不局限于早卵泡期。但也有学者提出了相反的观点, 血清AMH在早卵泡期较稳定, 排卵前4天显著下降, 排卵后在整个黄体期持续低水平, 提出检测AMH最好在月经来潮5天内, 此期AMH水平较稳定。至于AMH波动程度是否会影响临床分析, 至今仍不清楚。目前国外的实验室大多仍采用月经周期第3天抽血, 同时检测其他卵巢激素。

PCOS患者中, 高水平的LH和雄激素可影响PCOS患者血清AMH的表达水平;高胰岛素血症则可通过下调AMH表达水平或升高雄激素水平, 从而增加PCOS患者窦状卵泡的数目。伴雄激素过高的PCOS患者血清AMH水平明显高于雄激素不高的PCOS患者。研究比较PCOS不排卵者较排卵者及正常组颗粒细胞AMH水平升高, 提出AMH升高不仅和卵泡数量增多有关, 还与单个颗粒细胞内AMH含量升高有关, 并且认为升高的AMH可能抑制FSH刺激下的芳香化酶的活性, 致使雄激素升高, 影响优势卵泡发育, 产生大量AMH, 形成恶性循环。Petermann等测定PCOS患者的女儿在婴儿和儿童期血清激素水平, 发现AMH显著增高, FSH降低, 而雄烯二酮、睾酮、E2、17羟孕酮、性激素结合球蛋白 (SHBG) 和INHB无差异, 表明儿童期卵泡的发育可能已出现了异常。由此推测, PCOS发病可能与AMH及其受体的基因遗传学有关, 有待进一步研究。

卵巢早衰 (premature ovarian failure, POF) 是一种多病因所致的卵巢功能衰竭, POF患者由于其卵巢组织萎缩, 使卵巢中的卵泡明显减少, 造成女性生殖能力的丧失。研究认为, POF患者血清AMH测不到, 或低于正常值, 仅有少量患者在正常范围内, 这与卵巢内存留的卵泡数有关。POF患者窦前卵泡颗粒细胞AMH的表达与正常卵巢相同, 说明POF患者卵巢发育中的颗粒细胞具有功能, 能够产生AMH, 可以解释某些POF患者潜在的受孕能力。POF患者窦卵泡异常:闭锁或早黄素化, 闭锁所致AMH表达下降, 可能与颗粒细胞凋亡有关;POF患者持续高促性腺激素水平尤其高LH, 卵泡不适宜的黄素化, 导致AMH仅在局部表达。POF患者窦前卵泡尤其是颗粒细胞存在缺陷, 导致AMH水平降低, 而AMH缺乏又加速原始卵泡的募集及耗竭, 从而恶性循环地导致其原始卵泡库存过早衰竭。POF高风险的患者, 如接受化疗者及有POF家族史的患者, 也可以通过AMH控制卵母细胞的丢失从而延长生育年限。

在辅助生殖技术 (ART) 中, AMH对周期取消和卵巢低反应有良好预测性, 不能预测高反应。卵巢低反应是指卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态, 病因不清, 目前公认的主要原因是卵巢储备功能的下降, 也是低反应的主要病理基础, 临床多通过对卵巢储备功能的评估来预测卵巢的反应性。卵巢储备功能降低, 对促性腺激素反应不良, 导致周期取消率增加、取卵数量减少、促性腺激素用量增加及时间延长, 卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 发生率增加。OHSS的发生与卵巢对促排卵药物的高反应状态密切相关, 血清AMH水平可预测OHSS的发生, 为促排卵药物应用提供依据。研究表明, OHSS患者 (排除PCOS) 血清AMH水平高于正常对照组。如果试验证实AMH的升高是OHSS发生的先兆, 临床医生就会有更充分的证据慎重决定促排药物剂量, 预防OHSS的发生。可通过检测基础血清AMH水平制定个性化促排卵方案。AMH作为行ART前卵巢储备功能的预测指标得到认可, 但其是否能预测卵母细胞的质量及妊娠结局存在争议。AMH作为预测卵巢储备功能的标准值还未统一, 阈值需标准化:≤1.26μg/L提示卵巢储备降低;≤0.2μg/L预测低反应的敏感性87%, 特异性64%。对预测卵巢反应性的敏感性和特异性与窦卵泡数相当, 优于b FSH、E2、IN-HB, 对于预测妊娠结局无定论。

3 其他细胞因子

其他细胞因子包括基础瘦素水平、性激素峰衰因子 (gonadotrophin surgeattenuating factor, Gn SAF) , 卵泡液中的胰岛素生长因子1 (IGF-1) 及胰岛素样生长因子结合球蛋白-1 (IGFBP-1) 等。瘦素是肥胖基因编码的多效应激素类分子, 参与生殖过程调节, 在卵巢颗粒细胞上有较高瘦素受体表达, 作为一种旁分泌因子直接作用颗粒细胞, 参与卵巢功能的调节。在IVF周期瘦素升高程度与卵巢反应性呈负相关, 提示瘦素可能抑制E2合成及卵泡发育成熟。体外试验发现, 在FSH存在情况下较高水平的瘦素抑制E2合成, 但不影响P合成, 提示瘦素影响E2/P比值而影响IVF成功, 瘦素水平升高可直接或间接影响细胞质量和早期胚胎的发育。对卵巢功能影响是否作为独立因素及作用机制有待于进一步研究。