中心静脉

中心静脉（精选十篇）

中心静脉 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2012年9月至2013年11月符合置管适应征, 年龄在16~86岁, 皮肤状况完好, 置管前病程<1月的患者70例为未使用换药包的对照组, 其中锁骨下置管42例, 颈内置管19例, 股静脉置管9例。选取2013年4月至2013年11月符合上述条件的患者70例为使用换药包的观察组, 其中锁骨下置管43例, 颈内置管18例, 股静脉置管9例。两组患者在年龄、导管留置时间等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 CVC方法

两组患者均由有CVC维护资质的责任护士进行维护操作。常规每周维护两次, 遵循标准化CVC维护流程进行操作。

1.2.1.1一次性中心静脉置管换药包的组成

包括密封的外包装, 经过环氧乙烷灭菌, 检测灭菌效果合格, 其内物品有乙醇棉棒3支, 碘棒3支, 乙醇棉片1片, 小方纱1块, 透明敷料1张, 免缝胶带, 橡胶医用手套1副。

1.2.1.2一次性中心静脉置管换药包使用方法

(1) 使用前, 护士洗手, 戴好口罩和帽子; (2) 移去旧敷料, 再次洗手; (3) 打开换药包, 用乙醇棉棒清洁消毒穿刺部位3次; (4) 碘仿棉棒消毒穿刺部位3次; (5) 再次洗手, 戴无菌手套; (6) 免缝胶带固定外露导管; (7) 3 M透明敷料黏贴固定外露导管; (8) 免缝胶带加强固定; (9) 在记录胶带上记录信息后, 黏贴; (10) 整理用物后洗手。

1.3 CRBSI的诊断方法

中心静脉置管留置≥48 h, 出现发热即体温>38.0℃等感染体征, 导管尖端和外周血培养或成对血培养, 即分别经导管对侧肢体外周静脉采血, 均培养出同种细菌, 且除外其他部位的感染, 拔管后体温恢复正常[3,4]。

1.4 CRBSI感染率计算方法

感染人数/置管总留置天数×1000‰=导管相关性感染率 (‰)

1.5 规范操作依从性比较

制订CVC维护检查表, 检查项目为操作中的感染控制环节, 安排专人在操作现场观察记录维护操作过程。

1.6 统计学分析

本次研究数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率比较

观察组患者发生CRBSI感染率为2.04%, 明显低于对照组的10.09‰, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 护士规范操作依从性比较

使用制订的CVC维护检查表对两组各100次维护过程进行观察记录, 比较两组在手卫生、戴手套、皮肤消毒、导管固定等步骤的执行情况, 护士进行导管维护工作, 规范操作的依从性为96.80%, 明显高于对照组的66.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 工作效率

经过计时, 观察组物品准备时间为32~54 s, 对照组物品准备时间为1.2~2 min不等。两组比较, 观察组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

根据美国静脉输液护理学会制订的导管维护标准规定:导管末端位于中心静脉, 在更换其附加装置、执行安全连接程序及导管穿刺部位的护理应遵照无菌技术原则和执行标准预防措施[5]。临床中心静脉导管维护时, 治疗盘中的碘仿、乙醇是科室共用, 定期更换, 一次性中心静脉换药包有其专门设计的一次性使用的消毒大棉棒 (棉棒脱脂棉花体积为2~3 m2) , 护理人员操作起来更方便, 换药包内的乙醇棉片, 可达到对导管接口全方位摩擦的消毒要求, 因此, 使用此换药包维护导管, 可有效降低CRBSI的发生率, 与本文研究结果统一。

一次性中心静脉换药包将所需用物集于一包, 按照CVC维护操作流程顺序摆放, 护士在操作时只需依次取用即可, 可减少操作步骤的遗漏或错误, 提高了规范操作的依从性。

从工作效率来看, 观察组用物准备6种, 对照组用物准备12种, 观察组准备用物时间至少缩短0.5~1.2min, 也减少了用物不齐的概率, 使观察组的工作效率明显提高, 同时, 降低CRBSI发生率, 这不仅保障患者的安全, 也减少了后期抗感染治疗所产生的费用。

综上所述, 使用一次性中心静脉置管。换药已进行CVC维护, 可有效降低CRBSI发生率, 提高护士规范操作依从性。

参考文献

[1]张京和, 王力红, 马丈晖, 等.中心静脉导管相关血流感染的诊治及预防[J].中华医院感染学杂志, 2008, 18 (7) :52-54.

[2]Merreal LA.Prevention of Intravascular catheter related infections[J].Ann Intern Med, 2010, 132 (5) :391-402.

[3]袁玉华.导管相关性血流感染管理中的目标性监测和干预[J].中华护理杂志, 2009, 66 (10) :898-900.

[4]吴安华, 罗晓燕.血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南[J].中华医院感染学杂志, 2008, 12 (11) :875-877

静脉配置中心实习体会 篇2

读书近20年，终于怀揣着梦想走出了校园，第一次真正开始了我人生的另一段旅程----工作。来到XXXX医院，我积极主动地接受了主任安排的一年轮科计划（我自己称之为轮科计划，因为我认为，这一年的轮科一定会让我有不小的收获，也会为以后的工作提供更多的帮助），而轮科的第一站，就是静脉药物配置中心。

去报到的那天没想到会那么快，还没有做好任何思想准备，主任一个电话就将我带到了静配中心。在紧张和不知所措中，一位满面笑容，热情而有活力的年轻老师接待了我，她就是我们静配的老大----李老师。那种热情和笑容，让我的紧张和不安瞬间烟消云散，很快进入了人生第一天的工作状态。

李老师为我详细的介绍了静配的工作流程和一些注意事项，这是我才明白，原来静配并不是简单的将以往护士的工作集中起来做，这种集中，不仅是人员的集中管理，更是审核的集中管理，调配的集中管理，环境的综合管理，方方面面都需要想到，做到，监督到，李老师的工作原来如此繁复。

由于初来咋到，因此我就从看似最简单的打包药物做起，为什么看似呢？因为拿起塑料袋，也许会马上联想到超市里卖菜，卖米的营业员用食品袋打包的情景。然而看似相同，可是在这里每天近两千袋的药物，需要在洁净室里一一打包并核对数目后尽快送往病区，速度就显得尤为重要。当然，到我能够相当快速的打包时，已经是一个月后了。熟练是一方面，而技巧却是很关键的，如何开袋，装药，计数，打包，摆放，每一步都有技巧可言。事不论大小，皆有律可循。认识到这点，让我后面的各项学习更加快捷。

在打包间的墙上，有五扇流通窗，透过窗户，只见里面泛着温暖的黄光，身着无菌服的药师们正在飞快的调配着各种颜色的输液。在静配的实习期间，虽然不是我的主要实习项目，但是也有幸进入到配置间学习了如何配药。经过一更洗手消毒，二更穿无菌连体衣，带无菌手套，口罩后才能进入，一切只为了营造一个洁净无菌的高级别配药环境，这样不仅能够最大限度的避免输液反应，也是静配中心存在的一项重要目标。坐在百级的洁净台前，手不由的有些哆嗦，毕竟这是要配制直接输入患者体内的液体，当我小心翼翼的将一瓶头孢溶解后注入到输液袋中时，身旁的药师却已加完满筐的西林瓶。正是他们这样的速度，才能够保证数目众多的输液在规定时间送到。因为每天上午是一、二批输液的送药时间。所有的打包工作要求在十点以前结束。看来在保证质量的同时，也要有飞快的速度才能胜任这份工作，这可不是一朝一夕就能练就的。

十点之后就是我们的休息时间了。大家会三三两两的聚在一起，或聊天，或看书，或睡觉，或玩游戏。一条长凳，或是席地而坐，虽没有宽阔的休息室，却有着满满的舒适和惬意。这里由于工作性质的关系，午餐时间很早，十一点半就陆续要开始下午最繁忙的工作了，不仅要打印准备明天的处方用药，还要配置打包第三批用药。而审方，则是这一切工作的开始。

处方单从各大病区发到静配中心，被打印成一张张输液贴，此时电脑旁的药师就必须尽快对输液贴上的用药剂量，溶媒选用，配伍禁忌等进行审查，将不合理用药登记后连同反馈单打包送还医师，待其整改后方可调配。而对于没有问题的输液贴还需要按照静配中心的批号管理规定进行重新编号，重新编号既要考虑患者的用药方便，又要合理安排不同属性药物的使用顺序，还要照顾药师配药时的任务量，真可谓面面俱到。配伍禁忌和编号原则有近十页，刚拿到时还担心怎么把这些给记下来，没想到在一番总结后，更多的是依靠实践记住的，排药间里忙的热火朝天，我终于不是审方阶段的限速步骤了！

审好的处方按照批号的不同，一二三批被送往排药间拿药，零批则送往药库进行打包。排药间的工作繁琐而辛苦，两个多小时，要把一张张的处方贴在正确的溶媒上，然后按批号不同用不同的篮子将药物和基质装好，最后核对，计数，入窗。配伍禁忌和编号原则有近十页，刚拿到时还担心怎么把这些给记下来，没想到在一番总结后，更多的是依靠实践记住的，这对我以后做临床药学将是一笔很好的财富。

在排药间里，两组成员，每组三个人，正在马不停蹄的贴签，拿药，核对，我粗略的算了一下，就在这两个小时里，他们要行走近五公里，搬运近半吨的溶媒。实在是一个不小的工作量。

让人高兴的是，两点半前，这些工作都可以完美的结束，一天的工作也在这里画上句号。想想那里还有一下午等着你去休息，又有什么理由现在不好好的干活呢？

四个月的轮转很快就结束了，我又将奔赴下一个部门，在静配的这段时间，有太多的欢笑，美食和朋友，实在不是这份体会所能表达的，刚来静配时就有人说以后你到了别的部门会想念静配的，我现在想说，我已经在想念了，希望静配发展的越来越好！

后记：一直听说静配以后将会更换更好的系统，核对，退药，打包都将采用扫描核对，这样不仅能避免更多的人工失误，也将大大提升静配服务的病区和效率，所以我当初的一些想法也都在听闻了其他医院的静配中心后有所体现，因此也无法提出更好的建议，毕竟目前的静配在李老师的带领下已经注意到了方方面面的细节，又岂是我四个月的学习就能学完的。还有许多值得我去体会，去学习的地方，所以在这里，谢谢李老师以及静配的所有朋友对我的关心和帮助，看得到的是这份写在纸上的体会，看不到的是一份写在心中的难忘。

中心静脉 篇3

【关键词】护理；外周静脉置入中心静脉导管；肿瘤

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0441-01

肿瘤患者治疗期间，需要多次接受化疗，若多次穿刺会损伤血管管壁，增加患者痛苦。而且研究[1]指出接受化疗的肿瘤患者中有很高比例发生静脉炎，主要原因因化疗药物引起静脉血管内膜损害有关，导致静脉壁的局部或广泛炎症反应。因此目前各大医院普遍采用经外周静脉置入的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters，PICC）术，即由外周静脉穿刺插管，将尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。因此本次研究拟选取我院近3年接受PICC术的患者，探讨PICC在肿瘤护理方面的实施效果。

1资料与方法

1.1病例选择收集我院肿瘤科近3年接受PICC术的80例肿瘤患者作为研究对象。按随机数字表法分为2组，PICC组40例和留置针组40例，分别接受PICC与留置针护理。PICC组平均年龄（52.6±15.5）周，其中男性26人，女性14人；留置针组平均年龄（53.2±16.9）周，其中男性28人，女性12人。2组人员性别，年龄差异无统计学意义。肿瘤类型为胃癌、肝癌、大肠癌、肺癌、白血病等。

1.4留置针方法护理人员首先将针与皮肤呈15度角进针，刺入血管，速度慢，见血后留置针沿血管进针1～2mm。左手拇指、食指按压针翼，右手退出针芯，连接输液装置。使用3M敷贴，穿刺点置于敷料的中央，四周轻压敷贴，从预切口处开始揭除边框，固定留置针。输液化疗药物后，采用0.5U/ml肝素正压封管。

1.5PICC法（1）保证输液速度情况下，选择最细型号的PICC导管穿刺。（2）将患者上肢从躯干部向外展大约45°～90°角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离，一般让导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。（2）使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带，保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针，握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘，随着推进操作保护套将与导管自动分离，如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进，在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管，后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。（3）抓住鞘两邊的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管，推进导管到预定的留置位置。，用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液，用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液，把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。

1.6PICC护理方法

1.6.1导管固定用10x12cm透明膜固定导管，胶布贴在透明膜上。

1.6.2换膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。

1.6.3封管肝素封管，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血

1.6.4导管的拔除导管留置时间8～12周，导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，观察有无损伤或断裂。

1.7评价指标比较两组静脉炎发生情况及护理舒适度。

1.7.1护理舒适度评分在PICC组和留置针组出院时，统一发放护理舒适度调查问卷。问卷内容包括“病房满意度、护理满意度、医院满意度”，满分为100分，共由30题选择题组成。

1.8统计分析方法将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x（_）±s）描述，两组均数的比较使用t检验。当P<0.05时，判断有统计学意义。

2结果

2.1PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度比较PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度分别为（3.2±0.6次、95.4±3.6分）、（15.4±5.4次、72.4±12.8分），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

本次研究发现PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度差异有统计学意义。即PICC能明显减少肿瘤患者化疗时的并发症及提高护理满意度，有利于保护外周静脉及减少并发症的发生。但我们在进行PICC护理时需要注意以下几点。

3.1置管前护理PICC导管作为异物，患者可能因为缺乏相应医学知识，存在担忧和恐惧心理，因此护理人员应该对患者进行心理疏导、健康教育，有专业医生或护士想患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应征、操作方法，介绍成功进行PICC置管患者的经验。PICC导管前取得患者配合，做好解释工作[2]。

3.2置管中教育保持与患者良好交流，减轻患者焦虑、担心等不良情绪，指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作，配合置管[3]。

3.3置管后护理最好选用无菌透明胶带敷贴，可及早发现输液的并发症。肝素帽3d更换1次，输液时，严格皮肤消毒，用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎，不要用手触及透明敷料覆盖区域内皮肤。如果肝素帽内有血液残留或完整性受损，应更换新的肝素帽。禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管，必须以脉冲式进行冲管，以防止药液残留管壁。教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛等异常情况[4]。

3.4出院后护理护士想患者讲解家庭护理要点，必要时护士亲自示范操作，告诉患者严格遵守维护导管时间，如有不适，应及时到医院就诊[5]。

参考文献

[1]张培君.现代护理管理学，第2版[M].北京：北京医科大学出版社，2000：168.

[2]沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，36（10）：785.

[3]郭丽明，赵庆华，郝雅梅.PICC置管长度测量的技巧[J].护理研究，2005，19（8）：1465.

[4]吕小红，张月惠，赵莹，等.肿瘤患者锁骨下静脉置管术后感染因素[J].解放军护理杂志，2004，21（1）：3.

中心静脉 篇4

全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)是指通过静脉输注的方式,直接为存在营养风险并且自身消化系统无法摄取足够营养的患者提供日常所需的糖,脂肪,氨基酸,维生素以及微量元素等所有营养要素,以达到抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白功能,增强机体免疫力,减少病程的目的[1]。

为配合临床做好TPN支持,提高郑州人民医院全肠外营养支持的安全性,有效性,更好地发挥全肠外营养支持的作用现将郑州人民医院静脉配置中心2012年7月1日~9月30日审核的TPN处方进行统计分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

汇总统计郑州人民医院静脉用药配置中心2012年7月1日~9月30日审核的TPN处方669张,统计内容包括患者的基本信息、TPN处方使用科别、TPN支持持续时间、TPN处方用药信息(种类、配比等)、营养支持途径等。

1.2 评价标准

参照《肠内肠外营养学临床指南》(中华医学会2008编),《危重患者营养支持指导意见(草案)》(中华医学会重症医学分会2006年编)。

2 结果

2.1 TPN使用情况

使用科室分布:肿瘤外科78(11.7%)、肿瘤内科42张(6.3%)、肝脏外科132(19.7%)、周围血管科162(24.2%),特需病房27(4.0%),腹腔镜内分泌外科180张(26.9%),血液肿瘤科48张(7.2%)。

2.2 使用天数

1~<4 d者21例(20.4%),4~<8 d者56例(54.4%),8~15 d者19例(18.4%),>15 d者7例(6.8%)。

2.3 TPN处方组成不合理情况

存在不合理用药处方张数55张,占总处方数的7.48%。不合理处方情况见表1。

由表1可以看到,处方不合理情况主要有:糖酯比不合理,不合格处方有9张,约占1.34%,热氮比不合理处方10张,约占1.49%,电解质用量不合理处方12张,约占1.79%,维生素用量不合理处方3张,约占0.04%,丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理不合理处方21张,约占3.14%。

3 讨论

由于全肠外营养液在处方组成的复杂性,配制成品的稳定性,使用安全性以及处方个体化等方面存着的特殊要求,因此作为静脉用药中心的审方药师在坚持“四查十对”的工作规范前提下,必须从以下几个方面认真审核全肠外营养处方:(1)充分考虑组成处方各成分的理化性质、配伍禁忌及稳定性因素等要求。(2)全肠外营养液没有标准统一的处方,必须在全面了解患者个体情况的前提下审核处方,患者个体情况包括其年龄、性别、体重或体表面积,营养状况,器官脏器功能,既往过敏病史以及病情状况等。(3)全肠外营养支持不是急诊处理的措施,支持的时机,支持持续时间以及支持途径也要根据患者生命体征状况,病情治疗的实际情况进行选择和判断,从而保证营养支持的安全有效。

总之,只有综合考虑肠外营养组成成分自身特点,患者实际情况,以及病情治疗的需要,然后评估和计算肠外营养各组分种类和需要量,才能达到合理的个体化处方审核。

3.1 糖脂比不合理

在TPN处方设计中,葡萄糖与脂肪乳是非蛋白热量的重要来源,而且一般应由二者按一定比例共同提供,二者供热热量比例范围是1∶1~3∶1,通常比例为2∶1[2]。葡萄糖是人体重要的供能物质,它主要为维持人体中枢系统及其他人体重要组织功能正常提供主要能量。而脂肪除了提供热量外,还能为机体提供必需脂肪酸,而必需脂肪酸又是机体合成前列腺素的重要原料。单一使用脂肪乳或葡萄糖供给热量,均会给患者的治疗带来不利的临床结局。在机体需要营养支持的情况下,如果葡萄糖供给比例过低,机体内部糖原分解及糖异生作用会增强,容易导致反应性高血糖[3]。当糖原分解糖异生作用仍不能满足能量需求,机体将会动员脂肪代谢供给能量,而脂肪代谢过度又易发生酮酸中毒;如果脂肪供给比例过低,一方面将不能提供足够的人体必需的脂肪酸,另一方面因供能需要而使葡萄糖代谢增多,CO2产生增多,增加肺部负担而至损害。从全肠外营养液的稳定性来看,如果葡萄糖浓度过高,也会导致营养液p H过于偏酸性,从而破坏脂肪颗粒表面张力,使得颗粒之间空隙消失,从而发生聚集。因此,在全肠外营养处方中,一般由脂肪提供30%~50%非蛋白质热量,同时逐渐增加葡萄糖的剂量,使机体内部内源性胰岛素适应性增加,从而能够耐受高浓度葡萄糖的输注,临床上也常通过适当添加外源胰岛素拮抗,添加胰岛素单位(U)数,一般为葡萄糖质量数(g)1/4~1/20。为保证全肠外营养液的稳定,葡萄糖的最终浓度应不大于23%。在统计中,大部分处方采取了较为合理的糖脂比例,但我们也发现临床医师在开列个别处方时没有注意采用合适的糖脂比,甚至出现有脂无糖,有糖无脂的处方,糖脂比不合格处方数共有9张,约占总数的1.34%。在保证非蛋白总能量供给的情况下合理的糖脂供热比需要在审方时引起注意。

3.2 热氮比不合理

氨基酸是人体合成蛋白质的重要原料,在能量供给充足的情况下,氨基酸可进入组织细胞,参与蛋白质的合成代谢,人体总共含有二十多种氨基酸,其中8种必需氨基酸人体自身无法合成,必需由体外补充,因此,人体每天必须补充一定量的外源性氨基酸,补充足够的氨基酸可以促进人体正氮平衡,保证合成代谢,抑制分解代谢并维持人体蛋白结构和功能。健康人体对氨基酸基本需要量为0.8~1.0 g/(kg·d),在患者消瘦,营养风险增加情况下应该增加氨基酸补充量[4]。目前市场上,成人氨基酸补充剂种类较多,而且目前没有足够证据确定最佳氨基酸组成配方,在没有特殊代谢限制情况下,氨基酸种类完整的平衡氨基酸应该成为首选。当然,也有某些复方氨基酸针对特殊代谢要求如用于肾病氨基酸制剂18AA-N;用于创伤的氨基酸制剂18-B;小儿氨基酸注射液为小儿复方氨基酸注射液18AA-I,18AA-II。用于肝病的复方氨基酸注射液(3AA)、复方氨基酸注射液(6AA)、复方氨基酸注射液(17AA-2H)、复方氨基酸注射液(20AA)等等,临床应根据患者病情要求合理选用,审方时也应注意患者病情状况认真审核选用。热氮比值是为保证氨基酸得到充分有效利用,在处方设计和审核中应该注意的一个比例值,只有在能量供给充足的情况下,氨基酸才能尽可能的可进入组织细胞,参与蛋白质的合成代谢,才能是氨基酸得到最为有效的利用,一般情况下热氮比为418~836 k J∶1 g(100~200 kcal∶1 g),推荐比例采用627 k J∶1 g[5]。在统计中笔者发现,热氮比不合格处方10张,占1.49%,其中2张处方热氮比过低,8张处方热氮比过高,这表明郑州人民医院在近期全肠外营养液处方主要存在氨基酸用量不足和热氮比过高的现象。保证最佳的热氮比,才能使氨基酸得到经济有效的利用。

3.3 电解质用量不合理

一定浓度的阳离子将影响脂肪乳的稳定性,尤其是多价的金属离子,金属离子化合价越高,对脂肪乳的“破乳”作用越大。临床医生通常会根据患者的血电解质监测结果,计算营养液中电解质补充量,因而常常欠缺考虑营养液中离子浓度对营养液稳定性的影响,虽然,K+、Na+等1价的金属离子作用较弱,但如果达到一定高的浓度,也会产生“破乳”,所以禁止直接将电解质加入脂肪乳中(局部浓度过高)。通常,一般成年人每天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到“破乳”的浓度范围。在全肠外营养液处方中,一价阳离子浓度应小于150 mmol/L,镁离子浓度小于3.4 mmol/L,钙离子浓度小于1.7 mmol/L[6]。在统计中,电解质用量不合理处方数为12张,占1.79%,其中多数是由于补液总量过小导致浓度过高。这点在审方时应引起注意。营养液的处方设计既要充分考虑对患者个体的适用性,同时又要能够保证全合一营养液的稳定性。

3.4 维生素用量不合理

维生素是维持人体正常代谢、生化反应和生理功能不可缺少的营养要素,成人每日所需维生素量通过静脉补充没有确切的剂量,一般按口服量计算。目前,市场上的维生素制剂多为复方制剂一般1支剂量已经足够患者1日对维生素的需要。不应过量使用,以免带来副作用。尤其是脂溶性维生素,因为其过量使用后,不易排出体外。在统计中我们发现有3张处方使用了两只脂溶性维生素,占比例为0.04%。

3.5 丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理

适当剂量的丙氨酰谷氨酰胺应用于全肠外营养支持,能明显改善患者氮平衡,提高患者免疫力,降低感染率,缩短病程,减少住院天数,降低危重患者的死亡率和患者住院费用。一般推荐丙氨酰谷氨酰胺剂量0.35~0.57 g/(kg·d)(按谷氨酰氨计算)[7]。在统计中,笔者发现部分处方虽然含有丙氨酰谷氨酰胺,但使用量太低,不能获得应有的疗效,这一点值得引起临床注意。

3.6 TPN使用天数

在使用的669张处方中,患者人数为103例,使用天数在1~<4 d者21例(20.4%)、4~<8 d者56例(54.4%)、8~15 d者19例(18.4%)、>15 d者7例(6.8%)。欧洲肠外肠内营养学会指出全肠外营养支持持续7~10 d以上才能达到较高的“性价比”,充分发挥其营养支持和治疗作用,TPN治疗时间过短不但没有益处,反而会增加营养支持并发症的风险[8]。当然,在处方统计中发现该研究中近期TPN支持使用持续时间短的原因除了医护人员对肠外营养治疗认识上的偏差外,主要还是由于患者转院、依从性差、患者经济因素、死亡等各种原因。

3.7 小结

3.7.1静脉用药中心配制中心的成立,对郑州人民医院全肠外营养支持的规范,合理,安全的使用起到了重要的促进作用。通过处方审核,配置操作的规范化以及配置环境的高度洁净,极大地提高了郑州人民医院TPN液使用的安全性,稳定性,有效性,合理性。从对近期处方的审核情况来看,郑州人民医院TPN处方大部分合理,但也还存在个别不合理处方。一方面审方药师应加强和临床医师沟通,在患者的疾病状况、体重、生理功能,病情状况等具体因素,注意合理的个体化配方,同时注意TPN的配伍稳定性,全面评估患者风险和受益情况决定营养支持持续使用时间。进行营养支持时也要注意定时监测患者的营养、血生化和肝、肾功能等各项指标的变化,及时调整处方,预防和减少全肠外营养支持的并发症,使得营养支持安全、有效、经济[9]。

3.7.2从处方统计中发现的不合理处方情况来看,造成不合理处方的原因主要是目前郑州人民医院临床营养支持工作还没有统一的标准和规范,临床医生常常仅凭个人经验开具处方,以致出现了一些不合理的全肠外营养处方。同时,患者的信息资源共享不够及时,使静脉用药配置中心审方药师的审核工作主要还是考虑处方成分的组成和配比,存在一定的片面性。医师和药师应加强相互间的沟通和配合,加强相互专业知识的渗透,避免只是在各自的职责范围内工作,从而减少出现不合理处方情况。

3.7.3囿于工作模式,信息传递,时间精力等方面因素,药师全肠外营养支持处方审核时,还只是局限于用药种类配伍和剂量配比等浅层次问题,未能达到个体化处方的审核要求。全肠外营养支持处方逐步向个体化用药发展方向要求药师在处方审核时也应该符合个体化用药要求,这就要求药师要全面掌握患者个人信息,包括年龄、性别、体重或体表面积;患者的营养状况,包括水、电解质及酸碱平衡情况;患者身体器官状态,包括心、肺、肝、肾功能等以及患者病情治疗状况等各方面信息前提下,充分审核和权衡临床医生为患者设计的TPN支持处方的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的剂量和配比,全面评估患者受益和风险,以求达到处方的安全、有效、合理,个体化。因此在现阶段工作模式下,处方审核的药师一方面要努力提高自己的业务水平,另一方面还要进一步加强与临床医生和护士的沟通,充分掌握患者信息从而实现TPN个体化审核。

参考文献

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[2]赵世峰,杨波.我院全肠外营养处方质量分析[J].江西医药,2007,42(9):825.

[3]鲍赫.药学临床实践指南[M].陆进,常明,译.2版.北京:化学工业出版社,2007:128-172.

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[5]吴肇光,吴国豪,靳大勇.实用临床营养治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:85-113.

[6]张炜,郭龙.复方氨基酸在临床应用中存在的问题[J].中国药师,2006,9(7):651-652.

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[8]朱维铭.临床营养角色的转变[J].肠外与肠内营养,2009,(1):1-3.

静脉药物集中调配中心质控小组 篇5

为进一步加强我院静脉药物集中调配中心的安全监管，保证静脉药物集中调配中心的输液质量和工作效率，提高临床用药安全合理性和患者满意度,更好的开展药学服务工作，特成立静脉药物集中调配中心质控小组，小组成员如下： 组 长：**（院长）副组长：**（主管副院长）

**（业务副院长）

成员（主要药事管理与治疗委员会成员）：

**（党委书记）**（医政科科长）**（副主任药师）

**（护理部副院长）**（护理部主任）

**（药师）**（临床药师）

**（主任医师）

**（主任医师）

**（主任医师）

**（副主任医师）

质控小组工作职责： 1． 2． 3． 4． 建立静脉用药集中调配质量管理规范和操作规程； 制定静脉药物集中调配中心人员各岗位职责； 建立静配中心质量安全考核标准并定期或不定期考核； 对静配中心工作人员进行规章制度、岗位职责、工作流程、调

配工作、培训考核的监督管理。质控小组分工：

一、组长：由院长总负责，副院长胡胜利、翟世民负责静脉药物集中

调配中心的监督管理检查工作。

二、成员：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。完成

分管工作，检查静配中心工作情况时，服从组长、副组长 工作分配，按时按要求完成检查任务。

护士在静脉用药调配中心的作用 篇6

【关键词】静脉用药调配；护士；药护协作

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0607-02

静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是进行静脉用药物集中配制的场所，是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过专门培训的药学技术人员（也包括护理人员），严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉药物的配制，为临床药物治疗与合理用药服务为临床提供优质的产品和药学服务的机构【1】。随着现代医药科技的发展，静脉药物配置中心在发达国家是医院药学工作必不可少的一部分。

我国第一个静脉药物配置中心于1999年在上海市静安区中心医院建立。我国卫生部2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中第28条规定指出：“医疗机构要根据临床需要逐步建立全静脉营养（TPN）和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心（室），实行集中配置和供应”。2010年4月国家卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》。随着规范的执行，越来越多的医院正在建立静脉药物配置中心。它对医院的合理用药、用药安全和加强职业防护具有重要意义。我院于2011年8月正式运行PIVAS，现有主管药师2名，药士名，主管护师8名，护士12名。结合我院这两年的工作运行情况，简单分析下护士在静脉用药调配中心的作用及意义。

1 PIVAS的管理模式

国外医院的静脉用药调配中心完全由药学技术人员组成，进行药物调配。但国内PIVAS由于起步晚，药学技术人员缺乏，現在大多仍是由护士在进行调配，采用药剂人员和护理人员相互协调、共同完成药物配置工作的管理模式，静脉用药调配工作从护士调配到全部由药学人员操作还需有一个过渡时期，如何过渡好这个时期是PIVAS工作走向成功的重要环节，所以充分发挥护士的作用，尤其是高年资护士的作用，对药护关系的和谐，药学服务模式的转变具有重要意义。

2 护士在PIVAS的工作

传统的静脉输液配药工作由各病区护士在治疗室内完成，PIVAS建立后，静脉输液调配工作就由药、护合作完成，护士不但要担负配制输液成品的主要工作，还要与药师共同完成排药、摆药、贴签、核对等工作，药、护人员相比以前的工作量、工作强度、心理压力均明显增大，尤其护士在调配间密闭的环境中穿着隔离服，进行单调枯燥的调配工作且必须时刻保持精神高度集中，持续3～4个小时。这就需要护士的良好的职业道德和慎独精神。

3 护士具备的素质

3.1 具有慎独精神

临床经验使护士深深地认识到输液成品的质量对患者的重要性。是否严格无菌操作、抽吸药液是否准确无误，，液体、药品名称是否核对无误等等，这看似简单的输液调配工作却与患者的生命安全紧密相关。具有良好的职业道德和慎独精神才能在任何情况下都严格遵守操作规范，保证输液成品的质量，确保患者的输液安全。

3.2 严谨的工作作风

护士在无菌技术操作技能方面具有扎实的基础，在静脉药物集中调配过程中，各项操作要严格按照《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定调配药物，严格的无菌技术操作是输液成品质量的关键。目前，我院PIVAS年轻的药士较多，工作时间短，经验少，尤其是新工作的同志，缺乏临床工作经验，无菌观念不强，无菌技术操作不规范，手法不到位，需经过长时间带教。药士的无菌技术操作培训由专门的主管护师负责，对新职工进行一对一的带教，考核合格后，方可允许上岗，独立操作。在日常工作中仍时常指导其操作及传授技巧经验等。

3.3 丰富的专业知识素养

长期的临床工作实践有助于护士配合药师做好医嘱的审核工作，能及时发现问题，在药品调配过程中具有很高的责任心，能够严格查对排药标签，从而杜绝加药差错的发生。而且由于在调配诸如儿科患者的“不整量”药物时，需要精确计算药量并稀释后再进行加药调配，如果没有过硬的专业知识，则无法很快的精确的换算出所稀释药液及加药调配药物的剂量，会影响到PIVAS整体的配置速度及送至临床的时间。我院针对专业知识方面，定期对药护人员进行培训，如举办护士操作考核，理论知识竞赛，药物知识学习等等，药护人员相互学习，提高了专业素质

3.3 丰富的临床工作经验

PIVAS的工作需要经常与全院各科室协作、沟通，如药库、各临床科室、消毒供应科及感染控制科等。护士尤其是主管护师临床工作经验丰富，熟悉临床各专科疾病、医师用药特点，从而能够帮助药师做好与临床医护人员的沟通，加强医、药、护、患合作，保证患者的用药安全。

我院PIVAS自成立两年来，从最开始试运行3个科室到现在开展到全院科室，调配量每日约4000袋，在当前药护合作的模式下，PIVAS高强度、高压力、高风险的工作状态，需要护士充分发挥自身优势，与医、药人员相互配合，做好药护协作是将工作更完善，更好服务于临床，服务于患者的重要保证。

参考文献：

中心静脉导管市场规模展望 篇7

经深静脉穿刺中心静脉置管是现代监测和治疗的一种重要方法, 通过监测中心静脉压可以了解病人循环血容量和心脏功能, 用以指导治疗和评估疗效;快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克;还可以通过中心静脉导管进行全肠外中心静脉营养等。

当前, 中心静脉置管术不仅在麻醉科应用广泛, 尤其是在危重病监护病房 (Intensive Care Unit, ICU) , 它是测量中心静脉压和长时间补液监控治疗的重要手段, 而在其他科室如:急诊科、普外科等运用也较多。

而这一切的临床应用, 都是由中心静脉导管 (Central Venous Catheter, CVC) 来完成危重病人及大手术病人常规使用、全肠外中心静脉营养、输注高渗或刺激性的溶液、输血或血液制品、采集血液标本、监测中心静脉压力、可同时输入有配伍禁忌的药物 (多腔导管) 。

一、中心静脉导管中国市场发展阶段

主要分为四个阶段:

第一阶段:空白阶段 (1989年-1990年) 。医疗机构还未开始使用CVC导管或只有个别归国专家能使用。

第二阶段:技术推广阶段 (1990-1994年) 。美国ARROW公司以北京、上海等大城市为技术推广前沿向各省会城市逐渐推广。

第三阶段:进口品牌进入市场阶段 (1994-2001年) , 技术成熟期后, 其他进口品牌如B.Braun, B.D, Biometix等占领中高端市场, 其他品牌也进入了抢占市场份额的初级阶段。

第四阶段:国产品牌进入市场阶段 (2001年至今) , 由于国内产品技术日趋成熟以及国内医疗机构降低成本的需要, 艾贝尔、益心达等国产品牌也开始进入市场和进口品牌进入了抢占市场份额的高级阶段。

二、中心静脉导管全球市场发展现状

据统计, 全球中心静脉导管销售额由2003年的4.117亿美元提升到2010年的5.822亿美元, 年复合增长率为5.1%。其中, 美国是全球最大的中心静脉导管市场, 2010年销售额为2.95亿美元, 占全球市场份额的50.67%。目前, 全球中心静脉导管以美国teleflex的arrow (箭牌) 、C.R.Bard (巴德) 、B.Braun (贝朗) 为主要生产制造商。美国teleflex的arrow (箭牌) , 在CVC导管产品领域属于领跑者, 产品创新能力强, 品牌影响力大, 国际市场占有率第一, 2010年销售额占全球份额的47%。

三、国家政策支持

近年来, 随着中国人民生活水平的不断提高, 医疗卫生事业蓬勃发展, 医疗器械市场迅速扩大, 中国已成为世界医疗器械生产商争夺的重要目标, 市场前景非常广阔。虽然我国医疗器械产业持续增长, 但每年进口医疗器械产品仍然超过国内市场总量的50%, 主要集中在高端医疗器械产品上, 这一现状与中国制造业大国的地位和提高广大民众生命健康极不相称。因此加快发展我国高技术、高附加值医疗器械产品技术及产业发展, 成为关系国家经济发展和构建和谐社会的一个重要组成部分, 也因此受到国家产业政策的大力扶持。

2009年11月, 在中国医学装备协会第十八届学术年会上, 科技部社会发展司相关负责人介绍, 国家已将医疗器械产业纳入新兴战略型产业。“十二五”期间, 我国医疗器械产业发展重点将锁定技术研究、产品研发、平台搭建、基地建设四方面。在大力支持行业发展的同时, 国家提出多项政策规范医疗器械行业, 对推动行业发展和产业结构升级起到重要作用。

2012年1月工业信息部发布《医药工业“十二五”发展规划》, 规则中提出要把先进医疗器械作为重点发展领域, 要大力发展人工器官、组织工程产品以及体内植入物和治疗用医用材料, 提高生物医学材料发展水平。其中心血管介/植入医疗器械及制备技术列入技术发展重点方向。规划还提出, 要重点开发具有自主知识产权的、高性能、高品质、低成本和主要依赖进口的基本医疗器械产品;规划中强调将以扶持大型医疗器械龙头企业作为发展医疗器械产业重点之一。

四、市场规模预测

中心静脉导管行业作为医疗器械行业的一个主要分支, 关系到国计民生且市场进入门槛较高。在国家产业政策的大力支持下, 中心静脉导管行业的产能及技术不断扩大和提高, 保守估计未来五年中心静脉导管市场规模将保持15%的年增长率, 预计到2017年将达到8.24亿元人民币。

单位:万元 (人民币)

随着全球经济的发展, 发展中国家成为推动全球中心静脉导管增长的主要力量。按照年复合增长率为5.1%来测算, 2017年全球中心静脉导管市场规模预计达到7.467亿美元。

中心静脉 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月—2010年12月200例肿瘤病人就诊于我院, 其中男116例, 女84例;年龄15岁～82岁 (56.34岁±12.86岁) ;无PICC禁忌证, 且血小板计数及出血时间均正常;穿刺部位:贵要静脉148例, 肘正中静脉31例, 头静脉21例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对200例留置PICC病人的临床资料进行回顾性分析, 并重点对年龄、性别、穿刺静脉及导管留置时间等因素与静脉炎的发生之间的相关性进行分析。

1.2.2 静脉炎判断标准

①机械性静脉炎:穿刺部位出现红、肿、热、痛, 无分泌物, 触诊有条索感, 超声检查可见静脉内膜出现弥漫性增厚的回声增强区。②细菌性静脉炎:局部出现红、肿、热、痛, 并有渗出或分泌物 (细菌培养阳性) 或导管细菌培养阳性。③血栓性静脉炎:穿刺部位明显肿胀 (臂围增加>2 cm) , 皮肤发绀、温度升高。B超检查:管腔内可见实性回声及血流信号充盈缺损等。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

200例留置PICC 病人中35例病人并发静脉炎, 占17.5%。其中24例病人为机械性静脉炎, 9例病人为细菌性静脉炎, 2例病人为血栓性静脉炎。18例病人发生于贵要静脉, 7例发生于肘正中静脉, 10例发生于头静脉。经统计学分析发现病人年龄、性别、导管留置时间与静脉炎的发生具有相关性 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

留置PICC是肿瘤病人接受化疗治疗和肠外营养的重要途径, 自该方法应用于临床以来, 在肿瘤病人中应用越来越普遍[5], 为肿瘤病人的治疗提供了很大方便。但是, 由于植入体内的导管对人体而言是异物, 长时间置于体内会引发免疫排斥反应, 导致静脉炎的发生。对于静脉炎的预防, 应重点做好导管的灭菌、消毒, 及时更换导管;安排专业护理人员对病人进行随访观察;不定期对病人所使用的导管进行维护及定期电话询问病人的状态。一旦发现病人有炎症倾向时应及时处理。本组研究表明, 性别、年龄、导管留置时间均与静脉炎的发生有关。从性别看, 静脉炎的发生率明显高于男性, 这主要与女性静脉血管管腔相对狭窄, 留置于其中的导管与静脉管壁更易发生摩擦有关。因此对于女性病人应选择较小的导管进行穿刺。在年龄上, 年龄≥60的病人静脉炎发生率高于年龄<60岁病人, 这主要因为随年龄增加, 人体脏器功能、结构逐渐变性老化, 血管弹性也相应降低, 插管时血管壁更容易受损、更容易引发血栓形成而诱发静脉炎有关[6]。因此, 在对年龄≥60的病人进行插管时动作要尽可能轻柔、用力要均匀, 将导管缓慢送入血管管腔内。同时PICC留置时间也与病人静脉炎发生率相关, 研究发现PICC留置时间在3 d及以上者静脉炎发生率显著升高。

总之, 肿瘤病人留置PICC并发静脉炎的发生率与病人的性别、年龄、导管留置时间等因素相关, 在对病人进行护理时需要针对这些因素采取相应的干预措施。

参考文献

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中心静脉 篇9

1资料与方法

1.1 临床资料

收集我院肿瘤患者100例, 其中肺癌患者50例, 采有LFEP方案;乳癌患者30例, 采用CAF方案;肠癌患者10例, 采用LFP方案;淋巴癌患者10例, 采用CHOP方案。男51例, 中位年龄56岁;女49例, 中位年龄47岁。以上患者所用方案都对血管有较强的刺激性[2]。

1.2 方法与对策

通过问卷调查的方法了解患者的心理反应, 当提及静脉炎、药液外漏造成的不良反应时, 100%的患者表现出了惊讶、恐惧与担忧;当问及如果已发生了静脉炎及药液外漏时, 患者的反应是:请医师护士及时采取补救措施、对护士的操作技术提出质疑、向医院提出索赔、干脆不治了等过激情绪, 对患者的心理影响很大。基于以上情况制定下列对策。

1.2.1 实施有效的心理护理:

用良好的服务态度拉近与患者的距离, 对新住院患者首先使其尽快熟悉周围环境, 减轻患者在陌生环境下的不安心情。

1.2.2 进行相关医学知识介绍:

化疗方案制定以后, 给患者讲解每种药物的作用、不良反应和注意事项, 使患者对所用药物有大概的了解。同时告知患者, 医护人员完全可以预防和避免不良反应的发生, 如恶心呕吐、静脉炎、药液外漏等现象, 使其能够放心的接受治疗。

1.2.3 进行相关技术操作的介绍:

让患者了解用药期间选择不同的静脉输入方式是防止静脉炎发生的关键。如锁骨下静脉置管术和肘部PICC导管进行静脉输液, 可减轻患者输液带来的疼痛又可防止静脉炎的发生, 动员患者实施这项操作。

1.2.4 进行相关讲解消除顾虑:

由于患者对相关医学方面的知识欠缺、治疗费用较高、护理较复杂等因素, 使许多患者顾虑重重。医务人员通过面对面交流、观看图片、幻灯片、发放宣传册等形式, 向患者耐心讲解人体解剖相关知识, 讲解这项操作在国内外的优势, 让身边正在应用这项操作的患者以身施教, 帮助患者分析利害关系, 使的患者能够积极主动的配合操作。

1.2.5 护理对策:

在输液期间护士加强巡视病房, 观察局部血管情况, 采取夹板固定, 输液前后顺穿刺部位静脉走向局部涂抹如意金黄散或冰敷, 每天2次, 每次>4h;遇有药物外漏时, 局部采用地塞米松、生理盐水、利多卡因按比例配置的药物封闭, 然后涂抹如意金黄散或冰敷;同时教给患者及家属一些简单的护理常识。由于风险较大, 不推广化疗的患者进行局部钢针直接刺入的方法输液。对于浅静脉血管较好、执意不采用导管输液的患者及血管较细、静脉穿刺非常困难而又执意不肯应用静脉导管的患者, 医护人员要采取配合说服的办法解决。

2结果

100例患者均在规定的时间内顺利度过了化疗期。其中46例接受了锁骨下静脉化疗, 有39例采用了PICC肘部静脉导管法, 这些应用深部静脉导管输液的患者均未发生静脉炎。有15例采用了手臂部钢针直接刺入静脉输液, 其中8例在输液过程中沿静脉走向呈索条状红线, 伴疼痛灼热感, 4例患者发生了局部外渗, 在后续的化疗过程中, 这12例患者主动要求应用导管输液, 患者心理未造成严重影响。还有3例患者一直应用手背部静脉输液, 尽管未发生静脉炎, 但需时刻担心静脉炎和药液外漏的发生, 从而增加了其心理负担。

3讨论

患者承受巨大的心理压力, 如何减轻患者的心理负担是医务人员应尽的义务。锁骨下静脉置管术和肘部PICC导管进行静脉输液, 以安全可靠、刺激性小受到患者的青睐[3], 因其血管粗, 血流量大, 速度快, 化疗药物在局部停留的时间短而预防了静脉炎和药液外漏的发生, 从而减轻了患者的心理负担, 同时医护人员优质的服务和高超的技术也是非常关键的环节。

参考文献

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[2]刘志霞, 郭淑婷, 苏齐.PDCA循环法对肿瘤患者化疗的管理[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :67-68.

中心静脉 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年5月—2012年10月100例恶性肿瘤且需要行化学药物治疗及血管评分合格的PICC置管病人为研究对象, 其中男48例, 女52例;文化程度:大专及以上16例, 高中、中专23例, 初中44例, 小学、文盲17例;职业:干部17例, 工人15例, 农民50例, 其他18例;费用类别:省市医保30例, 农村合作医疗60例, 自费10例;家族史:无85例, 有15例;住院次数:0次12例, 1次或2次40例, ≥3次48例;病种:妇科恶性肿瘤49例, 消化道恶性肿瘤26例, 肺癌25例。按随机数字表法随机分为实验组51例和对照组49例。纳入标准:病人需要进行化学药物治疗、自愿留置PICC、血管评分≤4分、心电图结果显示正常。排除标准:ECG示心房颤动和安装起搏器病人、血管评分>4分。两组病人年龄、性别、文化程度、职业、付费方式、病种构成等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组统一使用德国Braun公司生产的PICC及迈瑞8000的心电监护仪。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1. 1 基本资料表

用于收集病人的基本资料, 如年龄、性别、身高、血压、血糖、文化程度、既往史。

1.2.1. 2 血管评分量表

用于测量病人PICC穿刺时的血管状态, 其从穿刺血管的外形、弹性、粗细进行评分, 血管条件越差其评分越高, 该表使用简便, 能直观地反映病人的血管情况。血管评分量表包括3个方面。 (1) 穿刺静脉外观评分标准:肉眼可见明显外周静脉评1分;肉眼未见明显外周静脉, 但可触摸到静脉评2分;肉眼未见明显外周静脉且无法触摸到静脉评5分。 (2) 穿刺静脉弹性评分标准:静脉弹性良好评1分;静脉弹性较差评2分;静脉没有弹性评5分。 (3) 穿刺静脉粗细评分标准:经评估者触摸评估静脉直径比穿刺针头粗评0分;经评估者触摸评估静脉直径比穿刺针头细评2分。

1.2.1. 3 胸部X线片显示导管尖端的位置, 出现的情况分为:

(1) 上腔静脉; (2) 锁骨下静脉; (3) 腋静脉; (4) 其他, 其中首次胸部X线片显示导管尖端的位置位于上腔静脉为显示位置正确, 不需要调整。首次胸部X线片显示导管尖端位于锁骨下静脉、腋静脉、其他, 则需进一步调整至正确位置。

1.2.2 干预方法

病人签署知情同意书后均测量身高、评估所要穿刺静脉的状况、沿静脉走向测量从穿刺点到锁骨胸骨端下3cm的体表距离和常规全程监测ECG。按PICC置管标准流程由取得PICC置管资格证书的护士进行操作, 并首选贵要静脉。对照组在体表定位方法确定导管到达测量长度后送至放射科做X-线定位, 确定导管尖端位于上腔静脉的下1/3即右心房口2cm。实验组应用心房内ECG即时定位技术后, 即在放置PICC时若导管头端送过窦房结到达右心房, 就会在心房内ECG上引出一个异常的P波, 一旦导管退回上腔静脉, 该信号即消失, 确定导管位置, 再送放射科做胸部X-线透视, 双重确认PICC尖端位于上腔静脉的下1/3即右心房口2cm。

1.2.3 资料收集

研究者根据病历资料收集两组病人的基本资料, 通过血管评分量表得到血管条件方面资料, 通过两种PICC导管尖端定位方法得到定位准确性的资料。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行相关数据分析, 采用t检验及χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

两种不同的PICC尖端定位方法差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明PICC置管心房内心电图定位方法同传统X-线定位一样准确有效、安全可靠。

3 讨论

在临床实际应用中由于血管解剖学变异, 乳腺手术原因等可导致PICC置管过程中导管头端未能准确放置在上腔静脉, 在纠正导管尖端位置的过程中可能存在导致机械性静脉炎、血栓形成、淋巴瘘或影响治疗效果等问题[5], 甚至会威胁病人生命[6], PICC尖端定位准确性的临床意义非常重要。

X线定位的主要优点是PICC置管过程中没有心电监测仪的监护, 病人的心理压力相对较小, 但是置管成功后进行X线定位的过程中需要转移病人至X线拍片处, 在一定程度上增加了导管异位和感染的几率。

ECG定位技术监测导管尖端位置的原理, 基于通过ECG皮肤电极或导入心房的电传导部件记录ECG信号, 在放置PICC时若导管头端送过窦房结到达右心房, 就会在心房内ECG上引出一个异常的P波, 一旦导管退回上腔静脉, 该信号即消失。P波的电位高度及P波的变化清楚地显示了导管尖端所处位置[7], 在PICC置管时连接心房内ECG转换器, 即能在体表ECG与心房内ECG间实行转换, 从而实时监测P波变化[8]。它的优点主要是: (1) 心房内心电图能清晰、可靠地反映所有病人导管尖端的位置情况 (原有心脏病病人除外) ; (2) 安全准确、实时简便; (3) 能将PICC准确定位于上腔静脉下1/3的最佳位置, 即距右心房2cm位置[9]; (4) 能即时纠正导管位置错误, 始终保持无菌状态; (5) 减少人员的精力浪费和减少占用X-线机器的时间及费用。

目前, 国内在PICC置管后确定导管位置的方法主要是在置管后做X线拍片或透视。近年来, 国外的临床文献报道更多地采用心房内心电图即时定位技术确定PICC尖端的位置。欧洲营养学会2009版的《临床应用指南》中指出, 中心静脉导管的尖端定位可选择X-线透视或ECG定位。但是, 国外许多临床研究证实, 常规X-线透视检查并没有给临床带来更大帮助, 反而增加了一些不必要的费用。经本研究数据分析成果, 临床上完全可以用心房内心电图即时定位技术确定PICC尖端的位置, 减轻病人的经济负担, 减少置管的感染机会。

但是也存在一定的问题, 如该PICC是进口导管, 根据德国人的身高、血管条件制作的, 相对于国人来说, 70cm规格的PICC长度过长, 45cm规格的PICC长度过短, 给导管的临床维护工作带来一定困难;其次, 管道配套穿刺针较大, 对置管病人的血管条件要求高, 容易出现穿刺点出血等并发症。

针对上述问题, 本科研小组将作进一步研究, 力求积极解决问题, 以合理推广PICC尖端心房内心电图即时定位技术。

摘要：[目的]确定经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 尖端定位方法应用的准确性和安全性, 为临床上PICC定位方法的选择提供依据。[方法]选取100例恶性肿瘤且需要行化学药物治疗、经血管评分合格的PICC置管病人, 随机分为对照组和实验组, 对照组即X-线组在体表定位方法确定导管拟到达长度后送至放射科做X-线定位, 实验组在应用心房内心电图即时定位技术后再送放射科做胸部X-线透视, 双重确认PICC的位置, 对比其定位方法的准确性。[结果]两种不同的PICC尖端定位方法差异无统计学意义 (P>0.05) 。[结论]PICC置管心房内心电图定位方法同传统X-线定位一样准确有效、安全可靠。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,尖端定位,心房内心电图定位

参考文献

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[6]李旭英, 袁忠, 谌永毅, 等.数字化胃肠机下行PICC置管效果观察[J].当代护士, 2009 (4) :3-4.

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