摄食-吞咽障碍

摄食-吞咽障碍（精选三篇）

摄食-吞咽障碍 篇1

1摄食吞咽的分期

摄食吞咽的5期分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期,其中后3期称为吞咽的3相。

期与相不同,“期”(stage)表示运动的进行状态。“相”(phase)表示食块的移动状态。对健康人来说,两者开始大体一致,可任用其中一词。但有时口腔内食物保持不良,一部分食物在形成食块之前就被送入咽部,或者即使吞入食块,反射也极期缓慢,这种状态可称为“咽部相”,却不是“咽部期”。

2摄食吞咽障碍的因素

2.1器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍器质性吞咽障碍主要发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤手术后,由解剖结构异常引起的吞咽障碍。功能性吞咽障碍则由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起,在解剖结构上没问题,为运动异常引起的障碍。

2.2康复治疗的常见对象脑血管障碍,根据障碍部位可分为大脑半球病变和延髓为中心的脑干病变,大脑半球病变中,一侧病变在数周内自然恢复的病例较多。若存在两侧病变的则呈假性球麻痹状态,假性球麻痹,在准备期和口腔期障碍严重,咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留。球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起,障碍主要发生在咽部期,特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。在先行期、准备期甚至口腔期没有障碍,即使有也很轻微。因此,球麻痹往往误咽情况突出,多数病例治疗困难。

3康复治疗前准备

3.1口腔功能的观察仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、口腔内卫生状况。

3.2吞咽功能的观察通过“反复唾液吞咽测试”及“饮水测试”来观察吞咽功能。在舌面上注入约1 ml水后再让其吞咽,高龄患者30 s内能做3次即可。也可在口腔和咽部做冷按摩,观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。

4康复的实际操作

4.1拟定摄食吞咽障碍的训练目标拟定目标对进行摄食吞咽障碍的康复极为重要。在拟定摄食吞咽障碍的训练计划时,必须明确:短期内达到什么目的,最终达到什么目的。根据功能障碍、能力障碍、社会性不利因素、心理障碍等各个层次的情况,拟定合理的康复治疗目标。

4.2摄食吞咽障碍的等级见表1。

4.3摄食吞咽障碍训练

4.3.1间接训练法(1)口腔周围肌肉的运动训练,让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的训练,此时麻痹一侧被拉至健康一侧,患者可用自己的手保持正常位置。对自主运动无法闭锁口唇的患者,可帮助进行闭锁口唇被动运动。(2)下颌开合,当肌肉高度紧张,咬反射残留时,可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法,使咬肌放松。(3)舌部运动:舌头伸展不充分时,用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉,然后让患者往后收缩舌部,使舌部前后运动。拉出动作有困难时,用茶匙凸面压迫舌背使舌平展,可使舌一点点向外伸出,还可以轻微振动。

4.3.1.1颈部放松其方法是前后左右放松颈部,或做颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动,重复。

4.3.1.2寒冷刺激法用冰过的冰棒在后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部给予冷刺激,左右相同部位交替,最好在上、下午各进行20～30次左右。

4.3.1.3咳嗽训练咳嗽有咳出误进食食物的作用,吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。

4.3.1.4门德尔松(Mendelsohn)手法对于喉部可以上抬的患者,让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭,屏住呼吸,以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上,感受喉部上抬。对于喉部上抬无力的患者,治疗者可按摩其颈部、上推其喉部,来促进吞咽。即使喉部上抬无力,只要开始抬高,治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定。首先让患者感觉喉部上抬,上抬逐渐变为可能之后,再让其有意识地保持上抬位置。

4.3.1.5吞咽模式训练空吞咽2～3次为极限,可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。吞咽后立即咳嗽,否则会吸入残留在喉前室的食物,产生逆反效果。

4.3.1.6促进吞咽反射的方法用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤,可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动,继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

4.3.2直接训练法在决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法后,逐渐增加直接训练难度。在进行训练时,对摄食吞咽的某一期(过程)出现的某些问题进行评价,以此决定训练方法和对策。

4.3.2.1食物形态适宜吞咽障碍者的食物,首要条件是易于口腔内移送和吞咽,不易误咽。其特征如下:(1)柔软,密度及性状均一;(2)有适当黏度,不易松散;(3)通过口腔和咽部时容易变形;(4)不易粘在黏膜上。

4.3.2.2摄食姿势30°仰卧位头部前倾姿势。

4.3.2.3选用餐具观察使用情况,尽量选用适宜、得心应手的餐具,有助于摄食顺利。

4.3.2.4一口量一口进食过多或过少都会引起问题。要从少量(约3～4 ml)开始,逐步摸索合适的量。

4.3.2.5定速指导患者及护理人员调整进食速度,使患者以合适的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。

4.3.2.6吞咽的意识化引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作,防止噎呛和误咽,这种方法称为吞咽的意识化。要是摄食吞咽障碍患者不集中精神进行摄食吞咽动作,而是随意吞咽、注意力分散的话,会加大误咽危险。要引导患者注意咀嚼节奏、食块逐渐形成的状态进而意识到吞咽反射发生之前的舌部运动,并有意识地用力使其顺利进行。

4.3.2.7咽部残留食块去除法吞咽运动无力时,食块常常不能一次吞下,残留在口腔和咽部。这时可用空吞咽、次数吞咽、交替吞咽、点头式吞咽、侧方吞咽等方法来去除咽部残留食块。

5高压氧治疗

高压氧医学是一门新兴的学科,它的主要任务是研究机体在高气压的特殊环境下吸入高压氧时,组织器官所产生的各种反应的机制及对机体各种生理功能和病理变化的影响。高压氧对脑血管病的影响主要在于对血液流变学和形态学的改变。AminHm研究高压氧作用后发现,红细胞的易变性明显下降,棘状红细胞明显增加,表明高压氧急性暴露期改变红细胞的流变性和形态结构,对新生微血管的生长有促进作用。高压氧对原发性和继发性缺血性脑组织有治疗作用。它主要对缺血再灌注损伤组织的神经肽、兴奋性氨基酸、自由基、钙离子、钙超载的影响,对一氧化氮和内皮素的影响,其结果明显减轻缺血再灌注对脑组织的损害。急性脑血管病患者生命体征稳定后,高压氧治疗具有肯定的疗效。

摄食-吞咽障碍 篇2

【关键词】摄食吞咽障碍；急性脑卒中；摄食训练 文章编号：1004-7484（2013）-12-7344-02

由于社会中老龄化现象越来越明显，加上饮食结构不合理，当前急性脑卒中的发病率在不断升高。急性脑卒中患者发病后摄食吞咽障碍成为常见的并发症，若得不到及时的处理，会引发误吸性肺炎、营养不良，甚至窒息[1]。因此，临床中要加强对此类患者的早期康复护理非常重要。文章对32例急性脑卒中摄食吞咽障碍患者的早期康复护理情况进行了介绍，详情如下：

1资料和方法

1.1一般资料本次研究选取急性脑卒中摄食吞咽障碍患者共32例，其中男性17例，女性15例；患者年龄45-81岁，平均年龄为62.7岁。合并疾病：高血压11例，糖尿病5例，冠心病3例。疾病类型：急性高梗死21例，脑出血11例。所有入选患者生命体征平稳，神志清醒，具有咳嗽能力，能配合治疗。

1.2早期康复护理方法

1.2.1进食训练①体位选择：患者能自行坐立的进食可以选坐位，患者身体前倾，喂食者处于便于操作的位置；患者保持坐位困难时，进食可以保持半卧位，将床头摇高30°，用软枕垫起患侧，喂食者处于健侧；患者病情严重，患者可取侧卧位，将食物送入健侧口腔中[2]。②食物选择：除了鼻饲患者之外，对于其他患者可以将食物做成糊状，不易松散，例如菜泥、果泥、肉泥等。保持适宜的温度，以偏凉食物为主，有助于产生冷刺激从而出现吞咽反射。③喂食方法：饭前用金属勺对患者咽部做10次冷刺激，喂食2勺凉开水后进食，1口量要保持在3-5ml，待患者吞咽完毕还要进行1次空吞咽动作。

1.2.2唇舌训练①声带训练：患者咳嗽，清嗓子，深吸气后憋气，然后用力发音。②舌肌、咀嚼肌训练：患者将口张大，尽力将舌头外伸，沿口分别舔上下嘴唇及左右口角，然后缩舌，上下牙互叩，并进行10次咀嚼动作。如患者不能自行伸舌训练，护士可以用纱布将其舌把持后进行。每次5min，每日三餐前进行。

1.2.3吞咽训练①咽部冷刺激：用冰过的棉棒刺激患者咽后壁、舌根、软腭，诱使咽喉肌出现收缩，然后做空吞咽动作[3]。每日餐前进行一次。②咳嗽训练：按照吸气—憋气—咳出的程序进行，要用手部按压腹部，快速咳出，增加呼吸系统对异物的防御能力。③吸吮训练：患者食指戴胶套后放入口中进行吸吮动作。

1.2.4喉抬高训练让患者感觉指导者吞咽时甲状软的骨运动情况，然后在对照镜子，让患者将食指放在甲状软骨上，模仿动作20次，每日训练两次，后期将吸吮和喉抬高结合起来，直到患者唾液不再从口中流出为止。

2结果

32例患者经过早期康复及护理，吞咽障碍治愈14例，明显好转17例，无效1例，总有效率为96.9%。除了无效患者之外，所有患者在进食中均未出现误吸、窒息等情况。

3讨论

摄食吞咽障碍是脑卒中患者的常見并发症，根据相关报道，在所有脑卒中患者中有50%左右的患者存在不同程度的摄食吞咽障碍。吞咽会影响患者的发音、心理、营养，可能会导致患者误吸，甚至死亡。在正常吞咽中一般是按照口准备—口传递—咽阶段—食管阶段四个阶段进行的，对于脑卒中患者来说，出现摄食吞咽障碍主要是在口咽阶段，是因为迷走神经、舌下神经在发生脑卒中后出现障碍导致的。

目前临床中解决摄食吞咽障碍常见的是进行吞咽康复训练，吞咽康复训练能对患者脑细胞产生刺激，促进运动神经元树突的延长，同时还能有效提高神经肌肉功能的适应性。在进食训练中，保持合理的体位可增加食团的内压，也可以防止食物误入气道。舌肌、咀嚼肌训练能加强肌肉的运动活性。冷刺激是较常见的康复训练，它能提高咽部的敏感度。发声训练能改善屏气时声带的闭锁功能。通过一系列的康复训练措施增加了患者口腔肌肉的协调性，对中枢神经系统产生反射性刺激，同时也能有效改善患者脑部血流量，从而促进病灶周围脑组织的重组。在本组病例的早期康复护理中，有31例患者吞咽功能得到了较高的改善，说明早期康复护理对于改善急性脑卒中病人摄食吞咽障碍有很好的效果。

参考文献

[1]唐维霞，孙慧芹，高从远.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理分析[J].医学理论与实践，2013，26（3）：397-398.

[2]李银玲，刘秀芳.康复治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：234-235.

摄食-吞咽障碍 篇3

脑中风是引起吞咽障碍的常见疾病, 有研究表明脑中风急性期的患者有45%-50%存在不同程度的摄食-吞咽功能障碍[3], 严重的吞咽困难导致的长期鼻饲或流质饮食会造成全身营养不良, 尤其是老年人继发吸入性肺炎、营养不良, 严重者可因误吸引起窒息而死亡。所以应对吞咽障碍的患者进行早期综合的康复治疗, 现将临床上常见的康复评定和治疗总结介绍如下:

1 吞咽障碍的评定和检查

1.1 临床功能评定

1.1.1 反复唾液吞咽试验 (repetitive saliva swallowing test RSST) :

是一种测定随意性反射引发性的方法。具体方法:采取坐姿、卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处, 让其尽量快速反复吞咽, 喉结和舌骨随着吞咽动作, 越过手指, 向前上方移动再复位, 确认这种上下运动的出现, 下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒内患者完成的吞咽次数、吞咽动作的速度、喉上抬的力度及吞咽动作的自主启动情况。

1.1.2 洼田饮水试验[4]

取温水30ml, 让患者如日常将水饮下, 注意观察饮水经过, 并记录所需时间, 一般可分下述5种情况。第一种情况:一饮而尽, 无呛咳;第二种情况:两次以上喝完, 无呛咳;第三种情况:一饮而尽, 有呛咳;第四种情况:两次以上喝完, 有呛咳;第五种情况:呛咳多次发生, 不能将水喝完。吞咽障碍判断:正常:第一种情况5s之内;可疑:第二种情况5s以上;异常:第三、四、五种情况。这是目前较为常用的吞咽障碍的评定方法。

1.2 实验室检查

1.2.1 咽喉纤维内镜

内镜检查包括鼻腔、鼻咽、口咽、喉和下咽, 但不包括食管和气管[4]。纤维内镜可直观的观察到鼻咽部的各部分是否异常, 黏膜有无水肿、萎缩、干燥和分泌过多等现象;会厌谷及梨状隐窝是否有食物的残留;喉部声门裂的关闭情况。还可以通过纤维内镜的观察排除是否因肿瘤等异物造成的吞咽不能。但不能直接观察吞咽的过程及相关肌肉的收缩能力。

1.2.2 电影荧光透视检查 (MBS)

是临床上广泛用于诊断口咽性吞咽障碍, 确定口咽功能紊乱机制的"金标准"[4]。

将钡剂与食物混合, 令患者在一定的体位下将食物吞下, 可直接观察食物团块从口腔通过咽部至食管的整个运动过程。对食物的残留、渗透、误吸、零碎吞咽等异常运动进行直接观察, 同时还可判断环咽肌痉挛的程度。

1.2.3 肌电图

应用肌电仪精确记录咽喉部肌肉的收缩放松的生物电活动。而肌电图检查需要用电极插入受检肌肉, 是一种侵入性检查, 应用时要慎重。

1.2.4 咽和食管压力测定

咽部的压力测定通常判断口咽部的内压力, 且较难判断预后时应用, 或在拟于以环咽段切开术, 考虑手术效果是可以应用[4]。食管测压是食管运动障碍性疾病重要的诊断手段[4]包括食管上括约肌、食管段、食管下括约肌。

1.3 运动功能检查

包括口唇闭合功能、舌上抬及左右运动功能, 咀嚼功能及两侧颊肌力量等。

2 综合康复训练方法

2.1 直接训练

2.1.1 食物的性状

吞咽障碍的患者在开始进行直接进食训练时, 应先为密度高柔软的固状食物, 如鸡蛋羹、豆腐脑、桃罐头等, 逐渐过渡至粥状或稠的半流质, 最后为流质。大多数患者进食固状或半流质食物能顺利完成, 但对于流质食物特别为饮水时宜出现呛咳。环咽肌失弛缓症导致的吞咽困难则进食流质或半流质食物较固状食物容易, 是因为环咽肌痉挛导致食物通过时环咽肌不能适当放松。

2.1.2 进食的量

选用长柄、勺体较浅的汤匙。进食量应为开始1/2汤匙-3/4汤匙-1汤匙逐渐增加。吞咽障碍的患者应控制一口量, 每次小口进食, 如患者进食一口量过大宜增加误吸及呛咳的危险。早期刚开始进食训练的患者应少量多餐, 一天可为4-6餐, 但应避免每次进食时间过长引起患者的疲劳。

2.1.3 进食的体位

具有坐位平衡的患者应鼓励患者坐位自主进食, 这样可以提高患者对食物的感知能力和日常生活活动能力的改善。偏瘫的患者一侧舌肌瘫痪, 应从健侧给于食物, 防止误咽的发生;口腔期障碍的患者, 由于口唇闭合能力导致在口腔中无法产生正压力, 舌的运动功能的丧失无法将食物运送至咽部, 导致口腔期延长、食物在口中残留、食物的外漏, 因此在进食时应采用仰卧位头稍前倾或坐位头后仰的体位, 可防止食物的外漏利于食物的吞咽;口腔期合并咽期障碍, 采取仰卧位30°颈部支持, 头稍前倾, 该体位能使会厌部分闭合[5], 食物在舌的中后部也易于吞咽动作的启动。

2.1.4 进食的代偿治疗

利用患者头部或身体的体位变化解除吞咽的症状。门德尔松手法可以纠正因环咽肌痉挛导致的下咽困难。声门上吞咽[3]进食-闭口-鼻吸气-吞咽-咳嗽使声门产生重压, 防止误吸发生的机率。空吞咽或交替吞咽可以清除口中食物的残留;左右的侧方吞咽和点头吞咽可以分别清除梨状隐窝中及会厌谷的食物残留, 可以降低因误吸的机率。此法总有效率为75%-80%, 但对头颈部或身体不能活动或多数有认知障碍者不宜应用[4]。

2.2 间接训练

2.2.1 寒冷刺激法

用冰棒以软腭为中心, 沿腭舌弓、腭咽弓、悬雍垂及舌根进行快速刷擦。寒冷的感觉刺激可提高咽部的敏感性, 强化咽反射, 同时唾液腺体的分泌增加使产生吞咽动作。2次/日, 每次10min。

2.2.2 功能性电刺激

利用Vitalstim吞咽治疗仪的低频电刺激, 作用咽喉部浅表肌群和与吞咽相关的咀嚼肌、面肌肌群, 功能性电刺激可以使较弱的吞咽动作得到加强, 配合进食使整个吞咽动作快速有力, 防止误咽的发生。

2.2.3 口唇舌的控制训练

口唇的张开闭合训练, 缩唇及唇力度训练;舌前伸后缩、左右摆动和灵活度, 唇舌的运动功能也同时影响患者, 出现发音障碍。咀嚼肌紧张引起下颌开闭障碍影响患者的进食。颊肌无力会使食物大量残留在患侧。

2.2.4 流涎的治疗

用冰块刺激面颊部的腮腺及其他唾液腺部的皮肤, 摩擦至局部发红。2次/日, 每次10min。

2.2.5 针灸刺激

选取主穴翳风、完骨、翳明、天容、人迎、廉泉、金津、玉液、吞咽穴 (舌骨与喉结之间正中线个旁开0.5寸凹陷) 、提咽穴 (乳突下缘、下颌骨后缘) 、地仓、颊车、水沟、承浆, 每次选3-5穴采用点刺[6]。

2.2.6 呼吸及咳嗽的练习

建立正确的鼻口呼吸, 正确的鼻-口呼吸是防治误吸的保障。正常吞咽的瞬间会出现呼吸暂停, 随后呼吸恢复并常以呼气为主, 这样可以防治口中的食物吸入喉腔, 因此正常的呼吸对患者非常重要。而咳嗽训练可以将误吸的异物排出机体, 训练可从后方双手向前置于患者肋下缘, 向内上方用力同时嘱患者进行咳嗽练习。外力可帮助患者加强腹压。

2.2.7 进食注意力及对进食的食物的形状、性状、气味等的认识练习。

吞咽障碍患者由于留置胃管或呛咳导致出现畏惧进食, 治疗师应进行适当的心理疏导。

3 讨论

吞咽障碍作为临床疾病的一种伴随症状, 由于大大影响患者的生活质量日益受到临床各科医生的重视。吞咽障碍虽有一定的自愈性, 但仍有部分患者存在不同程度的吞咽困难, 早期综合的康复治疗是治疗吞咽障碍的主要方法, 有效率可达80%以上[4]。对于急性期脑卒中造成的吞咽障碍的患者可先进行间接性的康复训练, 使其对口唇、舌的控制能力得到加强, 同时还应该训练患者咳嗽及排痰的正确方法, 再逐渐过渡到直接进食训练, 不可以开始即进行直接进食训练, 在首次进食训练时要先用少量的水或食物进行试吞咽, 如患者出现强烈的呛咳则应该停止进食, 若控制良好则可循序渐进的进行进食练习, 在每次进食训练时要注意使患者建立正确的吞咽动作。部分患者留置胃管仍可进行康复训练, 胃管的拔除应试吞咽的恢复情况, 在患者经口进食并无频繁呛咳可保证每日营养条件下, 方可考虑拔除胃管。针灸对于吞咽的治疗多选用督脉及奇穴, 这些穴位从西医的观点多为迷走神经、舌咽神经、副神经的分布区域, 它的局部点刺激可对较深部的吞咽肌起到强刺激的作用, 同时也可兴奋相应的传入神经。邹宏军、赵文民[7]通过针灸治疗吞咽障碍86例观察也提出针灸对吞咽障碍治疗的确切效果。对我康复科的吞咽障碍患者的治疗效果观察, 早期综合系统的康复治疗能最大限度的改善患者的吞咽功能, 特别是配合针灸的治疗, 治疗的有效率在80%-90%。

早期综合的进行吞咽康复治疗对脑卒中患者有重要的意义, 尽早的改善吞咽功能可使患者增强自信心, 缩短住院周期, 减轻家属的负担。正确的进食方法可以降低患者误吸的风险, 减少并发症的发生, 提高患者的生活质量。

参考文献

[1]Bates B, Choi JY, Duncan PW, et al.杨雅琴, 王拥军译.美国退伍军人事务部/国防部成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南 (执行简写版) [J].中国康复理论与实践, 2006, 12 (1) :2-4.

[2]赵建国, 肖蕾.脑卒中假性延髓麻痹反射的变化规律[J].中国临床复, 2003, 7 (5) :790-791.

[3]大西幸子, 孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社, 2000.

[4]尚克中程英升吞咽障碍诊疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2005.9.114.121-127.224-225.

[5]汪洁.卒中后吞咽障碍的康复治疗[J].中国临床康复, 2002.6 (11) 1553-1555.

[6]曾海辉, 马超, 伍少玲等.针刺改善脑卒中后吞咽障碍的对比观察[J].中国康复医学杂志, 2006.21 (4) 343-344.