美国医改

美国医改（精选四篇）

美国医改 篇1

卫生保健费用影响经济和联邦预算,实质上也影响美国每个家庭的财务福祉。健康保险可以使孩子们在学校脱颖而出,使成年人的工作更有成效,使所有年龄段的美国人更加长寿、更为健康。在我开始担任总统时,卫生保健费用几十年来呈快速增长之势,数以千万计的美国人没有医保。尽管存在诸多政治上的困难,我断定需要对此进行综合性的改革。

这一努力的成果,就是ACA的出台,并在应对这些挑战上取得了实质性的进展。美国人现在可以指望终生获得健康保险覆盖,联邦政府制定了一系列措施,使卫生保健费用增速得到控制。然而,建设高质量、可负担和可获得的卫生服务体系的工作,仍然没有结束。

在此“特别通信”中,我将评估ACA在改善美国卫生服务体系上所取得的进展,讨论决策者在未来几年里如何基于这一进展进行相关决策。最后,我将就我任期内推进ACA的经验进行反思,使之为推进卫生政策及其他公共政策的积极变革提供可能的借鉴。

2 推进医改的动力

在我第一任期内,我面临着与经济大衰退有关的一系列亟待解决的挑战。我也不得不应对国家长期难以解决的一个最大的难题,即卫生服务体系不能担负起其应有的使命。2008年,美国将国家16%的经济份额投入到卫生保健上,自1998年以来几乎增加了四分之一(其时,国家花费在卫生保健上的经济份额是13%),然而,许多花费并没有给病人带来好的结果。国家卫生服务体系在医疗服务质量上也未能令人满意,经常使病人缺乏安全感,只是在人们生病时等着去治疗,而不是将重点放在维护人们的健康上,所提供的医疗服务是碎片化的,缺乏协调。

此外,2008年,美国卫生服务体系使得超过七分之一的美国人未能获得医保覆盖。尽管上世纪80年代和90年代针对特殊人群如儿童等成功地扩展了医保覆盖范围,但自老年医保和穷人医疗救助制度实施以来,美国并没有大幅、持续减少未参保者。(图1)美国如此高的未参保率对没有医保的人具有负面的后果,他们会经受更大的财务风险、更多的医疗服务障碍、更可能导致不良健康和本可避免的死亡;而这也使美国经济深受其害,例如,因为工人们如果试图获得更多教育或开始一个新工作时,会由于担心成为没有医保者而踌躇不前。这些统计数字的背后,是许多美国人难以计数、令人伤心的故事,他们由于一个破碎的健康保险体系而不得不努力获得医疗保健。这些人中就包括像Natoma Canfield这样的人,她曾经征服了癌症,但由于快速增加的保费而不得不终止参保,并在发现自身面临一个新的癌症诊断时而处于没有医保的境地。

2009年,在我开始任总统的第一个月里,我就扩展了儿童健康保险计划,此后又很快签署了美国复苏与再投资法案,其中包括临时支护穷人医疗救助覆盖率,还包括对卫生信息技术、预防和旨在长远改善卫生体系的健康研究投入。2009年夏,我签署控烟法案,该法案快速减少了吸烟青少年的比例,从2009年的19.5%减少到2015年的10.8%,成年吸烟者也大幅减少。

除了这些初步努力外,我决定优先考虑推进综合性卫生改革,不仅是基于这些挑战的严重性,也是因为在这方面取得进展具有可能性。马萨诸塞州最近实施了获得两党支持的立法,以扩大面向所有居民的医保覆盖。国会领导人已认识到,扩大健康保险覆盖面、减少卫生保健费用水平和增长幅度、改善医疗服务质量,是国家亟待解决的一个优先事项。同时,众多卫生保健组织和专业人员、商界领导人、消费者及其他群体都同意,推进卫生改革的时机已经来临。所有这些因素,以及我长期秉持的信念,即:卫生保健不是少数人的特权,而是所有人的权利,促成了我作出推进医改的决策。经过旷日持久的辩论和有详细记载的艰难曲折历程,我于2010年3月23日签署了ACA。

3 ACA取得的进展

在ACA获通过后的岁月里,由于国会和法庭的行动以及诸如2015年医保准入和儿童健康保险计划再授权法案(the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act,MACRA)获得两党通过之类的新机遇,法案的实施付出了巨大的努力。对这些年所取得的每一步进展,我将不拘泥于细节,而是就该法案从通过到今天国家卫生服务体系如何变革的过程,提供一个全面的评估。

支持这一评估所需的证据是从几个来源获得的。为评估健康保险覆盖的趋势,分析建立在政府和私人部门公开的调查资料以及先前发表的相关调查和行政部门数据分析;为评估医疗服务费用和质量的趋势,分析是基于政府公开的估算和医疗服务费用的预测;政府和私人部门公开的调查资料;国家医疗保险和穷人穷人医疗救助服务中心提供的医院再入院率数据;以及先前发表的相关调查、行政管理及临床数据分析,本评估所用数据涉及的时间是从1963年到2016年初。

3.1 扩展与改善健康保险覆盖

ACA在显著增加医保覆盖率上取得了成功。自ACA成为法律以来,没有医保的人数从2010年16.0%下降到2015年9.1%,降幅达43%,其大多数是在该法主要健康覆盖条款2014年生效后实现的。(图1)美国没有健康保险的人口从2010年的4900万下降到2015年2900万。这是迄今自1965年老年医保和穷人医疗救助制度建立以来美国未医保人口数的最大降幅。近期分析结论显示,这一成绩主要是由于ACA取得的,而不是由于其他因素如持续的经济复苏促成的。调整经济和人口变化及其他基本趋势,卫生和人类服务部预测,2016年初将还有2000万人由于该法而获得医保。

该法的每个主要健康覆盖条款———健康保险市场综合改革及针对中低收入个人购买医保的财政补助,联邦政府对扩展穷人医疗救助制度以覆盖更多低收入成年人的州的大幅财政支持,以及提高现有医保覆盖面———都为这些成绩的取得做出了贡献。2013年到2015年间,在一些已决定扩展穷人医疗救助制度的州,无医保的人口数大幅减少,而那些在启动这一政策时有大量无医保人口的州的降幅更是明显。(图2)然而,即使是在那些没有实施穷人医疗救助制度扩展计划的州里,无医保人口数也减少很多,这表明ACA的其他改革举措正在增加医保覆盖率。该法允许年轻人共享其父母的医保计划直到26岁的条款,也发挥了重要推动作用,估计在2010年末该法生效后会有230万人因此而得到健康保障。

早期证据表明,扩展医保覆盖面正在改善医疗服务可及性、医疗财务安全性和新参保人口的健康。随着2015年初期医保覆盖面的扩大,相对于ACA出台前的状况,未达到老年医保要求的成年人拥有个人医生的比例显著增加(增加2.4个百分点),不能负担医疗费用的人的比例显著减少(减少5.5个百分点),报告健康状况一般或不良的人的比例也显著减少(减少3.4个百分点)。与此相似,研究发现,穷人医疗救助制度覆盖面的扩展,改善了新入医保者的财务安全性(如每个获得穷人医疗救助者估计每人获得600~1 000美元的救助,通过减少债务量而免于被送入收容机构)。虽然人们普遍预测,该法案将成为“工作杀手”,但医保覆盖面的扩大似乎已在未对劳动力市场产生负面影响的情况下得以实现。私人部门雇用的劳动力自该法案成为法律以来每个月都在增加,对扩展与未扩展穷人医疗救助制度的州之间所进行的缜密比较表明,前者对雇用率没有产生负面影响。

该法也极大改善了已有医保者的医保覆盖。为个人市场或小企业提供的医保覆盖,现在必须包含一组核心的医疗服务项目,包括妇女保健、精神健康和药物不良使用者的治疗,这些服务项目有时在以前是不包括在内的。大多数私人医保计划现在必须在不分摊成本的情况下覆盖所推荐的预防性服务项目,在证据显示许多预防性服务未加充分利用的情况下,这是一个重要的进展。这包括妇女的预防保健,从而保证了大约5 560万妇女享有诸如避孕、家庭与人际暴力的筛查和咨询等服务。此外,如今,家庭在应对灾难性医疗支出上有了更好的保护机制。医保覆盖上的寿命限制现在是非法的,年度限制也是如此。相反,大多数医保计划必须设置每个参保者个人年度支出的限额,这一条款真正帮助减少了那些雇主提供医保、并缺少抵御灾难性医疗支出风险的人所负担的保险费份额(图3)。这一法律也在逐步消除老年医疗保险制度D部分的覆盖差距。结果,自2010年以来,1 000多万老年医疗保险受益者节省了多达200亿美元的费用。

3.2 改革医疗服务提供体系

ACA出台前,医疗服务体系是由“按服务收费”的支付体系所主导的,这常常惩罚了那些想办法更有效率地提供服务的医疗机构和专业人员,从而不能奖励那些改善医疗服务质量的人。该法案在几个重要方面改变了医疗服务支付体系。该法修改了支付给许多提供老年医保及优势计划者的比率,从而使其与提供服务的实际成本更好地一致。有关老年医保支付比率过去如何变化的研究,已影响了一些私人医保的支付比。这表明,这些老年医保支付政策上的变化,也正在帮助减少私人部门的价格。该法也包括许多发现和预防医疗服务欺诈的政策,如在成为老年医保和穷人医疗救助制度定点医疗机构之前,增加对高欺诈风险机构的审查,加大对涉及超过100万美元损失犯罪的惩罚力度,并为反欺诈工作设立额外基金。在医疗机构及其员工提供的服务质量和效率“按服务收费”支付的老年医保制度中,该法也已普遍展开“基于价值的支付”体系建设。在进行这些努力的同时,我在任期内还通过在医疗服务价格和质量上增加透明度,致力于培育更有竞争性的市场。

最重要的是,从长远看,ACA在推动卫生服务体系朝着“选择性支付模式”(alternative payment models)方向发展,从而使医疗服务机构对结果负责。这些模式包括旨在对一个临床周期所提供的所有服务实行单一支付的“捆绑支付模式”(bundled payment models)以及以人群为基础的模式,后者如责任医疗组织(accountable care organizations,ACOs),是根据医疗机构及其人员实现对其所服务的所有患者的健康绩效而进行支付的。该法还创建了老年医保和穷人医疗救助创新中心(the Center for Medicare and Medicaid Innovation,CMMI),以检测多种支付模式的实际效果,如果有些模式效果好,就加以推广,并在老年医保制度中创建一个永久性的ACO计划。今天,原有老年医保支付模式中估计有30%是按照新的不同支付模式运行的,这使支付的重点超越了单项服务或单个组织,而在2010年这些做法是基本不存在的。这些模式也迅速在私人部门中传播开来,而这些取向将会由MACRA医生支付改革有可能得以加速推进。

ACA实施后,卫生服务费用和质量上的发展趋势令人鼓舞(图4)。2010年到2014年,每个参加老年医保者的保费支出实际年均负增长,从2000年到2005年的年均4.7%,2006年到2010年年均下降为2.4%(2005到2006年的增长被剔除,以避免包括与建立老年医保D部分相关的快速增长)。与此相似,自2010年以来,每个参保者个人医保支出实际年均每年下降1.1%,从2000年到2006年年均6.5%,2005年到2010年年均为3.4%。

因此,卫生保健支出可能远远低于预期。例如,相对于国会预算办公室(CBO)在我刚刚就任总统时所作的预测,CBO现在预测,老年医保可能会花费20%,或大约1 600亿美元,2019年就将减少。家庭保费增长的放缓趋势,同样引人注目。2010年以来,即使家庭保费以与先前10年相同的平均速率增长,以雇主为基础的医保所需的平均家庭保费2015年几乎多达2 600美元。雇员通过较低的保费成本获得了费用的节省,经济学家普遍认为,从长远看,这也会使雇员从中获益。此外,尽管保费折扣近年有所增加,其增长幅度将不会快于2010年前。多方资料也显示,2010年以来,参加雇主医保计划者的个人支出在总医保费用中的份额将趋于持平(图5),其原因最有可能是医保折扣的持续增加将由共同支付的下降而被抵消。

同时,美国医疗服务质量也有重要改观。医源性疾病(如药物不良事件、感染和压疮)发生率下降17%,从2010年每1000个出院病人发生145起到2014年每1 000个出院病人中发生121起。根据先前有关医源性疾病与死亡率之间关系的研究,医疗保健研究与质量局(the Agency for Healthcare Research and Quality)估计,4年多来,医源性疾病发生率的下降累计避免了87 000人死亡。享受老年医保的病人30天内再次入院者的比例也已显著减少,从2010年的平均19.1%下降到2015年的平均17.8%(图6)。对此,美国卫生和人类服务部估算,较低的再入院率使2010年4月到2015年5月间的总再入院率减少565000例。

虽然经济大衰退和其他因素在最近的趋势中发挥了作用,经济顾问委员会发现,有证据表明,ACA所启动的改革,既有助于放缓卫生费用增长速度,也有助于推动医疗服务质量提升。未来几年,随着诸多医改举措更充分地实施,随着已经采用的诸多模式不断走向成熟,ACA改革将有可能不断作出新的贡献。

4 推进医改继续前行

我为ACA所带来的政策变革及在建立一个更可负担、更高质量和更加可及的卫生服务体系上所取得的进展而感到自豪。尽管我们取得了诸多进展,但还是有太多的美国人没有获得医保,他们还在为支付医生的费用和药费、为应对保费的扣除或每月保单的支付而绞尽脑汁,仍在一个复杂、有时令人困惑的卫生系统中而苦苦周璇。因此,改革卫生服务体系还需要我们做更多的工作,为此特提出以下一些建议。

第一,实现近年许多改革举措的最大成效,还要等待若干年。就该法的医保覆盖条款而言,近些年的经验显示,健康保险交易所对于数以百万计的美国人来说,是一个可行的医保覆盖源,未来几十年仍将如此。然而,保险业者和决策者都还正在认识保险市场的动力机制,这一市场将包括所有人,而不考虑其先前的健康状况,因而进一步的调整和重构可能是需要的,这一点将在2017年一些保险业者所提出的健保交易所保费价中可以看到。另外,还有一件重要的事情尚未完成,即在穷人医疗救助方面。截至2016年7月1日,还有12个州尚未扩展穷人医疗救助计划。我希望所有50个州都应像在建立医疗救助和CHIP后的岁月里所做的那样,在未来几年里,为其居民选择扩展医保覆盖。

就提供体系改革而言,医疗服务支付体系面向质量和责任的重新定位,已取得了显著的进步,但它要实现我任期内所确定的、到2018年底至少一半的原有老年医保支付模式按照选择性支付模式运行的目标,仍需继续付出艰苦的努力,ACA确立的改革举措———包括CMMI和ACO计划———以及由MACRA所提供的一些新工具,都将在这一重要工作中发挥核心作用。同时,我期待两党继续共同支持通过“精准医疗”、“脑计划”和“癌症登月计划”(Cancer Moon Shot),以探索疾病的根源和治疗方法。所有这些,将有可能对21世纪美国的卫生服务体系和美国人的健康状况产生深远的影响。

第二,虽然ACA极大改善了健康保险覆盖的可负担性,但调查显示,还有许多没有医保的人虽希望获得医保覆盖,但据称仍然不能负担医保费用。一些人也许没有注意到现行法律可提供的相关财政补助,而另一些人将会从国会增加对医保覆盖财政补助的行动中获益,这也将帮助那些已有医保但难以交足保费的中产阶级家庭。ACA医保条款的稳态成本目前预计为28%,低于CBO先前的预测。由于在重要的部分存在低于预期的医保交易所保费,因此增加的财政补助将在保持联邦成本低于初始预测的同时,使医保更具可负担性。

第三,我们能够而且应该做更多的工作,以促进医保交易所之间的竞争。对于大多数地方的大多数美国人来说,医保交易所的运作是有效的。ACA支持竞争,鼓励以医院为基础的计划、医疗救助管理保健计划及其他计划进入新的地区。结果,我国大多数地方都已从健保交易所之间的竞争中受益,2016年,88%的县域居民参保者至少都有3家保险经营者可供选择,从而使这些地区的参保成本保持在较低水平,但其他12%的参保者所居住的地区仅有1或2家保险经营者。多年来,我国一些地区苦于保险市场竞争不足,这也是在最初的医改论争中,国会考虑、我也支持设立类似老年医保的公共计划的一个原因。类似老年医保的公共项目通过控制行政管理费用并从提供者获得更好价格的方式,常常在提供医疗服务上更具成本效益。但此类公共计划并没有进入最终的法律文本。现在,基于ACA的经验,我认为,国会应该重新考虑在竞争有限的一些县域里设立公共计划,以使其与私人保险公司竞争。在这样的一些地区增设一个公共计划,将会加强健保交易所的改革路径,赋予消费者以更多可负担的选择,同时也会创新联邦政府节俭开支的办法。

第四,虽然ACA包含一些帮助解决处方药费用问题的政策,如更可观的穷人医疗救助折扣和生物仿制药审批路径的拓展,但处方药费用仍是美国人民、雇主以及纳税人面临的一个问题———特别是考虑到2014年处方药支出还增加了12%的情况。除了诸如试行新的支付药费行政举措外,还需推进相关立法行动。国会应就诸如包括我的2017财年预算根据制造商实际生产和研发成本以增加透明度等建议付诸行动,就制造商需要支付某些老年医保和穷人医疗救助受益人等问题多开展些辩论,赋予联邦政府对某些高价药物以价格谈判权。

国会还应该发挥另一个重要作用:避免医改走回头路。虽然我一直有兴趣致力于该法的完善———专门为此签署了19个法案———我在过去几年的任期内花了相当多的时间,以反对超过60起旨在废除部分或全部医改法案的企图。这些时间本来是可以更好地用在完善我们的卫生服务体系和经济工作中的。在一些情况下,这些废除医改法案的企图是涉及两党派的,包括试图恢复基于雇主高成本提供的医保计划的消费税。虽然这一条款可以改进,若通过我在我的预算中所提出的改革举措加以改进,该税就会为低效率的私营部门的医保计划创造强有力的激励机制,使其参与卫生服务提供体系改革的努力,从而为国家经济和预算带来重要利好。它应予以保留。此外,国会不应推进损害独立支付咨询委员会的立法,因为老年医保制度的成本如果重新快速增长,该委员会将会提供宝贵的支持。

5 未来决策者应吸取的教训

对于ACA所具有的深远意义,虽然历史学家们会得出他们的结论,然而,我有我自己的体会。我们所学到的这些经验教训,不仅仅是留给子孙后代的,我已在我的总统任期内将它们付诸医疗保健政策和其它相关公共政策的实践之中。

第一个教训是:任何变革都是困难的,面对党派之争,变革尤其困难。对于共和党而言,凡是我支持的任何法律草案,他们都会放弃自己的观点而加以拒绝。例如,2003年,他们支持一个资金雄厚的风险管控计划和老年医保药品救济中的公共计划兜底方案,但他们却反对将这些计划纳入ACA中;2006年,他们支持马萨诸塞州的一个个人托管计划,却反对将其纳入ACA;2007年,他们支持加利福尼亚州雇主支付授权计划,但仍反对纳入ACA———此后又反对相关行政决定而致使其延期。此外,共和党人还通过不提供充足资金、反对常规技术修正、过多监管和无情诉讼等手段,损害ACA的实施工作。我们本来应有更多、更有效的合作,而不是如此百般阻挠。这种做法是否给共和党人带来了政治红利,并不是明显的,但却明显地使国家付出了代价,其最为明显的代价就是,由于生活在共和党执政、且没有扩大穷人医疗救助计划的州里,大约有400万人仍处于无医保的境地。

第二个教训是:特殊利益集团长期阻碍变革。我们与一些医疗保健组织和团体如主要医院协会等一起卓有成效地工作,以使大量的老年医保计划资金以联邦财政补助的形式支付给没有医保的人。而一些如药企等组织因为害怕影响其利润,坚决反对涉及药品定价的任何变革,无论这些变革是多么的合理与适度。我们需要继续解决政治上的特殊利益,但我们同样需要增强卫生事业的使命感,以给我们带来可负担得起的脑脊髓灰质炎疫苗和可广泛使用的青霉素。

第三个教训是:“实用主义”在政策立法和实施中具有重要意义。解决我国卫生体系问题更为简单的方法,存在于政治光谱的两端:单一支付者模式与政府为所有人提供医疗券。如果我们在公共利益和私人利益之间找到共同点并不断加以调整,我们国家就会得到最充分的发展。这就是我推进ACA采用的方法。我们与国会合作,找出多种已证明很好的医改思路,以确保它们得以通过,并能得到后续的调整。这还包括放弃一些已失效的计划,如已包括在立法中的自愿长期照护计划。这意味着,当某个计划失败时,就将其废止,并重新启动一个新的计划。当医疗保健政府网(HealthCare.gov)网站在第一天不能运行时,我们引进了抢修人员,诚实、严苛地评估其存在的问题,疯狂地工作,从使网站得以继续运行。这一过程及网站运行的成功,得益于我们创建了一个应用于政府技术项目管理的应急预案。

美国医改道路坎坷 篇2

试图给上千万没有医疗保险的民众提供国家医疗保险,奥巴马总统和他的政府正经历最艰巨的时刻,可能也是最重要的一次国内斗争。不管在政治还是财政方面,赌注都非常大。

医改“奥巴马计划”

奥巴马声称,他所提倡的医保系统改革,会降低医疗成本,提高医疗保健水平,扩大医疗保险覆盖面到5000万未受保险的美国民众。

奥巴马认为,由政府提供的医保计划有以下好处:对那些没有医疗保险的民众来说,公共计划可以提供优质的、负担得起的医疗保险;公共医保计划将有助于减少日益增长的医疗费用;由于规模经济效应,老年人保健医疗制度(老年医疗保健制度)效率将得到提高,更多的钱花在老年人身上,更少的钱付给保险公司。

按照奥巴马的计划,通过消除老年医疗保健制度中的多重支付和预先扣除,就可以承担起疾病预防的成本。改革将减少老年医疗保健制度项下对私人医疗保险计划滥付的费用,在整个医保体系中建立和谐和高品质的医疗服务,进而扩大老年医疗保健制度信托基金的偿付能力。

政府还将使病历数字化。这显然比目前病历只保存在进行了相关治疗的医院更有效率,而且省钱。

主要的反对者有共和党、保守派团体、大型保险公司和一些医疗卫生行业组织。

共和党人对奥巴马改革方案的成本极表担忧,声称这个计划具有“社会主义”的色彩,并警告,由此产生的预算赤字,会成为今后可怕的负担。

对高费用的担忧,是基于一些冷酷的事实。如果目前医疗费用上升的趋势继续下去,会很快达到国民生产总值的25%。和其他发达国家相比,这是相当高的。

另一个问题是,是否应该由政府来决定可以使用何种医疗手段?前共和党副总统候选人佩林,以她一贯的煽情风格写道:奥巴马要成立“死亡评判组”(death panel),政府官僚们将“根据对病人社会生产力水平的主观判断,来决定每个病人是否值得给予特定的治疗”。佩林称,这种制度是彻头彻尾的邪恶。

医疗保险争议

关键问题之一是,政府是否应该直接提供医疗保险,即所谓公共保险选择。许多人担心政府的计划效率低下,并且将成为所有私人保险公司的不公平竞争者。

前民主党主席赫华德·迪恩(Howard Dean)认为,任何不包括公共选择的计划,都是无效的。

但奥巴马曾表示,公共选择仅仅是整体医疗改革计划中的一小部分。为寻求妥协,已经提出了保健合作社的建议。保健合作社是一种私人组织,向会员收费,提供健康保险。寄望于保健合作社的是,相比其他私人保险选择,它对成员更加经济实惠,反应更为灵敏。

反对公共保险选择的共和党参议员理查德·谢尔拜(Richard Shelby)指出:公共合作社的选择是“朝正确方向迈出一步”,“我认为民主党行政当局,奥巴马和他的内阁,现在已经看清了美国未来发展的征兆。”

参议院财政委员会成员、民主党参议员肯特·康拉得(Kent Conrad)可能也支持保健合作社的提议。他说:“合作社模式可以争取共和党的支持。尽管民主党控制国会,但是没有共和党的支持,民主党还是没有足够的票数可以通过医疗保健改革。”

康拉得指出,合作社是非常普遍的社会现象,它已经是一个非常成功的商业模式。到目前为止,这是惟一在参议院受到两党支持的提议。

市民会议骚动

医保改革引发强烈意见,促使许多国会众议员和参议员举行市民会议,来解释他们的立场和回答选民的问题。会议经常气氛激烈,甚至出现严重对立事件。

在密苏里州的Mehlville,警察拘捕了六名在民主党众议员拉斯·卡那汉(Russ Carnahan)组织的医疗保健和老龄化论坛上的抗议者。

在密歇根州的Romulus,民主党众议员约翰·丁格尔(John D. Dingell)在医疗保健市民会议上被人轰下台。

在得克萨斯州Austin一家杂货店举行的会议上,民主党众议员劳依德·道盖特(Lloyd Doggett)正要谈及医保改革,就被轰了下去。一个反对者高举写有他名字的模拟墓碑。

显然,抗议活动受到了保守派评论家和作家的鼓励。著名保守派电视谈话节目主持人思因·汉尼提(Sean Hannity)在自己的网站上打出标语:“加入暴徒”“就近参加奥巴马医改市民会议”。

这些市政会议上表达出来的关切,有些是出于误解,但是对于费用的担心,却是有根据的。

老年医疗保健制度现在有大约4000万受益人,这个数字将迅速增加,原因是人口老龄化。目前,大约4个工人纳税给老年医疗保健制度的钱,相当于1个老年人接受医疗服务的费用。到2030年,出生率高潮期的人口到达退休年龄,那时将只有2.4个工人支撑一个医保受益人。而且,医疗费用将继续上升。

这两个因素共同作用,导致人们对政府未来提供优质医疗服务的财政能力产生疑虑。因此,很多老年人担心,奥巴马的改革最终将导致医疗服务质量下降。

妥协在所难免

当年前总统林登·约翰逊如何争取老年医疗保健制度计划通过,颇值得回味。1965年春末,美国国会通过《社会保障法》;当年7月30日,由总统林登·约翰逊正式签署成为法律。老年医疗保健制度现在提供给所有超过65岁的美国公民基本医疗服务。

为克服共和党的强烈反对,约翰逊非常实际而又灵活,包括向一些共和党项目增投大笔资金。还有证据表明,他积极压缩老年医疗保健制度的实际成本。

许多强烈反对者指责奥巴马搞社会主义化的医疗体制。同样的批评也曾出现在约翰逊提倡改革的期间。前总统里根曾警告说,老年医疗保健制度是走向社会主义的一步,是对自由竞争的危险威胁。

在未来的几个月,奥巴马医疗改革的命运将会揭晓。为了赢得国会的批准,民主党可能不得不做出妥协,这将大大削弱改革的原本意图。

但是,任何形式的改革都将使更多的人享受医疗保险,还会实现其他一些重大的改进,例如病历的电子化。■

美国医改 篇3

关键词：美国新医改,医疗信息化,美国复兴与再投资法案

2008年,随着金融危机不断蔓延,美国经济增长速度急剧下滑:2008年第3、4季度GDP都是负增长,美国经济步入衰退。为此,奥巴马新政府提出一项财政刺激计划,最终于2009年2月12日经参众两院协商形成了规模达7870亿美元的刺激经济方案———《美国复兴与再投资法案》(American Recovery and Reinvestment Act of 2009),目的主要是通过扩大公共基础设施投资、为居民和企业减税来鼓励投资和消费,扩大就业,刺激经济复苏。

法案对医疗方面的投资体现在通过政府投入的增加,全面推进医疗卫生信息化工作。法案包含了一系列对医疗信息技术的鼓励和协调措施,这些措施总计拨款高达190亿美元,统称为“医疗信息经济和临床健康法案”(The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act of 2009),整个法案中医疗卫生信息化改革的篇幅大约为80多页,占全部篇幅的20%左右,新政府对于推进卫生信息化的重视程度可见一斑。

1 此次医疗信息化的新举措有以下几个方面

1.1 建立国家医疗信息技术协调办公室及下属机构,作为推进信息化工作的领导机构

2004年,联邦政府以总统行政命令的方式建立了国家医疗信息技术协调办公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology,简称ONC),隶属于联邦医疗和社会保障部(the Department of Health and Human Services),来建立以电子病历为主的医疗信息技术标准,并与各州和地方政府就医疗信息共享进行政策和行政协调。HITECH法案正式以立法的形式建立ONC,规定其职责,并给予20亿美元的拨款,目标在于“到2014年为每一个美国人使用电子健康记录(E-lectronic Health Record,EHR)”。

ONC的两个下属机构分别是卫生信息技术政策委员会(HIT policy committee)及卫生信息技术标准委员(HIT standard committee)。主要职责分别是为建立全国性的医疗信息交换基础设施提供政策建议和为医疗信息技术标准和认证提供建议[1]。

1.2 卫生信息技术标准和实施细则的审核、采纳和测试

ONC的秘书处在收到HIT标准委员会推荐的标准、实施细则和认证标准的90天以内,咨询相关的联邦机构的代表,共同审核这些标准、实施细则和认证标准并决定是否采纳这些标准、实施细则和认证标准。这种决定需在2009年12月31日之前作出。

作出采纳决定后,根据HIT标准委员会关于开发卫生信息标准和实施细则的要求,国家标准和技术协会将适当地测试这些标准和实施细则,以促使这些标准和实施细则的高效率实施和应用。

1.3 推广卫生信息技术的援助项目、贷款

为了协助医疗服务提供者采纳、应用和高效率的使用获得认证的电子病历技术,以实现卫生信息的电子交换和使用,ONC的秘书处将建立一个卫生信息技术的推广项目来提供由联邦医疗和社会保障部执行的卫生信息技术协助服务。推广项目内容包括:建立一个全国性的医疗信息技术研究中心(Health Information Technology Research Center)和70个地区性的医疗信息技术推广和服务中心(Health Information Technology Regional Extension Centers)。全国性的卫生信息中心的主要职责是:提供一个知识和经验交换的论坛;加速从公共和私人部门的创新行为中获取的经验的转化过程;收集、分析及广泛地宣传在使用卫生信息技术方面的经验;为建立和评估地区卫生信息网络提供技术性协助;为电子卫生信息交换过程中的障碍的解决方法的开发和宣传提供技术性援助;开发在医疗服务水平低的地区应用卫生信息技术的有效战略。70个地区性中心将为10万个初级诊所提供技术咨询和支持。

为了最终达到全国性的医疗信息交换,HITECH法案还授权建立各州医疗信息交换合作协议项目(State Health Information Exchange Cooperative Agreement Program),来促使各州加快建立医疗信息交换的机制。用于这些信息交换合作协议的拨款大约有5.6亿美元。

建立一个电子病历技术的贷款基金,为各州以及印第安人居住区提供贷款的竞争性许可(competitive grant of loan program),以促进电子病历技术的广泛使用。各州及印第安人居住区可向联邦政府提出贷款申请,并保证贷款资金的使用方面,预期达到的效果等等。

在医疗卫生专业的学生临床教育开展整合信息技术于临床教育之中的展示项目。秘书处将授权为卫生专业学生临床教育中开展合格的EHR技术学院课程,为高等教育机构提供协助,以建立和推广医疗健康信息学教育项目,包括授予医疗卫生和信息技术专业的本科和硕士学位,促进卫生信息技术的快速和有效使用[2]。

1.4 卫生信息技术中患者卫生信息的安全和隐私保护

法案中关于卫生信息的安全和隐私保护的内容为个人卫生信息安全和隐私保护做出严格的规定。

开展卫生信息隐私教育活动。法案生效后的六个月以内,秘书处将为各地区的卫生和社会服务部的分支机构指派一名顾问人员来为相关主体、商业联合体及个人提供卫生信息的国家隐私和安全要求方面的指导和教育。法案生效的12个月以内,卫生和社会服务部民权办公室将开发一项全国范围内的多方面教育倡议活动,来提高保护性卫生信息使用的公众透明度,包括教育民众如何使用他们的保护性卫生信息,使用的作用、效果及权利。这个教育项目将使用多种语言来进行,并且以清晰和易懂的方式开展。

各种医疗服务者必须在严格的法律规定下使用和披露个人的卫生信息。制定严格的信息披露的限制,例如信息披露的限制性数据集、最低必要性以及卫生信息交易的安全保护制度和规定。秘书处建立专门的投诉部门接收患者投诉,对破坏信息安全的医疗服务提供者将适用相应的民事和刑事处罚。

1.5 对医疗照顾(Medicare)和医疗援助(Medicaid)制度下的医疗服务提供者使用以电子病历为核心的卫生信息技术的激励

为了鼓励医生诊所和其他医疗机构使用电子病历,HITECH法案专门拨款12亿美元通过联邦增补医疗保险信托基金(Federal Supplementary Medical Insurance Trust Fund)给予使用电子病历的医师及医院一定的奖励。

首先,对为Medicare提供服务的医师及医院使用电子病历技术的激励。从2011年开始,如果医师(住院医师除外)可以证明在诊所内“实质上使用”了合格的(获得认证的)电子病历技术,每年(2011年-2015年)都将得到一定数额(递减的数额)的奖励(各年度数额相加,最多的可获得大约5万美元的总奖励)。激励制度的设计鼓励医师尽早使用这种技术,例如医师在2011年和2012年开始使用电子病历技术可以得到更多的激励金,而在2014年之后才开始使用该技术的将得不到任何激励金。而在2015年之后还没有“实质上”使用电子病历技术的话,将通过调整医师服务费率表的方式减少这些医师的收费,以示惩罚。对Medicare医疗机构的激励金额更多,也更复杂。总的来说激励金由初始数额(2,000,000$+discharge)、医疗照顾共担(Medicare Share)和转化系数(Transition Factor)三部分构成。同样,激励机制的设计鼓励医疗机构尽早使用这种技术,实施越早获得的奖励越多,而在2015年之后才开始使用该技术的不但得不到任何奖励,反而要受到一定的金钱惩罚。当然,经过严格审核,秘书处认为使用电子病历技术有重大的困难,比如服务于乡村地区的医院,缺乏足够网络资源的医疗机构可以免受惩罚。但是,对这些医院免除惩罚的时间不得超过5年。为了有效地实施上述激励政策以达到推广卫生信息技术的目的,从2009年到2015年,政府将每年拨给联邦医疗和社会保障部的CMS(临床信息系统,Clinical Management System)项目管理账户100,000,000美元,2016年拨款额降为45,000,000美元。

其次,对为Medicaid提供服务的医师和医疗机构的激励。在此法案中,关于对Medicaid服务提供者进行的奖励大多是对社会保障法中相应部分的修订,所以可获得的信息相对较少。大致的情况是按照这些医疗服务提供者(包括医师和医院)“实质上使用”、维护、升级、运行(包括培训费用)卫生信息系统(以电子病历为主的)的净平均可用成本(net allowable average cost),进行奖励金的支付。每年给予的奖励不得超过这种成本的85%,而且医师和医院每年上报的净平均可用成本不得超过25,000美元,且第一年之后这种成本不得超过10,000美元。支付期为5年,且2016年之后才开始“实质上”使用电子病历技术的,将得不到任何奖励。为了有效地实施上述激励政策以达到推广卫生信息技术的目的,从2009年到2015年,政府将每年向联邦医疗和社会保障部的CMS的项目管理账户中打入40,000,000美元,2016年拨款削减为20,000,000美元[3]。

美国政府的所有这些举措对医疗信息行业本身来说无疑是个利好消息,在未来一个时期内,从事医疗信息技术开发的厂商都将从中获益。当然这些举措是否能真正在全国范围内建立起一个具有良好交互性和能进行数据共享的医疗信息体系,我们还将拭目以待。即使到2014年不能完全实现目标,但能实质性提高电子病历等医疗信息系统的普及率,初步建成地区性的医疗信息传输和共享网络,就已经是非凡的成就了。

2 这些新举措对我国推进医疗信息化带来的启示

我国医疗信息化从上世纪70年代末80年代初开始建设,迄今为止已有30年的历程。我国医疗信息化建设在1993年之前都是医院各自开展,以小规模的局域网建设为主,从1997年我国开始推行金卫网项目,标志着我国医疗信息化建设开始有规划的展开[4]。2009年初,我国新医改方案出台,其中明确表示要建立实用共享的医药卫生信息系统。目前,国家卫生部已确定“十二五”卫生信息化建设路线图,总体框架简称为“3521”工程。30年来,我国医疗卫生信息化工作取得了一系列的成果,但是跟发达国家甚至是一些发展中国家相比,我们还处于相对落后的发展阶段。他山之石可以攻玉。此次美国新医改全面推进以电子病历为中心的医疗信息化对我国有诸多启示。

2.1 美国推进医疗信息化是以立法形式进行的,而我国相应的改革基本都是采用国家政策的形式

无论是美国的新医改法案还是医疗信息经济和临床健康法案都是以立法的形式建立,任何一项具体措施的时间期限、出资方、责任人等规定都非常细致详实。将医疗信息化的推进上升到法律的高度,可以保证其执行力,并明确各方责任,避免责任真空和重叠。反观我国,医改新方案中关于医疗卫生信息化的篇幅只有半页。没有相应的法律规范,仅仅是形成了政策性文件,这种缺乏法律强制保障的改革方案必然是决策顺利而执行难。且后续监督和相应成果并没有跟踪和保证。必须加快卫生信息领域的立法,制定适合我国国情的卫生信息法律体系。即使是行政命令形式,也必须保证建设效果的跟踪和问责,确保政府及其他各方的投资财尽其用。

2.2 在全国范围内制定统一的卫生信息技术标准

我国医疗信息化的标准建设整体上滞后于应用,虽然疾病和手术诊断等已经普遍采用ICD-9或ICD-10国际标准,但医院内部病人ID、各种诊疗和药品代码均为自定义,病人在各个医院间的就诊信息不能得到有效共享,降低了医疗服务效率,增加了患者的就医成本[5]。由于没有标准化的接口及诊疗和价格代码,医院为了实现与医保中心的信息交换,只好编制专门的接口软件,增加了医院信息化建设的成本,同时也阻碍了信息共享与医疗服务水平的提高。根据上文,美国此次推进卫生信息化采用全国统一标准,并对卫生信息标准的制定、审核和测试规定了严格的程序,投入了大量的研发资金,增加信息在全国各医疗机构中的流动性和共享度。

2.3 完备的卫生信息技术援助,配套项目;灵活的、有针对性的激励措施;严格的保密制度

从上文可以看出,ONC为医疗信息化制定了完备配套措施,如建立专门的网站,以加速经验交流,用网络平台为落后地区提供技术协助等等。建立全国性的医疗信息技术研究中心和地区性的医疗信息技术推广和服务中心,确保新技术实施后为每一个地区提供相应的技术咨询服务。我国医疗卫生信息化发展十分不平衡,往往发达地区的医疗机构或者一些大型医疗机构由于资金、技术方面的优势,医疗信息化程度远高于落后地区和中小医疗机构。如何建议一种帮扶机制,卫生部门可以参考ONC这种建立全国范围内的互联网信息共享机制,运用互联网,推动落后地区和中小医疗机构的信息化逐步向纵深方向发展。此外,美国此次为推进医疗信息化而设计的激励机制十分有创意,它鼓励各医疗单位尽早使用以电子病历为核心的医疗信息技术,使用越早,获得的奖励越多。而我们相应的激励机制设计则往往缺乏这种创新,一刀切的色彩较浓。

最后,医疗卫生信息化虽然对于提高医疗系统效率、增进公民福利有重要的意义,但耗资巨大。我国是发展中国家,医疗信息化可以借鉴美国经验,但必须从中国国情出发,全面考虑各方压力,资金的筹集,地区差异等等因素,并在此基础上有所突破、有所创新,才能真正的走出一条有中国特色的医疗信息化之路。

参考文献

[1]Senate and House of Representatives of theUnited States of America.American Recov-ery and Reinvestment Act of 2009[R].2009.2.12:112-149.

[2]Senate and House of Representatives of theUnited States of America.American Recov-ery and Reinvestment Act of 2009[R].2009.2.12:149-165.

[3]Senate and House of Representatives of theUnited States of America.American Recov-ery and Reinvestment Act of 2009[R].2009.2.12:353-382.

[4]中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告白皮书[R].2008年5月:9-10.

美国医改距实现还要过几道关 篇4

58名民主党议员和2名独立议员投赞成票,共和党议员一致投反对票,2009年北京时间12月24日晚,美国参议院最后以60票对39票通过医改方案。美国众议院已于2009年11月通过了其自己版本的议案。在参议院法案与众议院通过的法案合并后,奥巴马将在新的一年里签署一份最终法案。

尽管两院法案之间存在较大分歧,但在参议院通过这一历史性法案后,已经意味着美国人一只脚已经迈进了全民医保的新时代。

为什么要改

能在任期间进行一场成功的医改,是很多美国总统未竟的“梦想”。上世纪40年代,杜鲁门总统曾打算改革,他主张把美国全民纳入医疗计划,但最终因难以平衡各方利益而未能实现;1993年,克林顿就任后,也立刻着手推动医改,但终以失败告终。

奥巴马也不例外,医改是其经济内政的重点之一。他许诺,给每个美国人提供一份买得起的、高质量的医保。但是,医改方案从2009年6月出台以来,就受到了各方利益集团的强烈反对。以至于在9月举行的国会两院联席会议上,奥巴马说:“如果任内能完成医保改革,即使只当一届总统也心甘情愿。”

“因为美国医已经改到了非改不可的地步。”中欧陆家嘴国际金融学院副院长刘胜军说,美国的医疗体制全球最贵,每年的医疗花费高达2万亿美元,占其GDP的17%以上,远高于其他国家。但是,美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家,目前尚有5000万、占总人数16%的美国人没有医疗保险,大部分美国人还面对着低质量的医疗服务和高费用的医疗现状。

“还有减少美国庞大的财政赤字。”刘胜军解释,美国目前的财政支出主要包括三方面———军事开支、经济衰退和医疗费用。目前,美国依然在往伊拉克和阿富汗投钱,这项军事开支无法缩减;美国为从经济衰退中走出来,已经花去了大笔费用。现在唯有通过医疗改革,着手缩减医疗卫生支出,减少财政赤字。从这一点来看奥巴马进行医改迫在眉睫。目前医疗开支占美国财政支出的四分之一,照此趋势发展,到2020年之后,美国的财政收入将难以支付庞大的医疗开支,而美国的医疗费用上涨速度下每降1个百分点,就能为政府减少4千万的财政赤字。

“从美国当前社会形势来看,经济危机导致美国失业率不断攀高,越来越多的人承担不起医保费用,据统计美国每天有约1.4万人失去医保,随着人数的慢慢积多,势必造成社会不稳定,而逐步演变成一个社会问题。因此,奥巴马必须赶在事态发展到严重之前提出医改,以对现状改观。”

从奥巴马个人的角度来看,刘胜军认为:“一来‘医改’是奥巴马在竞选时的主要筹码之一,他要信守大选时向民众所许的诺言;二来如果他能够成功实现医改,做成史上未成之事,那在美国历史上他将留下光辉的一页,对他以后连任也大有益处。”

要改什么

奥巴马清晰地提出了医改计划的三大目标:给已有医疗保险的人提供安全感;给无保险的人提供医疗保险;减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。

目前身在美国的复旦大学经济学院公共经济学系教授蔡江南一直在关注着美国的医改进展,他告诉记者,首先针对于那些没有医保的美国人,奥巴马提出由政府承担保险费用,以增大医保覆盖面,达到全民医保的目的;第二,对已有医保的,奥巴马提出,要确保每个人都有“真正的医疗保障”。“市场化的社会使得美国私人保险公司对于医保有各种限制,比如有过病史的保险公司就不再接受其投保,另外换工作之后原有的医保作废,必须重新投保,而在重新投保之前会有几个月的等候期,就使得个人医保出现了时间断层,不能实施‘真正的医疗保障’,所以这也是奥巴马此次改革的重点之一。”奥巴马要求保险公司必须接受所有申请者,而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费,而且,保险方案还提出,要防止保险公司缩小报销的项目,保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”。另外,为了压缩老人医疗保险的巨额费用负担,奥巴马还提出应该改革支付方式,以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。

在控制医疗费用方面,蔡江南说,奥巴马提出,要建立一个全新的医疗系统,为医生提供良好的专业环境,并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力,释放经济活力,创造就业岗位,增加实际工资,并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长,让医疗系统和整体经济更为强健。“美国政府在医保方面的开支过大,直接影响到美国的国际竞争力。而相对到私人企业,也对企业的经济增长带来重大影响。如美国的汽车工业,企业须负担员工高额的医保费用,造成产品成本高,因此在同样科技水平的前提下,美国的汽车工业总是难以与日本的汽车工业相竞争。”

蔡江南认为:“医疗费用高,民众收入就低,也就有越来越多人无法承担起医疗保险,所以两者其实是互相牵连的。而奥巴马对此提出建立由政府主办的医保,一来通过健康竞争能够降低私人医疗的费用,避免过高;二来,政府医保无需广告公关等费用,极大降低了医保中没有达到实际福利的开支。”

为什么那么难

虽然奥巴马的医改似乎找准了一个十分不错的时机,但是真正的推进仍是面对重重困难,争论还在继续,而且高潮迭起。

专家分析,民主党和共和党争论的焦点集中在两个:一是这个庞大的医改计划要花多少钱;二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群,会不会改变美国的“自由市场”价值观。

复旦大学公共经济研究中心副主任孙琳指出,在截至今年9月30日的2009财政年度,美国政府财政赤字达到创纪录的1.42万亿美元,相当于美国GDP的10%,为二战以来最高水平。美国2009财年联邦赤字将达到1.58万亿美元,未来10年将累计达9.1万亿美元,据美国国会预算办公室(CBO)评估报告显示,奥巴马的医疗改革方案,可能让财政赤字在未来10年攀升至GDP的5.2%,2019年恐增加至5.5%。

“不过在经济方面,奥巴马吸取了克林顿之前的失败经验,从一开始就扩大统一战线,以医改后投保人数扩大、利益渠道扩大为诱,争取这些利益集团的支持。所以到目前为止,来自这方面的压力并不是很严重。”蔡江南说。

蔡江南认为,对医改争论更多集中在政治方面。“奥巴马的医改毫无疑问使政府过多干预市场经济、过度集权,已经达到民众可忍受边缘,而共和党就抓住这一点来反对民主党的医改,主张保持自由竞争市场。同时医改的成败对于明年国会的中期改选有重大影响,若是失败会直接对于奥巴马新政府对民主党在改选中造成不利影响。所以从这一点来讲,医改并非一个纯经济斗争,也是一场政治斗争。”

除了遭到反对党共和党的反对,奥巴马的医改还遭到来自民间的阻力。9月12日,数以万计美国人在华盛顿白宫附近游行集会,抗议奥巴马政府推行医改方案等举措。游行者高举“奥巴马医改让我恶心”、“你撒谎”、“我们不是你的自动取款机”等标语。最新民调显示,奥巴马的支持率在下降,他领衔的民主党强于共和党的比率从4月的43%降到了上个月的26%。

蔡江南指出,从情感方面讲,奥巴马此次医改过于注重拉拢利益集团,在技术层面上耗费巨大精力,却忽视了老百姓的心理。在改革方面,奥巴马也是让国会出面,而自己在幕后指挥,没有照顾到在老百姓心中的影响。而医改中一条关于临终病人医疗的改革更是被共和党竞选人佩琳指出没有人道主义,以情感煽动舆论,批评奥巴马的医改。

成功还有多远

据孙琳解释,由于参院和众议院各自通过了一个医改版本,随后参众两院将在下月就医改展开谈判,以达成一个妥协版本,两院再就妥协版本投票,通过后才可送交奥巴马签署生效。

“最后两党究竟能够在什么程度上达成妥协,通过一个什么样的医改方案,这一切都充满了变数。”蔡江南说,“两份医改案合并过程预计将经历两院、两党议员反复“讨价还价”。目前看来,众议院可能会面临巨大的妥协压力。因为医改案若要通过,需在参议院获得至少60张赞成票,而参议院版本目前刚好获得60票。也就是说,为了保证这一脆弱的平衡,参议院几乎没有协商空间。不过政治上不会完全失分,对于民主党之后的国会改选还是有利的。”

“如果你把医改的成功定义为医改法案的通过,那么2010年它就会成功的,但是如果你定义为顺利的实现,可能还要这个成功还有一点距离。”孙琳说,对奥巴马来说,未来的路并不好走。

美国参议院此前说,这份法案在第一个10年内将耗资8710亿美元,众院版本则预计未来10年内将耗资大约1万亿美元。而据奥巴马政府预计,未来10年,美国财政赤字总规模将达到9.1万亿美元。虽然美国国会预算局称,医改案可在今后10年内减少大约1320亿美元财政赤字,但在庞大的预算赤字面前,这无异于杯水车薪。